Resumo:

O objetivo do trabalho foi comparar biomarcadores em grupos de adolescentes classificados simultaneamente pelo índice de massa corporal (IMC) e percentual de gordura corporal, mensurados por meio da pletismografia por deslocamento de ar. Estudo transversal com 533 adolescentes de 18 e 19 anos de São Luís, Maranhão, Brasil. O IMC foi classificado em adequado (< 25kg/m²) e excesso de peso (≥ 25kg/m²). Definiu-se percentual de gordura corporal elevado ≥ 25% para o sexo masculino e ≥ o feminino. Os adolescentes foram classificados em quatro grupos: “eutrófico” (IMC e percentual de gordura corporal adequados), “obeso de peso normal” (IMC adequado com percentual de gordura corporal elevado), “excesso de peso com percentual de gordura corporal adequado” e “excesso de peso com percentual de gordura corporal elevado”. As meninas registraram maiores valores de “obesidade de peso normal” (15,6%) e “excesso de peso com percentual de gordura corporal elevado” (17,1%). Os adolescentes “obesos de peso normal” apesentaram maiores médias para colesterol total (172,5mg/dL) e LDL-colesterol (103,5mg/dL). Aqueles com “excesso de peso e percentual de gordura corporal elevado” registraram a menor média para HDL-colesterol (43,2mg/dL) em relação aos outros grupos; maior média para interleucina-6 (2,7pg/mL) em relação aos “eutróficos” e “excesso de peso e percentual de gordura corporal adequado”; e maiores medianas para triglicerídeos (114,0mg/dL) e proteína C reativa (0,14ng/mL) em relação aos “eutróficos” e “obesos de peso normal”. Os com “excesso de peso e percentual de gordura corporal adequado” apresentaram proteína C reativa igual aos com “excesso de peso e percentual de gordura corporal elevado”. A avaliação do estado nutricional pelo IMC é limitada, pois 6,8% dos adolescentes registraram percentual de gordura corporal elevado apesar do IMC normal, além disto, os “obesos de peso normal” apresentaram dois biomarcadores piores que os adolescentes com “excesso de peso e percentual de gordura corporal elevado”.

Palavras-chave:
Índice de Massa Corporal; Adiposidade; Biomarcadores; Interleucina-6.

Resumen:

El objetivo del estudio fue comparar biomarcadores en grupos de adolescentes, clasificados simultáneamente por el índice de masa corporal (IMC) y porcentaje de grasa corporal (PGC), medido mediante pletismografía por desplazamiento de aire. Estudio transversal con 533 adolescentes de 18 y 19 años de São Luís, Maranhão, Brasil. El IMC fue clasificado en adecuado (< 25kg/m²) y exceso de peso (≥ 25kg/m²). Se definió el porcentaje de grasa corporal elevado ≥ 25% para el sexo masculino, y ≥ 30% para el femenino. Los adolescentes se clasificaron en cuatro grupos: “eutrófico” (IMC y porcentaje de grasa corporal adecuados), “obeso de peso normal” (IMC adecuado con porcentaje de grasa corporal elevado), “exceso de peso con porcentaje de grasa corporal adecuado” y “exceso de peso con porcentaje de grasa corporal elevado”. Las niñas tuvieron mayores valores de “obesidad de peso normal” (15,6%) y “exceso de peso con porcentaje de grasa corporal elevado” (17,1%). Los adolescentes “obesos de peso normal” presentaron mayores medias para colesterol total (172,5mg/dL) y LDL-colesterol (103,5mg/dL). Aquellos con “exceso de peso y porcentaje de grasa corporal elevado” tuvieron una media menor para HDL-colesterol (43,2mg/dL), en relación con los otros grupos; mayor media para interleucina-6 (2,7pg/mL), en relación a los “eutróficos” y “exceso de peso y porcentaje de grasa corporal adecuado”; y mayores medianas para triglicéridos (114,0mg/dL) y proteína C reactiva (0,14ng/mL), en relación a los “eutróficos” y “obesos de peso normal”. Quienes tenían “exceso de peso y porcentaje de grasa corporal adecuado” presentaron proteína C reactiva igual a los de “exceso de peso y porcentaje de grasa corporal elevado”. La evaluación del estado nutricional por el IMC es limitada, puesto que un 6,8% de los adolescentes presentaron porcentaje de grasa corporal elevado, a pesar del IMC normal, asimismo los “obesos de peso normal” tuvieron dos biomarcadores peores que los adolescentes con “exceso de peso y porcentaje de grasa corporal elevado”.

Palabras-clave:
Índice de Masa Corporal; Adiposidad. Biomarcadores; Interleucina-6

Introdução

O índice de massa corporal (IMC) tem sido o indicador mais utilizado para a avaliação do estado nutricional e se estabeleceu como base para a classificação da obesidade, definida pela adiposidade excessiva. Embora o IMC seja capaz de identificar o excesso de peso corporal, o mesmo não consegue distinguir a massa de gordura da massa livre de gordura. Portanto, há uma subestimação significativa da prevalência da obesidade avaliada por esse índice ¹1. Shah NR, Braverman ER. Measuring adiposity in patients: the utility of body mass index (BMI), percent body fat, and leptin. PLoS One 2012; 7:e33308..

