RESUMEN

La educación continua de los equipos de salud es imprescindible para garantizar resultados que tengan un efecto positivo en la salud de la comunidad. En el 2019, a través del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MISPAS), República Dominicana inició la implementación de la iniciativa HEARTS de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). De esta manera, se alineó con las mejores prácticas mundiales para la prevención y el manejo de la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares (ECV), y así reducir las tasas de mortalidad debida a esta enfermedad no transmisible (ENT). De hecho, la hipertensión es la principal causa de ECV, y la ECV es la ENT responsable de más muertes en el mundo. El personal médico pasante de República Dominicana tiene la enorme labor de diagnosticar y tratar de manera oportuna a las personas con presión arterial alta y diversos factores de riesgo cardiovascular. Por lo tanto, la capacitación y formación de los estudiantes de pregrado previo a ejercer funciones como médicos pasantes, representa una prioridad en el sistema de salud del país. La iniciativa HEARTS ha producido una serie de cursos virtuales de alta calidad, gratuitos y disponibles todo el año en la plataforma del Campus Virtual de Salud Pública de la OPS. Estos cursos constituyen una oportunidad singular para que las escuelas de medicina adheridas a la Asociación Dominicana de Facultades y Escuelas de Medicina (ADOFEM), a través de un acuerdo con el MISPAS, utilicen el e-learning como herramienta innovadora y poderosa de entrenamiento de los miembros del equipo de salud.

Palabras clave
Creación de capacidad; educación en salud; atención primaria de salud; hipertensión; enfermedades cardiovasculares; República Dominicana

ABSTRACT

Continuous education of health teams is essential to ensure outcomes that have a positive impact on community health. In 2019, through an agreement with the Ministry of Public Health and Social Assistance (MISPAS), the Dominican Republic began implementing HEARTS, an initiative of the Pan American Health Organization (PAHO). This aligned MISPAS with global best practices for the prevention and management of hypertension and cardiovascular disease, with a view to reducing mortality rates due to this noncommunicable disease (NCD). Hypertension is the leading cause of cardiovascular disease, which is the NCD responsible for the most deaths worldwide. Medical interns in the Dominican Republic have the enormous task of providing timely diagnosis and treatment for people with high blood pressure and various cardiovascular risk factors. In the country’s health system, therefore, it is a priority to train and educate undergraduate students before they become medical interns. The HEARTS initiative has produced a series of high-quality virtual courses that are free of charge and available year-round at PAHO’s Virtual Campus for Public Health. Through an agreement with MISPAS, these courses are a unique opportunity for medical schools that are members of the Dominican Association of Medical Schools and Faculties (ADOFEM) to use e-learning as an innovative and powerful tool to train members of healthcare teams.

Keywords
Capacity building; health education; primary health care; cardiovascular diseases; Dominican Republic

RESUMO

A formação continuada das equipes de saúde é essencial para garantir resultados que tenham um impacto positivo na saúde da comunidade. Em 2019 , através do Ministério de Saúde Pública e Assistência Social (MISPAS), a República Dominicana iniciou a implementação da iniciativa HEARTS da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Assim, se alinhou às melhores práticas mundiais de prevenção e tratamento de hipertensão arterial e doenças cardiovasculares para reduzir as taxas de mortalidade por essa doença não transmissível. De fato, a hipertensão é a principal causa de e doença cardiovascular, que, por sua vez, é a doença não transmissível responsável pelo maior número de mortes no mundo todo. Os estagiários de medicina na República Dominicana têm a enorme tarefa de diagnosticar e tratar, em tempo hábil, pessoas com pressão alta e diversos fatores de risco cardiovascular. Portanto, a capacitação e formação dos estudantes de graduação em medicina antes de se tornarem médicos estagiários é uma prioridade no sistema de saúde do país. A iniciativa HEARTS produziu uma série de cursos virtuais gratuitos de alta qualidade que estão disponíveis o ano todo na plataforma do Campus Virtual de Saúde Pública da OPAS. Esses cursos são uma oportunidade única, viabilizada por um acordo com o MISPAS, para que as escolas médicas afiliadas à Associação Dominicana de Faculdades e Escolas de Medicina (ADOFEM) utilizem o aprendizado eletrônico como uma ferramenta inovadora e poderosa de capacitação dos membros da equipe de saúde.

