Resumo

As profilaxias baseadas no uso de antirretrovirais, como a profilaxia pré-exposição sexual ao HIV (PrEP), têm o potencial de proteger as populações mais vulneráveis à infecção, o que renova o otimismo para controle da epidemia de HIV. Nesse cenário, o objetivo do artigo é analisar as percepções, negociações e tensões do uso de PrEP, no âmbito da prevenção combinada, em homens que fazem sexo com homens (HSH). Trata-se de um recorte qualitativo de estudo multicêntrico, com análise de entrevistas semiestruturadas com 18 usuários de serviços especializados em HIV/Aids da cidade de São Paulo-SP. Os achados apontam que a negociação do uso de PrEP entre os HSH perpassa situações de procura de parcerias, em que se desenrolam diferentes cenas sexuais e o uso de álcool ou drogas. Os usuários conferiram à PrEP o sentido de facilitador da negociação sobre o (não) uso do preservativo e a (re)significação do cuidado e da prevenção em diferentes parcerias afetivo sexuais. A pesquisa amplia o debate sobre aspectos subjetivos envolvendo a prevenção do HIV entre HSH, especialmente no que concerne ao seu gerenciamento em situações de negociações envolvendo as outras estratégias de prevenção.

Palavras-chave:
HIV; Minorias sexuais e de gênero; Profilaxia pré-exposição; Prevenção; Pesquisa qualitativa

Abstract

Prophylaxis based on antiretrovirals, such as pre-exposure prophylaxis to HIV (PrEP), has the potential to protect the populations most vulnerable to infection, which renews optimism for controlling the HIV epidemic. Against this backdrop, the aim of this article is to analyze the perceptions, negotiations and tensions surrounding the use of PrEP by men who have sex with men (MSM). This is a qualitative cross-section of a multicenter study, analyzing semi-structured interviews with 18 users of specialized HIV/AIDS healthcare facilities in the city of São Paulo/SP. The findings show that negotiating the use of PrEP among MSM involves looking for partners in which different sexual scenarios and the use of alcohol or drugs take place. Users gave PrEP the sense of facilitating the negotiation about the (non-)use of condoms and the (re)definition of care and prevention in different sexual-affective partnerships. The research broadens the debate on subjective aspects involving HIV prevention among MSM, especially with respect to its management in situations of negotiation involving other prevention strategies.

Key words:
HIV; Sexual and gender minorities; Prevention; Pre-exposure prophylaxis; Qualitative research

Resumen

La profilaxis basada en el uso de antirretrovirales, como la profilaxis de preexposición sexual (PrEP) al VIH, tiene el potencial de proteger a las poblaciones más vulnerables a la infección, lo que renueva el optimismo para controlar la epidemia del VIH. En este escenario, este artículo tuvo como objetivo analizar las percepciones, negociaciones y tensiones del uso de la PrEP, en el ámbito de la prevención combinada, para hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Se trata de un recorte cualitativo de un estudio multicéntrico, con análisis de entrevistas semiestructuradas con 18 usuarios de servicios especializados en VIH/SIDA en São Paulo, Brasil. Los hallazgos indican que la negociación del uso de PrEP entre HSH involucra situaciones de búsqueda de parejas, en las que ocurren diferentes escenas sexuales y el uso de alcohol o drogas. Los usuarios atribuyeron a la PrEP el significado de facilitar la negociación sobre el (no) uso del preservativo y la (re)significación del cuidado y la prevención en las diferentes relaciones afectivo-sexuales. La investigación amplía el debate sobre aspectos subjetivos que involucran la prevención del VIH entre HSH, especialmente en lo que respecta a su manejo en situaciones de negociación que involucran otras estrategias de prevención.

Palabras clave:
VIH; Minorías sexuales y de género; Profilaxis previa a la exposición; Prevención; Investigación cualitativa

Introdução

Das muitas arenas de entrecruzamento de discursos sobre as sexualidades, a do discurso preventivo do HIV pode ser tomada como campo de investigação. Esse discurso se propõe a orientar as práticas preventivas, além de articular e produzir normas, subjetividades, supostas identidades, parâmetros e diretrizes com o intuito de ultrapassar a visão exclusivamente biomédica e atingir a pauta dos movimentos sociais em torno da epidemia da Aids.

Certas compreensões da sexualidade, no contexto da prevenção do HIV, revelam como objeto de estudo o “comportamento sexual” de um grupo social classificado “de risco”, ou ainda, muitas vezes de forma implícita, um comportamento considerado promíscuo, exagerado, descontrolado: o comportamento sexual, as crenças e atitudes dos gays, bissexuais e outros homens que fazem sexo com homens (GBHSH) são tratados como problemas sociais que devem ser modificados¹1 Terto Jr. V. Diferentes prevenções geram diferentes escolhas? Reflexões para a prevenção de HIV/AIDS em homens que fazem sexo com homens e outras populações vulneráveis. Rev Bras Epidemiol 2015; 18(Supl. 1):156-168.^,22 Louro GL. O corpo educado: pedagogias da sexualidade. Belo Horizonte: Autêntica; 1999..

