Resumo

O mercúrio (Hg) é uma substância tóxica, sendo o consumo de pescados uma das principais fontes de exposição da população. Este artigo visa avaliar a associação entre anemia e exposição ao Hg na população infanto-juvenil de seis comunidades ribeirinhas da Amazônia Brasileira. Realizou-se a análise secundária de dados de estudos seccionais, incluindo 1.318 indivíduos, divididos em dois grupos segundo a influência do garimpo (grupo A sob influência, e grupo B sem influência). Métodos de análise multivariada foram realizados para verificar a associação entre variável de exposição (Hg no cabelo) e anemia, estratificando pelos grupos. Foram observados 348 casos de anemia (27,1%), sendo 206 entre o grupo B e 142 no grupo A. Houve diferença na mediana dos níveis de Hg entre os grupos (A = 12,8µg/g e B = 4,3µg/g, p = 0,01). Foi observada associação entre Hg no cabelo ≥ 6,0µg/g e anemia (OR = 1,38; IC95% = 1,02-1,87), fato que foi magnificado para o grupo A quando realizada estratificação (OR = 2,23; IC95% = 1,28-3,90). O estudo mostrou elevados níveis de Hg, principalmente no grupo A, e que essa substância pode ser um possível fator de risco para anemia. Além disso, as áreas geográficas pareceram modificar esse efeito, apontando para influência de outros fatores, fato que deve ser melhor avaliado.

Key words:
Mercury poisoning; Mercury; Anemia; Amazonian ecosystem

Abstract

Mercury (Hg) is a toxic substance, and fish consumption is one of the main sources of exposure for the population. This article aims to evaluate the association between exposure to Hg and anemia among children and adolescents from six riverside communities in the Brazilian Amazon. Secondary data analysis from cross-sectional studies, including 1,318 individuals, divided into two groups according to gold mining exposure (group A under the influence, and group B without it). Multivariate analysis methods were performed to assess the association between exposure to Hg (hair Hg) and anemia, stratifying by groups. Three hundred and forty-eight anemia cases were observed (27.1%), with 206 from group B and 142 out of group A. There was a difference in the median of Hg levels between groups (A = 12.8µg/g and B = 4.3µg/g, p = 0.01). An association was observed between hair Hg levels ≥ 6.0µg/g and anemia (OR = 1.38; 95%CI = 1.02-1.87), a fact that was magnified for group A, when stratification was performed (OR = 2.23; 95%CI = 1.28-3.90). This study showed high Hg levels, especially in group A and this substance might be a possible risk factor for anemia. Also, geographical areas seemed to modify this effect, pointing to the influence of other factors, which should be better evaluated.

Key words:
Mercury poisoning; Mercury; Anemia; Amazonian ecosystem

Introdução

A anemia é um grave problema de saúde pública, responsável por 9% da carga global de doenças¹1 Chaparro CM, Suchdev PS. Anemia epidemiology, pathophysiology, and etiology in low-and middle-income countries. Ann NY Acad Sci 2019; 1450(1):15-31.. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), 42% das crianças com menos de cinco anos são acometidas, sendo a deficiência de ferro responsável por 42% dos casos¹1 Chaparro CM, Suchdev PS. Anemia epidemiology, pathophysiology, and etiology in low-and middle-income countries. Ann NY Acad Sci 2019; 1450(1):15-31.^,22 World Health Organization (WHO). The global prevalence of anaemia in 2011. Geneva: WHO; 2015.. Nos países em desenvolvimento, as doenças infecto-parasitárias e a insegurança alimentar desempenham protagonismo nessa patologia. Entretanto, o papel que as substâncias químicas podem exercer também não deve ser menosprezado, visto que mais de 300 milhões de indivíduos da América Latina com menos de 20 anos de idade são expostos a uma complexa gama de ameaças ambientais³3 Pan American Health Organization (PAHO). The atlas of children's health and environment in the Americas. Washington, DC: PAHO; 2011..

Entre essas ameaças está o mercúrio (Hg), uma substância extremamente tóxica tanto para os seres vivos como para o meio ambiente. Ele existe na natureza sob três formas químicas: inorgânico, metálico e orgânico. Devido à sua ubiquidade, quase todo ser humano tem traços de Hg nos tecidos, resultantes de exposições ambientais e/ou ocupacionais. A inalação dos vapores de Hg proveniente de amálgamas dentais e do garimpo de ouro é a principal via de absorção da forma metálica, enquanto a dieta, representada sobretudo pelos peixes contaminados, é a principal via de absorção do metilmercúrio (CH₃Hg)⁴4 World Health Organization (WHO). Guidance for identifying populations at risk from mercury exposure. Geneva: WHO; 2008.. A avaliação da exposição a esse metal pode ser feita por meio da monitorização biológica, dosando Hg na urina (formas metálica e inorgânica) e no cabelo (CH₃Hg)⁵5 Branco V, Caito S, Farina M, Rocha JBT, Aschner M, Carvalho C. Biomarkers of Mercury toxicity: past, present and future trends. J Toxicol Environ Health B Crit Rev 2017; 20(3):119-154.. Tanto a forma metálica como a orgânica atravessam a barreira hematoencefálica e a placentária, e a eliminação ocorre principalmente pela urina (metálica e inorgânica) e fezes (CH₃Hg)⁴4 World Health Organization (WHO). Guidance for identifying populations at risk from mercury exposure. Geneva: WHO; 2008..

O Hg pode interferir na função de qualquer órgão ao se ligar aos grupos sulfidrilas e selenohidrilas, prejudicando o controle da homeostase redox intracelular, entre outras desregulações celulares⁶6 Spiller AH. Rethinking mercury: the role of selenium in the pathophysiology of mercury toxicity. Clin Toxicol (Phila) 2018; 56(5):313-326.. Os efeitos tóxicos e sua gravidade vão depender da forma química, dose, idade, duração da exposição, além da via de absorção. Classicamente, os órgãos alvo são o cérebro e os rins, podendo ocorrer comprometimento pulmonar devido à exposição aguda a altas concentrações do vapor e lesão da mucosa gastrointestinal em caso de ingesta de sais mercuriais⁴4 World Health Organization (WHO). Guidance for identifying populations at risk from mercury exposure. Geneva: WHO; 2008..

A medula óssea é um órgão do sistema hematopoiético responsável pela produção das células sanguíneas. É altamente vascularizada e apresenta intensa proliferação celular, o que a torna particularmente vulnerável aos efeitos deletérios de agentes tóxicos. Entretanto, é interessante notar que em comparação com outras substâncias como o chumbo, os efeitos hematotóxicos do Hg são pouco explorados⁷7 Pyszel A, Wróbel T, Szuba A, Andrzejak R. Effects of metals, benzene, pesticides and ethylene oxide on the haematopoietic system. Med Pr 2005; 56(3):249-255.. Até o momento, há poucas pesquisas sobre o tema em humanos, como uma revisão narrativa⁸8 Moszczynski P. Effect of mercury on the hematopoietic system. Acta Haematologica Polonica 1989; 35(2):1-22. e outra sistemática⁹9 Vianna AS, Matos EP, Jesus IM, Asmus CIRF, Câmara VM. Exposição humana ao mercúrio e seus efeitos hematológicos: uma revisão sistemática. Cad Saude Publica 2019; 35(2):e00091618., que apontaram para baixa prevalência desses efeitos, além de estudos seccionais, um na Amazônia Peruana relatando associação com anemia¹⁰10 Weinhouse C, Ortiz EJ, Berky AJ, Hare-Grogg J, Rogers L, Morales AM, Hsu-Kim H, Pan WK. Hair mercury level is associated with anemia and micronutrient status in children living near artisanal and small-scale gold mining in the Peruvian Amazon. Am J Trop Med Hyg 2017; 97(6):1886-1897., e outros três mostrando correlações divergentes com índices hematimétricos na Amazônia Brasileira¹¹11 Fonseca MF, Hacon DD, Grandjean P, Choi AL, Bastos WR. Iron status as a covariate in methylmercury-associated neurotoxicity risk. Chemosphere 2014; 100:89-96., na Colômbia Caribenha¹²12 Manjarres-Suarez A, Olivero-Verbel J. Hematological parameters and hair Mercury levels in adolescents from the Colombian Caribbean. Environ Sci Pollut Res Int 2020; 27(12):14216-14227. e no Canadá¹³13 Plante C, Blanchet C, Rochette L, O'Brien HT. Prevalence of anemia among inuit women in Nunavik, Canada. Int J Circumpolar Health 2011; 70(2):154-165..

Os ribeirinhos são habitantes de áreas rurais às margens dos rios, encontrando-se espalhados por todo o território nacional mas com predomínio na região Norte. Apresentam características similares quanto a aspectos sociodemográficos, saneamento ambiental inadequado e serviços de saúde insuficientes, estes dois últimos expressos pela elevada prevalência de doenças infecto-parasitárias como malária e parasitose intestinal¹⁴14 Costa Junior JMF, Silva CIM, Lima AAS, Rodrigues Junior D, Siqueira LCL, Souza GS, Pinheiro MCN. Teores de mercúrio em cabelo e consumo de pescado de comunidades ribeirinhas na Amazônia brasileira, região do Tapajós. Cien Saude Colet 2018; 23(3):805-812.. Aqueles que habitam na região central da bacia do Rio Tapajós são expostos ao Hg cronicamente, devido às atividades de garimpo de ouro, desmatamento, queimadas, erosão do solo, represamento de rios e dieta, sendo esta representada principalmente pelo consumo de peixes contaminados¹⁴14 Costa Junior JMF, Silva CIM, Lima AAS, Rodrigues Junior D, Siqueira LCL, Souza GS, Pinheiro MCN. Teores de mercúrio em cabelo e consumo de pescado de comunidades ribeirinhas na Amazônia brasileira, região do Tapajós. Cien Saude Colet 2018; 23(3):805-812.^,1515 Hacon SS, Costa MO, Gama CS, Ferreira R, Basta PC, Schramm A, Yokota D. Mercury exposure through fish consumption in traditional communities in the Brazilian Nothern Amazon. Int J Environ Res Public Health 2020; 17(15):5269.. Esta região é considerada a maior área de garimpo de ouro no mundo (100.000 km²), tendo sido extensivamente explorada ao longo do século passado¹⁶16 Silva ARB. Tapajos gold garimpo. In: Villas Bôas RC, Beinhoff C, Silva AR, editors. Mercury in the Tapajos Basin. Rio de Janeiro: CNPq/CYTED-CETEM; 2001. p. 31-51.. Em razão da crescente valorização do ouro na década de 1970, houve uma retomada dessa atividade, com incremento considerável nas duas décadas seguintes. Nessa época, a região do Tapajós chegou a ser responsável por 50% do ouro produzido no Brasil, atingindo seu pico em 1989, com 4 toneladas/mês¹⁷17 Santos ECO, Jesus IM, Brabo ES, Loureiro ECB, Sá Filho GC, Mascarenhas A, Fayal KF, Lima MO, Silva AP, Camara VM. Poluição por mercúrio e saúde humana no Vale do Tapajós. In: Villas Bôas RC, Beinhoff C, Silva AR, editors. Mercury in the Tapajos Basin. Rio de Janeiro: CNPq/CYTED-CETEM; 2001. p. 137-158.

18 Santos ECO, Jesus IM, Brabo ES, Fayal KF, Sá Filho GCF, Lima MO, Miranda AMM, Mascarenhas AS, Sá LLC, Silva AP, Câmara VM. Exposição ao mercúrio e ao arsênio em estados da Amazônia: síntese dos estudos do Instituto Evandro Chagas/FUNASA. Rev Bras Epidemiol 2003; 6(2):171-185.^-1919 Nevado JJB, Martín-Doimeadios RCR, Bernardo FJG, Moreno MJ, Herculano AM, Nascimento JLM. Mercury in Tapajós River Basin, Brazilian Amazon: a review. Environ Int 2010; 36(6):593-608.. Entre os anos de 1987 e 1994, mais de 3 mil toneladas (ton) de Hg foram liberadas na biosfera, sobretudo nessa região²⁰20 Eisler R. Mercury hazards from gold mining to humans, plants and animals. Rev Environ Contamin Toxicol 2004; 181:139-198.. A partir de 1995, com a oscilação no preço do ouro, a produção no Tapajós foi desacelerando, de 11 ton/ano em 1991 para 8,4 (1994), 3,2 (1997) e 3,6 (2000)¹⁶16 Silva ARB. Tapajos gold garimpo. In: Villas Bôas RC, Beinhoff C, Silva AR, editors. Mercury in the Tapajos Basin. Rio de Janeiro: CNPq/CYTED-CETEM; 2001. p. 31-51..

A dieta alimentar dessa população é pouco variada, pobre em verduras e legumes, baseada no consumo de frutos (castanha-do-pará e frutas sazonais), feijão, arroz, farinha de mandioca e peixes, sua principal fonte proteica e também relacionada à exposição ao Hg, especialmente o CH₃Hg. Esta forma orgânica representa cerca de 90% do Hg total consumido pelos peixes¹⁴14 Costa Junior JMF, Silva CIM, Lima AAS, Rodrigues Junior D, Siqueira LCL, Souza GS, Pinheiro MCN. Teores de mercúrio em cabelo e consumo de pescado de comunidades ribeirinhas na Amazônia brasileira, região do Tapajós. Cien Saude Colet 2018; 23(3):805-812.^,2121 Castilhos ZC, Bidone ED, Lacerda LD. Increase of the background human exposure to mercury through fish consumption due to gold mining at the Tapajos river region, Pará State, Amazon. Bull Environ Contam Toxicol 1998; 61(2):202-209.. Tal fato é explicado pelo ciclo biogeoquímico desse metal. O vapor de Hg presente na atmosfera é convertido nas formas solúveis (Hg²⁺), que se depositam por meio das chuvas na superfície, onde parte do Hg²⁺ pode sofrer conversão na forma orgânica pelos mecanismos abiótico ou biótico. Seguem-se os processos de bioacumulação na cadeia aquática e de biomagnificação ao longo da cadeia trófica até o topo (peixes predadores e mamíferos)²¹21 Castilhos ZC, Bidone ED, Lacerda LD. Increase of the background human exposure to mercury through fish consumption due to gold mining at the Tapajos river region, Pará State, Amazon. Bull Environ Contam Toxicol 1998; 61(2):202-209..

Neste artigo, a partir da disponibilidade de dados provenientes de pesquisas feitas entre os anos de 1994 e 2002 - período sob grande impacto ambiental do garimpo de ouro e de outras fontes emissoras de Hg na região, aliada à persistência desse metal no meio ambiente -, será avaliada a influência da exposição ao Hg nos casos de anemia diagnosticados pelo hemograma em crianças e adolescentes de seis comunidades ribeirinhas da Amazônia, no estado do Pará, Brasil.

Métodos

Análise secundária de dados provenientes de estudos seccionais realizados entre os anos de 1994 e 2002 pela Seção de Meio Ambiente do Instituto Evandro Chagas (SAMAN/IEC) em seis comunidades ribeirinhas no estado do Pará, Brasil. No total foram avaliados 1.318 indivíduos com idade entre 0 a 19 anos, divididos em dois grupos: A - composto por 670 pessoas de três comunidades (Barreiras, Brasília Legal e São Luiz do Tapajós) localizadas na região central da bacia do Rio Tapajós; B - composto por 648 indivíduos de três comunidades (Caxiuanã, Santana do Ituqui e Tabatinga) localizadas a jusante da foz do Rio Tapajós. A classificação de exposição ao Hg de populações estudadas na Amazônia foi baseada na influência exercida pela presença do garimpo de ouro na região¹⁸18 Santos ECO, Jesus IM, Brabo ES, Fayal KF, Sá Filho GCF, Lima MO, Miranda AMM, Mascarenhas AS, Sá LLC, Silva AP, Câmara VM. Exposição ao mercúrio e ao arsênio em estados da Amazônia: síntese dos estudos do Instituto Evandro Chagas/FUNASA. Rev Bras Epidemiol 2003; 6(2):171-185.^,2222 Sá AL, Herculano AM, Pinheiro MC, Silveira LCL, Nascimento JLM, Crespo-López ME. Exposição humana ao mercúrio na região oeste do estado do Pará. Rev Para Med 2006; 20(1):19-25.. O grupo A foi considerado como estando sob influência do garimpo, pelo fato de se encontrar às margens dos rios próximos a uma área com grande concentração de garimpos, localizada no município de Itaituba. Para esse grupo, segundo a literatura, a principal fonte de exposição ao Hg é a alimentação, sobretudo pelo consumo de peixes¹⁸18 Santos ECO, Jesus IM, Brabo ES, Fayal KF, Sá Filho GCF, Lima MO, Miranda AMM, Mascarenhas AS, Sá LLC, Silva AP, Câmara VM. Exposição ao mercúrio e ao arsênio em estados da Amazônia: síntese dos estudos do Instituto Evandro Chagas/FUNASA. Rev Bras Epidemiol 2003; 6(2):171-185.^,2121 Castilhos ZC, Bidone ED, Lacerda LD. Increase of the background human exposure to mercury through fish consumption due to gold mining at the Tapajos river region, Pará State, Amazon. Bull Environ Contam Toxicol 1998; 61(2):202-209.. Já o grupo B foi considerado como controle, pois encontrava-se fora da área considerada de risco de contaminação pelo Hg do garimpo e apresentava hábitos alimentares semelhantes¹⁸18 Santos ECO, Jesus IM, Brabo ES, Fayal KF, Sá Filho GCF, Lima MO, Miranda AMM, Mascarenhas AS, Sá LLC, Silva AP, Câmara VM. Exposição ao mercúrio e ao arsênio em estados da Amazônia: síntese dos estudos do Instituto Evandro Chagas/FUNASA. Rev Bras Epidemiol 2003; 6(2):171-185.^,2222 Sá AL, Herculano AM, Pinheiro MC, Silveira LCL, Nascimento JLM, Crespo-López ME. Exposição humana ao mercúrio na região oeste do estado do Pará. Rev Para Med 2006; 20(1):19-25.. A Figura 1 mostra o mapa com a localização geográfica das seis comunidades ribeirinhas e a distância para o município de Itaituba²³23 D-maps.com. Mapas Américas [Internet]. 2021 [acessado 2021 Abr 12]. Disponível em: https://d-maps.com/carte.php?num_car=10757&lang=pt
https://d-maps.com/carte.php?num_car=107... .

Os procedimentos empregados nas pesquisas conduzidas pela SAMAN/IEC na região incluíram a realização do censo da comunidade, apresentação de documento de consentimento, aplicação individual de questionário epidemiológico, avaliação clínica e montagem de laboratório de campo para coleta e conservação de espécimes biológicas, realizando análises hematológica e bioquímica (sangue/soro), parasitoscopia direta nas fezes e quantificação de Hg total no cabelo. As amostras de tecido capilar foram coletadas de uma mesma região, até um centímetro do escalpo, acondicionadas em envelope branco e mantidas em temperatura ambiente. Os procedimentos analíticos para determinação de Hg total foram realizados na SAMAN/IEC, segundo o método proposto por Akagi et al. (1996), usando um espectrofotômetro de absorção atômica com sistema de geração de vapor frio acoplado, modelo Mercury Analyzer. Os dados obtidos foram armazenados no programa dBase versão 3.0¹⁷17 Santos ECO, Jesus IM, Brabo ES, Loureiro ECB, Sá Filho GC, Mascarenhas A, Fayal KF, Lima MO, Silva AP, Camara VM. Poluição por mercúrio e saúde humana no Vale do Tapajós. In: Villas Bôas RC, Beinhoff C, Silva AR, editors. Mercury in the Tapajos Basin. Rio de Janeiro: CNPq/CYTED-CETEM; 2001. p. 137-158..

Descrição das variáveis

O diagnóstico de anemia (variável desfecho) foi feito pela análise do hemograma e dicotomizada de acordo com valores de referência para sexo e idade²⁴24 World Health Organization (WHO). Hemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity vitamin and mineral nutrition information system. Geneva: WHO; 2011.. O nível de Hg no cabelo é um dos biomarcadores de exposição humana a este metal (variável de exposição), principalmente ao CH₃Hg, pois pelo menos 80% do Hg total analisado no cabelo é constituído por essa forma⁵5 Branco V, Caito S, Farina M, Rocha JBT, Aschner M, Carvalho C. Biomarkers of Mercury toxicity: past, present and future trends. J Toxicol Environ Health B Crit Rev 2017; 20(3):119-154.. Ele foi usado como a variável representante e dividido em normal (0 a 5,9µg/g) e elevado (≥ 6,0µg/g), segundo os limites de tolerância para população consumidora de peixes¹⁴14 Costa Junior JMF, Silva CIM, Lima AAS, Rodrigues Junior D, Siqueira LCL, Souza GS, Pinheiro MCN. Teores de mercúrio em cabelo e consumo de pescado de comunidades ribeirinhas na Amazônia brasileira, região do Tapajós. Cien Saude Colet 2018; 23(3):805-812.^,2525 Castilhos ZC, Rodrigues APC. Perguntas e respostas. In: Peiter CC, organizador. Avaliação da potencial acumulação de mercúrio em peixes dos reservatórios previstos de Jirau e de Santo Antônio, Rio Madeira, RO. Rio de Janeiro: CETEM/MCT; 2008. p. 12-41.. De acordo com a OMS, a variável faixa etária foi dicotomizada em 0 a 10 anos incompletos (crianças) e 10 a 19 anos (adolescentes)²⁶26 WHO (World Health Organization). Young people's health - a challenge for society: report of a WHO Study Group on Young People and "Health for All by the Year 2000". Technical Report Series 731. Geneva: WHO; 1986.. A variável infecções agudas englobou patologias diagnosticadas durante a consulta clínica, incluindo cistite, faringite, gastroenterite, otite, piodermite e pneumonia. Não houve registro de resfriado ou gripe. O consumo de peixe foi considerado elevado quando acima de três porções por semana²⁷27 Environmental Protection Agency (EPA). EPA-FDA fish advice: technical information. Washington, DC: EPA; 2021.. O consumo de castanha-do-pará foi usado como proxy para o status de selênio, visto que essa oleaginosa é a maior fonte natural desse elemento e a originária da Amazônia central apresenta os maiores níveis de concentração e biodisponibilidade do mesmo²⁸28 De Marco KC. Avaliação da exposição ao metilmercúrio e dieta rica em selênio sobre os níveis de óxido nítrico na população da região amazônica [Dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2007..

Análise estatística

Os dados selecionados foram analisados usando o programa IBM SPPS Statistics, versão 21. As variáveis categóricas foram expressas por frequên cias e proporções, e as contínuas, após verificar que a distribuição não era normal pelo teste de Shapiro-Wilk e pelo histograma, foram apresentadas como mediana e intervalo interquartil (IIQ). O teste de Mann-Whitney foi empregado para comparar as medianas entre os grupos. A relação entre anemia e exposição ao Hg (Hg no cabelo) foi inicialmente acessada pelo teste qui-quadrado, primeiramente para toda amostra e em seguida estratificada pelos grupos A e B (influência do garimpo).

Para todos os testes, o nível de significância estatística foi estabelecido em 5% (p < 0,05). Em seguida, odds ratios (OR) e intervalo de confiança 95% (IC95%) foram calculados, empregando regressão logística uni e multivariada para avaliar a magnitude da associação entre anemia e exposição ao Hg (Hg no cabelo), controlando por sexo, faixa etária, consumo de peixes, consumo de castanha-do-pará, parasitose intestinal, infecções agudas, malária e asma. A regressão foi realizada em duas etapas: a primeira, analisando a amostra como um todo, e a segunda, empregando estratificação pelos grupos A e B (influência do garimpo).

Resultados

As características dos 1.318 indivíduos estudados estão apresentadas na Tabela 1, estratificadas entre os grupos A e B. A distribuição entre sexos foi igual nos dois grupos (p = 0,39), a mediana da idade foi maior no grupo B (9,0 anos; IIQ = 5,0-13,0 anos; p = 0,02), com mínimo de 21 dias e máximo de 19 anos em ambos os grupos. Houve predomínio de crianças tanto no grupo A como no B (57,3%), sendo mais prevalente no A (60,7%; p = 0,01). Havia seis grávidas no grupo B (85,7%) e uma no grupo A (14,3%). Estudante foi a principal ocupação relatada em ambos os grupos (60% [A] e 52% [B]; p = 0,01), e quanto à coloração do cabelo, ambos apresentaram baixa prevalência (3,7% [A] e 1,2% [B]; p = 0,04).

A mediana dos níveis de Hg no cabelo foi mais elevada no grupo A do que no B (A = 12,8µg/g e B = 4,3µg/g; p = 0,01), alcançando valor máximo de 94,5µg/g no primeiro grupo e 45,6µg/g no último. No total, 713 indivíduos apresentaram níveis de Hg no cabelo ≥ 6,0µg/g (54,1%), sendo 188 no grupo B (29%) e 525 no A (78,4%).

A dieta era baseada em peixe, farinha de mandioca e castanha-do-pará. A maioria dos indivíduos consumia de uma a cinco unidades de castanha por dia (87,5% [B] e 86,7% [A]; p = 0,67) e mais de três porções diárias de peixes (93,3% [B] e 86,7% [A]; p = 0,01). Houve predomínio das espécies não carnívoras para ambos os grupos quando comparado com as carnívoras (p = 0,01). Estas últimas foram mais consumidas pelo grupo A (52,9%; p = 0,01). Não tivemos o relato de consumo de peixes para 18 indivíduos do B.

Parasitose intestinal foi observada com mais frequência no grupo B (77,3%; p = 0,03). Os principais agentes foram Giardia lamblia (30,2%, sem diferença entre os grupos), Entamoeba histolytica (16,2%, mais frequente no B [23,5%]; p = 0,01), e Áscaris lumbricoides (15,9%, mais frequente no A [18,1%]; p = 0,03). Houve perda desta informação em 44 indivíduos, que não fizeram exame de fezes (19 [A] e 25 [B]).

De acordo com avaliação clínica, as infecções agudas foram observadas de forma semelhante nos grupos, com prevalência geral de 14,3% (p = 0,44), e malária foi observada em 11,8% da população, sendo mais prevalente no A (64,5%; p = 0,01). Já a prevalência geral de asma foi de 3%, sem diferença entre os grupos (p = 0,59).

Foi realizado hemograma em 1.268 indivíduos, dos quais 27,1% apresentaram anemia, sendo que 33,5% dos casos no grupo B e 21,2% no A (p = 0,01). Os 32 indivíduos que não fizeram hemograma eram do grupo B. A anemia comprometeu mais crianças do que adolescentes em ambos os grupos (65,5%; p > 0,05), e a prevalência no grupo considerado mais vulnerável¹1 Chaparro CM, Suchdev PS. Anemia epidemiology, pathophysiology, and etiology in low-and middle-income countries. Ann NY Acad Sci 2019; 1450(1):15-31., entre 0 e 5 anos, foi de 38,2%. Em relação à classificação da anemia quanto ao tamanho e coloração das hemácias, 80,7% era normocrômica/normocítica (60,5% [B]), 18,1% era macrocítica (50,8% [B]) e 1,2% era hipocrômica/microcítica (100% [B]).

Nas análises bivariadas não estratificadas, anemia apresentou associação significativa com as variáveis sexo, faixa etária e consumo de castanha. Após a estratificação, anemia estava associada a Hg no cabelo (≥ 6,0µg/g) e malária no grupo A; com faixa etária no grupo B e com sexo e consumo de castanha em ambos os grupos.

Nas análises bivariadas sem estratificação, apresentadas na Tabela 2, o nível de Hg no cabelo apresentou associação significativa com consumo de peixes, consumo de castanha e malária nos grupos A e B. Na análise estratificada foi verificada associação significativa entre nível de Hg no cabelo com sexo, consumo de peixes, consumo de castanha, malária e anemia no grupo A; com faixa etária, consumo de peixes e consumo de castanha no grupo B. Os valores das medianas desse biomarcador no cabelo sempre estiveram acima do limite sugerido pela OMS para população que consome de peixe de maneira frequente.

As análises multivariadas na população não estratificada revelaram associações significativas entre anemia e Hg no cabelo ≥ 6,0µg/g (OR = 1,38; IC95% = 1,02-1,87), sexo (OR = 0,64 para feminino; IC95% = 0,49-0,83), faixa etária (OR = 1,41 para crianças; IC95% = 1,06-1,88), consumo de peixes (OR = 1,66 para ≥ 4 porções; IC95% =1 ,03-2,66) e consumo de castanha (OR = 0,46 para consumo positivo; IC95% = 0,31-0,67) (Tabela 3).

Nas análises multivariadas estratificadas houve associações significativas entre anemia e Hg no cabelo ≥ 6,0µg/g apenas no grupo A (OR = 2,23; IC95% = 1,20-3,42), assim como associação com sexo feminino (OR = 0,62; IC95% = 0,42-0,91), faixa etária (OR = 2,31 para crianças; IC95% = 1,56-3,42), consumo de castanha (OR = 0,41 para sim; IC95% = 0,23-0,74) e malária (OR = 0,56 para ausência; IC95% = 0,33-0,92). No grupo B, anemia associou-se ao sexo feminino (OR = 0,61; IC95% = 0,42-0,87), consumo de castanha (OR = 0,45 para sim; IC95% = 0,25-0,80) e parasitose intestinal (OR = 1,60 para presença; IC95% = 1,02-2,53) (Tabela 4).

Discussão

O perfil de exposição ao Hg dos indivíduos avaliados nas seis comunidades mostrou que mais da metade da população apresentava níveis elevados do biomarcador, sendo mais significativo entre os indivíduos do grupo A (~3/4) do que entre os do B (~1/3). Tal resultado está em consonância com outros estudos realizados na região e aponta para os níveis de Hg nas populações pesquisadas na Amazônia serem mais elevados do que em outras localidades, mesmo nas áreas distantes das atividades de garimpo¹⁸18 Santos ECO, Jesus IM, Brabo ES, Fayal KF, Sá Filho GCF, Lima MO, Miranda AMM, Mascarenhas AS, Sá LLC, Silva AP, Câmara VM. Exposição ao mercúrio e ao arsênio em estados da Amazônia: síntese dos estudos do Instituto Evandro Chagas/FUNASA. Rev Bras Epidemiol 2003; 6(2):171-185.^,2929 Castro NSS, Lima MO. Biomarkers of mercury exposure in the Amazon. Biomed Res Int 2014; 2014:867069.. Os dados encontrados trazem grande preocupação, pois toda a população avaliada, composta por crianças e adolescentes, é considerada vulnerável aos efeitos de fatores ambientais, devido às janelas críticas de exposição, que envolvem processos dinâmicos de maturação, diferenciação e crescimento das células³3 Pan American Health Organization (PAHO). The atlas of children's health and environment in the Americas. Washington, DC: PAHO; 2011..

A diferença dos níveis de Hg entre os grupos pode ser explicada pela maior carga de contaminação ambiental (peixes e solo) da área ocupada pelo grupo A, resultante das atividades antrópicas. Além do desmatamento, das queimadas e da erosão do solo, o garimpo é uma fonte emissora adicional de Hg nessa área, que é considerada a maior de exploração desse metal no mundo¹⁵15 Hacon SS, Costa MO, Gama CS, Ferreira R, Basta PC, Schramm A, Yokota D. Mercury exposure through fish consumption in traditional communities in the Brazilian Nothern Amazon. Int J Environ Res Public Health 2020; 17(15):5269.^,1616 Silva ARB. Tapajos gold garimpo. In: Villas Bôas RC, Beinhoff C, Silva AR, editors. Mercury in the Tapajos Basin. Rio de Janeiro: CNPq/CYTED-CETEM; 2001. p. 31-51.^,1919 Nevado JJB, Martín-Doimeadios RCR, Bernardo FJG, Moreno MJ, Herculano AM, Nascimento JLM. Mercury in Tapajós River Basin, Brazilian Amazon: a review. Environ Int 2010; 36(6):593-608.. Segundo Wasserman et al. (2003)³⁰30 Wasserman JC, Hacon S, Wasserman MA. Biogeochemistry of mercury in the Amazonian environment. Ambio 2003; 32(5):336-342., embora a emissão do mercúrio (Hg⁰) para a atmosfera seja o principal caminho de sua propagação pela Amazônia, a inalação direta do Hg⁰ afeta predominantemente os garimpeiros e donos de lojas de ouro que queimam este metal, atividades não observadas entre os indivíduos do grupo A. A principal fonte de exposição ao Hg deste grupo é o consumo de peixes, os quais apresentam níveis mais elevados deste metal, como vem sendo demonstrado por vários estudos¹⁹19 Nevado JJB, Martín-Doimeadios RCR, Bernardo FJG, Moreno MJ, Herculano AM, Nascimento JLM. Mercury in Tapajós River Basin, Brazilian Amazon: a review. Environ Int 2010; 36(6):593-608.^,2020 Eisler R. Mercury hazards from gold mining to humans, plants and animals. Rev Environ Contamin Toxicol 2004; 181:139-198.^,2121 Castilhos ZC, Bidone ED, Lacerda LD. Increase of the background human exposure to mercury through fish consumption due to gold mining at the Tapajos river region, Pará State, Amazon. Bull Environ Contam Toxicol 1998; 61(2):202-209.. Castilho e colaboradores (1998) observaram concentração de Hg 1,8 e 1,6 maiores nas espécies carnívoras e não carnívoras, respectivamente, em área sob influência do garimpo quando comparada a uma área distante dessa atividade²¹21 Castilhos ZC, Bidone ED, Lacerda LD. Increase of the background human exposure to mercury through fish consumption due to gold mining at the Tapajos river region, Pará State, Amazon. Bull Environ Contam Toxicol 1998; 61(2):202-209.. Devido às similaridades geográfica e temporal desse estudo com a nossa investigação, observamos que os indivíduos do grupo A apresentavam, além de consumo de peixes com maiores concentrações de Hg em ambas as espécies, uma taxa elevada de consumo de peixes por semana e maior consumo da espécie carnívora (grupo A = 52,9%; p = 0,01).

Além da maior contaminação dos peixes, um similar comprometimento do solo tem sido relatado nessa região²⁰20 Eisler R. Mercury hazards from gold mining to humans, plants and animals. Rev Environ Contamin Toxicol 2004; 181:139-198.^,2525 Castilhos ZC, Rodrigues APC. Perguntas e respostas. In: Peiter CC, organizador. Avaliação da potencial acumulação de mercúrio em peixes dos reservatórios previstos de Jirau e de Santo Antônio, Rio Madeira, RO. Rio de Janeiro: CETEM/MCT; 2008. p. 12-41., com valores até 46 vezes superiores nos sedimentos de área de garimpo quando comparada a área situada a 250 km a jusante do Rio Tapajós²⁰20 Eisler R. Mercury hazards from gold mining to humans, plants and animals. Rev Environ Contamin Toxicol 2004; 181:139-198.. O impacto da contaminação no cultivo de alimentos vem sendo objeto de investigação³¹31 Yu H, Li Jing L, Luan Y. Meta-analysis of soil mercury accumulation by vegetables. Nature Sci Rep 2018; 8(1):1261.^,3232 Li R, Wu H, Ding J, Fu W, Gan L, Li Y. Mercury pollution in vegetables, grains and soils from areas surrounding coal-fired power plants. Nature Sci Rep 2017; 7:46545.. Li et al. (2017) observaram que 79% das amostras de vegetais e 67% dos grãos excediam os limites de tolerância estabelecidos pela OMS, além da correlação negativa entre a distância das fontes emissoras e a concentração de Hg nos alimentos analisados (r = -0,82; p < 0,001)³²32 Li R, Wu H, Ding J, Fu W, Gan L, Li Y. Mercury pollution in vegetables, grains and soils from areas surrounding coal-fired power plants. Nature Sci Rep 2017; 7:46545.. A contaminação ocorreria tanto pela absorção do Hg atmosférico (Hg⁰ e Hg²⁺) depositado nas folhas como pela captação do metal (Hg²⁺, CH₃Hg) presente na água e no solo, via raízes³¹31 Yu H, Li Jing L, Luan Y. Meta-analysis of soil mercury accumulation by vegetables. Nature Sci Rep 2018; 8(1):1261.^,3232 Li R, Wu H, Ding J, Fu W, Gan L, Li Y. Mercury pollution in vegetables, grains and soils from areas surrounding coal-fired power plants. Nature Sci Rep 2017; 7:46545..

A exposição adicional a metais pesados de fontes não alimentícias, como a geofagia, tem sido avaliada. Ela é caracterizada pela perversão do apetite para substâncias não comestíveis (terra, areia, lama), sendo mais frequente entre crianças e mulheres grávidas³³33 Nkansah MA, Korankye M, Darko G, Dodd M. Heavy metal content and potential health risk of geophagic white clay from the Kumasi Metropolis in Ghana. Toxicol Rep 2016; 3:644-651.. Apesar da maior contaminação do solo por Hg na área do grupo A, essa hipótese pareceu mais remota, como observado em estudo com grávidas com e sem esse distúrbio, que não apresentaram diferença nos níveis de Hg no sangue (p = 0,183)³⁴34 Mathee A, Naicker N, Kootbodien T, Mahuma T, Nkomo P, Niak I, Wet T. A cross sectional analytical study of geophagia practices and blood metal concentrations in pregnant women in Johannesburg, South Africa. S Afr Med J 2014; 104(8):568-573.. Uma explicação poderia estar relacionada à baixa disponibilidade por via oral da principal forma de Hg presente no solo (Hg²⁺)⁴4 World Health Organization (WHO). Guidance for identifying populations at risk from mercury exposure. Geneva: WHO; 2008.^,2525 Castilhos ZC, Rodrigues APC. Perguntas e respostas. In: Peiter CC, organizador. Avaliação da potencial acumulação de mercúrio em peixes dos reservatórios previstos de Jirau e de Santo Antônio, Rio Madeira, RO. Rio de Janeiro: CETEM/MCT; 2008. p. 12-41.. Além do mais, não tivemos dados sobre esse distúrbio alimentar nos bancos para analisar seu papel e o único inquérito sobre geofagia na Amazônia revelou baixa prevalência em crianças (2,9%)³⁵35 Giugliano R, Giugliano LG, Shrimpton R. Estudos nutricionais das populações rurais da Amazônia. Acta Amazônica 1981; 11(4):773-788..

Pouco mais de um quarto dos indivíduos estudados (27,1%), apresentaram anemia no hemograma, sendo que o grupo considerado mais vulnerável, crianças com menos de cinco anos de idade¹1 Chaparro CM, Suchdev PS. Anemia epidemiology, pathophysiology, and etiology in low-and middle-income countries. Ann NY Acad Sci 2019; 1450(1):15-31., a prevalência foi de 38,2%. Este resultado está em consonância com os dados observados na América Latina/Caribe (39,5%)³⁶36 World Health Organization (WHO). Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. Geneva: WHO; 2008., no Brasil (40,1%) e na região Norte brasileira (30,6%)³⁷37 Vieira RCS, Ferreira HS. Prevalência de anemia em crianças brasileiras, segundo diferentes cenários epidemiológicos. Rev Nutr 2010; 23(3):433-444.^,3838 Ferreira HS, Vieira RCS, Livramento ARS, Dourado BLLFS, Silva GFA, Calheiros MSC. Prevalence of anaemia in Brazilian children in different epidemiological scenarios: an updated meta-analysis. Public Health Nutr 2021; 24(8):2171-2184. . para o mesmo período. De acordo com a OMS, a prevalência encontrada é classificada como um problema de saúde pública moderado (20,0-39,9%)³⁶36 World Health Organization (WHO). Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. Geneva: WHO; 2008..

Dos casos de anemia observados, mais de 80% era normocrômica/normocítica. Essa é uma patologia multifatorial, cuja etiologia varia de acordo com a idade. Do nascimento até os seis meses, as causas mais comuns para a anemia normocrômica/normocítica são doenças hemolíticas imunes e infecção. A partir dessa idade, deficiência de ferro, doenças crônicas e uso de medicação são as principais causas¹1 Chaparro CM, Suchdev PS. Anemia epidemiology, pathophysiology, and etiology in low-and middle-income countries. Ann NY Acad Sci 2019; 1450(1):15-31.^,3939 Khan L. Anemia in Childhood. Pediatr Ann 2018: 47(2):e42-e47.. Raramente a exposição a substâncias químicas é alvo de investigação inicial²2 World Health Organization (WHO). The global prevalence of anaemia in 2011. Geneva: WHO; 2015.^,1010 Weinhouse C, Ortiz EJ, Berky AJ, Hare-Grogg J, Rogers L, Morales AM, Hsu-Kim H, Pan WK. Hair mercury level is associated with anemia and micronutrient status in children living near artisanal and small-scale gold mining in the Peruvian Amazon. Am J Trop Med Hyg 2017; 97(6):1886-1897.. Os casos de anemia relacionados ao Hg na literatura são atribuídos à hemólise e ao sangramento da mucosa gastrointestinal (Hg⁰ e Hg²⁺)⁹9 Vianna AS, Matos EP, Jesus IM, Asmus CIRF, Câmara VM. Exposição humana ao mercúrio e seus efeitos hematológicos: uma revisão sistemática. Cad Saude Publica 2019; 35(2):e00091618.; à hipoplasia da medula óssea⁴⁰40 Eto K. Pathology of Minamata disease. Toxicol Pathol 1997; 25(6):614-623., à disfunção da hemoglobina relacionada à competição pelo sítio de ligação do ferro e à exacerbação da deficiência de folato e de vitamina B12 pela inibição da enzima metionina sintase (CH₃Hg)¹⁰10 Weinhouse C, Ortiz EJ, Berky AJ, Hare-Grogg J, Rogers L, Morales AM, Hsu-Kim H, Pan WK. Hair mercury level is associated with anemia and micronutrient status in children living near artisanal and small-scale gold mining in the Peruvian Amazon. Am J Trop Med Hyg 2017; 97(6):1886-1897.; e à eriptose (todas as formas)⁹9 Vianna AS, Matos EP, Jesus IM, Asmus CIRF, Câmara VM. Exposição humana ao mercúrio e seus efeitos hematológicos: uma revisão sistemática. Cad Saude Publica 2019; 35(2):e00091618..

Nesta pesquisa, a análise inicial com toda população revelou associação significativa entre anemia e Hg no cabelo ≥ 6,0µg/g (OR = 1,38; IC95% = 1,02-1,87). As hemácias são um potencial alvo desse metal e estudos experimentais têm apresentado evidências sobre o possível efeito deletério do Hg⁴¹41 Piscopo M, Notariale R, Tortora F, Lettieri G, Palumbo G, Manna C. Novel insights into mercury effects on hemoglobin and membrane proteins in human erythrocytes. Molecules 2020; 25(14):3278.^,4242 Kossmann S, Kosmiden S, Dabrowski Z. Hematologic changes in experimental poisoning with mercury vapor. Acta Medica Polonia 1968; 9(1):95-100.. Entretanto, a informação sobre este tema em humanos ainda é escassa, tendo sido encontrados cinco estudos com resultados divergentes¹⁰10 Weinhouse C, Ortiz EJ, Berky AJ, Hare-Grogg J, Rogers L, Morales AM, Hsu-Kim H, Pan WK. Hair mercury level is associated with anemia and micronutrient status in children living near artisanal and small-scale gold mining in the Peruvian Amazon. Am J Trop Med Hyg 2017; 97(6):1886-1897.

11 Fonseca MF, Hacon DD, Grandjean P, Choi AL, Bastos WR. Iron status as a covariate in methylmercury-associated neurotoxicity risk. Chemosphere 2014; 100:89-96.

12 Manjarres-Suarez A, Olivero-Verbel J. Hematological parameters and hair Mercury levels in adolescents from the Colombian Caribbean. Environ Sci Pollut Res Int 2020; 27(12):14216-14227.^-1313 Plante C, Blanchet C, Rochette L, O'Brien HT. Prevalence of anemia among inuit women in Nunavik, Canada. Int J Circumpolar Health 2011; 70(2):154-165.^,4343 Siblerud RL. The relationship between mercury from dental amalgam and the cardiovascular system. Sci Total Environ 1990; 99(1-2):23-35.. Consoante com os nossos resultados, três estudos observaram relação negativa entre exposição ao Hg e resultado do hemograma: hemoglobina em crianças próximas à área de garimpo (β = -0,14g/dL; p = 0,04)¹⁰10 Weinhouse C, Ortiz EJ, Berky AJ, Hare-Grogg J, Rogers L, Morales AM, Hsu-Kim H, Pan WK. Hair mercury level is associated with anemia and micronutrient status in children living near artisanal and small-scale gold mining in the Peruvian Amazon. Am J Trop Med Hyg 2017; 97(6):1886-1897.; índices hematimétricos em adolescentes morando em zona pesqueira próximo à área industrial (r = -0,162; p = 0,024)¹²12 Manjarres-Suarez A, Olivero-Verbel J. Hematological parameters and hair Mercury levels in adolescents from the Colombian Caribbean. Environ Sci Pollut Res Int 2020; 27(12):14216-14227.; e hemácias em adultos com amálgama dental (r = -0,4681; p = 0,001)⁴³43 Siblerud RL. The relationship between mercury from dental amalgam and the cardiovascular system. Sci Total Environ 1990; 99(1-2):23-35.. Por outro lado, duas pesquisas com mulheres adultas expostas ao Hg relacionado ao consumo de peixes revelaram resultados divergentes: correlação positiva com volume globular médio (r= 0,141; p = 0,02) e hemoglobina globular média (r = 0,132; p = 0,029)¹¹11 Fonseca MF, Hacon DD, Grandjean P, Choi AL, Bastos WR. Iron status as a covariate in methylmercury-associated neurotoxicity risk. Chemosphere 2014; 100:89-96., e nenhuma correlação com hemoglobina (r = 0,04; p > 0,05)¹³13 Plante C, Blanchet C, Rochette L, O'Brien HT. Prevalence of anemia among inuit women in Nunavik, Canada. Int J Circumpolar Health 2011; 70(2):154-165..

Por outro lado, a análise estratificada por grupos mostrou que, nos indivíduos com Hg no cabelo ≥ 6,0µg/g, houve o desaparecimento dessa associação no grupo B e a magnificação no grupo A, sinalizando para um efeito modificador do ambiente. Há crescentes evidências de que uma substância química não atua isoladamente no que diz respeito aos efeitos tóxicos e que estes podem ser modificados por outros fatores⁴⁴44 Rice DC. Overview of modifiers of methylmercury neurotoxicity: chemicals, nutrients and the social environment. Neurotoxicology 2008; 29(5):761-766., como polimorfismos genéticos, exposição a substâncias químicas e dieta, descritos como possíveis modificadores de efeito do Hg⁴⁴44 Rice DC. Overview of modifiers of methylmercury neurotoxicity: chemicals, nutrients and the social environment. Neurotoxicology 2008; 29(5):761-766.

45 Basu N, Goodrich JM, Head J. Ecogenetics of mercury: from genetic polymorphisms and epigenetics to risk assessment and decision-making. Environ Toxicol Chemistry 2014; 33(6):1248-1258.^-4646 Passos CJS, Mergler D, Fillion M, Lemire M, Mertens F, Guimarães JRD, Philibert A. Epidemiologic confirmation that fruit consumption influences mercury exposure in riparian communities in the Brazilian Amazon. Environ Res 2007; 105(2):183-193.. No que diz respeito aos polimorfismos genéticos, evidências sugerem o potencial envolvimento desse fator na susceptibilidade do indivíduo à exposição ao Hg, expressa por variações observadas nos níveis desse metal e nos efeitos tóxicos⁴⁵45 Basu N, Goodrich JM, Head J. Ecogenetics of mercury: from genetic polymorphisms and epigenetics to risk assessment and decision-making. Environ Toxicol Chemistry 2014; 33(6):1248-1258.^,4747 Andreoli V, Sprovieri F. Genetic aspects of susceptibility to mercury toxicity: an overview. Int J Environ Res Public Health 2017; 14(1):93.^,4848 Meneses HNM. Efeito de genes da família glutationa s-transferase em uma população do baixo Amazonas ambientalmente exposta ao mercúrio. Santarém [tese]. Belém: Universidade Federal do Oeste do Pará; 2016.. O estudo da interação gene-ambiente vem sendo empregado para explicar como genes que participam da via metabólica da glutationa e da regulação do sistema antioxidante podem influenciar a toxicocinética desse metal⁴⁸48 Meneses HNM. Efeito de genes da família glutationa s-transferase em uma população do baixo Amazonas ambientalmente exposta ao mercúrio. Santarém [tese]. Belém: Universidade Federal do Oeste do Pará; 2016.. Um exemplo que recebe considerável atenção são os genes da família glutationa S-transferase (GST), envolvidos na eliminação do Hg e também na detoxificação de radicais livres⁴⁷47 Andreoli V, Sprovieri F. Genetic aspects of susceptibility to mercury toxicity: an overview. Int J Environ Res Public Health 2017; 14(1):93..

Estudos que avaliaram polimorfismos nos genes relacionados à glutationa (GSTM1, GSTT1 e GSTP1) e à glutamil-cisteína ligase (GCLs, associada à síntese de glutationa) em populações altamente expostas ao Hg revelaram a perda da atividade enzimática, o aumento dos níveis de Hg e uma maior susceptibilidade aos efeitos tóxicos por esse metal⁴⁸48 Meneses HNM. Efeito de genes da família glutationa s-transferase em uma população do baixo Amazonas ambientalmente exposta ao mercúrio. Santarém [tese]. Belém: Universidade Federal do Oeste do Pará; 2016.

49 Klautau-Guimarães MN, D'Ascenção R, Caldart FA, Grisolia CK, Souza JR, Barbosa AC, Cordeiro CMT, Ferrari I. Analysis of genetic susceptibility to mercury contamination evaluated through molecular biomarkers in at-risk Amazon Amerindian populations. Genet Mol Biol 2005; 28(4):827-832.

50 Barcelos GRM, Grotto D, Marco KC, Valentini J, Lengert AH, Oliveira AAS, Garcia SC, Braga GUL, Engström KS, Cólus IMS, Broberg K, Barbosa Jr F. Polymorphisms in glutathione-related genes modify Mercury concentrations and antioxidant status in subjects environmentally exposed to methylmercury. Sci Total Environ 2013; 463-464:319-325.

51 Oliveira AAS, Souza MF, Lengert AH, Oliveira MT, Camargo RBOG, Braga GUL, Cólus IMS, Barbosa F, Barcelos GRM. Genetic polymorphisms in glutathione (GSH-) related genes affect the plasmatic Hg/whole blood Hg partioning and the distribution between inorganic and methylmercury levels in plasma collected from a fish-eating population. BioMed Res Int 2014:940952.^-5252 Barcelos GRM, Souza MF, Oliveira AAS, Lengert AH, Oliveira MT, Camargo RBOG, Grotto D, Valentini J, Garcia SC, Braga GUL, Cólus IMS, Adeyemi J, Barbosa F. Effects of genetic polymorphisms on antioxidant status and concentrations of the metals in the blood of riverside Amazonian co-exposed to Hg and Pb. Environ Res 2015; 138:224-232.. A frequência de polimorfismos (genótipos 0/0 ou nulos) foi relatada em populações indígenas e comunidades ribeirinhas do Rio Tapajós, variando entre 0% e 55% para GSTM1 0/0 (0% indígena Munduruku, 37,1% ribeirinhos e 55% indígena Kayabi)⁴⁹49 Klautau-Guimarães MN, D'Ascenção R, Caldart FA, Grisolia CK, Souza JR, Barbosa AC, Cordeiro CMT, Ferrari I. Analysis of genetic susceptibility to mercury contamination evaluated through molecular biomarkers in at-risk Amazon Amerindian populations. Genet Mol Biol 2005; 28(4):827-832.^,5050 Barcelos GRM, Grotto D, Marco KC, Valentini J, Lengert AH, Oliveira AAS, Garcia SC, Braga GUL, Engström KS, Cólus IMS, Broberg K, Barbosa Jr F. Polymorphisms in glutathione-related genes modify Mercury concentrations and antioxidant status in subjects environmentally exposed to methylmercury. Sci Total Environ 2013; 463-464:319-325. e 88,4% para GCLM-588 (ribeirinhos)⁵⁰50 Barcelos GRM, Grotto D, Marco KC, Valentini J, Lengert AH, Oliveira AAS, Garcia SC, Braga GUL, Engström KS, Cólus IMS, Broberg K, Barbosa Jr F. Polymorphisms in glutathione-related genes modify Mercury concentrations and antioxidant status in subjects environmentally exposed to methylmercury. Sci Total Environ 2013; 463-464:319-325.. Os autores observaram que polimorfismos nos genes GSTM1 (GSTM1 0/0)⁴⁹49 Klautau-Guimarães MN, D'Ascenção R, Caldart FA, Grisolia CK, Souza JR, Barbosa AC, Cordeiro CMT, Ferrari I. Analysis of genetic susceptibility to mercury contamination evaluated through molecular biomarkers in at-risk Amazon Amerindian populations. Genet Mol Biol 2005; 28(4):827-832.

50 Barcelos GRM, Grotto D, Marco KC, Valentini J, Lengert AH, Oliveira AAS, Garcia SC, Braga GUL, Engström KS, Cólus IMS, Broberg K, Barbosa Jr F. Polymorphisms in glutathione-related genes modify Mercury concentrations and antioxidant status in subjects environmentally exposed to methylmercury. Sci Total Environ 2013; 463-464:319-325.

51 Oliveira AAS, Souza MF, Lengert AH, Oliveira MT, Camargo RBOG, Braga GUL, Cólus IMS, Barbosa F, Barcelos GRM. Genetic polymorphisms in glutathione (GSH-) related genes affect the plasmatic Hg/whole blood Hg partioning and the distribution between inorganic and methylmercury levels in plasma collected from a fish-eating population. BioMed Res Int 2014:940952.^-5252 Barcelos GRM, Souza MF, Oliveira AAS, Lengert AH, Oliveira MT, Camargo RBOG, Grotto D, Valentini J, Garcia SC, Braga GUL, Cólus IMS, Adeyemi J, Barbosa F. Effects of genetic polymorphisms on antioxidant status and concentrations of the metals in the blood of riverside Amazonian co-exposed to Hg and Pb. Environ Res 2015; 138:224-232., GCLC (carreadores do alelo T)⁵¹51 Oliveira AAS, Souza MF, Lengert AH, Oliveira MT, Camargo RBOG, Braga GUL, Cólus IMS, Barbosa F, Barcelos GRM. Genetic polymorphisms in glutathione (GSH-) related genes affect the plasmatic Hg/whole blood Hg partioning and the distribution between inorganic and methylmercury levels in plasma collected from a fish-eating population. BioMed Res Int 2014:940952. e, possivelmente, GCLM-588 (carreadores do alelo C)⁵⁰50 Barcelos GRM, Grotto D, Marco KC, Valentini J, Lengert AH, Oliveira AAS, Garcia SC, Braga GUL, Engström KS, Cólus IMS, Broberg K, Barbosa Jr F. Polymorphisms in glutathione-related genes modify Mercury concentrations and antioxidant status in subjects environmentally exposed to methylmercury. Sci Total Environ 2013; 463-464:319-325. poderiam modificar o metabolismo do CH₃Hg, levando a maior concentração de Hg⁴⁹49 Klautau-Guimarães MN, D'Ascenção R, Caldart FA, Grisolia CK, Souza JR, Barbosa AC, Cordeiro CMT, Ferrari I. Analysis of genetic susceptibility to mercury contamination evaluated through molecular biomarkers in at-risk Amazon Amerindian populations. Genet Mol Biol 2005; 28(4):827-832.

50 Barcelos GRM, Grotto D, Marco KC, Valentini J, Lengert AH, Oliveira AAS, Garcia SC, Braga GUL, Engström KS, Cólus IMS, Broberg K, Barbosa Jr F. Polymorphisms in glutathione-related genes modify Mercury concentrations and antioxidant status in subjects environmentally exposed to methylmercury. Sci Total Environ 2013; 463-464:319-325.

51 Oliveira AAS, Souza MF, Lengert AH, Oliveira MT, Camargo RBOG, Braga GUL, Cólus IMS, Barbosa F, Barcelos GRM. Genetic polymorphisms in glutathione (GSH-) related genes affect the plasmatic Hg/whole blood Hg partioning and the distribution between inorganic and methylmercury levels in plasma collected from a fish-eating population. BioMed Res Int 2014:940952.^-5252 Barcelos GRM, Souza MF, Oliveira AAS, Lengert AH, Oliveira MT, Camargo RBOG, Grotto D, Valentini J, Garcia SC, Braga GUL, Cólus IMS, Adeyemi J, Barbosa F. Effects of genetic polymorphisms on antioxidant status and concentrations of the metals in the blood of riverside Amazonian co-exposed to Hg and Pb. Environ Res 2015; 138:224-232., alteração da resposta antioxidante⁵⁰50 Barcelos GRM, Grotto D, Marco KC, Valentini J, Lengert AH, Oliveira AAS, Garcia SC, Braga GUL, Engström KS, Cólus IMS, Broberg K, Barbosa Jr F. Polymorphisms in glutathione-related genes modify Mercury concentrations and antioxidant status in subjects environmentally exposed to methylmercury. Sci Total Environ 2013; 463-464:319-325.^,5252 Barcelos GRM, Souza MF, Oliveira AAS, Lengert AH, Oliveira MT, Camargo RBOG, Grotto D, Valentini J, Garcia SC, Braga GUL, Cólus IMS, Adeyemi J, Barbosa F. Effects of genetic polymorphisms on antioxidant status and concentrations of the metals in the blood of riverside Amazonian co-exposed to Hg and Pb. Environ Res 2015; 138:224-232. e, consequentemente, modulação dos efeitos adversos⁴⁹49 Klautau-Guimarães MN, D'Ascenção R, Caldart FA, Grisolia CK, Souza JR, Barbosa AC, Cordeiro CMT, Ferrari I. Analysis of genetic susceptibility to mercury contamination evaluated through molecular biomarkers in at-risk Amazon Amerindian populations. Genet Mol Biol 2005; 28(4):827-832.

50 Barcelos GRM, Grotto D, Marco KC, Valentini J, Lengert AH, Oliveira AAS, Garcia SC, Braga GUL, Engström KS, Cólus IMS, Broberg K, Barbosa Jr F. Polymorphisms in glutathione-related genes modify Mercury concentrations and antioxidant status in subjects environmentally exposed to methylmercury. Sci Total Environ 2013; 463-464:319-325.

51 Oliveira AAS, Souza MF, Lengert AH, Oliveira MT, Camargo RBOG, Braga GUL, Cólus IMS, Barbosa F, Barcelos GRM. Genetic polymorphisms in glutathione (GSH-) related genes affect the plasmatic Hg/whole blood Hg partioning and the distribution between inorganic and methylmercury levels in plasma collected from a fish-eating population. BioMed Res Int 2014:940952.^-5252 Barcelos GRM, Souza MF, Oliveira AAS, Lengert AH, Oliveira MT, Camargo RBOG, Grotto D, Valentini J, Garcia SC, Braga GUL, Cólus IMS, Adeyemi J, Barbosa F. Effects of genetic polymorphisms on antioxidant status and concentrations of the metals in the blood of riverside Amazonian co-exposed to Hg and Pb. Environ Res 2015; 138:224-232.. No cenário ocupado pelos indivíduos do grupo A, crônica e altamente expostos ao Hg, com frequência de polimorfismos genéticos de até 88,4%, a presença de perfis de expressão gênica alterados, levando à redução da atividade enzimática ou de sua expressão gênica (GST, GCL), poderia justificar tanto níveis maiores de Hg como maior expressão do efeito. Além disso, a exposição crônica ao agente também poderia induzir a processo epigenético de longo prazo num histórico de susceptibilidade, permitindo transição para estado patológico crônico⁴⁵45 Basu N, Goodrich JM, Head J. Ecogenetics of mercury: from genetic polymorphisms and epigenetics to risk assessment and decision-making. Environ Toxicol Chemistry 2014; 33(6):1248-1258.^,4747 Andreoli V, Sprovieri F. Genetic aspects of susceptibility to mercury toxicity: an overview. Int J Environ Res Public Health 2017; 14(1):93..

A exposição combinada de substâncias pode causar efeitos adversos que não seriam previstos com base em exposições separadas. Isso poderia ocorrer por adição e/ou por interação (sinergismo e/ou antagonismo)⁵³53 Sillins I, Högberg J. Combined Toxic Exposures and Human Health: Biomarkers of Exposure and Effect. Int J Envrion Res Public Health 2011; 8:629-647.. Na Amazônia, a ocorrência natural de metais pesados, como arsênio, cádmio, chumbo, além do Hg, vem sendo observada e, a princípio, não representa risco adicional para os ecossistemas nem para os seres vivos²⁹29 Castro NSS, Lima MO. Biomarkers of mercury exposure in the Amazon. Biomed Res Int 2014; 2014:867069.^,5454 Carvalho ASC, Santos AS, Pereira SFP, Alves CN. Levels of As, Cd, Pb and Hg in the hair from people living in Altamira, Pará, Brazil: environmental implications in the Belo Monte area. J Braz Chem Soc 2009; 20(6):1153-1163.. Entretanto, atividades como garimpo, desmatamento e queimadas aumentam a carga dessas substâncias no meio ambiente⁵⁴54 Carvalho ASC, Santos AS, Pereira SFP, Alves CN. Levels of As, Cd, Pb and Hg in the hair from people living in Altamira, Pará, Brazil: environmental implications in the Belo Monte area. J Braz Chem Soc 2009; 20(6):1153-1163.. A exposição combinada desses metais pesados pode levar a efeitos sinérgicos, como a interferência na cinética do ferro, o que poderia aumentar o risco de anemia no contexto da exposição às várias formas de Hg¹⁰10 Weinhouse C, Ortiz EJ, Berky AJ, Hare-Grogg J, Rogers L, Morales AM, Hsu-Kim H, Pan WK. Hair mercury level is associated with anemia and micronutrient status in children living near artisanal and small-scale gold mining in the Peruvian Amazon. Am J Trop Med Hyg 2017; 97(6):1886-1897.^,5353 Sillins I, Högberg J. Combined Toxic Exposures and Human Health: Biomarkers of Exposure and Effect. Int J Envrion Res Public Health 2011; 8:629-647..

Por fim a dieta, com destaque para o selênio, presente na castanha-do-pará e nos peixes, e o consumo de frutas, visto que estudos apontam para o efeito protetor contra a exposição ao Hg e quanto aos efeitos tóxicos resultantes⁴⁴44 Rice DC. Overview of modifiers of methylmercury neurotoxicity: chemicals, nutrients and the social environment. Neurotoxicology 2008; 29(5):761-766.^,4646 Passos CJS, Mergler D, Fillion M, Lemire M, Mertens F, Guimarães JRD, Philibert A. Epidemiologic confirmation that fruit consumption influences mercury exposure in riparian communities in the Brazilian Amazon. Environ Res 2007; 105(2):183-193.. O selênio atua como um cofator de selenoproteínas em processos antioxidantes e redox do organismo, minimizando os efeitos tóxicos do CH₃Hg⁶6 Spiller AH. Rethinking mercury: the role of selenium in the pathophysiology of mercury toxicity. Clin Toxicol (Phila) 2018; 56(5):313-326.. Nosso estudo observou um efeito protetor semelhante contra a anemia para ambos os grupos, fato que não explicaria a diferença descrita na análise estratificada. Embora o consumo de frutas venha sendo relacionado a um efeito protetor contra a exposição ao Hg, pelas propriedades antioxidantes das frutas e possível interação na toxicocinética do Hg⁴⁶46 Passos CJS, Mergler D, Fillion M, Lemire M, Mertens F, Guimarães JRD, Philibert A. Epidemiologic confirmation that fruit consumption influences mercury exposure in riparian communities in the Brazilian Amazon. Environ Res 2007; 105(2):183-193., essa hipótese não pode ser avaliada, pois não tivemos acesso a esse dado.

Algumas limitações deste estudo devem ser salientadas, a começar pelo desenho, que não permite estabelecer nexo causal entre as variáveis estudadas. Além disso, as pesquisas originais não foram desenhadas para estudar essa associação, permitindo a presença de lacunas que podem ter influência no desfecho, como outras causas de anemia relacionadas à carência nutricional (cinética de ferro, folato, vitamina B12), às doenças inflamatórias (proteína C reativa) e às hemoglobinopatias (eletroforese de hemoglobina). Outra lacuna de informação diz respeito à frequência de geofagia na população estudada. Embora, pelas argumentações já apresentadas, seu papel na exposição ao Hg deva ser improvável, sua associação com a anemia vem sendo descrita, devido à interferência na absorção de ferro e/ou contribuição para infecção por enteroparasitas ingeridos⁵⁵55 Geissler PW, Mwaniki DL, Thiong'o F, Michaelsen KF, Friis H. Geophagia, iron status and anaemia among primary school children in Western Kenya. Trop Med Int Health 1998; 3(7):529-534.. Por outro lado, têm sido apresentadas evidências de que o solo poderia ser uma fonte de ferro para indivíduos anêmicos e com deficiência de ferro. Dessa forma, a geofagia poderia ser uma prática benéfica ou mesmo uma necessidade paleonutricional⁵⁵55 Geissler PW, Mwaniki DL, Thiong'o F, Michaelsen KF, Friis H. Geophagia, iron status and anaemia among primary school children in Western Kenya. Trop Med Int Health 1998; 3(7):529-534..

O possível papel de outras substâncias não avaliadas pode ter interferido no desfecho, em especial o chumbo. Isso porque este metal foi encontrado em altas concentrações tanto no sangue da população ribeirinha do Rio Tapajós como na farinha de mandioca consumida, devido ao processo de torrefação com chapas metálicas, independendo da área geográfica⁵⁶56 Barbosa F, Fillion M, Lemire M, Passos CJS, Rodrigues JL, Philibert S, Guimarães JR, Mergler D. Elevated blood lead levels in a riverside population in the Brazilian Amazon. Environ Res 2009; 109(5):594-599.. Além do mais, o chumbo é classicamente associado à anemia, interferindo na cinética do ferro¹⁰10 Weinhouse C, Ortiz EJ, Berky AJ, Hare-Grogg J, Rogers L, Morales AM, Hsu-Kim H, Pan WK. Hair mercury level is associated with anemia and micronutrient status in children living near artisanal and small-scale gold mining in the Peruvian Amazon. Am J Trop Med Hyg 2017; 97(6):1886-1897.^,1313 Plante C, Blanchet C, Rochette L, O'Brien HT. Prevalence of anemia among inuit women in Nunavik, Canada. Int J Circumpolar Health 2011; 70(2):154-165., fato que poderia aumentar o risco no contexto da exposição ao Hg¹⁰10 Weinhouse C, Ortiz EJ, Berky AJ, Hare-Grogg J, Rogers L, Morales AM, Hsu-Kim H, Pan WK. Hair mercury level is associated with anemia and micronutrient status in children living near artisanal and small-scale gold mining in the Peruvian Amazon. Am J Trop Med Hyg 2017; 97(6):1886-1897.. Vale ressaltar que o CH₃Hg foi a única forma avaliada, por meio da dosagem de Hg no cabelo, com a qual guarda grande correlação⁵5 Branco V, Caito S, Farina M, Rocha JBT, Aschner M, Carvalho C. Biomarkers of Mercury toxicity: past, present and future trends. J Toxicol Environ Health B Crit Rev 2017; 20(3):119-154..

Embora a principal fonte de exposição dos ribeirinhos avaliados seja por meio do consumo de peixe¹⁸18 Santos ECO, Jesus IM, Brabo ES, Fayal KF, Sá Filho GCF, Lima MO, Miranda AMM, Mascarenhas AS, Sá LLC, Silva AP, Câmara VM. Exposição ao mercúrio e ao arsênio em estados da Amazônia: síntese dos estudos do Instituto Evandro Chagas/FUNASA. Rev Bras Epidemiol 2003; 6(2):171-185.^,2121 Castilhos ZC, Bidone ED, Lacerda LD. Increase of the background human exposure to mercury through fish consumption due to gold mining at the Tapajos river region, Pará State, Amazon. Bull Environ Contam Toxicol 1998; 61(2):202-209., não se pode relegar a segundo plano um poluente global persistente num cenário de intensa exposição ambiental relacionada às atividades antrópicas citadas, de forma que a influência que Hg⁰ e Hg²⁺ poderia influenciar no desfecho analisado. Dessa forma, a subestimação da carga total de Hg pode ter interferido nos resultados. Outro ponto a ser mencionado foi o não ajuste do modelo, devido aos aspectos inerentes às atividades em campo, para variação sazonal na exposição ao Hg que pode ocorrer ao longo do ano¹¹11 Fonseca MF, Hacon DD, Grandjean P, Choi AL, Bastos WR. Iron status as a covariate in methylmercury-associated neurotoxicity risk. Chemosphere 2014; 100:89-96.. Por fim, a variabilidade genética confere a uma espécie a capacidade de se adaptar aos fatores presentes no meio ambiente ao longo do tempo, sendo portanto fundamental estudar o papel dos determinantes genéticos na toxicocinética e nos efeitos tóxicos resultantes dessa exposição⁴⁵45 Basu N, Goodrich JM, Head J. Ecogenetics of mercury: from genetic polymorphisms and epigenetics to risk assessment and decision-making. Environ Toxicol Chemistry 2014; 33(6):1248-1258.^,4949 Klautau-Guimarães MN, D'Ascenção R, Caldart FA, Grisolia CK, Souza JR, Barbosa AC, Cordeiro CMT, Ferrari I. Analysis of genetic susceptibility to mercury contamination evaluated through molecular biomarkers in at-risk Amazon Amerindian populations. Genet Mol Biol 2005; 28(4):827-832..

O mercúrio é uma substância extremamente tóxica cujo potencial hematotóxico é desconhecido. Este estudo foi capaz de mostrar que níveis de Hg no cabelo acima dos limites recomendados estão associados, independentemente, à anemia na população estudada, fato que foi magnificado nas áreas sob influência do garimpo, quando estratificado por grupos, parecendo apontar para um efeito modificador do ambiente, com possíveis papéis desempenhados tanto pelos polimorfismos genéticos como pela presença de outras substâncias⁴⁴44 Rice DC. Overview of modifiers of methylmercury neurotoxicity: chemicals, nutrients and the social environment. Neurotoxicology 2008; 29(5):761-766.^,4545 Basu N, Goodrich JM, Head J. Ecogenetics of mercury: from genetic polymorphisms and epigenetics to risk assessment and decision-making. Environ Toxicol Chemistry 2014; 33(6):1248-1258.. Este resultado se soma aos de outras pesquisas, auxiliando na compreensão sobre o tema e podendo servir de incentivo para a realização de novos estudos, com atenção para os ecogenéticos, visando corroborar tais achados em outras populações e avaliar os determinantes genéticos que ditam a susceptibilidade aos efeitos tóxicos influenciados pelo ambiente.

Referências

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