Palavras-chave
Fortalecimiento institucional; educação em saúde; atenção primária à saúde; doenças cardiovasculares; República Dominicana

La atención primaria de salud (APS) es un componente clave de los sistemas de salud debido a su evidente impacto sobre el desarrollo y la salud de la población.

La educación adecuada y continua de los profesionales de la salud es fundamental para conseguir resultados que tengan una repercusión positiva e integral en el sistema de salud. Estos profesionales son responsables de proveer cuidados de salud a la comunidad, el país y la Región en general. Desafortunadamente, están distribuidos de manera desigual en el mundo y existe una escasez de 7,2 millones de profesionales de la salud, incluido personal médico y de enfermería, y parteras, entre otros. Esta desigualdad en la distribución es una de las principales causas de inequidad y con impacto negativo en el sistema de salud (¹1. Organización Mundial de la Salud. Global health workforce shortage to reach 12.9 million in coming decades. Ginebra: OMS; 2013. Disponible en: https://www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/q-a-on-the-health-workforce-crisis#:~:text=There%20are%20currently%20100%20countries,to%2012.9%20million%20by%202035
https://www.who.int/news-room/questions-... ). Abordar este déficit de profesionales de la salud y capacitar de manera apropiada a los miembros del equipo de APS requiere una inversión sustancial.

Por su parte, las enfermedades cardiovasculares (ECV) son las enfermedades no transmisibles (ENT) responsables del mayor número de muertes y discapacidad en las Américas (²2. Organización Panamericana de la Salud. Hipertensión. Washington D.C.: OPS. Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/hipertension
https://www.paho.org/es/temas/hipertensi... ); la presión arterial elevada el principal factor de riesgo de mortalidad en el mundo. En el 2019, más de la mitad de todas las muertes cardiovasculares en el mundo se atribuyeron a la presión arterial sistólica (PAS) alta, incluido 53% de muertes por cardiopatía isquémica y 53% de muertes por accidente cerebrovascular. Además, 62% de las muertes por enfermedad renal crónica se atribuyen a PAS elevada (⁵5. Organización Mundial de la Salud. Global report on hypertension: the race against a silent killer. Ginebra: OMS; 2023.). Lamentablemente, en la Región de las Américas, más de una cuarta parte de las mujeres adultas y cuatro de cada diez hombres adultos tienen hipertensión, y el diagnóstico, tratamiento y control son subóptimos. Pocos países tienen una tasa de control poblacional de la hipertensión >50% (⁸8. Campbell NRC, Ordúñez P, Giraldo G, Rodríguez Morales YA, Lombardi C, Khan T, y col. WHO HEARTS: a global program to reduce cardiovascular disease burden: experience implementing in the Americas and opportunities in Canada. Can J Cardiol. 2021;37(5):744-755. Doi: 10.1016/j.cjca.2020.12.004
https://doi.org/10.1016/j.cjca.2020.12.0... ).

Los países con la mayor carga de morbilidad de enfermedades no transmisibles tienen una fuerza laboral de salud mucho menor, carecen de fondos suficientes para los programas de salud pública, tienen limitaciones en tecnología, y carecen de la infraestructura y de personal capacitado necesario para proporcionar servicios de APS (²2. Organización Panamericana de la Salud. Hipertensión. Washington D.C.: OPS. Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/hipertension
https://www.paho.org/es/temas/hipertensi... , ⁴4. Organización Mundial de la Salud. Estadísticas sanitarias mundiales 2023: seguimiento de la salud para los ODS, objetivos de desarrollo sostenible. Ginebra: OMS; 2023. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789240074323
https://www.who.int/publications/i/item/... ). Por tanto, son necesarias las medidas de prevención que abordan los factores de riesgo de las ENT y que involucran distintos sectores, incluida la educación (¹1. Organización Mundial de la Salud. Global health workforce shortage to reach 12.9 million in coming decades. Ginebra: OMS; 2013. Disponible en: https://www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/q-a-on-the-health-workforce-crisis#:~:text=There%20are%20currently%20100%20countries,to%2012.9%20million%20by%202035
https://www.who.int/news-room/questions-... ).

