Abstract

The aim of this study was to investigate practical activities on physiotherapy degree courses in Brazil and Portugal. We carried out an integrated (physiotherapy courses) multiple case (Brazil and Portugal) study with eight course coordinators/directors (four in each country) and 12 professors (six in each country). We conducted semi-structured interviews with the coordinators/directors and focus group meetings with the professors, the results of which were analyzed using thematic content analysis. The results point to different training scenarios with practices encompassing all three levels of health care. In both countries the findings reveal the increasing complexity of practices, focusing mainly on secondary and tertiary care and rehabilitation. The elucidation of these practices can therefore help promote the internationalization of degree courses in these two Portuguese-speaking countries.

Higher education; Professional health training; International health

Resumen

El estudio se propone desvelar actividades prácticas realizadas en el proceso de formación profesional en Fisioterapia en cursos de graduación en Brasil y en Portugal. Estudio de casos múltiples (Brasil y Portugal) e integrados (cursos de Fisioterapia), con ocho gestores (coordinadores/directores), cuatro de cada país, y 12 profesores, seis de cada país. Se utilizó la entrevista semiestructurada para los gestores y el grupo focal para los profesores y el análisis se realizó por contenido temático. Los resultados señalan escenarios diversificados, poniendo en evidencia la existencia de prácticas en los tres niveles de atención de la salud. Por otro lado, esas actividades desarrolladas durante la formación en ambos países asumen una complejidad creciente; sin embargo, ocurren en mayor número en los niveles secundario y terciario con predominio del perfil rehabilitador. Por lo tanto, la aclaración de esas prácticas puede fomentar aproximaciones en dos países de lengua portuguesa para acciones de internacionalización en la graduación.

Educación superior; Formación profesional en salud; Salud internacional

Introdução

No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS), desde 1980, tem proposto mudanças na lógica da assistência à saúde, o que implica alterar o antigo modelo de atenção centrado na doença e biologicista¹1. Paim JS. Sistema Único de Saúde (SUS) aos 30 anos. Cienc Saude Colet. 2018; 23(6):1723-8. . Em Portugal, o sistema de saúde acompanhou a evolução das políticas sociais e de saúde que também mudam de uma assistência hospitalocêntrica nos anos 1960 para um Sistema Nacional de Saúde (SNS) em 1979, com ações que integram a promoção e a vigilância à saúde, a prevenção da doença, o diagnóstico e o tratamento²2. Eira AA. A saúde em Portugal: a procura de cuidados de saúde privados [dissertação]. Porto (PT): Faculdade de Economia da Universidade do Porto; 2010. , ³3. Sousa PAF. O sistema de saúde em Portugal: realizações e desafios. Acta Paul Enferm. 2009; 22 Esp:884-94. .

Logo, as Instituições de Ensino Superior (IES) têm sido desafiadas a desenvolver perfis de formação cada vez mais crítico-reflexivos, ativos e protagonistas na construção de seus conhecimentos, com vistas a promover transformações na assistência à saúde, atuar conforme os princípios dos sistemas de saúde e atender às necessidades da população⁴4. World Confederation for Physical Therapy. Guideline for physical therapist professional entry level education [Internet]. London: WCPT; 2015 [citado 10 Jun 2018]. Disponível em https://www.wcpt.org/guidelines/entry-level-education
https://www.wcpt.org/guidelines/entry-le... .

Nessa direção, as atividades práticas realizadas durante a formação são compreendidas como o conjunto de ações de caráter individual ou coletivo que mobiliza diferentes saberes, em um processo de interação com conceitos teóricos, para desenvolver competências e habilidades⁵5. Veiga-Neto A. Anotações sobre as relações entre teoria e prática. Educ Foco. 2015; 20(1):113-40. . Tardif⁶6. Tardif M. Saberes docentes e formação profissional. Petrópolis: Vozes; 2012. complementa que a aprendizagem de saberes construídos por meio da experiência, ou seja, da prática, é elemento que fundamenta a competência profissional. Assim, a inserção precoce do estudante em diversos cenários de prática mobiliza diferentes conhecimentos, habilidades e atitudes que balizarão o perfil profissional a ser formado.

As diretrizes internacionais para formação em Fisioterapia da World Confederation for Physical Therapy (WCPT) recomendam que as atividades práticas na graduação direcionem ações e experiências no contexto de “promoção da saúde, prevenção, manutenção, intervenção/tratamento, habilitação ou reabilitação”⁴4. World Confederation for Physical Therapy. Guideline for physical therapist professional entry level education [Internet]. London: WCPT; 2015 [citado 10 Jun 2018]. Disponível em https://www.wcpt.org/guidelines/entry-level-education
https://www.wcpt.org/guidelines/entry-le... (p. 5), em um contexto biopsicossocial. Ainda orientam que os currículos devem integrar teoria, evidência e prática em aprendizagem contínua e crescente na Graduação e ao longo da vida profissional⁴4. World Confederation for Physical Therapy. Guideline for physical therapist professional entry level education [Internet]. London: WCPT; 2015 [citado 10 Jun 2018]. Disponível em https://www.wcpt.org/guidelines/entry-level-education
https://www.wcpt.org/guidelines/entry-le... .

