Resumos

Introdução

Nos últimos 40 anos, a epidemia do vírus da imunodeficiência humana (HIV) se tornou um dos maiores problemas de saúde pública e um desafio mundial quanto às medidas de prevenção e cuidado. Globalmente, cerca de 37,9 milhões de pessoas viviam com HIV e 23,3 milhões de pessoas estavam em uso de terapia antirretroviral em 2018, sendo que neste mesmo ano houve 1,7 milhão de novas infecções e 770 mil óbitos relacionados à aids ¹1. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. Fact sheets - world AIDS day 2019. https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/UNAIDS_FactSheet_en.pdf (acessado em 02/Mar/2019).
https://www.unaids.org/sites/default/fil... ^,22. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. UNAIDS data 2019. https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/2019-UNAIDS-data_en.pdf (acessado em 17/Abr/2019).
https://www.unaids.org/sites/default/fil... .

No Brasil, a epidemia do HIV é predominantemente de transmissão sexual e concentrada nas chamadas “populações-chave”, que incluem homens que fazem sexo com homens (HSH), mulheres profissionais do sexo, travestis e mulheres transexuais e usuários de drogas injetáveis (UDI) ²2. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. UNAIDS data 2019. https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/2019-UNAIDS-data_en.pdf (acessado em 17/Abr/2019).
https://www.unaids.org/sites/default/fil... ^,33. Guimarães MD, Ceccato MD, Gomes RR, Rocha GM, Camelo LD, Carmo RA, et al. Vulnerabilidade e fatores associados a HIV e sífilis em homens que fazem sexo com homens. Belo Horizonte, MG. Rev Méd Minas Gerais 2013; 23:412-26.. No Brasil, a estimativa de prevalência do HIV na população geral varia entre 0,4% e 0,5%, enquanto entre a população de HSH chega a 18,4% ²2. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. UNAIDS data 2019. https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/2019-UNAIDS-data_en.pdf (acessado em 17/Abr/2019).
https://www.unaids.org/sites/default/fil... . As populações-chave e seus parceiros sexuais representam cerca de 54% das novas infecções pelo HIV em todo o mundo. Comparando com a população adulta geral, globalmente o risco de infecção pelo HIV é 22 vezes maior entre HSH, 22 vezes maior entre pessoas que usam drogas injetáveis, 21 vezes maior entre profissionais do sexo e 12 vezes maior entre mulheres transexuais ¹1. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. Fact sheets - world AIDS day 2019. https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/UNAIDS_FactSheet_en.pdf (acessado em 02/Mar/2019).
https://www.unaids.org/sites/default/fil... ^,22. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. UNAIDS data 2019. https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/2019-UNAIDS-data_en.pdf (acessado em 17/Abr/2019).
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No final da década de 1980, as estimativas de prevalência do HIV na população adulta em idade reprodutiva no Brasil chegaram a ser similares às estimativas da África do Sul ⁴4. Okie S. Fighting HIV - lessons from Brazil. N Engl J Med 2006; 354:1977-81.. Naquele contexto, os movimentos sociais, incluindo as organizações não governamentais (ONGs), que tiveram um papel importante na luta pelos direitos desses grupos marginalizados e vulneráveis, contribuíram significativamente na criação de políticas públicas para o controle e prevenção do HIV/aids ⁵5. Grangeiro A, Ferraz D, Calazans G, Zucchi EM, Díaz-Bermúdez XP. O efeito dos métodos preventivos na redução do risco de infecção pelo HIV nas relações sexuais e seu potencial impacto em âmbito populacional: uma revisão da literatura. Rev Bras Epidemiol 2015; 18 Suppl 1:43-62.. Na resposta brasileira ao HIV/aids, as ONGs atuaram no sentido de colocar a questão da epidemia na agenda política do país. Enquanto entidades sem fins lucrativos, com financiamento público para executar diversas ações e programas, em parceria com o Ministério da Saúde, as ONGs atuam seguindo duas linhas principais de ação: contribuindo para a prevenção do HIV e melhoria da qualidade de vida de pessoas que vivem com o HIV, e realizando ações em prol dos direitos da população de LGBT. Nesse sentido, além de contribuir com a criação de políticas públicas específicas, as ONGs também atuam na defesa dos direitos humanos como atores-chave para o processo de democratização e aperfeiçoamento dos mecanismos de representação e transparência pública, e na prestação de serviços para as pessoas que utilizam sua estrutura, desempenhando papel crucial na ampliação da capilaridade das políticas públicas e complementando a atuação governamental de maneira mais eficiente. Dessa forma, as ONGs são um importante elo entre a sociedade e o Estado, realizando atividades adaptadas para os contextos locais, a partir de um modelo participativo na educação em saúde e de empoderamento ⁶6. Grangeiro A, Laurindo da Silva L, Teixeira PR. Resposta à aids no Brasil: contribuições dos movimentos sociais e da reforma sanitária. Rev Panam Salud Pública 2009; 26:87-94.^,77. Murure AF, Rocha GM, Machado CJ, Guimarães MDC. Participação de homens que fazem sexo com homens em organizações não governamentais em Belo Horizonte, 2007 a 2009. Rev Méd Minas Gerais 2013; 23:154-63.^,88. Berenguera A, Pujol-Ribera E, Violan C, Romaguera A, Mansilla R, Giménez A, et al. Experiências sobre atividades de controle preventivo do HIV-AIDS. Discursos de profissionais e usuários de organizações não-governamentais. Gac Sanit 2011; 25:184-90.^,99. Mello J, Pereira ACR, Andrade PG. Afinal, o que os dados mostram sobre a atuação das ONGs? Análise de transferências federais e projetos executados pelas organizações da sociedade civil no Brasil. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2019. (Texto para Discussão, 2483)..