República Dominicana carece de suficientes médicos generales en las unidades de atención primaria (UNAP), y a su vez, estos no tienen una capacitación homogénea y apropiada. Casi el 60% de las UNAP cuentan con un médico pasante (³3. Rathe M, Moliné A, Ramírez SP y Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Estimación preliminar del costo de fortalecer el primer nivel de atención en la red pública. Santo Domingo: UNICEF; 2022. Disponible en: https://www.unicef.org/dominicanrepublic/media/6916/file/Estimaci%C3%B3n%20preliminar%20del%20costo%20de%20fortalecer%20el%20primer%20nivel%20de%20atenci%C3%B3n%20en%20la%20red%20p%C3%BAblica%20-%20PUBLICACION.pdf
https://www.unicef.org/dominicanrepublic... ), quien recientemente ha culminado la carrera universitaria de medicina y figura como un proveedor de salud por 12 meses consecutivos como requisito para adquirir la autorización legal de ejercer la medicina. Por otra parte, República Dominicana es el cuarto país de las Américas con la mayor carga de ECV, con una tasa de mortalidad de 255,7 por 100 000 habitantes; la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular son los principales responsables. (²2. Organización Panamericana de la Salud. Hipertensión. Washington D.C.: OPS. Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/hipertension
https://www.paho.org/es/temas/hipertensi... ). Por consiguiente, la capacitación de los estudiantes de medicina es primordial para mejorar la calidad de los cuidados de los pacientes con hipertensión y factores de riesgo cardiovascular en la APS.

Esta comunicación breve tiene como objetivo mostrar un acuerdo innovador en República Dominicana entre entes gubernamentales y la academia para ampliar la capacitación de los estudiantes de medicina con recursos educativos de HEARTS en las Américas, una iniciativa implementada en el país y apoyada por la OPS para la reducción de la hipertensión arterial y las enfermedades cardiovasculares.

HEARTS en las Américas, una iniciativa integral para el manejo de la hipertensión arterial y el riesgo cardiovascular

La OPS, a través de la iniciativa emblemática HEARTS en las Américas, acompaña técnicamente a los países de la Región, con el objetivo de reducir la carga de las ECV. La iniciativa se aplica en 4 183 establecimientos de salud y en 33 países; en conjunto, cubren aproximadamente 28,7 millones de personas adultas en las áreas de captación respectivas.

HEARTS en las Américas utiliza una vía clínica que integra los impulsores de control de la presión arterial y resalta la necesidad de proveer terapia farmacológica oportuna según las orientaciones de la guía del 2021 de la Organización Mundial de la Salud para el tratamiento farmacológico de la HTA en adultos, al mismo tiempo que promueve las medidas no farmacológicas, la autoevaluación del paciente y el trabajo multidisciplinario (⁶6. Brettler J, Giraldo G, Aumala T, Best A, Campbell N, Cyr S y col. Factores impulsores y métodos de puntuación para mejorar el control de la hipertensión en la práctica clínica de la atención primaria: recomendaciones del grupo de innovación de HEARTS en las Américas. Rev Panam Salud Publica; 2022;46:e56. Disponible en: https://doi.org/10.26633/RPSP.2022.56
https://doi.org/10.26633/RPSP.2022.56... ). La iniciativa apoya la educación y capacitación continua de todos los miembros del equipo de APS, con el fin de mejorar la atención de los pacientes hipertensos y con factores de riesgo cardiovascular (⁷7. Ordúñez P, Campbell N, Giraldo G, Angell S, Lombardi C, Bettler J, Rodríguez Morales YA, Connell K, y col. HEARTS en las Américas: innovaciones para mejorar el manejo de la hipertensión y del riesgo cardiovascular en la atención primaria. Rev Panam Salud Publica; 2022;46:e197. Disponible en: https://doi.org/10.26633/RPSP.2022.197
https://doi.org/10.26633/RPSP.2022.197... ). HEARTS propone un modelo de capacitación y educación más accesible centrado en un equipo de APS mejor informado sobre los pacientes, la comunidad y el contexto (⁸8. Campbell NRC, Ordúñez P, Giraldo G, Rodríguez Morales YA, Lombardi C, Khan T, y col. WHO HEARTS: a global program to reduce cardiovascular disease burden: experience implementing in the Americas and opportunities in Canada. Can J Cardiol. 2021;37(5):744-755. Doi: 10.1016/j.cjca.2020.12.004
https://doi.org/10.1016/j.cjca.2020.12.0... ).

