ARTIGO ARTICLE

Pesquisa para a tomada de decisão: um estudo de caso no Brasil

Research for decision-making: a case study in Brazil

Ana Luiza d'Ávila Viana^I; Cristiani Vieira Machado^II; Luciana Dias de Lima^II; Tatiana Wargas de Faria Baptista^II; Maria Helena Magalhães de Mendonça^II; Luiza Sterman Heimann^III

^IFaculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil
^IIEscola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil
^IIIInstituto de Saúde, Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo, São Paulo, Brasil

Correspondência

RESUMO

O artigo analisa a experiência de relação entre investigadores e decisores em uma pesquisa que partiu da hipótese de que tal relação favoreceria a incorporação dos resultados da pesquisa na condução da política de saúde. Buscou-se identificar os elementos que interferem na relação segundo as diferentes fases da política e da pesquisa, com ênfase na apropriação dos resultados pelos decisores. Evidenciou-se que esse modelo de pesquisa não garante por si a incorporação dos resultados da investigação, porque variáveis relacionadas ao contexto político-institucional, ao perfil dos decisores e às formas de relacionamento exerceram um papel preponderante nesse caso. Em pesquisas orientadas para a decisão, o uso dos resultados depende dos tempos do processo decisório, da capacidade de diálogo, da institucionalidade da política e da forma como os decisores se inserem no contexto político mais geral.

Política de Saúde; Gestor de Saúde; Tomada de Decisões

ABSTRACT

This article analyzes the experience of the relationship between researchers and decision-makers in a study based on the hypothesis that this relationship would favor the incorporation of research results in health policy implementation. The attempt was made to identify elements that affect the relationship according to different policy and research phases, with an emphasis on the appropriation of the results by the decision-makers. It was shown that this research model per se does not guarantee the incorporation of the results, since variables related to the political/institutional context, the decision-makers' profile, and the forms of relationship played a preponderant role in this case. In research oriented towards decision-making, the use of the results depends on the decision-making timing, the capacity for dialogue, the policy's institutionality, and the decision-makers' place in the overall political context.

Health Policy; Health Manager; Decision Making

Introdução

Os anos 70 foram marcados pelo contexto de crise do modelo de proteção social e debate acerca dos rumos e perspectivas dos sistemas de saúde. Num primeiro momento, a crise suscitou a discussão acerca de novos formatos para a organização dos sistemas pautados pela superação das desigualdades em saúde e a necessidade de expansão da cobertura populacional. Num segundo momento, acirrou o debate sobre a premência do controle sobre os gastos, a busca de maior eficiência no uso dos recursos e da efetividade dos resultados dos serviços de saúde implantados ¹.

Nesse contexto, ganhou expressão a idéia de constituição de um campo de investigação dedicado a produzir informações que pudessem respaldar o processo decisório. A Investigação em Sistemas e Serviços e Saúde (ISSS) assume esse papel e passa a ter maior visibilidade a partir de então ².

Na literatura divulgada durante as décadas seguintes (1980-2000), e em especial nos documentos institucionais das agências de fomento e organismos internacionais, predomina a ênfase na definição instrumental e normativa da ISSS, tal como aparece no documento da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) de 2000: "a ISSS respalda a reorientação e a reorganização do sistema de saúde de forma a alcançar os princípios de eqüidade, eficiência e eficácia" ³ (p. 4).

Nessa definição, o papel da ISSS é subsidiar o governante com informações sobre as situações-problema que enfrenta, permitindo a construção de respostas mais efetivas para o seu enfrentamento. Para Hassouna ⁴, a ISSS se respalda num enfoque científico que possibilita aos sistemas de saúde tornarem-se mais eficientes e efetivos, alcançando a melhora do estado de saúde das populações a partir de decisões "melhor informadas" (better-informed decisions).

No entanto, desde sua origem, não há consenso sobre esse "novo" campo de conhecimento e sobre as dimensões (papel e natureza) que configuram essa área de investigação. A crítica ao modelo normativo de investigação e a própria constatação do "fracasso" da ISSS no alcance de seus objetivos pragmáticos (apoio à implementação de políticas e melhora da performance dos sistemas e serviços de saúde) têm permeado a produção relativa a esse campo.

Mais recentemente, busca-se aprofundar a questão da especificidade da investigação de sistemas e serviços de saúde e das variáveis que interferem na relação entre pesquisa e tomada de decisão levando em consideração o processo político. Alguns autores reconhecem a investigação de sistemas e serviços de saúde inserida neste processo, enfatizando que ela não é neutra e os usos de seus resultados estão implicados numa rede de interesses. Essa abordagem permite a crítica ao modelo instrumental/normativo das formas de relação entre pesquisa e tomada de decisão. O processo político é permeado de interesses e poderes e os resultados de pesquisa são incorporados (ou não) dependendo desta dinâmica.