Devido a essa limitação, indivíduos com IMC adequado podem apresentar percentual de gordura corporal elevado, os chamados obesos de peso de normal ²2. De Lorenzo A, Martinoli R, Vaia F, Di Renzo L. Normal weight obese (NWO) women: an evaluation of a candidate new syndrome. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2006; 16:513-23.. Assim, tem sido observada prevalência significativa de indivíduos mal classificados como saudáveis simplesmente pelo fato de terem um IMC dentro da faixa de normalidade, tornando elevado o percentual de falsos negativos. Da mesma forma, indivíduos com massa magra preservada ou aumentada e adiposidade adequada, podem ser mal classificados na categoria de excesso de peso segundo o IMC, embora este percentual de falsos positivos seja baixo ³3. Berg CM, Strandhagen E, Mehlig K, Subramoney S, Lissner L, Björck L. Normal weight adiposity in a Swedish population: how well is cardiovascular risk associated with excess body fat captured by BMI? Obes Sci Pract 2015; 1:50-8..

Estudos têm relatado associação entre percentual de gordura corporal elevado e risco aumentado de dislipidemias, diabetes, síndrome metabólica e mortalidade por doenças cardiovasculares, mesmo em indivíduos que apresentam IMC adequado ³3. Berg CM, Strandhagen E, Mehlig K, Subramoney S, Lissner L, Björck L. Normal weight adiposity in a Swedish population: how well is cardiovascular risk associated with excess body fat captured by BMI? Obes Sci Pract 2015; 1:50-8.^,44. Martinez KE, Tucker LA, Bailey BW, LeCheminant JD. Expanded normal weight obesity and insulin resistance in US adults of the National Health and Nutrition Examination Survey. J Diabetes Res 2017; 2017:9502643.. Serrano et al. ⁵5. Serrano HMS, Carvalho GQ, Pereira PF, Peluzio MCG, Franceschini SCC, Priore SE. Composição corpórea, alterações bioquímicas e clínicas de adolescentes com excesso de adiposidade. Arq Bras Cardiol 2010; 95:464-72. observaram que adolescentes do sexo feminino com obesidade de peso normal medido por impedância bioelétrica apresentaram alterações na pressão arterial, fração lipoproteína de baixa densidade (LDL-colesterol) de modo semelhante aos adolescentes com excesso de peso.

Além disso, indivíduos com percentual de gordura corporal elevado podem apresentar maior produção e secreção de citocinas pró-inflamatórias, tais como as interleucina-6 e fator de necrose tumoral alfa (TNFα), condição associada com o aparecimento de doenças cardiovasculares, resistência à insulina e processos ateroscleróticos. Assim, taxas elevadas dessas citocinas podem ser consideradas indicadores de risco cardiovascular e de síndrome metabólica em obesos de peso normal ²2. De Lorenzo A, Martinoli R, Vaia F, Di Renzo L. Normal weight obese (NWO) women: an evaluation of a candidate new syndrome. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2006; 16:513-23..

Para haver maior validade no diagnóstico nutricional torna-se necessária a utilização de biomarcadores, assim como de métodos capazes de estimar a composição corporal de forma mais válida ⁵5. Serrano HMS, Carvalho GQ, Pereira PF, Peluzio MCG, Franceschini SCC, Priore SE. Composição corpórea, alterações bioquímicas e clínicas de adolescentes com excesso de adiposidade. Arq Bras Cardiol 2010; 95:464-72.. Dentre os métodos disponíveis, a pletismografia por deslocamento de ar (ADP) apresenta validade para diferentes populações, e sua estimativa de composição corporal não difere da determinada pela pesagem hidrostática que é considerada o padrão-ouro ⁶6. Mello MT, Dâmaso AR, Antunes HK, Siqueira KO, Castro ML, Bertolino SV, et al. Avaliação da composição corporal em adolescentes obesos: o uso de dois diferentes métodos. Rev Bras Med Esporte 2005; 11:267-70.. Dessa forma, o presente estudo visa a comparar biomarcadores em quatro grupos de adolescentes da Coorte RPS em São Luís, Maranhão, Brasil, classificados simultaneamente pelo IMC e percentual de gordura corporal elevado avaliado pela ADP.

Métodos

Tipo de estudo

Trata-se de um estudo transversal que tem como fonte de dados uma coorte de nascimentos realizada em São Luís, intitulada Determinantes ao Longo do Ciclo Vital da Obesidade, Precursores de Doenças Crônicas, Capital Humano e Saúde Mental: Uma Contribuição das Coortes de Nascimento de São Luís para o SUS. Esse estudo compõe o Consórcio RPS, e há outros trabalhos realizados em Ribeirão Preto (São Paulo) e Pelotas (Rio Grande do Sul).

A coorte de nascimentos de São Luís incluiu recém-nascidos vivos de parto hospitalar de mães residentes no município, nascidos entre março de 1997 e fevereiro de 1998. Os participantes dessa coorte foram avaliados em três fases da vida: ao nascimento, na infância (7 a 9 anos) e na adolescência (18 e 19 anos). Para este trabalho foram usados os dados da terceira fase.