Com o intuito de alterar tais “comportamentos de risco”, a maioria das intervenções voltadas à população de GBHSH, no Brasil e internacionalmente, nas décadas iniciais da epidemia de HIV, preconizava a distribuição de preservativos externos, o estímulo à redução do número de parceiros sexuais, por meio de aconselhamento, e a testagem para HIV³3 Parker R. Grassroots activism, civil society mobilization, and the politics of the global HIV/AIDS epidemic. Brown J World Affairs 2011; 17(2011):21-37.^,44 Kippax S, Stephenson N. Beyond the Distinction Between Biomedical and Social Dimensions of HIV Prevention Through the Lens of a Social Public Health. Am J Public Health 2012; 102(5):789-799.. No entanto, as avaliações sobre esse modelo de intervenção concluíram que ele tem sido pouco eficaz, pois os GBHSH continuam entre os grupos mais atingidos pela epidemia no Brasil. Somado a isso, é crescente e recorrente a “fadiga”¹1 Terto Jr. V. Diferentes prevenções geram diferentes escolhas? Reflexões para a prevenção de HIV/AIDS em homens que fazem sexo com homens e outras populações vulneráveis. Rev Bras Epidemiol 2015; 18(Supl. 1):156-168.^,55 Zucchi EM, Grangeiro A, Ferraz D, Pinheiro TF, Alencar T, Ferguson L, Estevam DL, Munhoz R. Da evidência à ação: desafios do Sistema Único de Saúde para ofertar a profilaxia pré-exposição sexual (PrEP) ao HIV às pessoas em maior vulnerabilidade. Cad Saude Publica 2018; 34(7):e00206617. com a mensagem do uso do preservativo, e urgente a necessidade de pensar novas alternativas de prevenção, mais adequadas às práticas sexuais e aos modos de vida deles.

Assim, as políticas atuais, baseadas no conceito de prevenção combinada, defendem integrar intervenções estruturais e os novos recursos biomédicos, como a profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP), às estratégias comportamentais já mencionadas⁶6 Monteiro SS, Brigeiro M, Vilella WV, Mora C, Parker R. Desafios do tratamento como prevenção do HIV no Brasil: uma análise a partir da literatura sobre testagem. Cien Saude Colet 2019; 24(5):1793-1807.^,77 Gupta GR, Parkhurst JO, Ogden JA, Aggleton P, Mahal A. Structural approaches to HIV prevention. Lancet 2008; 372(9640):764-775..

Nessa perspectiva, as escolhas de quais métodos e combinações adotar tendem a se tornar mais complexas, já que implicam considerar uma série de questões e dinâmicas sociais e psíquicas na elaboração e condução de políticas e ações de prevenção ao HIV⁸8 Molina JM, Capitant C, Spire B, Pialoux G, Cotte L, Charreau I, Tremblay C, Le Gall JM, Cua E, Pasquet A, Raffi F, Pintado C, Chidiac C, Chas J, Charbonneau P, Delaugerre C, Suzan-Monti M, Loze B, Fonsart J, Peytavin G, Cheret A, Timsit J, Girard G, Lorente N, Préau M, Rooney JF, Wainberg MA, Thompson D, Rozenbaum W, Doré V, Marchand L, Simon MC, Etien N, Aboulker JP, Meyer L, Delfraissy JF. On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. N Engl J Med 2015; 373(23):2237-2246.. Soma-se a esse panorama a intensa e histórica estigmatização em torno da Aids, que pode dificultar a adoção de estratégias positivas em cenários sexuais reprovados por uma cultura essencialmente heteronormativa⁹9 Ferraz D, Couto MT, Zucchi EM, Calazans GJ, Dos Santos LA, Mathias A, Grangeiro A. AIDS- and sexuality-related stigmas underlying the use of post-exposure prophylaxis for HIV in Brazil: findings from a multicentric study. Sex Reprod Health Matters 2019; 27(3):1650587.^,1010 Parker R, Aggleton P. HIV and AIDS-related stigma and discrimination: a conceptual framework and implications for action. Soc Sci Med 2003; 57(1):13-24..

