Resumos

Introdução

A primeira infância, período compreendido entre 0 e 6 anos de idade, é considerada a principal fase para construção do desenvolvimento ¹1. Britto PR, Lye SJ, Proulx K, Yousafzai AK, Matthews SG, Vaivada T, et al. Nurturing care: promoting early childhood development. Lancet 2017; 389:91-102.. É durante esse período que se forma a base de como as crianças se veem, veem os outros, e o mundo ²2. Lee K, Kreutzer K. Head start impact on social-emotional outcomes among children from families who are low-income: interaction effects of parental outcomes. Child Welfare 2021; 99:25-50.. Assim, o ambiente onde a criança está inserida tem papel determinante no seu neurodesenvolvimento ³3. Richter LM, Daelmans B, Lombardi J, Heymann J, Boo FL, Behrman JR, et al. Investing in the foundation of sustainable development: pathways to scale up for early childhood development. Lancet 2017; 389:103-18.. Nestes primeiros anos, que representam um período fundamental do desenvolvimento, além do ambiente familiar, os programas de educação na primeira infância (EPI) podem ser considerados como fonte de oportunidades de aprendizado de habilidades acadêmicas que estimulam as crianças na pré-alfabetização, comunicação e independência ⁴4. van Phan T, Sima D, Smeets D, Ghesquière P, Wouters J, Vandermosten M. Structural brain dynamics across reading development: a longitudinal MRI study from kindergarten to grade 5. Hum Brain Mapp 2021; 42:4497-509.. No contexto socioeconômico dos países de baixa e média renda, as mulheres precisam se ausentar do domicílio em períodos cada vez mais precoces, expondo as crianças a cenários desfavoráveis ao seu desenvolvimento. Principalmente em cenários urbanos, as crianças são expostas a inequidades em termos de condições e acesso a serviços de saúde, déficits nutricionais, violência e falta de estimulação adequada ⁵5. United Nations Educational Scientific and Cultural Organization; United Nations Children's Fund; Brookings Institution; World Bank. Overview measuring early learning quality and outcomes. Paris: United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization/Nova York: United Nations Children's Fund/Washington DC: Brookings Institution/World Bank; 2017.^,66. Moretti TCF, Kuroishi RCS, Mandrá PP. Vocabulário de pré-escolares com desenvolvimento típico de linguagem e variáveis socioeducacionais. Codas 2017; 29:e20160098..

Assim, as creches, vêm se constituindo como importantes espaços tanto pelas necessidades das famílias quanto pelo oferecimento de oportunidades de desenvolvimento infantil em diversas capacidades, apontando ainda para a importância do papel do educador e da qualidade das suas trocas interativas com a criança nesta fase do desenvolvimento ⁷7. Ulferts H, Wolf KM, Anders Y. Impact of process quality in early childhood education and care on academic outcomes: longitudinal meta-analysis. Child Dev 2019; 90:1474-89.. Os programas de EPI que promovam currículos de aprendizagem e interações positivas podem levar a melhores ganhos nas habilidades funcionais acadêmicas, de linguagem e nas funções executivas das crianças ³3. Richter LM, Daelmans B, Lombardi J, Heymann J, Boo FL, Behrman JR, et al. Investing in the foundation of sustainable development: pathways to scale up for early childhood development. Lancet 2017; 389:103-18.^,88. Shah R, Kennedy S, Clark MD, Bauer SC, Schwartz A. Primary care-based interventions to promote positive parenting behaviors: a meta-analysis. Pediatrics 2016; 137:e20153393.^,99. United Nations Children's Fund. A world ready to learn: prioritizing quality early childhood education. Nova York: United Nations Children's Fund; 2019..

Apesar da reconhecida importância desses programas na literatura, o nível de acesso a eles é considerado baixo. De acordo com o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), em países de baixa renda, apenas 1 a cada 5 crianças estão matriculadas em programas de educação precoce ⁹9. United Nations Children's Fund. A world ready to learn: prioritizing quality early childhood education. Nova York: United Nations Children's Fund; 2019.. E, para aquelas que têm acesso, educadores com treinamento deficiente, ambientes desestimulantes, com muitos estudantes e um currículo deficiente podem impactar a qualidade dessas experiências ¹⁰10. Olson L, Chen B, Fishman I. Neural correlates of socioeconomic status in early childhood: a systematic review of the literature. Child Neuropsychol 2021; 27:390-423.^,1111. Marini BPR, Lourenço MC, Barba PCSD. Systematic literature review on models and practices of early childhood intervention in Brazil. Rev Paul Pediatr 2017; 35:456-63..

A falta de acesso às creches constitui um importante problema social também no Brasil. Apesar do número de matrículas ter aumentado em 11% no período de 2014-2018, atingindo cerca de 8,7 milhões de matrículas na educação infantil, o Censo Escolar de 2018 mostrou que o atendimento escolar na faixa de até 3 anos é de apenas 32,7% ¹²12. Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira. Resumo técnico: Censo da Educação Básica 2018. Brasília: Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira; 2019., ainda distante do que se almeja até o ano de 2030. Esse fator pode ser explicado pelas disparidades regionais e globais de licença parental.

