RESUMEN

Objetivo

Analizar la implementación de las estrategias de salud reproductiva en las actividades cotidianas de los servicios y la transformación de las prácticas de profesionales y usuarias.

Método

Investigación cartográfica de tipo etnográfico multilocal orientada a captar los procesos de transformación. Técnicas de generación de datos: observación participante y entrevistas situadas. Análisis del discurso del corpus textual a partir de tres líneas de acción promovidas por las estrategias.

Resultados

Se observan elementos de transformación en: 1) desmedicalización: aumento de la competencia y autonomía de la matrona, cambios en las episiotomías y facilitación de prácticas de vínculo; 2) calidez en la atención: incorporación de las necesidades y expectativas de la mujer y mejoras en la confortabilidad de los espacios en partos fisiológicos; y 3) participación: acciones que favorecen la toma de decisiones compartida y mayor implicación de la persona acompañante.

Conclusiones

La transformación se visibiliza sobre todo en la incorporación de nuevas actitudes, nuevas sensibilidades y nuevas praxis que empiezan alrededor de las viejas estructuras, especialmente en la atención al parto fisiológico. Los espacios más tecnificados han sido menos permeables al cambio. La gestión del riesgo en la toma de decisiones y el abordaje de la diversidad se identifican como campos en los que la transformación es menos evidente.

Palabras clave:
Política pública; Servicios de salud reproductiva; Parto humanizado; Participación del paciente; Investigación en servicios de salud; Investigación cualitativa; Etnografía

ABSTRACT

Objective

We analyse how reproductive health strategies have been incorporated into the everyday activities of the services and the resulting transformation of professional and user practices.

Method

Cartographic research taking a multi-sited ethnographic approach that seeks to reveal the processes of transformation. Data generation techniques featuring participant observation and situated interviews. Discourse analysis of the text corpus using three analytical axes based on three main lines of action promoted by the strategies.

Results

We identified transformations in: 1) demedicalisation: an increase in midwives’ know-how and autonomy, changes in episiotomy practice and the facilitation of bonding practices; 2) warmth of care: incorporation of women's needs and expectations and improvements in the comfortableness of birth settings, especially in assistance at physiological birth; and 3) participation: actions that foster shared decision-making and the involvement of the persons accompanying women in labour.

Conclusions

Above all, transformation is visible in the incorporation of new attitudes, sensibilities and practices that have developed around the old structures, especially during physiological childbirth. The more technological areas have been less permeable to change. Risk management in decision-making and addressing diversity are identified as areas where transformation is less evident.

Keywords:
Public policy; Reproductive health services; Humanizing delivery; Patient participation; Health services research; Qualitative research; Ethnography

Introducción

Entre 2007 y 2011 se producen en España una serie de cambios normativos en materia de salud sexual y reproductiva que se materializan con la publicación e implementación de la Estrategia de Atención al Parto Normal (EAPN)¹1. Ministerio de Sanidad y Consumo, Gobierno de España. Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Gobierno de España; 2008. y la Estrategia Nacional en Salud Sexual y Reproductiva (ENSSR)²2. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, Gobierno de España Estrategia nacional en salud sexual y reproductiva. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, Gobierno de España; 2011.. Ambas se desarrollan dentro del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud³3. Ministerio de Sanidad y Política Social, Gobierno de España. Informe del plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social, Gobierno de España; 2009. con el objetivo de «garantizar la legitimidad y sostenibilidad social de los sistemas públicos de salud».

La elaboración de ambas estrategias implicó a diferentes actores y actrices sociales: organizaciones de mujeres, profesionales de la salud, instituciones sanitarias estatales y autonómicas, y sociedades científicas. Este proceso participativo se lideró desde el Observatorio de Salud de las Mujeres, que contaba en aquel momento con una trayectoria previa de trabajo con las asociaciones de mujeres. La implicación de asociaciones de usuarias en la construcción de las estrategias representa una oportunidad para dar visibilidad y legitimidad a algunas de sus reivindicaciones en materia de derechos sexuales y reproductivos, así como una apuesta para incorporar su experiencia (experiential expertise)⁴4. Harris J, Croot L, Thompson J, et al. How stakeholder participation can contribute to systematic reviews of complex interventions. J Epidemiol Community Health. 2016;70:207-14. a la construcción de una política sanitaria.