Nesse contexto, ativistas do movimento social de luta contra a Aids destacam as preocupações sobre como certos discursos em prol das tecnologias biomédicas obscurecem a importância de resgatar os direitos humanos como centro das estratégias de prevenção. Aggleton e Parker¹¹11 Aggleton P, Parker R. Moving beyond biomedicalization in the HIV response: Implications for community involvement and community leadership among men who have sex with men and transgender people. Am J Public Health 2015; 105(8):1552-1558., entre outros autores, ressaltam que as respostas efetivas ao HIV devem se voltar para a superação de questões sociais, como a falta de acesso aos diferentes métodos de prevenção, o estigma e a falta de políticas de reconhecimento social e inclusão da população de gays, HSH, travestis e transexuais.

Assim, prazer e prevenção, associados à PrEP, tornam-se dimensões cruciais para entender as lógicas que organizam práticas, representações e discursos em torno do HIV. Pensando o entrecruzamento dessas dimensões, e assumindo que elas são negociadas nas performances erótico/sexuais dos coletivos de GBHSH, utilizamos o conceito de negociação, a partir de Sahlins, entendido como um processo no qual se toma uma decisão em conjunto por duas ou mais pessoas que conseguem comunicar eficazmente suas demandas contraditórias, se movimentando com posterioridade para um acordo, através de um processo de realização de concessões ou procurando novas alternativas (p. 53). Pensamos que essa perspectiva é eficaz para analisarmos as percepções e tensões relacionadas à busca e aos usos da PrEP por GBHSH, no contexto da prevenção combinada. A negociação, com base nesse prisma, está atrelada às histórias de vida dos sujeitos em questão, configurada por e através de vieses simbólicos, políticos e econômicos que se apresentam nesses processos.

Dessa maneira, e por meio da análise de relatos sobre percepções e experiências de HSH usuários de PrEP nas negociações para a prevenção ao HIV, e considerando o estigma sexual das homossexualidades e o estigma social do HIV, discutimos a potencialidade deste método preventivo na conformação de posições afirmativas identitárias e políticas.

Metodologia

Trata-se de um estudo qualitativo com dados empíricos do componente qualitativo do Estudo Combina!¹²12 Grangeiro A, Couto MT, Peres MF, Luiz O, Zucchi EM, Castilho EAD, Estevam DL, Alencar R, Wolffenbüttel K, Escuder MM, Calazans G, Ferraz D, Arruda É, Corrêa M da G, Amaral FR, Santos JCV, Alvarez VS, Kietzmann T, Corrêa G, Amaral FR, Cardoso J, Santos V, Alvarez VS, Kietzmann T, De Castilho EA, Estevam DL, Alencar R, Wolffenbüttel K, Escuder MM, Calazans G, Ferraz D, Arruda E, Da Gloria Corrêa M, Amaral FR, Santos JCV, Alvarez VS, Kietzmann T. Pre-exposure and postexposure prophylaxes and the combination HIV prevention methods (The Combine! Study): Protocol for a pragmatic clinical trial at public healthcare clinics in Brazil. BMJ Open 2015; 5(8):e009021., uma pesquisa demonstrativa longitudinal que avaliou a efetividade da PrEP e da prevenção combinada nos contextos de diferentes serviços públicos de saúde sexual de cinco cidades brasileiras com diferentes modalidades assistenciais.

Neste artigo, analisamos dados de 18 entrevistas semiestruturadas com homens cisgênero gays, bissexuais e outros HSH, usuários de PrEP maiores de 18 anos em seguimento em dois serviços especializados do município de São Paulo no período de setembro de 2018 a abril de 2019.

O roteiro das entrevistas, previamente testado em fase piloto, contemplou a caracterização sociodemográfica, as representações sobre HIV e prevenção, as motivações para o uso da PrEP, as experiências de uso da profilaxia e o seguimento clínico.

O processo de captação dos participantes se deu no âmbito dos serviços, no momento em que estavam aguardando consultas de seguimento clínico de PrEP. Após o consentimento explícito e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, as entrevistas foram conduzidas de forma presencial, em ambiente privativo, por pesquisadores treinados. As entrevistas tiveram duração média de 40 minutos, foram gravadas em áudio, transcritas, anonimizadas e categorizadas por profissionais treinados. Em ambos os serviços buscou-se garantir a diversidade dos participantes segundo idade, raça/cor e tempo de uso de PrEP.