Participantes

A coorte de nascimentos foi conduzida em dez hospitais públicos e privados que forneciam assistência ao parto. Utilizou-se amostragem sistemática com estratificação proporcional ao número de nascimentos em cada hospital. Foram recrutados um em cada sete partos em cada unidade hospitalar, contemplando nessa fase da coorte 2.542 nascidos. A população-alvo contemplou 96,3% de todos os partos ocorridos em São Luís, que no ano de 1996 foi de 20.092 nascimentos. Com a exclusão de nascimentos múltiplos e natimortos, a amostra final dessa primeira fase totalizou 2.443 nascidos vivos ⁷7. Cardoso VC, Simões VMF, Barbieri MA, Silva AAM, Bettiol H, Alves MTSSB, et al. Profile of three Brazilian birth cohort studies in Ribeirão Preto, SP and São Luís, MA. Braz J Med Biol Res 2007; 40:1165-76..

Para a terceira fase da coorte, a localização dos participantes foi realizada por buscas em matrículas escolares e de universidades, nos endereços e contatos telefônicos anotados na primeira e segunda fases da coorte, nos registros de alistamento militar para os rapazes e nas mídias sociais. Um total de 659 adolescentes foi identificado e aceitou participar desse momento, comparecendo para a coleta de dados. Para este trabalho foram considerados os dados de 533 participantes, pois 106 deles não tiveram os biomarcadores avaliados e 20 não tinham informação para a antropometria (Figura 1).

Coleta de dados e variáveis estudadas

A coleta de dados foi realizada por profissionais da área da saúde treinados. As informações foram registradas no programa on-line Research Electronic Data Capture (REDcap. https://www.project-redcap.org/) ⁸8. Harris PA, Taylor R, Thielke R, Payne J, Gonzalez N, Conde JG. Research electronic data capture (REDcap): a metadata-driven methodology and workflow process for providing translational research informatics support. J Biomed Inform 2009; 42:377-81.. As variáveis sexo (masculino e feminino) e idade (anos) foram coletadas por meio de questionário.

Foram realizadas avaliações antropométricas e de composição corporal. A altura dos adolescentes foi obtida em centímetros usando-se estadiômetro de marca Alturexata (Belo Horizonte, Brasil). A massa corporal total foi obtida em quilogramas valendo-se de uma balança de marca Filizola (São Paulo, Brasil). O IMC foi calculado pelo peso em quilograma dividido pela altura em metros ao quadrado, sendo classificado em adequado e excesso de peso (sobrepeso e obesidade), segundo o critério da Organização Mundial da Saúde (≥ 25kg/m²) ⁹9. World Health Organization. physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva: World Health Organziation; 1995.. A circunferência da cintura (em centímetros) foi obtida por meio do Dimensional Photonic Scanner (3DPS - ([TC]² Labs, Cary, Estados Unidos), que obtém imagem tridimensional do corpo.

O percentual de gordura corporal dos adolescentes foi avaliado pelo método de pletismografia por deslocamento de ar, usando-se o aparelho Bod Pod Gold Standard da marca COSMED (Roma, Itália). Com base no volume corporal mensurado pelo plestimógrafo e da massa corporal, o aparelho calculava a densidade corporal, que foi utilizada na equação de Siri para determinar a massa de gordura dos adolescentes ¹⁰10. Siri WE. Body composition from fluid spaces and density: analysis of methods 1961. Nutrition 1993; 9:480-91.. Os adolescentes usaram touca para comprimir os cabelos, roupa leve e justa no corpo para minimizar erro potencial devido ao ar isotérmico que pode ficar preso na roupa e cabelo. Eles ficavam descalços, sem brincos, anéis, próteses dentárias e outros tipos de materiais metálicos. O aparelho era calibrado diariamente com um volume conhecido de 50 litros. O percentual de gordura corporal foi classificado segundo o critério de Williams ¹¹11. Williams DP, Going SB, Lohman TG, Harsha DW, Srinivasan SR, Webber LS, et al. Body fatness and risk for elevated blood pressure, total cholesterol, and serum lipoprotein ratios in children and adolescents. Am J Public Health 1992; 82:358-63 em: normal (< 25% para o sexo masculino e < 30% para o feminino) e alto (≥ 25% para o sexo masculino e ≥ 30% para o feminino).

A massa muscular (em quilograma) foi mensurada pelo aparelho de densitometria por dupla emissão de raios-X (DEXA), baseado em enCORE e de modelo Lunar Prodigy da marca GE Healthcare (Chicago, Estados Unidos).

