Resumos

Introdução

As companhias fabricantes e distribuidoras de alimentos infantis, bicos, chupetas e mamadeiras elaboram continuamente estratégias de marketing que afetam negativamente as escolhas e decisões das mães e familiares sobre como alimentar seus bebês. Tais práticas impedem que a sociedade usufrua plenamente dos inúmeros benefícios da amamentação ¹1. United Nations Office of the High Commissioner for Human Rights. Breastfeeding a matter of human rights, say UN experts, urging action on formula milk. http://www.ohchr.org/EN/NewsEvents/Pages/DisplayNews.aspx?NewsID=20904&LangID=E%28 (acessado em 12/Set/2020).
http://www.ohchr.org/EN/NewsEvents/Pages... ^,22. Victora CG, Bahl R, Barros AJ, França GV, Horton S, Krasevec J, et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016; 387:475-90. e geram crescentes margens globais de vendas e lucros pelas empresas ³3. Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, Horton S, Lutter CK, Martines JC, et al. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet 2016; 387:491-504.^,44. Piwoz EG, Huffman S. The impact of marketing of breast-milk substitutes on WHO-recommended breastfeeding practices. Food Nutr Bull 2015; 36:373-86.. Nesse cenário, a regulação efetiva do marketing de alimentos e produtos que competem com o aleitamento materno passa a ser uma das ações prioritárias da Organização Mundial da Saúde (OMS). Seu intuito é propiciar um ambiente livre de influência publicitária, contribuindo para o incremento das taxas e da duração do aleitamento materno no mundo ⁵5. World Health Assembly Resolution. Guidance on ending inappropriate promotion of foods for infants and young children. http://www.who.int/nutrition/topics/guidance-inappropriate-food-promotion-iyc/en/ (acessado em 10/Set/2020).
http://www.who.int/nutrition/topics/guid... .

O Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno (Código), promulgado como Resolução pela OMS em 1981 ⁶6. World Health Organization. International code of marketing of breast-milk substitutes. Geneva: World Health Organization; 1981., visa controlar o marketing de fórmulas infantis e outros produtos utilizados como substitutos do leite humano. Em 1988, o Código foi adaptado pelo Ministério da Saúde, sob a denominação de Norma de Comercialização de Alimentos para Lactentes ⁷7. Ministério da Saúde. Resolução CNS nº 5, de 20 de dezembro de 1988. Normas para comercialização de alimentos para lactentes. Diário Oficial da União 1988; 23 dez.. Essa norma foi ampliada, constituindo-se na Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL), adotada como Portaria do Ministério da Saúde (Portaria nº 2.051/2001⁸8. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria nº 2.051, de 8 de novembro de 2001. Diário Oficial da União 2001; 9 nov.) e Resoluções RDC/ANVISA nº 221⁹9. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 221, de 5 de agosto de 2002. Diário Oficial da União 2002; 6 ago. e nº 222¹⁰10. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 222, de 5 de agosto de 2002. Diário Oficial da União 2002; 6 ago.de 2002, sendo promulgada como Lei nº 11.265¹¹11. Presidência da República. Lei nº 11.265, de 3 de janeiro de 2006. Regulamenta a comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância e também a de produtos de puericultura correlatos. Diário Oficial da União 2006; 4 jan. em 2006 e regulamentada em 2015 e 2018 ⁷7. Ministério da Saúde. Resolução CNS nº 5, de 20 de dezembro de 1988. Normas para comercialização de alimentos para lactentes. Diário Oficial da União 1988; 23 dez.^,1212. Brasil. Decreto nº 8.552, de 3 de novembro de 2015. Regulamenta a Lei nº 11.265, de 3 de janeiro de 2006, que dispõe sobre a comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância e de produtos de puericultura correlatos. Diário Oficial da da União 2015; 4 jan.^,1313. Brasil. Decreto nº 9.579, de 22 de novembro de 2018. Consolida atos normativos editados pelo Poder Executivo Federal que dispõem sobre a temática do lactente, da criança e do adolescente e do aprendiz, e sobre o Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente, o Fundo Nacional para a Criança e o Adolescente e os programas federais da criança e do adolescente, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2018; 23 nov.. Vale ressaltar que a sigla NBCAL não consta textualmente nas regulamentações e portarias oficiais do Governo, mas é adotada e aceita amplamente pela sociedade civil, governo e academia.