La EAPN y la ENSSR tienen como objetivo transformar el modelo de atención en salud sexual y reproductiva con la incorporación de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y las directivas europeas en materia de derechos sexuales y reproductivos, que se reconocen como una necesidad básica de salud y un derecho humano⁵5. Biglia B, Olivella-Quintana M. Evolution and involution in the sexual and reproductive health services in Catalonia (Spain). Womens Stud Int Forum. 2014;47:309-16.. Este proceso de cambio se produce en un contexto de atención a la maternidad muy medicalizado⁶6. Brubaker SJ, Dillaway HE. Medicalization, natural childbirth and birthing experiences. Sociol Compass. 2009;3:31-48.

7. Parry D. "We wanted a birth experience, not a medical experience": exploring Canadian women's use of midwifery. Health Care Women Int. 2008;29:784-806.^-88. Conrad P. The medicalization of society: on the transformation of human conditions into treatable disorders. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 2007. p. 224., razón por la cual también desde organismos internacionales, organizaciones de mujeres y colectivos profesionales se instó a adoptar medidas para humanizar el proceso⁹9. Page L. The humanization of birth. Int J Gynecol Obstet. 2001;75 Suppl 1:S55-8.

10. Lindsay P. Creating normality in a high-risk pregnancy. Pract Midwife. 2006;9:16-9.^-1111. Backes DS, Koerich MS, Erdmann AL. Humanizando el cuidado a través de la valorización del ser humano: resignificación de los valores y principios por los profesionales de salud. Rev Lat Am Enfermagem. 2007;15:34-41..

El cambio de paradigma se basa en la desmedicalización de los procesos fisiológicos, la participación de las mujeres (y su entorno) en la toma de decisiones y una mayor calidez en la atención con un enfoque integral y biopsicosocial¹²12. Pla M, Cabria A. La planificación de la evaluación de las líneas estratégicas de atención en el embarazo, neonatal y en el puerperio de la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Informe final. Barcelona: Càtedra de Recerca Qualitativa, Universitat Autònoma de Barcelona; 2011. (Tabla 1). A pesar de la voluntad de cambio explícita y de la existencia de líneas de financiación finalistas para su implementación, ambas estrategias proponen objetivos y recomendaciones de buenas prácticas de adhesión voluntaria, sin concreción sobre cómo deben materializarse¹²12. Pla M, Cabria A. La planificación de la evaluación de las líneas estratégicas de atención en el embarazo, neonatal y en el puerperio de la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Informe final. Barcelona: Càtedra de Recerca Qualitativa, Universitat Autònoma de Barcelona; 2011..

Una vez publicadas las estrategias, las comunidades autónomas son las que tienen las competencias sanitarias para desarrollar planes y programas que impulsen los cambios. En Cataluña, las acciones de implementación se canalizan a través del Programa de Atención al Parto Normal¹⁴14. Departament de Salut, Generalitat de Catalunya. Protocolo para la asistencia natural al parto normal. Barcelona: Departament de Salut, Generalitat de Catalunya; 2006.^-1515. Departament de Salut, Generalitat de Catalunya. Pla Estratègic d'Ordenació de l'Atenció Maternoinfantil als Hospitals de la Xarxa Hospitalària d'Utilització Pública. Catalunya., Barcelona: Departament de Salut, Generalitat de Catalunya; 2008., que es de adhesión voluntaria y está basado en tres líneas de acción: a) dar soporte técnico y económico a los hospitales; b) sensibilizar a los/las profesionales sanitarios/as; y c) promover la participación de las mujeres en la toma de decisiones.

Esta investigación tiene como objetivo analizar el proceso de transformación de las prácticas profesionales, en el período de la implementación de las estrategias, en los contextos de cotidianidad de los servicios de atención a la maternidad. Asumimos que las estrategias pueden actuar como un dispositivo de cambio a nivel micropolítico, al incidir tanto en las normas de funcionamiento (explícitas e implícitas) de las instituciones como en los contextos de interacción de usuarias y profesionales, y reconfigurar las expectativas y los esquemas de interpretación de las personas implicadas.

