Resúmenes

Introducción

La condición de cronicidad de la diabetes determina el manejo clínico y social de la enfermedad, impactando no sólo en la calidad de vida de los pacientes, sino también en los sistemas productivos de los países (1)1  Castaño A. Modelos de atención para diabetes: experiencias ideales reales posibles. Observatorio de Diabetes de Colombia. Bogotá: Novo Nordisk; 2012.. Ante tal condición, un diabético descubre elementos en el entorno para ordenar las acciones cotidianas hacia el intercambio social, construye conceptos mentales (2)2  Moscovici S, Hewstone M. De la ciencia al sentido común. In: Moscovici S, editor. Psicología social. Tomo II. Barcelona: Paidós; 1986. p. 679-710., y toma decisiones de manera individual sobre el padecimiento, que con el tiempo son reflejados en patrones culturales compartidos frente al cuidado de la enfermedad por grupos en condiciones similares (3)3  Smith KP, Christakis NA. Social networks and health. Annu Rev Sociol 2008; 34:405-29..

Pese a que existen muchos esquemas de prevención reportados en la literatura para el seguimiento de los estilos de vida, de los factores personales y familiares que inciden en la aparición de complicaciones y cuidado primario de los diabéticos (4)4  Ministerio de Salud y Protección Social. Conjunto de acciones para la reducción multifactorial de las enfermedades crónicas no transmisibles. http://www.col.ops-oms.org/prevencion/carmen.asp (accedido el 19/Sep/2009).
http://www.col.ops-oms.org/prevencion/ca... , pocos de ellos han incluido de manera novedosa, la perspectiva del capital social "individual" en las políticas de salud pública, así como las oportunidades que las redes sociales proporcionan ampliamente en la vida de las personas para afrontar la enfermedad.

A pesar de que el capital social produce sobre la estructura social hechos cambiantes para la construcción de respuestas y de nuevos efectos sociales sobre las personas, existen aproximaciones teóricas diferentes, controvertidas y, antagónicas que limitan su uso, debido entre otros motivos por el interés político, económico y social en el momento histórico en que se concibe el concepto pero, además, por su aplicación ahistórica (5)5  Moore S, Haines V, Hawe P, Shiell A. Lost in translation: a genealogy of the "social capital" concept in public health. J Epidemiol Community Health 2006; 60:729-34. ^, (6)6  Patussi MP, Moysés SJ, Junges JR, Sheiham A. Capital social e a agenda de pesquisa em epidemiologia. Cad Saúde Pública 2006; 22:1525-46..

En la actualidad, la mayor evidencia empírica de las aplicaciones del uso del concepto en salud pública se encuentra en los estudios de capital social "contextual" (7)7  Organization for Economic Co-operation and Development. The well-being of nations: the role of human and social capital. Paris: OECD Publications; 2001. ^, (8)8  Rostila M. Social capital and health inequality in European Welfare States. London: Palgrave MacMillan; 2013., más que de capital social "individual" (9)9  van der Gaag M, Snijders T. Proposals for the measurement of individual social capital. In: Völker HFB, editor. Creations and returns of social capital. London: Routledge; 2005. p. 199-218. ^, (10)10  van der Gaag M, Webber M. Measurement of individual social capital. Questions, instruments, and measures. In: Kawachi I, Subramanian SV, Kim D, editors. Social capital and health. Boston: Springer Science; 2008. p. 29-49.; los resultados de ellos evidencian la acción colectiva para el bienestar (11)11  Pomagalska D, Putland C, Ziersch A, Baum F, Arthurson K, Orchard L, et al. Practical social capital: a guide to creating health and wellbeing. Canberra: National Library of Australia; 2009. social, incluso actuando como recursos de los individuos en la vinculación con valores como la confianza social, los derivados de normas de reciprocidad, la ayuda mutua, entre otros y, su relación con la salud (12)12  Sapag JC, Kawachi I. Social capital and healthin Latin America: ecological and individual level analysis. World Med Health Policy 2010; 2:285-99..

