Resumos

Introdução

O pós-parto é um período de intensas mudanças físicas, psicológicas e sociais para as mulheres, no qual a maioria delas sofre algum tipo de intercorrência, necessitando de auxílio da rede de apoio - serviços de saúde, comunidade, familiares, entre outros - para superar os problemas ¹1. ACOG Committee Opinion No. 736: optimizing postpartum care. Obstet Gynecol 2018; 131:e140-50.. Assim, é fundamental uma assistência à saúde de qualidade, considerando que tais mudanças podem levar a agravos, resultando em morbidades temporárias ou permanentes, e mesmo em mortes ¹1. ACOG Committee Opinion No. 736: optimizing postpartum care. Obstet Gynecol 2018; 131:e140-50.^,22. Wilkie S, Crawley R, Button S, Thornton A, Ayers S. Assessing physical symptoms during the postpartum period: reliability and validity of the primary health questionnaire somatic symptom subscale (PHQ-15). J Psychosom Obstet Gynaecol 2018; 39:56-63.^,33. Ayers S, Crawley R, Button S, Thornton A, Field AP, Flood C, et al. Evaluation of expressive writing for postpartum health: a randomised controlled trial. J Behav Med 2018; 41:614-26., sendo esta uma temática que tem feito parte da agenda internacional de políticas públicas.

Os cuidados às mulheres no pós-parto podem ser definidos como práticas e avaliações de cuidados preventivos de rotina que são planejados para identificar, gerenciar ou encaminhar complicações maternas ⁴4. Langlois ÉV, Miszkurka M, Zunzunegui MV, Ghaffar A, Ziegler D, Karp I. Inequities in postnatal care in low- and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. Bull World Health Organ 2015; 93:259-70.. Tais cuidados, quando prestados por profissionais no âmbito da atenção primária à saúde (APS), impactam positivamente na saúde e qualidade de vida das mulheres, com redução da morbimortalidade, aumento da satisfação destas com o cuidado e melhora na autonomia das mesmas ⁵5. Kleppel L, Suplee PD, Stuebe AM, Bingham D. National initiatives to improve systems for postpartum care. Matern Child Health J 2016; 20:66-70.^,66. National Institute for Health and Care Excellence. Postnatal care up to 8 weeks after birth. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2015.^,77. World Health Organization. WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn. Geneva: World Health Organization; 2013.^,88. Robling M, Bekkers MJ, Bell K, Butler CC, Cannings-John R, Channon S, et al. Effectiveness of a nurse-led intensive home-visitation programme for first-time teenage mothers (Building Blocks): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet 2016; 387:146-55.^,99. Brodribb W, Zadoroznyj M, Nesic M, Kruske S, Miller YD. Beyond the hospital door: a retrospective, cohort study of associations between birthing in the public or private sector and women's postpartum care. BMC Health Serv Res 2015; 15:14..

Para a garantia de bons resultados à saúde das mulheres, faz-se necessário que a assistência pós-parto seja organizada de forma coerente e aplicável, com foco nas suas necessidades de saúde, proporcionando atenção integral e superação da visão das mulheres como reprodutoras, arraigada nas políticas de saúde nacionais e internacionais ⁶6. National Institute for Health and Care Excellence. Postnatal care up to 8 weeks after birth. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2015.^,1010. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Atención en el Embarazo y Puerperio. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. s.l.: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad/Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2014.^,1111. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde; 2016..

A identificação da adequada operaracionalização de uma política ou programa de saúde pode ser realizada por meio de uma avaliação, mas previamente ao processo avaliativo propriamente dito, é necessário conhecer a lógica do programa, assim como a teoria envolvida na sua elaboração ¹²12. Hartz ZMA, Silva LMV, organizadoras. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005..

Atualmente, estudos avaliativos da atenção pós-parto são escassos, e os existentes, em geral, têm foco normativo ou em programas específicos do período pós-parto, como programas de assistência à depressão pós-parto ou programas de visita domiciliar ¹³13. Baratieri T, Natal S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:4227-38., ou seja, tais estudos não estabelecem a operacionalização do programa pós-parto e os aspectos que o envolvem para então proceder a avaliação.

Para suprir essas necessidades, o Estudo de Avaliabilidade tem sido usado no campo da avaliação em saúde, com crescimento nos últimos anos, tanto nacional como internacionalmente, por ser uma abordagem sistemática para o planejamento de projetos de avaliação, e tem se mostrado útil para melhorias de programas ¹⁴14. Baratieri T, Nicolotti CA, Natal S, Lacerda JT. Aplicação do estudo de avaliabilidade na área da saúde: uma revisão integrativa. Saúde Debate 2019; 43:231-46.^,1515. Craig P, Campbell M. Evaluability assessment: a systematic approach to deciding whether and how to evaluate programmes and policies. http://whatworksscotland.ac.uk/wp-content/uploads/2015/07/WWS-Evaluability-Assessment-Working-paper-final-June-2015.pdf (acessado em 20/Jan/2018).
http://whatworksscotland.ac.uk/wp-conten... .

Esse tipo de estudo pode envolver a realização de uma pré-avaliação para determinar se um programa está pronto para ser avaliado, indicar aspectos para melhorias, aprimorar o conhecimento sobre o programa, garantir que uma avaliação produza informações úteis, envolver os interessados na avaliação, esclarecer as metas de intervenção e como elas devem ser alcançadas, e elaborar, testar e refinar uma teoria de mudança acordada com interessados ¹⁵15. Craig P, Campbell M. Evaluability assessment: a systematic approach to deciding whether and how to evaluate programmes and policies. http://whatworksscotland.ac.uk/wp-content/uploads/2015/07/WWS-Evaluability-Assessment-Working-paper-final-June-2015.pdf (acessado em 20/Jan/2018).
http://whatworksscotland.ac.uk/wp-conten... ^,1616. Trevisan MS, Walser TM. Evaluability assessment: improving evaluation quality and use. Thousand Oaks: SAGE Publications; 2015.^,1717. Leviton LC, Khan LK, Rog D, Dawkins N, Cotton D. Evaluability assessment to improve public health policies, programs, and practices. Annu Rev Public Health 2010; 31:213-33., podendo ser utilizado em qualquer fase do programa, proporcionando aprofundamento no conhecimento sobre o funcionamento do mesmo ¹⁶16. Trevisan MS, Walser TM. Evaluability assessment: improving evaluation quality and use. Thousand Oaks: SAGE Publications; 2015.^,1717. Leviton LC, Khan LK, Rog D, Dawkins N, Cotton D. Evaluability assessment to improve public health policies, programs, and practices. Annu Rev Public Health 2010; 31:213-33..