Nesse sentido, Trostle et al. ⁵ exercitam a análise da relação pesquisa-tomada de decisão a partir de quatro eixos propostos no estudo de Walt ⁶ sobre a análise do processo político – o conteúdo da política, os atores envolvidos, o processo para formulação e implementação de uma política e o contexto em que ela emerge.

A análise das relações que se estabelecem no processo político e decisório permite compreender o papel e limites dos pesquisadores nessa dinâmica, a influência que exercem, a forma como se efetiva essa influência e em que momentos um resultado de pesquisa torna-se mais ou menos oportuno para o decisor ⁵. Os autores sugerem três abordagens básicas para o entendimento dos usos da investigação na formulação de políticas ou como base para o processo decisório, utilizando-se do modelo descrito por Weiss (1979, apud Trostle et al. ⁵).

Na primeira abordagem, denominada racional, há uma compreensão do processo político como inerentemente racional, ou seja, os decisores se utilizam dos resultados de pesquisas existentes ou solicitam pesquisas quando julgam necessário. É a abordagem que mais se aproxima do pensamento convencional e se adapta bem ao modelo da pesquisa aplicada no campo das ciências naturais.

A segunda abordagem, a estratégica, concebe a pesquisa como uma munição para apoiar ou criticar determinadas posições, motivando ou postergando a ação política. Essa abordagem abrange os modelos que se vinculam diretamente à ação executiva.

Já a terceira abordagem, chamada de interativa ou de difusão, enfatiza que tanto o processo de investigação como o processo decisório ocorrem paralelamente a vários outros processos sociais. Tal abordagem está relacionada à produção de conhecimento científico em uma determinada linha de investigação, promovendo a acumulação de conhecimentos que paulatinamente informaria a ação. Uma pesquisa pode trazer novos resultados, insights, uso de novas técnicas e conceitos, com a possível incorporação de aportes na formulação de políticas em processos de médio e longo prazos ⁶.

As diferentes abordagens sobre o uso dos resultados de pesquisa demonstram como a relação investigação-tomada de decisão é complexa e envolve processos mais ou menos interativos, que não necessariamente interferem na decisão final de políticas. Como discute Rosenthal ⁷, há sempre uma distância de interesses que separa esses dois grupos, a começar pelos objetivos que cada um deles tem; o investigador quer examinar as informações no que elas apresentam de peculiaridades e características, o governante busca as informações para utilizá-las na definição de suas metas e objetivos estratégicos.

Para Pittman & López-Acuña ⁸, o processo de formulação de políticas e as vias de comunicação entre a investigação e a prática são complexas e mediadas por inúmeros "interessados diretos". Para compreender os mecanismos de relação entre investigação e formulação de políticas é preciso adotar modelos capazes de iluminar e cobrir a variedade de conteúdos, procedimentos e resultados das trocas estabelecidas entre investigadores e dirigentes, visando a apreender melhor a dinâmica dos processos políticos e dos fatores que influem na sua implementação e trajetória ⁹.

Neste trabalho, a análise das formas de relação entre investigadores e decisores é feita a partir de uma situação de pesquisa em que foram definidos conjuntamente o objeto de investigação e a metodologia empregada. A pesquisa em questão analisou a política federal de saúde para a Amazônia Legal no período de 2003-2005.

O principal objetivo deste artigo é discutir essa experiência de relação entre investigadores e decisores, buscando abordar as condições que favoreceram ou dificultaram a interação entre os grupos, o processo de investigação e a apropriação dos resultados pelos decisores. Ele contém uma breve descrição metodológica das variáveis e dimensões propostas para análise da relação entre pesquisadores e decisores, seguida dos resultados desta análise. Por fim, são levantadas questões mais gerais sobre esse tipo de investigação e as possibilidades e limitações no uso de resultados de pesquisa no processo de formulação de políticas de saúde.

Metodologia

A literatura especializada sobre a relação entre investigação e a política de saúde se orienta em geral para a compreensão e interpretação dos fatores que favorecem ou dificultam a apropriação de resultados de pesquisa pelos decisores da política, a partir de abordagens teórico-metodológicas variadas, de maior ou menor abrangência.

No caso aqui estudado, que teve como pré-requisito a busca de interação entre investigadores e decisores desde a construção inicial do projeto, a análise empreendida sobre este processo não se restringe à utilização dos resultados da investigação pelo tomador de decisão. Procura-se adotar uma abordagem que considere a investigação como inserida em um processo político mais amplo, ressaltando a complexidade dessas relações nos diferentes momentos da política.

Assim, busca-se responder às questões inicialmente formuladas em dois planos de análise: os momentos da relação nas fases da pesquisa; e a apropriação dos resultados da investigação pelos decisores.

