Resumos

INTRODUÇÃO

Os índices dietéticos permitem avaliar e monitorar a aderência da dieta de indivíduos e/ou populações às recomendações nutricionais. ¹⁴14 . Kennedy ET, Ohls J, Carlson S, Fleming K. The Healthy Eating Index: design and applications. J Am Diet Assoc . 1995;95(10):1103-8. DOI:10.1016/S0002-8223(95)00300-2
https://doi.org/10.1016/S0002-8223(95)00... Sua utilização requer adaptações específicas para cada país para espelhar a realidade local. ¹¹11 . Guenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM. Development of the Healthy Eating Index-2005. J Am Diet Assoc . 2008;108(11):1896-901.DOI:10.1016/j.jada.2008.08.016
https://doi.org/10.1016/j.jada.2008.08.0... Fisberg et al ⁸8 . Fisberg RM, Slater B, Barros RR, Lima FD, Cesar CLG, Carandina L, et al. Índice de Qualidade da Dieta: avaliação da adaptação e aplicabilidade . Rev Nutr . 2004;17(3):301-18. DOI:10.1590/S1415-52732004000300003
https://doi.org/10.1590/S1415-5273200400... adaptaram e validaram o Healthy Eating Index (HEI) para a população brasileira em 2004, originando o Índice de Qualidade da Dieta (IQD).

Com a edição do Guia Alimentar para a População Brasileira, elaborado pelo Ministério da Saúde em 2006, ^aaMinistério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília (DF); 2006. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).   constatou-se lacuna que ensejou a revisão do IQD. Previdelli et al ²⁰20 . Previdelli AN, Andrade SC, Pires MM, Ferreira SRG, Fisberg RM, Marchioni DM. Índice de Qualidade da Dieta Revisado para população brasileira. Rev Saude Publica . 2011;45(4):794-8. DOI:10.1590/S0034-89102011005000035 8
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201100... (2011) atualizaram o índice, desenvolvendo o IQD Revisado (IQD-R), formado por 12 componentes com base em densidade energética (porção/1.000 kcal) ou por percentual calórico de participação na dieta, de forma a refletir diferentes aspectos da qualidade da dieta.

O instrumento vem sendo utilizado para avaliar a qualidade da dieta de grupos populacionais, ^bbGorgulho B, Marchioni DML, Conceição AB, Steluti J, Mussi MH, Nagai-Manelli R, et al. Quality of diet of working college students. Work . 2012;41(Suppl 1):5806-9. DOI:10.3233/WOR-2012-0958-5806 mas não há estudos sobre as propriedades psicométricas dessa versão. O objetivo deste artigo foi avaliar a confiabilidade e a validade do IQD-R.

MÉTODOS

Estudo transversal em amostra probabilística do município de São Paulo, SP, constituída por 2.375 indivíduos com idade ≥ 12 anos, de ambos os sexos, participantes do Inquérito de Saúde (ISA-Capital 2003). Detalhes da amostra e coleta de dados desse estudo foram previamente publicados. ³3 . Castro MA, Barros RR, Bueno MB, César CLG, Fisberg RM. Trans fatty acid intake among the population of the city of São Paulo, Southeasthern Brazil. Rev Saude Publica . 2009;43(6):991-7. DOI:10.1590/S0034-89102009005000084
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200900... As informações sobre características da população foram obtidas por questionário e o consumo alimentar pelo Método Recordatório de 24 horas. As medidas caseiras foram transformadas em unidades de medidas e o valor nutritivo foi obtido pelo programa Nutrition Data System for Research (NDS-R, versão 2007). Foi calculado o Índice de Qualidade da Dieta Revisado ( Tabela 1 ).

O desempenho do IQD-R foi mensurado de acordo com estratégias para avaliar a validade de conteúdo, de constructo, discriminante e a confiabilidade, como proposto por Guenther et al (2008). ¹²12 . Guenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM, Reeve BB. Evaluation of the Healthy Eating Index-2005. J Am Diet Assoc. 2008;108(11):1854-64. DOI:10.1016/j.jada.2008.08.011
https://doi.org/10.1016/j.jada.2008.08.0...

Primeira etapa: Validade de conteúdo

Os componentes do IQD-R foram comparados com as diretrizes alimentares oficiais do Guia Alimentar para a População Brasileira ^aaMinistério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília (DF); 2006. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).   para avaliar se os mesmos capturam os aspectos-chave da alimentação saudável recomendados à população.