Estudo de Nalom et al .⁷7. Nalom DMF, Ghezzi JFSA, Higa EFR, Perez CRFB, Marin MJS. Ensino em saúde: aprendizagem a partir da prática profissional. Cienc Saude Colet. 2019; 24(5):1699-708. , que caracterizou a aprendizagem de estudantes da área da Saúde inseridos em atividades práticas desde as séries iniciais dos cursos, observou que eles desenvolveram a compreensão ampliada dos valores necessários ao desenvolvimento do trabalho em equipe e da empatia, o que lhes proporcionou aprendizagem significativa e concatenada com a política de formação em Saúde.

Sumiya⁸8. Sumiya A. A Fisioterapia como prática híbrida, as mudanças do currículo e o perfil profissional [tese]. Rio Claro (SP): Instituto de Biociências, Universidade Estadual Paulista; 2014. complementa que as práticas no contexto real permitem que os estudantes aperfeiçoem as capacidades atitudinais, cognitivas e procedimentais em um momento de preparação e transição para o mercado de trabalho.

Logo, conhecer como estão previstas e organizadas as práticas na formação em Fisioterapia, em dois países de língua portuguesa, pode permitir a identificação de pontos de convergência que vislumbrem novas possibilidades de aproximação na Graduação com vistas à internacionalização.

Outrossim, considerando que as práticas inseridas na Graduação qualificam a formação do fisioterapeuta no sentido de conhecer diferentes realidades, este estudo tem como objetivo desvelar atividades práticas realizadas durante a formação em Fisioterapia em cursos de Graduação do Brasil e de Portugal.

Metodologia

Pesquisa qualitativa, do tipo estudo de casos múltiplos e integrados, constituída por dois países: Brasil e Portugal. Cada caso foi composto por quatro cursos de Fisioterapia, compondo múltiplas unidades de análise integrada⁹9. Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 5a ed. Porto Alegre: Bookman; 2015. .

Os critérios para seleção das IES e dos cursos foram: ter curso de Graduação em Fisioterapia, com formação em nível de Bacharelado (Brasil) ou Licenciatura^ddConforme a Direção Geral do Ensino Superior (DGES) e a Lei de Bases do Sistema Educativo de Portugal (Lei n. 46/86), o diploma de estudos superiores especializados é equivalente ao grau de licenciado para efeitos profissionais e acadêmicos. Nesse sentido, a formação em Fisioterapia no ensino superior português corresponde ao grau de licenciado, independentemente de dar aulas ou não. (Portugal), igual ou superior a quatro anos; pelo menos um curso por região^eeCompreende-se como regiões do Brasil as seguintes: Norte, Nordeste, Centro Oeste, Sudeste e Sul; e as regiões de Portugal como: Norte, Centro, Área Metropolitana de Lisboa (Lisboa e Vale do Tejo), Alentejo e Algarve, excetuando-se as regiões autônomas de Açores e da Madeira. para garantir a diversidade dos contextos; no caso do Brasil, o curso deveria estar cadastrado no sistema e-MEC e apresentar avaliação do Exame Nacional de Desempenho dos Estudantes (Enade), nota cinco e conceito de curso nota cinco; quanto a Portugal, o curso deveria estar cadastrado e acreditado, por um período não inferior a seis anos, pela Agência de Avaliação e Acreditação do Ensino Superior (A3ES) e caso na região, quer seja no Brasil, seja em Portugal, não tivesse curso que atendesse ao critério, foi incluído, entre as IES, o curso com maior conceito nos critérios de avaliação, não podendo ser inferior à nota três (Brasil) ou três anos (Portugal).

A pesquisa foi aplicada aos coordenadores/diretores de curso e professores que atuavam em um dos cursos de Fisioterapia de cada país. Os critérios para seleção dos professores foram: estar atuando no curso há pelo menos seis meses; ter professores de diferentes áreas da Fisioterapia^ffAs áreas de atuação dos professores de Fisioterapia portugueses eram: do trabalho, neurológica, musculoesquelética (ortopédica, traumatológica e desportiva), cardiorrespiratória e pediátrica; já os professores brasileiros atuavam em: do trabalho, cardiorrespiratória, terapia intensiva, saúde do idoso e musculoesquelética. Todos os professores ministravam disciplinas com atividades práticas nas diferentes etapas da Graduação, ou seja, desde os primeiros anos até os estágios ou ensinos clínicos (equivalentes aos estágios no Brasil) nas áreas clínica/ambulatorial, hospitalar e na comunidade ou Atenção Primária à Saúde. e que pelo menos 50% deles estivessem envolvidos em atividades práticas no curso. Dessa forma, integraram essa pesquisa oito coordenadores de cursos (quatro de cada país) e 12 professores (seis de cada país).

Para formalização, os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e consentimento para uso de voz, uma vez que o registro foi realizado por gravação para auxiliar a pesquisadora na análise. Para a coleta, foi utilizada a entrevista semiestruturada com questões norteadoras para contemplar os objetivos da pesquisa¹⁰10. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 14a ed. São Paulo: Hucitec; 2014. , as quais incluíram uma questão introdutória a respeito da formação geral, seguida de questões a respeito das práticas ao longo da formação e dos estágios, no que diz respeito à forma de organização, aos locais e tipos de prática. Para ampliar as informações, foi aplicado um grupo focal (GF) com os professores de um dos cursos, em cada país, realizado sem a presença do coordenador e conduzido conforme orientação e adaptação de Gatti¹¹11. Gatti BA. Grupo focal na pesquisa em ciências sociais e humanas. Brasília: Liber livro; 2012. , seguindo roteiro semelhante à entrevista.

