RESUMO

Existem muitas intervenções terapêuticas à mulher em fase de climatério. As Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (Pics), embora não sejam amplamente utilizadas, apresentam um bom custo-

-benefício e são coerentes com os conceitos de autocuidado e de saúde integrativa, sendo relevante avaliar suas beneficências. Objetivou-se descrever e sintetizar as evidências científicas disponíveis na literatura sobre os benefícios dessas práticas para a assistência à mulher em fase de climatério. Fez-se uma revisão sistemática construída a partir da busca de ensaios clínicos que respondessem à seguinte pergunta de pesquisa: quais os benefícios das Pics na melhoria da qualidade de vida e dos sintomas de mulheres no climatério? Realizou-se uma busca nas bases de dados Cumulative Index to Nursing and Allied Health, Latin American and Caribbean Health Sciences Literature, Embase e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online. Como resultado, identificaram-se 24 estudos que atenderam aos critérios de inclusão e ao protocolo PRISMA. Todos os ensaios clínicos da amostra final investigaram apenas 3 entre as 29 Pics - acupuntura, yoga e fitoterapia - ofertadas pelo Sistema Único de Saúde. A revisão realizada sugere que a yoga, a acupuntura e a fitoterapia, com diferentes extratos de ervas, têm lugar na assistência integrativa das mulheres no climatério.

PALAVRAS-CHAVE
Climatério; Terapias complementares; Qualidade de vida; Saúde da mulher.

ABSTRACT

There are many therapeutic interventions for women in the climacteric phase. Integrative and Complementary Health Practices (PICS), although not widely used, are cost-effective and consistent with the concepts of self-care and integrative health, and it is important to evaluate their benefits. The aim was to describe and synthesize the scientific evidence available in the literature on the benefits of these practices for assisting women in the climacteric phase. A systematic review was carried out based on the search for clinical trials that answered the following research question: what are the benefits of PICS in improving the quality of life and symptoms of women in the climacteric? A search was carried out in the Cumulative Index to Nursing and Allied Health, Latin American and Caribbean Health Sciences Literature, EMBASE and Medical Literature Analysis and Retrieval System Online databases. As a result, 24 studies were identified that met the inclusion criteria and the PRISMA protocol. All clinical trials in the final sample investigated only 3 of the 29 PICS - acupuncture, yoga and phytotherapy - offered by the Unified Health System. The review suggests that yoga, acupuncture and phytotherapy, with different herbal extracts, have a place in the integrative care of climacteric women.

KEYWORDS
Climacteric; Complementary therapies; Quality of life; Women’s health.

Introdução

O climatério constitui uma fase da vida da mulher marcada pela transição entre a fase reprodutiva e a não reprodutiva, tendo seu início por volta dos 35-40 anos de idade. Trata-se de um evento natural resultante do esgotamento folicular dos ovários, o que acarreta diminuição progressiva da secreção dos hormônios femininos, como o estradiol, e aumento dos níveis de Hormônio Folículo-Estimulante (Follicle-Stimulating Hormone - FSH), que podem implicar sinais e sintomas, tais como os fogachos (suores e calores repentinos), que costumam afetar o ciclo sono-vigília e causar alterações menstruais, urogenitais, diminuição da libido, entre outros^{11 Correia AC, Lamas MC, Oliveira RF. Avaliação da terapêutica hormonal de substituição e das isoflavonas de soja na peri e pós-menopausa. Acta Geront. 2016;2(1):2.}.

Por tratar-se de uma mudança fisiológica e inevitável do seu organismo, muitas vezes, as mulheres em fase de climatério não procuram uma assistência à sua saúde. Contudo, quando essa fase vem acompanhada de sintomas mais intensos (síndrome climatérica), esse recorte populacional busca os serviços de saúde na tentativa de minimizá-los, sendo importante ressaltar que esse conjunto de sinais e sintomas pode afetar tanto a esfera física quanto emocional e social, impactando negativamente a qualidade de vida dessa população feminina^{22 Hickey M, Szabo RA, Hunter MS. Non-hormonal treatments for menopausal symptoms. BMJ. 2017;359:j5101. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.j5101
https://doi.org/10.1136/bmj.j5101...} .

Em relação ao uso de medicamentos no enfrentamento da sintomatologia climatérica, a Terapia de Reposição Hormonal (TRH) é, sem dúvida, a intervenção mais utilizada. Entretanto, como ela possui contraindicações e efeitos colaterais negativos de curto, médio e longo prazo, deve-se considerar a possibilidade da utilização de tratamentos não hormonais na assistência à saúde dessas mulheres^{33 Araujo AR, Chagas RKF, Lima ICS. Terapias Alternativas para os cuidados dos sintomas da menopausa: delineando possibilidades e desafios. Rev Pesqui (Univ Fed Estado Rio J Online). 2020;12:1267-73.}.

Nesse contexto, as Pics estão ganhando cada vez mais destaque, por exemplo, a yoga, a meditação, o uso de plantas medicinais, a acupuntura e a musicoterapia. Não só porque existem indícios de beneficência, mas também pelo fato de elas possuírem, em geral, menor custo, menos contraindicações e riscos de maleficência, particularmente quando comparadas com a TRH, caracterizando um excelente perfil custo-benefício-malefício na assistência à saúde da mulher climatérica^{44 Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996;17(1):1-12.}.