Segunda etapa: Validade de constructo

A ingestão de nutrientes correlaciona-se positivamente com a quantidade de energia consumida. Dietas mais calóricas poderiam ter sua pontuação superestimada, principalmente se medidas em termos absolutos. ¹²12 . Guenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM, Reeve BB. Evaluation of the Healthy Eating Index-2005. J Am Diet Assoc. 2008;108(11):1854-64. DOI:10.1016/j.jada.2008.08.011
https://doi.org/10.1016/j.jada.2008.08.0... Para analisar se o IQD-R avalia a qualidade da dieta independente da quantidade energética ingerida, utilizou-se a análise de correlação de Pearson entre a pontuação final dos componentes do índice e da energia.

Utilizou-se a análise fatorial pelo método de Componentes Principais (ACP), baseada na correlação entre os 12 componentes para verificar se a estrutura do IQD-R tem mais de uma dimensão. A ACP é uma técnica estatística de análise múltipla que transforma linearmente um conjunto original de variáveis em um conjunto substancialmente menor de variáveis não correlacionadas que contém a maior parte da informação do conjunto original. Todos os itens foram considerados na análise. A matriz foi obtida por rotação varimax. O critério de Kaiser (1958), ¹³13 . Kaiser HF. The varimax criterion for analytical rotation in factor analysis. Psychometrika . 1958;23(3):187-200. DOI:10.1007/BF02289233
https://doi.org/10.1007/BF02289233... que propõe considerar apenas os autovalores superiores a um, foi utilizado para escolher o número de fatores a serem mantidos. Um método auxiliar utilizado foi o Scree test ; ⁴4 . Cattell RB. The scree test for the number of factors. Multivariate Behav Res . 1966;1(2):245-76. DOI:10.1207/s15327906mbr0102_10
https://doi.org/10.1207/s15327906mbr0102... para tanto, foi analisada graficamente a dispersão do número de fatores até que a curva da variância individual de cada fator se tornasse horizontal ou sofresse queda abrupta.

Terceira etapa: Validade discriminante

Verificou-se a capacidade do índice em distinguir a qualidade da dieta em diferentes grupos populacionais. Comparou-se a pontuação média dos componentes do IQD-R de indivíduos com idade ≥ 20 anos por sexo e hábito de fumar por meio do teste de Wald (análise de variância ponderada).

Quarta etapa: Confiabilidade

Calculou-se o alfa de Cronbach (α) que se baseia na média das correlações interitens de 0 a 1 para avaliar a consistência interna entre os componentes do IQD-R. ²2 . Carmines EG, Zeller RA. Reliability and validity assessment. Thousand Oaks: Sage Publications; 1979. (Quantitative Applications in the Social Sciences, 17). Quanto mais elevado é o alfa, maior a confiabilidade da escala; neste caso, a soma dos pontos dos itens considerados. Valor ≥ 0,7 reflete fidedignidade aceitável, ¹⁹19 . Nunnally JC. Psychometric theory. 2.ed. New York; McGraw-Hill; 1978. embora sejam aceitos na literatura correlações dos interitens > 0,6. ¹1 . Brown JD. The Cronbach Alpha Reliability Estimate. Shiken JALT Test Eval Sig Newsl. 2002;6 (1):16-8. ^{, 21}21 . Santos JRA. Cronbach’s Alpha: a tool for assessing the reliability of scales. J Extension . 1999;37(2):1-5.

Verificou-se a influência dos componentes sobre o escore total, examinando as correlações de cada componente com a pontuação final do IQD-R.

Com exceção da ACP, os demais resultados foram obtidos com as correções necessárias, conforme desenho amostral por meio do módulo survey do software estatístico Stata, versão 10.0 (Stata Corporation – Houston, EUA), adotando-se o valor crítico de p < 0,05.

O projeto de pesquisa principal foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (Processo nº 13/2001).

RESULTADOS

Por meio da análise de conteúdo verificou-se que os componentes do IQD-R contemplam seis das sete diretrizes do Guia Alimentar para a População Brasileira. ^aaMinistério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília (DF); 2006. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).   O Índice não avalia a recomendação para a ingestão de dois litros de água por dia e duas diretrizes especiais que estimulam a prática de atividade física e enfatizam a importância da segurança na qualidade sanitária dos alimentos ( Tabela 2 ).

Foram observadas fracas correlações entre os escores dos componentes do IQD-R e a energia consumida; oito componentes apresentaram essa correlação inversa ( Tabela 3 ). A baixa correlação entre as pontuações e a energia sugere independência entre elas.