A participação ativa das ONGs que atuam em defesa dos direitos da população LGBT e de pessoas vivendo com HIV/aids na elaboração e execução das políticas públicas no Brasil certamente contribuiu para uma maior efetividade das ações de enfrentamento da epidemia do HIV ¹⁰10. Rich J. Making national participatory institutions work: bureaucrats, activists, and AIDS policy in Brazil. Lat Am Polit Soc 2019; 61:45-67.. Entretanto, a partir de 2008, essas ONGs começaram a sofrer redução progressiva no seu financiamento ¹¹11. Basthi A, Parker R, Terto Jr. V. Mito vs realidade: sobre a resposta brasileira à epidemia de HIV e AIDS em 2016. http://abiaids.org.br/wp-content/uploads/2016/07/Mito-vs-Realidade_HIV-e-AIDS_BRASIL2016.pdf (acessado em 06/Dez/2018).
http://abiaids.org.br/wp-content/uploads... . Observou-se um recuo em relação às políticas de gênero e sexualidade, com a suspensão do programa Brasil sem Homofobia, criado em 2004, suspensão de campanhas no carnaval direcionadas a população HSH em 2012, extinção do Conselho Nacional de Combate à Discriminação e Promoção dos Direitos de LGBT (CNCD/LGBT) em 2019 e mudanças no direcionamento estratégico e político no Departamento de Condições Crônicas e Sexualmente Transmissíveis (DCCI). Adicionalmente, em paralelo a essas medidas, houve a retirada de agências financiadoras internacionais e o declínio no orçamento de programas de combate à aids no país ¹¹11. Basthi A, Parker R, Terto Jr. V. Mito vs realidade: sobre a resposta brasileira à epidemia de HIV e AIDS em 2016. http://abiaids.org.br/wp-content/uploads/2016/07/Mito-vs-Realidade_HIV-e-AIDS_BRASIL2016.pdf (acessado em 06/Dez/2018).
http://abiaids.org.br/wp-content/uploads... ^,1212. Ministério da Saúde. Brasil sem homofobia. Programa de combate à violência e à discriminação contra GLTB e de promoção da cidadania homossexual. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/brasil_sem_homofobia.pdf (acessado em 15/Mai/2019).
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ^,1313. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.836, de 1º de dezembro de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (Política Nacional de Saúde Integral LGBT). Diário Oficial da União 2011; 2 dez..

O envolvimento em ONGs pode trazer diversos benefícios no nível individual, incluindo melhoria do bem-estar físico, social e psicológico, diminuição do isolamento social, atualização do conhecimento, desenvolvimento de autoconfiança, ampliação da rede social e do lazer ¹⁴14. Aiken M, Baker L, Tarapdar S. Encoraging participation: the role of community based organizations. http://www.communitymatters.org.uk (acessado em 15/Jan/2019).
http://www.communitymatters.org.uk... . Comparando com pessoas que não frequentam as ONGs, os indivíduos que utilizam esses espaços têm mais acesso a bens, serviços, rede de apoio e solidariedade, especialmente quando há maior suporte e apoio governamental para as ONGs envolvidas ¹⁵15. Wang D, Mei G, Xu X, Zhao R, Ma Y, Chen R, et al. Chinese non-governmental organizations involved in HIV/AIDS prevention and control: intra-organizational social capital as a new analytical perspective. Biosci Trends 2016; 10:418-23.. Além disso, as ONGs propiciam trocas de experiências num ambiente com diferentes pessoas, raças, faixas etárias e classes sociais. Aquisição de conhecimento e informações, adoção do uso de preservativos na vida social, assim como auxiliar a prevenção e o tratamento de doenças, empoderamento para inserção no mercado de trabalho e para o enfrentamento de problemas são outros benefícios que a participação em ONGs pode englobar ¹⁶16. Camurça MA, Tavares FR, Procópio CE, de Souza JW. Como é ser jovem em Minas Gerais: religião, moral, costumes e política. Revista Eletrônica Principia 2008; 12:25-41.. Entretanto ainda é escassa a literatura que avalia a participação de populações-chave em ONGs e sua contribuição em ações de prevenção ao HIV/aids.