Métodos

Diseño

El estudio se realizó en Cataluña entre 2014 y 2016, cuando ya se habían producido diversas transformaciones en las competencias profesionales, la organización de los servicios y las demandas de las mujeres en el ámbito de la maternidad. Para visibilizar el proceso de transformación se realizó una investigación cualitativa de inspiración cartográfica, que es una práctica investigadora inspirada en los trabajos de Deleuze y Guattari¹⁶16. Deleuze G, Guattari F. Mil mesetas: capitalismo y esquizofrenia. 11a ed. Valencia: Pre-Textos; 2015. p. 522. y que ha sido incorporada a la investigación en salud por distintos autores¹⁷17. Passos E, Kastrup V, Escóssia L, editores. Pistas do método da cartografia. Pesquisa-intervenção e produção de subjetividade. 4a ed. Porto Alegre: Editora Sulina; 2015. p. 207.

18. Merhy EE, Feuerwerker LCM, Silva E. Methodological contributions towards the study of health care production: lessons from a research study on barriers and access in mental health. Salud Colect. 2012;8:25-34.^-1919. Benet M, Merhy EE, Pla M. Devenir cartógrafa. Athenea Digit Rev Pensam e Investig Soc. 2016;16:229-43.. Esta perspectiva se centra en visualizar la transformación social considerando que los encuentros entre profesionales y usuarias configuran un campo de fuerzas y de estrategias de gobierno¹⁸18. Merhy EE, Feuerwerker LCM, Silva E. Methodological contributions towards the study of health care production: lessons from a research study on barriers and access in mental health. Salud Colect. 2012;8:25-34. ²⁰20. Merhy EE, Macruz L, Burg R. Educación permanente en salud: una estrategia para intervenir en la micropolítica del trabajo en salud. Salud Colect. 2006;2:147-60..

En consonancia con esta perspectiva, se eligió un método de tipo etnográfico multilocal²¹21. Marcus GE. Etnografía en/del sistema mundo. El surgimiento de la etnografía multilocal. Alteridades. 2001;11:111-27., como un reto empírico interesado en seguir los cambios que se van implementando y se manifiestan a través de los signos, los discursos y las modalidades de pensamiento y acción que se dan en los diferentes contextos de atención a la maternidad²²22. Pellicer I, Vivas-Elias P, Rojas J. La observación participante y la deriva: dos técnicas móviles para el análisis de la ciudad contemporánea. El caso de Barcelona. Rev Estud Urbanos Reg. 2013;39:119-39..

Las técnicas de generación de datos fueron la observación participante y las entrevistas situadas²³23. Denzin NK, Lincoln YS, editores. Collecting and interpreting qualitative materials. 4th ed. Thousand Oaks: SAGE Publications; 2013. p. 630.. La observación participante implicó la inmersión activa de la investigadora en los servicios de maternidad para observar y compartir las situaciones cotidianas in situ, acompañando a las personas implicadas en ellas. Las entrevistas situadas fueron de tres tipos: entrevistas exploratorias informativas en diferentes momentos del trabajo de campo; entrevistas conversacionales con profesionales orientadas a indagar sobre las acciones en curso y las interpretaciones que los agentes hacían de las mismas; y entrevistas en profundidad para explorar las experiencias de las mujeres a lo largo de todo el proceso de la maternidad.

Muestreo y participantes

El foco del estudio ha sido visualizar la direccionalidad de los cambios, y para ello se seleccionaron dos hospitales de la red de utilización pública que implementaron las estrategias de forma activa: un hospital con un nivel de atención a la complejidad bajo (I)¹⁵15. Departament de Salut, Generalitat de Catalunya. Pla Estratègic d'Ordenació de l'Atenció Maternoinfantil als Hospitals de la Xarxa Hospitalària d'Utilització Pública. Catalunya., Barcelona: Departament de Salut, Generalitat de Catalunya; 2008., que se eligió por su diversidad en cuanto a la procedencia de su población de referencia, así como por la autonomía de las matronas en la atención al embarazo y el parto de bajo riesgo; y un hospital con un nivel de complejidad alto (IIIA)¹⁵15. Departament de Salut, Generalitat de Catalunya. Pla Estratègic d'Ordenació de l'Atenció Maternoinfantil als Hospitals de la Xarxa Hospitalària d'Utilització Pública. Catalunya., Barcelona: Departament de Salut, Generalitat de Catalunya; 2008., que se seleccionó por ser una de las primeras instituciones comprometidas con el parto fisiológico y por atender a una población con diferentes niveles de riesgo en un contexto muy tecnificado (Tabla 2).

