Resumos

Introdução

A COVID-19 foi caracterizada como pandemia pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 11 de março de 2020. Altamente transmissível, espalhou-se rapidamente pelo mundo. Em abril de 2021, o número de infectados no mundo ultrapassava 140 milhões e, de mortes, 3,1 milhões. O Brasil, no mesmo período, atingiu 400 mil mortes e mais de 14 milhões de casos confirmados ¹1. World Health Organization. WHO Coronavirus (COVID-19) Dashboard. https://COVID19.who.int/ (acessado em 29/Abr/2021).
https://COVID19.who.int/... .

A possibilidade de e/ou já constatada escassez de profissionais de saúde tem sido fonte de preocupações em diversos países, principalmente entre aqueles que já sofrem historicamente com essa situação. Diante da acelerada propagação da COVID-19, responsável por um aumento rápido do número de internações hospitalares, levando a colapsos nos sistemas de saúde, governantes e serviços de saúde estão tendo que agir na mesma velocidade, de forma a proteger, maximizar e ampliar a força de trabalho em saúde. O cenário atual, além de maior potencial de contaminação e subsequente afastamento dos trabalhadores de saúde, está agravando a carência de profissionais, tanto na linha de frente de atendimento como nos serviços de saúde em geral ²2. Chen C, Pittman P, Westergaard S, Salzburg E, Erikson C. Emerging health workforce strategies to address COVID-19. Health Affairs Blog 2020; 20 abr. https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20200414.197056/full/.
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377... .

Publicações da imprensa internacional e nacional têm alarmado para o alto número de profissionais infectados pelo novo coronavírus ²2. Chen C, Pittman P, Westergaard S, Salzburg E, Erikson C. Emerging health workforce strategies to address COVID-19. Health Affairs Blog 2020; 20 abr. https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20200414.197056/full/.
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377... ^,33. Nguyen LH, Drew DA, Graham MS, Joshi AD, Guo CG, Ma W, et al. Risk of COVID-19 among front-line health-care workers and the general community: a prospective cohort study. Lancet 2020; 5:e475-83.. Estimativas sugerem que profissionais da linha de frente estão entre 10 a 20% dos diagnosticados ³3. Nguyen LH, Drew DA, Graham MS, Joshi AD, Guo CG, Ma W, et al. Risk of COVID-19 among front-line health-care workers and the general community: a prospective cohort study. Lancet 2020; 5:e475-83.. O Brasil, em abril de 2021, somava mais de 54 mil enfermeiros infectados, com 773 mortes, representando um terço das mortes globais, segundo dados do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) ⁴4. Conselho Federal de Enfermagem. Observatório da Enfermagem. http://observatoriodaenfermagem.cofen.gov.br/ (acessado em 29/Abr/2021).
http://observatoriodaenfermagem.cofen.go... . Com relação a médicos, o Conselho Federal de Medicina (CFM) divulgou que 810 profissionais faleceram desde o início da pandemia ⁵5. Conselho Federal de Medicina. Memorial aos médicos que se foram durante o combate à COVID-19. https://memorial.cfm.org.br/ (acessado em 29/Abr/2021).
https://memorial.cfm.org.br/... .

Uma das principais respostas à COVID-19 em vários países, inclusive no Brasil, tem envolvido ações como ampliação do número de leitos e abertura de hospitais de campanha. Isso, no entanto, implica a necessidade de provimento de profissionais capacitados e em número suficiente para atenderem a esses novos serviços ⁶6. Medina MG, Giovanella L, Bousquat A, Mendonça MHM, Aquino R; Comitê Gestor da Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde da Abrasco. Atenção primária à saúde em tempos de COVID-19: o que fazer? Cad Saúde Pública 2020; 36:e00149720.. Dessa forma, se, por um lado, há o alto potencial de contágio e decorrente afastamento de profissionais que atuam na linha de frente, por outro, temos um aumento constante da demanda pela ampliação da força de trabalho em saúde.

A assistência à COVID-19 demanda uma abordagem dos pacientes nas diferentes fases da infecção. Além de focar corretamente no tratamento agudo e na prevenção, por meio de medidas de isolamento e distanciamento social, os governos devem trabalhar para garantir uma força de trabalho em saúde adequada para aqueles pacientes que necessitam de reabilitação após a alta hospitalar ou atendimentos pós-agudos, pacientes rotineiros em hospitais e em outros estabelecimentos de saúde, como instituições de longa permanência para idosos e estabelecimentos de privação de liberdade ⁷7. Arora VS, Fried JE. How will we care for coronavirus patients after they leave the hospital? By building postacute care surge capacity. Health Affairs Blog 2020; 13 abr. https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/forefront.20200408.641535/full/.
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377... ^,88. Daumas RP, Azevedo e Silva G, Tasca R, Leite IC, Brasil P, Greco DB, et al. O papel da atenção primária na rede de atenção à saúde no Brasil: limites e possibilidades no enfrentamento da COVID-19. Cad Saúde Pública 2020; 36:e00104120.. Não menos importante é a garantia contínua da prestação de cuidados na atenção primária em saúde (APS), mantendo a atenção aos demais agravos de saúde e monitoramento de pacientes com doenças crônicas, que se configuram entre o grupo de risco ao novo coronavírus, além de contribuir com o controle da pandemia por meio de ações de vigilância em saúde; atenção aos casos leves de COVID-19 e suporte a usuários vulneráveis ⁶6. Medina MG, Giovanella L, Bousquat A, Mendonça MHM, Aquino R; Comitê Gestor da Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde da Abrasco. Atenção primária à saúde em tempos de COVID-19: o que fazer? Cad Saúde Pública 2020; 36:e00149720.^,88. Daumas RP, Azevedo e Silva G, Tasca R, Leite IC, Brasil P, Greco DB, et al. O papel da atenção primária na rede de atenção à saúde no Brasil: limites e possibilidades no enfrentamento da COVID-19. Cad Saúde Pública 2020; 36:e00104120..