Assim, a necessidade de realizar um Estudo de Avaliabilidade da assistência pós-parto justifica-se por: escassez de trabalhos que avaliem a assistência às mulheres no pós-parto para além de aspectos normativos ou de “recortes” do programa ¹³13. Baratieri T, Natal S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:4227-38.; ser uma assistência ainda negligenciada pelas políticas públicas, serviços e profissionais de saúde ⁷7. World Health Organization. WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn. Geneva: World Health Organization; 2013.; elevada morbimortalidade das mulheres no período pós-parto ⁴4. Langlois ÉV, Miszkurka M, Zunzunegui MV, Ghaffar A, Ziegler D, Karp I. Inequities in postnatal care in low- and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. Bull World Health Organ 2015; 93:259-70.^,66. National Institute for Health and Care Excellence. Postnatal care up to 8 weeks after birth. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2015.^,77. World Health Organization. WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn. Geneva: World Health Organization; 2013.^,1010. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Atención en el Embarazo y Puerperio. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. s.l.: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad/Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2014.; pela necessidade de conhecer a operacionalização da assistência pós-parto considerando a atenção integral às mulheres, superando o materno-infantilismo ⁶6. National Institute for Health and Care Excellence. Postnatal care up to 8 weeks after birth. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2015.^,1010. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Atención en el Embarazo y Puerperio. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. s.l.: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad/Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2014.^,1111. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.^,1313. Baratieri T, Natal S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:4227-38..

Frente ao exposto, objetivou-se desenvolver e sistematizar um modelo avaliativo da assistência às mulheres no pós-parto na APS, verificando a avaliabilidade.

Método

Trata-se de um Estudo de Avaliabilidade de abordagem qualitativa, desenvolvido de novembro de 2016 a dezembro de 2018, seguindo os pressupostos de Thurston & Ramaliu ¹⁸18. Thurston WE, Ramaliu A. Evaluability assessment of a survivors of torture program: lessons learned. Can J Program Eval 2005; 20:1-25., Leviton et al. ¹⁷17. Leviton LC, Khan LK, Rog D, Dawkins N, Cotton D. Evaluability assessment to improve public health policies, programs, and practices. Annu Rev Public Health 2010; 31:213-33., e Trevisan & Walser ¹⁶16. Trevisan MS, Walser TM. Evaluability assessment: improving evaluation quality and use. Thousand Oaks: SAGE Publications; 2015., teóricos amplamente utilizados na área da saúde e atendendo o rigor metodológico para este tipo de trabalho ¹⁴14. Baratieri T, Nicolotti CA, Natal S, Lacerda JT. Aplicação do estudo de avaliabilidade na área da saúde: uma revisão integrativa. Saúde Debate 2019; 43:231-46.^,1919. Walser TM, Trevisan MS. Evaluability assessment thesis and dissertation studies in graduate professional degree programs: review and recommendations. Am J Eval 2016; 37:118-38..

Para a operacionalização do estudo realizou-se uma revisão da literatura ¹⁶16. Trevisan MS, Walser TM. Evaluability assessment: improving evaluation quality and use. Thousand Oaks: SAGE Publications; 2015., análise documental ¹⁶16. Trevisan MS, Walser TM. Evaluability assessment: improving evaluation quality and use. Thousand Oaks: SAGE Publications; 2015.^,1717. Leviton LC, Khan LK, Rog D, Dawkins N, Cotton D. Evaluability assessment to improve public health policies, programs, and practices. Annu Rev Public Health 2010; 31:213-33.^,1818. Thurston WE, Ramaliu A. Evaluability assessment of a survivors of torture program: lessons learned. Can J Program Eval 2005; 20:1-25. e entrevista com stakeholders (interessados na avaliação), como parte do processo de envolvimento dos mesmos ¹⁶16. Trevisan MS, Walser TM. Evaluability assessment: improving evaluation quality and use. Thousand Oaks: SAGE Publications; 2015.^,1717. Leviton LC, Khan LK, Rog D, Dawkins N, Cotton D. Evaluability assessment to improve public health policies, programs, and practices. Annu Rev Public Health 2010; 31:213-33.^,1818. Thurston WE, Ramaliu A. Evaluability assessment of a survivors of torture program: lessons learned. Can J Program Eval 2005; 20:1-25.. Esses, participaram em todo o Estudo de Avaliabilidade, desde a concepção da necessidade de avaliação até a validação final do modelo avaliativo.

A revisão da literatura ocorreu por meio de uma revisão integrativa e uma revisão sistemática. A integrativa, realizada de novembro de 2016 a março de 2017, abordou as ações de programas de atenção pós-parto no âmbito da APS, tanto em nível nacional como internacional ¹³13. Baratieri T, Natal S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:4227-38.. A sistemática foi realizada entre os meses de abril de 2017 e fevereiro de 2018, e tratou de recomendações de diretrizes clínicas internacionais sobre a atenção às mulheres no pós-parto na APS ²⁰20. Baratieri T, Soares LG, Kappel EP, Natal S, Lacerda JT. Recomendações para o cuidado pós-parto às mulheres na atenção primária: revisão sistemática. Rev APS 2020; no prelo..

Para a análise documental ¹⁶16. Trevisan MS, Walser TM. Evaluability assessment: improving evaluation quality and use. Thousand Oaks: SAGE Publications; 2015.^,1717. Leviton LC, Khan LK, Rog D, Dawkins N, Cotton D. Evaluability assessment to improve public health policies, programs, and practices. Annu Rev Public Health 2010; 31:213-33.^,1818. Thurston WE, Ramaliu A. Evaluability assessment of a survivors of torture program: lessons learned. Can J Program Eval 2005; 20:1-25., ocorrida de março a julho de 2018, foram usados cinco documentos nacionais ¹¹11. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.^,2121. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 28 jun.^,2222. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2012. (Cadernos de Atenção Básica, 32).^,2323. Ministério da Saúde. Cadernos HumanizaSUS: humanização do parto e do nascimento. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.^,2424. Ministério da Saúde. Portaria nº 650, de 5 de outubro de 2011. Dispor sobre os Planos de Ação regional e municipal da Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 5 out. vigentes, que tratam da atenção pós-parto na APS, localizados na página da Internet do Ministério da Saúde (http://saude.gov.br/).

Quanto aos stakeholders, realizou-se entrevista semiestruturada, de agosto a outubro de 2018, com quatro mulheres representantes de movimento de mulheres, cinco profissionais da área de APS e saúde das mulheres da gestão dos estados do Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul e três profissionais com experiência na APS. Os participantes foram selecionados por sua reconhecida experiência acadêmica e/ou profissional na Região Sul do país na área de saúde das mulheres, avaliação em saúde e/ou APS. As entrevistas foram realizadas em sala reservada, gravadas e transcritas na íntegra.

Para a coleta dos dados na revisão da literatura, análise documental e entrevista foram utilizadas as questões-chave propostas por Bezerra et al. ²⁵25. Bezerra LCA, Cazarin G, Alves CKAA. Modelagem de programas: da teoria à operacionalização. In: Samico I, Felisberto E, Figueiró AC, Frias PG, organizadores. Avaliação em saúde: bases conceituais e operacionais. Rio de Janeiro: MedBook; 2010. p. 65-78., que auxiliam o delineamento de um programa (Quadro 1).

