Resumos

Introdução

Em todo o mundo, em contextos atravessados pela tecnociência, principalmente nos campos da Educação e da Saúde, cada vez mais se tem ampliado o uso de Tecnologias de Informação e Conectividade (TIC)¹1 Faustino D, Lippold W. Colonialismo digital: por uma crítica hacker-fanoniana. São Paulo: Boitempo; 2023. . Em vez da expressão convencional “tecnologias de informação e comunicação”, a sigla TIC aqui aparece ressignificada pelo termo “conectividade”, com base na constatação de que temas e problemas pertinentes à comunicação social humana, especialmente na área da Saúde, em muito extrapolam o sentido restrito de viabilização de sistemas informacionais e redes interconectadas, necessário e suficiente no enfoque deste texto.

Durante a pandemia da Covid-19, medidas de controle epidemiológico baseadas no distanciamento físico impactaram profundamente o campo da Educação, com a suspensão de atividades docentes no ambiente físico de escolas, faculdades e universidades²2 Akerman M, Moysés SJ. L’enseignement à distance et la dialectique présence-absence. Revue Santé Scolaire Universitaire. 2021; 12:22-5.. Novos objetos técnicos, tecnologias emergentes e inovações pedagógicas têm sido desenvolvidos para viabilizar modalidades de interface digital, em redes conectadas em tempo real, permitindo extrapolar limites físicos, sociais e institucionais do ambiente escolar para muito além da velha Educação a Distância (EAD)³3 Tori R. Educação sem distância: as tecnologias interativas na redução de distâncias em ensino e aprendizagem. 2a ed. São Paulo: Artesanato Educacional; 2017..

No campo da Saúde, Tecnologias Digitais em Saúde (TDS) têm sido utilizadas tanto no plano clínico-individual quanto no plano coletivo-populacional⁴4 Moraes I, Fornazin M. Nem tecnoforia nem tecnofobia: abordagem crítica da incorporação das tecnologias digitais na Saúde. In: Paim JS, Almeida-Filho N, organizadores. Saúde coletiva: teoria e prática. 2a ed. Rio de Janeiro: Medbook; 2023. p. 666-88.. No plano clínico, sobretudo no cuidado à saúde individual, programas computacionais cada vez mais poderosos já são capazes de realizar uma série complexa e diversificada de tarefas de apoio diagnóstico e terapêutico. No plano populacional, megabases de dados, alimentadas por redes digitais cada vez mais rápidas e potentes, conectadas em sistemas interligados, propiciam maior efetividade instrumental nas esferas de políticas públicas em saúde. Para a compreensão do conjunto de saberes, práticas e técnicas que se tem denominado Saúde Digital (SD), venho buscando elaborar, com maior grau de consistência e rigor, uma série conceitual pertinente: aos processos de formação de sujeitos com capacidade transformadora – Competência Tecnológica Crítica⁵5 Almeida-Filho N. Competência tecnológica crítica em Saúde. Interface (Botucatu). 2018; 22(66):667-71. doi: 10.1590/1807-57622018.0257.
https://doi.org/10.1590/1807-57622018.02... ; ao plano interno das práticas de saúde – Qualidade-Equidade⁶6 Almeida-Filho N. Qualidade-equidade em saúde: novos desafios em um estado de mal-estar social. Interface (Botucatu). 2020; 24:e200171. doi: 10.1590/Interface.200171.
https://doi.org/10.1590/Interface.200171... ; e ao marco operativo da ubiquidade viabilizada pelas TDS – Metapresencialidade⁷7 Almeida-Filho N. Metapresencialidad: concepto fundante de una teoría crítica de la salud digital. Salud Colect. 2023; 19:e4655. doi: 10.18294/sc.2023.4655.
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No presente artigo, tomando o conceito de metapresencialidade como fundamento conceitual para novas práticas de cuidado e promoção da saúde individual e coletiva, apresento algumas reflexões sobre o uso das TDS no mundo contemporâneo. Em primeiro lugar, introduzo os conceitos de tecnologia, centrais nas teorias de Álvaro Vieira Pinto, Milton Santos e Ricardo Bruno Mendes-Gonçalves, e os conceitos de realidade, lugar e presença, destacando as noções de realidade virtual e realidade estendida, por meio da filosofia da informação de Luciano Floridi e da epistemologia crítica de Juan Samaja. Em segundo lugar, apresento o conceito emergente de metapresencialidade como fundamento para uma apropriação sociotécnica das tecnologias digitais nos campos da Educação e da Saúde. Terceiro, analiso criticamente a noção de Educação a Distância (EAD), em contraste com a ideia de Espaço Metapresencial de Aprendizagem (EMA) que fundamentou o projeto de um modelo inovador de Educação Superior baseado em uma concepção prática de metapresencialidade. Em quarto lugar, discuto brevemente a Saúde Digital como conjunto de conhecimentos, saberes, técnicas e práticas capaz de superar o dualismo entre “tecnologias duras” e “tecnologias leves” no cuidado em saúde. Finalmente, avalio questões epistemológicas e pragmáticas próprias do campo da Saúde Coletiva, com vistas a redefinir a telessaúde como cuidado em saúde mediado por metapresencialidade.

Fundamentos conceituais

Segundo Álvaro Vieira Pinto⁸8 Vieira-Pinto A. O conceito de tecnologia. Rio de Janeiro: Contraponto; 2005., o termo técnica refere-se ao modo de realização dos atos produtivos do ser humano, materializando-se em instrumentos, máquinas e artefatos que transformam a natureza, humanizando-a por meio da cultura. Do ponto de vista semântico, o termo tecnologia compreende uma metonímia, útil para designar objetos técnicos materiais operados por técnicas, orientados por tecnologias, justificados por uma ideologia tecnológica⁸8 Vieira-Pinto A. O conceito de tecnologia. Rio de Janeiro: Contraponto; 2005.. O conceito de tecnologia se refere ao conhecimento sobre a técnica; porém, no discurso social comum, a noção de tecnologia frequentemente se resume à técnica, ou a conjuntos de técnicas, equiparando processo e discurso. Como derivação dessa conotação leiga, a concepção antropológica de tecnologia compreende o conjunto das técnicas desenvolvidas e apropriadas em um determinado período da história⁹9 Mauss M. Techniques and technology. In: Schlanger N, editor. Techniques, technology and civilization. New York: Berghahn Books; 2006. p. 147-53..

Para Milton Santos¹⁰10 Santos M. A natureza do espaço: técnica e tempo, razão e emoção. São Paulo: Hucitec; 1996., as técnicas devem ser entendidas não apenas na sua dimensão material, mas também nos aspectos imateriais, como um conjunto de meios instrumentais e sociais pelos quais os seres humanos realizam sua vida, produzindo e, ao mesmo tempo, criando espaço, tempo e técnica. Nesse referencial, propõe abordar o fenômeno técnico como uma totalidade complexa, dado que não se pode conceber uma separação rígida entre “um meio geográfico de um lado e um meio técnico do outro” ¹⁰10 Santos M. A natureza do espaço: técnica e tempo, razão e emoção. São Paulo: Hucitec; 1996. (p. 35). No capitalismo tardio, que instrumentaliza a cibernética como plataforma geral para produção, distribuição e comercialização de bens, produtos e serviços, as TIC tornam-se fundamentais para redefinir paisagens geográficas e geopolíticas. Por isso, Santos¹⁰10 Santos M. A natureza do espaço: técnica e tempo, razão e emoção. São Paulo: Hucitec; 1996. designa como era “técnico-científico-informacional” (p. 132) o contexto contemporâneo do capitalismo globalizado que resulta no movimento histórico do colonialismo digital¹1 Faustino D, Lippold W. Colonialismo digital: por uma crítica hacker-fanoniana. São Paulo: Boitempo; 2023. .

