Resumo:

O objetivo do estudo foi avaliar a disponibilidade de insumos para o planejamento reprodutivo em unidades básicas de saúde (UBS) que aderiram ao Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), e sua distribuição segundo fatores contextuais. Estudo de comparação dos três ciclos do PMAQ-AB (2012, 2014 e 2018). Foi avaliada a disponibilidade física na UBS de etinilestradiol + levonorgestrel, noretisterona, noretisterona + estradiol, levonorgestrel, medroxiprogesterona, preservativos masculino e feminino, DIU e teste rápido de gravidez. Considerou-se disponibilidade adequada a presença de todos os insumos. A disponibilidade foi avaliada segundo fatores contextuais do município sede da UBS. A disponibilidade de todos os insumos aumentou de 1,5% para 10,9%. Em todos os ciclos avaliados, etinilestradiol + levonorgestrel e preservativo masculino apresentaram a maior disponibilidade e DIU a menor. A disponibilidade de cada insumo também aumentou, sendo o maior aumento de 36p.p. para preservativo feminino, teste rápido de gravidez e noretisterona + estradiol, e o menor de 15p.p. para etinilestradiol + levonorgestrel, noretisterona e DIU. A Região Norte apresentou os piores resultados. Os maiores incrementos foram nas UBS de municípios com o menor IDH e nas que aderiram a todos os ciclos do PMAQ. Somente os preservativos estão amplamente disponíveis, é importante ampliar a disponibilidade dos demais insumos, principalmente de DIU e teste rápido de gravidez. Houve promoção de equidade no período, mas é preciso superar as desigualdades regionais. É fundamental monitorar a disponibilidade dos insumos para qualificar o planejamento reprodutivo.

Palavras-chave:
Anticoncepção; Avaliação de Serviços de Saúde; Atenção Primária à Saúde; Sistema Único de Saúde; Estudos Transversais

Abstract:

The objective was to assess the availability of inputs for reproductive planning in basic healthcare units (UBS in Portuguese) that participated in the National Program for Improvement of Access and Quality of Basic Care (PMAQ-AB) and their distribution according to contextual factors. A comparative study was conducted of the three cycles of the PMAQ-AB (2012, 2014, and 2018). The study assessed the availability in the UBS of ethynyl-estradiol + levonorgestrel, norethisterone, norethisterone + estradiol, levonorgestrel, medroxyprogesterone, male and female condoms, IUDs, and rapid pregnancy tests. The study considered the availability and presence of all the inputs. Availability was assessed according to contextual factors in the city where the UBS was located. Availability of total inputs increased from 1.5% to 10.9%. In all the cycles, ethynyl-estradiol + levonorgestrel and male condoms showed the highest availability, and IUDs the lowest. Individual input´s availability also increased, with the highest increase of 36p.p. for female condoms, rapid pregnancy tests, and norethisterone + estradiol and the lowest of 15p.p. for ethynyl-estradiol + levonorgestrel, norethisterone, and IUDs. The North of Brazil showed the worst results. The largest increases were in the UBS in the municipalities with the lowest HDI and in those that participated in all the cycles of the PMAQ. Condoms are the only widely available inputs, and it is important to expand the availability of the other inputs, mainly IUDs and rapid pregnancy tests. The period under study experienced the promotion of equity, but regional inequalities need to be overcome. It is essential to monitor the inputs´ availability in order to improve reproductive planning.

Keywords:
Contraception; Health Services Evaluation; Primary Health Care; Unified Haelth System; Cross-Sectional Studies

Resumen:

El objetivo fue evaluar la disponibilidad de métodos contraceptivos para la planificación reproductiva en unidades básicas de salud (UBS), que se adhirieron al Programa Nacional de Mejoría de Acceso y Calidad de la Atención Básica (PMAQ-AB), así como a su distribución según factores contextuales. Se realizó un estudio comparativo de los tres ciclos del PMAQ-AB (2012, 2014 y 2018). Se evaluó la disponibilidad física en la UBS de etinilestradiol+levonorgestrel, noretisterona, noretisterona+estradiol, levonorgestrel, medroxiprogesterona, preservativo masculino y femenino, DIU y test rápido de embarazo. Se consideró la disponibilidad adecuada, así como la presencia de todos los métodos contraceptivos. La disponibilidad se evaluó según factores contextuales del municipio sede de la UBS. La disponibilidad de todos los métodos aumentó de 1,5% a 10,9%. En todos los ciclos evaluados etinilestradiol + levonorgestrel, así como el preservativo masculino, presentaron la mayor disponibilidad y DIU la menor. La disponibilidad de cada uno de ellos también aumentó, siendo que el mayor aumento de 36p.p. se produjo en el preservativo femenino, test rápido de embarazo y noretisterona + estradiol y el menor de 15p.p. en el etinilestradiol + levonorgestrel, noretisterona y DIU. La región Norte presentó los peores resultados. Los mayores incrementos fueron en las UBS de municipios con menor IDH y en las que se adhirieron a todos los ciclos del PMAQ. Solamente los preservativos están ampliamente disponibles, es importante ampliar la disponibilidad de los demás métodos contraceptivos, principalmente DIU y test rápido de embarazo. Existió promoción de la equidad durante el período, pero es necesario superar desigualdades regionales. Es fundamental supervisar la disponibilidad de los métodos contraceptivos para mejorar la planificación reproductiva.