O número final de entrevistas foi determinado pelo critério de saturação teórica¹³13 Fontanella BJB, Ricas J, Turato ER. Amostragem por saturação em pesquisas qualitativas em saúde: contribuições teóricas. Cad Saude Publica 2008; 24(1):17-27., e os dados produzidos foram analisados e interpretados por meio da categorização interativa temática¹⁴14 Neale J. Iterative categorization (IC): a systematic technique for analysing qualitative data. Addict Abingdon Engl 2016; 111(6):1096-1106., com foco no conteúdo e significado contextual das narrativas dos usuários. Na trajetória analítica, percorremos as seguintes etapas: (a) leitura compreensiva, visando a impregnação, visão geral e apreensão das particularidades das entrevistas transcritas; (b) identificação e recorte temático que emergem das narrativas; (c) identificação de padrões de significados explícitos e implícitos nas falas, realizada por três pesquisadores, um responsável pela condução das entrevistas e outros dois como especialistas de verificação; (d) busca de significados (socioculturais) mais amplos, subjacentes às falas dos participantes da pesquisa; (e) diálogo entre as ideias problematizadas, informações de outros estudos sobre o tema e o referencial teórico; e (f) trabalho de elaboração dialógica entre os pesquisadores de uma síntese interpretativa, buscando articular o objetivo do estudo, a fundamentação teórica adotada e os dados empíricos. No processo analítico foram identificadas as seguintes categorias de análise: (1) práticas afetivo sexuais, prevenção ao HIV e motivações de busca por PrEP; (2) tensões no manejo da PrEP; e (3) PrEP e prevenção combinada, reconfigurando práticas sexuais e posições e afirmações identitárias e políticas.

Todas as exigências estabelecidas pela resolução 466/2012 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa foram cumpridas e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (CAAE 34145314.5.0000.0065).

Resultados

A idade dos 18 participantes variou entre 24 e 46 anos. A maioria se declarou branca (12/18), cisgênero (17/18) e gay/homossexual (17/18). Doze estavam em parcerias casuais, um em relacionamento estável monogâmico, três em relacionamentos estáveis abertos e dois em relacionamentos estáveis sorodiscordantes, mas não informaram se eram relações monogâmicas ou abertas. Sete não informaram sobre o grau de escolaridade, e entre os que informaram, a maioria tinha ensino superior completo (7/11). Houve variação quanto ao tipo de vínculo e área de atuação entre os que informaram o trabalho/ocupação atual (15). A maioria afirmou ser ateu (11/18), três eram adeptos de religiões de matriz-africana (3/18), três eram espíritas (3/18) e um católico (1/18). Informações sociodemográficas detalhadas para cada participante estão disponíveis no Quadro 1.

Práticas afetivo sexuais, prevenção ao HIV e motivações de busca por PrEP

Todos os participantes estavam em uso de PrEP há pelo menos três meses consecutivos quando foram entrevistados, sendo que o participante com maior tempo de uso da profilaxia foi de 48 meses. Metade dos participantes (9/18) teve ao menos alguma experiência prévia de uso de PEP sexual antes da adesão à PrEP.

As experiências em termos das práticas afetivo-sexuais, as particularidades e transformações nos relacionamentos, como um relacionamento estável fechado que se torna aberto, as dificuldades para negociação do uso do preservativo em relacionamentos estáveis ou casuais - sempre permeadas pelos contextos sociais e posições situacionais dos sujeitos no âmbito da vida sexual - constituíram os aspectos práticos motivadores de mudanças em torno da prevenção ao HIV, levando à procura pelos métodos de profilaxia pós e pré-exposição sexual.

No caso dos participantes que se encontravam em relacionamentos estáveis, a escolha pela PrEP assume dois principais papeis: o de trazer proteção para dentro do relacionamento contra eventuais exposições ocorridas fora dele, não sendo verbalizada somente como um cuidado de si, mas do(s) parceiro(s), e o de viabilizar relações sem uso de preservativo entre parceiros sorodivergentes.

Tais contextos e experiências são perpassados por representações sociais sobre os riscos de infecção pelo HIV, em âmbito individual e social, conforme evidenciam alguns relatos sobre a crença de que a infecção pelo HIV é um destino equivalente a uma sentença para os homossexuais, expondo o quanto o estigma sexual da homossexualidade está atrelado ao estigma da Aids.

Práticas homoeróticas com múltiplas parcerias também emergem como referência à experiência de uso da PrEP ao lado da visão socialmente compartilhada de maior risco e prevalência da infecção na “comunidade gay”. Em síntese, a busca pela PrEP e seu uso é uma das respostas dos sujeitos ao estigma, muitas vezes internalizado, e à busca por uma vida sexual sem medo e culpa:

Entre as narrativas que articulam representações sociais e experiências, é ilustrativa a fala de Leandro, natural de Minas Gerais, que ressaltou ter percebido, na cidade de São Paulo, uma cultura sexual diferente da que estava acostumado, com maior permissividade com relação ao não uso do preservativo e ao uso de drogas durante o sexo, aumentando sua percepção de risco.

O trabalho sexual também motivou a busca por PrEP, dado o contexto de dificuldade em negociar o uso do preservativo devido à preferência de alguns clientes pelo sexo sem preservativo mediante pagamento de cachês significativamente mais altos. Ronildo, natural do Ceará, traz um relato de opção pela profilaxia conciliar a demanda dos clientes e sua sensação de segurança.