No Brasil, por exemplo, o acesso às políticas de licença parental do trabalho é impactado por uma estratificação social múltipla, revelando desigualdades de gênero, classe, raça e idade ¹³13. Sorj B, Barbosa Fraga A. Licenças maternidade e paternidade no Brasil: direitos e desigualdades sociais. Rev Bras Estud Popul 2022; 39:e0193.. Muitas mulheres, por exemplo, não estão sequer cobertas por um sistema de seguridade social que garanta um período maior de permanência com seus filhos ¹⁴14. Jayasekaran S, Kampfer I, Kip C, Knaak B. Paid parental leave and family friendly policies: an evidence brief. Nova York: United Nations Children's Fund; 2019. e é neste contexto que, nos três primeiros anos de vida, a grande maioria das crianças no cenário urbano são introduzidas a programas de educação e cuidados na primeira infância, como creches e pré-escolas que são apontadas como estratégias fundamentais por organismos globais ¹⁵15. Peterson JW, Loeb S, Chamberlain LJ. The intersection of health and education to address school readiness of all children. Pediatrics 2018; 142:e20181126..

De acordo com o objetivo 4.2 das metas educacionais dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável das Nações Unidas (ONU) ¹⁶16. Haslip MJ, Gullo DF. The changing landscape of early childhood education: implications for policy and practice. Early Child Educ J 2018; 46:249-64., planeja-se, até 2030, garantir que todos as meninas e meninos tenham acesso a um desenvolvimento de qualidade na primeira infância, com rotina de cuidados e educação pré-escolar. Essa necessidade global emerge em função das evidências que apontam que currículos positivos, melhores interações entre professores e crianças e no seu ambiente podem ser determinantes para melhores desfechos nas habilidades sociais e de aprendizagem ¹⁶16. Haslip MJ, Gullo DF. The changing landscape of early childhood education: implications for policy and practice. Early Child Educ J 2018; 46:249-64.^,1717. Goodman WB, O'Donnell K, Murphy RA, Dodge KA. Moving beyond program to population impact: toward a universal early childhood system of care. J Fam Theory Rev 2019; 11:112-26.. A literatura aponta que a participação nos programas de EPI está positivamente associada ao desenvolvimento cognitivo, linguístico e socioemocional ¹⁸18. Rao N, Richards B, Sun J, Weber A, Sincovich A. Early childhood education and child development in four countries in East Asia and the Pacific. Early Child Res Q 2019; 47:169-81..

A idade de ingresso das crianças nos programas de educação e cuidado precoces pode ser um determinante para o desenvolvimento. Destaca-se que, atualmente, na corrente literatura científica, há um escasso arcabouço de publicações que analisam como a idade de ingresso nos programas de EPI pode influenciar os desfechos relacionados ao desenvolvimento, principalmente no período da educação infantil. Faz-se necessário, portanto, entender o efeito da idade de inserção nos programas de EPI no desenvolvimento da criança. Este estudo busca contribuir para a construção de evidências neste cenário, de modo a oferecer informações importantes para gestores e formuladores de políticas públicas nas áreas da saúde, educação e cuidados na primeira infância, além da comunidade científica. O objetivo deste estudo é analisar a relação entre a idade de inserção em programas de EPI e seu impacto no desenvolvimento infantil.

Métodos

Trata-se de estudo com recorte transversal de uma Coorte de Nascimentos da Região Oeste de São Paulo (Coorte ROC), Brasil, cuja metodologia de seguimento pode ser verificada na publicação do perfil da coorte ¹⁹19. Brentani A, Scoleze Ferrer AP, Brentani H, Liu CH, Grisi SJFE, Valente MH, et al. Cohort profile: São Paulo Western Region Birth Cohort (ROC). Int J Epidemiol 2020; 49:1438-1438g.. A Coorte ROC foi iniciada em 2012, incluindo 6.207 crianças nascidas a partir do dia 1º de abril de 2012 até 31 março de 2014 no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), cujas famílias residiam na região de abrangência do estudo (do total de 7.066 crianças nascidas na unidade no mesmo período que não residiam na região oeste de São Paulo). A coorte foi criada com o objetivo de analisar os fatores que interferem no desenvolvimento infantil em populações de baixa e média renda, características dos países em desenvolvimento ¹⁹19. Brentani A, Scoleze Ferrer AP, Brentani H, Liu CH, Grisi SJFE, Valente MH, et al. Cohort profile: São Paulo Western Region Birth Cohort (ROC). Int J Epidemiol 2020; 49:1438-1438g..