No que diz respeito ao primeiro plano, os dois momentos da relação identificados – a elaboração do projeto de pesquisa e o desenvolvimento da pesquisa – foram analisados à luz de variáveis do contexto político-intitucional, do perfil dos dirigentes, dos conteúdos e das formas de relacionamento entre os grupos que influenciaram os rumos da pesquisa.

Quanto ao segundo plano de análise – a apropriação de resultados da pesquisa pelos decisores –, as especificidades do projeto em questão exigiram a proposição de um modelo analítico que considerasse, por um lado, os diferentes tipos de resultados que a pesquisa pode aportar para os decisores e, por outro, os condicionantes da relação entre investigadores e decisores que podem influenciar a apropriação (ou não) de tais resultados à política. Os três tipos de resultados da pesquisa em questão são: (a) resultados relativos à institucionalidade da política; (b) aportes teóricos; (c) resultados referentes à avaliação dos desdobramentos e efeitos da política.

Já as dimensões da relação que podem afetar a incorporação dos resultados adotados neste trabalho foram propostas a partir de revisão da literatura especializada ^2,5,7,10. As três dimensões consideradas são: dimensão temporal, relacionada aos tempos de andamento da pesquisa e da política; dimensão dialógica, relativa aos fatores intersubjetivos, cognitivos e de linguagem que influenciam a relação entre investigadores e decisores; e dimensão operacional, relativa à adequação e aplicabilidade prática dos resultados da pesquisa, dadas as condições reais da política.

A Figura 1 apresenta o esquema analítico utilizado neste trabalho.

Foram utilizadas diferentes estratégias metodológicas para sistematização e análise de informações referentes ao estudo das relações decisor-investigador, como registros de observação participante, relatórios específicos sobre o processo de interação entre os grupos nos diferentes momentos da pesquisa, identificação de referências à pesquisa em documentos oficiais produzidos no período e síntese das discussões entre a equipe sobre as percepções dos pesquisadores acerca dos decisores.

Resultados

Os momentos da relação investigador-decisor

• Momento 1: a elaboração do projeto pesquisa

Nesta pesquisa, a delimitação do objeto, a construção dos objetivos, das hipóteses e da metodologia que a norteiam foram etapas realizadas em conjunto pelos investigadores e decisores. A garantia da articulação com os digirentes tornou-se, portanto, uma preocupação adicional à fase de elaboração do projeto, quando, tradicionalmente, questões relativas à compatibilização dos interesses dos pesquisadores com os financiadores são preponderantes.

Em relação ao contexto político-institucional em que a relação se estabelece, alguns elementos merecem ser enfatizados. A pesquisa surge de um movimento de articulação de pesquisadores de distintas instituições de ensino e pesquisa, para responder a uma convocatória internacional específica, não havendo, inicialmente, uma demanda ou necessidade claramente identificada pelo decisor. É o grupo de pesquisadores que propõe à Secretaria Executiva do Ministério da Saúde (MS) uma parceria para elaboração de um projeto de pesquisa que subsidie a tomada de decisões. Na ocasião, o MS encontrava-se em processo de reformulação de sua estrutura organizacional e quadros dirigentes, devido às mudanças implantadas no início do governo do Presidente Lula (2003).

Os novos dirigentes compartilhavam de uma visão crítica e de um desejo de ruptura com a forma como a política de saúde tinha sido conduzida nos anos precedentes. Entendia-se como estratégico rever o papel condutor do gestor federal e sua forma de relação com os demais atores, fortalecendo a Secretaria Executiva neste processo. Essa Secretaria deveria assumir um papel de liderança e integração interna do MS (entre secretarias e órgãos próprios) e externa (com outros setores do governo federal, demais níveis de governo e representantes da sociedade civil).

O contato inicial com os dirigentes foi feito pelos pesquisadores e a indicação dos interlocutores no Ministério da Saúde foi se explicitando pari passu ao processo de definição do próprio objeto da pesquisa. Vale mencionar que o objeto de estudo inicialmente proposto pelos pesquisadores e aprovado na primeira etapa da convocatória não estava referido a uma política de saúde para a Amazônia Legal.

Por um lado, o contexto político-institucional do MS favoreceu a aproximação dos pesquisadores com os decisores, visto que a pesquisa representou uma oportunidade para fortalecer determinados projetos políticos que se delineavam internamente na Instituição. Por outro, o caráter inicial da gestão fez com que os dirigentes estivessem envolvidos em um processo de debate e disputa política, na elaboração de um projeto próprio de gestão. Nesse cenário, várias possibilidades de delimitação do objeto surgiram como reflexo da indefinição de prioridades, levando a certa lentidão decisória da equipe do MS quanto ao escopo da pesquisa.