A PrEP assume, portanto, um lugar central na prevenção por ser considerada “mais confiável” do que o preservativo.

Tensões no manejo da PrEP

A possibilidade de ser descoberto como usuário de PrEP pode significar a revelação da orientação sexual e implicar em tensões e desafios no manejo da profilaxia, principalmente para os três participantes que residiam com familiares. Outros participantes relatam que, a depender da pessoa com quem se compartilha essa informação, publicizar o uso da PrEP pode significar ser estigmatizado como uma pessoa vivendo com HIV, “promíscua” ou que usa a profilaxia como desculpa para transar sem preservativo. A fim de evitar ter sua orientação sexual descoberta e sofrer constrangimentos ou preconceitos, a maioria dos entrevistados (13) não toma o comprimido em público, escondem a medicação ou fazem uso de estratégias como mudar os comprimidos dos frascos originais ou retirar os rótulos.

Por outro lado, em alguns contextos a revelação do uso da PrEP trouxe valorações positivas aos usuários, pois foi vista como uma atitude de autocuidado na saúde sexual e na prevenção ao HIV.

Outro fator de preocupação no manejo da PrEP são os seus efeitos indesejados no organismo, sobretudo a longo prazo, não obstante a maioria dos participantes afirmar sentir-se bem por tomar uma profilaxia contra o HIV. Augusto e Elvis, por exemplo, alegaram se sentir inseguros quanto aos níveis de conhecimento sobre a ação da medicação no organismo e das possíveis consequências futuras. Porém, o benefício da prevenção ao HIV pareceu superar os custos dos possíveis efeitos colaterais.

Alguns participantes enfatizaram o manejo do uso da PrEP nas cenas sexuais, conforme ilustra Pedro: Com desconhecidos a gente usa PrEP e preservativo, com namorado ou parceiro fixo a gente não usa… (37, usa PrEP há 11 meses). Assim como ele, outros participantes se baseiam no grau de intimidade com o parceiro como critério para abrir mão da camisinha:

Os usuários se dividem a respeito de planos futuros em relação ao uso da PrEP: predomina entre os participantes a intenção de utilizá-la a longo prazo, mas alguns, como André, pretendem interromper a profilaxia caso estabeleçam relacionamentos afetivo estável e fechado; ao passo que, para outros, esse motivo não é suficiente para deixar de usar a PrEP.

PrEP e prevenção combinada: reconfigurando práticas sexuais e posições afirmativas identitárias e políticas

Com o uso da PrEP, e a consequente possibilidade de abrir mão do preservativo, muitos usuários relataram maior prazer sexual durante as relações e, até mesmo, um ganho em sua plenitude e fluidez, como afirmou Elvis. É interessante sua observação sobre o impacto do momento da colocação da camisinha na relação sexual, como se esta materializasse a preocupação com a aids.

Outros usuários mencionam a dimensão social no uso da PrEP, mesmo que não vinculado a um discurso militante e à luta identitária. Falas trazem o direito à autonomia e à privacidade na vida sexual, mesmo em contextos de muito julgamento (ser gay) e associado ao estigma da promiscuidade (contrair HIV). A recusa a uma identidade estigmatizada potencializa ressignificar prazer e prevenção nos espaços sociais onde transitam.

O uso da PrEP também foi referido nas entrevistas como “um cuidado a mais” no âmbito da prevenção e do cuidado de saúde, por incluir acompanhamento periódico com profissionais e atualização frequente sobre o status sorológico para o HIV e ISTs, podendo, caso revelada alguma alteração, determinar a interrupção de práticas, e acessar tratamentos.

No entanto, para muitos dos usuários a PrEP também é vista como um método pouco compreendido e que pode despertar curiosidade. Há entrevistados que aproveitam para divulgar seu uso nas mídias sociais, esclarecer dúvidas e informar todos aqueles que identificam que se beneficiariam da estratégia.

Eu comecei também a falar pra outras pessoas. Inclusive, essa minha amiga que tem HIV. Ela estava com namorado, soro discordante, eu cheguei a conversar com ele, ter uma abordagem, para ele entender o que estava acontecendo, porque isso estava afetando o relacionamento deles (Edson, 38, usa PrEP há um ano e quatro meses).

Discussão

Nossos resultados mostram que as principais motivações para a busca de PrEP entre os participantes do estudo estão relacionadas a uma preocupação com a infecção pelo HIV, que ultrapassa um raciocínio de risco epidemiológico. Os participantes expressam uma percepção de risco relacionada à autoidentificação como membro de uma população vulnerável (gay e bissexual) e à crença no HIV como destino para muitas pessoas desses grupos. Nesse sentido, nossos resultados se relacionam com os de Santos e colaboradores ao demonstrarem que o uso e publicização da PrEP muitas vezes age descolando os efeitos imbricados dos estigmas da Aids e da homossexualidade nessa população¹⁵15 Santos LA, Grangeiro A, Couto MT. A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP) entre homens que fazem sexo com homens: comunicação, engajamento e redes sociais de pares. Cien Saude Colet 2022; 27(10):3923-3937..