En el año 2019, cuando la tasa de control de hipertensión en República Dominicana era de 49,1% (²2. Organización Panamericana de la Salud. Hipertensión. Washington D.C.: OPS. Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/hipertension
https://www.paho.org/es/temas/hipertensi... ), el Ministerio de Salud Pública (MISPAS) con el apoyo técnico de la OPS, inició la implementación de la iniciativa HEARTS en 18 centros de primer nivel y, hasta diciembre del 2023, el país registró 446 centros que implementan la iniciativa.

El trabajo intersectorial del MISPAS es imprescindible para fortalecer la aplicación de la iniciativa HEARTS, incluida su expansión y la capacitación del personal, entre otras acciones. De hecho, la herramienta EstimaTool de la OPS muestra que las intervenciones programáticas en el país pueden reducir la prevalencia de hipertensión y, en consecuencia, prevenir 301 061 muertes por cardiopatía isquémica y 118 863 por accidentes cerebrovasculares si se pasara de la tasa de control actual de 36,4% a 50,4%, en un lapso de cinco años (²2. Organización Panamericana de la Salud. Hipertensión. Washington D.C.: OPS. Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/hipertension
https://www.paho.org/es/temas/hipertensi... ).

Sistema de salud de República Dominicana y el papel de los estudiantes de medicina

En el año 2001, República Dominicana definió la Reforma del Sistema de Salud (SNS) a través de la Ley General de Salud 42-01 y la Ley del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) 87-01. El SNS reconfigurado y regido por el MISPAS establece que las diferentes instituciones asuman sus funciones, en un proceso de descentralización de servicios.

La función de rectoría es ejercida por el MISPAS y sus dependencias, direcciones provinciales y direcciones de áreas de salud y comprende entre otras cosas, las funciones esenciales de la salud pública (FESP) de la OPS para la Región de las Américas.

El SNS, los servicios regionales de salud, los centros especializados y de diagnósticos, los centros de primer nivel y las UNAP son responsables de la provisión del servicio de salud a nivel general y público, y velan por la adecuada organización y funcionamiento de los programas y servicios para la población en sus diferentes niveles, incluido el diagnóstico oportuno de la hipertensión y factores de riesgo cardiovascular, organización y entrega de medicamentos.

El MISPAS regula las prestadoras de servicios de salud privadas y organizaciones no gubernamentales, que también participan en la provisión de servicios a pacientes con enfermedades crónicas.

El Sistema Nacional de Salud, en respuesta a las necesidades de la población con enfermedades cardiovasculares, establece que cada ciudadano debe estar adscrito y registrado a la UNAP cercana a su domicilio, habilitada para prestar servicios garantizados en el nivel primario y sus complementarios de referencia.

Varias UNAP conforman un centro de primer nivel, el cual está dirigido por un médico familiar que funge como ente coordinador del servicio de salud. En la UNAP laboran en la mayoría de los casos, un médico pasante, una enfermera y un promotor de salud en simultáneo.

En República Dominicana, los estudiantes de pregrado tienen un papel observador en las diferentes instituciones de salud del país, mientras que un médico pasante, ya ha culminado y aprobado todas las materias del currículo universitario. Según el Reglamento de Pasantías Médicas del Servicio Nacional de Salud, un médico pasante es recién egresado de la carrera de medicina y deberá cumplir prestar servicios generales en el primer nivel de atención por 12 meses como prerrequisito para la obtención de la licencia médica (exequatur), el cual es un documento emitido por el Poder Ejecutivo que autoriza al médico para ejercer la medicina en el país.

Por ende, los estudiantes de medicina son los futuros médicos pasantes que se encargarán, junto al equipo de salud de las UNAP, de la promoción, la prevención y el diagnóstico oportuno de diversas enfermedades no transmisibles, incluidas la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la enfermedad renal crónica, y de identificar los factores de riesgo cardiovasculares. También son responsables de proveer tratamiento efectivo y referir a los pacientes a centros especializados cuando sea pertinente. Por ende, garantizar la capacitación de los estudiantes de medicina con los cursos virtuales de HEARTS es imprescindible para contribuir con una implementación exitosa de la iniciativa de la OPS.