Ao avaliar criticamente o pensamento dominante sobre a questão da tecnologia em saúde, Ricardo Bruno Mendes-Gonçalves¹¹11 Mendes-Gonçalves RB, Ayres JRCM, Santos L, organizadores. Saúde, sociedade e história. São Paulo: Hucitec; 2017. doi: 10.18310/978-85-66659-74-0.
https://doi.org/10.18310/978-85-66659-74... classifica quatro abordagens, sugerindo um gradiente progressivo de complexidade (p. 203-5). Primeiro, o conceito de tecnologia é utilizado para designar um certo conjunto de “coisas”, em princípio indiferente às determinações estruturais da sociedade, referidas aos ditos “objetos tecnológicos” portadores de uma realidade em si mesma essencial, “coisas em si”, antes e fora de sua relação com os outros aspectos designados da realidade (trabalho, produção, sociedade). Em uma segunda vertente, a tecnologia é reconhecida pela qualidade tecnológica dos objetos que a compõem, tomados como mediadores da ação transformadora do homem sobre a natureza. Aqui, tecnologia como potência imanente ou propriedade ontológica de “coisas tecnológicas”, tecnologias como “coisas em si” com potência produtiva. Em uma terceira vertente, atribui-se ao trabalho de produzir conhecimentos, mediante a Ciência mitificada como produtora de certezas e verdades absolutas, o papel principal na gênese daquilo que aparece como desvelamento das potências produtivas da natureza. A quarta e última vertente, a considerar nas teorias e discursos predominantes sobre a tecnologia, é a subordinação do conceito operante de tecnologia à ideia mais geral de desenvolvimento científico-tecnológico e progresso técnico¹¹11 Mendes-Gonçalves RB, Ayres JRCM, Santos L, organizadores. Saúde, sociedade e história. São Paulo: Hucitec; 2017. doi: 10.18310/978-85-66659-74-0.
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A concepção da técnica como ideologia revela o poder do tecnocentrismo, supervalorização da tecnologia que alimenta o imaginário social do mundo contemporâneo, capaz de transformar a tecnologia em mitologia¹²12 Papert S. A critique of technocentrism in thinking about the school of the future [Internet]. Cambridge: M.I.T. Media Lab Epistemology and Learning Memo No. 2; 1990 [citado 20 Set 2023]. Disponível em: https://dailypapert.com/a-critique-of-technocentrism-in-thinking-about-the-school-of-the-future/
https://dailypapert.com/a-critique-of-te... . Nesse contexto, o termo digital (do latim digitus, raiz de “dedo” e “dígito”, no sentido de algarismo) designa sistemas e processos realizados pela codificação numérica de sinais, dados e informação, bem como seus efeitos, além de qualificar objetos técnicos cuja funcionalidade e cuja operação dependem de cadeias de comandos viabilizados por sistemas lógicos expressos como algoritmos. Em paralelo, o adjetivo “virtual” refere-se a efeitos de simulação e modelagem de ambientes, espaços, objetos, sistemas e processos modelizados mediante sinais e sintaxes em código binário. Nesse sentido específico, tecnologias digitais permitem codificação e condensação de sinais, processamento de dados, transmissão e integração de imagem e som, gerando dispositivos de imersão cada vez mais eficientes do ponto de vista sensorial, pertinentes a um estado de realidade virtualmente construído¹³13 Steuer J. Defining virtual reality: dimensions determining telepresence. J Commun. 1992; 42(4):73-93. doi: 10.1111/j.1460-2466.1992.tb00812.x.
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Luciano Floridi¹⁴14 Floridi L. Steps forward in the philosophy of information. Ethics Polit. 2012; 14(1):304-10.^,1515 Floridi L. The fourth revolution: how the infosphere is reshaping human reality. Oxford: Oxford University Press; 2014. assume que o mundo natural se configura em ecossistemas informacionais, em um espaço de realidades e temporalidades simultaneamente natural e informacional. A problemática ontológica do realismo informacional floridiano concentra-se na diferença entre realidade material e realidade virtual. Conforme indiquei⁷7 Almeida-Filho N. Metapresencialidad: concepto fundante de una teoría crítica de la salud digital. Salud Colect. 2023; 19:e4655. doi: 10.18294/sc.2023.4655.
https://doi.org/10.18294/sc.2023.4655... , para subsidiar uma compreensão dessas novas realidades e orientar práticas viabilizadas por técnicas-inovações-soluções digitais, podemos considerar o seguinte glossário: a) Realidade Restrita – ambiente físico em que seres se relacionam de modo direto, com presença material síncrona dos sujeitos; b) Realidade Projetada – reprodução dos ambientes de realidade restrita mediante telepresença, com mediação tecnológica que projeta processos e situações no tempo e no espaço como imagem; c) Realidade Aumentada (RA) (ou estendida) – extensão do ambiente real-concreto que se realiza de modo direto, síncrono, podendo se dar mediante presença virtual (ou telepresença), tornada possível pelo recurso de dispositivos digitais de reprodução de contextos; d) Realidade Virtual (RV) – um ambiente totalmente simulado, desvinculado de uma matriz material concreta, com referências microecológicas convertidas para sinais digitais que, decodificados e reconvertidos em estímulos sensoriais, propiciam percepção vivencial de imersão¹³13 Steuer J. Defining virtual reality: dimensions determining telepresence. J Commun. 1992; 42(4):73-93. doi: 10.1111/j.1460-2466.1992.tb00812.x.
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No plano prático, com o advento de tecnologias digitais de imagem e som, novas formas de realidade implicam novas territorialidades, viabilizadas por dispositivos e sistemas de produção de contextos imateriais¹⁶16 Høstaker R. The immateriality of information. Cybernetics Human Knowing. 2021; 28(1-2):31-45..

Nessa perspectiva epistemológica, a construção da realidade resulta de uma dialética fundamental entre o conhecimento sistemático assentado como teoria, mediante matrizes ou modelos explicativos, e os problemas gerados pela permanente remissão ao campo empírico, ou seja, em estreita e inevitável interação com o real. Com base nesse referencial, proponho uma postura crítica diante dos numerosos conceitos de informação que predominam nas epistemologias do norte global. Igualmente, rejeito a ideia de materialidade da informação em um mundo concreto, fundante das teorias inspiradas no giro semântico do neopragmatismo que têm dominado o campo das chamadas “ciências da informação”¹⁶16 Høstaker R. The immateriality of information. Cybernetics Human Knowing. 2021; 28(1-2):31-45.^,1717 Bates MJ. Information and knowledge: an evolutionary framework for information science. Inf Res [Internet]. 2005 [citado 20 Set 2023]; 10(4):239. Disponível em: http://www.informationr.net/ir/10-4/paper239.html
http://www.informationr.net/ir/10-4/pape... .

Finalmente, julgo promissoras as abordagens do mundo digital baseadas no realismo crítico postulado por Roy Bhaskar¹⁸18 Bhaskar R. Scientific realism and human emancipation. London: Verso Books; 1986. e Juan Samaja¹⁹19 Samaja J. Epistemología y metodología: elementos para una teoría de la investigación científica. Buenos Aires: EUDEBA; 1993., que propiciam uma compreensão mais densa de fenômenos sócio-históricos, permitindo estabelecer conexões entre conceitos e teorias como um modo de produção de conhecimentos, saberes, práticas e técnicas. O modo de produção tecnocientífico compreende um processo produtivo de conceitos, modelos, teorias e valores definido por atributos específicos e processos peculiares; por definição, distintos do modo de produção em geral¹⁸18 Bhaskar R. Scientific realism and human emancipation. London: Verso Books; 1986.. Para Samaja¹⁹19 Samaja J. Epistemología y metodología: elementos para una teoría de la investigación científica. Buenos Aires: EUDEBA; 1993., a práxis metodológica e analítica das ciências, balizada por limites e condicionantes da realidade concreta, mas não as propriedades materiais de eventos ou fenômenos, é determinante para a produção do conhecimento científico.