Em Portugal, as entrevistas ocorreram em fevereiro e março de 2019 de forma presencial, assim como o GF; e no Brasil, entre novembro de 2019 e abril de 2020, com uma entrevista e o GF realizados presencialmente e três entrevistas de forma remota, via Skype, em razão do início da pandemia Covid-19. Após a finalização das entrevistas e dos GF, as gravações foram transcritas pela própria pesquisadora e submetidas por e-mail à validação dos entrevistados.

Os documentos, oriundos das entrevistas e do GF, foram importados para o programa NVivo Plus versão 12, em arquivos Word, separados por país e totalizando 10 arquivos (quatro entrevistas e um grupo focal de cada país). Quanto à análise, utilizou-se a de conteúdo temática que, conforme Minayo¹⁰10. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 14a ed. São Paulo: Hucitec; 2014. , propõe três etapas: pré-análise, exploração do material e tratamento dos dados e interpretação.

O projeto foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Comunitária da Região de Chapecó, no Brasil, sob parecer número 3.649.419, e na Comissão de Ética da Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade do Porto, em Portugal, sob parecer Refª 2019/02-07. Para preservar a identidade dos participantes, foram atribuídas letras, seguidas de iniciais do país (Brasil – BR e Portugal – PT), aos coordenadores/diretores dos cursos (Coordenador A.BR a D.BR e Diretor A.PT a D.PT); e atribuídos números, seguidos das iniciais do país, aos professores (Professor 1.BR a 6.BR ou 1.PT a 6.PT).

Resultados e discussão

De acordo com as modalidades de práticas, identificamos seis categorias analíticas com 91 citações (sessenta no Brasil e 31 em Portugal), que vão desde as práticas em pares sem contato com o paciente, até a realização de práticas no contexto real com pacientes e de estágios ou ensinos clínicos, como denominados em Portugal ( Figura 1 ).

A formação em Fisioterapia inclui aprendizagens de execução de manobras e técnicas que, inicialmente, ocorrem em laboratórios e são realizadas de modo interpares, para posteriormente, em uma situação real, identificar as necessidades de cada sujeito e aplicar a técnica com base nos conhecimentos teóricos abordados nos diferentes componentes curriculares.

Nesse sentido, as “práticas interpares nos laboratórios” foram mencionadas tanto no Brasil quanto em Portugal, como observado a seguir:

Observou-se nos relatos dos entrevistados, quer em Portugal, quer no Brasil, uma forte relação entre as práticas desenvolvidas e os conhecimentos teóricos adquiridos no aperfeiçoamento da técnica e o modo, ou atitude, para realizar qualquer etapa da intervenção fisioterapêutica. Essa tendência está alinhada às diretrizes nacionais e internacionais quando citam que as práticas devem se desenvolver em complexidade, iniciando pela observação¹²12. Brasil. Conselho Nacional de Educação (CNE). Câmara de Educação Superior (CES). Resolução nº 4, de 19 de Fevereiro de 2002. Institui as diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em Fisioterapia. Diário Oficial da União. 4 Mar 2002. , ⁴4. World Confederation for Physical Therapy. Guideline for physical therapist professional entry level education [Internet]. London: WCPT; 2015 [citado 10 Jun 2018]. Disponível em https://www.wcpt.org/guidelines/entry-level-education
https://www.wcpt.org/guidelines/entry-le... . Assim, ao se trabalharem as práticas interpares, primeiro se observa o procedimento; na sequência, realiza-se a prática para aprender e quanto maior a experiência, maior a segurança e o aprimoramento da habilidade.

Esses dados são, igualmente, corroborados por Sumiya⁸8. Sumiya A. A Fisioterapia como prática híbrida, as mudanças do currículo e o perfil profissional [tese]. Rio Claro (SP): Instituto de Biociências, Universidade Estadual Paulista; 2014. quando sustenta que para dominar uma técnica há que se ter conhecimento teórico, reforçando que “as mãos precisam aprender para sentir e sentir para interpretar.” (p. 60). Portanto, para que o estudante desenvolva suas habilidades, é necessário experienciar o fazer (prática), aliado ao saber (conhecimento), para que não seja apenas um aprendente executor ou reprodutor da técnica em si, mas saiba o real sentido e significado para subsidiar uma tomada de decisão acertada.

Os colaboradores deste estudo enfatizaram que durante a formação, em ambos os países, as práticas evoluem e agregam alguma experiência real, mesmo que em observação, por meio de “práticas de demonstração com pacientes”, quando se apresenta uma determinada característica ou caso em estudo, como evidenciado nos relatos:

A realização de práticas com pacientes permite aproximar os estudantes do contexto real para conhecer casos que, até aquele momento, somente haviam estudado teoricamente, o que traz novos sentidos para o fazer do fisioterapeuta.