Los criterios de elegibilidad de escenas, momentos e informantes responden a la combinación de la lógica del muestreo por propósitos y la estrategia de bola de nieve. La muestra final de escenas y momentos que configuran la etnografía multilocal²¹21. Marcus GE. Etnografía en/del sistema mundo. El surgimiento de la etnografía multilocal. Alteridades. 2001;11:111-27. se presenta en la Tabla 2. En la Tabla 3 se muestran los perfiles de las personas entrevistadas y se explicitan los procesos de cambio que permiten explorar. Para todas las entrevistas y observaciones se obtuvo consentimiento informado por escrito.

Análisis

Los registros de la observación participante, las transcripciones de las entrevistas y las sesiones de devolución y discusión con los/las profesionales conforman el corpus textual sobre el cual se realizó un análisis del discurso²⁴24. Martínez-Guzmán A, Stecher A, Íñiguez-Rueda L. Aportes de la psicología discursiva a la investigación cualitativa en psicología social: análisis de su herencia etnometodológica. Psicol USP. 2016;27:510-20. orientado a explorar las prácticas de interacción en los contextos cotidianos. Los datos se analizaron partir de tres ejes de cambio promovidos por las estrategias: 1) desmedicalización, 2) calidez en la atención, y 3) participación. También se consideraron las características diferenciales de los hospitales y los enfoques de género presentes²⁵25. Velasco S. Sexos, género y salud. Madrid: Biblioteca Nueva; 2009. p. 344..

Con el objetivo de identificar aquellas prácticas instituyentes presentes en los servicios se generaron dos campos de visibilidad que se entremezclan: uno referido a las acciones que las estrategias proponen con un alto nivel de concreción y están presentes o ausentes de forma unívoca en la vida cotidiana de los dos hospitales, y otro que revela prácticas relacionadas con los principios más abstractos (respeto, dignidad, participación) que se configuran en el ámbito de la subjetividad de profesionales y usuarias.

Resultados

Se presentan los resultados en forma de marcadores de cambio que muestran tanto la dirección de la transformación como la manifestación de resistencias. Estos no deberían entenderse como una batería de indicadores de proceso y de resultados propios de la evaluación de políticas, sino como datos que dependen del contexto (indexicalidad) y que ubicados en un campo social dan cuenta de sus diferentes expresiones.

Desmedicalización

La mayor autonomía de las matronas para atender a las mujeres en el embarazo y el parto de bajo riesgo marca un cambio hacia la desmedicalización, y la transformación se visibiliza sobre todo en la incorporación de nuevas actitudes, sensibilidades y praxis que empiezan alrededor de las viejas estructuras. Observamos matronas que han incorporado un nuevo know-how para respetar el proceso fisiológico durante el parto, como favorecer el movimiento y diferentes posturas durante la dilatación y el parto, o acompañar el trabajo de parto respetando los tiempos de las mujeres. Los cambios estructurales en las maternidades y la incorporación de recursos (bañeras, pelotas, fulares) también han contribuido a disminuir el grado de intervención al posibilitar la realización de la dilatación y el parto en la misma habitación, sin pasar por quirófano, o el abordaje no farmacológico del dolor.

Identificamos cambios en la relación matrona-obstetra que ponen de manifiesto una mayor autonomía de la matrona, referidos a la corresponsabilización y a la negociación sobre quién se responsabiliza de un embarazo o parto cuando estos se ubican en el límite de lo considerado fisiológico.

Algunas prácticas ya no forman parte de los protocolos de los servicios, como son la aplicación del enema o el rasurado. Se visibilizan acciones para evitar la episiotomía (antes realizada de forma sistemática), como son la adopción de técnicas de protección del perineo o la coordinación matrona-mujer durante los pujos. Las mujeres relataron acciones de autocuidado para evitar la episiotomía, tales como informarse y practicar el masaje perineal en el periodo prenatal.