O desenvolvimento de investigações sobre essa temática é pertinente e relevante, tanto no contexto local quanto regional/nacional, inclusive para que os profissionais de saúde se sintam mais confiantes em seu uso. O presente estudo busca ampliar e sistematizar o conhecimento científico sobre os benefícios das práticas integrativas e complementares na melhoria da qualidade de vida e controle dos sintomas de mulheres no climatério, contribuindo, dessa forma, para melhorar a assistência à saúde desse público feminino nessa importante fase de suas vidas, com o melhor custo-benefício-malefício possível.

Material e métodos

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura, objetivando responder à pergunta de pesquisa, construída com o auxílio da estratégia PICO (‘P’ = mulheres no climatério; ‘I’ = terapias complementares; ‘C’ = outras terapias ou nenhuma terapia; e ‘O’ = benefícios na sintomatologia e na qualidade de vida): quais os benefícios da utilização das práticas integrativas e complementares na melhoria da qualidade de vida e dos sintomas de mulheres no climatério? A busca foi restringida a ensaios clínicos randomizados que avaliaram os benefícios das terapias complementares na melhoria da qualidade de vida e dos sintomas de mulheres no climatério. Em adição, foram estabelecidos como critérios de inclusão: artigos originais, nos idiomas português, inglês e espanhol e sem delimitação temporal. Foi analisada a seção ‘método’ de todos os artigos com vistas a selecionar apenas ensaios clínicos randomizados e controlados que estavam bem descritos e com metodologia adequada. Para essa análise, foi utilizada a Escala de Jadad, a qual avalia a qualidade metodológica dos artigos^{55 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al. PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009;6(7):e1000097.}.

Como critérios de exclusão, não foram considerados os estudos: a) em que houvesse outras condições de saúde avaliadas, impedindo a análise da efetividade das Pics no climatério; b) ensaios clínicos de teses e dissertações não publicados em periódicos. As buscas foram realizadas nas seguintes bases de dados: Cumulative Index to Nursing and Allied Health (Cinahl), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (Lilacs), Embase (Elsevier Science) e Medical Literature Analysis and Retirável System Online (Medline).

Os descritores utilizados constam nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e no Medical Subject Headings (MeSH), que foram combinados com palavras-chave para ampliar o campo de busca. Foram utilizados descritores e palavras-chave referentes às terapias complementares em saúde, assim como sinônimos, empregados no singular e no plural. Para a busca padronizada em todas as bases de dados, foi realizada a combinação dos termos relacionados com o acrônimo definido em ‘P’ AND ‘I’ AND ‘C’ AND ‘O’, por meio do cruzamento de todas as variáveis no mesmo momento. Para todas as bases, foi selecionada a opção ‘texto completo’ a fim de detectar os descritores e palavras-chave no decorrer dos artigos.

Foram então utilizados os seguintes operadores booleanos nas bases de dados: P -“Climacteric” OR “Woman in climacteric” OR “Women in climacteric”; I - “Complementary therapies” OR “Complementary therapy” OR “yoga” OR “aromatherapy” OR “acupuncture” OR “apitherapy” OR “color therapy” OR “homeopathy” OR “meditation” OR “music therapy” OR “naturopaty” OR “phytotherapy” OR “chiropratic” OR “reflexotherapy” OR “therapeutic touch” OR “Integrative community therapy” OR “Social t3hermalism” OR “crenotherapy” OR “Flower Therapy” OR “Therapy with floral” OR “Shantala” OR “Osteopathy” OR “Ozone Therapy” OR “Laying on of hands” OR “Anthroposophical medicine” OR “Circular dance” OR “Geotherapy” OR “Hypnotherapy” OR “Art Therapy” OR “Ayurveda” OR “Ayurveda medicine” OR “Ayurvedic medicine” OR “Biodanza” OR “Bioenergetics” OR “Family constellation”; C - “Quality of life” OR “Climacteric symptom” OR “Climacteric symptoms”; O - “Benefit” OR “Benefits” OR “Benefit of complementary therapies” OR “Benefits of complementary therapies”

Dois revisores realizaram as buscas nas bases de dados no período de fevereiro a maio de 2022. Iniciou-se pela leitura dos títulos, e se eles estivessem de acordo com o objetivo proposto da presente revisão, prosseguiu-se com a leitura dos resumos. Em seguida, procedeu-se à construção de duas planilhas da Microsoft Excel® pelos dois revisores, com vistas a comparar os achados da seleção individual e discutir as divergências encontradas. Ao alcançar o nível de concordância entre as duas planilhas, procedeu-se à leitura dos artigos na íntegra que compuseram a amostra do presente estudo. Foi elaborado um fluxograma da seleção dos estudos, adaptado do Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA)^{55 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al. PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009;6(7):e1000097.}, visando a uma melhor demonstração e organização das etapas de seleção dos artigos incluídos, e registrado no International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO/NHS) - Número do Registro: CRD42021232946, a fim de assegurar a veracidade dos dados e a transparência metodológica.

Foram elaborados quadros sistematizados com as seguintes informações: título, ano de publicação, autores, periódico de publicação, país de estudo, objetivos e principais resultados. A sistematização dos estudos objetivou uma melhor visualização dos achados e consonância com os objetivos da presente revisão sistemática. Os resultados provenientes das buscas foram analisados por meio de síntese descritiva, a qual foi resultante do agrupamento dos estudos de acordo com as seguintes variáveis: delineamento, idioma, país de estudo, objetivos, métodos e resultados dos artigos selecionados.