O nível de atividade física foi aferido por meio do Inquérito de Atividade Física Recordatório de 24 Horas, elaborado baseando-se em uma adaptação do Self Administered Physical Activity Checklist (SAPAC) ¹²12. Sallis JF, Strikmiller PK, Harsha DW, Feldman HA, Ehlinger S, Stone EJ, et al. Validation of interviewer-and self-administered physical activity checklists for fifth grade students. Med Sci Sports Exerc 1996; 28:840-51.. O nível de atividade física foi obtido pelo cálculo do número de equivalentes metabólicos de tarefas (MET) por semana, o tempo gasto com cada atividade foi multiplicado pelo MET da atividade e pelo número de dias que o adolescente praticou aquela atividade. Os METs para cada atividade foram consultados no Compendium of Physical Activities (CAF) ¹³13. Ainsworth BE, Haskell WL, Leon AS, Jacobs DR, Montoye HJ, Sallis JF, et al. Compendium of physical activities: classification of energy costs of human physical activities. Med Sci Sports Exerc 1993; 25:71-80.. Para a classificação do nível de atividade física utilizaram-se os pontos de corte do International Physical Activity Questionnaires (IPAC) em MET/semana em: sedentário (0), baixo (1 a < 600), moderado (600 a < 3.000) e alto (≥ 3.000) ¹⁴14. Benedetti TRB, Antunes PC, Rodriguez-Añez CR, Mazo GZ, Petroski EL. Reprodutibilidade e validade do Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ) em homens idosos. Rev Bras Med Esporte 2007; 13:11-6..

Amostras de 40mL de sangue foram coletadas da veia cubital de forma asséptica por técnico com experiência neste procedimento. Esse material foi mantido em congelador a temperaturas adequadas para cada tipo de análise (-20 ou -80ºC) até a realização do exame. Com base na análise do sangue foram mensurados: interferon gama (IFN-γ) em pg/mL, Interleucina-4 em (IL-4) pg/mL, interleucina-17 (IL-17) em pg/mL, vascular endothelial growth factor (VEGF) em pg/mL, proteína C reativa (PCR) em ng/mL, interleucina-6 (IL-6) em pg/mL, hepatocyte growth factor (HGF) em pg/mL, fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) em pg/mL e T cell expressed and secreted (RANTES) em pg/mL. Esses biomarcadores foram analisados por meio do Milliplex MAP Human Cytokine Kit, fabricado pela Merck (Darmestádio, Alemanha) (Tabela 1).

Foi definida uma classificação em quatro grupos utilizando simultaneamente IMC e percentual de gordura corporal: “eutrófico” (IMC e percentual de gordura corporal adequados), “obeso de peso normal” (IMC adequado com percentual de gordura corporal elevado), “excesso de peso com percentual de gordura corporal adequado” e “excesso de peso com percentual de gordura corporal elevado”.

Análise estatística

Os dados foram analisados no programa estatístico Stata versão 14.0 (https://www.stata.com). As variáveis categóricas foram descritas por meio de frequências absolutas e relativas. Realizou-se teste do qui-quadrado para verificar se houve diferença entre as frequências dos grupos, sexo e nível de atividade física. A distribuição normal das variáveis contínuas foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk e pelas medidas dos coeficientes de assimetria e curtose. As variáveis contínuas que registraram distribuição normal foram apresentadas pela média e desvio padrão e analisadas pelo teste ANOVA, as que não apresentaram distribuição normal foram descritas por meio de mediana e intervalo interquartil e analisadas pelo teste de Kruskal-Wallis para verificar diferenças das medidas de tendência central entre os grupos. Optou-se por não fazer a análise entre os grupos e os biomarcadores separada pelo sexo, uma vez que encontramos apenas quatro adolescentes do sexo masculino com “obesidade de peso normal” e quatro adolescentes do sexo feminino com “excesso de peso e percentual de gordura corporal elevado”.

Aspectos éticos e legais

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão pelo processo nº 1.302.489. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Neste trabalho foram avaliados 533 adolescentes, com idades de 18 e 19 anos, dos quais 61,5% eram do sexo masculino. Os adolescentes apresentaram maior percentual de “excesso de peso e percentual de gordura corporal adequado” (8,3%) em comparação ao sexo feminino que registrou maiores valores de “obesidade de peso normal” (15,6%) e “excesso de peso com percentual de gordura corporal elevado” (17,1%) (Tabela 2).

Foram verificadas maiores médias de circunferência da cintura para os adolescentes com “excesso de peso e percentual de gordura corporal elevado” (96cm) sobre os “eutróficos” e “obesos de peso normal”, além de maiores médias do percentual de gordura corporal para adolescentes com “excesso de peso e percentual de gordura corporal elevado” (35,1%) e para os “obesos de peso normal” (34,2%) em relação aos “eutróficos” (14,4%) e aqueles com “excesso de peso e PGC adequado” (18,8%). Os adolescentes com “excesso de peso e percentual de gordura corporal adequado” apresentaram a maior média para massa muscular (54,5kg) e o maior percentual nos níveis de atividade física alto (32,2%) e moderado (35,5%). Os “obesos de peso normal” eram mais sedentários (66,7%) (Tabela 3).

Em relação aos biomarcadores, adolescentes “obesos de peso normal” apesentaram maiores médias para colesterol total (172,5mg/dL) e LDL-colesterol (103,5mg/dL) entres todos os grupos. Aqueles com “excesso de peso e percentual de gordura corporal elevado” registraram menor média para lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol - 43,2mg/dL) em relação aos outros grupos, maior média para IL-6 (2,7pg/mL) em relação aos “eutróficos” e aos com “excesso de peso e percentual de gordura corporal adequado”, e maiores medianas para triglicerídeos (114,0mg/dL) e PCR (0,14ng/mL) em relação aos “eutróficos” e “obesos de peso normal”. Os adolescentes com “excesso de peso e PGC adequado” apresentaram PCR igual aos com “excesso de peso e percentual de gordura corporal elevado” (0,14ng/mL), mas superior aos “eutróficos (0,06ng/mL) (Tabela 4).