Nessa perspectiva, torna-se importante que o curso tenha estruturas de laboratórios adequados para implementar diferentes estratégias de ensino-aprendizagem, como a “simulação ou estudos de casos clínicos”. Esse tipo de prática foi destacado tanto nos cursos brasileiros quanto nos portugueses:

Dá-se um caso clínico para demonstração da prática clínica. [...] uma situação clínica e depois associamos uma técnica de tratamento terapêutico. Os alunos devem executar a técnica e fundamentar a escolha. (Diretor A.PT)

As práticas simuladas configuram-se como uma modalidade de ensino-aprendizagem lúdica, integrada e participativa, permitindo, por meio da encenação, representar de forma criativa a realidade dos sujeitos envolvidos, com o objetivo de favorecer a troca de saberes e a construção do conhecimento em uma prática inovadora¹³13. Soares SM, Silva LB, Silva PAB. O teatro em foco: estratégia lúdica para o trabalho educativo na saúde da família. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2011; 15(4):818-24. . Esse tipo de prática estimula ainda a aprendizagem de habilidades afetivas do cuidado, uma vez que a representação permite simulações sobre a interação profissional-paciente e profissional-paciente-familiar, o que favorece o debate sobre a assistência fisioterapêutica, quer seja da equipe, quer seja do contexto familiar¹⁴14. Silva SR, Silveira LG, Fraga LP, Gomes OV. A dramatização como estratégia de ensino-aprendizagem na perspectiva discente: um relato de experiência no curso de medicina. Rev Med (São Paulo). 2019; 98(5):324-8. .

Já os estudos de casos ou casos clínicos são utilizados com frequência na prática mediante uma situação-problema ou um caso real e desafiador que requer investigação criteriosa e o desenvolvimento do raciocínio clínico para a tomada de decisão¹⁵15. Anastasiou LGC, Alves LP. Processos de ensinagem na universidade: pressupostos para as estratégias de trabalho em aula. 3a ed. Joinville: Univille; 2004. . Ainda, esses estudos podem simular a prática e aproximar os estudantes da realidade vivenciada na clínica, estimulando-os no processo de aprendizagem¹⁶16. Chini H, Osis MJD, Amaral E. A aprendizagem baseada em casos da atenção primária à saúde nas escolas médicas brasileiras. Rev Bras Educ Med. 2018; 42(2):45-53. , uma vez que favorece a relação teoria e prática e, consequentemente, melhora a densidade de conhecimentos, as habilidades técnicas e atitudes o mais próximo do contexto real¹⁷17. McLean SF. Case-Based learning and its application in medical and health-care fields: a review of worldwide literature. J Med Educ Curric Dev. 2016; 3:39-49. .

Diferentes estratégias pedagógicas favorecem o desenvolvimento de um perfil generalista e crítico, pois mobilizam os saberes com os diferentes cenários de aprendizagem. Diante disso, os fóruns de ensino em Fisioterapia, promovidos pela Associação Brasileira de Ensino em Fisioterapia (Abenfisio) e pela European Network of Physiotherapy in Higher Education (ENPHE), têm estimulado que, nos projetos pedagógicos ou planos de estudos, se elaborem estratégias para materializar as práticas em complexidade crescente¹⁸18. Rocha VM, Santos MLM, Ferrari FP, Araújo FRO, Caldas MAJ, Batiston AP, et al. Referenciais curriculares nacionais do curso de bacharelado em fisioterapia (ABENFISIO). Fisioter Bras. 2010; 11(5):9-11. , ¹⁹19. European Network of Physiotherapy in Higher Education. Strategic Direction Statement. University of Applied Sciences Utrecht [Internet]. Utrecht: ENPHE; 2020 [citado 7 Ago 2021]. Disponível em: https://www.enphe.org/mission-and-vision/
https://www.enphe.org/mission-and-vision... .

Nessa direção, em ambos os contextos (casos), as “práticas de observação no contexto real” foram destacadas nos depoimentos como forma de entrelaçamento da teoria com o contexto real do futuro profissional:

A inserção dos estudantes no campo profissional, mesmo que observando as práticas diárias, a rotina e os fluxos do serviço, aproxima os cenários reais, o que favorece o aprender em serviço²⁰20. Pastore MN. Processos de formação e cenários de ensino-aprendizagem: discussão sobre práticas em saúde e educação em serviço no curso de graduação em Terapia Ocupacional da FMUSP. Cad Bras Ter Ocup. 2018; 26(2):431-41. e desenvolve aprendizagens significativas e impregnadas de sentidos, uma vez que um saber prático se relaciona com os conhecimentos prévios, atribuindo novos significados a seus conhecimentos.

Rogers²¹21. Rogers CR. Tornar-se pessoa. 5a ed. São Paulo: Martins Fontes; 2001. afirma que as aprendizagens significativas provocam mudanças, quer seja no comportamento do indivíduo, na orientação futura que escolhe, seja nas suas atitudes e personalidade. Nessa perspectiva, experiências no contexto real de saúde são o ponto de partida e de chegada para a construção do conhecimento.