As crianças que foram arroladas na coorte ao nascer receberam uma visita domiciliar na onda de seguimento de 36 meses de idade. Nesta visita, foram avaliados os aspectos do desenvolvimento propostos na pesquisa, a idade de ingresso na educação infantil e as demais variáveis relacionadas ao cuidador. Para o presente estudo, foram excluídas crianças nascidas prematuramente, crianças com malformações congênitas ou portadoras de outras condições que sabidamente afetam o desenvolvimento (pneumopatias, cardiopatias, neuropatias). Crianças sem avaliação aos 36 meses pelo indicador final de desenvolvimento do Projeto Regional de Indicadores de Desenvolvimento Infantil (PRIDI) ²⁰20. Verdisco A, Cueto S, Thompson J. Early childhood development: wealth, the nurturing environment and inequality first results from the PRIDI database. Nova York: Inter-American Development Bank; 2016. também foram excluídas. Para o presente estudo, a amostra final contou com 472 crianças. Trata-se de amostra não probabilística, pois este projeto é produto de um fomento específico para coleta de dados de crianças da coorte que estavam inscritas nos programas de EPI, conforme apresentado na Figura 1.

Os pais das crianças arroladas na Coorte ROC assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido autorizando a sua participação e o consentimento para participação das suas crianças, para cada onda de seguimento da pesquisa. O projeto foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do HU-USP (CAAE nº 65472617.4.000.0076, registro nº 1621-17).

O desenvolvimento infantil foi mensurado pelo instrumento Engle Scale do PRIDI. O instrumento de aplicação direta foi desenhado para capturar uma visão integrada do desenvolvimento infantil em quatro domínios (cognição, linguagem e comunicação, socioemocional e motor), sendo uma ferramenta aplicada em crianças de até 4 anos, fornecendo uma visão geral do status do desenvolvimento, através de um escore único referente ao desenvolvimento global. A aplicação do instrumento foi feita durante a visita domiciliar de 36 meses. Os profissionais, com experiência prévia na aplicação de instrumentos de desenvolvimento infantil, foram treinados para administração do instrumento pela pesquisadora principal do projeto. Antes do início da coleta de dados foram feitos os testes de confiabilidade entre avaliadores para garantir a qualidade e homogeneidade das avaliações.

As variáveis expositivas coletadas foram: os dados sociais e econômicos da família e da criança; a qualidade do programa de EPI onde a criança estava inscrita (mensurada pelos instrumentos Infant/Toddler Environment Rating Scale - ITERS ²¹21. Harms T, Cryer D, Clifford R. Infant/Toddler Envi-ronment Rating Scale - revised edition. Nova York: Teachers College Press; 2006., para as crianças de até 30 meses, e o Early Childhood Environment Rating Scale - ECERS ²²22. Harms T, Clifford R, Cryer D. Early Childhood Environment Rating Scale - revised. Nova York: Teachers College Press; 2005., para as crianças com mais de 30 meses); as características do ingresso na creche (foi questionado ao cuidador se a criança estava matriculada na educação infantil, qual era a unidade de ensino e com que idade ela ingressou).

Tendo em vista que não há definição relativa à idade de ingresso na educação infantil, foi utilizada a variável numérica (em meses) da idade de ingresso categorizada em três grupos: ingresso precoce (quando a criança ingressou na creche até os 12 meses de idade), ingresso intermediário (ingresso acima de 12 e menor que 30 meses de idade) e ingresso tardio (ingresso após os 30 meses de idade).

As variáveis expositivas das características das condições de vida da família/cuidador foram coletadas pelos instrumentos: Home Observation for Measurement of the Environment Scale (HOME), que promove a descrição de um perfil sistemático do ambiente onde a criança é criada ²³23. Caldwell BM, Bradley RH. HOME inventory and administration manual. 3rd Ed. Little Rock: University of Arkansas for Medical Sciences/University of Arkansas at Little Rock; 2001.; o suporte social da família avaliado pela subescala Social Support do Fragile Families and Child Well-being Study²⁴24. Reichman NE, Teitler JO, Garfinkel I, McLanahan SS. Fragile families: sample and design. Child Youth Serv Rev 2001; 23:303-26.; a percepção do cuidador sobre o estresse relacionado à criação da criança, avaliado pelo Parental Stress Index (PSI) ²⁵25. Pereira LM, Viera CS, Toso BRGO, Carvalho ARS, Bugs BM. Validação da escala Índice de Estresse Parental para o português do Brasil. Acta Paul Enferm 2016; 29:671-7.; uma escala de triagem comportamental mensurada através do instrumento Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) ²⁶26. Goodman R. The strengths and difficulties questionnaire: a research note. J Child Psychol Psychiatry 1997; 38:581-6.; o nível de insegurança alimentar, que foi mensurado por um instrumento composto por oito frases que descrevem aspectos relacionados ao acesso a quantidades adequadas de alimentos ²⁷27. Turney K. Paternal incarceration and children's food insecurity: a consideration of variation and mechanisms. Soc Sci Rev 2015; 89:335-67.; e a capacidade de temperamento e socialização da criança (coletada pela subescala Effortful Control do Children’s Behavior Questionnaire) ²⁸28. Klein VC, Putnam SP, Beatriz M, Linhares M. Assessment of temperament in children: translation of instruments to Portuguese (Brazil) language. Interam J Psychol 2009; 43:552-7..

Utilizou-se uma transformação da variável de desfecho para escores Z a fim de aproximá-la de uma distribuição normal. Para analisar a associação entre a qualidade dos programas e o escore Z do PRIDI, foi considerado o resultado menor que o escore Z = -1 como risco de atrasos de desenvolvimento da criança para categorizar esta variável.