Para lidar com situações de escassez de profissionais, grupos de pesquisa e organizações de saúde vêm apontando possíveis caminhos, que incluem medidas para flexibilização de regulações profissionais que regem os escopos de prática da força de trabalho em saúde. De maneira geral, a regulação profissional corresponde a um conjunto de diretrizes e mecanismos instituídos pelos governos, que incide sobre o mercado de trabalho (oferta, demanda, preços, remunerações etc.) e serviços de saúde, definindo e delimitando os campos de atuação, bem como atividades de exercício restrito de determinada profissão ⁹9. Girardi SN. Dilemas da regulamentação profissional na área da saúde: questões para um governo democrático e inclusionista. Revista Latinoamericana de Estudios del Trabalho 2002; 8:67-85.. Por sua vez, o escopo de prática define os parâmetros de uma profissão ⁹9. Girardi SN. Dilemas da regulamentação profissional na área da saúde: questões para um governo democrático e inclusionista. Revista Latinoamericana de Estudios del Trabalho 2002; 8:67-85.. É caracterizado pelo conjunto de atividades, funções e procedimentos pelos quais um profissional possui autorização legal, formação e competência para exercer com segurança ⁹9. Girardi SN. Dilemas da regulamentação profissional na área da saúde: questões para um governo democrático e inclusionista. Revista Latinoamericana de Estudios del Trabalho 2002; 8:67-85.^,1010. Dower C, Moore J, Langelier M. It is time to restructure health professions scope-of-practice regulations to remove barriers to care. Health Aff (Millwood) 2013; 32:1971-6.^,1111. Nelson S, Turnbull J, Bainbridge L, Caulfield T, Hudon G, Kendel D, et al. Optimizing scopes of practice: new models for a new health care system. Ottawa: Canadian Academy of Health Sciences; 2014..

Em documento de propostas e ações para fortalecer as respostas dos sistemas de saúde no enfrentamento à COVID-19, a OMS recomendou considerar modelos alternativos de prestação de cuidados à saúde, incluindo a expansão e o compartilhamento de escopos de prática dos profissionais ¹²12. Organização Pan-Americana da Saúde. Fortalecer a resposta do sistema de saúde à COVID-19. Recomendações para a Região Europa da OMS. Sumário de políticas (1º de abril de 2020). https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52088/OPASWBRACOVID1920056_por.pdf (acessado em 16/Jul/2020).
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1... . Publicações pelo grupo Cochrane Effective Practice and Organisation of Care [Prática Eficaz e Organização de Cuidados] também incluem propostas nesse sentido, como a transferência de funções de uma categoria profissional de maior nível de treinamento para outra de menor nível, conhecida como task-shifting¹³13. Cochrane Effective Pratice and Organisation of Care. Shifting tasks from one type of health worker to another: implementation considerations. https://epoc.cochrane.org/sites/epoc.cochrane.org/files/public/uploads/PDF_summaries/taskshifting_general_qes_final.pdf (acessado em 16/Jul/2020).
https://epoc.cochrane.org/sites/epoc.coc... , e o encaminhamento de pacientes ou casos entre categorias profissionais, como de médicos para enfermeiros ¹⁴14. Cochrane Effective Pratice and Organisation of Care. Nurses as substitutes for doctors in primary care: implementation considerations. https://epoc.cochrane.org/sites/epoc.cochrane.org/files/public/uploads/PDF_summaries/taskshifting_dr_to_nurse_qes_final.pdf (acessado em 16/Jul/2020).
https://epoc.cochrane.org/sites/epoc.coc... .