A presença de estigmas sexuais associados à homossexualidade nos relatos sobre as consequências da revelação do uso da PrEP a terceiros evidencia a tensão entre o reconhecimento da PrEP como prevenção ao HIV e a associação de seu uso com o potencial aumento de comportamento de risco. De fato, vários outros estudos brasileiros têm percebido que muitos usuários de PrEP enfrentam estigmatização, muitas vezes pela própria comunidade de minorias sexuais e de gênero, por conta do uso da PrEP, o chamado estigma da PrEP¹⁵15 Santos LA, Grangeiro A, Couto MT. A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP) entre homens que fazem sexo com homens: comunicação, engajamento e redes sociais de pares. Cien Saude Colet 2022; 27(10):3923-3937.

16 Oliveira RCP, Martins KSA, Martins KSA, Silva TA, Souza DC, Costa LV, Carvalho ES, Lemos SM, Honorato EJS. Avaliação do estigma relacionado ao uso de prep em homens que fazem sexo com homens (HSH). Braz J Health Rev 2020; 3(5):12924-12934.^-1717 Silva-Brandao RR, Ianni AMZ. Discurso do Outro e estigma no processo de formação de identidade entre gays, bissexuais e outros homens que fazem sexo com homens que utilizam a profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP). Cien Saude Colet 2022; 27(5):1965-1974..

A percepção de suscetibilidade e vulnerabilidade que motiva o uso da PrEP perpassa situações ocorridas nos ambientes de procura de parcerias, onde também se desenrolam diferentes cenas sexuais, muitas das quais com presença de uso de álcool ou drogas. Conforme relatado por alguns participantes, há um trânsito em uma cultura mais permissiva ao não uso da camisinha e ao sexo sob uso de substâncias. As diferenças percebidas pelo usuário nas “culturas sexuais”¹⁸18 Abramson PR, Pinkerton SD, editors. Sexual Nature/Sexual Culture. Chicago: University of Chicago Press; 1995. dos centros urbanos em contraste com as pequenas cidades pode agregar nesse argumento de diferenças de risco individual e coletivo. A percepção de risco é muito influenciada pela presença dos estigmas sexuais e da Aids em cada contexto, inclusive geográfico¹⁷17 Silva-Brandao RR, Ianni AMZ. Discurso do Outro e estigma no processo de formação de identidade entre gays, bissexuais e outros homens que fazem sexo com homens que utilizam a profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP). Cien Saude Colet 2022; 27(5):1965-1974..

Além de fatores explicitamente estruturais/contextuais como o estigma sexual e da Aids, outros elementos relacionais influem na tomada de decisão de busca e uso da PrEP¹⁹19 Kippax S. Effective HIV prevention: the indispensable role of social science. J Int AIDS Soc 2012; 15(2):17357., como os arranjos afetivo-sexuais que mudam ao longo do tempo, tornando-se mais ou menos fechados. Nesse contexto, a PrEP passa a assumir o lugar central na prevenção ao HIV por ser “mais segura” do que a camisinha, que vez ou outra pode ser esquecida ou não usada deliberadamente¹⁵15 Santos LA, Grangeiro A, Couto MT. A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP) entre homens que fazem sexo com homens: comunicação, engajamento e redes sociais de pares. Cien Saude Colet 2022; 27(10):3923-3937..

Assim, casais gays em relacionamentos estáveis abertos ou em movimento para esse status sugerem, na retirada da camisinha, um ganho de intimidade, um símbolo de confiança mútua, um significado de aquisição de maior seriedade na relação. A PrEP traz a sensação de segurança a cenas sexuais anteriormente cercadas pela preocupação com o HIV e também se inclui como um novo mediador da negociação do não uso do preservativo¹¹11 Aggleton P, Parker R. Moving beyond biomedicalization in the HIV response: Implications for community involvement and community leadership among men who have sex with men and transgender people. Am J Public Health 2015; 105(8):1552-1558..