A estratégia de análise de dados se deu por blocos, também conhecida como abordagem hierarquizada. O intuito foi selecionar as variáveis que melhor pudessem explicar o desenvolvimento infantil aos 36 meses, com o bloco mais distal composto por condições de vida. O bloco intermediário foram as condições dos cuidadores e os fatores proximais com dados relativos à criança.

Foram realizadas análises univariadas para cada variável por bloco. Aquelas que apresentaram valor de p < 0,2 foram incluídas no modelo de regressão ajustado. No modelo de regressão múltipla, adotou-se a estratégia de seleção automática das variáveis (stepwise backward), começando com o modelo completo. Definiu-se como critério de entrada da variável no modelo com α¹ = 0,100 e de saída α² = 0,050.

Foram ainda calculadas as medidas de ajuste de cada modelo por bloco e no modelo final, de acordo com os seguintes critérios: heterocedasticidade avaliada pelo teste do Breusch-Pagan/CookWeisberg, teste de normalidade dos resíduos através do teste de Shapiro-Francia, adotando-se como p > 0,5 para considerar o modelo homocedástico e resíduos com distribuição normal. Para verificação da colinearidade entre as variáveis através do fator da inflação de variação (VIF), consideramos que valores abaixo de 5 indicam ausência de colinearidade, ou seja, relação adequada entre as variáveis independentes.

Para todos os testes e modelos foi considerado nível de 5% de significância (p < 0,05). Para análise dos dados utilizou-se o programa Stata, versão 16 (https://www.stata.com/).

Resultados

A caracterização da amostra está apresentada na Tabela 1. Os cuidadores reportaram que a creche é o local responsável pelo cuidado da criança na maior parte do tempo durante a semana. A mãe da criança foi o principal cuidador nas entrevistas. A idade mediana da criança no retorno ao trabalho das mães foi de 6 meses.

As informações descritivas sobre o ingresso nos programas de EPI estão apresentadas na Tabela 2. A idade mediana de ingresso da criança foi de 16 meses de idade (intervalo interquartil - IQ: 12; 24). O ingresso intermediário foi o mais reportado (77,12%). A mediana de tempo em que as crianças permaneceram matriculadas (frequentaram) na creche, até o momento da avaliação, foi de 23 meses (IQ: 18; 31). A maioria das crianças estavam matriculadas em unidades de EPI do tipo pública (55,93%).

O escore Z do PRIDI, utilizado como variável de mensuração do desenvolvimento infantil, apresentou os valores mínimo de -3,36, máximo de 2,06, mediana de 0,27 (IQ: -0,47; 0,79). A Figura 2 mostra a distribuição do tipo box-plot do escore Z do PRIDI com os grupos categorizados de idade de ingresso na creche. Houve associação significante na comparação das médias do indicador de desenvolvimento e ingresso tardio (diferentemente das demais categorias de ingresso). A Figura 3 mostra a relação linear entre a exposição (idade de ingresso na creche) e o desfecho (escore Z do PRIDI).

Os dados dispostos na Tabela 3 apresentam a associação entre a qualidade dos programas, mensurada pelo ECERS/ITERS, e o indicador de desenvolvimento categorizado. As crianças que apresentaram o escore Z do PRIDI ≤ -1 foram consideradas em risco para o desenvolvimento. Nenhum dos itens de avaliação da qualidade da creche apresentou associação com o desenvolvimento infantil.

As estratégias de explicação do desenvolvimento infantil foram ajustadas por blocos, conforme apresentado na Tabela 4.

O primeiro bloco de análise engloba as características individuais da criança. No modelo ajustado, o peso ao nascer e o tempo de aleitamento apresentaram uma relação positiva com escore de desenvolvimento. Ser de raça parda representou um menor escore PRIDI.

O segundo bloco de análise contém as análises das variáveis relacionadas ao cuidador. Após o ajuste, observou-se uma relação positiva entre o maior escore de desenvolvimento e o grau de escolaridade do cuidador, renda mais elevada e mais horas trabalhadas fora de casa com o maior escore de desenvolvimento.

O último bloco mostra as variáveis referentes às condições de vida das crianças inscritas nos programas. Após o ajuste, quanto maior o estresse parental e o os atributos psicológicos de comportamento da criança, menores foram os escores de desenvolvimento. Ao contrário do controle inibitório, que apresentou uma relação direta com o escore Z do PRIDI. A variável insegurança alimentar não apresentou associação no ajuste final.

O modelo final ajustado para todas as variáveis selecionadas nos blocos anteriores está disposto na Tabela 5. O modelo final consegue explicar quase 40% do indicador de desenvolvimento infantil para as variáveis selecionadas nos blocos anteriores. O modelo 1 (M1) considera somente a idade de ingresso nos programas de EPI. O M2 leva em consideração a idade de ingresso e a qualidade do programa (mensurada pelo ECERS/ITERS) e a instituição de EPI ser do tipo privada. O M3 leva em consideração todas as variáveis encontradas nos blocos anteriores. O M4 é o modelo final ajustado, removendo as variáveis que pouco explicavam o desenvolvimento infantil.