Otros marcadores presentes son aquellos que reconocen el carácter simbólico del proceso y potencian el establecimiento de vínculos: piel con piel precoz (especialmente en los partos normales o con poca intervención) o los cambios en el sistema de nidos para ubicar a los/las recién nacidos/as en la habitación.

Coexistiendo con la desmedicalización, se visualizan prácticas consideradas por ciertos profesionales como estrategias de minimización de riesgos: canalización de la vía intravenosa en los partos normales (Tabla 1), limitaciones en el uso de la bañera durante el parto o protocolos que fijan límites a la evolución fisiológica del parto y establecen cuándo debe intervenirse médicamente. En ocasiones, las decisiones son negociadas con las mujeres en un proceso que pone de manifiesto diferentes maneras de percibir el riesgo, o bien son aceptadas por delegación de responsabilidades (Tabla 4).

Calidez en la atención

Observamos un respeto por las expectativas y las necesidades de las mujeres cuando se da respuesta a sus demandas, pues se las pone en valor y se las incorpora en el proceso de atención; por ejemplo, cuando se pregunta y comenta el plan de parto tras el ingreso en la sala de partos. En el caso de las mujeres de origen sociocultural diferente al de la persona que las atiende, esta cuestión se explora con menor frecuencia, en especial cuando se crean dificultades lingüísticas.

Se detectan mejoras (mayoritariamente en el parto normal) en cuanto a la confortabilidad de los espacios y la capacidad para actuar sobre las condiciones ambientales: regular la luz, minimizar ruidos, escuchar música, etc. También se observan acciones para minimizar el número de profesionales presentes durante los partos normales.

Los aspectos de calidez, como la intimidad, el respeto o el establecimiento de relaciones de confianza, se identifican en menor medida en la realización de pruebas diagnósticas, en los partos con instrumental y, muy especialmente, en las cesáreas. En estas situaciones son más frecuentes las interrupciones y las conversaciones paralelas entre profesionales en presencia de la mujer.

La detección y la identificación de necesidades de la persona acompañante o el establecimiento de relaciones de confianza con esta no se observa como una práctica frecuente.

Tampoco se reconocen elementos de respeto en las interacciones profesional-usuaria cuando se infantiliza, estigmatiza o se etiqueta a las mujeres y su entorno de forma estereotipada («la paki», «la primi», «la psiquiátrica», etc.) (Tabla 5).

Participación de la mujer (y su entorno)

Observamos elementos de transformación en las situaciones en las que se explora y dialoga con la mujer (y sus acompañantes) acerca de las cuestiones que para ella son relevantes (preferencias respecto al tipo de parto u opciones y dudas sobre la lactancia). La toma de decisiones compartida se manifiesta en la negociación del plan de atención (realización o no de procedimientos, abordaje de una anomalía fetal, tipo de parto). No obstante, advertimos discontinuidad en la construcción de relaciones de confianza, dado que durante el embarazo la matrona de atención primaria es la referente para la mujer y en el hospital se sustituye por una nueva matrona.

También se dan situaciones en las que el/la profesional respeta las decisiones de la usuaria, aunque no las comparta, y se responsabiliza del proceso de atención, como cuando la mujer decide no realizarse una prueba o desestima una intervención médica. Sin embargo, la noción de «actuar dentro de un marco de seguridad» instituida por las estrategias establece límites a la toma de decisiones compartidas, pues restringe la decisión a los/las profesionales cuando se considera que va en detrimento de la seguridad. Identificamos diferencias de criterio entre profesionales y usuarias en relación con estos límites, que podrían transformarse en un nuevo marco de acuerdos. En ocasiones, se denomina «toma de decisiones compartida» al hecho de informar y pedir consentimiento para un procedimiento.

Se observa un aumento de la presencia del padre (o de la persona acompañante) en espacios antes restringidos solo a profesionales (cesáreas no urgentes o partos instrumentados), aunque no se percibe que esto facilite un cambio en el rol otorgado por los/las profesionales, que se limita principalmente a considerar su papel como sustituto de la madre (piel con piel) o como acompañante afectivo (Tabla 6).