O Código e a NBCAL têm interface e consonância direta com os direitos humanos universais ¹⁴14. Grummer-Strawn LM, Zehner E, Stahlhofer M, Lutter C, Clark D, Sterken E, et al. New World Health Organization guidance helps protect breastfeeding as a human right. Matern Child Nutr 2017; 13:e12491., com a Agenda 2030 e seus Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) ¹⁵15. Whitmee S, Haines A, Beyrer C, Boltz F, Capon AG, Dias AGS, et al. Safeguarding human health in the Anthropocene epoch: report of the Rockefeller Foundation-Lancet Commission on Planetary Health. Lancet 2015; 386:1973-2028.. Também estão em acordo com as garantias constitucionais básicas, que incluem a alimentação como um direito social ¹⁶16. Presidência da República. Emenda Constitucional nº 64, de 4 de fevereiro de 2010. Altera o art. 6º da Constituição Federal, para introduzir a alimentação como direito social. Diário Oficial da União 2010; 4 fev. que subjazem outras leis e políticas nacionais, como a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) ¹⁷17. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. e a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC) ¹⁸18. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.130, de 5 de agosto de 2015. Institui a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2015; 6 ago.. Contudo, apesar do amplo escopo do Código e da NBCAL na proteção ao aleitamento materno ¹⁹19. Prado I, Rinaldi AE. Compliance of infant formula promotion on websites of Brazilian manufacturers and drugstores. Rev Saúde Pública 2020; 54:12.^,2020. Pérez-Escamilla R, Curry L, Minhas D, Taylor L, Bradley E. Scaling up of breastfeeding promotion programs in low- and middle-income countries: the "breastfeeding gear" model. Adv Nutr 2012; 3:790-800. e da Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar (IBFAN Brasil) há mais de 40 anos realizar monitoramento das infrações à NBCAL em diversos estados brasileiros ²¹21. Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar Brasil. Manual do curso de capacitação em monitoramento. http://www.ibfan.org.br/documentos/ibfan/doc-678.pdf (acessado em 21/Abr/2021).
http://www.ibfan.org.br/documentos/ibfan... , conflitos de interesse empresariais no país e a falta de implementação de fiscalização sistemática da NBCAL têm acarretado uma frequência elevada de infrações à Norma ²²22. Silva KB, Oliveira MIC, Boccolini CS, Sally EOF. Illegal commercial promotion of products competing with breastfeeding. Rev Saúde Pública 2020; 54:10.. Soma-se a isso o baixo grau de conhecimento da NBCAL por gerentes de estabelecimentos comerciais, profissionais de saúde e mães ²³23. Silva LIMM, Thé PMP, Medeiros JO, Giacomini SGMO, Rodrigues RCB, Peixoto MMLV. Conhecimento de farmacêuticos sobre aleitamento materno: um estudo nas farmácias comerciais em Fortaleza - CE. Rev Bras Promoç Saúde 2012; 25:482-91., o que gera um ambiente propício ao descumprimento desta Lei e para que famílias sejam expostas ao marketing abusivo desses produtos e alimentos infantis ²²22. Silva KB, Oliveira MIC, Boccolini CS, Sally EOF. Illegal commercial promotion of products competing with breastfeeding. Rev Saúde Pública 2020; 54:10..

O Estudo Multicêntrico de Avaliação do Cumprimento da NBCAL (Multi-NBCAL), conduzido em sete cidades das cinco macrorregiões brasileiras, utilizou a triangulação de métodos quantitativos e qualitativos para analisar o cumprimento da NBCAL por estabelecimentos comerciais e serviços de saúde no Brasil, além de avaliar a percepção das mães sobre a influência do marketing nas escolhas relacionadas à alimentação de seus filhos nos primeiros anos de vida, que será objeto de outra publicação.

O objetivo deste artigo é apresentar os aspectos metodológicos do componente quantitativo utilizado na pesquisa Multi-NBCAL para avaliação do cumprimento da NBCAL em estabelecimentos comerciais e maternidades, provendo protocolos de pesquisa, variáveis e indicadores padronizados.

Métodos

Estudo multicêntrico Multi-NBCAL

Trata-se de Multi-NBCAL realizado em sete cidades brasileiras: Rio de Janeiro; São Paulo; Ouro Preto (Minas Gerais); Florianópolis (Santa Catarina); João Pessoa (Paraíba); Brasília (Distrito Federal) e Belém (Pará), realizado entre novembro de 2018 e novembro de 2019, com dois componentes: (1) avaliação de estabelecimentos comerciais; (2) avaliação de hospitais com maternidades.

Seleção dos centros

A seleção dos centros se pautou na inclusão de ao menos uma cidade de cada uma das cinco macrorregiões brasileiras. As cidades foram escolhidas intencionalmente, conforme a disponibilidade de instituições e pesquisadores dedicados à temática.

Organização do trabalho de campo e elaboração dos questionários

Foram realizadas reuniões presenciais e virtuais recorrentes com os centros colaboradores para a validação de conteúdo dos questionários e do manual do entrevistador, definição das estratégias de campo, coleta de dados e análise de resultados, além do estabelecimento de cronograma de execução de todas as etapas da pesquisa. A validação de conteúdo se deu por meio de painel de especialistas em um processo de leitura coletiva de cada pergunta, seguida da aprovação ou modificação das mesmas, testagem em campo, seguida de revisão e reaplicação até que todas as perguntas (e sequência de “pulos”) fossem aprovadas. Posteriormente, em cada centro colaborador, os questionários passaram por escrutínio de especialistas externos ao núcleo de pesquisa, sendo realizados ajustes necessários no instrumento.

Para a avaliação de estabelecimentos comerciais foram elaborados dois questionários: (1) avaliação do cumprimento da NBCAL em farmácias e supermercados; (2) avaliação das práticas e conhecimento dos gerentes desses estabelecimentos relativos à NBCAL. Para a avaliação dos hospitais com maternidades, elaborou-se instrumento de observação do ambiente e questionário para avaliar a influência da indústria de alimentos e produtos infantis abrangidos pela NBCAL sobre maternidades, profissionais de saúde e puérperas. Em ambas as etapas foi considerado, como referencial teórico dos questionários, a Lei nº 11.265/2006¹¹11. Presidência da República. Lei nº 11.265, de 3 de janeiro de 2006. Regulamenta a comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância e também a de produtos de puericultura correlatos. Diário Oficial da União 2006; 4 jan. por ter ascendência legal sobre os decretos ¹²12. Brasil. Decreto nº 8.552, de 3 de novembro de 2015. Regulamenta a Lei nº 11.265, de 3 de janeiro de 2006, que dispõe sobre a comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância e de produtos de puericultura correlatos. Diário Oficial da da União 2015; 4 jan.^,1313. Brasil. Decreto nº 9.579, de 22 de novembro de 2018. Consolida atos normativos editados pelo Poder Executivo Federal que dispõem sobre a temática do lactente, da criança e do adolescente e do aprendiz, e sobre o Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente, o Fundo Nacional para a Criança e o Adolescente e os programas federais da criança e do adolescente, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2018; 23 nov. e sobre as regulamentações técnicas ⁸8. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria nº 2.051, de 8 de novembro de 2001. Diário Oficial da União 2001; 9 nov.^,99. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 221, de 5 de agosto de 2002. Diário Oficial da União 2002; 6 ago.^,1010. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 222, de 5 de agosto de 2002. Diário Oficial da União 2002; 6 ago.. Itens não incluídos na Lei, como a comercialização de protetores de mamilo, mas que constam na Resolução RDC nº 222/2002¹⁰10. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 222, de 5 de agosto de 2002. Diário Oficial da União 2002; 6 ago., foram incluídos no estudo Multi-NBCAL.