Resultados

Por meio dos cruzamentos nas bases de dados, foram identificados 884 artigos. Foram excluídos 178 artigos que estavam duplicados entre as bases, e 657 artigos foram excluídos após a leitura dos títulos e resumos, restando 49 artigos. Prosseguiu-se com a leitura na íntegra dos 49 artigos e com a aplicação dos critérios de elegibilidade, com 17 artigos excluídos por serem revisões de literatura, 5 por serem protocolos de ensaio clínico e 3 artigos devido à sua baixa qualidade metodológica avaliada por meio da Escala de Jadad. A amostra final de estudos para a presente revisão foi de 24 artigos (quadro 1)<sup>77 Winther K, Rein E, Hedman C. Femal, a herbal remedy made from pollen extracts, reduces hot flushes and improves quality of life in menopausal women: a randomized, placebo-controlled, parallel study. Climacteric. 2005;8(2):162-70. DOI: https://doi.org/10.1080/13697130500117987
https://doi.org/10.1080/1369713050011798...

8 Zaborowska E, Brynhildsen J, Damberg S, et al. Effects of acupuncture, applied relaxation, estrogens and placebo on hot flushes in postmenopausal women: an analysis of two prospective, parallel, randomized studies. Climacteric. 2007;10(1):38-45.

9 Green J, Denham A, Ingram J, et al. Treatment of menopausal symptoms by qualified herbal practitioners: a prospective, randomized controlled trial. Fam Pract. 2007;24(5):468-74.

10 Chattha R, Raghuram N, Venkatram P, et al. Treating the climacteric symptoms in Indian women with an integrated approach to yoga therapy: a randomized control study. Menopause. 2008;15(5):862-70

11 Rafiei R, Ataie M, Ramezani MA, et al. A new acupuncture method for management of irritable bowel syndrome: A randomized double blind clinical trial. J Res Med Sci. 2014;19(10):913-7.

12 Venzke L, Calvert Jr JF, Gilbertson B. A randomized trial of acupuncture for vasomotor symptoms in post-menopausal women. Complement Ther Med. 2010;18(2):59-66.

13 Taavoni S, Ekbatani N, Kashaniyan M, et al. Effect of valerian on sleep quality in postmenopausal women: a randomized placebo-controlled clinical trial. Menopause. 2011;18(9):951-5.

14 Azizi H, Feng Liu Y, Du L, et al. Menopause-related symptoms: traditional Chinese medicine vs hormone therapy. Altern Ther Health Med. 2011;17(4):48-53.

15 Joshi S, Khandwe R, Bapat D, et al. Effect of yoga on menopausal symptoms. Menopause Int. 2011;17(3):78-81.

16 Hsu CC, Kuo HC, Chang SY, et al. The assessment of efficacy of Diascorea alata for menopausal symptom treatment in Taiwanese women. Climacteric. 2011;14(1):132-9.

17 Luca AC, Fonseca AM, Lopes CM, et al. Acupuncture-ameliorated menopausal symptoms: single-blind, placebo-controlled, randomized trial. Climacteric. 2011;14(1):140-5.

18 Hachul H, Garcia TK, Maciel AL, et al. Acupuncture improves sleep in postmenopause in a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Climacteric. 2013;16(1):36-40.

19 Menati L, Khaleghinezhad K, Tadayon M, et al. Evaluation of contextual and demographic factors on licorice effects on reducing hot flashes in postmenopause women. Health Care Women Int. 2014;35(1):87-99.

20 Vora R, Dangi A. Effect of yoga on menopausal symptoms in the early menopausal period : a randomized controlled trial. Indian J Physiother Occup Ther. 2014;8(3):49. DOI: http://dx.doi.org/10.5958/0973-5674.2014.00355.4
http://dx.doi.org/10.5958/0973-5674.2014...

21 Jorge MP, Santaella DF, Pontes IM, et al. Hatha Yoga practice decreases menopause symptoms and improves quality of life: a randomized controlled trial. Complement Ther Med. 2016;26:128-35. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ctim.2016.03.014
https://doi.org/10.1016/j.ctim.2016.03.0...

22 Shamshad Begum S, Jayalakshmi HK, Vidyavathi HG, et al. A Novel extract of fenugreek husk (fenusmart™) alleviates postmenopausal symptoms and helps to establish the hormonal balance: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Phytother Res. 2016;30(11):1775-84. DOI: https://doi.org/10.1002/ptr.5680
https://doi.org/10.1002/ptr.5680...

23 Park JY, Kim KH. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of Schisandra chinensis for menopausal symptoms. Climacteric. 2016;19(6):574-80. DOI: https://doi.org/10.1080/13697137.2016.1238453
https://doi.org/10.1080/13697137.2016.12...

24 Gao L, Zheng T, Xue W, et al. Efficacy and safety evaluation of Cimicifuga foetida extract in menopausal women. Climacteric. 2018;21(1):69-74. DOI: https://doi.org/10.1080/13697137.2017.1406913
https://doi.org/10.1080/13697137.2017.14...