Logo, verificamos que, nessa organização em complexidade, há “práticas de intervenção no contexto real”, outra categoria que emergiu nas falas de alguns participantes da pesquisa:

A construção de estratégias pedagógicas para implementar práticas de intervenção em complexidade constitui uma possibilidade para o estudante desenvolver habilidades específicas e comportamentais, como a comunicação e as relações interpessoais, de forma que já tenha tido alguma experiência ao chegar à prática profissional nos estágios curriculares, o que diminui a ansiedade na intervenção.

Nesse contexto, a aprendizagem prática em serviço possibilita que o estudante saia do imaginário da sala de aula²²22. Ribeiro CD, Soares MC. Extensão universitária: instrumento de estímulo à valorização da promoção da saúde entre estudantes de Fisioterapia. Cad Educ Saude Fisioter. 2015; 2(4):21-35. e, com base em vivências de situações reais de trabalho, desenvolva competências para o trabalho em saúde “sendo essa uma vertente essencial dos currículos.”²⁰20. Pastore MN. Processos de formação e cenários de ensino-aprendizagem: discussão sobre práticas em saúde e educação em serviço no curso de graduação em Terapia Ocupacional da FMUSP. Cad Bras Ter Ocup. 2018; 26(2):431-41. (p. 432). Portanto, o estudante ressignifica seu papel como cidadão e, quando observa, acompanha e propõe intervenções no contexto de saúde, constrói um perfil profissional mais apropriado para atuar nessas realidades.

Nas intervenções no contexto real, os participantes brasileiros relataram, ainda, práticas em colaboração com outros cursos em uma perspectiva interprofissional:

No terceiro ano [...] eles vão em grupos de alunos de três cursos como, por exemplo, um da Fisioterapia, um da Educação Física e outro da Terapia Ocupacional, acompanhados de professores, para fazer a visita domiciliar nos morros, ou nas UBS e conhecer como funciona o sistema [...] então eles vivem essa interprofissionalidade [...] e isso acaba sendo um diferencial, fazendo relação com a comunidade e vivenciando isso desde o primeiro ano. (Coordenador D.BR)

Atividades práticas dessa natureza são estimuladas pelas diretrizes internacionais para a formação em Fisioterapia quando mencionam que se devem promover experiências e práticas de aprendizagem multidisciplinares e interprofissionais⁴4. World Confederation for Physical Therapy. Guideline for physical therapist professional entry level education [Internet]. London: WCPT; 2015 [citado 10 Jun 2018]. Disponível em https://www.wcpt.org/guidelines/entry-level-education
https://www.wcpt.org/guidelines/entry-le... ; assim como o código de ética profissional, no Brasil²³23. Brasil. Resolução COFFITO nº 424, de 08 de Julho de 2013. Código de Ética e Deontologia da Fisioterapia. Diário Oficial da União. 01 Ago 2013; Sec. 1, n. 147. e em Portugal²⁴24. Portugal. Assembleia da República. Lei nº 122/2019, de 30 de Setembro de 2019. Cria a Ordem dos Fisioterapeutas e aprova o respetivo Estatuto. Diário da República. 30 Set 2019; 1a Série, 187. , destaca a relevância do trabalho em equipe e colaborativo com outros profissionais no que tange aos esforços em ofertar os melhores cuidados em saúde.

Nesse sentido, a educação interprofissional auxilia na formação de profissionais de saúde mais abertos à prática colaborativa e ao reconhecimento da interdependência das áreas²⁵25. Dias KDC, Dias DS, Dias NS, Turci MA. Contribuições da educação interprofissional ao ensino odontológico no Brasil: uma revisão sistemática. REAS; 13(2):e6490. . Outrossim, está relacionada ao cuidado integral, aproxima-se de práticas participativas e de relacionamentos pessoais mútuos e recíprocos entre os integrantes das equipes, contrapondo-se às relações tradicionais hierarquizadas. Logo, envolve um constante processo de comunicação e de tomada de decisões para que os diferentes profissionais atuem de forma sinérgica com o usuário e a comunidade²⁶26. Matuda CG, Pinto NRS, Martins CL, Frazão P. Colaboração interprofissional na Estratégia Saúde da Família: implicações para a produção do cuidado e a gestão do trabalho. Cienc Saude Colet. 2015; 20(8):2511-21. .

E o estudante, uma vez que vivencie essas experiências na sua formação, poderá desenvolver habilidades essenciais para o trabalho em equipe, como cooperação, colaboração, comunicação, capacidade de resolução de problemas e de promover atenção integral centrada no paciente e pautada no cuidado humanizado²⁷27. Farias DN, Ribeiro KSQS, Anjos UU, Brito GEG. Interdisciplinaridade e Interprofissionalidade na Estratégia Saúde da Família. Trab Educ Saude. 2018; 16(1):141-62. .