Conceitos de metapresença e metapresencialidade

Recentemente, tive oportunidade de avaliar criticamente os conceitos de presença, telepresença e metapresença para propor o conceito operativo de metapresencialidade aplicado à saúde⁷7 Almeida-Filho N. Metapresencialidad: concepto fundante de una teoría crítica de la salud digital. Salud Colect. 2023; 19:e4655. doi: 10.18294/sc.2023.4655.
https://doi.org/10.18294/sc.2023.4655... . Sem dúvida, a questão da presença humana tem sido bastante valorizada na pesquisa sobre fundamentos, processos e impactos das TIC, sobretudo no campo da Educação²⁰20 Lombard M, Ditton T. At the heart of It all: the concept of presence. J Comput Mediat Commun. 1997; 3(2):JCMC321. doi: 10.1111/j.1083-6101.1997.tb00072.x.
https://doi.org/10.1111/j.1083-6101.1997... . Ainda que pouco referidas, teorias da presença são fundamentais para enfoques críticos da prática pedagógica, desde as pioneiras contribuições do pragmatismo deweyano até às recentes abordagens fenomenológicas freireanas. Para os docentes, estar presente implica consciência de si mesmo, dos seus contextos institucionais e, principalmente, das conexões baseadas em conhecimento e confiança, criadas todos os dias com estudantes, seus pais e membros da comunidade; para os estudantes, a presença requer conscientização da história, do lugar e, sobretudo, do aprendizado de cada um/a, pelo diálogo com colegas e professores²¹21 Rodgers CR, Raider-Roth MB. Presence in teaching. Teach Teach. 2006; 12(3):265-87. doi: 10.1080/13450600500467548.
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A palavra presença tem origem no francês antigo présence (século 12), diretamente do latimpraesentia, significando a condição de “estar em um lugar e não em outro”²²22 Rey A. Dictionnaire historique de la langue française. Paris: Dictionnaires Le Robert; 1993. . Porém, o advento das TIC logo permitiu superar os limites da presença física em contextos de realidade restrita, por meio da telepresença ou presença virtual²³23 Toet A, Mioch T, Gunkel S, Niamut O, Van Erp JBF. Assessment of presence in augmented and mixed reality. PsyArXiv. 2021. doi: 10.31234/osf.io/gvkwx.
https://doi.org/10.31234/osf.io/gvkwx... . O prefixo “tele-“ tem origem no grego antigo τῆλε, significando “remoto, distante, a distância, longe de”²²22 Rey A. Dictionnaire historique de la langue française. Paris: Dictionnaires Le Robert; 1993. . No campo da informática, as noções de tele-presence e virtual presence foram pioneiramente formuladas no início dos anos 1980²⁴24 Minsky M. Telepresence. New York: Omni Magazine; 1980. p. 45-51.. Nos anos 1990, foram propostas distinções de caráter semântico entre natural presence, sensory presence e telepresence²⁵25 Biocca F, IJsselsteijn WA, Freemann J, Lombard M, editors. Immersed in media: telepresence theory, measurement and technology. Oxford: Routledge; 2013.; e, nas últimas décadas, apareceram as noções de copresence e social telepresence²⁶26 Haddouk L, Milcent C, Schneider B, Van Daele T, Witte NAJ. Telepsychology in Europe since Covid-19: how to foster social telepresence? J Clin Med. 2023; 12(6):2147..

O prefixo “meta-” provém do grego antigo μετά, que significa “além, depois ou por trás de”; nos dois primeiros sentidos, corresponde ao prefixo latino “trans-“²²22 Rey A. Dictionnaire historique de la langue française. Paris: Dictionnaires Le Robert; 1993. . No jargão filosófico, adquiriu o sentido de “transcendência” ao designar a metafísica como um dos ramos da filosofia clássica. No glossário da filosofia do conhecimento e das ciências da linguagem, traz a conotação de reflexivo ou recursivo, incidente sobre si mesmo ou sobre outras coisas do mesmo tipo, referente a um nível acima ou além. Assim, metalinguagem designa a linguagem que analisa uma linguagem; metadados são dados que codificam outros dados; metanálise é análise de análises; metaciência é uma ciência que estuda as ciências.

No campo das tecnociências, o prefixo “meta-“ tem sido pouco utilizado para requalificar conceitos derivados da presencialidade. Balsemão-Pires²⁷27 Balsemão-Pires E. A individuação da sociedade moderna: investigações semânticas sobre a diferenciação da sociedade moderna. Coimbra: Imprensa da Universidade de Coimbra; 2011. empregou a palavra metapresença em uma análise semântica do papel da imaginação na produção ideológica da consciência social, designando uma presença imaginária marcadora da ausência física de um sujeito simbólico. Em paralelo, Cuberos²⁸28 Cuberos R. Dis-localizaciones del orden simbólico en la comunicación móvil celular. Rev Facultad Arquitectura Diseño Universidad Zulia. 2011; 2(24):20-9. propôs uma tripla classificação de modos de cognição: presencial; telepresencial; metapresencial (p. 24). Mesmo sem referência explícita a essas contribuições iniciais, o significante metapresença também foi empregado em estudos críticos no campo das artes, particularmente sobre o cinema²⁹29 Marvell L. Tarkovsky’s Solaris and the (im)possibility of a science fiction cinema. In: Redmond S, Marvell L, editors. Endangering science fiction film. New York: Routledge; 2015. p. 132-45. e sobre a literatura³⁰30 Gill LK. I Represent freedom: diaspora & the meta-queerness of dub theatre. In: Johnson EP, editor. No tea, no shade: new writings in black queer studies. Durham: Duke University Press; 2016. p. 113-30.. Essas referências à metapresencialidade têm ocorrido em um nível protoconceitual, sem maior rigor epistemológico.

Uma formalização mais detalhada dos conceitos de metapresença e metapresencialidade foi apresentada recentemente por Alves³¹31 Alves ML. Status online: ausência de ausência como metapresença [Internet]. In: Anais do 2o Encontro Regional Centro-Sul da ABCiber; 2019; São Paulo. São Paulo: Associação Brasileira de Pesquisadores em Cibercultura; 2019 [citado 20 Set 2023]. Disponível em: https://abciber.org.br/simposios/index.php/centro-sul/IIcentrosul/paper/view/470
https://abciber.org.br/simposios/index.p... , com o objetivo de analisar a condição on-line no referencial dos estudos ciberculturais por meio da teoria dos simulacros de Baudrillard³²32 Baudrillard J. Simulacros e simulação. Lisboa: Relógio D’água; 1991.. O conceito de presença precisa ser completamente revisto, considerando que as bases experienciais da presença social impõem uma sensação de presença do corpo biológico no mundo cibernético³¹31 Alves ML. Status online: ausência de ausência como metapresença [Internet]. In: Anais do 2o Encontro Regional Centro-Sul da ABCiber; 2019; São Paulo. São Paulo: Associação Brasileira de Pesquisadores em Cibercultura; 2019 [citado 20 Set 2023]. Disponível em: https://abciber.org.br/simposios/index.php/centro-sul/IIcentrosul/paper/view/470
https://abciber.org.br/simposios/index.p... . Dada a potencialidade técnica de emissão, recepção e repasse de sinais para a criação de imagens mentais, como se fosse uma consciência sensorial, o corpo físico-material ausente assume uma forma fantasmática de presença virtual, ou metapresença. Em processos comunicacionais mediados por tecnologias de informação, a metapresença funciona mediante um processo técnico de simulação que Alves³¹31 Alves ML. Status online: ausência de ausência como metapresença [Internet]. In: Anais do 2o Encontro Regional Centro-Sul da ABCiber; 2019; São Paulo. São Paulo: Associação Brasileira de Pesquisadores em Cibercultura; 2019 [citado 20 Set 2023]. Disponível em: https://abciber.org.br/simposios/index.php/centro-sul/IIcentrosul/paper/view/470
https://abciber.org.br/simposios/index.p... denomina “duplicação do self por um suporte digital”, criando e mantendo “um semblante espectral do indivíduo que permanece sempre on-line, sempre em rede, um simulacro da sua presença” (p. 11).