Palabras-clave:
Anticoncepción; Evaluación de Servicios de Salud; Atención Primaria de Salud; Sistema Único de Salud; Estudios Transversales

Introdução

O acesso universal à saúde reprodutiva é considerado pela Organização das Nações Unidas (ONU) um direito humano fundamental, e deve garantir a homens e mulheres informação e acesso a métodos contraceptivos e de diagnóstico de gestação ¹1. Ventura M. Direitos reprodutivos no Brasil. 3ª Ed. São Paulo: Câmara Brasileira do Livro; 2009.. Os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), no âmbito da igualdade de gênero, também contemplam esse aspecto, uma vez que estimulam os países a reforçar o empoderamento feminino e ampliar as ações de saúde sexual e reprodutiva, incluindo o aumento da oferta e da diversificação de métodos contraceptivos ²2. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. Objetivos de Desenvolvimento Sustentável. http://www.br.undp.org/content/brazil/pt/home/sustainable-development-goals.html (acessado em 10/Jul/2019).
http://www.br.undp.org/content/brazil/pt... .

O acesso a métodos contraceptivos apresenta um grande impacto na saúde materno-infantil ³3. Ahmed S, Li Q, Liu L, Tsui AO. Maternal deaths averted by contraceptive use: an analysis of 172 countries. Lancet 2012; 380:111-25.. O uso adequado de métodos contraceptivos diminui a incidência de gravidez indesejada e, consequentemente, a incidência de aborto provocado, que no Brasil é uma causa importante e persistente de mortalidade materna ³3. Ahmed S, Li Q, Liu L, Tsui AO. Maternal deaths averted by contraceptive use: an analysis of 172 countries. Lancet 2012; 380:111-25.^,44. Leal MDC, Szwarcwald CL, Almeida PVB, Aquino EML, Barreto ML, Barros F, et al. Reproductive, maternal, neonatal and child health in the 30 years since the creation of the Unified Health System (SUS). Ciênc Saúde Colet 2018; 23:1915-28.. A disponibilidade de métodos contraceptivos é um dos principais determinantes do seu uso e a diversificação é necessária para suprir, de forma universal e equitativa, as diferentes necessidades em saúde reprodutiva de mulheres em diferentes estágios da vida ⁵5. Bellizzi S, Sobel HL, Obara H, Temmerman M. Underuse of modern methods of contraception: Underlying causes and consequent undesired pregnancies in 35 low-and middle-income countries. Hum Reprod 2015; 30:973-86.^,66. Ross J, Hardee K. Access to contraceptive methods and prevalence of use. J Biosoc Sci 2012; 45:761-78.^,77. Ross J, Stover J. Use of modern contraception increases when more methods become available: analysis of evidence from 1982-2009. Glob Heal Sci Pract 2013; 1:203-12.^,88. Darroch JE, Sedgh G, Ball H. Contraceptive technologies: responding to women's needs. New York: Guttmacher Institute; 2011.. O método de escolha deve atender as necessidades clínicas, psicológicas, culturais e religiosas de suas usuárias e usuários ⁸8. Darroch JE, Sedgh G, Ball H. Contraceptive technologies: responding to women's needs. New York: Guttmacher Institute; 2011..

A atenção à saúde reprodutiva é uma área prioritária da atenção primária à saúde (APS) no Brasil ⁹9. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Saúde sexual e saúde reprodutiva. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. (Cadernos de Atenção Básica, 26).. Em 2007, foi lançada a Política Nacional de Planejamento Familiar que prevê acesso gratuito a preservativos, dispositivo intrauterino (DIU), contraceptivos orais e contraceptivos injetáveis, esterilização cirúrgica (laqueadura tubária e vasectomia), além de meios diagnósticos da gravidez. Os contraceptivos orais e injetáveis também foram incorporados à lista de medicamentos do Programa Farmácia Popular e podem ser adquiridos com até 90% de desconto. A aquisição de insumos para o planejamento reprodutivo é responsabilidade do Ministério da Saúde, cabendo às gestões municipal e estadual repassar e distribuir na rede local, além de realizar compras adicionais quando necessário ¹⁰10. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência farmacêutica no SUS. Brasília: Conselho Nacional de Secretários de Saúde; 2007. (Coleção Progestores - Para Entender a Gestão do SUS, 7).. Prover insumos em quantidade e periodicidade adequada é um desafio para os sistemas universais de saúde e, embora a disponibilidade seja uma das dimensões da oferta, ela é usada por muitos estudos como um proxy para avaliar acesso ⁹9. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Saúde sexual e saúde reprodutiva. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. (Cadernos de Atenção Básica, 26).^,1010. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência farmacêutica no SUS. Brasília: Conselho Nacional de Secretários de Saúde; 2007. (Coleção Progestores - Para Entender a Gestão do SUS, 7).^,1111. Nascimento RCRM, Álvares J, Guerra Junior AA, Gomes IC, Costa EA, Leite SN, et al. Disponibilidade de medicamentos essenciais na atenção primária do Sistema Único de Saúde. Rev Saúde Pública 2017; 51 Supl 2:10s.^,1212. Mendes LV, Campos MR, Chaves GC, Silva RM, Freitas PS, Costa KS, et al. Disponibilidade de medicamentos nas unidades básicas de saúde e fatores relacionados: uma abordagem transversal. Saúde Debate 2014; 38 (n.spe):109-23..