Discussão

Neste estudo, os adolescentes com “excesso de peso e percentual de gordura corporal elevado” apresentaram quatro biomarcadores com os piores valores (triglicerídeos, HDL-colesterol, IL-6 e PCR), os “obesos de peso normal” registraram dois biomarcadores mais elevados (colesterol total e LDL-colesterol) e os com “excesso de peso e percentual de gordura corporal adequado” obtiveram um biomarcador elevado (PCR) em relação aos “eutróficos”. O principal resultado é que os adolescentes com “excesso de peso e percentual de gordura corporal elevado” apresentaram o pior perfil lipídico e inflamatório. Além de que alguns adolescentes registraram percentual de gordura corporal elevado apesar do IMC normal, que são os “obesos de peso normal”, apresentando valores mais elevados para alguns parâmetros do perfil lipídico. Nesse sentido, a utilização apenas do IMC é limitada para avaliar a obesidade e seus riscos com doenças ateroscleróticas e cardiovasculares em adolescentes.

Este trabalho apresenta algumas limitações: a perda de seguimento dos participantes da coorte de nascimento resultou em taxa de acompanhamento de 20,9%; além disso, houve ausência de informações para 126 adolescentes, limitando ainda mais a amostra em estudo; os números pequenos de participantes nos grupos classificados pelo “excesso de peso e percentual de gordura corporal normal”, o que reduziu a precisão de algumas estimativas; o uso da técnica de dosagem dos marcadores inflamatórios por Milliplex, que apresenta comprometimento na estabilidade, especificidade e com a possibilidade de ocorrer reação cruzada entre os reagentes; por ser um estudo transversal, não sendo possível estabelecer relação de causa-efeito entre os grupos estudados e seus biomarcadores.

Os pontos fortes foram a utilização do método de pletismografia por deslocamento de ar, que é um dos métodos mais válidos para mensurar adiposidade e a utilização de diferentes biomarcadores para avaliar riscos cardiovascular e inflamatório em adolescentes, incluindo biomarcadores relacionados ao processo inflamatório de baixo grau como a IL-6, TNF-α e PCR ¹⁵15. Pahwa R, Jialal I. Chronic inflammation. Treasure Island: StatPearls; 2018., a processos inflamatórios mais intensos, tais quais IFN-γ, IL-17, IL-4 e RANTES ¹⁶16. Chehimi M, Vidal H, Eljaafari A. Pathogenic role of IL-17-producing immune cells in obesity, and related inflammatory diseases. J Clin Med 2017; 6:68.^,1717. Mikolajczyk TP, Nosalski R, Szczepaniak P, Budzyn K, Osmenda G, Skiba D, et al. Role of chemokine RANTES in the regulation of perivascular inflammation, T-cell accumulation, and vascular dysfunction in hypertension. FASEB J 2016; 30:1987-99.^,1818. Asadikaram G, Ram M, Izadi A, Fathollahi MS, Nematollahi MH, Najafipour H, et al. The study of the serum level of IL4, TGF ß, IFN?, and IL6 in overweight patients with and without diabetes mellitus and hypertension. J Cell Biochem 2019; 120:4147-57. e a doenças cardiovasculares como o VEGF e HFG ¹⁹19. Karaman S, Leppanen VM, Alitalo K. Vascular endothelial growth factor signaling in development and disease. Development 2018; 145:dev151019.^,2020. Visiedo F, Bugatto F, Carrasco-Fernandez C, Saez-Benito A, Mateos RM, Cozar-Castellano I, et al. Hepatocyte growth factor is elevated in amniotic fluid from obese women and regulates placental glucose and fatty acid metabolism. Placenta 2015; 36:381-8..

Foram encontrados poucos trabalhos que analisaram todos os grupos considerados neste estudo. Martinez et al. ⁴4. Martinez KE, Tucker LA, Bailey BW, LeCheminant JD. Expanded normal weight obesity and insulin resistance in US adults of the National Health and Nutrition Examination Survey. J Diabetes Res 2017; 2017:9502643. verificaram, em 5.983 norte-americanos de 20 a 84 anos, prevalências para “obesidade de peso normal” de 4,5%, “excesso de peso com percentual de gordura corporal adequado” de 18% e “excesso de peso com percentual de gordura corporal elevado” de 45,5%. Berg et al. ³3. Berg CM, Strandhagen E, Mehlig K, Subramoney S, Lissner L, Björck L. Normal weight adiposity in a Swedish population: how well is cardiovascular risk associated with excess body fat captured by BMI? Obes Sci Pract 2015; 1:50-8. observaram em 3.016 suecos de 25 a 74 anos prevalências separadas para homens e mulheres, respectivamente, de “obesidade de peso normal” de 10% e 8%, “excesso de peso com percentual de gordura corporal adequado” de 5% e 4% e “excesso de peso com percentual de gordura corporal elevado” de 59% e 44%. Nesses dois estudos as prevalências de “excesso de peso com percentual de gordura corporal elevado” foram maiores do que a deste trabalho, o que era de se esperar por serem populações mais velhas. Entretanto, apesar deste estudo ser com uma população mais jovem, os valores de “obesidade de peso normal” foram equiparados em relação às prevalências encontradas em estudos conduzidos com adultos e idosos.

