RESUMEN

El desarrollo de la salud pública ha tenido múltiples enfoques, a partir desde los lineamientos de los sistemas de salud, la comunidad o el individuo. El presente análisis identificar los modelos conceptuales de la salud pública que surgen de analizar las categorías de salud o enfermedad y el nivel al cual se da la respuesta social: el individuo o familia, biofísico y el ambiente social; el modelo higienista o preventivo. Partiendo del concepto de modelo más allá de una representación de la realidad, como una postura ontológica de cómo entender la sociedad y el Estado, cualquier modelo se inscribe en una teoría y está en conjunto con otras teorías, hace parte de un marco de análisis. Se presentan entonces, tres modelos de proceso salud-enfermedad, el modelo canadiense que establece cuatro determinantes: estilo de vida, ambiente, factores biológicos y los servicios de salud. El modelo de determinantes sociales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con tres determinantes, el estructural, el intermedio y el proximal, basados en enfoque de riesgo. Por último el modelo histórico-social o de determinación social, buscando las raíces de las desigualdades sociales que inciden en la salud. El desarrollo del Sistema de Salud Colombia en su momento ha pasado por estos modelos en salud, actualmente la Política de Atención Integral en Salud con el Modelo de Atención Integral de Salud basa su enfoque dentro de un modelo de determinantes cado por la OPS.

Palabras Clave:
Modelos en salud pública; determinantes sociales de la salud; modelos teóricos; salud-enfermedad; (fuente: DeCS, BIREME)

ABSTRACT

Public health has developed based on multiple approaches, including the guidelines of the health systems, the community or the individuals. This paper intends to identify the conceptual models of public health that arise after analyzing health or disease categories, as well as the level at which social response occurs: the individual or a family, biophysical and social environment; hygienist or preventive mode. Considering that the concept of model is not only a representation of reality, but an ontological position that allows to understand society and the State, all models are part of a theory and converge with other theories to create a framework of analysis. In consequence, three models of the health-disease process are presented. First, the Canadian model that establishes four determinants -lifestyle, environment, biological factors and health services-. Second, the social determinants model of the World Health Organization (WHO) that establishes three determinants based on risk approach: structural, intermediate and proximal. Finally, the historical-social or social determination model, which looks for the roots of social inequalities that affect health. The development of the Colombia Health System has considered these health models.

Today, the Comprehensive Health Care Policy, and its Comprehensive Health Care Model, bases its approach within a model of determinants established by the PAHO.

Key Words:
Determinants; theoretical models; social determinants of health; public health; sociological factors; (source: MeSH, NLM)

Siguiendo la propuesta teórica de Julio Frenk ¹1. Frenk J. La Nueva Salud Publica. La crisis de la salud pública: pública: reflexiones para el debate. Washington, D.C., 1992, p. 75-93. (OPS - Publicación Científica, 540). es posible identificar los modelos conceptuales de la salud pública que surgen de analizar las categorías de salud o enfermedad y el nivel al cual se da la respuesta social: el individuo o familia, biofísico y el ambiente social; el modelo higienista o preventivo, cuyo "objeto" de intervención es el individuo o la familia; el modelo sanitarista que busca afectar el ambiente biofísico; y el modelo socio-médico, que busca afectar el ambiente social.

Es en este último modelo, el socio médico, se reconoce la importancia de lo "social" y se da la posibilidad de reconocer que el contexto socio-económico y político de las personas influyen en su estilo de vida y en su capacidad de tomar decisiones saludables, lo cual orienta el accionar para abordar los tipos de atención desde la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, la asistencia o curación y la rehabilitación. Otro modelo es el eco-epidemiológico, que es la "relación de factores a múltiples niveles: celular, individual, poblacional" ²2. Hernández Giron C, Orozco Nuñez E, Arredondo Lopez A. Modelos conceptuales y paradigmas en salud pública. Rev salud pública. 2012;14(2):315-24..

Un modelo constituye una representación de la realidad, en el caso del proceso salud-enfermedad, una postura ontológica de cómo entender la sociedad y el Estado; es una "representación simplificada de un proceso (puede ser parte de una teoría). Esquemáticamente, un modelo se inscribe en una teoría y está en conjunto con otras teorías, hace parte de un marco de análisis" ³3. Roth A-N. Políticas Públicas, Formulación Implementación y Evaluación. Bogotá D.C., Colombia; 2002. p. 219.. A su vez un "enfoque" es una forma particular de mirar una realidad o un énfasis. Se distinguen entonces, tres modelos de proceso salud-enfermedad:

En el modelo de determinantes sociales de la OMS se habla de los determinantes sociales y ambientales del proceso salud-enfermedad. No se trata de factores o variables, las cuales pueden ser sueltas, no relacionadas, que no establecen un mecanismo explicativo-interpretativo, sino de procesos que permiten identificar en forma jerarquizada un determinante estructural dado por contextos y posición social de las personas, familias y comunidades, y un determinante intermedio representado por las llamadas condiciones materiales en que trascurre la trayectoria de vida de las personas, las familias y las comunidades.