Desde 2011, o Ministério da Saúde implantou o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), com o objetivo de aumentar o acesso às unidades básicas de saúde (UBS) e estimular melhorias na qualidade do cuidado ofertado, fomentando o aumento de investimento financeiro nas UBS. As equipes que aderiram ao programa por meio de sua gestão municipal são avaliadas e, conforme o desempenho na avaliação, recebem uma certificação e o repasse financeiro correspondente. A Estratégia Saúde da Família (ESF) é a forma do estado brasileiro organizar a APS. Atualmente, existem cerca de 40 mil UBS distribuídas no território brasileiro e a cobertura de ESF é em torno de 63% (Ministério da Saúde. Informação e gestão da atenção básica. https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCobertura.xhtml, acessado em 23/Set/2020). Há consenso na literatura de que a ESF é superior ao modelo tradicional, já que aumenta a implantação de ações em saúde com promoção de equidade ¹³13. Macinko J, Souza FM, Guanais FC, Silva Simões CC. Going to scale with community-based primary care: an analysis of the family health program and infant mortality in Brazil, 1999-2004. Soc Sci Med 2007; 65:2070-80.^,1414. Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da Atenção Básica à Saúde. Ciênc Saúde Colet 2006; 11:669-81.^,1515. Aquino R, Oliveira NF, Barreto ML. Impact of the Family Health Program on infant mortality in brazilian municipalities. Am J Public Health 2009; 99:87-93.^,1616. Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Qualidade da atenção primária à saúde no Brasil: avanços, desafios e perspectivas. Saúde Debate 2018; 42(n.spe 1):208-23..

A prevalência de uso de métodos contraceptivos no Brasil aumentou nos últimos 30 anos; de 64,2% em 1990 para 80% em 2015 ¹⁷17. Population Division, Department of Economic and Social Affairs, United Nations. Model-based estimates and projections of family planning indicators 2017. New York: United Nations; 2017.. Os principais métodos utilizados por mulheres brasileiras são os contraceptivos orais, seguidos de laqueadura tubária e preservativo masculino ¹⁸18. Pérpetuo IHO, Wong LLR. Desigualdade socioeconômica na utilização de métodos anticoncepcionais no Brasil: uma análise comparativa com base nas PNDS 1996 e 2006. In: Centro Brasileiro de Análise e Planejamento, Ministério da Saúde, organizadores. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher - PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. p. 87-104. (Série G. Estatística e Informação em Saúde).. Segundo dados da Pesquisa Nacional de Acesso e Uso Racional de Medicamentos (PNAUM), a principal fonte de obtenção de contraceptivos orais foram as farmácias comerciais. No entanto, o Sistema Único de Saúde (SUS) foi a principal forma de obter contraceptivos injetáveis. A pesquisa também encontrou que 17,5% das usuárias de contraceptivos orais tentaram obter o medicamento pelo SUS e não conseguiram ¹⁹19. Farias MR, Leite SN, Tavares NUL, Oliveira MA, Arrais PSD, Bertoldi AD, et al. Use of and access to oral and injectable contraceptives in Brazil. Rev Saúde Pública 2016; 50 Suppl 2:14s.. A PNAUM avaliou ainda a disponibilidade de medicamentos essenciais em unidades dispensadoras de serviços de atenção primária, e a disponibilidade de contraceptivos variou de 58,2% para levonorgestrel a 74,5% para etinilestradiol + levonorgestrel, popularmente conhecido como Ciclo 21 ¹¹11. Nascimento RCRM, Álvares J, Guerra Junior AA, Gomes IC, Costa EA, Leite SN, et al. Disponibilidade de medicamentos essenciais na atenção primária do Sistema Único de Saúde. Rev Saúde Pública 2017; 51 Supl 2:10s..

A disponibilização de insumos de forma equitativa no país é desafiadora do ponto de vista econômico, complexa em termos logísticos, principalmente considerando as dimensões continentais do Brasil e o princípio da universalidade do SUS. Os estudos sobre o planejamento reprodutivo enfocam principalmente a utilização de métodos contraceptivos, mas são escassos aqueles sobre a disponibilização de insumos no âmbito da APS ao longo do tempo. Assim, este trabalho tem por objetivo avaliar a disponibilidade de métodos contraceptivos e teste rápido de gravidez em UBS brasileiras que aderiram ao PMAQ-AB nos três ciclos de avaliação ocorridos nos últimos seis anos, bem como a sua distribuição segundo o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), porte populacional do município, cobertura de ESF e região geográfica.

Métodos

Este é um estudo de comparação dos resultados das avaliações externas dos Ciclos I, II e III do PMAQ-AB, realizado em 2012, 2014 e 2017/2018, respectivamente. O PMAQ-AB é executado por meio de quatro etapas: contratualização, pactuação, avaliação externa e recontratualização, envolvendo gestão municipal, equipes de saúde e Ministério da Saúde. A avaliação externa foi realizada com o apoio de Instituições de Ensino Superior que auxiliaram na construção do instrumento, logística e coleta de dados. O instrumento para a avaliação externa do PMAQ-AB é composto por seis módulos, e para o presente estudo foram usados somente as informações oriundas do Módulo I, que se refere à estrutura das UBS.

As coletas de dados foram realizadas por entrevistadores selecionados e treinados, utilizando instrumento eletrônico (tablets), com envio automatizado ao servidor central do Ministério da Saúde. As equipes eram compostas, em média, por cinco entrevistadores, com um dos membros exercendo o papel de supervisor. Entre coordenadores, supervisores e entrevistadores, aproximadamente 1.000 pessoas estiveram envolvidas em cada ciclo.

Foi desenvolvido um validador de instrumentos, que realizava a checagem de consistência entre as respostas e o controle de tempo de duração da entrevista. A análise de consistência do banco de dados ficou a cargo de cada uma das seis instituições que lideraram a coleta de dados, sob a coordenação do Departamento de Atenção Básica (DAB) do Ministério da Saúde. A disponibilidade de insumos para o planejamento reprodutivo nas UBS foi verificada por meio da presença de: etinilestradiol + levonorgestrel (contraceptivo oral), noretisterona (contraceptivo oral), noretisterona + estradiol (contraceptivo injetável), medroxiprogesterona (contraceptivo injetável), levonorgestrel (contracepção de emergência), preservativos masculino e feminino, DIU e teste rápido de gravidez. Foi considerado disponível quando o profissional respondia que o insumo estava presente em quantidade suficiente e o entrevistador confirmava a presença física do insumo na UBS. A presença de todos os insumos na UBS foi considerada disponibilidade adequada.