Estructuración, misión y visión de la Asociación de Facultades y Escuelas de Medicina

La Asociación Dominicana de Facultades y Escuelas de Medicina (ADOFEM) es una entidad privada sin fines de lucro formada por facultades, escuelas y departamentos de medicina de las universidades de República Dominicana, conformada según el decreto N.° 134.98 del 4 de abril de 1998. Entre algunos de los objetivos ADOFEM, se destacan: a) la formación integral del médico, la educación y capacitación para aplicar adecuada y oportunamente sus conocimientos en la comunidad, b) la colaboración con el Consejo Nacional de Educación Superior de Ciencia y Tecnología, en toda actividad destinada al mejoramiento de la educación médica de pre y posgrado, c) la cooperación con los organismos competentes en la reglamentación y control del ejercicio de la medicina y sus especialidades, así como la enseñanza, d) el fomento del progreso de la práctica médica y la reglamentación de estudios para la obtención de títulos académicos, y e) la contribución al progreso y desarrollo de las carreras profesionales del área de la salud, con proyectos de formación integral del recurso humano entre los miembros de la Asociación (¹⁰10. Asociación Dominicana de Facultades (Escuelas) de Medicina. Estatutos. Santo Domingo: ADOFEM. Disponible en: https://adofem.tripod.com/estatutos.html
https://adofem.tripod.com/estatutos.html... ).

Cursos virtuales de HEARTS, rompiendo con el modelo tradicional en República Dominicana

Internet y el desarrollo de tecnologías de la información han facilitado la capacitación académica de estudiantes y profesionales de la salud en los diferentes niveles de atención.

La iniciativa HEARTS en las Américas utiliza un enfoque de enseñanza virtual y aprendizaje moderno para mejorar el acceso a la información, la comunicación y la interacción, y promueve el uso de e-learning cuando sea posible, sumado a la práctica clínica-asistencial para la capacitación de los equipos de APS, quienes son actores imprescindibles del programa. HEARTS ha dedicado un esfuerzo considerable en crear y difundir diversos recursos educativos innovadores para los equipos de APS (⁷7. Ordúñez P, Campbell N, Giraldo G, Angell S, Lombardi C, Bettler J, Rodríguez Morales YA, Connell K, y col. HEARTS en las Américas: innovaciones para mejorar el manejo de la hipertensión y del riesgo cardiovascular en la atención primaria. Rev Panam Salud Publica; 2022;46:e197. Disponible en: https://doi.org/10.26633/RPSP.2022.197
https://doi.org/10.26633/RPSP.2022.197... ). Los cursos virtuales son un instrumento de capacitación desarrollados por un grupo de expertos en el tema y en consulta con un comité científico representado por diversas organizaciones internacionales. Están disponibles en el Campus Virtual de Salud Pública (CVSP), la plataforma educativa de la OPS, bajo la modalidad de autoaprendizaje y otorgan un certificado con horas académicas.

Por su parte, las escuelas de medicina adosadas a la Asociación Dominicana de Facultades y Escuelas de Medicina (ADOFEM) evaluaron los cursos virtuales producidos por HEARTS en el área cardiovascular, y seleccionaron los cursos sobre: a) implementación del paquete técnico de HEARTS en la APS, b) medición automática y precisa de la presión arterial (⁹9. Campbell NRC, Khalsa T, Ordunez P, Rodriguez Morales YA, Zhang XH, Parati G, et al. Brief online certification course for measuring blood pressure with an automated blood pressure device: a free new resource to support World Hypertension Day. Journal of Clinical Hypertension (Greenwich, Conn.). 2020;22(10):1754-1756. Disponible en: https://doi.org/10.1111/jch.14017
https://doi.org/10.1111/jch.14017... ), y c) el manejo de la hipertensión y riesgo cardiovascular en la APS, para incorporarlos en sus currículos universitarios.