Nessa perspectiva, como já referenciado, as práticas realizadas ao longo do currículo promovem o aprimoramento de habilidades e competências para que o estudante vivencie a fase final do processo formativo que são as “práticas de estágios curriculares”, como identificado nos relatos:

Os estágios promovem experiências construídas no cotidiano da prática, o entendimento do processo de trabalho profissional, constituindo a etapa final de integralização curricular²⁸28. Teixeira LJ, Oliveira MAC. Estágios curriculares em fisioterapia. Fisioter Bras. 2007; 8(1):57-63. . Pesquisa desenvolvida com dois cursos de Fisioterapia, um no Brasil e outro no Reino Unido, relata ser consensual o reconhecimento do estágio curricular como um dos momentos mais significativos na formação, pois promove a integração de saberes das diferentes áreas, o desenvolvimento de habilidades e atitudes inerentes à profissão, assim como novos conhecimentos, principalmente oriundos das relações de trabalho vivenciadas nesse período⁸8. Sumiya A. A Fisioterapia como prática híbrida, as mudanças do currículo e o perfil profissional [tese]. Rio Claro (SP): Instituto de Biociências, Universidade Estadual Paulista; 2014. .

Para tanto, esse nível de prática se organiza para estimular o amplo exercício de autonomia e independência na tomada de decisão, desenvolver a escuta ativa, a relação terapeuta-paciente-família, a capacidade de lidar com situações inesperadas, bem como aprimorar o raciocínio clínico¹²12. Brasil. Conselho Nacional de Educação (CNE). Câmara de Educação Superior (CES). Resolução nº 4, de 19 de Fevereiro de 2002. Institui as diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em Fisioterapia. Diário Oficial da União. 4 Mar 2002. , ⁴4. World Confederation for Physical Therapy. Guideline for physical therapist professional entry level education [Internet]. London: WCPT; 2015 [citado 10 Jun 2018]. Disponível em https://www.wcpt.org/guidelines/entry-level-education
https://www.wcpt.org/guidelines/entry-le... .

Em vista disso, foi observada, nos relatos dos participantes brasileiros e portugueses, a ênfase colocada no desenvolvimento da autonomia e da independência que essas práticas profissionais possibilitam aos estudantes:

No estágio curricular supervisionado, o estudante terá condições de exercitar e desenvolver a sua autonomia profissional, assumindo o protagonismo da ação, e terá, no professor supervisor, um mediador que analisa e orienta as decisões tomadas e as atividades desenvolvidas²⁹29. Werneck MAF, Senna MIB, Drumond MM, Lucas SD. Nem tudo é estágio: contribuições para o debate. Cienc Saude Colet. 2010; 15(1):221-31. .

Logo, não se aprimoram apenas os conhecimentos técnicos, uma vez que, para ampliar o horizonte do pensar e agir centrado no paciente, há necessidade de se articular saberes de diferentes áreas, especialmente as das Ciências Humanas e Sociais, para compreensão do ser humano além do aspecto físico e promover uma formação com base na assistência integral à saúde, já que as demandas nesse campo são complexas e com diferentes condicionantes⁸8. Sumiya A. A Fisioterapia como prática híbrida, as mudanças do currículo e o perfil profissional [tese]. Rio Claro (SP): Instituto de Biociências, Universidade Estadual Paulista; 2014. .

Ainda durante a formação, é essencial diversificar os cenários de prática para permitir aos estudantes conhecer e experienciar uma variedade de situações de vida, a fim de desenvolver o pensamento crítico e voltado para a resolução dos problemas reais da população²⁰20. Pastore MN. Processos de formação e cenários de ensino-aprendizagem: discussão sobre práticas em saúde e educação em serviço no curso de graduação em Terapia Ocupacional da FMUSP. Cad Bras Ter Ocup. 2018; 26(2):431-41. , ¹⁶16. Chini H, Osis MJD, Amaral E. A aprendizagem baseada em casos da atenção primária à saúde nas escolas médicas brasileiras. Rev Bras Educ Med. 2018; 42(2):45-53. . Os referenciais internacionais sugerem essa diversidade de cenários⁴4. World Confederation for Physical Therapy. Guideline for physical therapist professional entry level education [Internet]. London: WCPT; 2015 [citado 10 Jun 2018]. Disponível em https://www.wcpt.org/guidelines/entry-level-education
https://www.wcpt.org/guidelines/entry-le... e reforçam que o estudante deverá finalizar seu processo de formação capacitado a atuar em todos os níveis de atenção, com ações de promoção da saúde, prevenção de enfermidades, tratamento e reabilitação¹²12. Brasil. Conselho Nacional de Educação (CNE). Câmara de Educação Superior (CES). Resolução nº 4, de 19 de Fevereiro de 2002. Institui as diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em Fisioterapia. Diário Oficial da União. 4 Mar 2002. , ⁴4. World Confederation for Physical Therapy. Guideline for physical therapist professional entry level education [Internet]. London: WCPT; 2015 [citado 10 Jun 2018]. Disponível em https://www.wcpt.org/guidelines/entry-level-education
https://www.wcpt.org/guidelines/entry-le... , ³⁰30. European Region of the World Confederation for Physical Therapy. Expected Minimum Competencies for an Entry Level Physiotherapist in the Europe Region World Physiotherapy Guidance Document. Dublin: ER-WCPT; 2018. .

Nessa direção, os níveis de Atenção à Saúde configuram-se de acordo com as densidades tecnológicas e variam do nível de menor densidade, a Atenção Primária à Saúde (APS) (baixa complexidade); de densidade tecnológica intermediária, a Atenção Secundária à Saúde (média complexidade); até o de maior densidade tecnológica, a Atenção Terciária à Saúde (alta complexidade)³¹31. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a ed. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011. .