Medidas como estas são reconhecidas há décadas e são cada vez mais utilizadas no combate à escassez e na otimização da força de trabalho em saúde, principalmente porque a rigidez na regulação profissional constitui uma reconhecida barreira para o acesso aos serviços de saúde ⁹9. Girardi SN. Dilemas da regulamentação profissional na área da saúde: questões para um governo democrático e inclusionista. Revista Latinoamericana de Estudios del Trabalho 2002; 8:67-85.^,1010. Dower C, Moore J, Langelier M. It is time to restructure health professions scope-of-practice regulations to remove barriers to care. Health Aff (Millwood) 2013; 32:1971-6.^,1111. Nelson S, Turnbull J, Bainbridge L, Caulfield T, Hudon G, Kendel D, et al. Optimizing scopes of practice: new models for a new health care system. Ottawa: Canadian Academy of Health Sciences; 2014.. Na área da saúde, a regulação delimita os caminhos para exercer a profissão, com base em exigências mínimas de formação que habilitam o profissional a atuar de maneira segura. As leis de regulamentação tendem a ser rígidas, dificultando, muitas vezes, que o profissional adapte sua prática a situações emergentes, como é o caso da pandemia da COVID-19. Embora as regulações da prática da força de trabalho em saúde não sejam baseadas em eventos raros, estas devem ser flexíveis o suficiente para se adaptarem a situações emergenciais ¹⁵15. Bayne E, Norris C, Timmons E. A primer on emergency occupational licensing reforms for combating COVID-19. https://www.mercatus.org/system/files/timmons_bayne_and_norris_-_policy_brief_-_COVID_series_-_a_primer_on_emergency_occupational_licensing_reforms_for_combating_COVID-19_-_v1.pdf (acessado em 15/Jul/2020).
https://www.mercatus.org/system/files/ti... .

No cenário da COVID-19, pouco se sabe ainda sobre as estratégias que os países vêm utilizando para lidar com essas situações de escassez de profissionais. Nessa perspectiva, foi realizada uma revisão de escopo [scoping review] com o intuito de identificar e sintetizar as principais estratégias internacionais relacionadas a medidas de flexibilização de regulações que regem a prática de profissionais de saúde que vêm sendo adotadas e/ou recomendadas durante a pandemia. Trata-se de um objetivo relevante para planejadores de força de trabalho em saúde que visam ampliar sua capacidade no sentido de expandir o acesso e aliviar situações de escassez.

Metodologia

Revisão de escopo é uma metodologia de revisão de literatura que tem se tornado cada vez mais comum para mapear o estado da arte existente sobre um campo de interesse, em termos de volume e natureza e principais características de pesquisa primária. Pode ser realizada em um estágio anterior aos demais tipos de revisão, permitindo uma abordagem mais ampla para questões da pesquisa ¹⁶16. The Joanna Briggs Institute. The Joanna Briggs Institute reviewers' manual 2015. Methodology for JBI scoping reviews. Adelaide: The Joanna Briggs Institute; 2015.^,1717. Cacchione PZ. The evolving methodology of scoping reviews. Clin Nurs Res 2016; 25:115-9.. Cacchione ¹⁷17. Cacchione PZ. The evolving methodology of scoping reviews. Clin Nurs Res 2016; 25:115-9. aponta três características que a difere de outros métodos: mapear a pesquisa e os conceitos-chave que sustentam a pesquisa; fornecer uma síntese que agrega um conjunto amplo de matérias para além de artigos e periódicos revisados por pares, permitindo literatura cinzenta; e incluir várias fontes heterogêneas, em vez de focar apenas nas de melhores evidências.

Escolhemos essa metodologia para explorar as informações que já estão disponíveis, considerando as estratégias que envolvem a flexibilização da regulação e dos escopos de prática de profissionais de saúde no cenário recente da pandemia da COVID-19. Para a construção da questão de pesquisa, utilizou-se o método PCC (população, conceito e contexto), que é uma estratégia que auxilia a identificar os tópicos-chave, recomendada em revisões de escopo ¹⁵15. Bayne E, Norris C, Timmons E. A primer on emergency occupational licensing reforms for combating COVID-19. https://www.mercatus.org/system/files/timmons_bayne_and_norris_-_policy_brief_-_COVID_series_-_a_primer_on_emergency_occupational_licensing_reforms_for_combating_COVID-19_-_v1.pdf (acessado em 15/Jul/2020).
https://www.mercatus.org/system/files/ti... . Definiu-se, assim, a seguinte questão: “Quais evidências e informações existem sobre as estratégias relacionadas à regulação e à flexibilização de escopos de prática, visando aumentar o potencial da força de trabalho em saúde em resposta a situações de escassez de profissionais e falta de acesso a serviços de saúde durante a pandemia da COVID-19?”.

O estudo teve como base as recomendações do Instituto Joanna Briggs ¹⁵15. Bayne E, Norris C, Timmons E. A primer on emergency occupational licensing reforms for combating COVID-19. https://www.mercatus.org/system/files/timmons_bayne_and_norris_-_policy_brief_-_COVID_series_-_a_primer_on_emergency_occupational_licensing_reforms_for_combating_COVID-19_-_v1.pdf (acessado em 15/Jul/2020).
https://www.mercatus.org/system/files/ti... e seguiu as seguintes etapas: (1) elaboração da questão de pesquisa e definição das palavras-chave; (2) condução da pesquisa; (3) seleção dos documentos, a partir da leitura dos títulos e resumos, seguindo os critérios de inclusão e exclusão; (4) leitura na íntegra e categorização dos documentos incluídos; (5) sumarização e análise dos achados; e (6) apresentação dos principais resultados.

Foram adotadas diferentes estratégias para localizar tanto artigos científicos e acadêmicos quanto literatura cinzenta, que incluíram: buscas com palavras-chave (Quadro 1) em resumos e títulos, nas bases de dados: PubMed, Scopus e OMS [WHO Database]; buscas em diferentes websites de organizações e instituições internacionais relacionadas à regulação do trabalho e/ou que congregam e disponibilizam publicações de outras fontes sobre o tema, como Health Workforce Technical Assistance Center [Centro de Assistência Técnica da Força de Trabalho em Saúde], The Health Workforce Hub [Centro de Força de Trabalho em Saúde] e Canadian Health Human Resources Network Library [Biblioteca da Rede Canadense de Recursos Humanos em Saúde]; buscas nas referências dos artigos selecionados e busca livre no Google, Google Scholar e em veículos de comunicação. As buscas foram realizadas em setembro e outubro de 2020.

Estabeleceram-se como critérios de inclusão estudos sobre o tema, independentemente do tipo de publicação, como artigos, revisões, editoriais, perspectivas, opiniões, comunicações curtas ou especiais e notícias. Foram excluídos artigos duplicados e que não tratavam diretamente de medidas de flexibilização da regulação profissional e/ou escopos de prática. A pesquisa foi limitada a 2020, considerando que a pandemia começou em dezembro de 2019. A revisão foi realizada de acordo com as recomendações PRISMA (Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Metanálises), a partir de uma extensão para revisão de escopo ¹⁸18. Tricco AC, Lillie E, Zarin W, O'Brien KK, Colquhoun H, Levac D, et al. PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMAScR): checklist and explanation. Ann Intern Med 2018; 169:467-73..

A seleção dos documentos é apresentada em diagrama de fluxo. Foram identificados 1.513 documentos em buscas nos bancos de dados PubMed (n = 490), Scopus (n = 918) e WHO Database (n = 105), e 13, das outras fontes de busca. Após a remoção de duplicados, foi realizada uma seleção a partir dos títulos, resumos e da leitura completa, etapa em que foram incluídos seis documentos identificados em referências de artigos. Baseados nos critérios de inclusão foram selecionados 36 registros para a revisão de escopo (Figura 1).

Resultados e discussão

Dos 36 documentos, 21 eram artigos e os demais incluíram comunicações curtas, notas de recomendações, notícias, comentários ou editoriais. Após a leitura completa, os documentos foram agrupados de acordo com estratégicas recomendadas (n = 18) e estratégias adotadas (n = 18), de acordo com as similaridades descritas nos documentos, incluindo o tipo de estratégias, profissionais envolvidos e país de referência.

Além de identificar as principais estratégias relacionadas à regulação e flexibilização dos escopos de práticas, a análise apontou outras iniciativas abordadas nos documentos selecionados. Os achados foram organizados nas seguintes categorias: (1) ampliação de escopo de prática; (2) task-shifting; (3) telemedicina; (4) licenciamento e recrutamento de profissionais não ativos; (5) recrutamento de profissionais de outras regiões; e (6) formação e treinamento.

Em relação às categorias profissionais, 11 documentos abordavam exclusivamente profissionais de enfermagem de práticas e formação avançadas, mais conhecidos internacionalmente como nurse practitioner (NP), que possuem diferentes formações, especializações, categorias e nomenclaturas, variando entre os países, como, por exemplo, advanced practice registered nurses (APRN), nos Estados Unidos, e clinical nurse specialists, no Canadá. De forma a facilitar a fluidez do texto, neste artigo, iremos nos referir a estes profissionais como enfermeiros de práticas avançadas (EPA), independentemente da nomenclatura, categoria e do país de origem. Sete documentos abordavam, exclusivamente, farmacêuticos; quatro, médicos; dois, dentistas; dois, paramédicos; um, assistente médico (physician assistant - PA); e nove, mais de uma categoria profissional ou relativos a profissionais de saúde em geral. O maior número de documentos é originário dos Estados Unidos (n = 20). Os Quadros 2 e 3 resumem as principais estratégias recomendadas e adotadas, os países e as categorias profissionais envolvidas.

Ampliação de escopos de prática

A flexibilização de barreiras regulatórias que limitam os escopos de prática de profissionais de saúde tem sido pauta de debate há anos por organizações de saúde e de pesquisa, com foco em otimizar a força de trabalho em saúde, contribuir para a ampliação do acesso a serviços, reduzir os impactos da escassez de profissionais e custos associados à saúde ⁹9. Girardi SN. Dilemas da regulamentação profissional na área da saúde: questões para um governo democrático e inclusionista. Revista Latinoamericana de Estudios del Trabalho 2002; 8:67-85.^,1010. Dower C, Moore J, Langelier M. It is time to restructure health professions scope-of-practice regulations to remove barriers to care. Health Aff (Millwood) 2013; 32:1971-6.^,1111. Nelson S, Turnbull J, Bainbridge L, Caulfield T, Hudon G, Kendel D, et al. Optimizing scopes of practice: new models for a new health care system. Ottawa: Canadian Academy of Health Sciences; 2014.. Estratégias relacionadas à ampliação de escopos de práticas de profissionais de saúde foram recorrentes na revisão (n = 25), tanto as recomendadas ¹⁹19. Thiessen K, Usery JB, Lopez-Candales A. Pharmacists as frontline responders during COVID-19. J Ambul Care Manage 2020; 43:312-6.^,2020. Fraher EP, Pittman P, Frogner BK, Spetz J, Moore J, Beck AJ, et al. Ensuring and sustaining a pandemic workforce. N Engl J Med 2020; 382:2181-3.^,2121. Fernandes L, FitzPatrick ME, Roycroft M. The role of the future physician: building on shifting sands. Clin Med (Lond) 2020; 20:285-9.^,2222. Boehringer B, O'Meara P, Wingrove G, Nudell NG. An emergency amendment to the national scope of practice for paramedics in the setting of a global pandemic. J Rural Health 2021; 37:191-3.^,2323. Rosa WE, Fitzgerald M, Davis S, Farley JE, Khanyola J, Kwong J, et al. Leveraging nurse practitioner capacities to achieve global health for all: COVID-19 and beyond. Int Nurs Rev 2020; 67:554-9.^,2424. Rosa WE, Binagwaho A, Catton H, Davis S, Farmer PE, Iro E, et al. Rapid investment in nursing to strengthen the global COVID-19 response. Int J Nurs Stud 2020; 109:103668.^,2525. Frogner BK, Fraher EP, Spetz J, Pittman P, Moore J, Beck AJ, et al. Modernizing scope-of-practice regulations - time to prioritize patients. N Engl J Med 2020; 382:591-3.^,2626. Canadian Association of Physician Assistants. Policy recommendations to leverage PAs during COVID-19. https://capa-acam.ca/wp-content/uploads/2020/04/CAPA-Proposal-PA-Workforce-COVID-19-8-April-2020.pdf (acessado em 18/Ago/2020).
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https://www.cps.sk.ca/iMIS/Documents/PAN... quanto as adotadas ¹⁵15. Bayne E, Norris C, Timmons E. A primer on emergency occupational licensing reforms for combating COVID-19. https://www.mercatus.org/system/files/timmons_bayne_and_norris_-_policy_brief_-_COVID_series_-_a_primer_on_emergency_occupational_licensing_reforms_for_combating_COVID-19_-_v1.pdf (acessado em 15/Jul/2020).
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Em vários países, os EPA têm competência e treinamento para realizar diversas funções e procedimentos. No entanto as leis que regulamentam os escopos de prática variam em termos de extensão das atividades que podem ser realizadas (com ou sem supervisão de médicos), podendo limitar sua atuação, variando entre países e locais. A ampliação de escopos de prática de EPA vem sendo recomendada como estratégia para elevar a capacidade da força de trabalho em saúde durante a pandemia da COVID-19 ²⁰20. Fraher EP, Pittman P, Frogner BK, Spetz J, Moore J, Beck AJ, et al. Ensuring and sustaining a pandemic workforce. N Engl J Med 2020; 382:2181-3.^,2121. Fernandes L, FitzPatrick ME, Roycroft M. The role of the future physician: building on shifting sands. Clin Med (Lond) 2020; 20:285-9.^,2323. Rosa WE, Fitzgerald M, Davis S, Farley JE, Khanyola J, Kwong J, et al. Leveraging nurse practitioner capacities to achieve global health for all: COVID-19 and beyond. Int Nurs Rev 2020; 67:554-9.^,2424. Rosa WE, Binagwaho A, Catton H, Davis S, Farmer PE, Iro E, et al. Rapid investment in nursing to strengthen the global COVID-19 response. Int J Nurs Stud 2020; 109:103668.. Aconselha-se redesenhar o escopo existente, ampliando-o de forma a maximizar a contribuição de enfermeiros, permitindo que atuem no máximo de sua licença ²⁴24. Rosa WE, Binagwaho A, Catton H, Davis S, Farmer PE, Iro E, et al. Rapid investment in nursing to strengthen the global COVID-19 response. Int J Nurs Stud 2020; 109:103668.. Trata-se de profissionais muitas vezes subutilizados, que podem contribuir em situações de escassez e má distribuição de profissionais de saúde, além de melhorar a qualidade dos serviços prestados e reduzir custos associados à saúde ²³23. Rosa WE, Fitzgerald M, Davis S, Farley JE, Khanyola J, Kwong J, et al. Leveraging nurse practitioner capacities to achieve global health for all: COVID-19 and beyond. Int Nurs Rev 2020; 67:554-9..

Nesse sentido, para aumentar a flexibilidade e a capacidade do sistema de saúde em resposta à pandemia, vários estados americanos suspenderam as leis que regulamentam os escopos de prática de EPA, removendo barreiras, de forma a expandir seus escopos de prática e permitir que atuem no máximo de suas competências profissionais ¹⁵15. Bayne E, Norris C, Timmons E. A primer on emergency occupational licensing reforms for combating COVID-19. https://www.mercatus.org/system/files/timmons_bayne_and_norris_-_policy_brief_-_COVID_series_-_a_primer_on_emergency_occupational_licensing_reforms_for_combating_COVID-19_-_v1.pdf (acessado em 15/Jul/2020).
https://www.mercatus.org/system/files/ti... ^,3030. Diez-Sampedro A, Gonzalez A, Delgado V, Flowers M, Maltseva T, Olenick M. COVID-19 and advanced practice registered nurses: frontline update. J Nurse Pract 2020; 16:551-5.^,3333. Moore C, Kabbe A, Gibson TS, Letvak S. The pursuit of nurse practitioner practice legislation: a case study. Policy Polit Nurs Pract 2020; 21:222-32.^,3434. Iserson KV. Augmenting the disaster healthcare workforce. West J Emerg Med 2020; 21:490-6.^,3535. Stucky CH, Brown WJ, Stucky MG. COVID-19: an unprecedented opportunity for nurse practitioners to reform healthcare and advocate for permanent full practice authority. Nurs Forum 2021; 56:222-7.^,3636. Stone A. COVID-19 legislation advances nursing's scope of practice. ONS Voice 2020; 35:26.^,3737. Zolot J. COVID-19 brings changes to np scope of practice. Am J Nurs 2020; 120:14.^,3838. Renke C, Callow L, Egnor T, Honstain C, Kellogg K, Pollack B, et al. Utilization of pediatric nurse practitioners as adult critical care providers during the COVID-19 pandemic: a novel approach. J Pediatr Health Care 2020; 34:490-4.^,4040. Benton DC, Alexander M, Fotsch R, Livanos N. Lessons learned and insights gained: a regulatory analysis of the impacts, challenges, and responses to COVID-19. Online J Issues Nurs 2020; 25(3). https://ojin.nursingworld.org/MainMenuCategories/ANAMarketplace/ANAPeriodicals/OJIN/TableofContents/Vol-25-2020/No3-Sept-2020/Articles-Previous-Topics/Regulatory-Analysis-of-Impacts-Challenges-and-Responses-to-COVID-19.html.
https://ojin.nursingworld.org/MainMenuCa... ^,4343. Levisohn A, Higgins E. States address provider shortages to meet the health care demands of the pandemic. https://www.nashp.org/states-address-provider-shortages-to-meet-the-health-care-demands-of-the-pandemic/ (acessado em 18/Out/2020).
https://www.nashp.org/states-address-pro... . Essas medidas, com variações entre locais e categorias da enfermagem, incluem relaxamento dos requisitos de supervisão do médico para diversas atividades, expansão dos exames que podem solicitar e medicamentos que podem prescrever ³⁰30. Diez-Sampedro A, Gonzalez A, Delgado V, Flowers M, Maltseva T, Olenick M. COVID-19 and advanced practice registered nurses: frontline update. J Nurse Pract 2020; 16:551-5.^,3737. Zolot J. COVID-19 brings changes to np scope of practice. Am J Nurs 2020; 120:14.^,3838. Renke C, Callow L, Egnor T, Honstain C, Kellogg K, Pollack B, et al. Utilization of pediatric nurse practitioners as adult critical care providers during the COVID-19 pandemic: a novel approach. J Pediatr Health Care 2020; 34:490-4.^,4040. Benton DC, Alexander M, Fotsch R, Livanos N. Lessons learned and insights gained: a regulatory analysis of the impacts, challenges, and responses to COVID-19. Online J Issues Nurs 2020; 25(3). https://ojin.nursingworld.org/MainMenuCategories/ANAMarketplace/ANAPeriodicals/OJIN/TableofContents/Vol-25-2020/No3-Sept-2020/Articles-Previous-Topics/Regulatory-Analysis-of-Impacts-Challenges-and-Responses-to-COVID-19.html.
https://ojin.nursingworld.org/MainMenuCa... . No Canadá, EPA também receberam autorização temporária para ampliarem suas práticas ⁴²42. Nurse Practitioner Association of Alberta. Nurse practitioners now permitted to work autonomously in long-term care facilities. https://albertanps.com/nurse-practitioners-now-permitted-to-work-autonomously-in-long-term-care-facilities/ (acessado em 18/Ago/2020).
https://albertanps.com/nurse-practitione... .