Esse achado é preocupante uma vez que os adolescentes com “obesidade de peso normal” apresentaram menor média para massa muscular e eram mais sedentários. Jean et al. ²¹21. Jean N, Somers VK, Sochor O, Medina-Inojosa J, Llano EM, Lopez-Jimenez F. Normal-weight obesity: implications for cardiovascular health. Curr Atheroscler Rep 2014; 16:464. discutem que a “obesidade de peso normal” está relacionada à quantidade reduzida de massa muscular, o que proporciona a ocorrência de menor gasto energético por haver menor quantidade de tecido metabolicamente ativo, estando ainda relacionada com o pior condicionamento aeróbico e desregulação metabólica.

Ao comparar nossos dados com os resultados de Berg et al. ³3. Berg CM, Strandhagen E, Mehlig K, Subramoney S, Lissner L, Björck L. Normal weight adiposity in a Swedish population: how well is cardiovascular risk associated with excess body fat captured by BMI? Obes Sci Pract 2015; 1:50-8. nota-se que os adolescentes do sexo feminino apresentaram o maior percentual de “obesidade de peso normal” e os do sexo masculino registraram o maior percentual de “excesso de peso com percentual de gordura corporal adequado”. As adolescentes têm maior percentual de gordura corporal devido às características genéticas e hormonais ²²22. He Z, Rankinen T, Leon AS, Skinner JS, Tchernof A, Bouchard C. Plasma steroids, body composition, and fat distribution: effects of age, sex, and exercise training. Int J Obes 2018; 42:1366-77.. Os meninos apresentam maior percentual de “excesso de peso com percentual de gordura corporal adequado” possivelmente por terem maior quantidade de massa muscular e por praticarem mais atividade física ²³23. Schorr M, Dichtel LE, Gerweck AV, Valera RD, Torriani M, Miller KK, et al. Sex differences in body composition and association with cardiometabolic risk. Biol Sex Differ 2018; 9:28..

Outro resultado relevante foi que os adolescentes com “obesidade de peso normal” apresentaram os maiores valores de colesterol total e LDL-colesterol, e os com “excesso de peso e percentual de gordura corporal elevado” registraram os piores valores para triglicerídeos e HDL-colesterol. Esses fatos podem ser devido ao percentual de gordura corporal excessivo e pelas suas médias serem próximas nos grupos com “obesidade de peso normal” e “excesso de peso com percentual de gordura corporal elevado”. Nesse sentido, Serrano et al. ⁵5. Serrano HMS, Carvalho GQ, Pereira PF, Peluzio MCG, Franceschini SCC, Priore SE. Composição corpórea, alterações bioquímicas e clínicas de adolescentes com excesso de adiposidade. Arq Bras Cardiol 2010; 95:464-72. estudaram 113 escolares do sexo feminino de 14 a 18 anos de Minas Gerais, Brasil, e encontraram que os adolescentes com “obesidade de peso normal” e “excesso de peso com percentual de gordura corporal elevado” apresentaram perfil lipídico pior do que os “eutróficos”. Esses autores apontaram para a preocupação da gênese da aterosclerose que está correlacionada aos níveis lipídicos nessa fase de vida. Ressaltaram ainda que mesmo o IMC estando adequado, ter percentual de gordura corporal elevado pode contribuir para o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis que se apresentadas desde a adolescência podem ser agravadas na idade adulta.

O percentual de gordura corporal elevado também está implicado no processo inflamatório crônico e de baixo grau em que ocorre aumento dos níveis de citocinas inflamatórias e de proteínas de fase aguda, tais como a IL-6, TNF-α e percentual de gordura corporal, que são mediadores clássicos do processo inflamatório ²⁴24. Engin A. The pathogenesis of obesity-associated adipose tissue inflammation. In: Engin AB, Engin A, editors. Obesity and lipotoxicity. Cham: Springer; 2017. p. 221-45..

O presente estudo encontrou diferença entre os valores de IL-6 e PCR entre os grupos. Entretanto, não foram observadas diferenças nos valores de TNF-α entre os grupos estudados. Os adolescentes não apresentaram diferenças nas concentrações de IL-6 entre os grupos com “excesso de peso e percentual de gordura corporal elevado” ou com “obesidade de peso normal”. Mas a IL-6 foi maior nesses dois grupos quando comparados aos indivíduos “eutróficos”, indicando que a IL-6 estava mais relacionada ao alto percentual de gordura corporal. Schlecht et al. ²⁵25. Schlecht I, Fischer B, Behrens G, Leitzmann MF. Relations of visceral and abdominal subcutaneous adipose tissue, body mass index, and waist circumference to serum concentrations of parameters of chronic inflammation. Obes Facts 2016; 9:144-57. observaram em 97 indivíduos da Alemanha de 22 a 69 anos que as associações entre o tecido adiposo visceral e a IL-6 eram mais fortes do que aquelas entre o IMC e a IL-6, indicando que o tecido adiposo pode fornecer informações metabólicas capturadas pela IL-6 que não são contabilizadas pelo IMC.