As variáveis independentes foram as características de contexto social e geográfico dos municípios onde as UBS estavam localizadas, incluindo: região geográfica (Norte, Nordeste, Centro-oeste, Sudeste e Sul); porte do município (até 10.000 habitantes, de 10.001 a 30.000, de 30.001 a 100.000, de 100.001 a 300.000 e mais de 300.000 habitantes); IDH classificado em quartis (de 0,467 a 0,642; de 0,643 a 0,730; de 0,731 a 0,787; e de 0,788 até 0,919) e cobertura de ESF (até 50%, 50,1% a 75%, 75,1% a 99,9% e 100%) (Ministério da Saúde. Informação e gestão da atenção básica. https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCobertura.xhtml, acessado em 23/Set/2020).

As análises estatísticas foram realizadas separadamente para cada ciclo. Inicialmente, foram realizadas análises descritivas da proporção de UBS segundo IDH, cobertura de ESF, porte populacional do município e região geográfica ao qual o município pertence. A seguir, para cada insumo avaliado e para a variável disponibilidade adequada foi calculada a prevalência de disponibilidade total e estratificada pelas variáveis contextuais, com os respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). Para a obtenção dos valores de p referentes às diferenças segundo as variáveis de contexto foi usado o teste de tendência linear para as variáveis categóricas ordinais - IDH, porte e cobertura de ESF - e teste de qui-quadrado de heterogeneidade para a variável categórica nominal - região geográfica. Por fim, foi calculada a prevalência de disponibilidade adequada e o IC95% de acordo com o número de ciclos do PMAQ-AB que a UBS participou. Por fim, calculou-se a diferença em pontos percentuais (p.p.) na disponibilidade adequada entre os ciclos I e III. Todas as análises deste trabalho foram realizadas usando-se o pacote estatístico Stata 14.1 (https://www.stata.com).

Os estudos dos três ciclos do PMAQ-AB foram submetidos e aprovados por Comitês de Ética e Pesquisa (CEP) vinculados às Instituições de Ensino Superior. O Ciclo I foi submetido ao CEP da Universidade Federal de Pelotas, recebendo parecer favorável por meio do oficio número 38/2012 em 10 de maio de 2012; o Ciclo II foi submetido ao CEP da Universidade Federal de Goiás, que emitiu o parecer favorável número 487.055 em 02 de dezembro de 2013; por fim, o Ciclo III foi submetido ao CEP da Universidade Federal de Pelotas, recebendo o parecer favorável número 2.453.320 em 27 de dezembro de 2017. Todos os participantes (usuários e profissionais) foram convidados a fazer parte da pesquisa, e depois de serem informados acerca dos objetivos da mesma, concederam entrevista após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Resultados

Foram incluídas nas análises 13.842 UBS que participaram do PMAQ-AB no Ciclo I; 23.747 que participaram do Ciclo II; e 28.931 que participaram do Ciclo III. No Ciclo I, 28% das UBS pertenciam a municípios com IDH acima de 0,788, já no Ciclo III, 17,4% das UBS estavam nesta categoria. Em todos os ciclos, no mínimo 45% das UBS estavam localizadas em municípios com cobertura de ESF de 100%. A caracterização das UBS segundo porte populacional do município também não sofreu alteração ao longo dos ciclos, sendo mais frequentes aquelas localizadas em municípios entre 10.001 a 30.000 habitantes (cerca de 32% em todos os ciclos). A Região Nordeste apresentou o maior número de UBS avaliadas, com 37%, 40% e 42% nos Ciclos I, II e III, respectivamente (Tabela 1).

A disponibilidade total de todos os insumos para o planejamento reprodutivo aumentou ao longo do tempo (Figura 1). O aumento na disponibilidade variou de 15p.p. para etinilestradiol + levonorgestrel, noretisterona e DIU a 36p.p. para preservativo feminino e teste rápido de gravidez. A disponibilidade de noretisterona + estradiol aumentou 35p.p., já a de medroxiprogesterona e levonorgestrel aumentou 28p.p. A disponibilidade de preservativo masculino registrou um aumento de 1,5p.p., mas já era superior a 95% no Ciclo II. A disponibilidade de insumos ao longo do tempo também aumentou em praticamente todas as categorias das características de contexto social (Tabela 2 e Figura 1).

No Ciclo I, nenhum insumo apresentou prevalência superior a 80% nas UBS avaliadas segundo as categorias das características contextuais. Já no Ciclo III, etinilestradiol + levonorgestrel, noretisterona + estradiol, preservativos masculino e feminino estavam disponíveis em mais de 80% das UBS, com distribuição homogênea entre as categorias de contexto. Para os demais insumos (medroxiprogesterona, levonorgestrel e noretisterona), a disponibilidade no Ciclo III variou entre 55% e 80% em função do contexto, exceto para o teste rápido de gravidez que, em algumas categorias de estratificação, esteve disponível em apenas um terço das UBS, e DIU que na Região Norte apresentou disponibilidade de 11,3% (Tabela 2 e Figura 1).

A disponibilidade de praticamente todos os insumos apresentou uma relação direta com o IDH, com maior disponibilidade nas UBS localizadas em municípios com IDH entre 0,78 a 0,91, com exceção da medroxiprogesterona e do preservativo masculino. A Região Norte registrou os piores níveis de disponibilidade, mantendo-se abaixo de 80% para todos os insumos avaliados nos três ciclos, exceto preservativo masculino com prevalência de 92,4%. A análise segundo a cobertura de ESF apresentou resultados divergentes dependendo do insumo e do ciclo avaliado. Os insumos etinilestradiol + levonorgestrel, noretisterona + estradiol, levonorgestrel e teste rápido de gravidez registraram a maior disponibilidade em UBS localizadas em municípios com a menor cobertura de ESF em todos os ciclos. Medroxiprogesterona e DIU apresentaram a maior disponibilidade em municípios com a menor cobertura de ESF apenas nos Ciclos I e II, respectivamente. Preservativos masculino e feminino no Ciclo II não apresentaram diferença de acordo com a cobertura de ESF, porém, no Ciclo III houve uma maior disponibilidade em UBS localizadas em municípios com maior cobertura (Tabela 2).