Como resultado, parte expressiva do tempo de articulação entre investigadores e decisores durante a fase de elaboração do projeto foi dedicada à definição do próprio objeto de pesquisa. A delimitação do objeto só foi possível quando o grupo de decisores se restringiu a apenas dois, exatamente os que assumiam, à época, a responsabilidade de formulação de uma política federal para a Amazônia Legal, então definida como foco da investigação.

A escolha desse objeto foi referendada pelos pesquisadores, tendo em vista a sua coerência com os propósitos gerais e o marco da investigação, relacionado às estratégias para a extensão da proteção social em saúde. É importante destacar que a Região da Amazônia Legal apresentava as piores condições de vida e saúde do país, era considerada prioritária pelo Governo Federal, seria lócus privilegiado de estratégias da política de saúde para a redução das desigualdades e objeto de integração de diferentes políticas governamentais na construção de uma política regional. Ressalte-se que o contexto político e as expectativas de mudança na forma de condução da política nacional de saúde em relação ao MS anterior favoreceram uma postura "auto-centrada" dos decisores, com implicações importantes para o desenho do projeto de pesquisa. Em primeiro lugar, influenciaram na delimitação temporal do estudo. Os dirigentes insistiram que a pesquisa considerasse apenas a nova gestão de governo (a partir de 2003), em contraste com a idéia dos pesquisadores de abranger parte do período do governo anterior. Em segundo lugar, fizeram com que os objetivos da investigação se voltassem prioritariamente para o acompanhamento de uma política em fase inicial de formulação, condicionando o andamento da pesquisa ao próprio processo de formulação e implantação da política a ser observada e transformando, portanto, o interlocutor privilegiado da pesquisa (o decisor) em ator-chave no processo de análise. Por último, acabou atrelando algumas questões de investigação às "apostas" dos dirigentes relativas à sua capacidade de mudar a condução da política, que não necessariamente consideravam as especificidades regionais e outras questões relevantes para a análise da política de saúde na Amazônia Legal.

No que se refere aos atores envolvidos na proposta, cabe destacar algumas características do perfil dos decisores e investigadores. A trajetória profissional e o perfil acadêmico dos dirigentes favoreceram o compartilhamento de visões acerca das abordagens metodológicas que deveriam ser utilizadas no projeto, propiciando que assumissem uma atribuição relevante no processo de elaboração do projeto de pesquisa. Por outro lado, alguns pesquisadores acumulavam experiência no planejamento e gestão pública da saúde e tenderam a interferir nas escolhas do decisor. Os conflitos e algumas dificuldades encontradas no delineamento do projeto foram considerados como uma "confusão de papéis" por ambas as equipes.

Na verdade, é bastante comum a alternância de pessoas em instituições acadêmicas e na gestão do sistema de saúde brasileiro. Sobre esse aspecto, Pêgo & Almeida ¹¹ chamam atenção para o fato de que ao longo do processo de formulação e implementação da reforma sanitária no Brasil, determinados grupos técnico-científicos, construindo sua identidade em torno do conceito de saúde coletiva, acabaram ocupando os espaços institucionais de condução da política e influenciaram os rumos e formatos do sistema de saúde. Portanto, a trajetória dos decisores e pesquisadores não parece ser uma especificidade deste projeto, mas sim, um atributo da forma como a política de saúde vem sendo conduzida em nosso país, o que traz novas tensões para interação investigador-decisor.

Cabe também questionar se uma definição precisa de papéis não acaba sendo artificial em um modelo de pesquisa "interativa" ¹². Nesse tipo de pesquisa, a negociação entre observador e observado é permanente e implica um processo contínuo de troca e aprendizado mútuo. Dessa forma, é esperado que a pesquisa, desde a sua formulação original, seja resultado das relações estabelecidas entre pesquisadores e decisores em um processo de construção coletiva, onde os diferentes grupos aportam suas vivências e diferentes visões sobre a realidade que se pretende investigar.

A interação constante no processo de formulação conjunta do projeto de pesquisa, apesar das tensões, acabou por estabelecer uma relação de confiança recíproca entre equipes que pouco se conheciam. Por parte dos decisores, ela se concretizou na crença de que a pesquisa era expressão de suas necessidades e, por isso, podia fornecer subsídios importantes para as decisões a serem tomadas e indicar ajustes no rumo da política em construção. Por parte dos pesquisadores, a confiança se estabeleceu pelo sentimento de relevância do trabalho.

Por outro lado, a interferência do decisor em todos os momentos de desenvolvimento do projeto, incluindo o desenho metodológico da pesquisa, repercutiu, de fato, nos aportes do estudo para a tomada de decisão. A experiência analisada sugere que, mesmo buscando uma interação permanente com o gestor, os conceitos e teorias em jogo, as hipóteses a serem testadas, assim como a eleição das variáveis de análise da política poderão fornecer novos e melhores insumos ao decisor, na medida em que forem preservados alguns espaços próprios de atuação do pesquisador.