As medidas de flexibilização adotadas e recomendadas também incluem farmacêuticos ¹⁹19. Thiessen K, Usery JB, Lopez-Candales A. Pharmacists as frontline responders during COVID-19. J Ambul Care Manage 2020; 43:312-6.^,2929. Lynch M, O'Leary AC. COVID-19 related regulatory change for pharmacists - the case for its retention post the pandemic. Res Social Adm Pharm 2020; 17:1913-9.^,3131. Liao Y, Ma C, Lau AH, Zhong M. Role of pharmacists during the COVID-19 pandemic in China - Shanghai experiences. J Am Coll Clin Pharm 2020; [Epub ahead of print].^,3232. Merks P, Jakubowska M, Drelich E, Swieczkowski D, Bogusz J, Bilmin K, et al. The legal extension of the role of pharmacists in light of the COVID-19 global pandemic. Res Social Adm Pharm 2020; 20:1807-12.^,3434. Iserson KV. Augmenting the disaster healthcare workforce. West J Emerg Med 2020; 21:490-6.^,3939. Aruru M, Truong HA, Clark S. Pharmacy Emergency Preparedness and Response (PEPR): a proposed framework for expanding pharmacy professionals' roles and contributions to emergency preparedness and response during the COVID-19 pandemic and beyond. Res Social Adm Pharm 2020; 17:1967-77.^,4141. Slawther E. COVID-19: pharmacists could supply controlled drugs without script. Community Pharmacy News, Analysis and CPD 2020; 3 abr. https://www.chemistanddruggist.co.uk/news/COVID-19-pharmacists-could-supply-controlled-drugs-without-script.
https://www.chemistanddruggist.co.uk/new... ^,4343. Levisohn A, Higgins E. States address provider shortages to meet the health care demands of the pandemic. https://www.nashp.org/states-address-provider-shortages-to-meet-the-health-care-demands-of-the-pandemic/ (acessado em 18/Out/2020).
https://www.nashp.org/states-address-pro... , médicos ²¹21. Fernandes L, FitzPatrick ME, Roycroft M. The role of the future physician: building on shifting sands. Clin Med (Lond) 2020; 20:285-9.^,2727. The College of Physicians & Surgeons of Manitoba. Scope of practice during COVID-19. https://cpsm.mb.ca/assets/COVID19/Scope%20of%20Practice%202020%2004%2006.pdf (acessado em 18/Ago/2020).
https://cpsm.mb.ca/assets/COVID19/Scope%... ^,2828. College of Physicians and Surgeons of Saskatchewan. Application to provide services outside of your current scope of practice to patients during the COVID-19 pandemic in a community-based setting. https://www.cps.sk.ca/iMIS/Documents/PANDEMIC/COVID-19/COVID19%20Emergency%20Scope%20of%20Practice%20Expansion%20Letter%20and%20Application%20Form.pdf (acessado em 22/Out/2020).
https://www.cps.sk.ca/iMIS/Documents/PAN... ^,3434. Iserson KV. Augmenting the disaster healthcare workforce. West J Emerg Med 2020; 21:490-6., paramédicos ²²22. Boehringer B, O'Meara P, Wingrove G, Nudell NG. An emergency amendment to the national scope of practice for paramedics in the setting of a global pandemic. J Rural Health 2021; 37:191-3.^,3434. Iserson KV. Augmenting the disaster healthcare workforce. West J Emerg Med 2020; 21:490-6. e PAs ¹⁵15. Bayne E, Norris C, Timmons E. A primer on emergency occupational licensing reforms for combating COVID-19. https://www.mercatus.org/system/files/timmons_bayne_and_norris_-_policy_brief_-_COVID_series_-_a_primer_on_emergency_occupational_licensing_reforms_for_combating_COVID-19_-_v1.pdf (acessado em 15/Jul/2020).
https://www.mercatus.org/system/files/ti... ^,2121. Fernandes L, FitzPatrick ME, Roycroft M. The role of the future physician: building on shifting sands. Clin Med (Lond) 2020; 20:285-9.^,2626. Canadian Association of Physician Assistants. Policy recommendations to leverage PAs during COVID-19. https://capa-acam.ca/wp-content/uploads/2020/04/CAPA-Proposal-PA-Workforce-COVID-19-8-April-2020.pdf (acessado em 18/Ago/2020).
https://capa-acam.ca/wp-content/uploads/... . Farmacêuticos, por exemplo, têm o potencial de contribuir para melhorar o acesso, aliviando a carga de trabalho dos médicos, que podem se dedicar a casos mais complexos. A continuidade do cuidado de pacientes crônicos na APS, por farmacêuticos, pode contribuir ainda para a redução de hospitalização. A suspensão de medidas regulatórias deve incluir a permissão do farmacêutico para iniciar o tratamento da COVID-19, prescrever, ordenar, renovar e substituir medicamentos sem autorização médica ¹⁹19. Thiessen K, Usery JB, Lopez-Candales A. Pharmacists as frontline responders during COVID-19. J Ambul Care Manage 2020; 43:312-6.. O relaxamento temporário de medidas restritivas para farmacêuticos vem sendo adotado e recomendado em diferentes países, como Irlanda ²⁹29. Lynch M, O'Leary AC. COVID-19 related regulatory change for pharmacists - the case for its retention post the pandemic. Res Social Adm Pharm 2020; 17:1913-9., China ³¹31. Liao Y, Ma C, Lau AH, Zhong M. Role of pharmacists during the COVID-19 pandemic in China - Shanghai experiences. J Am Coll Clin Pharm 2020; [Epub ahead of print]., Estados Unidos ¹⁹19. Thiessen K, Usery JB, Lopez-Candales A. Pharmacists as frontline responders during COVID-19. J Ambul Care Manage 2020; 43:312-6.^,3232. Merks P, Jakubowska M, Drelich E, Swieczkowski D, Bogusz J, Bilmin K, et al. The legal extension of the role of pharmacists in light of the COVID-19 global pandemic. Res Social Adm Pharm 2020; 20:1807-12.^,3434. Iserson KV. Augmenting the disaster healthcare workforce. West J Emerg Med 2020; 21:490-6.^,3939. Aruru M, Truong HA, Clark S. Pharmacy Emergency Preparedness and Response (PEPR): a proposed framework for expanding pharmacy professionals' roles and contributions to emergency preparedness and response during the COVID-19 pandemic and beyond. Res Social Adm Pharm 2020; 17:1967-77.^,4343. Levisohn A, Higgins E. States address provider shortages to meet the health care demands of the pandemic. https://www.nashp.org/states-address-provider-shortages-to-meet-the-health-care-demands-of-the-pandemic/ (acessado em 18/Out/2020).
https://www.nashp.org/states-address-pro... , Canadá ³²32. Merks P, Jakubowska M, Drelich E, Swieczkowski D, Bogusz J, Bilmin K, et al. The legal extension of the role of pharmacists in light of the COVID-19 global pandemic. Res Social Adm Pharm 2020; 20:1807-12. e Reino Unido ⁴¹41. Slawther E. COVID-19: pharmacists could supply controlled drugs without script. Community Pharmacy News, Analysis and CPD 2020; 3 abr. https://www.chemistanddruggist.co.uk/news/COVID-19-pharmacists-could-supply-controlled-drugs-without-script.
https://www.chemistanddruggist.co.uk/new... .