Com relação ao porte populacional, a disponibilidade de etinilestradiol + levonorgestrel, noretisterona, noretisterona + estradiol e levonorgestrel foi maior em UBS localizadas em municípios de maior porte (mais de 300 mil habitantes) em todos os ciclos avaliados. Medroxiprogestora apresentou maior disponibilidade em UBS de municípios de maior porte nos Ciclos I e II, entretanto, no Ciclo III a disponibilidade foi maior (em torno de 80%) em UBS localizadas em municípios com menor porte populacional (Tabela 2). A disponibilidade de preservativos masculino e feminino foi semelhante segundo estratos de porte populacional nos Ciclos II e III. DIU apresentou a maior disponibilidade em UBS localizadas em municípios com menor número de habitantes, tanto no Ciclo II quanto no Ciclo III (Tabela 2).

A disponibilidade adequada de insumos (oferta de todos os métodos contraceptivos e de teste rápido de gravidez) aumentou a cada ciclo realizado, passando de 1,5% para 3,8%, alcançando 10,9% na última avaliação, sem ultrapassar 16% nas diferentes categorias de contexto social avaliadas. Nos Ciclos I e II, a adequação apresentou uma relação positiva com o aumento do IDH, já no Ciclo III foram observadas maiores disponibilidades nos extremos de IDH, com aumento mais expressivo no estrato mais pobre. Com relação à cobertura de ESF, nos Ciclos I e II a adequação foi maior em UBS localizadas em municípios com menor cobertura. No Ciclo III a relação foi positiva, quanto maior a cobertura, maior a disponibilidade adequada. A análise segundo o porte populacional mostrou diferenças significativas apenas nos Ciclos I e II. No Ciclo III ocorreu um aumento da disponibilidade em todos os portes, com prevalências variando entre 10% e 13%, sem diferença significativa. Não foram evidenciadas diferenças regionais no Ciclo I. Entretanto, nos Ciclos II e III a Região Norte apresentou menor adequação, seguida pela Região Centro-oeste; já a Região Nordeste registrou um aumento de 927% do Ciclo I para o Ciclo III (Tabela 3). A disponibilidade adequada apresentou relação direta com o número de ciclos do PMAQ-AB aos quais a UBS aderiu. A adequação foi cerca de 5% em UBS que aderiram a somente um ciclo, 8% nas UBS que aderiram a dois ciclos e 12% em UBS que aderiram aos três ciclos (Figura 2).

Discussão

O estudo mostra que a disponibilidade de insumos para o planejamento reprodutivo aumentou ao longo do tempo, apesar da maioria deles não superar 80%. A disponibilidade adequada também aumentou em todas as características do contexto social, indicando um efeito favorável à equidade. Em municípios com menor IDH, o aumento na disponibilidade adequada de insumos foi de 2.000% entre os Ciclos I e III. No maior estrato de cobertura da ESF, verificou-se um aumento de 925% entre os Ciclos I e III, o que sugere que a disponibilidade está diretamente associada à cobertura. A disponibilidade adequada mostrou um maior aumento nos municípios de menor porte, que são geralmente mais pobres e com menor infraestrutura de saúde ¹⁴14. Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da Atenção Básica à Saúde. Ciênc Saúde Colet 2006; 11:669-81.^,1515. Aquino R, Oliveira NF, Barreto ML. Impact of the Family Health Program on infant mortality in brazilian municipalities. Am J Public Health 2009; 99:87-93.^,1616. Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Qualidade da atenção primária à saúde no Brasil: avanços, desafios e perspectivas. Saúde Debate 2018; 42(n.spe 1):208-23..

O aumento da disponibilidade de DIU representa um aumento da integralidade, aspecto importante da resolutividade da APS. O DIU de cobre é o único método reversível de longa duração ofertado pelo SUS. A última pesquisa nacional sobre a utilização de métodos, realizada em 2006, evidenciou que 1,5% das mulheres em união optava pelo método ¹⁸18. Pérpetuo IHO, Wong LLR. Desigualdade socioeconômica na utilização de métodos anticoncepcionais no Brasil: uma análise comparativa com base nas PNDS 1996 e 2006. In: Centro Brasileiro de Análise e Planejamento, Ministério da Saúde, organizadores. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher - PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. p. 87-104. (Série G. Estatística e Informação em Saúde)., sendo o SUS responsável por 59% das implantações de DIU no país (Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde - PNDS 2006). No Brasil, fatores como a indisponibilidade do DIU, excesso de critérios clínicos estabelecidos de forma desnecessária, limitação da atuação do enfermeiro e agendamento prévio para a realização do procedimento consistem em importantes barreiras organizacionais para a implantação do DIU ²⁰20. Gonzaga VAS, Borges ALV, Santos OA, Santa RPLF, Gonçalves RFS. Barreiras organizacionais para disponibilização e inserção do dispositivo intrauterino nos serviços de atenção básica à saúde. Rev Esc Enferm USP 2017; 51:e03270.. O pouco conhecimento sobre o método também contribui para a baixa utilização ²¹21. Brandão ER. Métodos contraceptivos reversíveis de longa duração no Sistema Único de Saúde: o debate sobre a (in)disciplina da mulher. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:875-9.. Estudos brasileiros evidenciam que as mulheres tendem a optar pelo método quando as barreiras de conhecimento e acesso são removidas ²⁰20. Gonzaga VAS, Borges ALV, Santos OA, Santa RPLF, Gonçalves RFS. Barreiras organizacionais para disponibilização e inserção do dispositivo intrauterino nos serviços de atenção básica à saúde. Rev Esc Enferm USP 2017; 51:e03270.^,2121. Brandão ER. Métodos contraceptivos reversíveis de longa duração no Sistema Único de Saúde: o debate sobre a (in)disciplina da mulher. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:875-9.^,2222. Osis MJD, Duarte GA, Crespo ZR, Espejo X, Pádua KM. Escolha de métodos contraceptivos entre usuárias de um serviço público de saúde. Cad Saúde Pública 2004; 20:1586-94.. Portanto, além de ampliar o acesso, fornecer informações sobre o método é fundamental para estimular o uso ²³23. Secura GM, JEA, Madden T, Mullersman JL, Jeffrey F, Peipert MD. The Contraceptive CHOICE Project: reducing barriers to long-acting reversible contraception. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:115.e1-7..