Vale ressaltar que o Multi-NBCAL foi concebido e desenhado antes do Decreto Presidencial nº 9.579/2018¹³13. Brasil. Decreto nº 9.579, de 22 de novembro de 2018. Consolida atos normativos editados pelo Poder Executivo Federal que dispõem sobre a temática do lactente, da criança e do adolescente e do aprendiz, e sobre o Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente, o Fundo Nacional para a Criança e o Adolescente e os programas federais da criança e do adolescente, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2018; 23 nov. que altera a definição de idade do que é considerado “primeira infância”. A Lei nº 11.265¹¹11. Presidência da República. Lei nº 11.265, de 3 de janeiro de 2006. Regulamenta a comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância e também a de produtos de puericultura correlatos. Diário Oficial da União 2006; 4 jan. considera como primeira infância crianças com até 3 anos de idade, enquanto o Decreto Presidencial nº 9.579/2018¹³13. Brasil. Decreto nº 9.579, de 22 de novembro de 2018. Consolida atos normativos editados pelo Poder Executivo Federal que dispõem sobre a temática do lactente, da criança e do adolescente e do aprendiz, e sobre o Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente, o Fundo Nacional para a Criança e o Adolescente e os programas federais da criança e do adolescente, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2018; 23 nov. considera primeira infância crianças com até 6 anos de idade. Apesar de a Lei prevalecer sobre um Decreto, futuros monitoramentos devem considerar essas discrepâncias até que uma normativa defina qual a idade válida.

Os questionários dessas etapas foram adaptados dos utilizados pela IBFAN para monitoramento do cumprimento da NBCAL ²¹21. Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar Brasil. Manual do curso de capacitação em monitoramento. http://www.ibfan.org.br/documentos/ibfan/doc-678.pdf (acessado em 21/Abr/2021).
http://www.ibfan.org.br/documentos/ibfan... e do NetCode Toolkit (https://toolkits.knowledgesuccess.org/toolkits/breastfeeding-advocacy-toolkit/netcode), proposto pela OMS/Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) para monitoramento do Código ²⁴24. World Health Organization, United Nations Children's Fund. NetCode toolkit. Monitoring the marketing of breast-milk substitutes: protocol for ongoing monitoring systems. Geneva: World Health Organization; 2017. acrescidos de questões pertinentes ao objetivo do estudo e com estrutura adequada para coleta de dados por meio de aplicativo móvel. No tocante aos questionários do NetCode, as perguntas dele oriundas foram adaptadas para a avaliação da NBCAL. Os alimentos e produtos considerados no questionário de avaliação dos estabelecimentos comerciais obedeceram às definições do segundo artigo da Lei nº 11.265/2006¹¹11. Presidência da República. Lei nº 11.265, de 3 de janeiro de 2006. Regulamenta a comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância e também a de produtos de puericultura correlatos. Diário Oficial da União 2006; 4 jan.. Apesar de os compostos lácteos não serem citados nominalmente na Lei, eles foram incluídos para avaliação no Multi-NBCAL por serem direcionados às crianças a partir de 1 ano de idade, portanto, sendo contemplados. Os questionários se dividiram em blocos, os quais serão detalhados na seção de resultados.

Em cada centro colaborador, os questionários foram pré-testados em bairros ou municípios distintos dos selecionados para o estudo, e modificações de estrutura de perguntas, inclusão ou retirada de questões, e estabelecimento de regras de “pulos” foram consideradas nessa etapa para que o questionário final fosse então disponibilizado para cada centro.

Optou-se pelo desenvolvimento dos questionários por meio do aplicativo MAGPI ²⁵25. Abbot A. Paper, paper, everywhere... Nature 2005; 437:310. (https://www.magpi.com/), que dispunha de interface intuitiva para a entrada de dados, hospedagem eletrônica em nuvem, acompanhamento online da coleta de dados e possibilidade de exportação de dados para os pacotes estatísticos mais comuns.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), parecer nº 2.912.729, de 24 de setembro de 2018, estando em acordo com a Resolução CNS nº 466/2012²⁶26. Conselho Nacional de Saúde. Resolução CNS nº 466, de 12 de dezembro de 2012. Aprova diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Revoga a Resolução. 196/96, Resolução nº 303/00 e a Resolução nº 404/08. Diário Oficial da União 2013; 13 jun..

Resultados

Avaliação do cumprimento da NBCAL por estabelecimentos comerciais e dos conhecimentos e práticas de seus responsáveis

Desenho de estudo e amostra

O primeiro estudo foi um inquérito epidemiológico com o objetivo de avaliar o cumprimento da NBCAL por estabelecimentos comerciais e avaliar conhecimentos e práticas dos gerentes ou farmacêuticos desses estabelecimentos. As unidades de análise foram as farmácias e supermercados que comercializavam alimentos infantis e produtos dentro do escopo da Norma, sendo entrevistados os gerentes ou farmacêuticos responsáveis pelo estabelecimento no momento da coleta de dados. Foram excluídas as farmácias de manipulação.