Este trabalho tem como objetivo estimar a proporção de HSH com envolvimento em ONGs de defesa de direitos da população LGBT e/ou prevenção de HIV/aids e analisar a associação deste envolvimento com a participação individual em ações de educação em saúde, testagem e prevenção às infecções sexualmente transmissíveis (IST) e ao HIV.

Casuística e métodos

Delineamento e população de estudo

Trata-se de estudo de corte transversal realizado em 2016, em 12 grandes cidades brasileiras ¹⁷. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Ceará, Conselho Nacional de Ética em Pesquisa e pelos serviços participantes (parecer CEP/UFC/PROPESQ 1.024.053/2015 - CAAE: 43133915.9.0000.5054). Os critérios de elegibilidade para participação do estudo foram: ter idade igual ou superior a 18 anos; ter tido pelo menos uma relação sexual (oral ou anal) com outro homem nos últimos 12 meses (incluindo HSH com identidade sexual autodeclarada como heterossexual); e viver, estudar ou trabalhar no município estudado. Foram excluídas do estudo pessoas que se identificavam como transexual ou travesti, ou que estavam sob efeito de álcool e/ou drogas no momento da entrevista. Antes de iniciarem os procedimentos, todos os participantes receberam orientações sobre a pesquisa, informaram o aceite e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Ao longo de toda a coleta de campo, apenas dois indivíduos convidados recusaram a participar do estudo.

Amostra e procedimentos

Aspectos metodológicos do estudo que deu origem à presente análise foram apresentados em detalhes em Kendall et al. ¹⁷17. Kendall C, Kerr L, Mota RS, Guimarães MD, Leal AF, Merchan-Hamann E, et al. Pesquisa de vigilância ao HIV em 12 cidades entre HSH no Brasil 2016 usando amostragem orientada a respondentes: uma descrição dos métodos e diagnóstico de RDS. Rev Bras Epidemiol 2019; 22:e190004.. Sucintamente, para cada município participante do estudo, foi definida uma amostra de 350 participantes, recrutados por meio da técnica respondent driven sampling (RDS) ¹⁸18. Heckathorn DD. Extensions of respondent-driven sampling: a new approach to the study of injection drug users aged 18-25. AIDS Behav 2002; 6:55-67.. Trata-se de técnica amostral em rede, onde os primeiros participantes (sementes) recebem três cupons para convidar seus pares, e cada sucessivo participante da pesquisa recebe mais três cupons adicionais, repetindo esse processo até que o tamanho da amostra seja alcançado em cada cidade. Um indivíduo elegível somente participa do estudo se tiver sido convidado por outro e possuir um cupom válido no momento da entrevista. Os participantes responderam a um questionário semiestruturado aplicado por entrevistador ou autoaplicado, caso demandado pelo participante. O questionário foi elaborado levando em conta os indicadores de monitoramento recomendados pelo Ministério da Saúde, pelo Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/aids (UNAIDS) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Após a entrevista, o participante foi convidado a receber aconselhamento e realizar o teste rápido para HIV, sífilis e hepatite B e C ¹⁷17. Kendall C, Kerr L, Mota RS, Guimarães MD, Leal AF, Merchan-Hamann E, et al. Pesquisa de vigilância ao HIV em 12 cidades entre HSH no Brasil 2016 usando amostragem orientada a respondentes: uma descrição dos métodos e diagnóstico de RDS. Rev Bras Epidemiol 2019; 22:e190004.. Após o teste e aconselhamento, participantes com algum resultado positivo foram encaminhados a uma unidade de referência do Sistema Único de Saúde (SUS) ou a outra unidade escolhida pelo participante para atendimento clínico especializado. Após realizar os procedimentos da pesquisa, cada indivíduo recebeu três cupons para convidar pessoas conhecidas, repetindo-se o processo até que o tamanho amostral previsto fosse atingido em cada cidade.