Aun cuando, las recomendaciones internacionales se interesan en promover la comprensión de los determinantes sociales, económicos y culturales del proceso salud-enfermedad como la estrategia clave para mejorar las acciones de salud pública (13)13  Jha V, Garcia Garcia G, Iseki K, Zuo L, Naicker S, Plattneer B, et al. Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet 2013; 382:260-72., se cuenta con pocos estudios que identifican el rol del capital social "individual" para lograr efectos en el control y manejo de la diabetes tipo 2. Es de resaltar que este determinante de la salud puede ser analizado desde el nivel macro, como cohesión social, hasta el nivel micro como, por ejemplo, apoyo social y en su nivel intermedio como soporte social propiamente dicho, de manera que no sólo se refiere a las causas de las causas únicamente estructurales, sino también las que le corresponden al individuo y, por tanto, la reducción de los daños a lo largo del proceso de salud enfermedad con padecimientos crónicos degenerativos. La diabetes tipo 2 es compleja y debe promoverse mediante soluciones altamente integradoras de tipo social, comunitarias e individuales.

Ahora bien, con la pragmática circunscrita a la cultura y a los lugares (14)14  Rojas PP. De viaje con Wittgenstein: en busca del significado y la intención. Convivium 2007; 20:197-222., interesa interpretar a través de la argumentación (15)15  Anscombre JC. Semántica y léxico: topoï, estereotipos y frases genéricas. Revista Española de Lingüistica 1995; 25:297-310., el uso de los recursos del capital social "individual" de los pacientes en el manejo y control de la diabetes tipo 2 para, primero, darlo a conocer a los formuladores y tomadores de decisión de políticas públicas en salud en el evento de incluirlo en las estrategias de mitigación de la enfermedad y, segundo, a los cuidadores y receptores del cuidado para que le identifiquen como un constructo que de ser fomentado en su práctica diaria (16)16  Arcila Mendoza PA, Mendoza Ramos YL, Cañon Ortiz OE, Jaramillo JM. Comprensión del significado desde Vygotsky, Bruner y Gergen. Revista Diversitas - Perspectivas en Psicología 2010; 6:37-49. e interfiera en el desarrollo de la enfermedad.

Con la construcción del significado de capital social "individual" se reconocen nuevos aspectos que deben ser incorporados en las formas de intervención psíquicas y sociales, nuevos diálogos para la creación de estrategias entre profesionales de la salud y pacientes, debido a las características de la relación y las diversas formas de entender el cuidado, pero aún más valioso, tiene todo que ver con la comprensión que tienen las interacciones sociales en contextos institucionales y comunitarios, interacciones que manifiestan realidades sociales diferentes, debido a los cambios actitudinales del individuo en el manejo y control de la enfermedad, los cuales dependen de los recursos propios del diabético, de las acciones e interacciones que se desarrollan bajo la coacción social de estructuras sociales (17)17  Moore S, Shiell A, Hawe P, Haines VA. The privileging of communitarian ideas: citation practices and translation of social capital into public health research. Am J Public Health 2005; 95:1330-7. entre las personas sujetas o no al padecimiento.

En el estudio, las interacciones están provistas de elementos analizados a partir de las emociones de los participantes sobre prácticas del cuidado, aceptación y manejo de la enfermedad y en conjunto, relaciones e intercambios que integran las experiencias en el proceso del cuidado de quien padece la diabetes tipo 2, convive con ella y se ha preparado para soportarla en contextos inequitativos e injustos, como lo es el de ciudades colombianas con más de tres millones de habitantes, con más del 70% de sus habitantes localizados en las zonas urbanas, caracterizado históricamente por profundas fisuras sociales, debidas entre otras dificultades, a la violencia y las consecuentes inequidades sociales, culturales y económicas (18)18  Daza A. Experiencias de Intervención en el conflicto urbano. Tomo I. Medellín: Alcaldía de Medellín; 2001..