O preservativo masculino, além da proteção contraceptiva, é a estratégia mais eficaz para a prevenção de infecções sexualmente transmissíveis. Apesar de estar disponível em quase todas as UBS avaliadas, o uso de preservativo masculino está diminuindo na população brasileira, sugerindo a necessidade de fortalecer ações de educação em saúde reprodutiva ²⁴24. Coordenação de População e Indicadores Sociais, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar: 2015. https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv97870.pdf (acessado em 02/Ago/2020).
https://biblioteca.ibge.gov.br/visualiza... . O preservativo feminino é o único método de barreira que depende da iniciativa da mulher, e o forte aumento da sua disponibilidade nos serviços promove o empoderamento sobre a sua vida reprodutiva. Isso é especialmente importante em cenários de grandes iniquidades sociais, em que as mulheres são mais facilmente privadas do controle de sua vida reprodutiva ²⁵25. The female condom: still an underused prevention tool. Lancet Infect Dis 2008; 8:343.. O uso de estratégias combinadas para a promoção do uso e a mobilização da negociação do preservativo é um fator importante para a aceitação e a incorporação deste na vida sexual ²⁶26. Dourado I, MacCarthy S, Reddy M, Calazans G, Gruskin S. Revisitando o uso do preservativo no Brasil. Rev Bras Epidemiol 2015; 18 Suppl 1:63-88,. A diversificação de métodos ofertados pode proporcionar a adoção da dupla proteção por meio da combinação do uso de preservativo associada a outro método. A dupla proteção é importante pois proporciona não apenas o planejamento reprodutivo, mas também proteção contra infecções sexualmente transmissíveis ²⁷27. Gonçalves TR, Leite HM, Bairros FS, Olinto MTA, Barcellos NT, Costa JSD. Desigualdades sociais no uso de contraceptivos em mulheres adultas no Sul do Brasil. Rev Saúde Pública 2019; 53:28..

A incorporação da contracepção de emergência foi uma conquista das políticas de planejamento reprodutivo. No Brasil, o método está disponível desde 1996, no entanto, seu uso estava restrito a vítimas de violência sexual. Em 2003, o Ministério da Saúde passou a disponibilizá-la de forma universal ⁹9. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Saúde sexual e saúde reprodutiva. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. (Cadernos de Atenção Básica, 26).. Um estudo realizado em Recife, Pernambuco, em 2014, avaliou que 90% das UBS dispunham de contraceptivo de emergência, porém, apenas 67% dos profissionais de saúde informavam as usuárias sobre a sua disponibilidade, demonstrando pouca articulação entre disponibilidade e acesso ²⁸28. Spinelli MBAS, Souza AI, Vanderlei LCM, Vidal SA. Características da oferta de contracepção de emergência na rede básica de saúde do Recife, Nordeste do Brasil. Saúde Soc 2014; 23:227-37..

A Rede Cegonha estabeleceu a disponibilização de teste rápido de gravidez para todas as UBS do país. Apesar do aumento de cerca de 8 vezes entre o Ciclo I e o Ciclo III, a disponibilidade desse teste foi relatada por menos da metade das UBS avaliadas em 2018. A carência identificada impacta negativamente a promoção do planejamento reprodutivo na rotina de acolhimento e aconselhamento pós-teste ²⁹29. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Teste rápido de gravidez na atenção básica guia técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2013. (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno, 8).. A detecção precoce da gravidez é primordial para o início do pré-natal em idade gestacional adequada (até 12 semanas de gestação). O acompanhamento pré-natal é a base da prevenção de morbimortalidades materno-infantis. Entretanto, apesar do aumento na proporção de gestantes brasileiras sob acompanhamento, cerca de 45% delas iniciam o pré-natal tardiamente ³⁰30. World Health Organization. Recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. Genebra: World Health Organization; 2016.^,3131. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.^,3232. Leal MC, Esteves-Pereira AP, Vilellas EF, Domingues RMSM, Gama SGN. Assistência pré-natal na rede pública do Brasil. Rev Saúde Pública 2020; 54:8..