Estabeleceu-se um número mínimo de 200 estabelecimentos comerciais, para cada centro, em amostra propositiva; este número amostral foi calculado para garantir a comparabilidade entre os centros, tendo por base uma estimativa de prevalência de infrações à NBCAL de 50%, com margem de erro de 3% e intervalo de 95% de confiança (IC95%).

Na cidade do Rio de Janeiro, foram avaliados todos os estabelecimentos da zona sul, seguindo a mesma metodologia de Silva et al. ²²22. Silva KB, Oliveira MIC, Boccolini CS, Sally EOF. Illegal commercial promotion of products competing with breastfeeding. Rev Saúde Pública 2020; 54:10., o que, além de permitir avaliar estabelecimentos de bairros de diferentes padrões socioeconômicos, possibilitou a comparação dos mesmos estabelecimentos ao longo do tempo.

Em Belém e Ouro Preto, foi realizado um censo de todas as farmácias e supermercados existentes em seus territórios, uma vez que foram constatados 200 ou menos estabelecimentos nestes locais. Nas cidades de João Pessoa, São Paulo, Brasília e Florianópolis se elegeu, intencionalmente, uma região de bairros contíguos, que abarcasse populações com diferentes estratos socioeconômicos e que compreendesse ao menos 200 estabelecimentos comerciais elegíveis. A escolha dos bairros dessas localidades foi detalhadamente discutida e planejada para garantir alguma diversidade socioeconômica. O levantamento prévio dos estabelecimentos em cada centro foi realizado por meio de consulta à Internet e por conhecimento dos pesquisadores locais. A consulta de estabelecimentos pela internet seguiu os padrões de Silva et al. ²²22. Silva KB, Oliveira MIC, Boccolini CS, Sally EOF. Illegal commercial promotion of products competing with breastfeeding. Rev Saúde Pública 2020; 54:10. obedecendo à busca em mecanismos eletrônicos de consulta (http://www.google.com) e a consulta aos sítios eletrônicos das principais redes de estabelecimentos de cada centro.

Capacitação de equipes e coleta de dados

Os entrevistadores selecionados em cada centro passaram por curso com carga horária de 20 horas de capacitação para avaliação do cumprimento da NBCAL, seguido de treinamento de coleta de dados em estabelecimentos comerciais e maternidades. O curso e treinamento foram ministrados em cada centro colaborador por um membro da coordenação central, o coordenador de cada centro, e foi eventualmente apoiado por algum membro da IBFAN local, quando disponível.

O processo de coleta de dados nas farmácias, mercados e supermercados se deu por meio do percurso dos entrevistadores pelo conjunto das ruas dos bairros selecionados, sendo avaliados todos os estabelecimentos comerciais elegíveis naquela localidade, listados previamente ou não.

A coleta de dados se deu por meio de aparelhos celulares, tipo smartphone, com um questionário eletrônico desenvolvido no aplicativo MAGPI (https://www.magpi.com/) ²⁵25. Abbot A. Paper, paper, everywhere... Nature 2005; 437:310., dividido em três blocos: identificação do estabelecimento; avaliação do cumprimento da NBCAL; entrevista com gerente ou farmacêutico sobre suas características, seu conhecimento sobre a Norma e sobre aleitamento materno, recebimento de visitas de representantes da indústria, além de questões sobre quem definia a arrumação dos produtos e alimentos nas gôndolas e os seus valores de venda. A coleta de dados em todos os centros foi realizada entre novembro e dezembro de 2018.

Avaliação de estabelecimentos comerciais

O cumprimento da NBCAL pelos estabelecimentos comerciais foi avaliado tendo como referência itens dos Capítulos I e II da Lei nº 11.265/2006¹¹11. Presidência da República. Lei nº 11.265, de 3 de janeiro de 2006. Regulamenta a comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância e também a de produtos de puericultura correlatos. Diário Oficial da União 2006; 4 jan., relativos ao comércio e publicidade de produtos cobertos pela NBCAL em pontos de venda (Quadro 1).

O desfecho do presente estudo foi a infração à NBCAL, caracterizada como o descumprimento de um ou mais itens relativos à promoção comercial de produtos e alimentos dentro do escopo da NBCAL, em estabelecimentos comerciais ⁹9. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 221, de 5 de agosto de 2002. Diário Oficial da União 2002; 6 ago.. Dois grandes grupos foram considerados: grupo 1 - alimentos e produtos com promoção comercial proibida; e grupo 2 - alimentos com promoção comercial permitida, desde que acompanhada de frase de advertência (Quadro 1). Nos produtos do grupo 1, foi considerada infração à NBCAL a identificação de qualquer promoção comercial. Nos produtos do grupo 2, foi considerada infração a promoção comercial não acompanhada da frase de advertência correspondente preconizada pelo Ministério da Saúde ⁹9. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 221, de 5 de agosto de 2002. Diário Oficial da União 2002; 6 ago. (Quadro 1).

A unidade de análise do estudo foi o produto comercializado no estabelecimento comercial e cada produto poderia ter ou não uma ou mais infrações à NBCAL atribuídas a ele. O número total de produtos com infrações à NBCAL em cada estabelecimento comercial poderia variar de zero (sem infrações) até o total de produtos distintos comercializados no interior do estabelecimento. O número total de produtos com infrações à NBCAL foi computado de forma contínua (contagem). Em seguida, as infrações foram categorizadas de forma binária, indicando se o estabelecimento comercial avaliado apresentava ou não infrações à Norma (Quadro 2).