Métodos

Mediante un estudio cualitativo descriptivo-interpretativo, basado en los postulados del interaccionismo simbólico (19)19  Isaac J. Erving Goffman y la microsociología. Barcelona: Editorial Gedisa; 1999. se conformaron seis grupos focales con 40 personas diabéticos, familiares, vecinos y personal asistencial, pertenecientes a centros de salud público y privados, 25 mujeres y 16 hombres, entre los 29 y 73 años de edad, residentes en Medellín, Colombia, durante el 2011 para esclarecer el significado del capital social (20)20  Macinko J, Starfield B. The utility of social capital in research on health determinants. Milbank Q 2001; 79:387-427. ^, (21)21  Portes A. Social capital: its origins and applications in modern sociology. Annu Rev Sociol1998; 24:1-24. en la diabetes tipo 2.

El muestreo teórico se realizó acorde a las necesidades de conformación de los grupos focales; para los diabéticos receptores del cuidado se usó la estrategia de búsqueda mediante revisión de historia clínica de listados de pacientes adscritos a los centros de salud de una aseguradora privada y de la red pública de prestación de servicios. Las personas fueron contactadas por teléfono y expresaron su interés en compartir características de su vida social, referidas a los momentos de relación en situaciones de padecimiento; los cuidadores formales, en este caso profesionales de la salud, fueron seleccionados por su experiencia clínica, de trabajo interdisciplinario y comunitario para el manejo de las enfermedades crónicas mediante la estrategia de intensidad. Éstos fueron referidos por los coordinadores de los programas de los centros de salud. Una manera de haber constatado su representatividad para el estudio fue mediante el relato de la experiencia laboral, con al menos dos años en la institución. A cónyuges, hijos y vecinos se les identificó, principalmente, como cuidadores informales, en ellos se consideraron las características de criterio definidas por los receptores del cuidado (22)22  Vásquez Navarrete ML, Ferreira da Silva MR, Mogollon Pérez AS, Fernández de Sammamed MJ, Delgado Gallego ME, Vargas Lorenzo I. Introducción a las técnicas cualitativas de investigación aplicadas en salud. Cali: Programa Editorial Univalle; 2011.. En todos se aseguró la disponibilidad para acudir a la entrevista colectiva durante el tiempo y lugar convenido.

Referente a las técnicas de recolección de la información, se elaboró un protocolo para los grupos focales con preguntas semi-estructuradas.

Durante la realización de los grupos focales, la estrategia de comunicación permitió seguir el discurso natural entre los participantes para identificar los elementos propios de la interpretación del significado del capital social. Se realizaron únicamente audio grabaciones de los encuentros con una duración de 120 minutos para cada grupo. Todas las entrevistas fueron transcritas y codificadas como parte del procesamiento, organización de la información y recuperación de datos textuales, este proceso es una estrategia analítica que busca encontrar patrones comunes y disímiles en la codificación abierta; el procesamiento de la información se hizo manual; con esta codificación se identificaron tres categorías centrales, la primera relacionada con las redes sociales y su influencia en las normas impuestas, la segunda con la confianza, las normas aprobadas y la tercera con los recursos propios para la movilización del ego hacia la conformación de sus redes sociales.

Con la codificación axial (23)23  Coffey A, Atkinson P. Los conceptos y la codificación. In: Coffey A, Atkinson P, editors. Encontrar el sentido a los datos cualitativos Estrategias complementarias de investigación. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia; 2003. p. 31-63. se construyeron veinte subcategorías, con la relación entre ellas se diseñó el "paradigma de la codificación" para certificar la conservación "original" de los conceptos planteados por los participantes, dicho de otra manera, se identificaron los niveles para la interpretación y formulación del significado así: el primero relacionado con los códigos, en él se incluyó la información correspondiente al concepto en vivo, el segundo con las interpretaciones, en éste se nombraron y definieron las subcategorías y las categorías. El tercer nivel recogió las reflexiones analíticas, referidas a las interpretaciones contrastadas, entre las categorías y el significado propiamente dicho, que hizo una aproximación teórica de la realidad.

Durante los análisis emergieron 850 códigos en vivo que fueron, posteriormente, integrados en un set de 142 códigos de códigos para el ego (74; 52,11%), el alter (47; 33,05%) y frente a la posibilidad de relacionamiento entre ellos (21; 14,78%) identificados en los resultados por dos letras mayúsculas y un número.