Variáveis de estudo

Nesta análise, foi avaliado se o envolvimento em ONGs contribuiu, enquanto potencial variável explicativa, para a participação individual nas seguintes ações de educação em saúde, testagem e prevenção às IST e ao HIV, aqui tratados como eventos: receber preservativo gratuito nos últimos 12 meses; receber gel lubrificante gratuito nos últimos 12 meses; receber material educativo em IST nos últimos 12 meses; participar de palestra sobre IST nos últimos 12 meses; receber aconselhamento em IST nos últimos 12 meses; conhecimento prévio da profilaxia pós-exposição ao HIV (PEP); conhecimento prévio da profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP); testagem para sífilis nos últimos 12 meses; testagem prévia para HIV; ter aceitação do autoteste para HIV; saber onde se realiza o teste de HIV. O envolvimento em ONGs foi definido como ser membro, participar ou frequentar uma ONG de promoção da cidadania e defesa dos direitos da população LGBT ou que atue na promoção e em defesa dos direitos humanos de pessoas vivendo com HIV/aids, no momento da entrevista. A variável “ter aceitação do autoteste para HIV” foi avaliada pela pergunta: “Você faria um teste para diagnóstico do HIV/aids que você aplicasse em você mesmo?”.

Além disso, outras características foram também avaliadas como potenciais variáveis explicativas para os eventos selecionados: (a) características sociodemográficas: idade, cor da pele, grau de instrução e classe econômica; e (b) variáveis indicadoras de acesso aos serviços de saúde: ter plano de saúde; fonte habitual do cuidado; procurar o mesmo serviço de saúde quando necessário; ter realizado consulta médica nos últimos 12 meses. A classe econômica foi mensurada e classificada de acordo com as diretrizes da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisas (http://www.abep.org, acessado em 13/Mar/2019). A fonte habitual do cuidado refere-se ao local (público, privado, outros/nenhum) que o indivíduo busca quando está doente ou precisando de atendimento à saúde.

Análise estatística

Inicialmente foi realizada uma análise descritiva da amostra. A avaliação da associação do envolvimento em ONGs com a participação em ações de educação em saúde, testagem e prevenção às IST e ao HIV foi conduzida separadamente para cada um dos eventos, inicialmente de forma univariada. Em seguida, considerando que os eventos de interesse podem variar de acordo com características sociodemográficas e de acesso aos serviços de saúde, procedeu-se à análise multivariada, quando foi verificada a associação entre ter envolvimento em ONGs e cada evento, ajustando-se por características sociodemográficas (idade, cor da pele, escolaridade e nível socioeconômico) (Modelo 1) e, depois, acrescentando também as variáveis de acesso aos serviços de saúde (ter plano de saúde, procurar o mesmo serviço de saúde, consulta médica nos últimos 12 meses e fonte habitual do cuidado) (Modelo 2). As diferenças entre as proporções foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado de Pearson e a magnitude da associação foi estimada pela odds ratio (OR), com intervalo de 95% de confiança (IC95%) por meio de regressão logística para amostras complexas. O nível de significância considerado foi de 0,05.

Finalmente, foi estimada a proporção específica atribuída ao envolvimento em ONGs para cada evento estudado. Para isso, foi utilizado o conceito adaptado de risco atribuível, aqui denominado de proporção relativa ¹⁹19. Gordis L. More on risk: estimating the potential for prevention. In: Gordis L, editor. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2004. p. 191-8. e calculado da seguinte forma: “proporção de cada evento entre aqueles que relataram ter envolvimento em ONGs” menos a “proporção do evento entre aqueles que relataram não ter envolvimento em ONGs” dividido pela “proporção do evento entre aqueles que relataram ter envolvimento em ONGs”. Todas as estimativas foram ponderadas pelo estimador de amostras sucessivas de Gile ²⁰20. Gile KJ, Handcock MS. Respondent-driven sampling: an assessment of current methodology. Sociol Methodol 2010; 40:285-327.. Os softwares utilizados foram o Epi Info versão 7.2.1.0 (https://www.cdc.gov/epiinfo/index.html) e SAS versão 9.2 (https://www.sas.com/).

Resultados

Dentre 4.176 HSH participantes, a maioria tinha idade inferior a 25 anos (56,5%), cor não branca (67,5%), com mais de 12 anos de estudo (71,3%) e com menor nível socioeconômico (56,7%) (Tabela 1). Um quarto dos participantes (IC95%: 22,2%-27,8%) relatou ter envolvimento em alguma ONG, sendo que 14% informaram ser membro, participar ou frequentar uma ONG que atue na promoção e em defesa dos direitos humanos de pessoas vivendo com HIV/aids e 18,9% declararam ser membro, participar e/ou frequentar alguma ONG de promoção da cidadania e defesa dos direitos da população LGBT (uma parcela dos participantes informou envolvimento com os dois tipos de ONGs). A proporção da população HSH que referiu se envolver em ONGs nas 12 cidades brasileiras variou de 11,6% (IC95%: 7,6-15,6) em Manaus (Amazonas) a 37,8% (IC95%: 31,4-44,2) em São Paulo. Dentre os atuantes em ONGs, 49,6% tinham idade inferior a 25 anos, 65,7% eram de cor não branca, 78,2% tinham alta escolaridade e 55% eram de baixo nível socioeconômico (C-D-E) (dados não apresentados).