No mundo cibernético, formas técnicas de telecomunicação determinam uma certa desterritorialização da identidade que, como forma política, promove novas modalidades de presença (telepresença ou metapresença) mediante codificação e transcrição digital do corpo físico no ato comunicativo³³33 Losurdo NJ, Grobbel C. AR/VR and the metaverse will (someday) change financial services regulation – here’s how [Internet]. London: Goodwin; 2022 [citado 20 Set 2023]. Disponível em: https://www.goodwinlaw.com/en/insights/publications/2022/02/02_16-ar-vr-and-the-metaverse-will-someday
https://www.goodwinlaw.com/en/insights/p... . Viabilizado pela autonomia dos meios cibernéticos, o status on-line concretiza-se como uma forma de simulacro³²32 Baudrillard J. Simulacros e simulação. Lisboa: Relógio D’água; 1991., sem que haja certificação de validade, materialidade ou mesmo sincronia (propiciada pelo avanço nos dispositivos digitais de armazenamento de dados). Para Alves³¹31 Alves ML. Status online: ausência de ausência como metapresença [Internet]. In: Anais do 2o Encontro Regional Centro-Sul da ABCiber; 2019; São Paulo. São Paulo: Associação Brasileira de Pesquisadores em Cibercultura; 2019 [citado 20 Set 2023]. Disponível em: https://abciber.org.br/simposios/index.php/centro-sul/IIcentrosul/paper/view/470
https://abciber.org.br/simposios/index.p... , em decorrência dessa condição on-line, matrizes mentais que antes permitiam distinguir ausência e presença são superadas por referências fundadas em uma metapresença constante (a que ele denomina metapermanência) demarcada pela virtual impossibilidade da própria ausência.

Observa-se, nessa construção protoconceitual, uma transição semântica de notação descritiva (a metapresença) para demarcação de um atributo (a metapresencialidade). Conforme assinalei⁷7 Almeida-Filho N. Metapresencialidad: concepto fundante de una teoría crítica de la salud digital. Salud Colect. 2023; 19:e4655. doi: 10.18294/sc.2023.4655.
https://doi.org/10.18294/sc.2023.4655... , esses ensaios de aplicação teórica da ideia de metapresença, nas ciências da informação, da comunicação e correlatas, fazem menção meramente fugaz ou lacunar às matrizes do pensamento contracolonial por serem baseadas em um referencial epistemológico-teórico oriundo do norte global¹1 Faustino D, Lippold W. Colonialismo digital: por uma crítica hacker-fanoniana. São Paulo: Boitempo; 2023. . Contudo, nenhuma dessas iniciativas originalmente explicitava a intenção de desenvolver e tratar o conceito de metapresencialidade em um marco teórico-crítico, integrado a uma perspectiva histórico-política.

Educação a Distância vs. Metapresencialidade

Com o avanço das TIC, no campo da Educação, pôde-se enfim propor, desenvolver e aplicar soluções técnicas geradoras de acessibilidade, escala, aprofundamento e ubiquidade, relativamente eficazes para a organização de saberes e planejamento do processo ensino-aprendizagem, de forma integrada, orientadas por concepções pedagógicas atualizadas, sobretudo para o aprendizado de adultos. Em um primeiro momento, essa tendência repercutiu amplamente no ambiente educacional com o emprego de uma noção operativa de Educação a Distância (EAD), com todas as suas limitações e controvérsias³3 Tori R. Educação sem distância: as tecnologias interativas na redução de distâncias em ensino e aprendizagem. 2a ed. São Paulo: Artesanato Educacional; 2017.^,3434 Tori R. A presença das tecnologias interativas na educação. ReCet. 2010; 2(1):4-16.^,3535 Almeida-Filho N. Educação a distância, ambiente virtual de aprendizagem, metapresencialidade: revisão de conceitos. In: Rangel-S ML, Riccio NCR, Guimarães JMM, organizadoras. Educação a distância em saúde coletiva: interfaces na formação profissional. Salvador: EDUFBA; 2016. p. 7-13..

No atual cenário educacional brasileiro, um dos assuntos mais discutidos tem sido a efetividade de modelos de EAD, em particular seus efeitos pedagógicos e sentidos políticos. A noção de EAD vigente no Brasil remonta à Lei de Diretrizes e Bases da Educação (Lei 9394/96)³⁶36 Brasil. Presidência da República. Lei n° 9.394, de 20 de Dezembro de 1996. Estabelece as diretrizes e bases da educação nacional. Brasília: Presidência da República; 1996., aprovada no final do século passado, quando a internet apenas se consolidava como meio de comunicação alternativo; havia pouco desenvolvimento em tecnologias de imagem, som e conectividade; ainda não se popularizara o acesso a dispositivos de comunicação individual; nem tinham sido inventados os sistemas de sociabilidade digital das redes sociais. Atualizações posteriores, como o Parecer CNE/CEB n. 12/2012³⁷37 Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Parecer CNE/CES Nº: 12/2012. Diretrizes Operacionais Nacionais para a oferta de Educação a Distância. Brasília: Câmara de Educação Superior, Conselho Nacional de Educação; 2012., que definiu Diretrizes Operacionais para a oferta de cursos em EAD, mantiveram a perspectiva superada de ensino não presencial, limitada pelo recurso a aulas gravadas e materiais pré-programados. Reconhecendo os avanços da educação digital, o Decreto 9057/2017³⁸38 Brasil. Presidência da República. Decreto n° 9.057, de 25 de Maio de 2017. Regulamenta o art. 80 da Lei nº 9.394, de 20 de Dezembro de 1996, que estabelece as diretrizes e bases da educação nacional. Brasília: Presidência da República; 2017. estabeleceu normas para cursos superiores a distância com base na dicotomia real-presencial versus virtual-remoto. No esforço de redução das perdas pedagógicas e danos cognitivos decorrentes da crise sanitária da Covid-19, a regulamentação da EAD foi atualizada no Parecer CNE/CP 11/2020³⁹39 Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Parecer CNE/CP Nº: 11/2020. Orientações educacionais para a realização de aulas e atividades pedagógicas presenciais e não presenciais no contexto da pandemia. Brasília: Câmara de Educação Superior, Conselho Nacional de Educação; 2020., na prática acolhendo todas as concepções e terminologias então existentes, sem maior esforço de seleção, sistematização ou elaboração conceitual. Nesse e em outros documentos, a norma oficial simplesmente lista termos diversificados, superpostos e mesmo contraditórios, com a predominância de significantes marcadores de distância física, principalmente os termos “remoto” e “não presencial”, reafirmando a concepção binária excludente entre o local-presencial e o remoto-não presencial, liberando formatos ditos híbridos, sobretudo no setor privado de ensino³⁵35 Almeida-Filho N. Educação a distância, ambiente virtual de aprendizagem, metapresencialidade: revisão de conceitos. In: Rangel-S ML, Riccio NCR, Guimarães JMM, organizadoras. Educação a distância em saúde coletiva: interfaces na formação profissional. Salvador: EDUFBA; 2016. p. 7-13..

A expansão do ensino privado, que ocorreu durante e após a pandemia da Covid-19, massivamente incorporou princípios, modelos e práticas da EAD convencional, sem resolver as questões de qualidade, desigualdade, viés conceitual e confusão terminológica²2 Akerman M, Moysés SJ. L’enseignement à distance et la dialectique présence-absence. Revue Santé Scolaire Universitaire. 2021; 12:22-5.. Trata-se de modelos pré-programados de ensino, garantindo maior oferta, cobertura territorial e lucratividade, que têm se orientado por uma concepção pedagógica conservadora. Tais modelos, em várias versões, tanto analógicas como digitais, no limite dispensam a presença física do professor e, ainda mais frequentemente, declaram-se “atividades não presenciais” do ponto de vista dos estudantes. Propostas de ensino sem docente têm sido denunciadas como abordagem simplista de processos complexos, mera padronização de dispositivos didáticos para redução de pessoal e contenção de gastos visando ao aumento da lucratividade⁴⁰40 Bernard RM, Abrami PC, Lou Y, Borokhovski E, Wade A, Wozney L, et al. How does distance education compare with classroom instruction? A meta-analysis of the empirical literature. Rev Educ Res. 2004; 74(3):379-439. . Nessa perspectiva convencional, fundada em uma concepção linear de temporalidade, a noção de sincronicidade pode ser tomada como categoria explicativa da presença material dos atores do processo educativo, com base em uma tipologia referida a dispositivos de aprendizagem que os classificam, em uma dicotomia temporal, como ações síncronas ou assíncronas⁴¹41 Malik M, Fatima G, Hussain A, Sarwar A. E-learning: students’ perspectives about asynchronous and synchronous resources at higher education level. Bull Educ Res. 2017; 39(2):183-95.. Assim, a noção de Educação a Distância tende a ser superada por uma concepção mais abrangente de ensino-aprendizagem mediado por TIC, que pode ser aqui designada como Educação Aberta Digital (com a vantagem de manter a sigla EAD).