25 Palma F, Fontanesi F, Facchinetti F, et al. Acupuncture or phy(F)itoestrogens vs. (E)strogen plus progestin on menopausal symptoms. A randomized study. Gynecol Endocrinol. 2019;35(11):995-8. DOI: https://doi.org/10.1080/09513590.2019.1621835
https://doi.org/10.1080/09513590.2019.16...

26 Saberi Z, Gorji N, Memariani Z, et al. Evaluation of the effect of Silybum marianum extract on menopausal symptoms: a randomized, double-blind placebo-controlled trial. Phytother Res. 2020;34(12):3359-66. DOI: https://doi.org/10.1002/ptr.6789
https://doi.org/10.1002/ptr.6789...

27 Souza EAC, Reis IA, Lima AA. Climacteric symptoms and quality of life in yoga practitioners. Explore. 2020:1-6.

28 Jiang G, Li Y, Xu D, et al. Effect of acupoint therapy combined with spine pinching in patients with menopausal syndrome: a randomized controlled trial. J Tradit Chin Med. 2020;40(5):855-62. DOI: https://doi.org/10.19852/j.cnki.jtcm.2020.05.016
https://doi.org/10.19852/j.cnki.jtcm.202...

29 Soares JM Jr, Branco-de-Luca AC, Fonseca AM, et al. Acupuncture ameliorated vasomotor symptoms during menopausal transition: single-blind, placebo-controlled, randomized trial to test treatment efficacy. Menopause. 2020;28(1):80-5. DOI: https://doi.org/10.19852/j.cnki.jtcm.2020.05.016
https://doi.org/10.19852/j.cnki.jtcm.202... -3030 Passos MH, Silva HA, Pitangui AC, et al. Reliability and validity of the Brazilian version of the Pittsburgh Sleep Quality Index in adolescents. J Pediatr (Rio J). 2017;93(2):200-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.06.006
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.06...</sup> . O fluxograma com a sistematização do mecanismo de busca está demonstrado na figura 1.

Entre os artigos selecionados, o estudo mais antigo foi publicado em 2005, e o mais recente, em 2021, sendo que apenas cinco artigos foram publicados no período dos últimos cinco anos. Com relação à origem, foram identificados estudos realizados em 11 países localizados em 3 dos 5 continentes mundiais. Vale destacar que o Brasil é o país com maior número de estudos incluídos, o que pode ser justificado pela existência de uma política nacional de saúde para inserção das Pics no sistema de saúde.

Foram identificados, de acordo com o país de realização do ensaio clínico, os seguintes artigos incluídos na revisão sistemática: Brasil - 5, China - 4, Coreia do Sul - 1, Dinamarca - 1, Estados Unidos da América - 1, Índia - 4, Irã - 3, Itália - 2, Reino Unido - 1, Suécia - 1, Taiwan - 1, obtendo um total de 24 artigos. Os artigos incluídos na presente revisão foram publicados em 14 periódicos científicos, com destaque para a revista ‘Climateric’, na qual se encontram 7 dos 24 artigos incluídos. Também se destacam as revistas ‘Menopause’, ‘Gynecological Endocrinology’ e ‘Menopause: The Journal of The North American Menopause Society’, que foram o veículo de publicação de outros sete artigos inseridos na presente revisão.

Abaixo, no quadro 2, está descrita uma síntese dos objetivos e principais resultados dos artigos que atenderam aos objetivos e critérios de inclusão do presente estudo.

Diante da busca realizada, foram identificados 11 estudos de fitoterapia, 7 estudos de acupuntura, 5 estudos de yoga e 1 estudo misto de comparação entre fitoterapia ou acupuntura.

Discussão

A yoga foi uma das práticas que apresentou resultados alvissareiros nessa revisão. Essa prática, que busca o equilíbrio entre a mente, o corpo e o espírito do indivíduo, apresentou bons resultados em quatro ensaios clínicos que investigaram esse tratamento milenar no enfrentamento dos sintomas presentes no climatério. Quando se utilizou a Escala de Avaliação da Menopausa (Menopause Rating Scale - MRS), foi possível observar uma melhora nos três domínios de sintomas: somatovegetativos, urogenitais e psicológicos. A diminuição da ansiedade e da depressão encontrada pode ocorrer devido ao relaxamento provocado pela prática da yoga, levando ao aumento dos níveis de ácido gama-aminobutírico (GABA) no cérebro^{1616 Hsu CC, Kuo HC, Chang SY, et al. The assessment of efficacy of Diascorea alata for menopausal symptom treatment in Taiwanese women. Climacteric. 2011;14(1):132-9.,2121 Jorge MP, Santaella DF, Pontes IM, et al. Hatha Yoga practice decreases menopause symptoms and improves quality of life: a randomized controlled trial. Complement Ther Med. 2016;26:128-35. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ctim.2016.03.014
https://doi.org/10.1016/j.ctim.2016.03.0...} .