Roteiro de avaliação dos estabelecimentos comerciais

Inicialmente, cada estabelecimento comercial teve suas características registradas, incluindo endereço, tipo de estabelecimento (farmácia ou mercado/supermercado); se pertencia a alguma rede de estabelecimentos (sim ou não); sua localização (marcação por GPS, cidade, bairro e endereço) e tamanho (pequeno, médio, grande e “hiper”), sendo o tamanho arbitrado subjetivamente pelo entrevistador.

Posteriormente, foram registrados todos os produtos comercializados no estabelecimento comercial e contemplados pela NBCAL. Na sequência, foi realizada a avaliação e a identificação da presença e do tipo de infração à NBCAL (Quadro 1). Para essa etapa, foi solicitada e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa a dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para avaliação do ambiente de circulação pública dos estabelecimentos comerciais, a fim de evitar que o gerente ou farmacêutico modificassem o ambiente ao tomar ciência dos objetivos da pesquisa.

No caso de identificação de um produto com infração à NBCAL, foram registrados o nome da empresa fabricante e o nome comercial do produto. Em seguida, foi registrado o tipo de promoção comercial (promoção no preço, exposição especial, brindes ou amostras e outros), com a possibilidade de respostas múltiplas para cada produto. Nos casos de produtos pertencentes ao grupo 2, com promoção comercial permitida, foi verificada a presença da frase de advertência e sua adequação (Quadro 1). As infrações à NBCAL foram registradas produto a produto até que se esgotassem as infrações observadas em cada estabelecimento.

Após a avaliação completa do ambiente do estabelecimento, os entrevistadores se identificaram ao gerente ou farmacêutico responsável e aplicaram o questionário após a leitura do TCLE e consentimento verbal. Uma via assinada pelo coordenador da pesquisa do TCLE foi fornecida aos entrevistados.

A entrevista com o gerente ou farmacêutico contemplou seu conhecimento da Lei nº 11.265/2006, o nome das empresas que visitavam o estabelecimento comercial, a frequência dessas visitas, se prestavam orientação aos clientes sobre alimentação infantil, bem como as práticas comerciais influenciadas por essa indústria: se ofereciam bonificação para melhor exposição dos produtos e se promoviam vendas vinculadas (Quadro 3).

Uma vez encerrada a avaliação do estabelecimento comercial, o questionário eletrônico era enviado pela Internet e armazenado em formato eletrônico. As variáveis coletadas foram então categorizadas (Quadro 1) e foram calculados os indicadores (Quadros 2 e 3). O Multi-NBCAL elaborou cinco indicadores para avaliar o cumprimento da NBCAL em estabelecimentos comerciais e seis indicadores para avaliar os conhecimentos e práticas dos responsáveis pelo estabelecimento.

Avaliação das práticas de marketing de empresas que fabricam produtos relacionados à NBCAL junto a profissionais de saúde, instituições e puérperas

Desenho de estudo e amostra

O segundo estudo do Multi-NBCAL foi um inquérito epidemiológico realizado em hospitais com maternidade de seis cidades brasileiras: Rio de Janeiro, São Paulo, Ouro Preto, Florianópolis, Brasília e João Pessoa, onde foram avaliados aspectos relativos aos Capítulos I, II e IV da NBCAL, referentes ao patrocínio financeiro ou material pelas indústrias de alimentos e produtos no escopo da NBCAL e à Educação e Informação ao Público, como materiais educativos ¹¹11. Presidência da República. Lei nº 11.265, de 3 de janeiro de 2006. Regulamenta a comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância e também a de produtos de puericultura correlatos. Diário Oficial da União 2006; 4 jan..

Em cada cidade foram elencados todos os hospitais/maternidades que realizassem mais de 500 partos ao ano, por consulta ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES - http://www.cnes.datasus.gov.br). Em seguida, os hospitais foram estratificados conforme sua fonte de financiamento, em públicos, públicos credenciados na Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) e privados. A amostra visava contemplar dois hospitais de cada estrato em cada cidade. Porém, Florianópolis e Outro Preto possuíam somente quatro e um maternidades, respectivamente. No Rio de Janeiro e São Paulo, três maternidades privadas se recusaram a participar do estudo, e dificuldades para a obtenção dos Termos de Aceite Institucional (TAI) foram barreiras que impediram o alcance da amostra previamente planejada.

Coleta de dados

Em cada maternidade, a entrevista com os profissionais de saúde se deu em um único dia e contemplou até dez profissionais, sendo incluídos pediatras, nutricionistas e fonoaudiólogos. Esses profissionais foram selecionados ou por estarem contemplados na Lei nº 11.265/2006, nos casos de nutricionistas e pediatras, ou por usarem, diretamente em sua prática profissional, produtos infantis relacionados à NBCAL, como os fonoaudiólogos. No caso de a maternidade possuir menos de dez profissionais presentes no dia, todos foram entrevistados. No caso de possuir mais de dez profissionais, foi solicitada a lista de pediatras, nutricionistas e fonoaudiólogos presentes no dia da entrevista, sendo selecionados, de forma aleatória, até dez profissionais por maternidade. Além disso, o diretor de cada maternidade foi entrevistado. Foi também observado o ambiente físico da maternidade, tanto os espaços de circulação de pacientes, quanto os espaços reservados aos pediatras, nutricionistas e fonoaudiólogos. Todas as entrevistas foram conduzidas mediante assinatura do TCLE.

Os entrevistadores e supervisores de campo foram os mesmos da etapa de avaliação dos estabelecimentos comerciais e a coleta de dados se deu entre novembro de 2018 e novembro de 2019.