A literatura mostra que as consequências da revelação do uso da PrEP podem fazer com que alguns usuários sejam valorados muito positivamente, pela associação ao autocuidado, enquanto outros são valorados negativamente, associados à promiscuidade sexual¹⁵15 Santos LA, Grangeiro A, Couto MT. A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP) entre homens que fazem sexo com homens: comunicação, engajamento e redes sociais de pares. Cien Saude Colet 2022; 27(10):3923-3937.^,1717 Silva-Brandao RR, Ianni AMZ. Discurso do Outro e estigma no processo de formação de identidade entre gays, bissexuais e outros homens que fazem sexo com homens que utilizam a profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP). Cien Saude Colet 2022; 27(5):1965-1974.. A revelação aparece como uma ferramenta para tranquilizar o parceiro, como argumento para a negociação da relação sem camisinha junto a uma parceria em potencial conhecida via aplicativos de encontros, e como tentativa de naturalizar o uso da profilaxia e até mesmo divulgá-la para o maior número possível de pessoas interessadas. Nesse sentido, é possível pensar em três modalidades: o objetivo de aumentar a proteção comunitária ao HIV por meio da promoção da PrEP entre pessoas próximas mais vulneráveis ao risco; a adoção de estratégia de autoproteção contra o estigma da Aids, imbricado com o estigma sexual da homossexualidade¹⁵15 Santos LA, Grangeiro A, Couto MT. A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP) entre homens que fazem sexo com homens: comunicação, engajamento e redes sociais de pares. Cien Saude Colet 2022; 27(10):3923-3937.; e o potencial ganho de capital erótico e sexual diante de potenciais parcerias sexuais²⁰20 Hakim C. Erotic Capital: The Power of Attraction in the Boardroom and the Bedroom. England: Basic Books; 2011..

Assim, nossos resultados mostram que os usuários negociam a PrEP por meio de processos complexos, nos quais tomam decisões em conjunto ou individualmente, conseguindo, geralmente, comunicar com eficácia suas demandas, movimentando-se com posterioridade para um acordo, através de processos em que se fazem concessões, e se a negociação não se concretiza de uma maneira satisfatória para todas ou para alguma das partes, refletem se procurarão novas alternativas¹⁵15 Santos LA, Grangeiro A, Couto MT. A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP) entre homens que fazem sexo com homens: comunicação, engajamento e redes sociais de pares. Cien Saude Colet 2022; 27(10):3923-3937.. Nesse sentido, vemos aqui, a partir da incorporação da PrEP como alternativa material de prevenção em saúde, uma possibilidade de agência por parte dos usuários entrevistados. Essas complexidades de negociar identidades gays e sorologia, entre outros aspectos, em uma sociedade homofóbica e sorofóbica coaduna com a preocupação dos participantes em resistir à associação entre ser gay e ser uma pessoa vivendo com HIV¹⁶16 Oliveira RCP, Martins KSA, Martins KSA, Silva TA, Souza DC, Costa LV, Carvalho ES, Lemos SM, Honorato EJS. Avaliação do estigma relacionado ao uso de prep em homens que fazem sexo com homens (HSH). Braz J Health Rev 2020; 3(5):12924-12934.. Para esses usuários, limitar essa aproximação com o HIV pode ser também uma estratégia para lidar com a homofobia no contexto de uma sociedade que não foi “educada” sobre direitos sexuais e, consequentemente, sobre o HIV.

Para alguns, a PrEP possibilitou uma quebra de preconceitos e noções estigmatizantes sobre pessoas vivendo com HIV, permitindo, por exemplo, estabelecer relacionamentos sorodiscordantes antes improváveis segundo as percepções dos próprios entrevistados. Para outros, usar PrEP é uma distinção que impactaria na desejabilidade social do indivíduo no contexto de procura por parcerias, e acabaria por hierarquizá-lo em posição superior àquele não-usuário, como alguém que “se protege mais”, ou é mais responsável²¹21 Hankins CA, Zalduondo BO. Combination prevention: a deeper understanding of effective HIV prevention. AIDS Lond Engl 2010; 24(Suppl. 4):S70-S80..

Nossos achados também indicam que o engajamento na PrEP requer negociações complexas que abrangem uma multiplicidade de relações sociais em diferentes contextos, a fim de reduzir a possibilidade de infecção pelo HIV. Para os participantes, isso significa: avaliar o risco; pesquisar nas redes sociais informações sobre profilaxias e seus efeitos; negociar com os profissionais de saúde o uso da PrEP; e negociar a revelação do uso no contexto das relações nas diferentes redes de sociabilidade.

Quanto ao manejo prático da tomada da medicação cotidianamente, de modo geral, os comprimidos inseriram-se nas rotinas como “mais uma tarefa a ser cumprida” ou “mais um medicamento a tomar”. A principal preocupação remanescente, no contexto de uso, foi acerca de características biomédicas da profilaxia, a saber: os efeitos incertos a longo prazo e, em muito menor grau, a incerteza sobre o nível de eficácia da profilaxia. Contudo, em nenhum dos participantes essa incerteza resultou no abandono da PrEP.