Las subcategorías relacionadas con el ego fueron definidas como manejo de la enfermedad, soledad, adaptación de la enfermedad, conocimiento y la salud, reconocimiento de la enfermedad, aporte al bienestar, confianza institucional, confianza social, reciprocidad, autoconfianza y la fe. Para el alter se identificaron el rol de la familia, de los profesionales, de los amigos, las actividades voluntarias, de integración social y el soporte social. El sistema de salud y los lugares -el barrio- como contexto; la limitación económica, social y ambiental representada en la inseguridad en el barrio fueron las subcategorías para el alter ego.

El rigor necesario de la investigación cualitativa (24)24  Ávila MG. Aspectos éticos de la investigación cualitativa. Revista Iberoamericana de Educación 2002; 29:85-103. fue alcanzado desde un enfoque constructivista, mediante la integración variada de técnicas "para oír a la gente y aprender de ella". Con el fin de asegurar la calidad de los datos y sus conclusiones, se realizó triangulación entre los investigadores y se tuvieron en cuenta de los criterios COREQ (Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research), como una lista de verificación que reúne las consideraciones para la presentación de informes de estudios cualitativos (25)25  Tong A, Sainsbury P, Craig J. Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ): a 32-item checklist for interviews and focus groups. Int J Qual Health Care 2007; 9:349-57..

Con relación a los aspectos éticos, se tuvo en cuenta la actitud de interrogados e investigadores frente a lo investigado, partiendo de la premisa que en la metodología cualitativa se aplica un gigantesco microscopio a la vida social (26)26  Cerillo Vidal JA. El intermediario imposible. Algunas reflexiones en torno a epistemología y ética en la investigación cualitativa. Nómadas Revista Crítica de Ciencias Sociales y Jurídicas 2009; 24:1-15. y, por tanto, se permite reconocer que para hacer un uso cuidadoso de la información y lograr la validez científica se debe mantener el anonimato de los participantes, sus opiniones y de ser necesario compartir los resultados, a fin de motivar el esclarecimiento o dudas frente a posturas que fortalezcan futuros debates.

Ninguna de las declaraciones u opiniones fueron atribuidas a los participantes, todas las personas que aceptaron la invitación firmaron el consentimiento informado. El Centro de Investigación de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, la Empresa Social de Estado METROSALUD y la aseguradora EPS-SURA otorgaron avales éticos.

Se mantuvo el respeto por los interrogados, se omitieron juicios de valor y concepciones previas a la entrevista, a fin de no sobredimensionar los resultados, dándole prioridad en el análisis de los resultados a los contextos de donde provienen las personas e interpretar articuladamente todos los eventos observados y registrados en las transcripciones. Se consideraron tres principios epistemológicos fundamentales, (a) el conocimiento como producción constructiva e interpretativa, y no la suma de hechos definidos por constataciones inmediatas del momento empírico; (b) el proceso de producción de conocimiento como un asunto interactivo y (c) lo legítimo en la producción de conocimiento cualitativo, dado por la singularidad otorgada al significado (27)27  Barrio-Cantalejo IM, Simón-Lorda P. Problemas éticos de la investigación cualitativa. Med Clin (Barc) 2006; 126:418-23..

Resultados

El significado del capital social emerge de la integración entre las categorías y conceptos como vulnerabilidad, exclusión social e inequidades en salud, según la condición de ser hombre o mujer.

La Tabla 1 describe las características de los participantes según género, la Tabla 2 presenta el guion de temas utilizado para entrevistas y grupos focales y la Tabla 3 recoge citas textuales de los participantes correspondientes a las dimensiones de capital social. La Figura 1 explica la integración de las categorías, y la Figura 2, una aproximación a los aspectos teóricos del capital social encontrados en el estudio.

Para los diabéticos, las relaciones sociales emanan de la estructura social en la que habitan y son el mayor recurso de su capital social para aumentar las destrezas y mejorar las experiencias para el manejo y cuidado de la enfermedad. En este estudio se le reconoce al capital social, el potencial que tiene en el individuo para que sus redes sociales estén presentes en la consecución de fines para mejorar su situación de salud, para enfrentar entre otras carencias de los grupos primarios, la soledad; sentida más en mujeres que en hombres como una soledad no elegida en la que el individuo siente desprecio, rechazo y nimiedad.