Os dados foram coletados em 25 hospitais com maternidades: seis (uma privada, três públicas e duas públicas IHAC) no Rio de Janeiro; quatro (uma privada, duas públicas e uma pública IHAC) em São Paulo; quatro (duas privadas, duas públicas IHAC) em Florianópolis; todas as seis maternidades (duas privadas e quatro públicas IHAC) de João Pessoa; quatro (duas privadas, uma pública e uma pública IHAC) em Brasília; e a única maternidade, pública IHAC, em Ouro Preto. Nessas maternidades, foram entrevistados 217 profissionais de saúde, sendo 14 diretores, 31 chefes de serviços ou setores, 170 profissionais de atendimento à saúde e dois professores universitários.

Avaliação de hospitais com maternidade

Para avaliação dos hospitais com maternidade, a pesquisa se deu em três módulos:

(1) Módulo I - ambiente: presença de material educativo e técnico-científico, produzido por indústrias, nos ambientes restritos aos profissionais de saúde e de circulação de pacientes; presença de equipamentos, brindes ou amostras grátis fornecidas por empresas relacionadas à NBCAL nesses ambientes.

(2) Módulo II - caracterização da maternidade e avaliação de incentivos oferecidos pela indústria à: (a) maternidade; (b) profissionais de saúde; e (c) puérperas.

(3) Módulo III - caracterização dos profissionais de saúde, incluindo idade, sexo, raça/cor da pele, profissão, tempo de formado e local de atuação dentro da maternidade. As entrevistas com os profissionais contemplaram também seu conhecimento acerca da NBCAL e sua participação em aula ou curso sobre a NBCAL. Por fim, foram questionados a respeito de sua participação em cursos e congressos sobre aleitamento materno ou alimentação infantil nos últimos dois anos, se esses eventos foram patrocinados pela indústria e se receberam incentivos pessoais, como inscrição para o congresso, refeição durante o congresso ou outro.

O desfecho principal do presente estudo foi a infração à NBCAL pelas indústrias, caracterizada como descumprimento dos Artigos 6º, 8º e 18º da Lei nº 11.265/2006, por meio da oferta de incentivos a profissionais de saúde, maternidades e puérperas. O Artigo 6º proíbe a atuação de representantes comerciais em unidades de saúde, exceto para comunicação de aspectos técnico-científicos de produtos a pediatras e nutricionistas. O Artigo 8º estipula que fabricantes de produtos abrangidos pela Lei nº 11.265/2006 somente poderão conceder patrocínios financeiros a entidades científicas de ensino e pesquisa ou a entidades associativas de pediatras e de nutricionistas reconhecidas nacionalmente, sendo vedada toda e qualquer forma de patrocínio a pessoas físicas. O Artigo 18º proíbe a produção de materiais educativos dirigidos ao público, que tratem da alimentação de lactentes, por fabricantes ou distribuidores de produtos abrangidos pela NBCAL.

No Quadro 4, são apresentados indicadores em que a unidade de análise é a maternidade: um afere a abordagem das indústrias à maternidade e três indicadores avaliam as infrações da indústria ao oferecer incentivos à própria maternidade, a profissionais de saúde que nela atuam e a puérperas assistidas. No Quadro 5, são expostos indicadores cuja unidade de análise são os profissionais de saúde, que aferem seu conhecimento e capacitação sobre a NBCAL, sua participação em congressos científicos ou eventos patrocinados pela indústria de alimentos e produtos infantis e infrações à NBCAL pelos profissionais de saúde ao receberem incentivo pessoal nesses eventos.

Discussão

O Multi-NBCAL inova ao elaborar e sistematizar uma metodologia de avaliação do seu cumprimento, com padronização de questionários e indicadores voltados à avaliação de estabelecimentos comerciais e maternidades. A metodologia utilizada e os indicadores elaborados foram aplicados em cidades das cinco macrorregiões brasileiras e conformam uma ferramenta fundamental para a avaliação da magnitude e volume de infrações à Lei nº 11.265/2006, para acompanhar a evolução temporal de seu cumprimento, e permite observar diferentes estratégias de promoção em distintas regiões.

A metodologia Multi-NBCAL está em consonância com a diretriz de vigilância alimentar e nutricional e do controle e regulação dos alimentos da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) ¹⁷17. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012., e com a PNAISC, em seu eixo 2, ao proteger o aleitamento materno ¹⁸18. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.130, de 5 de agosto de 2015. Institui a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2015; 6 ago., contribuindo para que mães e familiares tenham decisão plena e informada das melhores escolhas alimentares para seus filhos, livres da influência do marketing e das práticas corporativas das indústrias de produtos regulamentados pela NBCAL.

Estudos sobre o cumprimento da NBCAL vêm sendo realizados em estabelecimentos comerciais de várias partes do Brasil. Alguns encontram descontos, exposições especiais, brindes e apresentações especiais de mamadeiras, bicos e chupetas em farmácias e supermercados, como investigação realizada em Piracicaba (São Paulo), em 2012 ²⁷27. Lopes AG, Pereira AC, Fonseca EP, Mialhe FL. Irregularidades sanitárias na promoção comercial em rótulos de produtos para lactentes e os riscos para a saúde. Saúde Debate 2017; 41:539-52.. Outros, verificaram infrações na comercialização de fórmulas infantis para lactentes, como em uma rede de supermercados de Teresina (Piauí), em 2009 ²⁸28. Paula LO, Chagas LR, Ramos CV. Monitoramento da norma brasileira de comercialização de alimentos infantis. Nutrire Rev Soc Bras Alim Nutr 2010; 35:43-55.. Foram encontradas também promoções irregulares desses dois tipos de produtos, em 2016, em pesquisa realizada em 54,3% dos supermercados de Mossoró (Rio Grande do Norte) ²⁹29. Gurgel TEP. Monitoramento da promoção comercial de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância e de produtos de puericultura em estabelecimentos comerciais de Mossoró. Nutrivisa - Revista de Nutrição e Vigilância em Saúde 2016; 1:21-5.. Mas qual a magnitude de infrações presentes nesses cenários? Com que parâmetros foram aferidas? Como responder a essas questões sem indicadores padronizados para tal fim?