Neste modelo final, a idade de ingresso demonstrou associação com o desenvolvimento infantil mensurado pelo PRIDI apenas nos modelos M1 e M2. A partir do M3, a idade de ingresso na creche passa a não apresentar mais associação com o desenvolvimento infantil. Observa-se que, no modelo mais ajustado, as variáveis que demonstraram associação com o desenvolvimento foram: estar matriculada em instituições do tipo privada, o tempo total de aleitamento materno, as horas trabalhadas fora de casa e o controle inibitório da criança.

Discussão

Neste estudo, objetivou-se analisar a relação entre a idade de ingresso nos programas de educação infantil, o cuidado na primeira infância e o desenvolvimento infantil, medido pelo indicador PRIDI. Observou-se que quanto maior a idade de ingresso da criança na creche, melhor o escore de desenvolvimento infantil, evidenciando uma relação direta entre o ingresso tardio nos programas e o desenvolvimento positivo aos 36 meses, o que nos leva a crer que as condições do ambiente doméstico e do cuidador podem figurar como um fator determinante para desenvolvimento infantil.

Destaca-se ainda que, no grupo de crianças com ingresso precoce (até 12 meses), há um número reduzido de educadores por sala, de forma que essas crianças podem ter menos oportunidades de interação individual com o adulto de referência. A hipótese, destarte, é de que o número de educadores (expressando uma maior interação adulto-criança) possa exercer influência sobre os desfechos aqui observados. O treinamento e interação entre educadores e crianças têm se mostrado um reforço positivo para o desenvolvimento infantil ²⁹29. Harding JF, Connors MC, Krauss AF, Aikens N, Malone L, Tarullo L. Head start teachers' professional development, well-being, attitudes, and practices: understanding changes over time and predictive associations. Am J Community Psychol 2019; 63:324-37..

Conforme explicado por Daelmans et al. ³⁰30. Daelmans B, Darmstadt GL, Lombardi J, Black MM, Britto PR, Lye S, et al. Early childhood development: the foundation of sustainable development. Lancet 2017; 389:9-11., as famílias devem receber suporte para fornecer cuidados apropriados, seja da rede de apoio familiar, comunitário ou de políticas públicas de saúde e educação; elas precisam, ainda, de recursos materiais e financeiros, e de conhecimento, tempo e assistência qualificada quando necessário. Observamos no presente estudo que, quando levadas em consideração as covariáveis relacionadas ao ambiente onde a criança é criada e algumas características dos cuidadores, a idade de ingresso nos programas de EPI não apresenta influência sobre os indicadores de desenvolvimento, o que pode apontar que essas condições possam ser mais determinantes para o desenvolvimento infantil do que o momento em que a criança é inserida nos programas, ou ainda serem corrigidas pelo tempo em que as crianças são estimuladas nos programas.

Crianças nascidas em circunstâncias adversas, onde a pobreza e o estresse limitam possibilidades e aspirações, podem ser impactadas no seu desenvolvimento. A maioria dos instrumentos de avaliação do desenvolvimento foram desenhadas para a América do Norte ou Europa ¹⁹19. Brentani A, Scoleze Ferrer AP, Brentani H, Liu CH, Grisi SJFE, Valente MH, et al. Cohort profile: São Paulo Western Region Birth Cohort (ROC). Int J Epidemiol 2020; 49:1438-1438g.. O instrumento PRIDI surgiu de uma necessidade de mensuração de desenvolvimento em outros cenários, como uma ferramenta de comparação do desenvolvimento infantil na América Latina, cujos países se caracterizam por suas populações de baixa e média renda ³¹31. Verdisco A, Cueto S, Thompson J, Neuschmidt O. Urgency and possibility: first initiative of comparative data on child development in Latin America. Nova York: Inter-American Development Bank; 2015.. A qualidade de vida da criança, se considerarmos seu bem-estar geral, tem demonstrado uma correlação positiva com o desenvolvimento neuropsicomotor ³²32. Mélo TR, Araujo LB, Yamaguchi B, Ferreira MP, Israel VL. Quality of life and neuropsychomotor development of infants between 4-18 months in daycare center. Ciênc Saúde Colet 2020; 25:3175-84.. A literatura afirma, ainda, que se pode esperar um elevado nível de atraso de desenvolvimento em crianças frequentadoras de creches públicas ou advindas de famílias de baixa renda ³³33. Teixeira MCTV, Alckmin-Carvalho F, Emerich DR, Cevallos PV, Paula CS. Indicadores de atraso no desenvolvimento em crianças de creche advindas de famílias de baixa renda. Estud Pesqui Psicol 2017; 17:1042-62.. A nossa hipótese para o achado no presente estudo pode residir no fato de que o desenvolvimento infantil é o reflexo das condições familiares, bem como da assistência recebida pelos serviços de educação e saúde ³³33. Teixeira MCTV, Alckmin-Carvalho F, Emerich DR, Cevallos PV, Paula CS. Indicadores de atraso no desenvolvimento em crianças de creche advindas de famílias de baixa renda. Estud Pesqui Psicol 2017; 17:1042-62.^,3434. Silva ACD, Engstron EM, Miranda CT. Fatores associados ao desenvolvimento neuropsicomotor em crianças de 6-18 meses de vida inseridas em creches públicas do Município de João Pessoa, Paraíba, Brasil. Cad Saúde Pública 2015; 31:1881-93..