Los pacientes, hombres y mujeres se aíslan por su enfermedad, la soledad los entristece, en general, se sienten solos con su enfermedad, aunque vivan en casa con su familia, sienten que deben preocuparse por sí mismos, porque nadie más lo hará, sin embargo, algunos pacientes manejan la soledad, prefieren no ir a encuentros sociales para no descuidar su salud, sufren cuando los invitan a fiestas, no comen con sus amigos, comen lo que les dan en las reuniones, porque han logrado adaptarse a la enfermedad y viven la salud y la vida aún con las limitaciones que ello implica (AE8).

De otro lado, el cuidado es un asunto de confianza, es un asunto recíproco y solidario de intercambio social; también es cuestión de género. El valor de la confianza siempre está presente en los diferentes espacios donde transcurre la vida en las moradas (hogar, trabajo, espacios habitados por personas que se conectan estructuralmente), permitiendo que el cuidado se establezca como una acción de bienestar para la vida. Para los hombres y mujeres participantes el valor de la confianza se define como la respuesta favorable que se encuentra en quien ha depositado seguridad, esperanza o una conducta relevante para el futuro.

La confianza hace que las acciones del cuidado sean más fáciles de realizar, puesto que mejora la comunicación, la reacción ante el manejo y control de la diabetes. La práctica del cuidado se identifica más en mujeres que en hombres, es algo que se da naturalmente y trasciende a la vida colectiva, se relaciona con un tiempo y una cultura, se hace más consciente en mujeres profesionales de la salud que en hombres. El cuidado está determinado por la confianza, dado un marco social e histórico, donde tiene sentido la vida de hombres y mujeres. Las mujeres diabéticas confían en que alguien les puede ayudar, a pesar de no participar de organizaciones barriales (AV4), las mujeres logran usualmente relacionarse con las personas que se encuentren en sus mismas condiciones (CS5), organizan grupos con otros diabéticos para compartir la realización de actividades (AIS2) para trabajar grupalmente por su salud, aunque no saben cómo hacerlo, las mujeres se motivan más por liderar estas iniciativas.

Así, la reciprocidad entre los diabéticos se da cuando las instituciones de salud deciden trabajar en red (R5), a pesar de la inseguridad marcada en algunos sectores de la ciudad de que les impide caminar y salir al encuentro del otro (SB1), siendo aún más grave cuando los conflictos sociales le impiden al profesional de la salud movilizarse por la ciudad asistiendo a los pacientes (SB3).

Finalmente, el tejido social se entrelaza alrededor de la persona diabética que padece una vulneración por acciones resultantes de su autoconfianza, el soporte social autoeficaz y la autoestima del mismo en circunstancias en la vida que, indirectamente, contribuyen con el deterioro del capital social; entre ellas están el aislamiento, la búsqueda de respuestas curativas en la religión o la desmotivación por el auto cuidado.

El estrés, la tristeza, los problemas familiares deprimen y descompensan a los pacientes (AC1), los excluye, vulnera su autoestima como también los momentos de enojo (AC2) que bien pudieran replicarse en otros padecimientos crónicos, aunque la depresión no fue una estudiada en profundidad, uno de los momentos de mayor tristeza que señalan los pacientes es reconocerse como diabéticos diagnosticados (RE1). Nada diferente a lo que sucede con las enfermedades agudas, frente a los sentimientos que se desatan de rechazo, negación, temor a la muerte, tristeza (RE2) y que en la condición humana están presentes ante la pérdida del bienestar.