Nesse cenário, a diferença é de contexto e grau das maneiras pelas quais agência e racionalidade são codificadas pelos usuários. Portanto, os discursos de risco não devem ser vistos em termos dicotômicos de “racionalidade” versus “irracionalidade”, ou “controle” versus “falta de controle”, mas sim como discursos híbridos, em que as narrativas de controle são emaranhadas com outros discursos. O desafio para a promoção da saúde é se engajar com as maneiras pelas quais esses discursos são assumidos e interpretados por homens GBHSH para dar sentido ao risco para si e para os outros⁸8 Molina JM, Capitant C, Spire B, Pialoux G, Cotte L, Charreau I, Tremblay C, Le Gall JM, Cua E, Pasquet A, Raffi F, Pintado C, Chidiac C, Chas J, Charbonneau P, Delaugerre C, Suzan-Monti M, Loze B, Fonsart J, Peytavin G, Cheret A, Timsit J, Girard G, Lorente N, Préau M, Rooney JF, Wainberg MA, Thompson D, Rozenbaum W, Doré V, Marchand L, Simon MC, Etien N, Aboulker JP, Meyer L, Delfraissy JF. On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. N Engl J Med 2015; 373(23):2237-2246..

Nessa discussão, utilizamos o conceito de negociação como processo social em referência às capacidades informadas dos sujeitos de estabelecer acordos consensuados com relação ao uso de diferentes tipos de prevenção, desde a utilização, ou não, do preservativo até o emprego da PrEP²²22 Jaca LM. Conflicto y Negociación [Internet]. 2003. [cited 2023 set 21]. Available from: https://www.casadellibro.com/libro-conflicto-y-negociacion-2-ed/9788436818024/918758
https://www.casadellibro.com/libro-confl... ^,2323 Bertevello DA, Vasconcelos R, Cerqueira NB, Freitas AC, Cunha A, Avelino-Silva VI. Beyond HIV prevention: assessment of the benefits of pre-exposure prophylaxis for sexual quality of life. Int J STD AIDS 2023; 35(1):48-57..

No que diz respeito à utilização da PrEP, da camisinha ou da proteção combinada, esses biodispositivos de prevenção não se apresentam de forma independente, mas sim atrelados à capacidade de negociação de cada sujeito para construir as diferentes opções de acordo com a conjuntura. O que queremos aqui é apontar a ideia de que a negociação pelo uso de algum tipo de prevenção prévia ao sexo - ou posterior no caso da PEP - entre duas ou mais pessoas não é menos ou mais eficaz do que outro tipo de negociação cuja cotidianidade e visibilidade se apresentam desacertadamente como mais asseadas²⁴24 Sahlins MD. Stone age economics. Chicago: Aldine-Atherton; 1972..

Conclusões

Os contextos estruturais, desde os estigmas da homossexualidade e da Aids até as questões intersubjetivas de poder próprias às negociações entre parceiros sexuais, passando pela percepção aumentada do risco de infecção pelo HIV por ser gay ou bissexual, resultam na decisão de usar PrEP, senão como escolha ideal, pelo menos como a alternativa mais viável de prevenção ao HIV.

Nosso estudo revela aspectos positivos e negativos na tomada de decisão, negociação e revelação de uso da PrEP. Aspectos positivos estiveram relacionados à ampliação do autocuidado relacionado à prevenção do HIV, ao potencial de quebra de preconceitos e ao estigma sobre pessoas vivendo com HIV. Somado a isso, o compromisso de divulgar as potencialidades da profilaxia entre pares e para outras pessoas em contextos de vulnerabilidade ao HIV emergiu como potencial para o engajamento em prevenção ao HIV. As negativas, por outro lado, se apresentam nas percepções arraigadas de associações da PrEP com promiscuidade, falta de autocuidado e maior comportamento sexual de risco, além da manutenção do receio, por parte dos entrevistados, de revelar o uso da PrEP.

A tomada de decisão e o uso da PrEP agrega, para parte dos participantes, a produção discursiva de uma distinção que impactaria na desejabilidade social do usuário no contexto de procura por parcerias afetivo-sexuais, o que resultaria por hierarquizá-lo em posição superior àqueles não usuários. Indica-se a necessidade de uma reconfiguração da cultura preventiva, incorporando a noção de prevenção combinada, as atitudes e as cenas relatadas de volta nos circuitos da sociabilidade homoerótica, de modo que, ao apresentarem os possíveis aspectos negativos das práticas em uso, possibilitem reflexão. Como nos ensinaram as experiências da prevenção ao HIV das décadas de 1990 e 2000, sugerimos que, para inclusão da PrEP, é necessário diálogo. Atualizado por narrativas que incorporem vínculos, emoções e regimes eróticos dissidentes ao permitir a aproximação dos contextos de usos, possibilitar escolhas de alternativas preventivas mais seguras e mais prazerosas.

Referências

Datas de Publicação

Histórico