O Scree plot da ACP ( Figura ) mostrou a presença de quatro fatores com autovalores > 1, que representaram 67% da variância total do índice.

A validade discriminante do índice foi observada comparando os grupos fumantes e não fumantes. A média dos escores de seis componentes do IQD-R foi menor para o grupo fumante: frutas totais, frutas integrais, cereais totais, leite e derivados, óleos e sódio. A pontuação média total do IQD-R foi maior para a população não fumante quando comparada com a fumante (56,8 e 55,4; respectivamente, p < 0,05) ( Tabela 4 ). Essa discriminação foi similar à observada quando comparada à média do escore total do índice entre homens e mulheres (55,3 e 56,9; respectivamente, p < 0,05). Quatro componentes também apresentaram média menor para os homens: frutas totais, frutas integrais, cereais totais e leite e derivados (valores não apresentados em tabela).

Quanto à confiabilidade, o valor do alfa de Cronbach (α = 0,7) indicou a presença de consistência interna entre os componentes do IQD-R. As correlações entre os escores dos componentes do IQD-R e a pontuação final foram fracas. O componente Gord_AA (composto por calorias totais provenientes de gorduras sólidas, álcool e açúcar de adição) foi o mais fortemente correlacionado (r = 0,75), seguido de frutas totais e frutas integrais (r = 0,50 e r = 0,48, respectivamente) ( Tabela 3 ).

DISCUSSÃO

O IQD-R apresentou-se confiável e estruturalmente válido quando utilizado para avaliar a qualidade da dieta de brasileiros. A validade de conteúdo foi sustentada pelo índice contemplar as principais recomendações do Ministério da Saúde.

Indivíduos que apresentaram dieta com alta densidade energética tenderam a consumir maior quantidade de alimentos com baixo valor nutritivo e provavelmente receberam pontuação mais baixa para o IQD-R, segundo a correlação do escore do componente Gord_AA com a energia consumida. Assim como na validação do HEI-2005, ^ccGuenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM, Reeve BB, Basiotis PP. Development and evaluation of the Healthy Eating Index-2005: technical report. Alexandria, VA: U.S. Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promotion; 2007 [citado 2011 dez 2]. Disponível em: http://www.cnpp.usda.gov/HealthyEatingIndex.htm os escores de todos os componentes apresentaram correlação fraca com a energia, sugerindo que ambos os índices avaliam a qualidade da dieta independentemente da quantidade de energia ingerida. A vantagem de utilizar índices como o IQD-R é que o seu cálculo baseado em densidade energética (porção/1.000 kcal) ou por percentual calórico de participação na dieta atenua o efeito do total de energia ingerido sobre o índice.

O IQD-R não avalia diretamente a quantidade de energia consumida por ser um indicativo qualitativo. Porém, a variável pode ser trabalhada como quantitativa contínua ou em categorias de tercis, o que permite associar a qualidade da dieta a desfechos epidemiológicos relacionados com o consumo energético, como quando utilizado o Índice de Massa Corporal.

Os pontos que contribuem para o escore total do índice podem ser acumulados de formas diferentes. É provável que exista mais do que um padrão dietético que considere a dieta saudável ou menos saudável. Por essa razão, os índices podem ser associados a outras análises, como a de Cluster, definindo padrões dietéticos e comparando com a dieta de indivíduos como no estudo conduzido por Ben-Shalom et al (2012). ^ddBen- Shalom Y, Fox MK, Newby PK. Characteristics and dietary patterns of healthy and less-healthy patterns in the low-income population. Alexandria, VA: Department of Agriculture, Food and Nutrition Service; 2012 (Nutrition Assistance Program Report Series). [citado 2012 set 10]. Disponível em: http://www.fns.usda.gov/ora/MENU/Published/snap/FILES/Participation/HEI.pdf