Quanto à avaliação do cumprimento da NBCAL em unidades de saúde, a observação de brindes com propaganda de fórmula infantil expostos em consultórios médicos, bem como financiamento da indústria a pesquisas, equipamentos, viagens e inscrições em congresso, geram conflitos de interesse inegáveis na relação indústria-profissional de saúde ³⁰30. Rea MF, Toma TS. Proteção do leite materno e ética. Rev Saúde Pública 2000; 34:388-95..

Na literatura internacional, investigações em hospitais referem o patrocínio de profissionais de saúde para participação em eventos científicos e recebimento de brindes promocionais, como canetas, blocos, fitas métricas e estetoscópios, com logotipos de indústrias como a Nestlé (Suíça) e Danone (França), verificados na África ³¹31. Aguayo VM, Ross JS, Kanon S, Ouedraogo AN. Monitoring compliance with the International Code of Marketing of Breastmilk Substitutes in West Africa: multisite cross sectional survey in Togo and Burkina Faso. BMJ 2003; 326:127., no Paquistão ³²32. Salasibew M, Kiani A, Faragher B, Garner P. Awareness and reported violations of the WHO International Code at Pakistan's national breastfeeding legislation: a descriptive cross-sectional survey. Int Breastfeed J 2008; 3:24. e na China ³³33. Liu A, Dai Y, Xie X, Chen L. Implementation of International Code of Marketing Breast-Milk Substitutes in China. Breastfeed Med 2014; 9:467-72.. A exposição e o porte de brindes com logotipo de empresas de alimentos infantis em maternidades pode ser percebido como um endosso ao uso desses produtos pelas mães assistidas.

A metodologia da Multi-NBCAL se baseou no que propõem a rede IBFAN-Brasil ²¹21. Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar Brasil. Manual do curso de capacitação em monitoramento. http://www.ibfan.org.br/documentos/ibfan/doc-678.pdf (acessado em 21/Abr/2021).
http://www.ibfan.org.br/documentos/ibfan... e no NetCode Toolkit ²⁴24. World Health Organization, United Nations Children's Fund. NetCode toolkit. Monitoring the marketing of breast-milk substitutes: protocol for ongoing monitoring systems. Geneva: World Health Organization; 2017.. Contudo, os indicadores NetCode para estabelecimentos comerciais têm como unidade de análise o produto ²³23. Silva LIMM, Thé PMP, Medeiros JO, Giacomini SGMO, Rodrigues RCB, Peixoto MMLV. Conhecimento de farmacêuticos sobre aleitamento materno: um estudo nas farmácias comerciais em Fortaleza - CE. Rev Bras Promoç Saúde 2012; 25:482-91., e não o estabelecimento. O Multi-NBCAL, em consonância com a Lei nº 11.265/2006, considera que os estabelecimentos são responsáveis por cumprir a Norma, e propõe indicadores que aferem esse cumprimento. Permite mapear e identificar abordagens e práticas corporativas de marketing das indústrias junto aos responsáveis por estabelecimentos comerciais, profissionais de saúde e maternidades, explorando aspectos limítrofes entre o descumprimento da Lei e questões éticas.

O indicador de avaliação das maternidades e unidades primárias de saúde proposto pelo NetCode utiliza as instituições como unidade de análise, decompondo as análises por indústria. O Multi-NBCAL segue o mesmo padrão de análise, no entanto propõe, adicionalmente, que os indicadores sejam analisados tendo as indústrias como unidade de análise, permitindo identificar a abrangência das práticas de oferecimento ilegal de incentivos, qual seja, apontar as infrações à Lei. Dessa forma, torna-se possível analisar esse conjunto de informações sob a perspectiva das maternidades e das indústrias.

Quanto ao processo de amostragem, tanto o NetCode como a Multi-NBCAL utilizam amostra propositiva. No primeiro caso, parte-se de uma unidade de saúde (maternidade ou ambulatório) e se delimita um número de estabelecimentos comerciais no seu entorno. No Multi-NBCAL, a amostra de estabelecimentos comerciais é delimitada por uma área que compreende diferentes estratos sociais e seleciona todos os estabelecimentos contidos na área, garantindo a representatividade dos resultados. Da mesma forma, a amostra de maternidades busca representatividade ao incluir o setor público e o privado, com e sem adesão à IHAC.

O monitoramento anual da IBFAN é realizado há mais de 40 anos e identifica os diversos tipos infrações à NBCAL ³⁴34. Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor. Amamentação desvalorizada. Revista do IDEC 2015; (195):22-24. http://www.idec.org.br/uploads/revistas_materias/pdfs/195-amamentacao1.pdf (acessado em 13/Set/2020).
http://www.idec.org.br/uploads/revistas_... . Entretanto, não tem como objetivo uma análise sistematizada que permita identificar a proporção de estabelecimentos comerciais e hospitais que descumprem a NBCAL. Esse aspecto foi desenvolvido na Multi-NBCAL, que permite identificar a magnitude da frequência de infrações à NBCAL em um território delimitado.

Lições aprendidas

A construção da metodologia Multi-NBCAL faz parte de um processo coletivo, em que o diálogo entre a academia e a sociedade civil organizada (no caso a IBFAN) ocorreu de forma intensa e produtiva. Os desafios da elaboração desse projeto de pesquisa e de sua execução foram diversos. A estruturação de um questionário que permitisse uma cadência contínua de registro de infrações à NBCAL em estabelecimentos comerciais, e de um questionário para avaliação das maternidades e profissionais de saúde, somada à ausência de indicadores nacionais para o monitoramento da NBCAL, foram questões intensamente debatidas. Eles foram pré-testados durante os treinamentos até que sua aplicação fosse viável em diferentes cenários.

Por questões operacionais, não foram considerados no escopo do estudo outros aspectos da NBCAL, incluindo avaliação da rotulagem dos produtos incluídos na Norma, do marketing em mídias e redes sociais, do conteúdo de materiais educativos e nem da adequação das práticas de entrega de amostras grátis. Estudos futuros pretendem padronizar metodologias e indicadores específicos para esses aspectos.

As questões éticas foram outro aspecto desafiador, uma vez que, mesmo tendo o projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição coordenadora e dos centros colaboradores, alguns hospitais com maternidade não autorizaram a realização da pesquisa, tendo que ser substituídos por outros, adiando o início do estudo em oito meses. Apesar dessas dificuldades, a configuração multicêntrica do Multi-NBCAL permitiu autonomia dos coordenadores de centro, gerenciamento de suas atividades e utilização dos dados coletados em seus respectivos centros.

O uso de celulares com um aplicativo que continha todos os questionários permitiu que os estabelecimentos comerciais fossem avaliados sem despertar a atenção dos responsáveis pelos mesmos. No estudo de Oliveira et al. ³⁵35. Oliveira MIC, Boccolini CS, Sally EOF. Breast milk substitutes marketing violations and associated factors in Rio de Janeiro, Brazil. J Hum Lact 2021; 37:158-68., foram utilizados tablets e eventualmente formulários impressos, para a avaliação do cumprimento da NBCAL em estabelecimentos comerciais, o que gerou ocasional curiosidade por parte dos responsáveis pelo estabelecimento no ato da avaliação e até mesmo tentativa de modificação do ambiente mediante a retirada de promoções comerciais que infringiram a NBCAL (dados não publicados). O aplicativo permitiu, também, o acompanhamento e monitoramento virtual, em tempo real, da dinâmica da coleta de dados.

Um dos desdobramentos dessa pesquisa foi o desenvolvimento, pela Fiocruz, de um sistema gratuito de monitoramento da NBCAL que utiliza a metodologia Multi-NBCAL ³⁶36. Boccolini C, Boccolini P, Mezzavilla R. National System to Monitor the International Code of Breast Milk Substitutes in Brazil: SisNBCAL. Curr Dev Nutr 2020; 4 Suppl 2:705., além da formação de recursos humanos para a saúde (por meio dos cursos de capacitação), e do envolvimento de alunos de graduação, bolsistas do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC), e alunos de pós-graduação no Multi-NBCAL.

Como limitações deste estudo podem ser citadas as diferenças de amostragem de estabelecimentos comerciais entre os centros. Na maioria das cidades, foram utilizadas amostras propositivas, elegendo áreas que abrigassem diferentes segmentos populacionais, exceto em Ouro Preto e Belém onde foram realizados censos. Isso se deu ante a impossibilidade de obtenção de uma listagem precisa de todos os estabelecimentos, quer pela Internet, quer por órgãos governamentais, o que impossibilitou uma seleção aleatória.

Outra limitação foi a menor representatividade de maternidades privadas em razão da recusa de participação em cidades como Rio de Janeiro e São Paulo, fato que pode ter gerado um viés de seleção. Por conta da demora de tramitação no Comitê de Ética em Pesquisa, a avaliação das maternidades não pôde ser realizada em Belém, não representando, assim, as cinco macrorregiões.

Conclusões

Embora seja difícil estimar em que medida o cumprimento da NBCAL tem contribuído para o aumento das taxas e indicadores de aleitamento materno, considera-se que a NBCAL seja um dos pilares fundamentais para a política de aleitamento materno ao se constituir uma barreira protetora para que ações de promoção e apoio ao aleitamento materno sejam eficientes. Nesse sentido, ações de monitoramento que garantam a visibilidade do que está acontecendo em territórios, cidades e unidades da federação, evidenciando a extensão e volume do problema, podem ser um passo inicial para a mobilização e sensibilização da sociedade para fazer cumprir esta importante Lei.

O Multi-NBCAL contribui com o monitoramento da Norma ao prover indicadores para a avaliação de seu cumprimento em estabelecimentos comerciais e maternidades. A aplicação dessa metodologia pode prover informações que permitam a tomada de ações pelos setores governamentais responsáveis pela fiscalização e cumprimento da Lei nº 11.265/2006.

A aplicação dessa metodologia em diferentes cenários contribuirá para subsidiar políticas públicas que garantam o cumprimento da NBCAL, com divulgação ampla dos resultados para sensibilização dos cidadãos no tocante à sua importância no alcance de um ambiente de escolhas alimentares para lactentes livre da influência do marketing de indústrias de produtos e alimentos que competem com o aleitamento materno.

Enfim, a realização de novos estudos que busquem ampliar o escopo da metodologia, incluindo o monitoramento de ambientes virtuais, de eventos científicos, de rotulagem, e de formação profissional, com vistas à padronização das rotinas de coleta de dados e de construção de indicadores são imprescindíveis para a elaboração de um sistema de monitoramento contínuo que permita a denúncia pela sociedade civil e a fiscalização da NBCAL pelos órgãos governamentais.

Agradecimentos

Agradecemos à Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar (IBFAN) do Brasil pelas contribuições no desenvolvimento do estudo Multi-NBCAL. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, processo 408809/2017-5) pelo financiamento.

Referências

Datas de Publicação

Histórico