Durante a avaliação do estresse percebido, por meio da Escala de Estresse Percebido (Perceived Stress Scale - PSS), notou-se uma redução, estatisticamente significante, nos níveis de estresse nos grupos praticantes dessa técnica de harmonização mente-corpo. Conforme identificado em um estudo realizado^{1111 Rafiei R, Ataie M, Ramezani MA, et al. A new acupuncture method for management of irritable bowel syndrome: A randomized double blind clinical trial. J Res Med Sci. 2014;19(10):913-7.}, tal resultado pode ser atribuído à sua filosofia e seus princípios que podem contribuir para o tratamento de diversos problemas emergentes no mundo moderno, a partir da criação de métodos de enfrentamento do estresse e fortalecimento da autorreflexão, do relaxamento e da consciência. Além disso, a yoga previne o aumento de cortisol nas mulheres em fase de climatério e trabalha com a musculatura do corpo, incluindo a do assoalho pélvico, reduzindo os sintomas urogenitais^{2222 Shamshad Begum S, Jayalakshmi HK, Vidyavathi HG, et al. A Novel extract of fenugreek husk (fenusmart™) alleviates postmenopausal symptoms and helps to establish the hormonal balance: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Phytother Res. 2016;30(11):1775-84. DOI: https://doi.org/10.1002/ptr.5680
https://doi.org/10.1002/ptr.5680...} . Os autores desse estudo trazem na discussão dos resultados que a yoga possui amplo efeito psicofarmacológico, enquanto no grupo submetido à TRH não houve melhoras na resposta ao estresse, fato que corrobora as conclusões de Chatta e colaboradores^{1111 Rafiei R, Ataie M, Ramezani MA, et al. A new acupuncture method for management of irritable bowel syndrome: A randomized double blind clinical trial. J Res Med Sci. 2014;19(10):913-7.} citadas anteriormente.

Na amostra final da presente revisão, foram incluídos sete estudos relacionados com acupuntura, considerada como uma tecnologia de intervenção à saúde que compõe recursos terapêuticos da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), que estimulam pontos espalhados por todo o corpo, ao longo dos meridianos, com o uso da inserção de finas agulhas filiformes metálicas, com o objetivo de promover a manutenção e a recuperação da saúde, assim como a prevenção de agravos e doenças^{99 Green J, Denham A, Ingram J, et al. Treatment of menopausal symptoms by qualified herbal practitioners: a prospective, randomized controlled trial. Fam Pract. 2007;24(5):468-74.,1818 Hachul H, Garcia TK, Maciel AL, et al. Acupuncture improves sleep in postmenopause in a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Climacteric. 2013;16(1):36-40.,3030 Passos MH, Silva HA, Pitangui AC, et al. Reliability and validity of the Brazilian version of the Pittsburgh Sleep Quality Index in adolescents. J Pediatr (Rio J). 2017;93(2):200-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.06.006
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.06...} .

Nos estudos incluídos, a acupuntura mostrou-se eficaz na mitigação dos fogachos, o mais prevalente sintoma entre as mulheres em fase de climatério, constatada pela diminuição no Índice de Kupperman, logo após a primeira sessão. A síntese dos estudos demonstra que essa prática apresenta resultados rápidos, permanentes e baixo potencial de efeitos adversos, conforme demonstrado por estudos^{99 Green J, Denham A, Ingram J, et al. Treatment of menopausal symptoms by qualified herbal practitioners: a prospective, randomized controlled trial. Fam Pract. 2007;24(5):468-74.,1818 Hachul H, Garcia TK, Maciel AL, et al. Acupuncture improves sleep in postmenopause in a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Climacteric. 2013;16(1):36-40.,3030 Passos MH, Silva HA, Pitangui AC, et al. Reliability and validity of the Brazilian version of the Pittsburgh Sleep Quality Index in adolescents. J Pediatr (Rio J). 2017;93(2):200-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.06.006
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.06...} .

Em um estudo realizado^{2626 Saberi Z, Gorji N, Memariani Z, et al. Evaluation of the effect of Silybum marianum extract on menopausal symptoms: a randomized, double-blind placebo-controlled trial. Phytother Res. 2020;34(12):3359-66. DOI: https://doi.org/10.1002/ptr.6789
https://doi.org/10.1002/ptr.6789...} , foram encontrados resultados semelhantes entre a acupuntura e a hormonioterapia no tratamento desses sintomas vasomotores. O estudo, entretanto, apresenta algumas limitações, como: ausência de grupo placebo, falta de diversidade étnica entre as participantes e a impossibilidade de comparação duplo-cego entre os estudos. Ainda assim, o seguimento do rigor metodológico e a possibilidade de comparação de Pics à terapia padrão-ouro (TRH) permitiram a inclusão nesse estudo.

No estudo de Passos et al.^{3131 Hoga L, Rodolpho J, Gonçalves B, et al. Women’s experience of menopause: a systematic review of qualitative evidence. JBI Database System Rev Implement Rep. 2015;13(8):250-337. DOI: https://doi.org/10.11124/jbisrir-2015-1948
https://doi.org/10.11124/jbisrir-2015-19...} , foram utilizadas tanto a escala ‘Instrumento de Avaliação da Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde (WHOQOL)’ quanto o ‘Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI)’ na investigação de beneficência da acupuntura. O PSQI é um instrumento composto por 19 questões referentes à qualidade e aos distúrbios de sono no mês anterior à sua aplicação, baseado em sete componentes do sono: qualidade subjetiva, latência do sono, duração do sono, eficiência do sono, distúrbios do sono, uso de medicamentos e disfunção diária. Para cada componente do instrumento, é atribuído um escore (variando de 0 a 3), os quais, ao final da aplicação, são somadas, podendo o escore final de avaliação variar de 0 a 21. Nesse contexto, as pontuações acima de 5 pontos indicam má qualidade do sono do indivíduo^{3131 Hoga L, Rodolpho J, Gonçalves B, et al. Women’s experience of menopause: a systematic review of qualitative evidence. JBI Database System Rev Implement Rep. 2015;13(8):250-337. DOI: https://doi.org/10.11124/jbisrir-2015-1948
https://doi.org/10.11124/jbisrir-2015-19...} .