O índice mostrou a habilidade em distinguir grupos com diferenças conhecidas na qualidade da dieta, independentemente da energia ingerida. Os indivíduos fumantes apresentaram pior qualidade da dieta, como descrito na literatura ⁵5 . Dallongeville J, Marécaux N, Fruchart JC, Amouyel P. Cigarette smoking is associated with unhealthy patterns of nutrient intake: a meta-analysis. J Nutr . 1998;128(9):1450-7. ^{, 6}6 . Ervin RB. Healthy Eating Index scores among adults, 60 years of age and over, by sociodemographic and health characteristics: United States, 1999-2002. Adv Data . 2008;(395):1-16. e nas avaliações do HEI-2005 no estudo de Guenther et al (2008). ¹²12 . Guenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM, Reeve BB. Evaluation of the Healthy Eating Index-2005. J Am Diet Assoc. 2008;108(11):1854-64. DOI:10.1016/j.jada.2008.08.011
https://doi.org/10.1016/j.jada.2008.08.0... As mulheres apresentaram melhor qualidade da dieta, como apresentado em outros estudos, inclusive no estudo de Ervin ⁷7 . Ervin RB. Healthy Eating Index – 2005 total and components scores for adults aged 20 and over: National Health and Nutrition Examination Survey, 2003-2004. Natl Health Stat Report . 2011;(44): 1-9. (2011) que avalia os dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de 2003-2004. Mulheres tendem a aderir mais às recomendações do Guia Alimentar Americano, principalmente para o grupo das frutas e verduras, com escore total ligeiramente maior para o HEI-2005 (60,3 comparado com 54,8 para os homens).

Comparando os resultados obtidos com a ACP do IQD-R e do HEI-2005, observou-se a presença de quatro fatores com autovalores > 1 contra cinco no índice americano. A mesma metodologia foi utilizada para extrair os fatores nos dois estudos, porém a quantidade de variância total explicada de 67% não pode ser comparada ao do HEI-2005, pois Guenther et al (2007) ^ccGuenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM, Reeve BB, Basiotis PP. Development and evaluation of the Healthy Eating Index-2005: technical report. Alexandria, VA: U.S. Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promotion; 2007 [citado 2011 dez 2]. Disponível em: http://www.cnpp.usda.gov/HealthyEatingIndex.htm não descrevem esse valor.

Todavia, a ACP indica que nenhuma combinação linear é responsável por uma proporção substancial na variação dos padrões alimentares. O próprio Guia Alimentar ^aaMinistério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília (DF); 2006. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).   enfatiza a importância na variedade dos alimentos consumidos, direcionando as orientações com base nos grupos de alimentos e padrões dietéticos, facilitando a compreensão do público-alvo.

Indivíduos consomem nutrientes com base em suas escolhas alimentares, que são influenciadas por fatores culturais, sociais e demográficos. O indivíduo tende a não cumprir todos os critérios padronizados. Uma dieta pode satisfazer o padrão para cereais totais e leite e derivados, mas não atender o padrão para as frutas. Do ponto de vista epidemiológico, a dieta representa um complexo conjunto de exposições altamente correlacionadas. A relação entre um grupo de alimentos e uma doença pode ser erroneamente atribuída se estudado apenas um único componente e/ou nutriente. ¹⁰10 . Gordon T, Fisher M, Rifkind BM. Some difficulties inherent in the interpretation of dietary data from free-living populations. Am J Clin Nutr . 1984;39(1):152-6. ^{, 17}17 . Marchioni DML, Latorre MRDO, Eluf-Neto J, Wünsch-Filho V, Fisberg RM. Identification of dietary patterns using factor analysis in an epidemiological study in São Paulo. Sao Paulo Med J . 2005;123 (3):124-7. DOI:10.1590/S1516-31802005000300007
https://doi.org/10.1590/S1516-3180200500...

A confiabilidade satisfatória ao IQD-R foi sugerida pelo alfa de Cronbach de 0,7. Nos estudos com índices desenvolvidos em outros países, o alfa variou de 0,28 a 0,52. ¹²12 . Guenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM, Reeve BB. Evaluation of the Healthy Eating Index-2005. J Am Diet Assoc. 2008;108(11):1854-64. DOI:10.1016/j.jada.2008.08.011
https://doi.org/10.1016/j.jada.2008.08.0... ^{, 18}18 . Miller PE, Mitchell DC, Harala PL, Pettit JM, Smiciklas-Wright H, Hartman TJ. Development and evaluation of a method for calculating the Healthy Eating Index-2005 using the Nutrition Data System for Research. Public Health Nutr. 2011;14(2):306-13. DOI:10.1017/S1368980010001655
https://doi.org/10.1017/S136898001000165... O alfa encontrado na validação do HEI-2005 foi de 0,43. Conforme Nunnally ¹⁹19 . Nunnally JC. Psychometric theory. 2.ed. New York; McGraw-Hill; 1978. (1978), valores ≥ 0,7 são considerados indicativos de consistência interna; portanto, o IQD-R apresenta maior confiabilidade na população brasileira do que o HEI-2005 na população americana. A eliminação de qualquer um dos componentes do IQD-R não melhorou a consistência interna, indicando a importância dos 12 componentes na composição do índice. As correlações entre os componentes e a pontuação final podem indicar quanto cada componente contribuiu para a variação do escore total. O componente Gord_AA, seguido dos componentes frutas totais e frutas integrais, apresentaram maior correlação com a pontuação final do índice, i.e., pessoas com alta pontuação no IQD-R são suscetíveis a apresentar baixo consumo de gorduras sólidas, açúcares de adição e álcool, e adequado consumo de frutas.