Em 2012-2013, tive o privilégio de participar do desenvolvimento de uma concepção operacional de metapresencialidade como parte do projeto de um modelo inovador de Educação Superior: a Universidade Federal do Sul da Bahia (UFSB). No projeto original da UFSB⁴²42 Universidade Federal do Sul da Bahia. Plano orientador [Internet]. Itabuna: UFSB; 2014 [citado 20 Set 2023]. Disponível em: https://ufsb.edu.br/wp-content/uploads/Plano-Orientador-UFSB-Final1.pdf
https://ufsb.edu.br/wp-content/uploads/P... , como alternativa crítica à noção de EAD, avaliamos numerosas soluções tecnológicas para produzir senso de presença ou telepresença disponíveis na literatura especializada. Visando à democratização da educação pelo recurso às tecnologias digitais, buscamos ultrapassar limitações da presença física material por meio de estratégias de reestruturação do espaço pedagógico e da relação de ensino-aprendizagem mediante acesso remoto on-line síncrono via metapresença e acesso digital assíncrono³⁵35 Almeida-Filho N. Educação a distância, ambiente virtual de aprendizagem, metapresencialidade: revisão de conceitos. In: Rangel-S ML, Riccio NCR, Guimarães JMM, organizadoras. Educação a distância em saúde coletiva: interfaces na formação profissional. Salvador: EDUFBA; 2016. p. 7-13.^,4343 Almeida-Filho N, Coutinho D. Counter-hegemonic higher education in a remote coastal region of Brazil: the Federal University of Southern Bahia as a case study. In: Aman R, Ireland T, editors. Educational alternatives in Latin America new modes of counter-hegemonic learning. London: Palgrave Macmillan; 2018. p. 143-75.. Mediante uma prática proativa, buscamos superar a ideia limitada de EAD, criando e testando ambientes imersivos e situações reais-virtuais no processo concreto de implementação da nova instituição universitária. Com esse objetivo, projetamos ambientes de ensino-aprendizagem como espaços e lugares coletivos, em situações reais, virtuais ou reais-virtuais, nas quais o estudante experimenta e explora questões e problemas reais, potenciais ou pré-programados, cultivando atitudes de autoaprendizagem integradas a demandas e necessidades formativas⁴²42 Universidade Federal do Sul da Bahia. Plano orientador [Internet]. Itabuna: UFSB; 2014 [citado 20 Set 2023]. Disponível em: https://ufsb.edu.br/wp-content/uploads/Plano-Orientador-UFSB-Final1.pdf
https://ufsb.edu.br/wp-content/uploads/P... ^,4343 Almeida-Filho N, Coutinho D. Counter-hegemonic higher education in a remote coastal region of Brazil: the Federal University of Southern Bahia as a case study. In: Aman R, Ireland T, editors. Educational alternatives in Latin America new modes of counter-hegemonic learning. London: Palgrave Macmillan; 2018. p. 143-75..

Nesse experimento³⁵35 Almeida-Filho N. Educação a distância, ambiente virtual de aprendizagem, metapresencialidade: revisão de conceitos. In: Rangel-S ML, Riccio NCR, Guimarães JMM, organizadoras. Educação a distância em saúde coletiva: interfaces na formação profissional. Salvador: EDUFBA; 2016. p. 7-13.^,4242 Universidade Federal do Sul da Bahia. Plano orientador [Internet]. Itabuna: UFSB; 2014 [citado 20 Set 2023]. Disponível em: https://ufsb.edu.br/wp-content/uploads/Plano-Orientador-UFSB-Final1.pdf
https://ufsb.edu.br/wp-content/uploads/P... , subvertendo certezas estabelecidas sobre o espaço-tempo dos espaços de ensino-aprendizagem, testamos o conceito de Espaço Metapresencial de Aprendizagem (EMA), concretizando a ideia de “parede virtual” ou “janela digital”, como interface audiovisual imersiva e coletiva. No EMA, estudantes e docentes acessam programas, compartilham aplicativos e bases de dados “na nuvem”, permitindo armazenagem e recuperação dos materiais e registros pedagógicos gerados em qualquer ponto da rede digital. Esse arranjo arquitetônico-informacional, de baixíssimo custo, potencializa a realidade do encontro, fazendo que o EMA não mais se configure como um ambiente exclusivamente virtual, já que inclui a realidade concreta de todas as formas de presença, material e virtual, síncrona e assíncrona, local e remota⁴²42 Universidade Federal do Sul da Bahia. Plano orientador [Internet]. Itabuna: UFSB; 2014 [citado 20 Set 2023]. Disponível em: https://ufsb.edu.br/wp-content/uploads/Plano-Orientador-UFSB-Final1.pdf
https://ufsb.edu.br/wp-content/uploads/P...

43 Almeida-Filho N, Coutinho D. Counter-hegemonic higher education in a remote coastal region of Brazil: the Federal University of Southern Bahia as a case study. In: Aman R, Ireland T, editors. Educational alternatives in Latin America new modes of counter-hegemonic learning. London: Palgrave Macmillan; 2018. p. 143-75.

44 Pungartnik C, Santos GS. Compreensão e produção oral em língua inglesa em situações metapresenciais: desafios e possibilidades. Rev CBTecLE [Internet]. 2021 [citado 20 Set 2023]; 4(1):90-114. Disponível em: https://revista.cbtecle.com.br/index.php/CBTecLE/article/view/261
https://revista.cbtecle.com.br/index.php... ^-4545 Veloso M, Guimarães J. Tecnologias digitais na formação docente e de estudantes: desafios da metapresencialidade na UFSB. In: Sales MVS, organizadora. Tecnologias e educação a distância: desafios para a formação. Salvador: Eduneb; 2018..

Buscando uma elaboração conceitualmente rigorosa, designamos a presença dos sujeitos em ambientes virtuais de aprendizagem como metapresença, propondo a metapresencialidade como conceito que embasa essa formulação⁴³43 Almeida-Filho N, Coutinho D. Counter-hegemonic higher education in a remote coastal region of Brazil: the Federal University of Southern Bahia as a case study. In: Aman R, Ireland T, editors. Educational alternatives in Latin America new modes of counter-hegemonic learning. London: Palgrave Macmillan; 2018. p. 143-75.. Tal esforço de cocriação teórico-metodológica compreende uma apropriação consciente do prefixo polissêmico “meta-”, com a resultante proposição dos conceitos de metapresença e metapresencialidade aplicados ao desenho de um modelo de Educação Superior aberto, inclusivo e territorializado⁴²42 Universidade Federal do Sul da Bahia. Plano orientador [Internet]. Itabuna: UFSB; 2014 [citado 20 Set 2023]. Disponível em: https://ufsb.edu.br/wp-content/uploads/Plano-Orientador-UFSB-Final1.pdf
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43 Almeida-Filho N, Coutinho D. Counter-hegemonic higher education in a remote coastal region of Brazil: the Federal University of Southern Bahia as a case study. In: Aman R, Ireland T, editors. Educational alternatives in Latin America new modes of counter-hegemonic learning. London: Palgrave Macmillan; 2018. p. 143-75.

44 Pungartnik C, Santos GS. Compreensão e produção oral em língua inglesa em situações metapresenciais: desafios e possibilidades. Rev CBTecLE [Internet]. 2021 [citado 20 Set 2023]; 4(1):90-114. Disponível em: https://revista.cbtecle.com.br/index.php/CBTecLE/article/view/261
https://revista.cbtecle.com.br/index.php...

45 Veloso M, Guimarães J. Tecnologias digitais na formação docente e de estudantes: desafios da metapresencialidade na UFSB. In: Sales MVS, organizadora. Tecnologias e educação a distância: desafios para a formação. Salvador: Eduneb; 2018.^-4646 Guimarães RS. Da metapresencialidade ao ensino remoto emergencial: como será o ensino superior num mundo pós-pandemia? Rev Int Educ Superior. 2021; 8:e022019. doi: 10.20396/riesup.v8i00.8660639.
https://doi.org/10.20396/riesup.v8i00.86... . No processo de apropriação sociotécnica conduzido na UFSB, a noção de metapresença concretiza-se como um “conceito em estado prático” (p. 170), no sentido estabelecido por Althusser⁴⁷47 Althusser L. Pour Marx. Paris: Maspero; 1965. Sur la dialectique matérialiste; p. 170..

Nos campos da Educação e da Saúde, ao considerar diversas formas de presença – real-material-concreta, tanto quanto digital-virtual-informacional –, muitos estudos adotam diferentes concepções: presença virtual, copresença, telepresença e até hiperpresença e holistic presence²¹21 Rodgers CR, Raider-Roth MB. Presence in teaching. Teach Teach. 2006; 12(3):265-87. doi: 10.1080/13450600500467548.
https://doi.org/10.1080/1345060050046754...

22 Rey A. Dictionnaire historique de la langue française. Paris: Dictionnaires Le Robert; 1993.

23 Toet A, Mioch T, Gunkel S, Niamut O, Van Erp JBF. Assessment of presence in augmented and mixed reality. PsyArXiv. 2021. doi: 10.31234/osf.io/gvkwx.
https://doi.org/10.31234/osf.io/gvkwx...

24 Minsky M. Telepresence. New York: Omni Magazine; 1980. p. 45-51.

25 Biocca F, IJsselsteijn WA, Freemann J, Lombard M, editors. Immersed in media: telepresence theory, measurement and technology. Oxford: Routledge; 2013.^-2626 Haddouk L, Milcent C, Schneider B, Van Daele T, Witte NAJ. Telepsychology in Europe since Covid-19: how to foster social telepresence? J Clin Med. 2023; 12(6):2147.. No Brasil, para uma análise da dialética presença-ausência no contexto da pandemia da Covid-19, Akerman e Moysés²2 Akerman M, Moysés SJ. L’enseignement à distance et la dialectique présence-absence. Revue Santé Scolaire Universitaire. 2021; 12:22-5. utilizaram as noções de telepresença, presença social, copresença e metapresença referindo-se diretamente a Baudrillard³²32 Baudrillard J. Simulacros e simulação. Lisboa: Relógio D’água; 1991., Floridi¹⁵15 Floridi L. The fourth revolution: how the infosphere is reshaping human reality. Oxford: Oxford University Press; 2014., Tori³3 Tori R. Educação sem distância: as tecnologias interativas na redução de distâncias em ensino e aprendizagem. 2a ed. São Paulo: Artesanato Educacional; 2017. e Alves³¹31 Alves ML. Status online: ausência de ausência como metapresença [Internet]. In: Anais do 2o Encontro Regional Centro-Sul da ABCiber; 2019; São Paulo. São Paulo: Associação Brasileira de Pesquisadores em Cibercultura; 2019 [citado 20 Set 2023]. Disponível em: https://abciber.org.br/simposios/index.php/centro-sul/IIcentrosul/paper/view/470
https://abciber.org.br/simposios/index.p... . Akerman & Moysés²2 Akerman M, Moysés SJ. L’enseignement à distance et la dialectique présence-absence. Revue Santé Scolaire Universitaire. 2021; 12:22-5. definiram metapresença como “presença social mediada por tecnologia” (p. 24), sem menção aos desenvolvimentos do conceito de metapresencialidade na UFSB³⁵35 Almeida-Filho N. Educação a distância, ambiente virtual de aprendizagem, metapresencialidade: revisão de conceitos. In: Rangel-S ML, Riccio NCR, Guimarães JMM, organizadoras. Educação a distância em saúde coletiva: interfaces na formação profissional. Salvador: EDUFBA; 2016. p. 7-13.^,4242 Universidade Federal do Sul da Bahia. Plano orientador [Internet]. Itabuna: UFSB; 2014 [citado 20 Set 2023]. Disponível em: https://ufsb.edu.br/wp-content/uploads/Plano-Orientador-UFSB-Final1.pdf
https://ufsb.edu.br/wp-content/uploads/P...

43 Almeida-Filho N, Coutinho D. Counter-hegemonic higher education in a remote coastal region of Brazil: the Federal University of Southern Bahia as a case study. In: Aman R, Ireland T, editors. Educational alternatives in Latin America new modes of counter-hegemonic learning. London: Palgrave Macmillan; 2018. p. 143-75.

44 Pungartnik C, Santos GS. Compreensão e produção oral em língua inglesa em situações metapresenciais: desafios e possibilidades. Rev CBTecLE [Internet]. 2021 [citado 20 Set 2023]; 4(1):90-114. Disponível em: https://revista.cbtecle.com.br/index.php/CBTecLE/article/view/261
https://revista.cbtecle.com.br/index.php...

45 Veloso M, Guimarães J. Tecnologias digitais na formação docente e de estudantes: desafios da metapresencialidade na UFSB. In: Sales MVS, organizadora. Tecnologias e educação a distância: desafios para a formação. Salvador: Eduneb; 2018.^-4646 Guimarães RS. Da metapresencialidade ao ensino remoto emergencial: como será o ensino superior num mundo pós-pandemia? Rev Int Educ Superior. 2021; 8:e022019. doi: 10.20396/riesup.v8i00.8660639.
https://doi.org/10.20396/riesup.v8i00.86... .

Metapresencialidade e Saúde Digital

Dado que a presença física pode ser complementada com formas de presença virtualmente reconstruídas, tomando como referência tecnologias digitais produtoras de percepções imersivas, recentemente propus o conceito de metapresencialidade como fundamental para uma teoria crítica da Saúde Digital⁷7 Almeida-Filho N. Metapresencialidad: concepto fundante de una teoría crítica de la salud digital. Salud Colect. 2023; 19:e4655. doi: 10.18294/sc.2023.4655.
https://doi.org/10.18294/sc.2023.4655... . No campo da Saúde, a noção de telepresença ocorre com maior frequência, reforçada pela correspondência com as ideias de telemedicina e telessaúde que já alcançam grande aceitação, sobretudo após a pandemia da Covid-19⁴⁸48 Shachar C, Engel J, Elwyn G. Implications for telehealth in a postpandemic future. JAMA. 2020; 323(23):2375. . Para justificar minha preferência pelo prefixo “meta-“, em vez de reforçar a concepção de “tele-“ como distante, ponderei alguns critérios de consistência epistemológica e vantagens pragmáticas⁷7 Almeida-Filho N. Metapresencialidad: concepto fundante de una teoría crítica de la salud digital. Salud Colect. 2023; 19:e4655. doi: 10.18294/sc.2023.4655.
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Primeiro, não obstante a existência de um padrão semântico inercial, considerei inadequado adotar uma concepção pouco rigorosa do ponto de vista epistemológico, priorizando a distância físico-geográfica em detrimento da proximidade intersubjetiva das pessoas engajadas na relação paciente (ou usuário) e profissionais de saúde. Segundo, a polissemia do termo metapresença, e seu derivado metapresencialidade, abre um horizonte de significados que inclui a condição on-line, reterritorializada como presença virtualizada, muito além do prefixo “tele-“ que significa simplesmente longe, remoto, a distância. Terceiro, distanciando-me da recuperação oportunista da ideia de metaverso³³33 Losurdo NJ, Grobbel C. AR/VR and the metaverse will (someday) change financial services regulation – here’s how [Internet]. London: Goodwin; 2022 [citado 20 Set 2023]. Disponível em: https://www.goodwinlaw.com/en/insights/publications/2022/02/02_16-ar-vr-and-the-metaverse-will-someday
https://www.goodwinlaw.com/en/insights/p... , que consagra o individualismo e o isolamento, busquei possibilidades integradoras das interfaces real-material e digital-virtual dos espaços metapresenciais de cuidado em saúde. Finalmente, considerei a questão prática operacional da imediata aplicabilidade desse conceito para a formação de sujeitos em uma cultura digital⁷7 Almeida-Filho N. Metapresencialidad: concepto fundante de una teoría crítica de la salud digital. Salud Colect. 2023; 19:e4655. doi: 10.18294/sc.2023.4655.
https://doi.org/10.18294/sc.2023.4655... . Nesse sentido, proponho ampliar o conceito de EMA que testamos na UFSB como uma solução prática para concretizar a metapresencialidade, capaz de incorporar outras formas de presença necessárias para o engajamento e a motivação, mais efetivas e consistentes do que a EAD. Isso implica, por analogia, criar Espaços Metapresenciais de Cuidado (EMC), sobretudo em relação às práticas chamadas telessaúde⁷7 Almeida-Filho N. Metapresencialidad: concepto fundante de una teoría crítica de la salud digital. Salud Colect. 2023; 19:e4655. doi: 10.18294/sc.2023.4655.
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O modelo de atenção que se tem denominado telessaúde implica densificação tecnológica, apropriação sociotécnica e integração tecnossocial das TDS mediante plataformas on-line, sob a forma de teleconsultas (atendimento clínico remoto), telecirurgias (intervenções cirúrgicas robóticas controladas remotamente) e teleconsultoria (consulta a especialistas), o que sem dúvida contribui para o avanço e a consolidação de uma nova geração de modelos de atenção e cuidado, potencialmente reconfigurando o campo da Saúde⁴⁹49 Phillips MA, Harrington TS, Srai JS. Convergent innovation in emerging healthcare technology ecosystems: addressing complexity and integration. Technol Innovation Manag Rev [Internet]. 2017 [citado 20 Set 2023]; 7(9):44-54. Disponível em: https://timreview.ca/sites/default/files/article_PDF/Phillips_et_al_TIMReview_September2017.pdf
https://timreview.ca/sites/default/files... . Modelos assistenciais baseados em telessaúde, ainda em processo de concepção e implementação em diferentes partes do mundo, resultam de inovações nas TDS e avanços nos conceitos de SD, sobretudo ampliando a cobertura e desterritorializando a assistência em saúde, promovendo novas estratégias participativas⁵⁰50 Long L-A, Pariyo K, Kallander G. Digital technologies for health workforce development in low- and middle-income countries: a scoping review. Glob Health Sci Pract. 2018; 6 Suppl 1:S41-8..

Na literatura que se tem apresentado como referencial teórico da SD, predominam abordagens meramente descritivas da base física (conectividade, equipamentos e dispositivos auxiliares), das estruturas (redes, sistemas e bases de dados), dos instrumentos (prontuários eletrônicos, registros autoaplicados e protocolos), dos processos operacionais (programas, aplicativos e rotinas) e das aplicações de técnicas digitais para solução de problemas ou encaminhamento de intervenções em situações de saúde⁵¹51 Iyawa GE, Herselman M, Botha A. Digital health innovation ecosystems: from systematic literature review to conceptual framework. Procedia Comput Sci. 2016; 100:244-52.. Tais estudos parecem mais interessados no mapeamento de aplicações tecnológicas, visando prospectar mercados para lançamento de produtos; portanto, não buscam uma compreensão mais densa e consistente do conjunto de saberes, técnicas e práticas, capaz de orientar uma rearticulação política de ecossistemas de saúde e suas transversalidades⁵²52 Schroeder T, Schulz T, Haug M, Gewald H. A conceptual framework for a digital health innovation ecosystem. In: Proceedings of 25th Pacific Asia Conference on Information Systems (PACIS); 2021; Dubai. Dubai: AIS Electronic Library; 2021. p. 1-14..

Uma hipótese a ser analisada é que a SD pode ser considerada um campo emergente de conhecimentos, saberes, técnicas e práticas em formação. Tal campo social compreende ecossistemas institucionais, competências intelectuais, capacidades operativas e habilidades técnicas, além de um âmbito subjetivo (dimensões imateriais determinantes do saber-fazer coletivo) que configura uma cultura digital cuja concretização ocorre em múltiplas dimensões e espaços sociais interligados. Em convergência com Moraes e Fornazin⁴4 Moraes I, Fornazin M. Nem tecnoforia nem tecnofobia: abordagem crítica da incorporação das tecnologias digitais na Saúde. In: Paim JS, Almeida-Filho N, organizadores. Saúde coletiva: teoria e prática. 2a ed. Rio de Janeiro: Medbook; 2023. p. 666-88., considerei as seguintes estratégias de apropriação sociotécnica definidoras da SD⁷7 Almeida-Filho N. Metapresencialidad: concepto fundante de una teoría crítica de la salud digital. Salud Colect. 2023; 19:e4655. doi: 10.18294/sc.2023.4655.
https://doi.org/10.18294/sc.2023.4655... :

• Implantação de tecnologias organizativas (de estrutura e de processo) em todos os planos, setores, níveis e dimensões do Sistema de Saúde.

• Incorporação de tecnologias assistenciais, preventivas e reabilitativas na rede de cuidados em saúde, na forma de protocolos, consensos e diretrizes terapêuticas.

• Adoção de tecnologias de automação robótica para realização de intervenções cirúrgicas de alta precisão.

• Introdução, em diferentes escalas, de tecnologias diagnósticas na forma de testes automatizados de uso massivo e sistemas de diagnóstico estruturados e remotos.

• Apropriação de tecnologias digitais de conectividade para realização de atividades de interação clínica em ambientes virtuais de cuidado.

No contexto global atual, que repercute fortemente no cenário local-nacional, concepções operativas de realidade e de presença instrumentalizadas nas TDS sem dúvida interessam à demarcação epistemológica necessária à construção do novo campo da SD. Nesse sentido, Floridi¹⁵15 Floridi L. The fourth revolution: how the infosphere is reshaping human reality. Oxford: Oxford University Press; 2014. propôs a ideia de uma infosphere [infoesfera], com níveis de abstração e modelos de semantização que, enfim, implicam processos de construção da realidade. Dessa maneira, o processo de modelização cria uma interface dialética entre os dados, mediante processos de semantização do real, e a informação, que articula processos pragmáticos capazes de gerar conhecimento. Na terminologia floridiana⁵³53 Gonzalez de Gómez MN. Luciano Floridi e os problemas filosóficos da informação: da representação à modelização. InCID. 2013; 4(1):3-25., processos de produção da informação semântica possibilitam, em ciclos interativos, a produção de tecnologias digitais que propiciam virtualidades e realidades.

No caso da Saúde Digital, o acolhimento às distintas formas de metapresença deve superar desafios impostos por concepções restritas da realidade material e da presença física, que resultam em modelos de Atenção à Saúde e aumentam custos, reduzem escala e restringem acesso, fatores promotores de iniquidades em saúde⁷7 Almeida-Filho N. Metapresencialidad: concepto fundante de una teoría crítica de la salud digital. Salud Colect. 2023; 19:e4655. doi: 10.18294/sc.2023.4655.
https://doi.org/10.18294/sc.2023.4655... . Enfim, trata-se de gerar realidades alternativas compreendidas nas noções de metapresença e correlatos e no conceito prático de metapresencialidade como efeito de apropriação sociotécnica de dispositivos e procedimentos, nos planos simultâneos do cuidado em saúde e das atividades de formação de profissionais de saúde⁵⁰50 Long L-A, Pariyo K, Kallander G. Digital technologies for health workforce development in low- and middle-income countries: a scoping review. Glob Health Sci Pract. 2018; 6 Suppl 1:S41-8.