Os adolescentes com “excesso de peso e percentual de gordura corporal elevado” e “excesso de peso e percentual de gordura corporal adequado” apresentaram concentrações iguais de PCR e estas concentrações foram maiores quando comparadas àquelas observadas em indivíduos “eutróficos”. Assim, maiores concentrações de PCR neste estudo estavam relacionadas à obesidade indicada pelo IMC e não ao alto percentual de gordura corporal. Resultados diferentes foram verificados em um estudo conduzido com 3.483 pessoas de 22 anos em Pelotas, Brasil, em que tanto obesos pelo IMC quanto os com percentual de gordura corporal elevado apresentaram maiores valores de IL-6 e PCR ²⁶26. Menezes AMB, Oliveira PD, Wehrmeister FC. Association between interleukin-6, C-reactive protein and adiponectin with adiposity: findings from the 1993 Pelotas (Brazil) birth cohort at 18 and 22 years. Cytokine 2018; 110:44-51..

Há relato de correlação positiva entre IL-6 e PCR com percentual de gordura corporal elevado, pois com os adipócitos aumentados as suas propriedades secretoras são alteradas, elevando os níveis circulantes de PCR e IL-6. Essas citocinas estão associadas a piores desfechos cardiovasculares e desempenham um importante papel em todos os estágios da aterosclerose, desde o início da progressão até a ruptura das placas ateroscleróticas ²⁵25. Schlecht I, Fischer B, Behrens G, Leitzmann MF. Relations of visceral and abdominal subcutaneous adipose tissue, body mass index, and waist circumference to serum concentrations of parameters of chronic inflammation. Obes Facts 2016; 9:144-57..

Os adolescentes com “obesidade de peso normal” apresentaram valores maiores para IL-6, mas não para PCR. A IL-6 é a principal interleucina que estimula a liberação de PCR no fígado, o que não exclui a possibilidade futura de haver valores maiores de PCR para os adolescentes com “obesidade de peso normal” se as mesmas características de exposição forem mantidas, uma vez que ocorre inicialmente alteração da IL-6 para que depois ocorra alteração do PCR ²⁷27. Eklund CM. Proinflammatory cytokines in CRP baseline regulation. Adv Clin Chem 2009; 48:111-36..

Um fator que chama atenção é o valor semelhante de PCR entre os adolescentes com “excesso de peso e percentual de gordura corporal adequado” e os de “excesso de peso e percentual de gordura corporal elevado”. O fato do PCR neste estudo estar relacionado à obesidade medida pelo IMC e não ao elevado percentual de gordura corporal nesses dois grupos pode ser porque esses adolescentes apresentaram outros fatores de risco para a elevação do PCR como o estresse, tabagismo, uso de medicamentos, consumo abusivo de álcool e alimentação inadequada, não sendo necessariamente pelo aumento do tecido adiposo ²⁸28. Wensley F, Gao P, Burgess S, Kaptoge S, Di Angelantonio E, Shah T, et al. Association between C reactive protein and coronary heart disease: Mendelian randomisation analysis based on individual participant data. BMJ 2011; 342:d548..

Ressalta-se ainda que os adolescentes com “excesso de peso e percentual de gordura corporal adequado” foram os que apresentaram o maior valor de massa muscular e os maiores percentuais de prática de atividade física moderada e alta. Nesse sentido, Kasapis & Thompson ²⁹29. Kasapis C, Thompson PD. The effects of physical activity on serum C-reactive protein and inflammatory markers: a systematic review. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1563-9. relataram que fazer exercício físico imediato e de curto prazo produz resposta inflamatória, uma vez que a lesão muscular induzida pelo exercício provoca uma resposta de reparo estimulando maior produção de PCR. Assim, pode ser que os adolescentes com “excesso de peso e percentual de gordura corporal adequado” estivessem na época da coleta de dados iniciando alguma atividade física.

Neste estudo, não foram encontradas diferenças significativas ao comparar entre os diferentes grupos os valores de IFN-γ, IL-17, IL-4, VEGF, HFG e RANTES. Além das citocinas mediadoras clássicas do processo inflamatório na obesidade, o IFN-γ, IL-17, IL-4 e RANTES participam do processo inflamatório. Porém têm sido estudados com menor frequência como possíveis marcadores inflamatórios da obesidade e geralmente em populações com mais idade. Sumarac-Dumanovic et al. ³⁰30. Sumarac Dumanovic M, Stevanovic D, Ljubic A, Jorga J, Simic M, Stamenkovic Pejkovic D, et al. Increased activity of interleukin 23/interleukin 17 proinflammatory axis in obese women. Int J Obes 2009;33:151-6. estudaram 46 mulheres de 20 a 52 anos na Sérvia e, em consonância com os nossos achados, não observaram maiores concentrações de IFN-γ nas mulheres obesas pelo IMC quando comparadas às “eutróficas”. Entretanto, esses mesmos autores observaram que as concentrações de IL-17 foram maiores nas mulheres obesas, independentemente do aumento dos níveis de gordura abdominal, resistência à insulina e leptina.