Discusión

Existen prácticas que muestran diferentes dimensiones del cambio, aunque esto no significa que el conjunto de mujeres o profesionales las suscriban, ni que se den de forma homogénea en todos los contextos explorados. Las cuestiones aquí planteadas serán vistas por algunas personas como cambios sustanciales en el modelo de atención, mientras que por otras serán aún insuficientes. Evidentemente, existen campos de debate y aún queda recorrido para la transformación de las prácticas en torno a la maternidad.

En el periodo de implementación de las estrategias se ha valorado e incorporado el parto fisiológico en las actividades de los servicios, y se han legitimado las demandas de las mujeres y dotado de mayor autonomía a las matronas. Sin embargo, se observa también una dicotomía en las prácticas profesionales en función del tipo de parto, ya que los elementos de humanización (intimidad, respeto, dignidad)⁹9. Page L. The humanization of birth. Int J Gynecol Obstet. 2001;75 Suppl 1:S55-8.

10. Lindsay P. Creating normality in a high-risk pregnancy. Pract Midwife. 2006;9:16-9.^-1111. Backes DS, Koerich MS, Erdmann AL. Humanizando el cuidado a través de la valorización del ser humano: resignificación de los valores y principios por los profesionales de salud. Rev Lat Am Enfermagem. 2007;15:34-41. no se preservan de la misma manera cuando el proceso deja de ser definido como un parto normal¹³13. Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME)., Definición de parto normal. (Consultado el 18/12/2017.) Disponible en: http://www.federacionmatronas.org/ipn/definicion-de-parto-normal
http://www.federacionmatronas.org/ipn/de... . Las denominadas «salas de parto natural» se constituyen como heterotopias²⁶26. Foucault M. Dits et écrits. Paris: Gallimard; 1994. p. 1736., es decir, como espacios diferenciados en cuanto a tiempos, rutinas y formas de actuar dentro los servicios. En consecuencia, y siguiendo a algunas autoras¹⁰10. Lindsay P. Creating normality in a high-risk pregnancy. Pract Midwife. 2006;9:16-9. ²⁷27. Behruzi R, Hatem M, Goulet L, et al. Perception of humanization of birth in a highly-specialized hospital: let's think differently. Health Care Women Int. 2014;35:127-48., los espacios con un alto nivel de intervención se caracterizan por ser los entornos menos permeables a la humanización.

Las recomendaciones de las estrategias para facilitar la desmedicalización están centradas en evitar una cascada de intervenciones²⁸28. Kitzinger S. Episiotomy: physical and emotional aspects. London: National Childbirth Trust; 1981. p. 56., al eliminar aquellos procedimientos que la evidencia define como innecesarios o perjudiciales. En esta línea observamos cambios en las prácticas de protección del perineo, que concuerdan con los estudios²⁹29. Escuriet R, Pueyo MJ, Pérez-Botella M, et al. Cross-sectional study comparing public and private hospitals in Catalonia: is the practice of routine episiotomy changing? BMC Health Serv Res. 2015;15:95. que hacen patente una reducción del número de episiotomías.

También hay cambios en la toma de decisiones compartidas, aunque hemos identificado la gestión del riesgo como un aspecto problemático³⁰30. Lupton D. "Precious cargo": foetal subjects, risk and reproductive citizenship. Crit Public Health. 2012;22:329-40.