Na literatura consultada, são escassas as evidências que relacionam a idade de ingresso em programas de EPI com o desenvolvimento infantil, podendo este ser um estudo pioneiro na área, principalmente quando nos reportamos a cenários de desvantagem social. Os estudos publicados, em sua maioria, buscam esclarecer se o desenvolvimento infantil pode ser impactado pelo ingresso (ou não) nos programas de EPI, sem considerar a idade de ingresso.

Em um estudo realizado com crianças chilenas entre 6 e 35 meses de idade inscritas em programas de EPI, evidenciou-se que crianças que ingressaram precocemente nos programas (considerando o ingresso com menos de 18 meses de idade) apresentaram melhores indicadores de desenvolvimento mensurado pelo Battelle Developmental Inventory³⁵35. Rao N, Cohrssen C, Sun J, Su Y, Perlman M. Early child development in low- and middle-income countries: is it what mothers have or what they do that makes a difference to child outcomes? Child Dev Behav 2021; 61:255-77., o que se mostrou oposto ao nosso estudo, em que a idade maior parece favorecer o indicador de desenvolvimento PRIDI. Entretanto, o mesmo estudo observou um potencial negativo da entrada precoce, associado a problemas de comportamento da criança. Os autores neste estudo controlaram os indicadores de desenvolvimento por características familiares como renda e status conjugal.

Ainda que utilizando diferentes instrumentos, trata-se do único estudo que apresenta fator de exposição semelhante ao da presente investigação, uma vez que associa a idade de ingresso de crianças nos programas com o desenvolvimento infantil.

Observamos, portanto, que as experiências de socialização disponibilizadas pelas creches podem exercer um papel decisivo no desenvolvimento infantil, o que nos leva a crer que a idade de ingresso considerada isoladamente pode não ser o principal fator a impactar o desenvolvimento infantil, da mesma forma que outros fatores, como o cuidado parental ou as condições de vida da criança (renda familiar, por exemplo), sobretudo quando consideramos os cuidados parentais e as condições econômicas da família, como visto neste estudo, onde a renda e a escolaridade materna impactaram positivamente o desenvolvimento infantil.

Podemos considerar que diversos fatores podem ser determinantes do desenvolvimento infantil, sendo os mais recorrentes na literatura a qualidade do programa ofertado e as condições familiares, como a renda e a estimulação oferecida no domicílio ³³33. Teixeira MCTV, Alckmin-Carvalho F, Emerich DR, Cevallos PV, Paula CS. Indicadores de atraso no desenvolvimento em crianças de creche advindas de famílias de baixa renda. Estud Pesqui Psicol 2017; 17:1042-62.^,3434. Silva ACD, Engstron EM, Miranda CT. Fatores associados ao desenvolvimento neuropsicomotor em crianças de 6-18 meses de vida inseridas em creches públicas do Município de João Pessoa, Paraíba, Brasil. Cad Saúde Pública 2015; 31:1881-93.^,3636. Tavares LFFA, Landeira-Fernandez J, Anunciação L. Comparação de dados normativos do "Ages and Stages Questionnaires" original e adaptado para creches públicas do Rio de Janeiro. Psicopedagogia 2021; 38:346-63.^,3737. Becker SMS, Piccinini CA. Impacto da creche para a Interação mãe-criança e para o desenvolvimento infantil. Psicol Teor Pesqui 2019; 35:e3532.^,3838. Pereira L, Guedes SC, Morais RLS, Nobre JNP, Santos JN. Environmental resources, types of toys, and family practices that enhance child cognitive development. Codas 2021; 33:e20190128.. Estudos anteriores corroboram essa hipótese, mostrando que, no contexto de países de baixa e média renda, os indicadores de desenvolvimento infantil podem ser influenciados pela escolaridade materna, renda familiar, atividade de aprendizado no domicílio e a participação em programas de educação precoce ³⁵35. Rao N, Cohrssen C, Sun J, Su Y, Perlman M. Early child development in low- and middle-income countries: is it what mothers have or what they do that makes a difference to child outcomes? Child Dev Behav 2021; 61:255-77..

Em nosso estudo, a qualidade do programa não apresentou influência sobre o desenvolvimento das crianças. Em parte, podemos assumir que tal fato se deva ao baixo indicador de qualidade das unidades de educação infantil analisadas, sendo que nenhuma das unidades apresentou nível bom ou excelente para ser utilizada como comparação. Como já evidenciado na literatura, a qualidade da creche (incluindo se o programa é privado) parece ser fundamental para beneficiar o desenvolvimento infantil, independentemente da idade de ingresso da criança no programa ³⁷37. Becker SMS, Piccinini CA. Impacto da creche para a Interação mãe-criança e para o desenvolvimento infantil. Psicol Teor Pesqui 2019; 35:e3532..