A partir del modelo se formulan políticas públicas, dichas políticas "pueden entenderse como dispositivos para el control social generados en el contexto de la modernidad, que reflejan las interacciones de un sistema de actores y se expresan en sus reglas y modos de actuación, definiendo la forma de proceder frente a un asunto considerado de interés público; en el caso de la salud pública su asunto son los problemas que afectan la salud" ⁶6. Denzin NK, Lincoln YS. The SAGE Handbook of Qualitative Research. SAGE Publications; 2011. 766 p. (Sage Handbooks).. Una forma operativa o metodológica de abordar problemas de salud y/o de calidad de vida obedece también a una intencionalidad epistemológica y a una postura ontológica ⁷7. Ferrelli RM. Equidad en salud desde un enfoque de determinantes sociales. Mexico; 2015. p. 1-88..

En el año 2005, la OMS creó la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, con el objetivo de influir, a través de políticas y programas, sobre aquellos determinantes que fomentan la equidad sanitaria; además para mitigar las desigualdades y la injusticia social que de forma directa o indirecta tiene un impacto sobre la salud y calidad de vida de las personas ⁸8. Organización Mundial de la Salud OMS/OPS. Subsanar las desigualdades en una generación. Global Health Promotion. 2008. p. 40..

El modelo de determinantes sociales de la OMS es explicativo-interpretativo del proceso salud-enfermedad, esto quiere decir que no pretende sólo buscar causalidad sino visibilizar y explicar las inequidades en calidad de vida y salud, así como orientar hacia las soluciones a las mismas inequidades, reconociendo jerarquías y responsabilidades diferenciales importantes.

En el modelo OMS de determinantes sociales es el que orienta, dentro del Plan Decenal de Salud Pública, la afectación del determinante estructural, no es del sector salud sino de toda la sociedad y del Estado, aunque a partir del sector salud se puede valorar cómo afecta este determinante los resultados de salud de una población.

El sistema de salud colombiano se constituye en la actualidad, en el modelo de determinantes sociales y ambientales de la OMS, como un "determinante intermedio", es decir, está dado y explicado por un modelo de desarrollo económico, social y político. No es posible garantizar el derecho a la salud desde un solo sector, en este sentido, se debe desarrollar, desde el sector salud, una fuerte apuesta desde la interseccionalidad y la intersectorialidad, ésta última considerada una nueva lógica de gestión, que transciende un único «sector» de la política social y estrategia política de articulación entre «sectores» sociales diversos y especializados. Además, si se relaciona con su condición de estrategia, se entiende también como: instrumento de optimización de saberes; competencias y relaciones sinérgicas, a favor de un objetivo común; y práctica social compartida, que requiere investigación, planificación y evaluación para la realización de acciones conjuntas".

Actualmente, por medio de la Política de Atención Integral en Salud (PAIS) se pretenden afectar los determinantes sociales y ambientales de la salud. Desde la promoción se busca fomentar el mejoramiento y la optimización de los contextos en los que viven y se reproducen, biológica y socialmente, las personas, las familias y la comunidad. El fomento de estos procesos se asigna mediante el reconocimiento de la necesidad de jerarquizar y explicitar las responsabilidades, y a nivel territorial de da para mejorar la calidad de vida y garantizar los servicios de salud. Esta jerarquización implica reconocer actores y responsables diferenciales, así como estructuras de poder y formas de gobernabilidad que pueden producir mayor segregación e inequidad como por ejemplo, la corrupción y la presencia de grupos armados.

Es así como dentro del marco del Modelo de Atención Integral en Salud (MIAS) ⁹9. Ministerio de Salud y Protección Social. Política de Atención Integral en Salud. 2016. p. 1-92., en Colombia se pasa de considerar un sistema general de seguridad social basado en solventar contingencias, es decir reactivo, a hablar de un sistema de salud que aborda al sujeto como centro de atención integral, en un sentido más preventivo y anticipatorio; por así decirlo, va a "compaginar el derecho fundamental de la salud y reorientar las prioridades en salud" ¹⁰10. Congreso de la república de Colombia. Ley estatutaria No. 1751 Febrero 16. 2015;13.. Esta reorientación del sistema de salud está fundamentada en la concepción de la persona como sujeto libre en su proyecto de vida y sujeto crítico, es decir, con capacidad de transformación de sus trayectorias y entornos. Concebir a las personas como sujetos críticos, y en consecuencia como centro de la atención integral, permite reconocer que tienen múltiples trayectorias que se relacionan todo el tiempo con sus entornos y que esta relación es un proceso que tiene mecanismos determinados jerárquicamente por contextos socioeconómicos, culturales y ambientales, entre otros ¹¹11. OMS/OPS. La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Americas. Organización Panamericana de la Salud. 2008. 1-46 p..

El MIAS, al centrarse en las personas permitiría materializar el enfoque de desarrollo humano y el enfoque de curso de vida, según este modelo "se comienza a hablar en forma directa del sujeto, ya no solo para hacer posible el desarrollo propuesto, sino como el beneficiario, actor y creador del mismo" ¹²12. Universidad Pedagógica Nacional. Lineamiento pedagógico y curricular para la Educación Inicial en el Distrito. 2nd ed. Bogotá D.C., Colombia: Alcaldía Mayor de Bogotá; 2010. 210 p.. En este contexto es importante buscar la manera de cumplir el imperativo ético del nuevo modelo de salud, respecto a mejorar las condiciones de salud y calidad de vida de la población colombiana *

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