Nesta revisão sistemática, observou-se melhora nos oitos domínios estudados por meio do instrumento WHOQOL na qualidade de vida das mulheres em fase de climatério após sessões de acupuntura, resultado apresentado em todos os estudos, seja de maneira suscinta ou mais aprofundada. Também indicaram melhorias no domínio psicológico das pacientes, particularmente na melhora da qualidade do sono de mulheres no climatério, sugerindo que a acupuntura é efetiva no tratamento de insônia, possivelmente pelo aumento da produção da melatonina, como observado por Hachul et al.^{1919 Menati L, Khaleghinezhad K, Tadayon M, et al. Evaluation of contextual and demographic factors on licorice effects on reducing hot flashes in postmenopause women. Health Care Women Int. 2014;35(1):87-99.}.

As beneficências encontradas talvez possam se dar pelo estímulo proporcionado pelos pontos de acupuntura que se refletiriam na regulação das funções dos sistemas corpóreos, resultando na melhora dos sintomas clínicos. Além disso, os pontos de acupuntura parecem ter efeitos terapêuticos semelhantes ao do hormônio estrogênio na prevenção de doenças degenerativas, a exemplo da osteoporose pós-menopausa, conforme as conclusões apresentadas por Chen e colaboradores^{1212 Venzke L, Calvert Jr JF, Gilbertson B. A randomized trial of acupuncture for vasomotor symptoms in post-menopausal women. Complement Ther Med. 2010;18(2):59-66.}, no ensaio realizado com participação 65 mulheres. Os achados supracitados são corroborados por Hoga et al.^{3232 Pereira EC, Souza GC, Schweitzer MC. Práticas Integrativas e Complementares ofertadas pela enfermagem na Atenção Primária à Saúde. Saúde debate. 2022;46(esp1):152-63. DOI: https://doi.org/10.1590/0103-11042022E110
https://doi.org/10.1590/0103-11042022E11...} que, em seu estudo, trazem como resultados conclusões concordantes.

Vale ressaltar que os efeitos da acupuntura também se assemelham aos do fitoestrogênio, apesar de esse último ter uma eficácia menor. No entanto, de maneira geral, tanto a hormonioterapia quanto a acupuntura e o fitoestrogênio foram eficazes no tratamento dos sintomas climatéricos e, consequentemente, melhoraram a qualidade de vida^{2626 Saberi Z, Gorji N, Memariani Z, et al. Evaluation of the effect of Silybum marianum extract on menopausal symptoms: a randomized, double-blind placebo-controlled trial. Phytother Res. 2020;34(12):3359-66. DOI: https://doi.org/10.1002/ptr.6789
https://doi.org/10.1002/ptr.6789...} .

No estudo de Green et al.^{1010 Chattha R, Raghuram N, Venkatram P, et al. Treating the climacteric symptoms in Indian women with an integrated approach to yoga therapy: a randomized control study. Menopause. 2008;15(5):862-70}, o conjunto de tratamento com os fitoterápicos melhorou os sintomas da menopausa, particularmente a baixa da libido. Entretanto, faz-se necessário ressaltar que este peca pela não apresentação das ervas prescritas às participantes do ensaio e quais as associações obtiveram melhores resultados, impedindo, assim, tanto a comparação entre os fitoterápicos utilizados no estudo quanto a comparação com outros estudos com possíveis intervenções semelhantes.

A Valeriana, rica em ácidos valerênico e isovalérico (que possuem propriedades calmantes, sedativas e relaxantes), foi outra planta medicinal que, com base em resultados in vitro promissores, vem sendo utilizada no tratamento de mulheres com insônia durante o climatério. Os resultados do estudo de Taavoni et al.^{1414 Azizi H, Feng Liu Y, Du L, et al. Menopause-related symptoms: traditional Chinese medicine vs hormone therapy. Altern Ther Health Med. 2011;17(4):48-53.} indicam que a Valeriana melhorou, com significância estatística, a qualidade do sono em mulheres com menopausa que estavam sofrendo de insônia, talvez porque ela atue sobre os sistemas de neuropeptídeos relacionados com o mecanismo do sono.

Uma alternativa fitoterápica identificada nessa revisão sistemática foi o uso do extrato de pólen Femal, substância que não contém fitoestrogênicos em concentração suficiente para produzir efeitos estrogênicos. Os autores encontraram uma melhora, estatisticamente significante, verificada pelo MRS, após um período entre 1 e 3 meses, nos fogachos e na qualidade de vida em comparação com placebo^{77 Winther K, Rein E, Hedman C. Femal, a herbal remedy made from pollen extracts, reduces hot flushes and improves quality of life in menopausal women: a randomized, placebo-controlled, parallel study. Climacteric. 2005;8(2):162-70. DOI: https://doi.org/10.1080/13697130500117987
https://doi.org/10.1080/1369713050011798...} . Os autores afirmam, nas considerações sobre o estudo, que caso o estudo tivesse tido uma maior duração, haveria a possibilidade de os resultados serem ainda mais promissores do que os encontrados.