Portanto, teorizamos que proporcionar um programa com qualidade adequada, principalmente em um cenário de desvantagem social, tem o potencial para diminuir as disparidades socioeconômicas precoces no desenvolvimento, e ter um impacto sobre as desigualdades populacionais de longo prazo, podendo gerar um efeito duradouro para todo percurso acadêmico, o que deve ser fortemente incentivado para crianças crescendo em famílias de baixa renda ⁷7. Ulferts H, Wolf KM, Anders Y. Impact of process quality in early childhood education and care on academic outcomes: longitudinal meta-analysis. Child Dev 2019; 90:1474-89.^,3939. Berger LM, Panico L, Solaz A. The impact of center-based childcare attendance on early child development: evidence from the French Elfe cohort. Demography 2021; 58:419-50.^,4040. Laurin JC, Geoffroy MC, Boivin M, Japel C, Raynault MF, Tremblay RE, et al. Child care services, socioeconomic inequalities, and academic performance. Pediatrics 2015; 136:1112-24.. Entretanto, evidências de países de alta renda não reportam o mesmo efeito a longo prazo (conclusão do Ensino Médio ou renda) ⁴¹41. van Urk FC, Brown TW, Waller R, Mayo-Wilson E. Centre-based day care for children younger than five years of age in high-income countries. Cochrane Database Syst Rev 2014; (9):CD010543..

Precisamos considerar ainda que as crianças que passam mais tempo em programas de EPI (ingressaram precocemente) podem ter características sociais iniciais diferentes, o que ajuda a explicar os padrões de desenvolvimento infantil. Somente controlando esses fatores (sociais e do ambiente de criação da criança) podemos obter uma imagem clara da associação entre dosagem do programa e o desenvolvimento infantil.

Este estudo ainda revelou uma relação direta do controle inibitório influenciando positivamente o desenvolvimento infantil. O controle inibitório pode ser interpretado como a capacidade da criança de regular o estresse, podendo controlar sua reatividade comportamental. Evidências de duas décadas de pesquisa sugerem que o controle inibitório passa por um rápido desenvolvimento na primeira infância, com mudanças no desempenho em muitas tarefas inibitórias ao longo dos anos ⁴²42. Simpson A, Carroll DJ. Understanding early inhibitory development: distinguishing two ways that children use inhibitory control. Child Dev 2019; 90:1459-73.. O desenvolvimento da autorregulação na primeira infância é frequentemente considerado um marcador de sucesso na vida adulta ⁴³43. Montroy JJ, Bowles RP, Skibbe LE, McClelland MM, Morrison FJ. The development of self-regulation across early childhood. Dev Psychol 2016; 52:1744-62..

Estudo realizado em país de alta renda apontou que um temperamento mais positivo (alegria, receptividade, espontaneidade e sociabilidade) pode estar associado com um maior nível de produção de cortisol nas crianças que frequentavam creches. Baixos níveis de cortisol em resposta a um ambiente estressor podem ser associados com desfechos desfavoráveis no comportamento infantil. Os autores sugerem que o cuidado infantil fora de casa apresenta mais desafios para as crianças, o que pode influenciar o seu comportamento, a partir do momento em que ela pode ser mais induzida a socialização ⁴⁴44. Coley RL, Votruba-Drzal E, Miller PL, Koury A. Timing, extent, and type of child care and children's behavioral functioning in kindergarten. Dev Psychol 2013; 49:1859-73..

Estudo do mesmo grupo, realizado com crianças finlandesas, comparou o nível de cortisol em crianças que frequentavam creches e aquelas que estavam em casa nos mesmos momentos do dia e detectou que as que estavam em casa apresentavam níveis de cortisol até 30% maiores do que as que estavam nas creches. Os autores sugeriram que a rotina regular da creche (horário de atividades, sono, lanche/almoço etc.) podem melhor regular os níveis de cortisol das crianças. Ainda, a exposição prolongada a altos níveis de estresse durante a infância pode ser um fator de risco para o desenvolvimento socioemocional e cognitivo da criança ⁴⁵45. Tervahartiala K, Karlsson L, Pelto J, Kortesluoma S, Hyttinen S, Ahtola A, et al. Toddlers' diurnal cortisol levels affected by out-of-home, center-based childcare and at-home, guardian-supervised childcare: comparison between different caregiving contexts. Eur Child Adolesc Psychiatry 2020; 29:1217-29..

Adicionalmente, conforme apontado por estudos longitudinais, é necessário considerar que existe uma possível heterogeneidade nas trajetórias de desenvolvimento e um conjunto de indicadores potenciais que distinguem trajetórias únicas de autorregulação comportamental. Outros fatores além da creche podem influenciar o controle inibitório da criança, como a renda materna, habilidades de linguagem das crianças, até mesmo o sexo da criança, haja vista que crianças do sexo feminino parecem ter melhor desempenho nestas funções ⁴³43. Montroy JJ, Bowles RP, Skibbe LE, McClelland MM, Morrison FJ. The development of self-regulation across early childhood. Dev Psychol 2016; 52:1744-62..