51 Iyawa GE, Herselman M, Botha A. Digital health innovation ecosystems: from systematic literature review to conceptual framework. Procedia Comput Sci. 2016; 100:244-52.^-5252 Schroeder T, Schulz T, Haug M, Gewald H. A conceptual framework for a digital health innovation ecosystem. In: Proceedings of 25th Pacific Asia Conference on Information Systems (PACIS); 2021; Dubai. Dubai: AIS Electronic Library; 2021. p. 1-14..

Saúde Digital e Saúde Coletiva

Como vimos, em todo o planeta, a ampla difusão de dispositivos móveis de acesso à internet, além de outros avanços tecnológicos, tornou possível a implementação de TDS para melhoria das condições de saúde, resultando no aprimoramento das estratégias globais de promoção da saúde, mediante o conjunto de ações denominado Saúde Digital⁵⁴54 World Health Organization. Global strategy on digital health 2020-2025. Geneva: WHO; 2021.. No Brasil, o conceito de SD tem impulsionado a adoção de boas práticas no Sistema Único de Saúde (SUS), tal como indicado no documento “Estratégia de Saúde Digital para o Brasil 2020-2028”⁵⁵55 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Departamento de Informática do SUS. Estratégia de saúde digital para o Brasil 2020-2028. Brasília: Ministério da Saúde; 2020..

No âmbito da Saúde Coletiva, esse movimento implica um largo espectro de práticas tecnoassistenciais baseadas na Saúde Digital capazes de superar o dualismo entre “tecnologias duras” e, no polo antagônico, as ditas “tecnologias leves”⁵⁶56 Campos GWS. A mediação entre conhecimento e práticas sociais: a racionalidade da tecnologia leve, da práxis e da arte. Cienc Saude Colet. 2011; 16(7):3033-40.. Dessa forma, incorporam-se variantes processuais e simbólicas de práticas de aplicação do conhecimento científico, permitindo uma qualificação mais teórico-crítica e menos instrumental do termo tecnológico¹¹11 Mendes-Gonçalves RB, Ayres JRCM, Santos L, organizadores. Saúde, sociedade e história. São Paulo: Hucitec; 2017. doi: 10.18310/978-85-66659-74-0.
https://doi.org/10.18310/978-85-66659-74... . Em uma formulação epistemologicamente mais rigorosa para sua constituição, a SD precisará valorizar sobretudo a “competência tecnológica crítica” na formação dos sujeitos epistêmicos que a constroem politicamente⁶6 Almeida-Filho N. Qualidade-equidade em saúde: novos desafios em um estado de mal-estar social. Interface (Botucatu). 2020; 24:e200171. doi: 10.1590/Interface.200171.
https://doi.org/10.1590/Interface.200171... . Nesse processo, o conceito de metapresencialidade sem dúvida poderá contribuir como interface e simultaneamente como componente fundante do campo acadêmico-disciplinar e de práticas políticas da Saúde Digital.

A implementação e a consolidação do SUS⁵⁷57 Paim JS. O que é SUS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2009. (Coleção Temas em Saúde). como importante macropolítica pública têm se baseado em uma lógica territorializada, em um modelo convencional de “sistemas locais de saúde” (Silos) difundido pela Opas, principalmente na América Latina, durante as últimas décadas do século 20⁵⁸58 Novaes HM. Ações Integradas nos Sistemas Locais de Saúde (SILOS): análise conceitual e apreciação de programas selecionados na América Latina. São Paulo: PROAHSA; 1990.. Com o objetivo de garantir cobertura universal e atendimento integral à saúde dos usuários, os estabelecimentos de saúde (unidades básicas, centros de especialidades, unidades de pronto atendimento, hospitais etc.) são posicionados em uma rede física regionalizada, descentralizada e hierarquizada⁵⁸58 Novaes HM. Ações Integradas nos Sistemas Locais de Saúde (SILOS): análise conceitual e apreciação de programas selecionados na América Latina. São Paulo: PROAHSA; 1990.. A gestão estratégica do sistema é capilarizada a todos os municípios brasileiros, viabilizada mediante distribuição de recursos financeiros per capita e remuneração por prestação de serviços⁵⁷57 Paim JS. O que é SUS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2009. (Coleção Temas em Saúde).. Tal modelo tem como suposto que o processo de cuidado em saúde constitui efeito de uma relação intersubjetiva direta, com presença física pautada pela relação clínica que será, por definição, individualizada e artesanal. De fato, em um referencial mais crítico, tais supostos expressam condições restritivas ou limitantes daquele complexo processo material, social e psíquico que, no campo da Saúde, tem sido nomeado como relação médico-paciente ou, na sua versão mais corrente, de relação usuário-serviço de saúde. Em qualquer dos casos, remete ao encontro interpessoal entre o sujeito que sofre e os profissionais capacitados a promover relações, realizar práticas, aplicar técnicas e mobilizar tecnologias viabilizadoras do cuidado em saúde¹¹11 Mendes-Gonçalves RB, Ayres JRCM, Santos L, organizadores. Saúde, sociedade e história. São Paulo: Hucitec; 2017. doi: 10.18310/978-85-66659-74-0.
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No plano político, em um cenário viável de radical e profunda transformação do SUS, pode-se desenvolver, testar e aplicar TDS geradoras de imersibilidade, aprofundamento, metapresencialidade e ubiquidade, propiciadoras de acessibilidade, eficazes para a concretização, de forma integrada, de saberes e práticas de atuação preventiva, curativa e reabilitativa, necessárias ao planejamento, à gestão e à avaliação de sistemas, planos, programas, serviços e estratégias de cuidado em saúde. Assim, com o futuro avanço e a consolidação do campo da Saúde Digital e sua gradual integração e convergência com os princípios científicos e os valores ético-políticos da Saúde Coletiva, devemos superar a lógica de territorialidade geográfica e funcionalidade presencial restrita dos sistemas locais de saúde, criando e consolidando sistemas de cuidados em saúde baseados na metapresencialidade⁷7 Almeida-Filho N. Metapresencialidad: concepto fundante de una teoría crítica de la salud digital. Salud Colect. 2023; 19:e4655. doi: 10.18294/sc.2023.4655.
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Com a transformação digital do SUS, sistemas de saúde de estrutura linear, regionalizada e hierarquizada – com base física planejada em uma estrutura piramidal de referência-contrarreferência seriada tipo: unidade básica de saúde <=> consultório <=> centro de especialidade <=> hospital – deverão evoluir para modelos ecossistêmicos de Saúde Digital, reticulados ou matriciados, autogeridos e complexos. Com a transformação digital, tais modelos serão cada vez mais des-territorializados ou reterritorializados com base na metapresencialidade. Nesse cenário, serviços, cuidados, gestão, governança, regulação e avaliação serão realizados mediante ações e procedimentos participativos de monitoramento, autocuidado, Atenção à Saúde e promoção da saúde mediados por TDS, orientados pelo referencial teórico-metodológico-pragmático da Saúde Digital como espaço de saberes, práticas e técnicas, integrando-se conceitual, política e institucionalmente ao campo da Saúde Coletiva. Trata-se aqui evidentemente de uma formulação propositiva inicial, a ser objeto de apropriação crítica e desenvolvimento prático de políticas públicas intersetoriais, elaboradas criativamente, cuidadosamente concretizadas e rigorosamente avaliadas.

Enfim, espero que o presente esforço de elaboração conceitual possa auxiliar a constituição da Saúde Digital como campo de ação tecnológica orientado para a qualidade-equidade do cuidado em saúde no Brasil, na América Latina e, em uma visão otimista, em escala planetária.

Agradecimentos

À secretária Ana Estela Haddad e colegas do Grupo de Trabalho para Implementação do Programa de Trans-Formação Digital do SUS. À coordenadora Roseli Lopes e colegas da Cátedra Alfredo Bosi do Instituto de Estudos Avançados da USP. Ao diretor Luís Eugenio Portela de Sousa e colegas do Instituto de Saúde Coletiva da UFBA.

Referências

Datas de Publicação

Histórico