O RANTES é uma quimiocina relacionada principalmente ao processo aterogênico ³¹31. Versteylen MO, Manca M, Joosen IA, Schmidt DE, Das M, Hofstra L, et al. CC chemokine ligands in patients presenting with stable chest pain: association with atherosclerosis and future cardiovascular events. Neth Hear J 2016; 24:722-9.. Koh et al. ³²32. Koh SJ, Kim JY, Hyun YJ, Park SH, Chae JS, Park S, et al. Association of serum RANTES concentrations with established cardiovascular risk markers in middle-aged subjects. Int J Cardiol 2009; 132:102-8. observaram associação entre as concentrações séricas de RANTES e marcadores de risco cardiovascular em um estudo caso-controle conduzido com 302 homens que tinham idades de 40 a 65 anos. Há registro que essa quimiocina apresenta-se em concentrações mais elevadas na ocorrência de obesidade ³³33. Saukkonen T, Mutt SJ, Jokelainen J, Saukkonen AM, Raza GS, Karhu T, et al. Adipokines and inflammatory markers in elderly subjects with high risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease. Sci Rep 2018; 8:12816..

Neste trabalho não foram observadas diferenças entre os grupos nos valores de VEGF e HFG que são fatores de crescimento secretados pelo tecido adiposo. De forma contrária aos nossos achados, alguns estudos epidemiológicos sugerem que níveis aumentados de VEGF estariam associados à obesidade ³⁴34. Makey KL, Patterson SG, Robinson J, Loftin M, Waddell DE, Miele L, et al. Increased plasma levels of soluble vascular endothelial growth factor receptor 1 (sFlt-1) in women by moderate exercise and increased plasma levels of vascular endothelial growth factor in overweight/obese women. Eur J Cancer Prev 2013; 22:83-9.. Entretanto, em um estudo realizado por Azizian et al. ³⁵35. Azizian M, Mahdipour E, Mirhafez SR, Shoeibi S, Nematy M, Esmaily H, et al. Cytokine profiles in overweight and obese subjects and normal weight individuals matched for age and gender. Ann Clin Biochem 2016; 53:663-8. com 242 pessoas no Irã não foi observado diferença significativa nos níveis de VEGF entre indivíduos obesos e não obesos segundo o IMC. Rehman et al. ³⁶36. Rehman J, Considine RV, Bovenkerk JE, Li J, Slavens CA, Jones RM, et al. Obesity is associated with increased levels of circulating hepatocyte growth factor. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1408-13. observaram que os níveis circulantes de HGF, mas não os de VEGF, foram significativamente correlacionados com o IMC de 65 pessoas com idades de 32 a 41 anos em Indiana nos Estados Unidos. Bell et al. ³⁷37. Bell LN, Ward JL, Degawa-Yamauchi M, Bovenkerk JE, Jones R, Cacucci BM, et al. Adipose tissue production of hepatocyte growth factor contributes to elevated serum HGF in obesity. Am J Physiol Endocrinol Metab 2006; 291:E843-8. observaram que o aumento da secreção de HGF pode ser decorrente de eventos pós-transcricionais, possivelmente relacionados ao tamanho dos adipócitos e estímulo do TNF-α elevado no tecido adiposo de 29 indivíduos obesos de 45 a 49 anos.

A ausência de diferenças para TNF-α, IFN-γ, IL-17, IL-4, VEGF, HFG e RANTES, entre os grupos avaliados neste estudo, pode ser porque esses biomarcadores não são tão sensíveis às origens de problemas inflamatórios como são a IL-6 e PCR. Assim como ao fato da população deste estudo ser jovem. com pessoas de 18 e 19 anos, sendo que os trabalhos que avaliaram os outros biomarcadores o fizeram em populações mais velhas.

Neste trabalho verificou-se que adolescentes com “excesso de peso e percentual de gordura corporal elevado” apresentaram o pior perfil lipídico e inflamatório. Alguns adolescentes registraram ainda elevado percentual de gordura corporal apesar do IMC normal, obtendo valores mais elevados para alguns parâmetros do perfil lipídico. Nesse sentido, é notável a limitação do IMC como método de avaliação do estado de obesidade por não distinguir os compartimentos corpóreos, sendo insuficiente a utilização somente deste índice para avaliar obesidade em adolescentes. Assim, é pertinente realizar avaliação mais precisa incluindo biomarcadores, principalmente a IL-6 e PCR, e considerando a gordura corporal, a fim de acompanhar adequadamente os indivíduos com vistas aos riscos ou problemas de saúde relacionados ao percentual de gordura corporal elevado e com maior risco de desenvolverem doenças inflamatórias, ateroscleróticas e cardiovasculares.

Agradecimentos

Ao Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde (DECIT/MS) e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico pelo auxílio financeiro.

Referências

Datas de Publicação

Histórico