Com base na revisão da literatura, análise documental e entrevista com stakeholders foram definidos os objetivos e metas da assistência pós-parto ¹⁷17. Leviton LC, Khan LK, Rog D, Dawkins N, Cotton D. Evaluability assessment to improve public health policies, programs, and practices. Annu Rev Public Health 2010; 31:213-33.^,1818. Thurston WE, Ramaliu A. Evaluability assessment of a survivors of torture program: lessons learned. Can J Program Eval 2005; 20:1-25. e realizada a modelização inicial do programa, ou seja, a elaboração do Modelo Lógico do Programa (MLP) e do Modelo Teórico de Avaliação (MTA) ¹⁶16. Trevisan MS, Walser TM. Evaluability assessment: improving evaluation quality and use. Thousand Oaks: SAGE Publications; 2015.^,1717. Leviton LC, Khan LK, Rog D, Dawkins N, Cotton D. Evaluability assessment to improve public health policies, programs, and practices. Annu Rev Public Health 2010; 31:213-33.^,1818. Thurston WE, Ramaliu A. Evaluability assessment of a survivors of torture program: lessons learned. Can J Program Eval 2005; 20:1-25..

Para a validação dos objetivos/metas, modelização do programa ¹⁷17. Leviton LC, Khan LK, Rog D, Dawkins N, Cotton D. Evaluability assessment to improve public health policies, programs, and practices. Annu Rev Public Health 2010; 31:213-33.^,1818. Thurston WE, Ramaliu A. Evaluability assessment of a survivors of torture program: lessons learned. Can J Program Eval 2005; 20:1-25., pactuação da pergunta avaliativa e dos procedimentos de avaliação possíveis para o presente objeto ¹⁷17. Leviton LC, Khan LK, Rog D, Dawkins N, Cotton D. Evaluability assessment to improve public health policies, programs, and practices. Annu Rev Public Health 2010; 31:213-33., foi utilizada a técnica de conferência de consenso ¹⁷17. Leviton LC, Khan LK, Rog D, Dawkins N, Cotton D. Evaluability assessment to improve public health policies, programs, and practices. Annu Rev Public Health 2010; 31:213-33.^,1818. Thurston WE, Ramaliu A. Evaluability assessment of a survivors of torture program: lessons learned. Can J Program Eval 2005; 20:1-25. junto a especialistas da área e stakeholders, de acordo com a metodologia de Conferência de Consenso proposta por Souza et al. ²⁶26. Souza LEPF, Silva LMV, Hartz ZMA. Conferência de consenso sobre a imagem-objetivo da descentralização da atenção à saúde no Brasil. In: Hartz ZMA , Silva LMV , organizadoras. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005. p. 65-102.. Participaram da Conferência de Consenso duas representantes de organizações de mulheres, dois profissionais da APS, cinco profissionais da área de APS e saúde das mulheres da gestão dos estados do Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, e cinco especialistas em avaliação em saúde das mulheres.

Após a validação do modelo avaliativo foram elaboradas as recomendações para o uso do Estudo de Avaliabilidade ¹⁶16. Trevisan MS, Walser TM. Evaluability assessment: improving evaluation quality and use. Thousand Oaks: SAGE Publications; 2015.^,1717. Leviton LC, Khan LK, Rog D, Dawkins N, Cotton D. Evaluability assessment to improve public health policies, programs, and practices. Annu Rev Public Health 2010; 31:213-33..

A análise temática ²⁷27. Miles MB, Huberman AM, Saldaña J. Qualitative data analysis: a methods sourcebook. 3ª Ed. Thousand Oaks: SAGE Publications/Arizona State University; 2014. foi aplicada para a análise do material da revisão da literatura, documentos e dados das entrevistas com stakeholders, de acordo com uma lista pré-definida de códigos proposta pelas autoras, buscando identificar os objetivos e metas, a operacionalização e os contextos que influenciam o programa. O software de análise NVivo versão 11 (https://www.qsrinternational.com/nvivo/home) foi usado para facilitar a codificação dos dados das entrevistas.

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (parecer nº 2.814.988/2018).

Resultados

O presente modelo avaliativo tem como premissa a prestação do cuidado integral às mulheres no pós-parto, incluindo as mulheres com filhos nascidos vivos ou óbito fetal/infantil, pelo período e frequência de atendimento que as mesmas necessitarem. Os resultados do Estudo de Avaliabilidade foram apresentados em três eixos temáticos sobre o modelo avaliativo e um tópico sobre o uso do Estudo de Avaliabilidade.

Identificando o objetivo e as metas

Verificou-se que apenas uma diretriz clínica, dentre as analisadas na revisão sistemática ²⁰20. Baratieri T, Soares LG, Kappel EP, Natal S, Lacerda JT. Recomendações para o cuidado pós-parto às mulheres na atenção primária: revisão sistemática. Rev APS 2020; no prelo., trouxe de forma clara o objetivo da assistência pós-parto na APS, entendido como fornecer consistência de aconselhamento e apoio para a recuperação da gravidez e do nascimento, identificação precoce e gestão adequada das necessidades de saúde física e psicológica, emocional e social, e facilitar o início da vida familiar ⁶6. National Institute for Health and Care Excellence. Postnatal care up to 8 weeks after birth. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2015.^,2828. National Collaborating Centre for Primary Care. Postnatal care: routine postnatal care of women and their babies. London: Royal College of General Practitioners; 2006.. As demais fontes de evidências apresentaram o objetivo de forma implícita no decorrer do material ⁷7. World Health Organization. WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn. Geneva: World Health Organization; 2013.^,1010. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Atención en el Embarazo y Puerperio. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. s.l.: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad/Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2014., corroborando com o documento do Instituto Nacional pela Excelência do Cuidado e da Saúde do Reino Unido (NICE) ⁶6. National Institute for Health and Care Excellence. Postnatal care up to 8 weeks after birth. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2015.^,2828. National Collaborating Centre for Primary Care. Postnatal care: routine postnatal care of women and their babies. London: Royal College of General Practitioners; 2006., e acrescentaram questões como prestar atenção integral ¹¹11. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.^,1313. Baratieri T, Natal S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:4227-38. e humanizada ²¹21. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 28 jun.^,2424. Ministério da Saúde. Portaria nº 650, de 5 de outubro de 2011. Dispor sobre os Planos de Ação regional e municipal da Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 5 out..

Os stakeholders contribuíram para ratificar os objetivos encontrados na literatura/documentos, principalmente quanto à atenção integral, recuperação do parto, orientações para aumentar a autonomia das mulheres, e incluíram a questão do envolvimento da família/companheiros(as):

“É ter garantida sua saúde, sua felicidade, seu bem-estar dentro das propostas de atenção integral...” (Stakeholder 3).

“Fazer com essa mulher uma conversa no sentido de como que foi o parto, pra pessoa superar aquilo, para dar os próximos passos” (Stakeholder 1).

“Acompanhar, orientar, mesmo que esteja bem, para ter conhecimento, empoderamento. Muitas vezes a mulher não sabe o que é normal, não sabe o que ela precisa ter cuidado” (Stakeholder 9).

“...O companheiro(a) e família precisam ouvir as orientações também, pois a mulher sozinha não consegue mudar sua realidade, não consegue protagonizar mudanças” (Stakeholder 2).

Com base no exposto, o objetivo pactuado junto com stakeholders e especialistas em Conferência de Consenso foi: “prestar atenção integral por meio do aconselhamento e apoio para a recuperação da gravidez, parto e nascimento, continuidade do cuidado pré-natal, identificação oportuna de situações de risco e vulnerabilidade, e gestão das necessidades de saúde física, psicológica, emocional e social das mulheres, em conjunto com a família e/ou companheiros(as), além de facilitar a adaptação em família”.