Do total da amostra (Tabela 1), 29,2% possuíam plano de saúde, 73,3% informaram procurar sempre o mesmo serviço de saúde quando necessário, 82,4% realizaram consulta médica nos últimos 12 meses e 73% informaram um serviço público como fonte habitual do cuidado. Em relação aos indicadores de ações de saúde e prevenção de HIV/aids, 76,6% informaram ter recebido preservativos e 33,9% gel lubrificante gratuito nos últimos 12 meses, 38,7% receberam material educativo em IST, 23,8% participaram de palestra e 40,4% receberam aconselhamento em IST nos últimos 12 meses. Dos entrevistados, 63,1% informaram conhecimento prévio de PEP e somente 32,5% conhecimento prévio de PrEP. Mais da metade dos participantes (57,7%) não realizaram teste para sífilis nos últimos 12 meses e 31,3% dos participantes nunca haviam sido testados para HIV previamente. Quase metade da população (49,9%) informou ter aceitação do autoteste para HIV, e 83,9% dos entrevistados declararam saber onde se realiza o teste de HIV.

Ter envolvimento em ONGs teve associação estatisticamente significante com todos os eventos avaliados relacionados às ações de educação em saúde, testagem e prevenção às IST e ao HIV (Tabela 2). Entre os HSH que informaram ter recebido preservativo e gel lubrificante gratuitamente nos últimos 12 meses, 29,2% e 37,1% tinham envolvimento em ONGs, respectivamente, comparados com 11,3% e 18,7% daqueles que não receberam (p < 0,001). De forma semelhante, houve proporção significativamente maior em receber material educativo (36%), participar de palestra (52,1%) e receber aconselhamento sobre IST (33,9%). Além disso, ter envolvimento em ONGs aumentou em cerca de três vezes a chance de o indivíduo ter conhecimento prévio em PEP e PrEP. Em relação à testagem, 33,8% dos participantes que informaram ter realizado teste para sífilis nos últimos 12 meses e 30,1% daqueles que fizeram teste prévio para HIV se envolvem em ONGs, comparando com 18,5% e 13,7%, respectivamente, entre aqueles não realizaram esses testes (p < 0,001). O envolvimento em ONGs também foi maior (p < 0,001) entre aqueles que informaram ter aceitação do autoteste para HIV (31,1%, comparado com 18,8% daqueles que não tinham aceitação do autoteste) e que conheciam os locais de realização de testagem (28,4%, comparado com apenas 7,5% daqueles que não sabiam onde realizar o teste) (Tabela 2).

A associação entre envolvimento em ONGs e os eventos avaliados permaneceu estatisticamente significante mesmo após ajustar os modelos por características sociodemográficas (Modelo 1) e variáveis relacionadas aos serviços de saúde (Modelo 2) (Tabela 3). Conforme apresentado no Modelo 2, pessoas que têm envolvimento em ONGs tiveram mais chance de receber mais preservativo (OR = 3,02; IC95%: 1,96-4,64), gel lubrificante (OR = 2,40; IC95%: 1,73-3,31), material educativo sobre IST (OR = 2,22; IC95%: 1,61-3,07), participar de palestra sobre IST (OR 5,07; IC95% 3,60-7,13), bem como receber aconselhamento sobre IST (OR = 2,17; IC95%: 1,57-2,99), ter maior conhecimento prévio de PEP (OR = 2,87; IC95%: 1,97-4,18) e PrEP (OR = 3,25; IC95%: 2,31-4,56), ter realizado testagem prévia para sífilis (OR = 2,06; IC95%; 1,49-2,86) e para HIV (OR = 2,49; IC95%: 1,65-3,74), ter aceitação do autoteste para HIV (OR = 1,86; IC95%: 1,32-2,61) e saber onde realiza o teste para HIV (OR = 4,25; IC95%: 2,66-6,79).

Apesar de haver uma associação significativa entre a participação em ONGs e os eventos estudados, a proporção relativa atribuída ao envolvimento em ONGs em cada evento analisado é variável (Tabela 4). Chama atenção que, quanto menor a proporção geral destes eventos na população estudada, maior a proporção relativa atribuída ao envolvimento em ONGs. Por exemplo, 76,6% da amostra informaram ter recebido preservativo gratuito nos últimos 12 meses, sendo que ter envolvimento em ONGs aumenta em três vezes a chance de receber preservativos gratuitos. Entretanto, avaliando a proporção relativa (Tabela 4), apenas 19,1% do acesso ao preservativo gratuito podem ser atribuídos ao envolvimento em ONGs. Por outro lado, somente 23,8% da amostra informaram ter participado de palestra sobre IST nos últimos 12 meses, sendo que ter envolvimento em ONGs aumenta em cinco vezes a chance de ter participado de palestras e 68,8% do acesso à participação em palestras podem ser atribuídos ao envolvimento em ONGs. De forma semelhante, respectivamente, 49,9% do acesso ao conhecimento prévio sobre PrEP, 43,8% do acesso ao gel lubrificante, 40,1% do acesso ao material educativo em IST, 34,1% do acesso ao aconselhamento em IST e 22,6% da testagem prévia para HIV podem ser atribuídos a ter envolvimento em ONGs.

Discussão

Os resultados deste estudo demonstram a significativa contribuição do envolvimento em ONGs na participação em ações de educação em saúde, testagem e prevenção às IST e ao HIV pelos HSH atuantes nessas organizações. Apenas um quarto dos participantes relatou ter envolvimento em ONGs, número que corrobora os resultados de Murure et al. ⁷7. Murure AF, Rocha GM, Machado CJ, Guimarães MDC. Participação de homens que fazem sexo com homens em organizações não governamentais em Belo Horizonte, 2007 a 2009. Rev Méd Minas Gerais 2013; 23:154-63., que mostraram apenas 17,7% de participação em ONGs na cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais. Apesar de não atingir a maioria, essa atuação é expressiva, se considerado o contexto de fragilização das organizações da sociedade civil. Entre 2009, quando a primeira rodada de estudos usando RDS aconteceu, várias ONGs colaboraram com sua realização. Em 2016, quando este estudo foi conduzido, várias dessas entidades não funcionavam mais, devido às mudanças do cenário político vivido pelo Brasil, associadas à falta de recursos e incentivos financeiros ¹⁷17. Kendall C, Kerr L, Mota RS, Guimarães MD, Leal AF, Merchan-Hamann E, et al. Pesquisa de vigilância ao HIV em 12 cidades entre HSH no Brasil 2016 usando amostragem orientada a respondentes: uma descrição dos métodos e diagnóstico de RDS. Rev Bras Epidemiol 2019; 22:e190004.. Esses fatores podem contribuir na justificativa de não envolvimento em ONGs. Adicionalmente, vários tipos de redes sociais na internet agregam grupos de HSH para discussão de temas relacionados ao comportamento e ao HIV, onde usuários conversam sobre sexualidade, rotinas, tratamento antirretroviral e visibilidade. A atuação em grupos virtuais, sem a necessidade de encontro presencial, contato pessoal e de identificação em um primeiro momento, experiência diferente da vivenciada fisicamente em uma ONG, pode ajudar a explicar a preferência de muitos indivíduos pelas redes sociais virtuais ²¹21. Silva LAV, Duarte FM, Rios Alves Netto G. Sociabilidades "positivas" em rede: narrativas de jovens em torno do HIV/Aids e suas tensões cotidianas. Physis (Rio J.) 2017; 27:335-55..

O estudo também revelou que há uma grande variabilidade da proporção de HSH com envolvimento em ONGs de acordo com o município, com maior envolvimento na cidade de São Paulo (37,8%) e menor na cidade de Manaus (11,6%). São Paulo foi a primeira cidade do Brasil a implantar programas governamentais de combate à aids e é onde estão ainda em atuação algumas das ONGs pioneiras no combate à doença. Estas inspiraram e se uniram a muitas outras entidades em todas as regiões do país, dando continuidade ao trabalho em prol dos direitos da população de HSH e de pessoas vivendo com HIV, incluindo a distribuição de materiais educativos, preservativos e palestras públicas sobre IST ²²22. Laurindo L, Teixeira P. Histórias da aids no Brasil 1983-2003. Brasília: Ministério da Saúde/Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura; 2016..

Relataram ter recebido preservativos gratuitos 76,6% dos participantes da pesquisa, entretanto apenas 10% informaram receber os preservativos em alguma ONG. A distribuição de preservativos é uma das diversas atividades ofertadas pelas ONGs, mas que ao longo do tempo foi incorporada pela rede de serviços de saúde. Orientar, incentivar e disponibilizar o uso de preservativos diminui o risco da prática sexual sem preservativos, reduzindo a transmissão do vírus ²³23. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. HIV AIDS 2017. Boletim Epidemiológico - Aids e IST 2016/2017. http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/boletim-epidemiologico-hivaids-2017 (acessado em 13/Jul/2019).
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/bo... . De qualquer maneira, atuar em ONGs parece contribuir para aumentar o acesso e utilização dos indivíduos aos serviços de saúde, o que também poderia explicar o maior acesso a preservativos.

Conforme demonstrado nos modelos de regressão logística, pessoas que se envolvem em ONGs recebem mais gel lubrificante, têm mais acesso a material educativo sobre prevenção sobre IST, palestra e aconselhamento sobre IST, assim como realizam mais testagem para sífilis e para o HIV, mesmo após ajuste por variáveis sociodemográficas e de acesso aos serviços de saúde. De forma semelhante, um estudo de revisão sistemática mostrou proporção significativamente maior no acesso a ações preventivas, incluindo uso de preservativos e lubrificantes, e na utilização dos serviços de saúde e de testagem entre HSH em intervenções focadas em mobilização comunitária e lideradas por pares ²⁴24. Kiragu M, Fonner VA, Munyuwiny S, Izulla P, Pantelic M, Restoy E, et al. Does capacity development increase demand for health services and rights among key populations affected by HIV? A systematic review of evidence from low and middle-income countries. AIDS Behav 2020; 24:2268-81.. Esses achados reforçam a recomendação de necessidade de ampliação de apoio a ações comunitárias das ONGs com envolvimento e engajamento da população de HSH, especialmente no que se refere a atividades de educação em saúde (participação em palestras, distribuição de material educativo, atividades de aconselhamento), nas quais os resultados apresentados mostram maior proporção relativa atribuída ao envolvimento em ONGs.

As atividades realizadas pelas ONGs são complementares às ações de saúde pública e atuam como elo entre as comunidades marginalizadas, grupos vulneráveis e os serviços de saúde, com ações relacionadas com educação continuada, distribuição de materiais educativos, atividades que incentivam o sexo seguro, aconselhamentos, encaminhamentos, tratamentos quando necessários, além de terapias de apoio emocional, psicológico, social, assistência jurídica e de advocacia ²⁵25. Odindo MA, Mwanthi MA. Role of governmental and non-governmental organizations in mitigation of stigma and discrimination among HIV/AIDS persons in Kibera, Kenya. East Afr J Public Health 2008; 5:1-5.. Diversas atividades são realizadas pelas ONGs, com a finalidade de agregar e aumentar o conhecimento da população HSH em relação ao HIV, auxiliando na prevenção, fornecendo informações sobre PEP e PrEP, bem como de preservativos. Dessa forma, as ONGs e outros movimentos sociais podem contribuir ainda mais efetivamente no enfrentamento atual da epidemia e na redução de indicadores de morbimortalidade.

Conforme demonstrado, a proporção relativa dos eventos avaliados atribuída ao envolvimento em ONGs aumenta à medida que a frequência desses eventos diminui na população total avaliada. Dessa forma, com a redução no financiamento e destinação de recursos para políticas públicas específicas para a prevenção do HIV/aids ²⁶26. Calazans G. Prevenção do HIV e da Aids: a história que não se conta/a história que não te contam. In: Seminário de capacitação em HIV: aprimorando o debate III. http://abiaids.org.br/wp-content/uploads/2019/10/Prevencao_HIVeAIDS_Site.pdf (acessado em 16/Abr/2019)
http://abiaids.org.br/wp-content/uploads... , reforça-se que o papel das ONGs é fundamental para o acesso à informação e para a implementação de estratégias de prevenção ao HIV/aids.

É necessário que haja uma relação mais estreita entre ONGs, sociedade e governo, a fim de atuarem em conjunto na formulação, implementação, monitoramento e avaliação de políticas públicas de saúde para redução da transmissão e da prevalência do HIV. A população de HSH precisa de programas e políticas públicas específicas, de forma a ampliar o seu acesso às ações de prevenção e aos serviços de saúde de qualidade e livre de discriminação ²⁷27. Vannakit R, Andreeva V, Mills S, Cassell MM, Jones MA, Murphy E, et al. Fast-tracking the end of HIV in the Asia Pacific region: domestic funding of key population-led and civil society organizations. Lancet HIV 2020; 7:e366-72.. O aumento da prevalência do HIV entre a população de HSH continua sendo relatado mundialmente, assim como no Brasil ²⁸28. Boily MC, Lowndes C, Alary M. The impact of HIV epidemic phases on the effectiveness of core group interventions: insights from mathematical models. Sex Transm Infect 2002; 78 Suppl 1: i78-90.^,2929. Baral S, Sifakis F, Cleghorn F, Beyrer C. Elevated risk for HIV infection among men who have sex with men in low- and middle-income countries 2000-2006: a systematic review. PLoS Med 2007; 4:e339.^,3030. Beyrer C, Baral SD, van Griensven F, Goodreau SM, Chariyalertsak S, Wirtz AL, et al. Global epidemiology of HIV infection in men who have sex with men. Lancet 2012; 380:367-77.. Para grande parte da população de HSH, as ONGs ainda funcionam como o principal meio de interação social, suporte material e emocional, servindo como rede de apoio e solidariedade mais adequado para essas pessoas ⁷7. Murure AF, Rocha GM, Machado CJ, Guimarães MDC. Participação de homens que fazem sexo com homens em organizações não governamentais em Belo Horizonte, 2007 a 2009. Rev Méd Minas Gerais 2013; 23:154-63.^,99. Mello J, Pereira ACR, Andrade PG. Afinal, o que os dados mostram sobre a atuação das ONGs? Análise de transferências federais e projetos executados pelas organizações da sociedade civil no Brasil. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2019. (Texto para Discussão, 2483)..

Embora apresente números robustos, este estudo tem algumas limitações. Inicialmente, é importante ressaltar que este estudo é parte de uma pesquisa ampla de vigilância entre HSH, não sendo, portanto, delineado especificamente para avaliar as ONGs em si. A técnica RDS, utilizada para atingir populações de difícil acesso, tem a possibilidade de trazer um viés de seleção e recrutamento, devido ao potencial grau de similaridade entre os recrutados em relação às características sociodemográficas e comportamentais dos recrutadores ³¹31. Mishra RM, Dube M, Sahu D, Saggurti N, Pandey A. Changing epidemiology of HIV in Mumbai: an application of the Asian epidemic model. Glob J Health Sci 2012; 4:100-12.^,3232. Brignol S, Kerr L, Amorim LD, Dourado I. Fatores associados a infecção por HIV numa amostra respondent-driven sampling de homens que fazem sexo com homens, Salvador. Rev Bras Epidemiol 2016; 19:256-71.. Dessa forma, a mostra estudada pode não ser representativa da população de HSH das cidades estudadas. Além disso, trata-se de um estudo de corte transversal, em que as associações encontradas entre o envolvimento em ONGs e os eventos estudados não indicam necessariamente relação causa-efeito, podendo inclusive ocorrer uma relação inversa (e.g., o envolvimento em ONGs aumenta a testagem, mas fazer testagem com bom aconselhamento pode também aumentar o envolvimento individual em ONGs). Ademais, o estudo ocorreu no ano de 2016, em um momento de grandes mudanças políticas no Brasil, quando houve o fechamento substancial de ONGs ¹⁷17. Kendall C, Kerr L, Mota RS, Guimarães MD, Leal AF, Merchan-Hamann E, et al. Pesquisa de vigilância ao HIV em 12 cidades entre HSH no Brasil 2016 usando amostragem orientada a respondentes: uma descrição dos métodos e diagnóstico de RDS. Rev Bras Epidemiol 2019; 22:e190004..

Conforme mencionado, na resposta à epidemia de HIV/aids no Brasil, as ONGs sempre tiveram um papel relevante como parceiras do poder público na elaboração de políticas de saúde, no apoio e oferecimento de ações de educação em saúde, testagem e prevenção às IST e ao HIV, e na ampliação da rede de suporte social e de solidariedade para as populações-chave. No contexto atual, o país atravessa um momento político e econômico complexo, que não valoriza o fortalecimento das ONGs, mesmo sabendo que as atividades de prevenção e de promoção à saúde podem apresentar impacto na redução da incidência do HIV e de outras IST. Nesse sentido, a existência e o fortalecimento dessas organizações dependem do envolvimento da própria população de HSH, com participação e incentivo para que as ONGs cumpram seu importante papel dentro da sociedade na busca por direitos igualitários, acesso aos serviços de saúde, empoderamento e controle social, testagem e educação em saúde, entre outros.

O envolvimento da população de HSH em ONGs pode contribuir para a conscientização e para o acesso a ações de educação em saúde, testagem e prevenção às IST e ao HIV, disseminação de informações, ampliação do conhecimento, educação em saúde e adoção de práticas sexuais seguras, buscando evitar todas as formas de discriminação e violência contra essa população. As ONGs muitas vezes funcionam como um elo entre a comunidade e os serviços de saúde, sendo que o envolvimento em ONGs pode estar incentivando e facilitando o acesso aos serviços de saúde por essa população, melhorando de forma significativa e contínua a prevenção do HIV e de outras IST. Dessa forma, diante dos resultados encontrados, recomendam-se estratégias para o fortalecimento das ONGs, seja por meio de maior envolvimento da população LGBT, seja por alocação de maior aporte de recursos financeiros pelo poder público nessas instituições.

Agradecimentos

Este estudo foi conduzido pelo Brazilian HIV/MSM Surveillance Group, com apoio financeiro do Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Vigilância em Saúde e do Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Os autores ainda agradecem a todos os participantes, ONGs e serviços de saúde que apoiaram a execução do projeto.

Referências

Datas de Publicação

Histórico