Há consenso na literatura de que o acesso a métodos contraceptivos melhorou no Brasil, conforme evidenciado neste trabalho. No entanto, estudos sugerem que esse aumento não atende plenamente a demanda. Além disso, a variedade dos métodos disponíveis no setor público ainda é limitada. Métodos de longa duração reversíveis, como implante subdérmico liberador de etonogestrel e do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel não são ofertados pelo SUS. A limitação na variedade de métodos ofertados consiste em uma barreira à utilização e torna as escolhas das(os) usuárias(os) dependente do tipo de método oferecido ⁴4. Leal MDC, Szwarcwald CL, Almeida PVB, Aquino EML, Barreto ML, Barros F, et al. Reproductive, maternal, neonatal and child health in the 30 years since the creation of the Unified Health System (SUS). Ciênc Saúde Colet 2018; 23:1915-28.^,1919. Farias MR, Leite SN, Tavares NUL, Oliveira MA, Arrais PSD, Bertoldi AD, et al. Use of and access to oral and injectable contraceptives in Brazil. Rev Saúde Pública 2016; 50 Suppl 2:14s.^,3333. Heilborn ML, Portella AP, Brandão ER, Cabral CS. Assistência em contracepção e planejamento reprodutivo na perspectiva de usuárias de três unidades do Sistema Único de Saúde no Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública 2009; 25 Suppl 2:S269-78.. Houve uma consulta pública sobre a introdução do implante subdérmico liberador de etonogestrel e do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel na lista de contraceptivos ofertados pelo SUS para atender as necessidades de populações especiais, mas o Ministério da Saúde posicionou-se contrário à inclusão destas tecnologias sob a alegação de que teriam um alto impacto orçamentário sem nenhum benefício clínico comprovado ²¹21. Brandão ER. Métodos contraceptivos reversíveis de longa duração no Sistema Único de Saúde: o debate sobre a (in)disciplina da mulher. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:875-9.. A diversificação da oferta de métodos contraceptivos reversíveis de longa duração é fundamental, especialmente para a contracepção eficaz em mulheres pertencentes a grupos vulneráveis, como as usuárias de drogas.

A maior disponibilidade de insumos em municípios com o maior IDH observada nos Ciclos I e II evidencia como os aspectos macroeconômicos podem influenciar os aspectos organizacionais das UBS. O maior IDH é um proxy de riqueza e desenvolvimento econômico. Isso amplia as possibilidades de qualificar as equipes e suprir eventuais insuficiências na compra de insumos ¹⁴14. Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da Atenção Básica à Saúde. Ciênc Saúde Colet 2006; 11:669-81.^,3434. Neves RG, Duro SMS, Muñiz J, Castro TRP, Facchini LA, Tomasi E. Estrutura das unidades básicas de saúde para atenção às pessoas com diabetes: Ciclos I e II do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade. Cad Saúde Pública 2018; 34:e00072317.^,3535. Tomasi E, Oliveira TF, Fernandes PAA, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Structure and work process in the prevention of cervical cancer in Health Basic Attention in Brazil: Program for the Improvement of Access and Quality. Rev Bras Saúde Matern Infant 2015; 15:171-80.. No Ciclo III, a diminuição das diferenças na disponibilidade adequada segundo quartis de IDH e seu aumento no estrato mais pobre indicam a capacidade das políticas de saúde com foco na APS em promover equidade.

Apesar da diminuição das desigualdades no Ciclo III, importantes diferenças permanecem. A Região Norte apresenta dificuldades para prover insumos relacionadas a questões de logística, distribuição, transporte e armazenamento. Outros estudos, com dados do PMAQ-AB, reportaram padrão semelhante ³⁴34. Neves RG, Duro SMS, Muñiz J, Castro TRP, Facchini LA, Tomasi E. Estrutura das unidades básicas de saúde para atenção às pessoas com diabetes: Ciclos I e II do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade. Cad Saúde Pública 2018; 34:e00072317.^,3535. Tomasi E, Oliveira TF, Fernandes PAA, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Structure and work process in the prevention of cervical cancer in Health Basic Attention in Brazil: Program for the Improvement of Access and Quality. Rev Bras Saúde Matern Infant 2015; 15:171-80., apontando que as UBS da Região Norte registraram a pior estrutura para o programa de rastreamento do câncer de colo uterino ³⁵35. Tomasi E, Oliveira TF, Fernandes PAA, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Structure and work process in the prevention of cervical cancer in Health Basic Attention in Brazil: Program for the Improvement of Access and Quality. Rev Bras Saúde Matern Infant 2015; 15:171-80. e tinham a menor disponibilidade de medicamentos para o manejo de diabetes ³⁴34. Neves RG, Duro SMS, Muñiz J, Castro TRP, Facchini LA, Tomasi E. Estrutura das unidades básicas de saúde para atenção às pessoas com diabetes: Ciclos I e II do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade. Cad Saúde Pública 2018; 34:e00072317.. Por outro lado, o maior incremento no Nordeste sugere que as políticas de apoio à APS reduziram as iniquidades regionais.

Estudos realizados no âmbito do PMAQ-AB evidenciaram relação inversa entre a cobertura de ESF e os desfechos favoráveis em saúde ³⁴34. Neves RG, Duro SMS, Muñiz J, Castro TRP, Facchini LA, Tomasi E. Estrutura das unidades básicas de saúde para atenção às pessoas com diabetes: Ciclos I e II do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade. Cad Saúde Pública 2018; 34:e00072317.^,3535. Tomasi E, Oliveira TF, Fernandes PAA, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Structure and work process in the prevention of cervical cancer in Health Basic Attention in Brazil: Program for the Improvement of Access and Quality. Rev Bras Saúde Matern Infant 2015; 15:171-80.. Esse achado esteve historicamente relacionado às altas coberturas da ESF em municípios de pequeno porte, mais remotos e com menor IDH ¹⁴14. Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da Atenção Básica à Saúde. Ciênc Saúde Colet 2006; 11:669-81.^,3636. Al-Assaf AF. Quality improvement in primary health care: a practical guide. Cairo: World Health Organization; 2004. (WHO Regional Publications, Eastern Mediterranean Series, 26).^,3737. Facchini LA, Thumé E, Nunes BP. Governance and health system performance: national and municipal challenges to the Brazilian Family Health Strategy. In: Reich MR, Takemi K, editors. Governing health systems: for nations and communities around the world. Brookline: Lamprey & Lee; 2015. p. 203-36.. No presente estudo, esta relação foi observada nos Ciclos I e II, sendo revertida no Ciclo III, possivelmente em função do aumento da cobertura de ESF em municípios maiores.