Além disso, emergiu dos stakeholders a importância da assistência pós-parto para todas as mulheres, independentemente de terem filhos nascidos vivos ou não: “E não é só quando o bebê nasce vivo (...) e quando morre? A mulher precisa de atenção, de cuidados, teve um parto do mesmo jeito e ainda com um problema que é a morte do bebê. Mas as pessoas não entendem, dão uma semana de folga e pronto, não tem bebê, então tudo volta ao normal, mas não é assim, a mulher precisa de apoio, precisa se recuperar do parto e precisa de cuidado por causa da depressão” (Stakeholder 10).

Os documentos nacionais e as diretrizes internacionais ²⁰20. Baratieri T, Soares LG, Kappel EP, Natal S, Lacerda JT. Recomendações para o cuidado pós-parto às mulheres na atenção primária: revisão sistemática. Rev APS 2020; no prelo. não estabelecem metas para a assistência pós-parto, e os stakeholders não conseguiram defini-las claramente, por vezes as confundiram com o objetivo do programa. Assim, as metas foram estabelecidas: com base nas principais necessidades das mulheres no pós-parto, identificadas junto aos stakeholders e documentos/literatura; fundamentadas em estudos sobre cada tema abordado; ajustadas e validadas em conferência de consenso, sendo definidas como:

(i) Acompanhar e aconselhar 100% das mulheres no pós-parto, junto com companheiros(as) e famílias ⁷7. World Health Organization. WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn. Geneva: World Health Organization; 2013.^,1010. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Atención en el Embarazo y Puerperio. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. s.l.: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad/Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2014.^,1111. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.;

(ii) Identificar no mínimo 80% de mulheres com sintomas físicos e/ou psicológicos, emocional e social e tratar/atender cada caso ²2. Wilkie S, Crawley R, Button S, Thornton A, Ayers S. Assessing physical symptoms during the postpartum period: reliability and validity of the primary health questionnaire somatic symptom subscale (PHQ-15). J Psychosom Obstet Gynaecol 2018; 39:56-63.^,2929. McDonald E, Woolhouse H, Brown SJ. Consultation about sexual health issues in the year after childbirth: a cohort study. Birth 2015; 42:354-61.^,3030. Giallo R, Pilkington P, McDonald E, Gartland D, Woolhouse H, Brown S. Physical, sexual and social health factors associated with the trajectories of maternal depressive symptoms from pregnancy to 4 years postpartum. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2017; 52:815-28.;

(iii) Identificar no mínimo 10% de mulheres com sinais de violência doméstica no pós-parto e prestar assistência qualificada ³¹31. Moraes CL, Oliveira AGS, Reichenheim ME, Gama SGN, Leal MC. Prevalência de violência física entre parceiros íntimos nos primeiros seis meses após o parto no Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública 2017; 33:e00141116.;

(iv) Identificar no mínimo 10% de mulheres com depressão pós-parto e prestar assistência qualificada ³²32. Lobato G, Moraes CL, Reichenheim ME. Magnitude da depressão pós-parto no Brasil: uma revisão sistemática. Rev Bras Saúde Mater Infant 2011; 11:369-79.;

(v) Reduzir para menos de 20% o número de mulheres com gravidez de repetição rápida ³³33. Albuquerque APS, Pitangui ACR, Rodrigues PMG, Araújo RC. Prevalência da gravidez de repetição rápida e fatores associados em adolescentes de Caruaru, Pernambuco. Rev Bras Saúde Mater Infant 2017; 17:355-63.;

(vi) Aumentar a taxa de aleitamento materno exclusivo para 50% em crianças de até 6 meses ³⁴34. World Health Organization. Global targets 2025. https://www.who.int/nutrition/global-target-2025/en/ (acessado em 26/Fev/2019).
https://www.who.int/nutrition/global-tar... .

Contextualizando o programa

A contextualização do programa envolve a compreensão da teoria em que são identificados fatores de contexto que podem influenciar o mesmo, localização de onde a assistência pós-parto está inserida no Sistema Único de Saúde (SUS), suas relações e os atores envolvidos. Esse entendimento orienta o modo como o programa idealmente funciona e pode ser representado por meio do MTA (Figura 1).

Identificaram-se distintos fatores contextuais que podem atuar sobre a assistência pós-parto, os quais se referem ao contexto externo (fatores socioeconômicos/demográficos) e político-institucional do programa.

Sobre o contexto externo, verificou-se que as crenças da população relacionadas aos cuidados pós-parto exigem dos profissionais compreensão e adaptação do cuidado. As concepções arraigadas tanto da população como de profissionais e gestores quanto às desigualdades de gênero podem levar a assistência reducionista ao papel das mulheres como reprodutoras ⁷7. World Health Organization. WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn. Geneva: World Health Organization; 2013.^,1010. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Atención en el Embarazo y Puerperio. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. s.l.: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad/Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2014.^,1111. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.^,1313. Baratieri T, Natal S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:4227-38.^,2828. National Collaborating Centre for Primary Care. Postnatal care: routine postnatal care of women and their babies. London: Royal College of General Practitioners; 2006.^,3535. Faculty of Sexual and Reproductive Health. Contraception after pregnancy. https://www.fsrh.org/news/new-fsrh-guideline--contraception-after-pregnancy/ (acessado em 04/Nov/2017).
https://www.fsrh.org/news/new-fsrh-guide... . As condições socioeconômicas e demográficas podem interferir na adesão às orientações e nas condições adequadas para os cuidados, considerando que, em geral, população de baixa renda tem acesso limitado aos bens de consumo e condições precárias de saneamento básico, moradia, entre outros ⁷7. World Health Organization. WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn. Geneva: World Health Organization; 2013..

Os stakeholders contribuíram principalmente para reforçar questões de gênero presentes tanto na prática profissional quanto no convívio social das mulheres, e destacaram a influência das crenças da população sobre o pós-parto:

“A saúde da mulher no pós-parto é negligenciada, não superamos o materno-infantilismo. A atenção à mulher se encerra com o nascimento da criança” (Stakeholder 4).

“Os homens não têm maturidade, começa ter ciúme do filho, é uma loucura isso (...) e tem aquela ótica machista, que está na cabeça das mães, sogras, que ficam indignadas de ver o filho trocando fralda” (Stakeholder 3).

“...Tem bastante resistência do que pode, o que não pode ser feito, com relação à higienização da mulher, lavar o cabelo, a dieta alimentar, o resguardo” (Stakeholder 5).

Sobre o contexto político-institucional há necessidade da articulação entre as três esferas de governo ¹¹11. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.^,2121. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 28 jun.^,2424. Ministério da Saúde. Portaria nº 650, de 5 de outubro de 2011. Dispor sobre os Planos de Ação regional e municipal da Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 5 out.. Os atributos da APS (acesso, longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado), a garantia de direitos às mulheres, políticas e programas no âmbito da saúde das mulheres e APS, e a configuração do modelo de atenção à saúde são norteadores de todo o processo de assistência pós-parto ⁶6. National Institute for Health and Care Excellence. Postnatal care up to 8 weeks after birth. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2015.^,1010. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Atención en el Embarazo y Puerperio. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. s.l.: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad/Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2014.^,1111. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.^,1313. Baratieri T, Natal S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:4227-38.^,2828. National Collaborating Centre for Primary Care. Postnatal care: routine postnatal care of women and their babies. London: Royal College of General Practitioners; 2006.^,3636. National Institute for Health and Care Excellence. Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. https://www.nice.org.uk/guidance/cg192 (acessado em 04/Nov/2017).
https://www.nice.org.uk/guidance/cg192... .

Após parto, o cuidado às mulheres ocorre predominantemente na APS, que é a ordenadora do cuidado no âmbito da rede de atenção à saúde (RAS), com horizontalidade nas relações entre os pontos de atenção, além da atuação conjunta com outros setores públicos e da sociedade, objetivando oferta de atenção contínua e integral ⁷7. World Health Organization. WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn. Geneva: World Health Organization; 2013.^,1010. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Atención en el Embarazo y Puerperio. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. s.l.: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad/Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2014.^,1111. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.^,1313. Baratieri T, Natal S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:4227-38.^,2121. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 28 jun.^,2424. Ministério da Saúde. Portaria nº 650, de 5 de outubro de 2011. Dispor sobre os Planos de Ação regional e municipal da Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 5 out.^,2828. National Collaborating Centre for Primary Care. Postnatal care: routine postnatal care of women and their babies. London: Royal College of General Practitioners; 2006..

A assistência às mulheres para o pós-parto começa no pré-natal e deve ter continuidade durante o período pós-parto, com os profissionais atuando conforme as necessidades de saúde das mulheres e o envolvimento das famílias/companheiros(as) ⁷7. World Health Organization. WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn. Geneva: World Health Organization; 2013.^,1010. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Atención en el Embarazo y Puerperio. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. s.l.: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad/Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2014.^,1111. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.^,1313. Baratieri T, Natal S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:4227-38.^,2828. National Collaborating Centre for Primary Care. Postnatal care: routine postnatal care of women and their babies. London: Royal College of General Practitioners; 2006..

Sobre o contexto político-institucional, os conteúdos mais presentes nas falas dos stakeholders foram em relação ao papel das esferas de governo, a atenção integral, articulação intersetorial e trabalho em rede:

“O Ministério da Saúde tem que formular as políticas para as mulheres (...). A gestão estadual presta apoio técnico e financeiro, fomenta-se a construção de espaços coletivos para a gestão da política de saúde das mulheres, e o município tem que apoiar diretamente as equipes” (Stakeholder 4).

“A atenção integral deve orientar a assistência a essa mulher” (Stakeholder 10).

“Tem que ter o serviço de referência e contrarreferência e também organizar aquelas rodas de conversa, acompanhadas por assistentes social, psicóloga ou feministas” (Stakeholder 3).

Operacionalizando o programa

Com a finalidade de demonstrar como o programa opera ¹²12. Hartz ZMA, Silva LMV, organizadoras. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005., foi elaborado o MLP, representado graficamente pela Figura 2. O MLP é constituído por duas dimensões (Gestão e Execução), que têm subdimensões com atividades específicas, a fim de constituir a lógica do programa na ótica da assistência integral às mulheres no pós-parto.

Com base nas atividades resultam produtos, os quais decorrem da execução de uma ou mais atividades no âmbito das diferentes dimensões e subdimensões. Das atividades e produtos provêm os resultados, que refletem o alcance das metas estabelecidas para a população-alvo. Finalmente, o MLP apresenta o impacto, que é caracterizado como o alcance das metas na população geral ¹¹11. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.^,1313. Baratieri T, Natal S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:4227-38.^,2020. Baratieri T, Soares LG, Kappel EP, Natal S, Lacerda JT. Recomendações para o cuidado pós-parto às mulheres na atenção primária: revisão sistemática. Rev APS 2020; no prelo.^,2121. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 28 jun.^,2222. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2012. (Cadernos de Atenção Básica, 32).^,2424. Ministério da Saúde. Portaria nº 650, de 5 de outubro de 2011. Dispor sobre os Planos de Ação regional e municipal da Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 5 out..

A dimensão Gestão busca identificar as atividades e responsabilidades no âmbito da gestão municipal de saúde quanto à provisão de recursos (financeiros, humanos, materiais e físicos), qualificação dos profissionais e da assistência, e garantia de articulação na RAS, tendo a APS como ordenadora do cuidado, com a finalidade de viabilizar a assistência pós-parto de qualidade ⁷7. World Health Organization. WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn. Geneva: World Health Organization; 2013.^,1111. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.^,1313. Baratieri T, Natal S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:4227-38.^,2121. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 28 jun.^,2222. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2012. (Cadernos de Atenção Básica, 32).^,2424. Ministério da Saúde. Portaria nº 650, de 5 de outubro de 2011. Dispor sobre os Planos de Ação regional e municipal da Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 5 out..

Os stakeholders destacaram principalmente a importância da gestão municipal de saúde garantir recursos, qualificar profissionais e garantir trabalho intersetorial:

“O município tem que dar as condições para que a atenção básica atenda essas mulheres, os recursos necessários. E também tem que preparar os profissionais, capacitar eles” (Stakeholder 12).

“Instituir protocolos, que a gestão de cada município coloque isso como regra (assistência pós-parto), pra todas as unidades terem o mesmo padrão” (Stakeholder 6).

“A gestão tem que pensar junto com a assistência social em fortalecer a rede familiar. Tem que trabalhar na rede, se a mulher está num estado depressivo, precisando desse suporte, de repente também ser pensado nisso com os CRAS [Centro de Referência de Assistência Social]” (Stakeholder 1).

A dimensão Execução caracteriza-se pelo escopo de ações/atividades desenvolvidas pelos profissionais da APS a fim de prestar atenção integral, considerando as necessidades de saúde e escolhas das mulheres, com envolvimento de companheiros(as) e/ou família. A assistência deve iniciar durante o pré-natal com a elaboração do plano de cuidados pós-parto, e ter continuidade após o parto por meio de acesso oportuno e cuidado longitudinal, englobando ações quanto à saúde física, saúde mental, violência doméstica, planejamento reprodutivo e aleitamento materno ¹¹11. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.^,1313. Baratieri T, Natal S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:4227-38.^,2020. Baratieri T, Soares LG, Kappel EP, Natal S, Lacerda JT. Recomendações para o cuidado pós-parto às mulheres na atenção primária: revisão sistemática. Rev APS 2020; no prelo.^,2121. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 28 jun.^,2222. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2012. (Cadernos de Atenção Básica, 32).^,2424. Ministério da Saúde. Portaria nº 650, de 5 de outubro de 2011. Dispor sobre os Planos de Ação regional e municipal da Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 5 out..

Sobre a referida dimensão, os stakeholders reforçaram o disposto na literatura/documentos, com ênfase ao acompanhamento, saúde mental, saúde sexual e violência:

“Fazer a consulta pós-parto e a visita domiciliar. Eu não posso colocar em protocolo, você vai voltar daqui 15 dias, daqui um mês, não posso, porque vai depender do contexto dela” (Stakeholder 5).

“Tem a questão psicológica, da depressão pós-parto que a gente precisa estar atenta, precisa ser atendida, ser explicada” (Stakeholder 8).

“São poucos profissionais que trabalham a sexualidade. Ela vai estar insegura, vai ter alterações hormonais, ela tem que ser orientada, preparada” (Stakeholder 7).

“Trabalhar a violência sexual, por exemplo, a mulher acha que é normal ser pressionada pelo companheiro para manter relações sexuais” (Stakeholder 2).

Propondo recomendações para o uso do Estudo de Avaliabilidade

O Estudo de Avaliabilidade elaborou o desenho da intervenção que inclui objetivos, ações e metas não sistematizadas na literatura, em conjunto com todos os envolvidos no processo. Foi útil especialmente para os stakeholders, oportunizando aprimorar a compreensão a respeito do programa, o que pode ter estimulado a reflexão sobre este e lhes auxiliar a protagonizar mudanças em sua realidade.

Estabeleceu que é possível avaliar a assistência pós-parto na APS e orientou decisões sobre o processo avaliativo. Definiu-se, em conjunto com stakeholders e especialistas, que o melhor tipo de avaliação é o de implantação, a fim de identificar as ações realizadas, as potencialidades, lacunas e contextos que influenciam o programa, para propor melhorias e modificações, otimizando o alcance dos resultados esperados. Para tanto, foi pactuada, em Conferência de Consenso, a pergunta avaliativa: Como está implantada a assistência às mulheres durante o pós-parto na APS?

A realização de estudos de caso em municípios de diferentes contextos é uma opção metodológica plausível para a avaliação da implantação.

O modelo avaliativo poderá ser usado por gestores, profissionais, mulheres e demais interessados para elaborar políticas na área, compreender o funcionamento do programa, refletir sobre e qualificar a atenção pós-parto.

Tem o potencial para ser replicado, tanto em nível nacional quanto internacional, já que sua formulação considerou o contexto e operacionalização da atenção pós-parto com base em literatura/documentos nacionais e internacionais, necessitando ajustes do modelo de acordo com a realidade.

Discussão

Na ausência de uma teoria explícita e de uma organização claramente descrita da assistência pós-parto, foi fundamental desenvolver um modelo avaliativo para a sua compreensão e melhoria ¹²12. Hartz ZMA, Silva LMV, organizadoras. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005.. A construção do referido modelo está alinhada à concepção da Teoria da Mudança, que fornece uma descrição abrangente de como e por que uma mudança desejada se destina a acontecer, mapeando todas as etapas necessárias para atingir metas de longo prazo, e é uma ferramenta útil para acompanhar o progresso em direção a metas específicas ³⁷37. Vogel I. Review of the use of "Theory of Change" in international development: review report. https://isabelvogel.co.uk/ (acessado em 23/Abr/2019).
https://isabelvogel.co.uk/... .

O problema em questão é que o pós-parto é permeado por alterações psicológicas, físicas, sociais e econômicas ⁶6. National Institute for Health and Care Excellence. Postnatal care up to 8 weeks after birth. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2015.^,77. World Health Organization. WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn. Geneva: World Health Organization; 2013.^,1010. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Atención en el Embarazo y Puerperio. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. s.l.: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad/Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2014.^,1111. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.^,1313. Baratieri T, Natal S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:4227-38.^,2828. National Collaborating Centre for Primary Care. Postnatal care: routine postnatal care of women and their babies. London: Royal College of General Practitioners; 2006., que podem levar à morbimortalidade das mulheres ⁶6. National Institute for Health and Care Excellence. Postnatal care up to 8 weeks after birth. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2015.^,77. World Health Organization. WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn. Geneva: World Health Organization; 2013.^,1010. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Atención en el Embarazo y Puerperio. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. s.l.: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad/Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2014.^,1111. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.^,1313. Baratieri T, Natal S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:4227-38.^,2121. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 28 jun.^,2222. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2012. (Cadernos de Atenção Básica, 32).^,2424. Ministério da Saúde. Portaria nº 650, de 5 de outubro de 2011. Dispor sobre os Planos de Ação regional e municipal da Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 5 out., sendo fundamental o cuidado pelos profissionais da APS, baseado nas necessidades e preferências das mulheres ¹³13. Baratieri T, Natal S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:4227-38.^,2020. Baratieri T, Soares LG, Kappel EP, Natal S, Lacerda JT. Recomendações para o cuidado pós-parto às mulheres na atenção primária: revisão sistemática. Rev APS 2020; no prelo..

A análise documental permitiu definir claramente o objetivo do programa, que foi ratificado pelos stakeholders, e apresentou coerência com as atividades desenvolvidas na assistência pós-parto. A convergência quanto aos objetivos do programa é primordial para a sua operacionalização lógica, o que leva ao alcance dos resultados esperados ¹⁶16. Trevisan MS, Walser TM. Evaluability assessment: improving evaluation quality and use. Thousand Oaks: SAGE Publications; 2015.^,1818. Thurston WE, Ramaliu A. Evaluability assessment of a survivors of torture program: lessons learned. Can J Program Eval 2005; 20:1-25..

A principal debilidade encontrada no programa foi a falta de definição de metas, tanto pelos stakeholders como pela literatura/documentos. As metas devem ser específicas, mensuráveis, alcançáveis e relevantes ¹⁸18. Thurston WE, Ramaliu A. Evaluability assessment of a survivors of torture program: lessons learned. Can J Program Eval 2005; 20:1-25. e, portanto, sob esta perspectiva foram construídas - considerando as principais necessidades das mulheres - e pactuadas em Conferência de Consenso, podendo ser modificadas e/ou ampliadas de acordo com cada realidade.

Para atingir as metas é necessário a compreensão sobre o programa ¹⁵15. Craig P, Campbell M. Evaluability assessment: a systematic approach to deciding whether and how to evaluate programmes and policies. http://whatworksscotland.ac.uk/wp-content/uploads/2015/07/WWS-Evaluability-Assessment-Working-paper-final-June-2015.pdf (acessado em 20/Jan/2018).
http://whatworksscotland.ac.uk/wp-conten... ^,3838. van Es M, Guijt I, Vogel I. Theory of change thinking in practice: a stepwise approach. Den Haag: Hivos; 2015. (Hivos ToC Guidelines).. Assim, o MTA é um sistema hipotético-dedutivo que representa a teoria do objeto, explicitando como o mesmo idealmente funciona ¹²12. Hartz ZMA, Silva LMV, organizadoras. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005.. Sua construção demandou o entendimento de que a APS é a ordenadora do cuidado no âmbito da rede de atenção à saúde, deve atuar de forma articulada com outros pontos da rede e setores da sociedade ⁷7. World Health Organization. WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn. Geneva: World Health Organization; 2013.^,1010. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Atención en el Embarazo y Puerperio. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. s.l.: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad/Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2014.^,1111. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.^,1313. Baratieri T, Natal S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:4227-38.^,2121. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 28 jun.^,2424. Ministério da Saúde. Portaria nº 650, de 5 de outubro de 2011. Dispor sobre os Planos de Ação regional e municipal da Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 5 out.^,2828. National Collaborating Centre for Primary Care. Postnatal care: routine postnatal care of women and their babies. London: Royal College of General Practitioners; 2006., e atua junto às mulheres desde o pré-natal, com elaboração do plano pós-parto ¹1. ACOG Committee Opinion No. 736: optimizing postpartum care. Obstet Gynecol 2018; 131:e140-50.^,2020. Baratieri T, Soares LG, Kappel EP, Natal S, Lacerda JT. Recomendações para o cuidado pós-parto às mulheres na atenção primária: revisão sistemática. Rev APS 2020; no prelo..

No MTA, a delimitação dos contextos externo e político-institucional foi realizada com base na literatura/documentos e ratificada pelos stakeholders e especialistas, evidenciando que há uma compreensão clara sobre onde o programa está inserido e os aspectos que o envolvem, o que facilita sua implantação.

Para que ocorram as mudanças necessárias no programa, viabilizando atingir seus objetivos e metas, deve haver uma conexão entre atividades e resultados ¹⁵15. Craig P, Campbell M. Evaluability assessment: a systematic approach to deciding whether and how to evaluate programmes and policies. http://whatworksscotland.ac.uk/wp-content/uploads/2015/07/WWS-Evaluability-Assessment-Working-paper-final-June-2015.pdf (acessado em 20/Jan/2018).
http://whatworksscotland.ac.uk/wp-conten... ^,3838. van Es M, Guijt I, Vogel I. Theory of change thinking in practice: a stepwise approach. Den Haag: Hivos; 2015. (Hivos ToC Guidelines).. Desse modo, o MLP apresentou a operacionalização da assistência pós-parto na APS, constituída por duas dimensões. A dimensão Gestão contempla aspectos essenciais para a efetivação do programa, já que demanda diversas ações no âmbito da organização do sistema de saúde municipal para que os profissionais da APS tenham condições de prestar assistência pós-parto de qualidade ⁷7. World Health Organization. WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn. Geneva: World Health Organization; 2013.^,1111. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.^,1313. Baratieri T, Natal S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:4227-38.^,2121. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 28 jun.^,2222. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2012. (Cadernos de Atenção Básica, 32).^,2424. Ministério da Saúde. Portaria nº 650, de 5 de outubro de 2011. Dispor sobre os Planos de Ação regional e municipal da Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 5 out..

A dimensão Execução apresenta o rol de ações a serem desempenhadas no âmbito da APS para prestar assistência integral às mulheres no pós-parto.

Os documentos nacionais apresentaram fragilidade quanto à operacionalização da assistência pós-parto às mulheres. A Rede Cegonha ²¹21. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 28 jun.^,2424. Ministério da Saúde. Portaria nº 650, de 5 de outubro de 2011. Dispor sobre os Planos de Ação regional e municipal da Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 5 out., estratégia atual utilizada para a atenção obstétrica e neonatal, destaca poucas ações de cuidado para as mulheres, tendo como foco a criança. Recebe críticas pois considerando o próprio nome, “dessexualiza” a reprodução, dá ênfase ao concepto, desvincula a atenção ao parto e nascimento da Política Nacional de Assistência Integral à Saúde das Mulheres (PNAISM), e faz um reforço ao materno-infantilismo ao delimitar as prioridades ³⁹39. Aquino EML. Para reinventar o parto e o nascimento no Brasil: de volta ao futuro. Cad Saúde Pública 2014; 30 Suppl 1:S8-10..

O protocolo de atenção básica para a saúde das mulheres ¹¹11. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde; 2016. tem a perspectiva da atenção integral, porém descreve as atividades de forma genérica, sem especificar e detalhar com clareza como devem ser seguidas as recomendações, e não traz as evidências científicas que as embasaram. Assim, a fundamentação teórica utilizada para delimitar as ações na assistência pós-parto foi feita principalmente por meio da revisão sistemática de diretrizes clínicas internacionais ²⁰20. Baratieri T, Soares LG, Kappel EP, Natal S, Lacerda JT. Recomendações para o cuidado pós-parto às mulheres na atenção primária: revisão sistemática. Rev APS 2020; no prelo. e revisão integrativa ¹³13. Baratieri T, Natal S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:4227-38..

Os stakeholders ratificaram o disposto pela literatura/documentos e foram essenciais para definir as ações quanto à violência doméstica e saúde sexual, já que são temas evidenciados pela literatura como importantes no pós-parto ²⁹29. McDonald E, Woolhouse H, Brown SJ. Consultation about sexual health issues in the year after childbirth: a cohort study. Birth 2015; 42:354-61.^,3131. Moraes CL, Oliveira AGS, Reichenheim ME, Gama SGN, Leal MC. Prevalência de violência física entre parceiros íntimos nos primeiros seis meses após o parto no Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública 2017; 33:e00141116., porém pouco enfatizados em diretrizes clínicas, e no caso da saúde sexual há foco na contracepção ¹¹11. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.^,2020. Baratieri T, Soares LG, Kappel EP, Natal S, Lacerda JT. Recomendações para o cuidado pós-parto às mulheres na atenção primária: revisão sistemática. Rev APS 2020; no prelo.. Os stakeholders deram ênfase à atenção à saúde mental, que é recomendada por diretrizes clínicas baseadas em alto nível de evidências científicas ²⁰20. Baratieri T, Soares LG, Kappel EP, Natal S, Lacerda JT. Recomendações para o cuidado pós-parto às mulheres na atenção primária: revisão sistemática. Rev APS 2020; no prelo., porém negligenciada pelos profissionais da APS, especialmente no Brasil ¹³13. Baratieri T, Natal S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:4227-38..

O envolvimento de múltiplos stakeholders é fundamental para definir a Teoria da Mudança do programa, já que os interessados podem ter opiniões diferentes sobre qual é a mudança desejada, por que ela é desejada e como pode e deve acontecer. Assim, o compartilhamento das visões melhora a definição do programa, minimiza conflitos e define papéis ³⁸38. van Es M, Guijt I, Vogel I. Theory of change thinking in practice: a stepwise approach. Den Haag: Hivos; 2015. (Hivos ToC Guidelines)..

Após desenvolver a teoria do programa por meio do Estudo de Avaliabilidade, a efetividade deste se dá por meio do seu uso, que é direcionado por intermédio das conclusões, recomendações e direcionamentos baseados nas recomendações ¹⁶16. Trevisan MS, Walser TM. Evaluability assessment: improving evaluation quality and use. Thousand Oaks: SAGE Publications; 2015.. O presente Estudo de Avaliabilidade foi útil considerando-se que os stakeholders demonstraram interesse em compreender o programa e sua avaliação, e a Conferência de Consenso permitiu direcionar estas estratégias e definir a análise de implantação como uma possiblidade. Esse tipo de avaliação permite evidenciar o quanto o programa está operacionalizado, ou seja, as intervenções realizadas, déficits entre o planejado e o executado, além de permitir a análise das possíveis influências do contexto no grau de implantação, e do grau de implantação nos efeitos ¹²12. Hartz ZMA, Silva LMV, organizadoras. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005..