Como limitação do estudo, pode-se considerar a não comparação do IQD-R com um instrumento padrão-ouro que avalie a qualidade da dieta. Para a avaliação do HEI-2005, os autores compararam o índice com cardápios provenientes de recomendações americanas, desenvolvidos pelo US Department of Agriculture, ^eeUS Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promotion. Sample menus for a 2000 calorie food pattern. Alexandria, VA; 2006 [citado 2011 dez 2]. Disponível em: http://www.mypyramid.gov/downloads/sample_menu.pdf; National Heart Lung and Blood Institute, ^ffU.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Heart Lung and Blood Institute. Your guide to lowering your blood pressure with DASH. Bethesda: National Heart Lung and Blood Institute; 2006. (NIH Publication Nº 06-4082). [citado 2011 dez 2]. Disponível em: http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf Harvard Medical School’s Healthy Eating Pyramid ²²22 . Willett WC. Eat, drink, and be healthy: the Harvard Medical School guide to healthy eating. New York: Free Press; 2001. e American Heart Association´s No-Fad Diet . ^ggAmerican Heart Association. No-fad diet sample menu plan: 1,200 calories. Alexandria; 2005 [citado 2011 dez 2]. Disponível em: http:// www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3031819 ^{, h}hAmerican Heart Association. No-fad diet sample menu plan: 2,000 calories. Alexandria; 2005 [citado 2011 dez 2]. Disponível em: http:// www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3031819 Como o Brasil não disponibiliza recomendações baseadas em cardápios, não foi possível a utilização desse método. Porém, critérios como marcadores bioquímicos podem servir como padrão-ouro para alguns componentes baseados em nutrientes.

A comparação com outros índices de qualidade da dieta pode servir como avaliação do instrumento, assim como a capacidade do índice em detectar alterações na população ao longo do tempo, analisando os valores médios do escore total do IQD-R e a pontuação dos componentes em dois momentos distintos. Outra avaliação importante é a capacidade do Índice em predizer morte e doença. Essa validade de critério preditiva deve utilizar o IQD-R associado a estudos longitudinais que contenham dados de saúde ou mortalidade. Pesquisas similares já foram realizadas com o HEI-2005. ⁹9 . Ford ES, Mokdad AH, Liu S. Healthy Eating Index and C-reactive protein concentration: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey III, 1988-1994. Eur J Clin Nutr . 2005;59(2):278 -83. DOI:10.1038/sj.ejcn.1602070
https://doi.org/10.1038/sj.ejcn.1602070... ^{, 15}15 . Koning LD, Chiuve SE, Fung TT, Willett WC, Rimm EB, Hu FB. Diet-quality scores and the risk of type 2 diabetes in men. Diabetes Care. 2011;34(5):1150-6. DOI:10.2337/dc10-2352
https://doi.org/10.2337/dc10-2352... ^{, 16}16 . Kuczmarski MF, Cremer Sees A, Hotchkiss L, Cotugna N, Evans MK, Zonderman AB. Higher Healthy Eating Index-2005 scores associated with reduced symptoms of depression in an urban population: findings from the Healthy Aging in Neighborhoods of Diversity Across the Life Span (HANDLS) Study. J Am Diet Assoc . 2010;110(3):383-9. DOI:10.1016/j.jada.2009.11.025
https://doi.org/10.1016/j.jada.2009.11.0...

O IQD-R apresenta boa confiabilidade e mostrou-se válido para ser utilizado como um instrumento para avaliar e monitorar a qualidade da dieta dos brasileiros. Pode auxiliar na geração de dados que apoiem o planejamento de políticas públicas e direcionamento de futuras diretrizes. Possibilidades de pesquisas futuras incluem testes adicionais como o de validade preditiva e até adaptações do índice para subpopulações específicas.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico