RESUMO:

Objetivo:

Medir os atrasos na suspeita e no diagnóstico de tuberculose (TB) e identificar fatores relacionados.

Métodos:

O atraso na suspeita foi definido como o tempo entre a percepção, pelo doente, dos sintomas até a procura pelo primeiro atendimento e no diagnóstico, como o tempo entre o primeiro atendimento até a realização do diagnóstico. Foram entrevistados 100 doentes, diagnosticados e notificados em 2008 e 2009, atendidos em serviços de saúde (SSs) de São José do Rio Preto, para os quais foram quantificados os atrasos. As possíveis variáveis explicativas foram obtidas das entrevistas e de informações secundárias disponíveis no sistema de vigilância. Os endereços dos casos e dos serviços de saúde foram geocodificados. As variáveis foram analisadas por regressão linear múltipla e, quando da identificação de dependência espacial dos seus resíduos, por regressão espacial.

Resultados:

As medianas, tanto para o atraso na suspeita como no diagnóstico, foram 15 dias. O atraso na suspeita foi modelado por regressão linear e mostrou-se associado positivamente com as distâncias percorridas pelos doentes para obter o primeiro atendimento e negativamente com a religião (não cristã). O atraso no diagnóstico foi modelado por regressão espacial e mostrou-se associado positivamente com idade e número de vezes que o doente procurou o SS e negativamente com a classificação do caso (TB pulmonar).

Conclusão:

O estudo revelou lacunas nas ações de controle da TB relacionadas aos doentes e à organização dos serviços e mostrou a importância de se levar em conta a dependência espacial dos fenômenos analisados.

Palavras-chave:
Tuberculose; Diagnóstico; Atenção à saúde; Acesso aos serviços de saúde; Sistemas de informação geográfica; Análise espacial.

INTRODUÇÃO

Diagnóstico precoce e início de tratamento adequado são fundamentais para reduzir a disseminação da tuberculose (TB). A detecção de casos depende da procura passiva de sintomáticos respiratórios, pela apresentação do doente ao serviço de saúde (SS), e da rápida suspeição, pelo serviço, para a solicitação de baciloscopia para o diagnóstico¹1. Van Der Werf MJ, Chechulin Y, Yergorova OB, Marcinuk T, Stopolyanskiy A, Voloschhuk V, et al. Health care seeking behavior for tuberculosis symptoms in Kiev City, Ukraine. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: 390-5.. O controle eficaz da doença depende da busca do primeiro atendimento, pelo doente, no período de duas a três semanas²2. Sreeramareddy CT, Panduru K, Menten V, Joris, Van den Ende J. Time delays in diagnosis of pulmonary tuberculosis: a systematic review of literature. BMC Infec Dis 2009; 9: 91. ³3. Yimer S, Bjune G, Alene G. Diagnostic and treatment delay among pulmonary tuberculosis patients in Ethiopia: a cross sectional study. BMC Infect Dis 2005; 5: 112., de o diagnóstico pelo serviço não exceder três semanas³3. Yimer S, Bjune G, Alene G. Diagnostic and treatment delay among pulmonary tuberculosis patients in Ethiopia: a cross sectional study. BMC Infect Dis 2005; 5: 112. e da atuação da Atenção Primária à Saúde (APS) como porta de entrada aos serviços, facilitando o acesso e promovendo uma assistência integral e de qualidade, com vistas a promoção, proteção e recuperação da saúde⁴4. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO/Ministério da Saúde; 2002..

A acessibilidade, entendida como o grau de ajuste entre os SSs e a população na busca e obtenção da assistência, está ligada à concepção e ao modo de enfrentamento da doença, sendo definida por diferentes dimensões: organizacional, sociocultural, econômica e geográfica⁵5. Fekete MC. Estudo da Acessibilidade na Avaliação dos Serviços de Saúde. In: Santana JP, Santos I, Fekete MC, Galvão EA, Mandelli MJ, Penna MFL, et al. Desenvolvimento Gerencial de Unidades Básicas do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: OPS; 1997.. As desigualdades do acesso, o comportamento da população, a falta de qualificação profissional e os problemas estruturais dos SSs são fatores que interferem na efetividade das políticas de combate à TB⁶6. Lienhardt C, Ogden JA. Tuberculosis control in resource-poor countries: have we reached the limits of the universal paradigm? Trop Med Int Health 2004; 9: 833-41. e retardam a suspeição e o diagnóstico de TB para além do considerado adequado para seu controle eficaz⁷7. Sá LD, Rodrigues DCS, Barrêto AJR, Oliveira AAV, Pinheiro PGOD, Nogueira JA. A organização da estratégia saúde da família e aspectos relacionados ao atraso do diagnóstico da tuberculose. Cogitare Enferm 2011; 16: 437-42..

O acesso ao diagnóstico depende do acesso aos SSs⁴4. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO/Ministério da Saúde; 2002. ⁵5. Fekete MC. Estudo da Acessibilidade na Avaliação dos Serviços de Saúde. In: Santana JP, Santos I, Fekete MC, Galvão EA, Mandelli MJ, Penna MFL, et al. Desenvolvimento Gerencial de Unidades Básicas do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: OPS; 1997., que sofrem a influência da infraestrutura, do transporte e das distâncias percorridas pelos doentes e acarretam atrasos na suspeição pelo doente (atraso na suspeita) e na suspeição e confirmação pelo serviço (atraso no diagnóstico), sendo importantes aspectos da acessibilidade⁸8. Hane F, Thiam S, Fall AS, Vidal L, Diop AH, Ndir M, Lienhardt C. Identifying barriers to effective tuberculosis control in Senegal: an anthropological approach. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11: 539-43.. A medida desses atrasos e a identificação de fatores que atuam sobre eles podem contribuir para o entendimento do fenômeno e a melhoria do acesso aos serviços.

Assim, os objetivos deste estudo foram: medir os atrasos na suspeita e no diagnóstico de TB e identificar fatores a eles relacionados.

MÉTODOS

O estudo sobre os fatores envolvidos nos atrasos na suspeita e no diagnóstico da TB foi realizado em São José do Rio Preto, utilizando-se um delineamento transversal. A cidade localiza-se na região noroeste do Estado de São Paulo, tinha, em 2010, 408.258 habitantes, apresenta boas condições socioeconômicas⁹9. São José do Rio Preto. Secretaria Municipal de Planejamento e Gestão Estratégica. Conjuntura Econômica; 2008. e é classificada como prioritária do Estado para o controle da TB¹⁰10. Brasil. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilâncias das Doenças Transmissíveis. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Nota técnica 15 CGPNCTIDEVEP/SVS/MS. Brasília: Secretaria de Vigilância em Saúde; 2011..

Foi tomada uma amostra de 100 doentes entre todos os casos diagnosticados e notificados, a partir de dezembro de 2008, residentes no município, que procuraram atendimento em SS, maiores de 18 anos, fora do sistema prisional, sem doença mental e de acordo em participar da pesquisa. Abandono, óbito e mudança de diagnóstico foram critérios de exclusão.

Os dados foram obtidos por meio de aplicação de questionário estruturado elaborado com base no instrumento proposto por Villa e Ruffino-Netto¹¹11. Villa TCS, Ruffino-Netto A. Questionário para avaliação de desempenho de serviços de atenção básica no controle da tuberculose no Brasil. J Bras Pneumol 2009; 35: 610-12., previamente testado e validado. Os doentes foram selecionados com base nas informações do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Foram utilizadas fontes secundárias de informação com base nos prontuários e dados do SINAN.

A análise da acessibilidade ao diagnóstico foi realizada a partir da geocodificação dos endereços dos casos e dos SSs. Foram obtidas as distâncias percorridas pelo doente entre a residência até o primeiro SS procurado após a percepção de doença e até o serviço de diagnóstico.

Foi identificado, com base na forma clínica da doença¹⁰10. Brasil. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilâncias das Doenças Transmissíveis. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Nota técnica 15 CGPNCTIDEVEP/SVS/MS. Brasília: Secretaria de Vigilância em Saúde; 2011. e nas áreas de abrangência dos serviços de APS, o serviço que o doente deveria procurar, o qual foi comparado com os serviços procurados pela primeira vez e os que realizaram o diagnóstico. Essas comparações produziram variáveis dicotômicas representando os atendimentos realizados, ou não, nos locais preconizados e dentro ou fora das áreas de abrangências da APS.

A classificação do caso de TB foi utilizada para traçar o caminho ideal a ser percorrido pelo doente, comparado ao caminho percorrido nas várias situações (primeiro serviço procurado quando se sentiu doente, serviço de diagnóstico), sendo calculadas as distâncias real (DR) e ideal (DI). A DR é aquela que o doente percorreu para o primeiro atendimento e para o diagnóstico de TB. Considerou-se DI aquela que deveria ser percorrida levando-se em consideração o território ao qual o doente pertencia e a classificação do caso. Para os doentes coinfectados com vírus da imunodeficiência humana (HIV), considerou-se como porta de entrada o Serviço de Atendimento Especializado (SAE), que realiza o acompanhamento dos pacientes com HIV, e, para os demais, a APS. Na realização do diagnóstico, para os casos extrapulmonares, foram considerados também os serviços de nível secundário.

Os valores de DR e DI foram obtidos por meio do programa ArcGIS 10.1 . A diferença entre elas constituiu as variáveis "diferença das distâncias percorridas relativas ao primeiro atendimento e ao diagnóstico", categorizadas em: diferença negativa ou nula (DR ≤ DI: o doente percorreu uma distância menor ou igual à ideal) e diferença positiva (DR > DI: a distância percorrida foi maior que a ideal).

Os atrasos na suspeita e no diagnóstico da TB foram considerados como variáveis dependentes. As variáveis independentes consideradas na análise são as apresentadas nas Tabelas 1, 2, 3 e 4, classificadas hierarquicamente em distais, mediais e proximais¹²12. Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC, Olinto MT. The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach. Int J Epidemiol 1997; 26: 224-7.. Realizou-se inicialmente análise bivariada relacionando as variáveis dependentes dicotomizadas em valores menores ou maiores ou iguais às respectivas medianas, uma vez que estes últimos caracterizaram atraso excessivo na suspeita pelo doente e no diagnóstico da TB¹1. Van Der Werf MJ, Chechulin Y, Yergorova OB, Marcinuk T, Stopolyanskiy A, Voloschhuk V, et al. Health care seeking behavior for tuberculosis symptoms in Kiev City, Ukraine. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: 390-5. ²2. Sreeramareddy CT, Panduru K, Menten V, Joris, Van den Ende J. Time delays in diagnosis of pulmonary tuberculosis: a systematic review of literature. BMC Infec Dis 2009; 9: 91..

Nas análises de regressão linear múltipla, as variáveis dependentes foram consideradas como contínuas (dias de atraso) e a sua normalidade foi avaliada por meio do teste de Komolgorov-Smirnov. As variáveis distais sexo e idade foram consideradas como de controle e as demais variáveis independentes foram incluídas nos modelos quando os respectivos valores p foram menores ou iguais a 0,05.

Uma vez obtidos os modelos de regressão linear múltipla para os atrasos, calcularam-se os seus respectivos resíduos e índices de Moran global, sendo utilizada matriz de vizinhança obtida por meio do Programa GeoDa (quatro vizinhos mais próximos). O modelo de regressão dos atrasos que apresentou índice de Moran global com resultado significante (p < 0,05) foi testado com base no seguinte modelo espacial:

Onde Y é a variável dependente, X, a matriz com os valores das variáveis independentes, β, o vetor com os coeficientes de regressão, W, a matriz de vizinhança, λ e ρ são os coeficientes de autocorrelação espacial, u é o ruído ou perturbação, e ε, o erro aleatório. A dependência espacial existente pode ser atribuída a Y e ser incluída no modelo com o termo λWY. Outra possibilidade, que pode ser considerada em conjunto com a primeira, é tratar os efeitos espaciais como ruído a ser removido, o qual pode ser associado ao erro e é representado por ρWu¹³13. Kelejian HH, Prucha IR. Specification and estimation of spatial autoregressive models with autoregressive and heteroskedastic disturbances. J Econometrics 2010; 157: 53-67..

Uma abordagem, para esse modelo, com base em estimadores de momentos generalizados e métodos semiparamétricos para a estimação dos coeficientes da matriz de variância-covariância, permite testar conjuntamente as hipóteses de que a variável dependente (modelo da defasagem espacial) e que o termo do erro (modelo do erro espacial) sejam espacialmente correlacionados¹³13. Kelejian HH, Prucha IR. Specification and estimation of spatial autoregressive models with autoregressive and heteroskedastic disturbances. J Econometrics 2010; 157: 53-67.. Essa modelagem foi realizada no pacote sphet do programa R¹⁴14. Piras G. Estimation of spatial autoregressive models with and without heteroskedastic innovations; 2013. Available from: https://cran.r-project.org/web/packages/sphet/sphet.pdf. (Acessado em 8 de julho de 2014).
https://cran.r-project.org/web/packages/... .

Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP).

RESULTADOS

Para o estudo dos atrasos na suspeita e no diagnóstico, foram selecionados para entrevistas os 224 doentes confirmados pelo SINAN entre dezembro de 2008 e novembro de 2009. Destes, foram excluídos 12 menores de 18 anos, 3 detentos, 1 internado na UTI, 8 mudanças de diagnóstico, 68 não encontrados, 19 óbitos, 1 de outro município, 2 doentes psiquiátricos, 1 transferência e 9 recusas. Após essas exclusões, foram realizadas entrevistas com os 100 doentes restantes, entre julho e dezembro de 2009.

Dos 100 doentes, 3 foram excluídos das análises sobre os atrasos: 2 por não se lembrarem do tempo de atraso na suspeita e 1 doente que informou 10 anos de atraso no diagnóstico (outlier ). Entre os 97 doentes analisados, verificou-se que 50% apresentaram atraso na suspeita de até 15 dias, e 25%, de mais de 45 dias. O atraso máximo foi de 365 dias, e o médio, de 34,4 dias (IC95% 23,8 - 45,1). Sobre o atraso no diagnóstico, 50% dos doentes tiveram atraso de até 15 dias, e 25%, 30 dias ou mais. O atraso máximo foi de 365 dias, e o médio, de 45,2 dias (IC95% 29,9 - 60,8). O SS mais procurado foi a unidade de pronto atendimento (UPA) (50%), seguida pela APS (31%), e o SS que mais realizou o diagnóstico da doença foi o hospital (46%), seguido pela APS (38%).

As Tabelas 1, 2, 3 e 4 apresentam os resultados da análise bivariada entre as duas variáveis dependentes dicotomizadas (atrasos < 15 dias e ≥ 15 dias) e as possíveis variáveis explicativas segundo classificação em distais, mediais e proximais. Por economia de espaço, são apresentados apenas os resultados referentes à categoria ≥ 15 dias para os dois tipos de atrasos. Para as variáveis distais e proximais, foram considerados os 97 doentes. Para as mediais, com exceção da variável "número de vezes que procurou o SS", foram considerados apenas os 78 (80,4%) doentes cujo endereço pôde ser geocodificado. Os motivos da não geocodificação foram residência na zona rural ou endereço inválido.

O teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov mostrou que os atrasos na suspeita e no diagnóstico não apresentaram comportamento normal. Após transformação pela aplicação do logaritmo neperiano acrescido de um décimo, em função de alguns valores nulos, eles passaram a apresentar comportamento aproximadamente normal (testes de Kolmogorov-Smirnov, p = 0,1107 e p = 0,3453, respectivamente).

A Tabela 5 apresenta os modelos de regressão linear múltipla obtidos e os índices de Moran global calculados para os resíduos dos dois modelos (suspeita e diagnóstico), sendo que ele não foi significante para o atraso na suspeita, mas foi significante para o diagnóstico. Uma vez obtido o modelo de regressão linear para o atraso no diagnóstico e identificada a necessidade de considerar a existência de dependência espacial, os testes de hipóteses realizados mostraram que havia necessidade de considerar no modelo de regressão um termo de defasagem espacial (λ = 1,194; p = 0,000), mas que não haveria necessidade de considerar um termo representativo do erro espacial (p = 0; p > 0,05).

O modelo obtido para o atraso na suspeita mostrou que quando a distância percorrida pelo paciente (controlada pela idade e pelo sexo) foi maior que a ideal, houve aumento desse atraso e que os resíduos tiveram média zero, comportamento normal e variância constante. O modelo obtido para o atraso no diagnóstico mostrou que o número de vezes que o paciente procurou o SS e ter TB pulmonar (em relação à TB extrapulmonar) apresentaram, respectivamente, relação positiva e negativa com este atraso, resultados também controlados pela idade e pelo sexo. Após a introdução no modelo do termo de defasagem espacial (1,194 Wy), o seu resíduo apresentou média zero, normalidade e variância constante. Comparando-se este modelo espacial com o modelo de regressão linear múltipla, verificaram-se alterações nos valores dos coeficientes de regressão de algumas das variáveis (Tabela 5).

DISCUSSÃO

A detecção precoce e o tratamento eficaz dos casos de TB pulmonar representam as principais medidas para interromper a cadeia de transmissão da doença¹1. Van Der Werf MJ, Chechulin Y, Yergorova OB, Marcinuk T, Stopolyanskiy A, Voloschhuk V, et al. Health care seeking behavior for tuberculosis symptoms in Kiev City, Ukraine. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: 390-5. ³3. Yimer S, Bjune G, Alene G. Diagnostic and treatment delay among pulmonary tuberculosis patients in Ethiopia: a cross sectional study. BMC Infect Dis 2005; 5: 112. e são indicativos de um programa bem-sucedido¹⁵15. Ibrahim S, Van der Loeff MS, Mubiru M, Konde-Lule J, Cobelens F. Long delays and missed opportunities in diagnosing smear-positive pulmonary tuberculosis in kampala, uganda: a cross-sectional study. PLoS ONE 2010; 5: 14459.. Não foi encontrado na literatura um intervalo de tempo preconizado aceitável para o início dos sintomas até o diagnóstico; porém, alguns autores consideram como parâmetro a média relatada ou a mediana dos tempos de demora para o diagnóstico²2. Sreeramareddy CT, Panduru K, Menten V, Joris, Van den Ende J. Time delays in diagnosis of pulmonary tuberculosis: a systematic review of literature. BMC Infec Dis 2009; 9: 91. ¹⁶16. Maior ML, Guerra RL, Cailleaux-Cezar M, Golub JE, Conde MB. Tempo entre o início dos sintomas e o tratamento de tuberculose pulmonar em um município com elevada incidência da doença. J Bras Pneumol 2012; 38: 202-9. ¹⁷17. Silva-Sobrinho RA, Andrade RLP, Ponce MAZ, Wysocki AD, Brunello ME, Scatena LM, et al. Retardo no diagnóstico da tuberculose em município da tríplice fronteira Brasil, Paraguai e Argentina. Rev Panam Salud Publica 2012; 31: 461-8. ¹⁸18. Souza KMJ de, Villa TCS, Assolini FEP, Beraldo AA, França UM, Protti ST, et al. Atraso no diagnóstico da tuberculose em sistema prisional: a experiência do doente apenado. Texto Contexto - Enferm 2012; 21: 17-25. ¹⁹19. Bawankule S, Quazi SZ, Gaidhane A, Khatib N. Delay in DOTS for new pulmonary tuberculosis patient from rural area of Wardha District, India. Online J Health Allied Scs 2010; 9(1): 5. ²⁰20. Chang CT, Esterman A: Diagnostic delay among pulmonary tuberculosis patients in Sarawak, Malaysia: a cross-sectionalstudy. Rural Remote Health 2007; 7: 667. ²¹21. Mesfin MM, Newell JN, Walley JD, Gessessew A, Madeley RJ. Delayed consultation among pulmonary tuberculosis patients: a cross sectional study of 10 DOTS districts of Ethiopia. BMC Public Health 2009; 9: 53. ²²22. Pehme L, Rahu K, Altraja A. Factors related to helath system delays in the diagnosis of pulmonary tuberculosis in Estonia. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 7(3): 687-707.. Este estudo considerou a mediana, posto que "tempo" é uma variável assimétrica¹1. Van Der Werf MJ, Chechulin Y, Yergorova OB, Marcinuk T, Stopolyanskiy A, Voloschhuk V, et al. Health care seeking behavior for tuberculosis symptoms in Kiev City, Ukraine. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: 390-5. ²⁰20. Chang CT, Esterman A: Diagnostic delay among pulmonary tuberculosis patients in Sarawak, Malaysia: a cross-sectionalstudy. Rural Remote Health 2007; 7: 667. ²²22. Pehme L, Rahu K, Altraja A. Factors related to helath system delays in the diagnosis of pulmonary tuberculosis in Estonia. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 7(3): 687-707.. Em relação à suspeita pelo doente e aos aspectos operacionais (diagnóstico), neste estudo, ambas as medianas foram de 15 dias.

O atraso na suspeita de TB pelo doente pode ser influenciado pela organização de diferentes sistemas de cuidados de saúde, sendo menor quando facilmente acessíveis e prestados gratuitamente¹1. Van Der Werf MJ, Chechulin Y, Yergorova OB, Marcinuk T, Stopolyanskiy A, Voloschhuk V, et al. Health care seeking behavior for tuberculosis symptoms in Kiev City, Ukraine. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: 390-5.. Apesar da disponibilidade global de cuidados em SS, fatores sociais negativos tendem a condicionar o acesso em segmentos mais desfavorecidos da comunidade⁸8. Hane F, Thiam S, Fall AS, Vidal L, Diop AH, Ndir M, Lienhardt C. Identifying barriers to effective tuberculosis control in Senegal: an anthropological approach. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11: 539-43. ²⁰20. Chang CT, Esterman A: Diagnostic delay among pulmonary tuberculosis patients in Sarawak, Malaysia: a cross-sectionalstudy. Rural Remote Health 2007; 7: 667. ²²22. Pehme L, Rahu K, Altraja A. Factors related to helath system delays in the diagnosis of pulmonary tuberculosis in Estonia. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 7(3): 687-707. ²³23. Leung ECC, Leung CC, Tam CM. Delayed presentation and treatment of newly diagnosed pulmonary tuberculosis patients in Hong Kong. Hong Kong Med J 2007; 13: 221-7.. Os doentes gastam uma grande quantidade de tempo e dinheiro buscando soluções alternativas para amenizar os sinais e sintomas antes de começarem o tratamento, e, muitas vezes, não recebem o diagnóstico ou tratamento efetivo¹⁹19. Bawankule S, Quazi SZ, Gaidhane A, Khatib N. Delay in DOTS for new pulmonary tuberculosis patient from rural area of Wardha District, India. Online J Health Allied Scs 2010; 9(1): 5..

A decisão dos doentes em procurar cuidados de saúde depende de vários fatores, comuns a muitos países e cenários, que podem ocasionar atraso na suspeita de TB e encontra reflexo, dentre outras coisas, nos fatores sociais, econômicos, culturais e geográficos, tais como a pobreza, a falta de conhecimento sobre a TB, a escolaridade e a distância da residência até os SSs¹⁹19. Bawankule S, Quazi SZ, Gaidhane A, Khatib N. Delay in DOTS for new pulmonary tuberculosis patient from rural area of Wardha District, India. Online J Health Allied Scs 2010; 9(1): 5. ²¹21. Mesfin MM, Newell JN, Walley JD, Gessessew A, Madeley RJ. Delayed consultation among pulmonary tuberculosis patients: a cross sectional study of 10 DOTS districts of Ethiopia. BMC Public Health 2009; 9: 53..

Deve-se considerar o tempo de demora para o diagnóstico em apenas alguns dias, pois a baciloscopia de escarro deve ser realizada imediatamente. A literatura mostra que ele gira em torno de três a quatro semanas, sendo três o tempo máximo recomendado³3. Yimer S, Bjune G, Alene G. Diagnostic and treatment delay among pulmonary tuberculosis patients in Ethiopia: a cross sectional study. BMC Infect Dis 2005; 5: 112. ²¹21. Mesfin MM, Newell JN, Walley JD, Gessessew A, Madeley RJ. Delayed consultation among pulmonary tuberculosis patients: a cross sectional study of 10 DOTS districts of Ethiopia. BMC Public Health 2009; 9: 53. ²⁴24. Gaviria MB, Henao HM, Martínez T, Bernal E. Papel del personal de salud en el diagnóstico tardío de la tuberculosis pulmonar en adultos de Medellín, Colombia. Rev Panam Salud Publica 2010; 27: 83-92., e estudos mostram haver atraso no diagnóstico, depois da procura pelo doente do primeiro atendimento³3. Yimer S, Bjune G, Alene G. Diagnostic and treatment delay among pulmonary tuberculosis patients in Ethiopia: a cross sectional study. BMC Infect Dis 2005; 5: 112. ¹⁹19. Bawankule S, Quazi SZ, Gaidhane A, Khatib N. Delay in DOTS for new pulmonary tuberculosis patient from rural area of Wardha District, India. Online J Health Allied Scs 2010; 9(1): 5. ²⁴24. Gaviria MB, Henao HM, Martínez T, Bernal E. Papel del personal de salud en el diagnóstico tardío de la tuberculosis pulmonar en adultos de Medellín, Colombia. Rev Panam Salud Publica 2010; 27: 83-92..

Os SSs devem se organizar para um dos principais desafios no controle da TB, que é melhorar a detecção de casos, por meio da busca ativa de sintomáticos respiratórios, a despeito da prática habitual, que é a utilização da busca passiva. Nesse sentido, destaca-se a importância da APS nesse diagnóstico precoce, por ser a principal porta de entrada para o Sistema Único de Saúde (SUS) e utilizar tecnologias de saúde capazes de resolver os problemas de maior frequência e relevância em seu território. A literatura mostra falhas na estrutura e no funcionamento no modelo de saúde vigente, situações que representam o fator mais importante para o atraso no diagnóstico da TB, e atribui esse fato às disfunções nos níveis de atenção à saúde, que tem um forte impacto sobre o acesso dos doentes a esses locais. As grandes barreiras são identificadas no acesso aos cuidados, no relacionamento entre equipe e doente e na organização dos serviços para o controle da TB³3. Yimer S, Bjune G, Alene G. Diagnostic and treatment delay among pulmonary tuberculosis patients in Ethiopia: a cross sectional study. BMC Infect Dis 2005; 5: 112. ⁸8. Hane F, Thiam S, Fall AS, Vidal L, Diop AH, Ndir M, Lienhardt C. Identifying barriers to effective tuberculosis control in Senegal: an anthropological approach. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11: 539-43. ²⁴24. Gaviria MB, Henao HM, Martínez T, Bernal E. Papel del personal de salud en el diagnóstico tardío de la tuberculosis pulmonar en adultos de Medellín, Colombia. Rev Panam Salud Publica 2010; 27: 83-92..

A variável "diferença das distâncias percorridas relativas ao primeiro atendimento", associada positiva e significantemente neste estudo com o atraso na suspeita, tem relação com o "primeiro atendimento no SS preconizado", mesmo que não tenha sido considerada no modelo. A resposta negativa a ela significou maiores proporções de atraso na suspeita e provavelmente maiores distâncias percorridas. Percorrer uma distância maior do que a ideal também pode estar relacionado a barreiras geográficas que interferem na busca e na escolha para o primeiro atendimento³3. Yimer S, Bjune G, Alene G. Diagnostic and treatment delay among pulmonary tuberculosis patients in Ethiopia: a cross sectional study. BMC Infect Dis 2005; 5: 112. ¹⁹19. Bawankule S, Quazi SZ, Gaidhane A, Khatib N. Delay in DOTS for new pulmonary tuberculosis patient from rural area of Wardha District, India. Online J Health Allied Scs 2010; 9(1): 5..

Entre aqueles que percorreram uma distância maior do que a ideal, identificam-se a procura da UPA em vez de a APS e a busca por outro serviço de APS que não o preconizado (por maior afinidade, maior proximidade do local de trabalho, maior facilidade de locomoção em relação ao serviço de APS preconizado, horários de atendimento, disponibilidade de consultas, entre outros). Mesmo entre aqueles em que a distância percorrida foi igual à ideal, alguns, ao procurarem policlínicas (APS e UPA), preferiram a UPA como porta de entrada. Vários estudos com resultados semelhantes atribuem essa realidade à falta de compreensão do doente sobre porta entrada e fatores relacionados à organização dos serviços da APS, como horários restritos, critérios para agendamento e falta de classificação de risco de urgência e emergência²⁵25. Oliveira LH, Mattos RA, Souza AIS. Cidadãos peregrinos: os "usuários" do SUS e os significados de sua demanda a prontos-socorros e hospitais no contexto de um processo de reorientação do modelo assistencial. Ciênc Saúde Colet 2009; 14: 1929-38. ²⁶26. Zerbini E, Chirico MC, Salvadores B, Amigot B, Estrada S, Algorry G. Delay in tuberculosis diagnosis and treatment in four provinces of Argentina. Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12: 63-8. .

Das variáveis que se mostraram associadas com o atraso no diagnóstico, a "classificação do caso" está relacionada ao fato de o diagnóstico das formas extrapulmonares ser feito a partir de evidências clínicas e achados laboratoriais sugestivos das formas ativas em pacientes com pelo menos uma cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis de material extrapulmonar²⁷27. Bianco SR, Gurgel RL, Tavares MA. Aspectos radiológicos da tuberculose primária da mama: relato de caso e revisão de literatura. Rev Soc Bras Med Trop 2009; 42: 203-5.. Há dificuldade de diagnóstico clínico, uma vez que os sintomas são inespecíficos e insidiosos, sendo, muitas vezes, feito por exclusão de outras doenças²³23. Leung ECC, Leung CC, Tam CM. Delayed presentation and treatment of newly diagnosed pulmonary tuberculosis patients in Hong Kong. Hong Kong Med J 2007; 13: 221-7. ²⁸28. Bento J, Silva AS, Rodrigues F, Duarte R. Métodos diagnósticos em tuberculose. Acta Med Port 2011; 24: 145-54. ²⁹29. Odusanya OO, Babafemi JO. Patterns of delays amongst pulmonary tuberculosis patients in Lagos, Nigeria. BMC Public Health 2004; 4: 18.. Outro fator importante está relacionado à busca de atendimento pelo doente após o agravamento do quadro clínico²³23. Leung ECC, Leung CC, Tam CM. Delayed presentation and treatment of newly diagnosed pulmonary tuberculosis patients in Hong Kong. Hong Kong Med J 2007; 13: 221-7. ²⁹29. Odusanya OO, Babafemi JO. Patterns of delays amongst pulmonary tuberculosis patients in Lagos, Nigeria. BMC Public Health 2004; 4: 18.. Ambas as situações correspondem a aumento no tempo de diagnóstico.

Em relação ao "número de vezes que o doente procurou o SS", as várias visitas realizadas, pelo doente, aos SSs até que conseguisse o diagnóstico podem estar relacionadas com a dificuldade do profissional de saúde no manejo da TB, sendo poucos os diagnósticos feitos na primeira consulta²⁸28. Bento J, Silva AS, Rodrigues F, Duarte R. Métodos diagnósticos em tuberculose. Acta Med Port 2011; 24: 145-54.. Essa situação produz o agravamento do quadro clínico e gera, muitas vezes, a internação do doente, cujo diagnóstico é feito no âmbito hospitalar, como mostra o resultado desta pesquisa.

Uma vez que os casos de TB estão no espaço geográfico e as variáveis a eles relacionadas podem apresentar autocorrelação espacial, a avaliação dos fatores associados aos atrasos requer o uso de tecnologias de análise espacial, que, em conjunto com os Sistemas de Informação Geográfica (SIGs), contribuem para a avaliação e o planejamento das ações de saúde e para a identificação das dificuldades de acesso aos SSs³⁰30. Antunes JLF, Waldman EA. The impact of AIDS, immigration and housing overcrowding on tuberculosis deaths in São Paulo, Brazil, 1994-1998. Soc Sci Med 2001; 52: 1071-80..

O conhecimento e a compreensão da distribuição espacial de fenômenos, em especial das doenças e dos agravos que atingem os seres humanos, e a incorporação do espaço na análise a ser realizada sempre estiveram em pauta, como atestam os estudos de John Snow, no século XIX, para elucidação do modo de transmissão do cólera³¹31. Snow J. Sobre a Maneira de Transmissão do Cólera. São Paulo: HUCITEC-ABRASCO; 1990. ³²32. Câmara G, Monteiro AM, Druck S, Carvalho MS. Análise Espacial e Geoprocessamento. In: Druck S, Carvalho MS, Câmara G, Monteiro AMV. Análise espacial de dados geográficos. Planaltina: Embrapa; 2004. p. 21-52.. Entretanto, a velocidade dessa incorporação tem sido diferente nas várias áreas de conhecimento; na saúde, sua incorporação aos estudos das doenças e dos agravos tem se dado em uma velocidade menor do que em outras áreas³³33. Hino P, Santos CB dos, Villa TCS. Evolução espaço-temporal dos casos de tuberculose em Ribeirão Preto (SP), nos anos de 1998 a 2002. J Bras Pneumol 2005; 31: 523-7.. Outra questão importante a ser destacada, mesmo considerando o avanço no uso dos SIGs e da análise espacial, é que nem todos os estudos que lidam com informações no espaço levam em conta a possibilidade de as variáveis analisadas estarem espacialmente autocorrelacionadas³⁴34. Bailey TC, Gatrell AC. Interactive Spatial Data Analysis. Harlow: Prentice Hall; 1995..

Nesse sentido, foram selecionados na literatura 12 estudos sobre a ocorrência da TB em localidades geográficas de diferentes escalas (local de residência, setores censitários, bairros, distritos, municípios, regiões e países) que utilizaram algum tipo de análise de regressão. Destes, nove não consideraram na modelagem a possível existência de autocorrelação espacial das variáveis dependentes e/ou dos resíduos resultantes³⁵35. Bivand RS, Pebesma EJ, Gómez-Rubio V. Applied Spatial Data Analysis with R. Lexington: Springer; 2008.. Somente nos estudos desenvolvidos por Ng et al.³⁶36. Ng IC, Wen TH, Wang JY, Fang CT. Spatial dependency of tuberculosis incidence in Taiwan. PLoS ONE 2012; 7: e50740., Liu et al.³⁷37. Liu Y, Jiang S, Liu Y, Wang R, Li X, Yuan Z, et al. Spatial epidemiology and spatial ecology study of worldwide drug-resistant tuberculosis. Int J Health Geogr 2011; 10: 50. e Antunes e Waldman³⁰30. Antunes JLF, Waldman EA. The impact of AIDS, immigration and housing overcrowding on tuberculosis deaths in São Paulo, Brazil, 1994-1998. Soc Sci Med 2001; 52: 1071-80. houve essa preocupação. Nos demais ³⁸38. Hawker JI, Bakhshi SS, Ali S, Farrington CP. Ecological analysis of ethnic differences in relation between tuberculosis and poverty. BMJ 1999; 319: 1031-4. ³⁹39. Parslow R, El-Shimy NA, Cundall DB, McKinney PA. Tuberculosis, deprivation, and ethnicity in Leeds, UK, 1982-1997. Arch Dis Child 2001; 84: 109-13. ⁴⁰40. Baker M, Das D, Venugopal K, Howden-Chapman P. Tuberculosis associated with household crowding in a developed country. Epidemiol Community Health 2008; 62: 715-21. ⁴¹41. Quijano ED de, Brugal MT, Pasarín MI, Galdós-Tangüís H, Caylà J, Borrell C. Influencia de las desigualdades sociales, la conflictividad Social y la pobreza extrema sobre la morbilidad por Tuberculosis en la ciudad de Barcelona. Rev Esp Salud Pública 2001; 75: 517-27. ⁴²42. Culqui D, Zavaleta C, Romero J, Bonilla C, Trujillo O, Cueva N. Tuberculosis en poblaciones indígenas del Perú: Los Aimaras del Perú, 2000-2005. Rev Peru Epidemiol 2009; 13: 1-6. ⁴³43. Kistemann T, Munzinger A, Dangendorf F. Spatial patterns of tuberculosis incidence in Cologne (Germany). Soc Sci Med 2002; 55: 7-19. ⁴⁴44. Ponticiello A, Sturkenboom MCJM, Simonetti A, Ortolani R, Malerba M, Sanduzzi A. Deprivation, immigration and tuberculosis incidence in Naples, 1996 -2000. Eur J Epidemiol 2005; 20: 729-34. ⁴⁵45. Myers WP, Westenhouse JL, Flood J, Riley LW. An ecological study of tuberculosis transmission in California. Am J Public Health 2006; 96: 685-90. ⁴⁶46. Manfré LA, Lourenço RW, Donalisio MR. Distribuição espacial da tuberculose no município de Sorocaba, São Paulo, Brasil, 2000 - 2007. Rev Caminhos Geogr 2010; 11: 29-43., essa possibilidade não foi considerada e podem ter sido produzidos modelos com resíduos não independentes e com coeficientes de regressão não adequadamente estimados (super ou subdimensionados, ou até com inversão de sentido)³⁵35. Bivand RS, Pebesma EJ, Gómez-Rubio V. Applied Spatial Data Analysis with R. Lexington: Springer; 2008..

No estudo desenvolvido por Ng et al.³⁶36. Ng IC, Wen TH, Wang JY, Fang CT. Spatial dependency of tuberculosis incidence in Taiwan. PLoS ONE 2012; 7: e50740., os procedimentos utilizados foram os mesmos no estudo dos atrasos. Os autores, após a realização de um modelo OLS (Ordinary least squares), identificaram dependência espacial dos resíduos. Após modelagem por regressão espacial, um parâmetro de defasagem espacial foi introduzido no modelo e os coeficientes de regressão sofreram alterações de valores. Ng et al.³⁶36. Ng IC, Wen TH, Wang JY, Fang CT. Spatial dependency of tuberculosis incidence in Taiwan. PLoS ONE 2012; 7: e50740. concluíram que a incidência da TB de determinado município sofreu influência dessas taxas observadas em seus vizinhos. Abordagem semelhante a essas foi utilizada por Antunes e Waldman³⁰30. Antunes JLF, Waldman EA. The impact of AIDS, immigration and housing overcrowding on tuberculosis deaths in São Paulo, Brazil, 1994-1998. Soc Sci Med 2001; 52: 1071-80. para estudar a relação entre mortalidade por TB nos distritos do município de São Paulo.

O estudo desenvolvido por Liu et al.³⁷37. Liu Y, Jiang S, Liu Y, Wang R, Li X, Yuan Z, et al. Spatial epidemiology and spatial ecology study of worldwide drug-resistant tuberculosis. Int J Health Geogr 2011; 10: 50. combinou modelos de regressão por mínimos quadrados com um modelo de regressão geograficamente ponderado (geographically weighted regression - GWR) para estudar a TB multirresistente e possíveis fatores de risco. Essa abordagem levou em conta uma possível existência de dependência espacial nas variáveis envolvidas no fenômeno da multirresistência.

No estudo do atraso na suspeita da TB, o modelo OLS mostrou-se adequado, uma vez que seus resíduos se mostraram independentes, com média zero e variância constante³⁵35. Bivand RS, Pebesma EJ, Gómez-Rubio V. Applied Spatial Data Analysis with R. Lexington: Springer; 2008.. No atraso no diagnóstico da TB, após a detecção da dependência espacial nos resíduos da regressão OLS e a realização da análise de regressão espacial, obteve-se, como visto, um novo modelo. No caso desse modelo, a dependência espacial encontrada pode ser relacionada a fatores endógenos, uma vez que a ela foi atribuída à variável dependente³⁵35. Bivand RS, Pebesma EJ, Gómez-Rubio V. Applied Spatial Data Analysis with R. Lexington: Springer; 2008..

Os resultados obtidos neste estudo e nos estudos desenvolvidos por Ng et al.³⁶36. Ng IC, Wen TH, Wang JY, Fang CT. Spatial dependency of tuberculosis incidence in Taiwan. PLoS ONE 2012; 7: e50740., Liu et al.³⁷37. Liu Y, Jiang S, Liu Y, Wang R, Li X, Yuan Z, et al. Spatial epidemiology and spatial ecology study of worldwide drug-resistant tuberculosis. Int J Health Geogr 2011; 10: 50. e Antunes e Waldman³⁰30. Antunes JLF, Waldman EA. The impact of AIDS, immigration and housing overcrowding on tuberculosis deaths in São Paulo, Brazil, 1994-1998. Soc Sci Med 2001; 52: 1071-80. mostram que, em estudos que avaliam fenômenos no espaço, o uso de modelagem por regressão sem considerar a dependência espacial das variáveis dependentes ou dos resíduos das regressões pode não ser adequado, resultando em modelos que violam os pressupostos desse tipo de modelagem³⁴34. Bailey TC, Gatrell AC. Interactive Spatial Data Analysis. Harlow: Prentice Hall; 1995. ³⁵35. Bivand RS, Pebesma EJ, Gómez-Rubio V. Applied Spatial Data Analysis with R. Lexington: Springer; 2008..

CONCLUSÃO

Conclui-se com este estudo que no município de São José do Rio Preto (SP) o tempo mediano dos atrasos na suspeita e no diagnóstico da TB foi, para ambos os aspectos, igual a 15 dias e que os fatores que contribuíram para o aumento desses atrasos foram, no caso da suspeita, o paciente percorrer uma distância maior do que a ideal (diferença das distâncias percorridas relativas ao primeiro atendimento) e, no caso do diagnóstico, o paciente ter procurado o SS por mais que uma vez e ter TB extrapulmonar, sendo reveladas lacunas nas ações de controle da TB relacionadas aos doentes e à organização dos serviços.

A consideração da dependência espacial dos fenômenos estudados e a utilização de modelagem por regressão espacial contribuem para a obtenção de modelos mais fidedignos na tentativa de encontrar fatores explicativos da variabilidade dos atrasos, o que permite direcionar mais adequadamente os recursos para a melhoria das ações de controle da TB.

REFERÊNCIAS

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