El paciente motivado por salir adelante nunca pierde la esperanza (AC4), no le da vergüenza definirse como diabético, ayuda a otros, se siente seguro, no minimiza sus actuaciones, se siente útil y servicial, permitiéndose tejer sus relaciones sociales y nutrirlas con nuevas actividades, la religión cumple un rol importante dentro de la vida de las mujeres con actitudes de mayor autoconfianza, los adultos mayores creen que el "mejor doctor" es Dios (F1). Los pacientes se ponen en las manos de su Dios para que los ayude a llevar su enfermedad y se resignan a su voluntad (F2). De alguna manera, los pacientes buscan apoyo emocional y social más que apoyo científico y clínico, les gusta ser escuchados, desean compartir sus experiencias con otras personas y acuden a Dios en todo momento (SS1).

Discusión

A pesar de las limitaciones en el uso del concepto para la salud, la indagación del significado del capital social proporciona elementos para la apropiación de categorías, como las relacionadas a los intercambios sociales en el bienestar, éstas como parte del proceso de reconocer la existencia de las redes sociales, frente al padecimiento de una patología que seguramente empeorará (28)28  Beaglehole R, Yach D. Globalisation and the prevention and control of non-communicable disease: the neglected chronic diseases of adults. Lancet2003; 362:903-8..

No cabe duda que la enfermedad misma limita la existencia humana, se interpone a la vida del hombre, frena sus actividades, proyectos e ilusiones, condiciona su quehacer, limita el sentido que le da a la vida. Así las cosas, el concepto está ligado al campo de la política para la salud pública, cada vez que se vuelve la mirada hacia los modelos de atención, respecto a las necesidades del individuo, se recuerda que siempre se está en desventaja social por estar enfermo, las desventajas en salud disminuyen las posibilidades hasta de conservar la salud, lo hacen más susceptible a las injusticias sociales, relacionadas directamente hasta con la forma desigual de distribuir los recursos financieros y sociales (29)29  Gwatkin DR. Desigualdades sanitarias y salud de los pobres: ¿Qué sabemos al respecto? ¿Qué podemos hacer? Bull World Health Organ 2000; 78:3-18.. Los modelos de salud no deben responder únicamente a una gestión basada en resultados de operación para la salud, sino a la producción de salud centrada en las personas.

En este contexto urbano, las desigualdades en salud son evidentes por la posición social de los pacientes, las instituciones (30)30  García Londoño JD, Moreno Mattar O. El capital social y el Sistema de Seguridad Social en Salud en Medellín, 2009. Revista Salud Pública de Medellín 2011; 5:35-55., pero sobre todo por políticas, económicas y jurídicas que prevalecen en la vulneración al derecho a la salud, porque la lucha del paciente no es per se por la pobreza, sino por las estructuras sociales que la contienen.

Es claro que el capital social "individual" como recurso que existe en conjunto entre los individuos es productivo y ayuda a los individuos en el logro de sus objetivos, señalando que es más común encontrar indicadores de contexto que de los individuos, por eso Coleman (31)31  Coleman JS. Social capital in the creation of human capital. AJS 1998; 94:95-120. describe el capital social como inherente a la estructura de las relaciones entre los actores y entre actores para referirse a los aspectos de la sociedad que hacen más fácil la toma de decisiones de un conjunto de personas, pero a su vez incluye las obligaciones, las expectativas y la credibilidad de las personas para producir logros eficaces. En esta investigación la denominación de capital social "individual" se plantea desde la teoría de generación de recursos sociales para el acceso y movilización de capital social como dos aspectos que implican, como las dos caras de una moneda, usar los recursos, pero también devolverlos (9)9  van der Gaag M, Snijders T. Proposals for the measurement of individual social capital. In: Völker HFB, editor. Creations and returns of social capital. London: Routledge; 2005. p. 199-218. ^, (10)10  van der Gaag M, Webber M. Measurement of individual social capital. Questions, instruments, and measures. In: Kawachi I, Subramanian SV, Kim D, editors. Social capital and health. Boston: Springer Science; 2008. p. 29-49..