Winther, Rein e Hedman^{77 Winther K, Rein E, Hedman C. Femal, a herbal remedy made from pollen extracts, reduces hot flushes and improves quality of life in menopausal women: a randomized, placebo-controlled, parallel study. Climacteric. 2005;8(2):162-70. DOI: https://doi.org/10.1080/13697130500117987
https://doi.org/10.1080/1369713050011798...} identificaram que o extrato de pólen Femal proporcionou a melhoria em 8 dos 15 sintomas aferidos pela MRS, sendo que a análise global desses sintomas demonstrou uma melhoria, estatisticamente significante, no grupo intervenção após 2 e 3 meses de tratamento. A análise permitiu identificar que as mudanças de humor e a sensação de cansaço são os sintomas mais sensíveis à ação do extrato, sintomas esses que apresentaram melhoras logo ao final do primeiro mês de utilização da substância.

Já o ensaio clínico que utilizou o extrato de casca de feno-grego (FenuSMART® -- FHE), também conhecido como fenacho ou alforvas, planta medicinal da família Trigonella foenum-graecum, que possui propriedade anti-inflamatórias e antioxidantes, encontrou uma melhora na pontuação total da escala de Greene, incluindo as subescalas referentes aos distúrbios psicológicos, vasomotores, físicos e sexuais. O FHE obteve resultados positivos no tratamento da ansiedade e depressão, bem como no estado geral dos indivíduos, proporcionando bem-estar. Notou-se aumento significativo nos níveis plasmáticos de estradiol, de cálcio e de hemoglobina. Além disso, esse fitoterápico não apresentou efeitos adversos ou toxicidade, nem clínica nem laboratorial, não sendo identificadas alterações nos parâmetros hematológicos e bioquímicos^{2323 Park JY, Kim KH. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of Schisandra chinensis for menopausal symptoms. Climacteric. 2016;19(6):574-80. DOI: https://doi.org/10.1080/13697137.2016.1238453
https://doi.org/10.1080/13697137.2016.12...} .

Quanto ao uso do extrato natural de Schisandra chinensis, um estimulante do sistema nervoso central, planta popularmente conhecida como a magnólia chinesa e muito utilizada na tradicional medicina chinesa, observou-se melhora, estatisticamente significante, nos sintomas do climatério, avaliados pelo Índice de Kupperman, principalmente nos sintomas fogacho, sudorese e palpitações cardíacas^{2424 Gao L, Zheng T, Xue W, et al. Efficacy and safety evaluation of Cimicifuga foetida extract in menopausal women. Climacteric. 2018;21(1):69-74. DOI: https://doi.org/10.1080/13697137.2017.1406913
https://doi.org/10.1080/13697137.2017.14...} . Por outro lado, é importante ressaltar que esses dois autores não encontraram resultados positivos para sintomas como insônia, artralgia e secura vaginal, e nos escores avaliados pela MRS que dizem respeito às funções urinária e sexual. Isso sugere a necessidade da realização de novos estudos com desenhos para a potencialização dos resultados alcançados como, por exemplo, o uso da Schisandra chinensis combinada com outra fitoterápico para os sintomas nos quais essa erva não apresentou beneficências, e que são os mais prevalentes em mulheres com sintomatologia climatérica e que influenciam diretamente na qualidade de vida.

A utilização da combinação de isoflavonas, lignanas e cimicífuga racemosa também mostrou, por meio do Índice de Kupperman, eficácia, estaticamente significante, no tratamento dos sintomas climatéricos agudos após três meses de uso. Para os autores, por também não terem sido observados efeitos adversos, essa combinação é uma alternativa viável para o tratamento de mulheres na menopausa^{88 Zaborowska E, Brynhildsen J, Damberg S, et al. Effects of acupuncture, applied relaxation, estrogens and placebo on hot flushes in postmenopausal women: an analysis of two prospective, parallel, randomized studies. Climacteric. 2007;10(1):38-45.}.

Segundo Sammartino et al.^{88 Zaborowska E, Brynhildsen J, Damberg S, et al. Effects of acupuncture, applied relaxation, estrogens and placebo on hot flushes in postmenopausal women: an analysis of two prospective, parallel, randomized studies. Climacteric. 2007;10(1):38-45.}, o tratamento combinado com isoflavonas, lignanas e cimicífuga racemosa pode ser utilizado como alternativa de curto prazo em mulheres que não aderem à TRH ou que não podem fazer o uso desta, pois, para esses autores, essa terapêutica se mostrou efetiva e de efeito rápido, podendo ser utilizada, particularmente, enquanto se identifica, no processo do cuidado, o tratamento mais adequado para cada caso.