31. Rothman BK. Pregnancy, birth and risk: an introduction. Health Risk Soc. 2014;16:1-6.^-3232. Malacrida C, Boulton T. The best laid plans? Women's choices, expectations and experiences in childbirth. Health (London). 2014;18:41-59.. Para algunas autoras, la toma de decisiones plantea una paradoja: se espera que las mujeres embarazadas sean usuarias informadas con capacidad de valorar los riesgos y adoptar medidas para minimizarlos³²32. Malacrida C, Boulton T. The best laid plans? Women's choices, expectations and experiences in childbirth. Health (London). 2014;18:41-59., a la vez que se las desposee o se limita su capacidad de decisión cuando se considera que esta afecta a su bienestar o al del feto³⁰30. Lupton D. "Precious cargo": foetal subjects, risk and reproductive citizenship. Crit Public Health. 2012;22:329-40.. Sin dejar al margen las reflexiones ya planteadas por la bioética, la respuesta a esta paradoja no debería simplificase en dirimir sobre quién debe decidir, sino que debería señalar la centralidad de la relación profesional-usuaria en la toma de decisiones en escenarios complejos. Es en la interacción donde se puede debatir y acordar una decisión, mediante una negociación que requiere información, pero sobre todo la legitimación de la experiencia de ambas partes, relaciones más horizontales y oportunidades para discutir sin juzgar³³33. Benet M, Cruz KT Da, Santoro V, et al. Participation in health through the construction of encounters: a micropolitical approach. Educ Action Res. Published online: 10 Sep 2017. (Consultado el 18/12/2017.) Disponible en: https://doi.org/10.1080/09650792.2017.1374194
https://doi.org/10.1080/09650792.2017.13... . La discontinuidad creada en la transición entre atención primaria y especializada dificulta esta toma de decisiones centrada en la construcción de relaciones de confianza, dado que en el momento del parto el diálogo tendrá que establecerse con una persona que la mujer no conoce. Asimismo, las dificultades observadas para manejar las diferencias socioculturales en la toma de decisiones compartida podrían generar desigualdades en la implementación de las estrategias.

El acompañamiento durante el parto se ha considerado un derecho, un elemento que contribuye a disminuir las desigualdades de género³⁴34. Maroto-Navarro G, Pastor-Moreno G, Ocaña-Riola R, et al. Male and female involvement in the birth and child-rearing process. J Clin Nurs. 2013;22:3071-83. y una estrategia que mejora los resultados obstétricos³⁵35. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, et al. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2013. CD003766.. No obstante, tal como se expone en los resultados, el tipo de participación del padre (o de la persona elegida) refleja la prevalencia de dos enfoques de género²⁵25. Velasco S. Sexos, género y salud. Madrid: Biblioteca Nueva; 2009. p. 344.. Uno es el enfoque de salud de las mujeres asociado a la representación del embarazo y el parto como una cuestión que básicamente atañe a las mujeres. En esta línea, observamos que la implicación del padre o acompañante es invisible en muchos casos, aunque se admita su presencia. Esto puede contribuir a generar inequidad al situar el foco exclusivamente en la mujer. El segundo enfoque, de desigualdades de género, está orientado a corresponsabilizar a los hombres en las actividades reproductivas, al favorecer su presencia y su papel como acompañante. Así, a pesar de la intención y las recomendaciones de las estrategias para implicar al padre o acompañante, todavía los distintos agentes no han construido nuevas identidades que permitan vivir la maternidad y la paternidad de forma compartida en el contexto actual.

Mediante este estudio se ha mostrado cómo una política puede dar lugar a diferentes formas de actuar a nivel micropolítico. Aunque los elementos de transformación y las resistencias se limitan a los contextos estudiados, puede haber aspectos transferibles a otros servicios de maternidad que han implementado las estrategias. En el plano macropolítico, esto podría constituir una limitación porque no aporta un conjunto de indicadores de implementación generalizables, ni tampoco es posible establecer una relación causal entre los cambios observados y la política estudiada. Sin embargo, la importancia del estudio radica en visibilizar los cambios alineados con las estrategias y en señalar campos problemáticos, para contribuir de esta manera a la sostenibilidad del proceso y a generar aperturas para construir nuevas líneas de acción. Asimismo, esta aproximación permite mostrar cómo la implementación de una política no solo atañe a las personas en posición de responsabilidad directiva (Gobierno con G), sino que todos los agentes (mujeres, familia, profesionales, etc.) también infunden direccionalidad a los cambios en sus acciones cotidianas (gobierno con g), y otorgan este carácter abierto y emergente propio de cualquier proceso de cambio²⁰20. Merhy EE, Macruz L, Burg R. Educación permanente en salud: una estrategia para intervenir en la micropolítica del trabajo en salud. Salud Colect. 2006;2:147-60..

Agradecimientos

A las mujeres y a sus acompañantes, que participaron en la investigación y compartieron sus experiencias de maternidad y paternidad con el equipo de investigación. También a todas aquellas personas de diferentes colectivos profesionales que formaron parte de este estudio y contribuyeron con sus actividades cotidianas y sus vivencias.

Este artículo contribuye al proyecto COST Action 1405 -BIRTH-.

Bibliografía

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