El capital social "individual" se adapta a la estructura social (31)31  Coleman JS. Social capital in the creation of human capital. AJS 1998; 94:95-120.. Las mujeres diabéticas son más visibles en las redes de relaciones a las que pertenecen que los hombres; a través de las redes activan recursos -con y sin conocimiento del concepto de salud- para lograr estrategias en el manejo de la enfermedad. Este es el concepto en el que Coleman insiste como base principal del capital social y no necesariamente en la confianza fundada, claramente establecida por la cultura, como lo afirman Putnam (32)32  Putnam RD. Making democracy work: civic traditions in modern Italy. Princeton: Princeton University Press; 1993. y Fukujama (33)33  Fukujama F. The great disruption: human nature and the reconstruction of social order. New York: Free Press; 1999..

Aunque a las personas que padecen diabetes se les indaga por el logro de metas individuales (calidad en la atención del servicio de salud, mejora en la alimentación, el control de sus hábitos), pocas veces se hace sobre las situaciones relacionadas con los afectos. Como es bien sabido, el intercambio de recursos (34)34  Cohen S. Social relationships and health. Am Psychol 2004; 59:676-84. incluye sentimientos contrarios, de aislamiento, aflicción, soledad, nostalgia, tristeza, desamparo, etc., el reconocer los recursos sociales del individuo como estrategias de integración a los colectivos pudiera no sólo incorporarlo en entornos saludables como ámbito de desarrollo, sino en el quehacer cotidiano en medio de la adversidad (35)35  Krieger N, Davey-Smith G. "Bodies count," and body counts: social epidemiology and embodying inequality. Epidemiol Rev 2004; 26:92-103., y así mejorar los esquemas planteados en los modelos de atención, por ejemplo, el modelo de cuidado crónico (36)36  Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the chronic care model in the new millennium. Health Aff (Millwood) 2009; 28:75-85..

En esta investigación no se enfatizó en los recursos institucionales para la salud, sino en los vínculos que las personas crean según su entorno para el desarrollo de la vida en actividades de relación, reproducción y participación social (37)37  Rocco L, Suhrcke M. Is social capital good for health? A European perspective. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2012., que no es otra cosa que crear nuevos marcos de fortalecimiento social para superar realidades, tanto de la persona, como de la comunidad en sus estructuras familiares mediante reconstrucción de los valores sociales y reintegración de los cambios en la sociedad que le circunda (38)38  Sen A. Desarrollo y libertad. Bogotá: Planeta; 2000. ^, (39)39  Eriksson M, Emmelin M. What constitutes a health enabling neighborhood? A grounded theory situational analysis addressing the significance of social capital and gender. Soc Sci Med 2013; 97:112-23..

Ampliar la noción de este significado contribuye al conocimiento de las dinámicas sociales contextuales para afrontar un padecimiento que depende de las acciones e interacciones entre los sujetos y de los recursos propios de un individuo como elementos para la reificación de estructuras sociales, como son los modelos de atención (40)40  Epping Jordan J, Pruitt S, Bengoa R, Wagner EH. Improving the quality of health care for chronic conditions. Qual Saf Health Care 2004; 13:299-305..

En este sentido, aun cuando el concepto de capital social, en general, crea tanta controversia (41)41  Kawachi I. Introduction. In: Kawachi I, Takao S, Subramanian S, editors. Global perspectives on social capital and health. New York: Springer; 2013. p. 1-21., es innovadora la perspectiva "individual" para la gestión sanitaria de los servicios de salud, principalmente, para el control de enfermedades degenerativas crónicas como la diabetes, puesto que asume en el individuo su capacidad para de acceder e intercambiar recursos que le son propios con su red social mediante activación de estrategias útiles y necesarias para modelos de atención integradores de las necesidades de los usuarios. En otras palabras, para los equipos de atención primaria, introducir aspectos relacionados con los determinantes relacionales de la salud en el seguimiento y control de la enfermedad propone retos de alto interés e impacto en los procesos de reforma de los sistemas de salud en lo relacionado al cierre de brechas de una mejor atención en salud.

Conclusión

El capital social se considera un determinante de la salud, cuyo efecto puede ser útil en la gestión de políticas dirigidas a mejorar la eficiencia y reducir las inequidades en salud. La acumulación de capital social en los individuos se relaciona con mejores condiciones de salud. Las redes sociales funcionan bajo normas, reciprocidad y responsabilidad, fortalecen los lazos personales, familiares y comunitarios.