O envolvimento de stakeholders com experiência prévia sobre o objeto no âmbito da gestão em saúde, assistência e participação social foi imprescindível para construir um modelo claro e ideal de assistência pós-parto. Por serem pessoas interessadas no programa, sua participação contribui para que o estudo seja executado plenamente, haja concordância com os critérios de avaliação, garantia de maior confiabilidade dos dados, aumento do uso da avaliação e do potencial de aprimoramento do programa desde o início do processo ¹⁸18. Thurston WE, Ramaliu A. Evaluability assessment of a survivors of torture program: lessons learned. Can J Program Eval 2005; 20:1-25.^,1919. Walser TM, Trevisan MS. Evaluability assessment thesis and dissertation studies in graduate professional degree programs: review and recommendations. Am J Eval 2016; 37:118-38..

Nessa direção, consideram-se os pressupostos da Teoria da Mudança, que implica o envolvimento das partes interessadas em todo o processo, viabilizando as mudanças necessárias para atingir as metas do programa ³⁷37. Vogel I. Review of the use of "Theory of Change" in international development: review report. https://isabelvogel.co.uk/ (acessado em 23/Abr/2019).
https://isabelvogel.co.uk/... ^,3838. van Es M, Guijt I, Vogel I. Theory of change thinking in practice: a stepwise approach. Den Haag: Hivos; 2015. (Hivos ToC Guidelines)..

Os stakeholders foram essenciais para definir que a assistência pós-parto deve ocorrer de forma integral para mulheres com filhos vivos ou em situações de óbito fetal/infantil, considerando-se as necessidades específicas de cada mulher. Em geral, as diretrizes clínicas tratam do período pós-parto como uma fase crítica para mulheres e bebês, e direcionam as ações para o binômio mãe-filho, sem esclarecer sobre os cuidados às mulheres que não estejam com o recém-nascido ¹1. ACOG Committee Opinion No. 736: optimizing postpartum care. Obstet Gynecol 2018; 131:e140-50.^,1111. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.^,2020. Baratieri T, Soares LG, Kappel EP, Natal S, Lacerda JT. Recomendações para o cuidado pós-parto às mulheres na atenção primária: revisão sistemática. Rev APS 2020; no prelo..

Um Estudo de Avaliabilidade é uma ferramenta de tomada de decisão, por isto, é importante apresentar um conjunto claro de recomendações, com base nos objetivos da intervenção identificados por meio da Teoria da Mudança ¹⁵15. Craig P, Campbell M. Evaluability assessment: a systematic approach to deciding whether and how to evaluate programmes and policies. http://whatworksscotland.ac.uk/wp-content/uploads/2015/07/WWS-Evaluability-Assessment-Working-paper-final-June-2015.pdf (acessado em 20/Jan/2018).
http://whatworksscotland.ac.uk/wp-conten... . Os resultados do Estudo de Avaliabilidade podem ser usados para direcionar um plano de avaliação, ou para determinar estratégias para facilitar a avaliabilidade, tal como ajustar os resultados do programa, modificar o programa, monitorar a implantação, ou providenciar assistência técnica para facilitar a melhoria de implementação em áreas específicas ¹⁶16. Trevisan MS, Walser TM. Evaluability assessment: improving evaluation quality and use. Thousand Oaks: SAGE Publications; 2015.. Assim, neste trabalho, foram apresentadas diversas estratégias de possíveis usos do modelo avaliativo construído, que foi validado em conjunto com os stakeholders, potencializando o seu uso para as mudanças pretendidas ¹⁵15. Craig P, Campbell M. Evaluability assessment: a systematic approach to deciding whether and how to evaluate programmes and policies. http://whatworksscotland.ac.uk/wp-content/uploads/2015/07/WWS-Evaluability-Assessment-Working-paper-final-June-2015.pdf (acessado em 20/Jan/2018).
http://whatworksscotland.ac.uk/wp-conten... .

O modelo avaliativo construído não tem o intuito de negligenciar os cuidados aos bebês, mas sim dar ênfase às necessidades e cuidados pós-parto às mulheres, protagonizando-as, já que a atenção pós-parto, tanto nacional como internacional, ainda tem foco nos recém-nascidos com nulidade das mulheres ¹³13. Baratieri T, Natal S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:4227-38.^,2020. Baratieri T, Soares LG, Kappel EP, Natal S, Lacerda JT. Recomendações para o cuidado pós-parto às mulheres na atenção primária: revisão sistemática. Rev APS 2020; no prelo.. Com isso, pretende-se fomentar a mudança de foco da atenção pós-parto, da mulher reprodutora para a atenção integral às mulheres ³⁸38. van Es M, Guijt I, Vogel I. Theory of change thinking in practice: a stepwise approach. Den Haag: Hivos; 2015. (Hivos ToC Guidelines)..

Como limitações o estudo foi elaborado com base na demanda acadêmica, que pode apresentar menor uso quando comparado a estudos sob demanda institucional. Para superar esse aspecto, os stakeholders foram envolvidos em todo o processo de Estudo de Avaliabilidade, o que pode contribuir para o seu uso. Buscou-se envolver stakeholders da gestão, assistência e da sociedade civil, todos da Região Sul do Brasil por questões de operacionalização do trabalho, o que pode ter deixado de contemplar aspectos de outras realidades. Essa limitação foi minimizada pela ampla revisão da literatura e uso de documentos nacionais e internacionais, em que as contribuições dos stakeholders mantiveram alinhamento.

A principal potencialidade foi o uso de diferentes estratégias para garantir a validade e confiabilidade dos resultados, como o uso de referencial teórico adequado para um Estudo de Avaliabilidade, diferentes fontes de evidências (entrevistas, análise documental, revisão da literatura) e a Conferência de Consenso ¹⁴14. Baratieri T, Nicolotti CA, Natal S, Lacerda JT. Aplicação do estudo de avaliabilidade na área da saúde: uma revisão integrativa. Saúde Debate 2019; 43:231-46.^,1919. Walser TM, Trevisan MS. Evaluability assessment thesis and dissertation studies in graduate professional degree programs: review and recommendations. Am J Eval 2016; 37:118-38..

Considerações finais

O estudo elaborou a teoria do programa, estabelecendo a contextualização e um desenho lógico do programa, com objetivo, metas, atividades, produtos, resultados e impacto, até então não sistematicamente explicitados na literatura e documentos sobre o tema, de acordo com a perspectiva dos stakeholders. Considerando sua compreensão e operacionalização lógica, foi possível determinar a avaliabilidade do programa.

O enfoque do Estudo de Avaliabilidade foi na formulação de um modelo orientado para a assistência integral à saúde das mulheres no pós-parto, tendo importante contribuição para fomentar a superação da visão materno-infantil, em geral, arraigada nos cuidados pós-parto.

A participação dos stakeholders em todo o Estudo de Avaliabilidade tem o potencial para ampliar seu conhecimento sobre o programa e mudar sua realidade. A teoria do programa definida por este trabalho pode ser utilizada por diversos atores, tanto em nível nacional quanto internacional, para implantar e/ou aprimorar a assistência pós-parto, implicando as mudanças necessárias para atingir as metas do programa.

Agradecimentos

Agradecemos aos stakeholders e especialistas que participaram da pesquisa, disponibilizando seu tempo em todas as etapas do estudo e compartilhando o seu conhecimento.

Referências

Datas de Publicação

Histórico