Esses achados são semelhantes aos dos resultados dos estudos de Sammartino et al.^{88 Zaborowska E, Brynhildsen J, Damberg S, et al. Effects of acupuncture, applied relaxation, estrogens and placebo on hot flushes in postmenopausal women: an analysis of two prospective, parallel, randomized studies. Climacteric. 2007;10(1):38-45.} com Gao et al.^{2525 Palma F, Fontanesi F, Facchinetti F, et al. Acupuncture or phy(F)itoestrogens vs. (E)strogen plus progestin on menopausal symptoms. A randomized study. Gynecol Endocrinol. 2019;35(11):995-8. DOI: https://doi.org/10.1080/09513590.2019.1621835
https://doi.org/10.1080/09513590.2019.16...} que identificam tanto a Cimicifuga foetida como Cimicifuga raecamosa como alternativas terapêutica para mulheres na peri e pós-menopausa. Para esses autores, o uso de fitoterápicos desenvolvidos a partir de ervas de uma mesma família pode se tornar uma alternativa para a continuidade do cuidado em todas as fases do climatério, reforçando a necessidade estudos que possam investigar e validar (ou não) essa alternativa terapêutica para todo o período do climatério.

A Silybum marianum (cardo-mariano) foi outra erva utilizada no tratamento das ondas de calor do climatério. Ao comparar seu efeito com placebo, constatou-se que, nas subescalas de Greene Climacteric Scale (GCS) e Hot Flash Related Daily Interference Score (HFRDIS), houve melhora estatisticamente significante dos sintomas avaliados pela escala de Greene e na execução de atividades diárias. Os efeitos colaterais apresentados foram leves, incluindo dor epigástrica e distensão abdominal^{2626 Saberi Z, Gorji N, Memariani Z, et al. Evaluation of the effect of Silybum marianum extract on menopausal symptoms: a randomized, double-blind placebo-controlled trial. Phytother Res. 2020;34(12):3359-66. DOI: https://doi.org/10.1002/ptr.6789
https://doi.org/10.1002/ptr.6789...} . Entretanto, mesmo com essas aparentes beneficências, os autores recomendam a realização de mais estudos de qualidade sobre a S. marianum, inclusive para elucidar seu mecanismo de ação no organismo de mulheres em fase de climatério.

Finalmente, ao se utilizar o Dioscorea alata, espécie da família Discoreaceae, os autores observaram que, após seis meses de seu uso, houve uma melhora, estatisticamente significante, dos sintomas clínicos, exceto da função sexual. No âmbito psicológico, a substância também surtiu efeito satisfatório, com repercussões positivas para os quadros de ansiedade e depressão.

O uso da Dioscorea alata também afetou positivamente os níveis de FSH sérico e estradiol, assim como acarretou melhora na qualidade de vida e redução nos escores da Escala Climatérica de Greene^{1717 Luca AC, Fonseca AM, Lopes CM, et al. Acupuncture-ameliorated menopausal symptoms: single-blind, placebo-controlled, randomized trial. Climacteric. 2011;14(1):140-5.}. Entretanto, nesse mesmo estudo, foram observados efeitos adversos transitórios, como flatulência, fezes amolecidas e náuseas que, mesmo sendo eventos com baixo risco de vida, além de causar desconforto, podem ocasionar constrangimentos em situações como eventos sociais ou em ambientes de trabalho, o que certamente vai interferir na adesão e na aceitação ao tratamento.

As Pics, normalmente, envolvem múltiplas abordagens que estimulam mecanismos naturais tendo em vista a prevenção de agravos, promoção e recuperação da saúde. Associadas ao vínculo terapêutico, com escuta acolhedora, integram a saúde da mulher em uma abordagem ampliada no processo saúde-doença, contribuindo para o cuidado continuado, longitudinal, humanizado e integral^{3333 Ministério da Saúde (BR). Política nacional de práticas integrativas e complementares no SUS: atitude de ampliação de acesso [Internet]. Brasília, DF: Secretaria de Atenção à Saúde; 2015. [acesso em 2024 abr 25]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/sectics/pnpmf/publicacoes/politica-nacional-de-praticas-integrativas-e-complementares-no-sus-atitude-de-ampliacao-de-acesso/view
https://www.gov.br/saude/pt-br/composica... ,34}.

Considerações finais

De maneira geral, os 24 ensaios clínicos que compuseram a amostra final desta revisão sistemática demonstraram benefícios da três Pics avaliadas (yoga, acupuntura e fitoterapia), com resultados estatisticamente significantes, tanto para a qualidade de vida das mulheres em fase de climatério quanto na redução dos sintomas mais frequentes nessa fase da vida feminina.

Os resultados desta revisão reforçam a importância da complementaridade de terapêuticas em uma assistência integrativa à saúde, sugerindo que o uso das Pics pode ser encorajado de modo a combinar vários métodos eficazes na busca da qualidade de vida de mulheres no climatério e no controle de sintomas específicos, até mesmo conjuntamente com a TRH. Esses achados também indicam a necessidade de uma mudança no paradigma do modelo biomédico de apenas prescrição farmacológica, pois demonstram os benefícios de diferentes Pics no climatério que, ademais, possuem também um excelente perfil custo-benefício e apresentam, geralmente, menos efeitos colaterais.

Apesar dos bons resultados encontrados nesta revisão, é importante frisar que se faz necessário o desenvolvimento de mais ensaios clínicos sobre todas as 29 Pics no tratamento dos sintomas climatéricos e seu impacto na qualidade de vida das mulheres nessa fase de suas vidas, uma vez que, na presente revisão, respeitando os critérios definidos, só foram encontrados e incluídos estudos sobre acupuntura, yoga e fitoterapia.

Referências

Datas de Publicação

Histórico