No estudo, as ações e atividades desenvolvidas nesses níveis de atenção são realizadas em cenários diversos, conforme análise dos relatos dos colaboradores, sintetizados na Figura 2^ggAs informações contidas nas três pontas do hexagrama da mandala representam os níveis de Atenção à Saúde, ou seja, primário, secundário ou terciário. Já as pétalas, que ficam nas extremidades laterais do hexagrama, representam os cenários de prática identificados no estudo e classificados de acordo com os níveis de Atenção à Saúde. .

Conforme os participantes do estudo, as “práticas no nível primário” são realizadas na comunidade e nas unidades básicas de saúde ou centros de saúde, com baixa complexidade, e foram evidenciadas pelos participantes dos cursos de ambos os países:

Riani e Tutrut³²32. Riani PLK, Tutrut EMP. Fisioterapia na Atenção Primária: experiência de estágio curricular em Barbacena/Minas Gerais. Braz J Dev. 2020; 6(10):75421-7. relatam a experiência de práticas fisioterapêuticas na APS e enfatizam que, dentre as ações desenvolvidas, estão as atividades tanto individuais quanto coletivas nas diferentes fases da vida, isto é, saúde da criança, do adulto e do idoso, com intervenções socioeducativas, preventivas e de promoção da saúde.

Long³³33. Long J. European region of the WCPT statement on physiotherapy in primary care. Prim Health Care Res Dev. 2019; 20:e147. complementa que, nos ciclos da vida, as condições mais frequentes são as musculoesqueléticas, e reforça que políticas internacionais incentivam a inserção da Fisioterapia na APS, especialmente no Reino Unido, uma vez que a atuação desse profissional na equipe contribui para melhorar a resolutividade da assistência, qualificar a Atenção à Saúde com base na comunidade, além de reduzir custos com cuidados em saúde. Para tanto, há que se prever experiências desde a Graduação para que o estudante desenvolva competências para atuar na APS.

Nesse contexto, o Brasil estimulou, nas últimas décadas, práticas de intervenção que aproximem o ensino ao serviço, por meio de programas governamentais de reorientação da formação profissional em saúde (Pró-Saúde) e de educação para o trabalho em saúde (Pet-Saúde)³⁴34. Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde PRÓ-SAÚDE: objetivos, implementação e desenvolvimento potencial. Brasília: Ministério da Saúde; 2007. , ³⁵35. Haddad AE, Campos FE, Freitas MSBF, Brenelli SL, Passarella TM, Ribeiro TCV. Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde - PET-Saúde. Cad ABEM. 2009; 5(5):6-12. . Outro fato que reforçou a necessidade de mudanças no perfil de formação foi a inserção do fisioterapeuta na equipe de profissionais do Núcleo Ampliado de Saúde da Família (Nasf), em 2008³⁶36. Brasil. Portaria n° 154, de 24 de Janeiro de 2008. Cria os Núcleos de Apoio a Saúde da Família (NASF). Diário Oficial da União. 25 Jan 2008. . Assim, atividades de inserção precoce dos estudantes no contexto da APS promovem a compreensão do funcionamento do SUS, o aprender na prática e a interação entre professores, estudantes e profissionais do serviço³⁵35. Haddad AE, Campos FE, Freitas MSBF, Brenelli SL, Passarella TM, Ribeiro TCV. Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde - PET-Saúde. Cad ABEM. 2009; 5(5):6-12. , ³⁷37. Kasper MJ, Alvarenga LFC, Schwingel G, Toassi RFC. Atenção Primária como cenário de prática e aprendizagem na formação de fisioterapeutas no Brasil: percepção de estudantes, profissionais e usuários. Interface (Botucatu). 2022; 26:e210508. doi: 10.1590/interface.210508. .

Vale destacar que, em Portugal, a Fisioterapia não constitui a equipe de profissionais que atuam nas Unidades de Saúde da Família (USF). Pesquisa que analisou o trabalho da equipe na APS em Portugal, com 71 participantes (gestores, profissionais da saúde e usuários), evidenciou que práticas nesse contexto promovem maior acesso aos serviços e humanização do cuidado, bem como destacou o trabalho em equipe como aspecto essencial para mudanças positivas³⁸38. Souza MB, Rocha PM, Sá AB, Uchoa SAC. Trabalho em equipe na atenção primária: a experiência de Portugal. Rev Panam Salud Publica. 2013; 33(3):190-5. . Logo, a integração da Fisioterapia nas USF pode qualificar a rede de cuidados na APS nesse país.

Em suma, garantir a diversidade dos cenários de prática na APS desenvolve um perfil profissional com habilidades para o trabalho nesse nível de atenção.

Quanto às “práticas no nível secundário”, elas ocorrem em cenários vinculados ao atendimento especializado, principalmente em clínicas ou ambulatórios, e utilizam serviços de apoio ao diagnóstico e à terapêutica de média complexidade; já “na atenção terciária”, os cenários estão em ambientes hospitalares e altamente especializados de maior complexidade e alto custo, com foco na recuperação/reabilitação de casos mais complexos³¹31. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a ed. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011. , ³⁹39. Gonçalves MA. Organização e funcionamento do SUS. Brasília, Florianópolis: CAPES, Universidade Federal de Santa Catarina; 2014. .