La utilización de estos cursos representa una oportunidad única para la educación de los estudiantes de pregrado de República Dominicana en su último año de formación universitaria, quienes ejercerán luego funciones profesionales dentro del Sistema Nacional de Salud del país como médicos pasantes, y serán ejecutores primordiales en la implementación exitosa de HEARTS con base en el nivel de compromiso, el conocimiento y las aptitudes de los proveedores de salud.

Acuerdo entre el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y la Asociación Dominicana de Facultades y Escuelas de Medicina

Motivados en la necesidad de capacitar a los miembros del equipo de salud multidisciplinario de República Dominicana con una estrategia sostenible, MISPAS y ADOFEM establecieron un acuerdo donde se destaca el compromiso de las facultades y escuelas de medicina de incorporar los tres cursos virtuales de HEARTS como horas extracurriculares necesarias para la formación de los estudiantes de pregrado. Estos cursos disponibles en el CVSP representan una oportunidad sin igual para capacitar de manera continua e innovativa a esta población, con información actualizada e interactiva, con base en las mejores prácticas mundiales.

En agosto del 2022, se discutió la propuesta entre la dirección de enfermedades crónicas del MISPAS, la consultora de HEARTS de la OPS y la técnica oficial de enfermedades no transmisibles en la oficina de la OPS de República Dominicana para integrar los cursos virtuales de HEARTS en el pregrado de medicina; luego se planteó la propuesta al presidente de ADOFEM y, con su anuencia, se mostró la iniciativa HEARTS, sus cursos virtuales y la propuesta de incorporación por parte de OPS y MISPAS, aprobada de manera unánime. El departamento jurídico del MISPAS y ADOFEM elaboraron el acuerdo, que se oficializó en mayo del 2023 con las firmas del MISPAS y el presidente de ADOFEM (figura 1). La ejecución del acuerdo entró en vigor en septiembre del 2023 y requiere que los estudiantes de medicina muestren los certificados de aprobación de los cursos HEARTS a su coordinador académico para dar por cumplido este nuevo requisito formativo.

Se estima que este acuerdo permitirá la capacitación anual de al menos 1 250 estudiantes de medicinas de todo el país; además, permitirá disminuir los costos de entrega, una mayor escalabilidad, un mejor acceso y disponibilidad al eliminar las barreras geográficas y temporales, y facilitará la implementación de nuevos planes de estudio en el país. De esta manera, se complementa el modelo tradicional educativo con el de e-learning y se fortalece el desarrollo de capacidades en salud en el área de educación de los miembros del equipo de APS.

Con este acuerdo, el país ha dado un salto significativo para incrementar la capacitación de los estudiantes de medicina y plantea avanzar en la consolidación de la capacitación de otros profesionales de la salud en formación clínica, en consonancia con la iniciativa HEARTS en las Américas y la necesidad de capacitar a la mayor cantidad de miembros del equipo de salud multidisciplinario.

Conclusión

La capacitación y la formación del personal de salud es imprescindible para ejecutar, de manera efectiva en un entorno ético y con base en la evidencia, los cuidados que los pacientes con hipertensión y enfermedad cardiovascular requieren. El trabajo multidisciplinario que incorpora a estudiantes de medicina capacitados puede permitir la utilización de la vía clínica de HEARTS en las UNAP de República Dominicana de manera efectiva, para favorecer el manejo y el control apropiado e integral de los pacientes.

Este acuerdo entre el MISPAS y ADOFEM para la capacitación del equipo médico marca un precedente en el país y plantea expandirse al equipo multidisciplinario. El objetivo es que República Dominicana continúe alineando sus estrategias de salud pública en el área de detección y control de las enfermedades cardiovasculares con las recomendaciones de la última guía de la OMS sobre el manejo farmacológico de la hipertensión en adultos.

En nuestro conocimiento, este es un acuerdo único en la Región de las Américas, donde la academia y el ministerio han unificado sus esfuerzos y lograron que varias universidades de República Dominicana incorporen de manera simultánea en su currículo varios cursos virtuales de la iniciativa HEARTS.

Declaración.

Las opiniones expresadas en este manuscrito son responsabilidad del autor y no reflejan necesariamente los criterios ni la política de la RPSP/PAJPH y/o de la OPS.

REFERENCIAS

Fechas de Publicación

Histórico