• Momento 2: o desenvolvimento da pesquisa

O enfoque dado à análise do processo decisório de uma política em formulação fez com que a pesquisa se desenvolvesse pari passu a esse processo, ou seja, condicionou o andamento da investigação ao seu próprio objeto, trazendo repercussões para a relação investigador-decisor aqui analisada. Em primeiro lugar, fez com que as características específicas e as diversas fases de condução da política influenciassem o desenvolvimento da pesquisa. Em segundo, exigiu que as contribuições e resultados da pesquisa viessem a ser consideradas ao longo do processo decisório. Esses dois aspectos implicaram ajustes freqüentes dos tempos e métodos empregados, na adoção de novos rumos para a pesquisa, assim como de estratégias de articulação entre pesquisadores e decisores.

O objeto da pesquisa - uma política de saúde para a Região da Amazônia Legal - era uma política incipiente, mas inovadora para o Ministério da Saúde, visto que há pouca tradição de formulação de políticas de saúde com enfoque regional no Brasil. Acrescente-se que as peculiaridades da dinâmica sócio-espacial da Amazônia Legal tornam bastante complexa a construção de uma política específica para a região.

Por outro lado, a institucionalidade da política de saúde para a Amazônia Legal foi frágil no período de estudo. Partindo dos conceitos de "path-dependence" e de "increasing returns" propostos por Pierson ¹³, a institucionalidade de uma dada política pode ser interpretada pela sua incorporação institucional, aferida pelas regras formais e informais produzidas, pelas possibilidades de sua continuidade, interrupção e reversão e, ainda, pelas chances dela obter desdobramentos. Na pesquisa, a institucionalidade foi utilizada como um indicador síntese e um dos elementos centrais para o desenvolvimento da política, pois expressa as possibilidades e limitações verificadas no processo de formulação e implantação da política de saúde para a Amazônia, influenciando os resultados alcançados.

Os motivos que explicam a fragilidade dessa política são principalmente de ordem estrutural e institucional, com destaque para: (1) as características do federalismo brasileiro, onde persistem tensões entre um centralismo autoritário da União e uma autonomia descoordenada das esferas subnacionais de governo, que favorecem relações competitivas e predatórias; (2) o modelo de descentralização predominante na saúde, que segue o desenho federativo com pouco espaço para a consideração das especificidades regionais; (3) a baixa tradição da saúde na condução de políticas de corte regional; (4) a lógica fragmentada de atuação do MS que dificulta o planejamento integrado de políticas; (5) a baixa priorização da política pelos dirigentes de alto escalão do MS, em que pese o reconhecimento de sua importância e a governabilidade relativamente limitada sobre o direcionamento da política pelos dirigentes envolvidos mais diretamente na sua formulação e implantação.

No entanto, fatores de ordem conjuntural, internos e externos ao Ministério da Saúde, também dificultaram a institucionalização da política. Entre os fatores externos, podemos citar as dificuldades surgidas na implantação de projetos prioritários pelo Governo Federal ou mesmo as mudanças nas suas prioridades políticas e a crise política que levou à troca de Ministros, inclusive o da saúde. Entre os internos, os principais fatores foram a grande instabilidade institucional, com trocas de dirigentes em momentos críticos, sejam daqueles que ocupavam posições mais estratégicas ou dos quadros mais técnicos, as disputas de poder, descontinuidades e alterações dos principais projetos conduzidos no período.

Sobre a instabilidade do quadro de dirigentes do MS, ressalta-se que houve no período de desenvolvimento da pesquisa três Ministros e mudança de vários dirigentes federais, incluindo aqueles envolvidos na condução da política de saúde para a Amazônia Legal, e interlocutores dos pesquisadores. As mudanças nos atores responsáveis pela política conformaram perfis diferenciados de dirigentes com os quais se estabeleceu a relação, exigindo, por vezes, a reapresentação dos objetivos da pesquisa e movimentos de reaproximação entre os investigadores e decisores.

Esses três elementos em conjunto – o caráter inicial, inovador e complexo do objeto, a institucionalidade da política no período estudado e o contexto de instabilidade do MS – causaram oscilações no processo de condução da política, produzindo incertezas para o projeto de investigação.

Para os decisores, as dúvidas quanto à continuidade da política tornaram-se motivos de desconfiança em relação à oportunidade e pertinência da pesquisa e levaram a um certo afastamento em relação aos pesquisadores. Para os investigadores, a falta de "garantias" em relação ao desenvolvimento da política gerou tensões e expectativas, pois os elementos que faziam parte desta política e que deveriam ser estudados no processo decisório – os atores, os processos, as estruturas, as regras e os impactos associados – estavam "em aberto". Em alguns momentos de mudanças internas, houve dúvidas relativas a quem seriam os decisores/interlocutores principais. Por outro lado, tal contexto tornou o objeto de pesquisa mais desafiador, na medida em que os fatores relacionados à desmobilização e esmorecimento da política transformaram-se em insumos para o estudo.

Frente a tal quadro, os pesquisadores buscaram novas alianças dentro do próprio MS e ampliaram o escopo da investigação, que envolveu a incorporação de outros referenciais teóricos, particularmente da geografia.

Em suma, os elementos de incerteza levaram a resultados contraditórios. De um lado, trouxeram dúvidas quanto às possibilidades do desenvolvimento da pesquisa e foram razões para desconfianças e afastamentos mútuos. De outro, foram incentivos para adaptação do desenho da investigação ao novo contexto e para um outro tipo de aproximação entre pesquisadores e decisores.

As variáveis relacionadas ao perfil dos decisores e às formas de relacionamento entre investigadores e decisores tiveram implicações, em geral, positivas para a interação entre os dois grupos. Em que pesem as mudanças observadas dos dirigentes, os condutores da política foram, na maior parte do tempo, os principais interlocutores da pesquisa, o que facilitou o acompanhamento da política e o diálogo estabelecido entre pesquisadores e decisores.

A Tabela 1 resume os elementos enfocados na análise da relação investigador-decisor nos dois momentos da pesquisa: elaboração do projeto e desenvolvimento da investigação. Ele contém os principais aspectos do contexto político-intitucional em que a relação se estabelece, o perfil dos dirigentes com os quais se realiza a interlocução, os conteúdos e formas de relacionamento entre os grupos, nas diferentes fases de condução da política em estudo (oscilações da política), e seus impactos na relação investigador-decisor.

Apropriação dos resultados da pesquisa pelos decisores

A relação entre investigadores e decisores ocorreu ao longo de todo o processo de construção e desenvolvimento do projeto; nesse sentido a possibilidade de incorporação dos resultados existe em todos os momentos e não somente ao final da pesquisa.

As peculiaridades do caso analisado permitem apontar três tipos de resultados da pesquisa que podem influenciar a política em curso: resultados referentes à institucionalidade da política; aportes teóricos; resultados referentes aos efeitos da política.

A incorporação desses resultados, no entanto, não é segura nem automática, mas depende de diferentes variáveis atreladas ao contexto e aos atores envolvidos. Neste estudo definimos três grandes dimensões de análise que sintetizam os principais achados da literatura sobre ISSS acerca da utilização de resultados de pesquisa pelos decisores, que são: temporal, dialógica e operacional.

Segue-se uma discussão dos resultados observados quanto às possibilidades e limitações na apropriação dos três tipos de resultados da pesquisa pelos decisores, considerando variáveis relativas as três dimensões mencionadas.

• Incorporação de resultados referentes à institucionalidade da política

Conforme já mencionado, a institucionalidade é utilizada na pesquisa como variável síntese do processo de construção e implantação de uma política nova. Os resultados da investigação nesse âmbito podem, em tese, favorecer a compreensão dos decisores acerca das dificuldades na condução da política e apoiar sua legitimação interna e externa, fortalecimento institucional e continuidade.

Dadas as características da política estudada e o recorte metodológico adotado na pesquisa, a utilização de resultados referentes à institucionalidade dependeu em grande medida de variáveis concernentes à dimensão temporal, particularmente da oportunidade no compartilhamento das sistematizações e análises realizadas pelos investigadores – ainda que parciais – com os decisores. Houve momentos em que os pesquisadores foram excessivamente cuidadosos em não antecipar análises nesse âmbito, em função do rigor metodológico, perdendo o timing de apoiar os decisores com reflexões substantivas sobre a política em curso. Em outros momentos, particularmente nas situações de mudanças no grupo decisor ou de retomada da política após esmorecimento, o debate sobre a institucionalidade foi oportuno e até mesmo serviu como estratégia de sistematização e elo de continuidade para a política.

No que concerne à dimensão dialógica, em algumas situações os pesquisadores relutaram em realizar críticas mais contundentes relativas à institucionalidade da política, com receio de gerar reações negativas por parte dos decisores que pudessem comprometer a relação entre os dois grupos. Por outro lado, nem todas as informações referentes às dificuldades internas de construção da política foram claramente expostas pelos decisores, havendo certa tendência dos dirigentes ocultarem conflitos e valorizarem pontos positivos do processo político. No entanto, de forma geral não houve problemas cognitivos, de linguagem ou de relacionamento interpessoal entre investigadores e decisores. Predominou uma relação de progressiva aproximação em que a confiança mútua teve de ser construída e, sendo assim, nos momentos em que os resultados referentes à análise da institucionalidade foram apresentados mais criticamente, os decisores se mostraram receptivos às observações realizadas.

Em uma perspectiva mais operacional, os resultados sobre a institucionalidade pareceram úteis aos decisores para a compreensão dos desafios colocados ao fortalecimento da política em questão, e foram em alguma medida utilizados como instrumento de debate e de busca de construção de legitimidade e de maior articulação interna e externa em torno da política. Destacam-se nesse sentido os esforços dos decisores em divulgar a existência da pesquisa e seus resultados – mesmo os parciais e negativos –, convidando os pesquisadores para apresentações em eventos internos e externos ao Ministério da Saúde.

Ainda assim, não é possível dizer que os resultados da pesquisa nesse âmbito tenham tido força suficiente para mudar a situação da política em termos de sua priorização, legitimidade ou institucionalidade, ao menos no período analisado.

• Incorporação de aportes teóricos trazidos pela pesquisa

As reflexões teóricas levantadas no bojo do processo de investigação podem trazer aportes para a crítica, o desenvolvimento e a reorientação da política em curso.

No projeto em questão, houve um esforço em trazer contribuições de outros campos de conhecimento, particularmente da geografia, para a compreensão dos desafios colocados à construção de uma política de caráter regional para a Amazônia Legal, tendo em vista a importância da incorporação da questão territorial na formulação das políticas públicas, as limitações da política de saúde nesse âmbito e as peculiaridades da dinâmica sócio-espacial da Amazônia Legal.

A apropriação de contribuições da pesquisa nesse âmbito pode ocorrer a qualquer momento. Não se pode esperar que seja imediata, sugerindo o caráter relativo de variáveis referentes à dimensão temporal da relação entre investigadores e decisores para a incorporação desse tipo de resultado na política em questão. Os decisores podem se apropriar de novos conhecimentos de forma cumulativa, ou seja, esses aportes podem vir a ser incorporados em algum momento à política, mas é difícil precisar quando e em que medida isso ocorrerá. No entanto, o fato de tais dirigentes trabalharem sob a pressão e preponderância do curto prazo, favorece a adoção de abordagens mais tradicionais e consolidadas na área da saúde e dificulta a incorporação de novos aportes teórico-metodológicos na construção das políticas de saúde, pelo menos de forma imediata.

A incorporação de novos aportes teóricos pelos decisores depende muito de aspectos dialógicos e operacionais. No exemplo em questão, ainda que os decisores tivessem um perfil que favorecia a compreensão e a valorização de aportes teóricos provenientes de outros campos de conhecimento, a efetiva incorporação dos resultados foi dificultada, ao menos no período estudado, por dois motivos principais e inter-relacionados.

O primeiro foi a distância entre linguagem da pesquisa (que nesse aspecto se deslocou para um plano mais teórico) e a do grupo executivo (atrelado a questões mais práticas). Mesmo em momentos de intensa interação e ótima relação entre os dois grupos, os decisores se mostraram preocupados em responder questões objetivas e tiveram a expectativa de que os investigadores pudessem dar respostas mais concretas e operacionais. Por exemplo, surgiu a questão: como é possível traduzir as contribuições teóricas trazidas do campo da geografia e incorporá-las à política para a Amazônia Legal ou ao debate sobre a regionalização em curso no Ministério da Saúde? Por outro lado, os investigadores, mesmo compreendendo os problemas e desafios objetivos dos decisores, tiveram dificuldades de dar o salto para a proposição de estratégias mais operacionais, tendendo a permanecer em um plano mais abstrato.

O segundo motivo diz respeito às relações de path-dependence ¹³ que suscitam dificuldades de incorporação e materialização dos novos aportes teóricos nas condições reais da política em curso, dada a trajetória prévia da política de saúde e a existência de outras estratégias em andamento. Isso foi bastante nítido no que concerne ao debate da regionalização preponderante no MS, sob a condução do mesmo dirigente interlocutor da pesquisa, que seguiu no período um caminho próprio, delimitado pela tradição e características do debate setorial, independente da discussão travada no âmbito do projeto aqui analisado.

• Incorporação de resultados referentes aos efeitos da política

Esse é o aspecto em geral mais discutido pela literatura especializada, visto que o debate acerca de investigações sobre políticas e sistemas de saúde se orientou durante muito tempo pelo pressuposto – atualmente criticado por vários autores – de que os resultados de tais pesquisas servem para subsidiar a tomada de decisões, o que poderia em última análise levar a uma reorientação das políticas de saúde.