La participación es mayor en mujeres que hombres mejorando las condiciones de vida de grupos y personas a través de la confianza, la solidaridad y la reciprocidad lo que hace pertinente fortalecer estrategias de atención, a partir del reconocimiento de los recursos individuales de capital social en su entorno.

El manejo de la diabetes tipo 2 demanda de procesos integrales que no están en manos sólo del prestador de salud, si bien la confianza en el médico es fundamental, la gestión integral de las acciones preventivas una vez se han establecido entidades complejas dependen primordialmente del paciente, de su propia motivación, autoconfianza, autoestima y autoeficacia, quien ayudado por el prestador es capaz de tomar control de la enfermedad junto con su familia y en el mejor de los casos por las redes facilitadas para el uso de los servicios de salud y de los recursos comunitarios, con el objeto de lograr perfiles de riesgo monitoreables en entornos sociales que no siempre le son favorables.

La diabetes tipo 2 comparte factores de riesgo con otras enfermedades crónicas, acciones similares y dirigidas a los mismos grupos de población, los hallazgos de esta investigación interesan de manera amplificada a los programas de asistencia dirigidos a controlar en general, los riesgos cardiovasculares por la importancia que tienen las redes sociales y otros mecanismos eficaces proporcionados por el capital social, puesto que, este al ser creado por las interrelaciones que se dan entre las personas, contribuye en la comprensión psicosocial del padecimiento crónico.

De otro lado, a pesar de la existencia de evidencia epidemiológica del capital social en salud, su estudio con enfoques cualitativos genera estrategias de promoción de la salud y prevención de la enfermedad en las personas y los lugares donde transcurre su vida y asume una apropiación endógena del sufrimiento señalando la importancia de las redes sociales, las normas y la confianza para el cuidado esencial de las complicaciones derivadas de la diabetes, en tanto ninguna persona puede existir como un ser humano de forma aislada, máxime cuando un padecimiento crónico obliga al individuo a comprender, aceptar y adaptarse a lo largo de la vida de la condición biológica de deterioro y social de afrontamiento.

En este estudio el conocimiento generado para el manejo y control de los diabéticos 2 desde la perspectiva "individual" del capital social es considerado más que una variable instrumental e incorpora categorías de análisis que en términos de política indican que, el capital social "individual" genera maneras eficaces de mejorar las condiciones de salud y debiera ser incluido como el punto de partida para logros de eficacia colectiva en salud pública, dado que tendría un doble efecto, en la persona y en la comunidad, no sólo por la inclusión en los modelos de atención para las enfermedades crónicas de países en procesos de reforma a los sistemas de salud, sino por la integración de características propias de la persona que se hacen relacionales en la intervención social de la historia social de la enfermedad en los que las redes sociales pudieran ser integradoras en la implementación de redes de servicios.

En últimas, la salud de las personas y su bienestar puede verse afectado por su propio capital social "individual" y aunque es escasa la literatura que explica su rol en las inequidades en salud y las diferencias entre grupos sociales, se debe mantener la motivación de investigación sobre el tema toda vez la adaptación y nuevas formas de comprensión del concepto.

Así las cosas, en contextos urbanos similares, marcados por la violencia, altas condiciones de pobreza, pocas posibilidades para el desarrollo humano integral, el capital social "individual" denotará una especial diferenciación dados los aspectos culturales y sociales de la sociedad a la que se debe, por tanto, acepciones para la comparabilidad solo serán posibles si y solo sí se reconozcan elementos validadores como los encontrados en este estudio para el apoyo social y la confianza, principalmente.

Agradecimientos

A los grupos de investigación, Epidemiologia de la Facultad Nacional de Salud Pública (Estrategia de sostenibilidad 2013-3014) y Recursos Estratégicos, Región, y Dinámicas Socio ambientales del Instituto de Estudios Regionales de la Universidad de Antioquia y a la Empresa Social del Estado METROSALUD por su apoyo académico y científico, así como a las instituciones, Empresa Promotora de Salud EPS SURA, Caja de Compensación Familiar COMFAMA y DINAMICA IPS por su apoyo técnico.

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