A relação direta entre porte populacional e disponibilidade adequada, efeito já demonstrado em outros trabalhos que avaliaram a disponibilidade de medicamentos ¹¹11. Nascimento RCRM, Álvares J, Guerra Junior AA, Gomes IC, Costa EA, Leite SN, et al. Disponibilidade de medicamentos essenciais na atenção primária do Sistema Único de Saúde. Rev Saúde Pública 2017; 51 Supl 2:10s.^,1212. Mendes LV, Campos MR, Chaves GC, Silva RM, Freitas PS, Costa KS, et al. Disponibilidade de medicamentos nas unidades básicas de saúde e fatores relacionados: uma abordagem transversal. Saúde Debate 2014; 38 (n.spe):109-23., não foi observada no Ciclo III. A maior equidade entre os municípios pode ter relação com a presença de profissionais do Programa Mais Médicos (PMM) em localidades de menor porte populacional, fortalecendo a atenção à saúde reprodutiva, gerando demanda por insumos e estimulando os gestores a organizar a oferta do serviço ³⁷37. Facchini LA, Thumé E, Nunes BP. Governance and health system performance: national and municipal challenges to the Brazilian Family Health Strategy. In: Reich MR, Takemi K, editors. Governing health systems: for nations and communities around the world. Brookline: Lamprey & Lee; 2015. p. 203-36.^,3838. Giovanella L, Mendonça MHM, Fausto MCR, Almeida PF, Bousquat A, Lima JG, et al. A provisão emergencial de médicos pelo programa Mais Médicos e a qualidade da estrutura das unidades básicas de saúde. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:2697-708..

A disponibilidade adequada aumentou conforme o número de ciclos do PMAQ-AB que a UBS aderiu, sugerindo que o Programa exerceu influência positiva na oferta de insumos. A participação no PMAQ desde o Ciclo I pode indicar equipes formadas por profissionais e gestores motivados a melhorar a qualidade do cuidado há mais tempo, em contraste com equipes com adesão mais recente. Além disso, as evidências sinalizam que saber que está sob avaliação mobiliza os esforços dos participantes e promove resultados positivos ³⁶36. Al-Assaf AF. Quality improvement in primary health care: a practical guide. Cairo: World Health Organization; 2004. (WHO Regional Publications, Eastern Mediterranean Series, 26).^,3737. Facchini LA, Thumé E, Nunes BP. Governance and health system performance: national and municipal challenges to the Brazilian Family Health Strategy. In: Reich MR, Takemi K, editors. Governing health systems: for nations and communities around the world. Brookline: Lamprey & Lee; 2015. p. 203-36..

Este estudo destaca-se por avaliar a disponibilidade de insumos para o planejamento reprodutivo em três momentos do tempo em um grande número de UBS que participaram do PMAQ-AB. As variáveis usadas foram coletadas por meio de observação direta do insumo na UBS pelo entrevistador, o que diminui o viés de informação. Entretanto, a caracterização do desfecho em relação à existência do insumo em quantidade suficiente tem algum grau de subjetividade. Além disso, não é possível afirmar que a disponibilidade de DIU era efetiva, uma vez que não foram avaliadas a disponibilidade de materiais necessários para a inserção, como histerômetro, mesa ginecológica, pinça de pozzi e de profissional habilitado para realizar o procedimento para todas as equipes de cada UBS. Também não foram avaliadas as disponibilidades de preservativos e DIU no Ciclo I. Por fim, este trabalho avaliou a disponibilidade de insumos para o planejamento reprodutivo apenas no contexto do PMAQ-AB. É possível que as UBS que não aderiam ao PMAQ apresentem menor disponibilidade de contraceptivos.

Os achados deste estudo indicam que os preservativos masculino e feminino estão universalmente disponíveis, entretanto, é preciso a ampliação da disponibilidade dos demais insumos, em especial do DIU e do teste rápido de gravidez. É necessário também desenvolver estratégias que garantam a disponibilidade de insumos nas regiões Norte e Centro-oeste.

O desenvolvimento do PMAQ-AB foi articulado com outras políticas de saúde direcionadas à APS, como, por exemplo, o Requalifica UBS que investiu em melhoria da infraestrutura das Unidades, e o PMM com provisão de profissionais para áreas pobres, remotas e/ou vulneráveis. Essas políticas possibilitaram a qualificação da gestão em saúde, melhorias na rede de logística e de distribuição, contribuíram para uma melhor estruturação da atenção primária, induziram a ampliação do número de equipes de saúde da família, a organização dos espaços físicos, incluindo farmácia e área de dispensação, além do monitoramento da qualidade dos serviços com a finalidade de certificação ³⁸38. Giovanella L, Mendonça MHM, Fausto MCR, Almeida PF, Bousquat A, Lima JG, et al. A provisão emergencial de médicos pelo programa Mais Médicos e a qualidade da estrutura das unidades básicas de saúde. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:2697-708.. Todos esses aspectos foram relevantes para ampliar a disponibilidade de insumos para o planejamento reprodutivo ao longo dos anos avaliados.

O monitoramento contínuo dos serviços contribui de forma importante para o planejamento e a implantação de políticas públicas que visem à sua qualificação. Infelizmente, o atual cenário de recessão econômica e austeridade fiscal pode impactar negativamente essas políticas e comprometer seus resultados. Esse contexto faz com que o monitoramento dos serviços desempenhe um papel fundamental na identificação de retrocessos, afim de garantir a oferta de cuidado qualificado e equânime na APS e no SUS.

Referências

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