No entanto, a análise de aspectos relativos à dimensão temporal sugere empecilhos importantes à incorporação de resultados de investigações sobre os efeitos da política no processo decisório. Sabe-se que as decisões são tomadas em um ritmo bem mais acelerado do que a possibilidade de avaliação de seus resultados. Na realidade, o intervalo entre uma decisão e os seus efeitos na área da saúde pode ser bastante amplo, e o tempo requerido por uma investigação científica sobre tais efeitos em geral é ainda mais longo. Esse aspecto de certa forma põe em xeque a possibilidade de uso efetivo de resultados de investigação acerca dos efeitos de uma política de saúde para a sua reorientação, ao menos em curto e médio prazos.

No projeto em questão observou-se uma complicação relacionada ao caráter novo e à baixa institucionalidade da política, que de certa forma retardaram os seus efeitos (e a possibilidade de avaliação desses efeitos no horizonte temporal da pesquisa). Além disso, tais fatores dificultaram uma visão de conjunto sobre os efeitos, visto que a política estudada na realidade se traduziu em uma série de estratégias fragmentadas pelas várias áreas do MS, com ritmos e desdobramentos variados.

Contudo, a pesquisa pode trazer aportes para a construção de uma proposta de monitoramento e avaliação da política, em uma perspectiva mais prospectiva. No caso estudado, os decisores mostraram grande expectativa em relação à possibilidade de identificação de um conjunto de indicadores financeiros e de saúde para o acompanhamento dos efeitos da política federal na Amazônia Legal. Emerge nesse sentido um potencial mais operacional dos resultados da pesquisa, dado pela possibilidade de utlização de indicadores propostos pelos investigadores para o acompanhamento da política.

A incorporação efetiva desse tipo de contribuição depende, no entanto, de variáveis dialógicas, sejam relacionadas à sensibilidade dos pesquisadores para trazer proposições condizentes com as necessidades da política quanto à concordância dos decisores em relação aos aspectos a serem monitorados/avaliados, e adoção de estratégias políticas e administrativas com essa finalidade.

Ainda assim, nada garante que os resultados da pesquisa relativos aos efeitos da política ou os observados futuramente a partir do acompanhamento de indicadores propostos pelos investigadores venham a influenciar efetivamente a tomada de decisão ou a mudança de rumos da política, seja porque os resultados da avaliação ou do monitoramento podem desagradar os decisores, ou porque a governabilidade dos decisores-interlocutores sobre os rumos da política é relativamente restrita, face à complexidade das variáveis estruturais, institucionais ou de poder no processo político em saúde.

Considerações finais

Este trabalho enfocou o desenvolvimento de um projeto de pesquisa que partiu da hipótese, presente na literatura e na convocatória internacional que o motivou, de que a relação entre investigadores e decisores favorece a incorporação dos resultados da pesquisa na condução da política de saúde. A análise empreendida procurou fornecer subsídios para uma maior compreensão dos fatores que interferem nesse processo.

No caso brasileiro, tal relação foi influenciada pelas características da política analisada e pela participação dos decisores na definição do objeto e do período do estudo. O desenvolvimento da pesquisa pari passu ao processo de construção da política fez com que as oscilações e incertezas relacionadas ao destaque da política na agenda governamental afetassem o andamento do estudo. Apesar das dificuldades, a relação entre investigadores e decisores em geral foi cooperativa.

Contudo, essa estratégia de aproximação entre investigadores e decisores não garante a interação entre os grupos e a incorporação dos resultados da pesquisa. As variáveis relacionadas ao contexto político-institucional, ao perfil dos atores e às formas de relacionamento adotadas exerceram um papel preponderante nesse caso.

Os referenciais propostos para esse tipo de análise ainda são insuficientes para dar conta da complexidade do processo de formulação de políticas, que envolve diferentes atores, relações e mediações de interesses e poder.

Colaboradores

Todas as autoras participaram em todas as etapas de elaboração e implementação da pesquisa analisadas no artigo, e definido em conjunto a concepção geral e o conteúdo do artigo. A revisão teórica e a metodologia foram redigidas por A. L. d'A. Viana e T. W. F. Baptista, os resultados sistematizados por C. V. Machado e L. D. Lima, e a revisão final realizada por M. H. M. Mendonça e L. S. Heimann.

Agradecimentos

Este projeto foi financiado por uma iniciativa conjunta do International Development Research Center/Canadá e da Organização Pan-Americana da Saúde, com o apoio da AcademyHealth, como parte do programa de pesquisa Building and Bridging Health Services Research and Health Policy in the Americas: Extension of Social Protection in Health.

Referências

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Correspondência
A. L. d'A. Viana
Departamento de Medicina Preventiva
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo
Av. Dr. Arnaldo 455, 2º andar, sala 2225
São Paulo, SP 01246-903, Brasil
anaviana@usp.br

Recebido em 11/Mai/2005
Versão final reapresentada em 28/Ago/2006
Aprovado em 04/Set/2006