Práticas nesses dois níveis de atenção são frequentemente observadas na formação e foram evidenciadas por todos os participantes da pesquisa (Brasil e Portugal), conforme ilustrado em alguns relatos:

Conforme Simoni et al .⁴⁰40. Simoni DE, Carvalho JB, Moreira AR, Moreira JAC, Maia ARC, Boreinstein MS. A formação educacional em fisioterapia no Brasil: fragmentos históricos e perspectivas atuais. Hist Enferm Rev Eletronica. 2015; 6(1):10-20. , a identidade do fisioterapeuta constituiu essência reabilitadora, o que fez a prática profissional priorizar a atenção secundária e a terciária. Nesse processo, as áreas clássicas da Fisioterapia, como ortopédica, neurológica e respiratória, tiveram maior demanda social quando a profissão buscava espaço para se consolidar, e permanecem fortemente vinculadas a formação e atuação.

Ademais, compreendemos que as práticas em nível hospitalar requerem o treino de habilidades compatíveis com os desafios enfrentados nesse contexto, com raciocínio rápido, tomada de decisão pautada na segurança do paciente, boas evidências, além das atitudes para acolher e cuidar do paciente e da família. Intervenções fisioterapêuticas nesse âmbito têm sido destaque mundial nos últimos dois anos em função da pandemia Covid-19, cujos pacientes, em cuidados intensivos, necessitam dos procedimentos fisioterapêuticos para minimizar as complicações respiratórias e motoras oriundas da infecção viral⁴¹41. Lista-Paz A, González-Doniz L, Souto-Camba S. ¿Qué papel desempeña la Fisioterapia en la pandemia mundial por Covid-19? Fisioterapia. 2020; 42(4):167-9. . Logo, a formação requer acompanhamento das mudanças da contemporaneidade.

A prática fisioterapêutica reabilitadora destina-se à cura ou ao tratamento de enfermidades, ao controle de danos, ou seja, quando a doença já está instalada e efetuada de forma mais individualizada, cujos cenários mais conhecidos são as clínicas e os hospitais⁴²42. Bispo JP Jr. Fisioterapia e saúde coletiva: desafios e novas responsabilidades profissionais. Cienc Saude Colet. 2010; 15 Suppl 1:1627-36. . Todavia, quando se acrescentam intervenções na vigilância e nos determinantes de saúde, a prática é ampliada para níveis de prevenção, isto é, antes do aparecimento da doença⁴²42. Bispo JP Jr. Fisioterapia e saúde coletiva: desafios e novas responsabilidades profissionais. Cienc Saude Colet. 2010; 15 Suppl 1:1627-36. .

Portanto, há necessidade de romper com o tradicional modelo biomédico, centrado na doença, e priorizar um perfil de formação baseado em um modelo biopsicossocial, que valorize a intervenção centrada na pessoa, nos âmbitos individual e coletivo, para o trabalho em equipe⁴³43. Souza MC, Rocha AA, Souza JN. Fisioterapia e a sua práxis na Atenção Básica: um estudo sob a ótica dos discentes e docentes da área de saúde em uma universidade na Bahia. Rev Pesqui Fisioter. 2014; 4(1):26-34. , ⁴⁴44. Bertoncello D, Pivetta HMF. Diretrizes curriculares nacionais para a graduação em Fisioterapia: reflexões necessárias. Cad Educ Saude Fisioter. 2015; 2(4):71-84. , com práticas em diferentes cenários e níveis de Atenção à Saúde de forma interdisciplinar e interprofissional⁴⁵45. Madruga LMS, Ribeiro KSQS, Freitas CHSM, Pérez IAB, Pessoa TRRF, Brito GEG. O PET-Saúde da Família e a formação de profissionais da saúde: a percepção de estudantes. Interface (Botucatu). 2015; 19 Supl 1:805-16. doi: 10.1590/1807-57622014.0161. desde o início do curso, para atender aos princípios do sistema de saúde vigente de cada país.

Considerações finais

A pesquisa revelou que as atividades práticas desenvolvidas no percurso formativo, em ambos os países, integram estratégias e cenários diversificados, que vão complexificando à medida que o estudante avança na sua formação. Entretanto, essas práticas estão mais concentradas nos níveis secundário e terciário de Atenção à Saúde, o que ainda hoje enaltece o perfil reabilitador.

Nos casos do Brasil, os resultados apontam a existência de práticas interprofissionais na APS, fato que pode estar relacionado com a inclusão do fisioterapeuta no Nasf e com dispositivos de reorientação da formação, Pró-Saúde e Pet-Saúde.

Portanto, consideramos que a diversidade de atividades e cenários de práticas, além da possibilidade de experiências em realidades distintas, pode ser um caminho para fomentar aproximações entre Brasil e Portugal com vistas à internacionalização na Graduação.

Agradecimentos

Ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências da Saúde (PPGCS) da Unochapecó, à Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade do Porto (FPCE.UP), às instituições colaboradoras, aos participantes da pesquisa e à pesquisadora do Centro de Investigação e Intervenção Educativas (CIIE) da FPCE.UP pela colaboração na análise dos dados qualitativos por meio do software NVivo.

Referências

Datas de Publicação

Histórico