Recentemente, pesquisadores têm se debruçado em investigar a relação do aleitamento materno com desfechos relacionados ao neurodesenvolvimento, dado encontrado no presente estudo em crianças que frequentavam creches. A composição lipídica do leite humano, mais especificamente os ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa, tem efeito fundamental na formação cerebral da criança, podendo ser determinante de melhor desenvolvimento infantil, em comparação com crianças não amamentadas ⁴⁶46. Salem N, Van Dael P. Arachidonic acid in human milk. Nutrients 2020; 12:626.^,4747. Belfort MB, Rifas-Shiman SL, Kleinman KP, Guthrie LB, Bellinger DC, Taveras EM, et al. Infant feeding and childhood cognition at ages 3 and 7 years. JAMA Pediatr 2013; 167:836-44..

Embora os efeitos de longo prazo pareçam emergir com uma certa relevância, os estudos ainda não são conclusivos sobre o papel do tempo de amamentação no desenvolvimento infantil na faixa etária estudada. Podemos citar um estudo prospectivo de coorte de nascimento de base populacional do Brasil que relatou que, aos 30 anos, os participantes que foram amamentados por 12 meses ou mais tiveram escores de inteligência mais altos ⁴⁸48. Victora CG, Horta BL, Mola CL, Quevedo L, Pinheiro RT, Gigante DP, et al. Association between breastfeeding and intelligence, educational attainment, and income at 30 years of age: a prospective birth cohort study from Brazil. Lancet Glob Health 2015; 3:e199-205.. Assim, nas faixas etárias mais próximas às do nosso estudo, Plunkett et al. ⁴⁹49. Plunkett BA, Mele L, Casey BM, Varner MW, Sorokin Y, Reddy UM, et al. Association of breastfeeding and child IQ score at age 5 years. Obstet Gynecol 2021; 137:561-70. reportaram que a amamentação e sua duração apresentaram chances menores de escores de inteligência baixos aos 5 anos de idade.

É necessário apontar que essas conclusões são limitadas pela possibilidade de confusão residual e, portanto, não estabelecem uma relação causal entre amamentação e desenvolvimento cognitivo. Entretanto, não podemos desconsiderar o potencial das práticas de alimentação sobre a mielinização e é plausível considerar que o aleitamento materno prolongado desempenha um papel importante no neurodesenvolvimento precoce e nos resultados cognitivos da infância ⁵⁰50. Deoni S, Dean D, Joelson S, O'Regan J, Schneider N. Early nutrition influences developmental myelination and cognition in infants and young children. Neuroimage 2018; 178:649-59.. Dados analisados dentro da Coorte ROC mostraram o efeito positivo do aleitamento materno exclusivo por seis meses, seguido por alimentação complementar no desenvolvimento infantil global ⁵¹51. Wallenborn JT, Levine GA, Santos AC, Grisi S, Brentani A, Fink G. Breastfeeding, physical growth, and cognitive development. Pediatrics 2021; 147:e2020008029..

O presente estudo tem limitações referentes ao próprio desenho, que limita a extrapolação dos resultados como sendo efeitos diretos da exposição, impossibilitando o estabelecimento de uma relação causa-efeito. Os desfechos avaliados, neste caso, as creches, não foram propostos como programas de intervenção, tendo em vista a natureza observacional do nosso estudo. Ainda, o cenário da região oeste de São Paulo pode apresentar um potencial de homogeneidade das condições de adversidades, visto que as famílias eram em sua maioria de baixa renda, o que nos ajuda a entender e isolar fatores de confusão. Podemos também considerar que a indisponibilidade de creches de maior qualidade na amostra estudada pode ser um fator por ora limitante dos achados deste estudo.

O número reduzido de escolas avaliadas também é uma limitação do estudo, que pode ter contribuído para a baixa variabilidade da qualidade dos programas, embora tenha sido suficiente para garantir o poder estatístico dos nossos resultados. Um outro fator limitador é utilizarmos apenas uma avaliação do desenvolvimento aos 36 meses de idade, o que nos impossibilitou entender a trajetória de desenvolvimento e verificar, eventualmente, benefícios mais tardios do ingresso precoce à educação infantil.

Conclui-se, portanto, a partir de dados apresentados neste estudo, que a idade de ingresso mais tardia nos programas de educação de EPI pode ter efeito sobre o desenvolvimento infantil aos 36 meses de idade. Os efeitos desse achado precisam ser ponderados junto com as condições da criança, do cuidador e do temperamento, que podem exercer papel mais impactante sobre o desenvolvimento do que somente a idade de ingresso isolada.

Do ponto de vista político mais amplo, nossos resultados fornecem evidências de que os investimentos em qualidade dos programas de EPI, a melhora das condições de vida do cuidador/família (maior renda e maior escolaridade) e a prática da amamentação devem ser somados para garantir o desenvolvimento infantil adequado, pois aqui está a chave para uma redução dos efeitos intergeracionais de perpetuação das desigualdades.

Agradecimentos

Os autores agradecem à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo fomento a este estudo.

Referências

Datas de Publicação

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