O Colégio de Médicos e Cirurgiões da Província de Manitoba, no Canadá, recomenda a flexibilização do trabalho para que os médicos realizem atividades fora do que seria considerado seu escopo usual de prática, considerando a especialidade em que atuam. Entretanto há a ressalva de que o médico realize apenas atividades que, de acordo com seu julgamento pessoal, sejam seguras e apropriadas ²⁷27. The College of Physicians & Surgeons of Manitoba. Scope of practice during COVID-19. https://cpsm.mb.ca/assets/COVID19/Scope%20of%20Practice%202020%2004%2006.pdf (acessado em 18/Ago/2020).
https://cpsm.mb.ca/assets/COVID19/Scope%... ^,2828. College of Physicians and Surgeons of Saskatchewan. Application to provide services outside of your current scope of practice to patients during the COVID-19 pandemic in a community-based setting. https://www.cps.sk.ca/iMIS/Documents/PANDEMIC/COVID-19/COVID19%20Emergency%20Scope%20of%20Practice%20Expansion%20Letter%20and%20Application%20Form.pdf (acessado em 22/Out/2020).
https://www.cps.sk.ca/iMIS/Documents/PAN... .

Segundo Boehronger et al. ²²22. Boehringer B, O'Meara P, Wingrove G, Nudell NG. An emergency amendment to the national scope of practice for paramedics in the setting of a global pandemic. J Rural Health 2021; 37:191-3., alterações no âmbito da prática de paramédicos também devem ser apoiadas por meio de mudanças regulatórias. Para os autores, muitos sistemas de saúde estão perdendo a oportunidade de utilizar as habilidades e os conhecimentos dos paramédicos para realizar atividades relacionadas ao gerenciamento das vias aéreas e ventilação. O Estado da Pensilvânia, nos Estados Unidos, mudou suas regras de forma que paramédicos e técnicos de emergência médica possam realizar uma variedade de serviços de saúde, dependendo do seu grau de treinamento e experiência ³⁴34. Iserson KV. Augmenting the disaster healthcare workforce. West J Emerg Med 2020; 21:490-6..

Já em relação aos PAs, profissionais que prestam serviços clínicos e cirúrgicos sob supervisão (direta ou indireta) de médicos, a Associação Canadense de Assistentes de Médico recomenda ampliar os direitos de prescrição deles para poderem renovar receitas de medicamentos controlados e preencher atestados de óbito ²⁶26. Canadian Association of Physician Assistants. Policy recommendations to leverage PAs during COVID-19. https://capa-acam.ca/wp-content/uploads/2020/04/CAPA-Proposal-PA-Workforce-COVID-19-8-April-2020.pdf (acessado em 18/Ago/2020).
https://capa-acam.ca/wp-content/uploads/... .

Levisohn & Higgins ⁴³43. Levisohn A, Higgins E. States address provider shortages to meet the health care demands of the pandemic. https://www.nashp.org/states-address-provider-shortages-to-meet-the-health-care-demands-of-the-pandemic/ (acessado em 18/Out/2020).
https://www.nashp.org/states-address-pro... argumentam que, ao passo que a flexibilização da regulação dos escopos de prática de profissionais de saúde contribui para o aumento do número de profissionais disponíveis durante a pandemia, levanta preocupações com a segurança da prestação de cuidados, ao permitir que profissionais com menor experiência pratiquem tarefas sob supervisão mínima. No entanto estudos atestam que experiências de ampliação de escopos prática de profissionais de saúde melhoram o acesso e a qualidade da prestação de cuidados, além de contribuírem para redução de gastos em saúde ⁹9. Girardi SN. Dilemas da regulamentação profissional na área da saúde: questões para um governo democrático e inclusionista. Revista Latinoamericana de Estudios del Trabalho 2002; 8:67-85.^,1010. Dower C, Moore J, Langelier M. It is time to restructure health professions scope-of-practice regulations to remove barriers to care. Health Aff (Millwood) 2013; 32:1971-6.^,1111. Nelson S, Turnbull J, Bainbridge L, Caulfield T, Hudon G, Kendel D, et al. Optimizing scopes of practice: new models for a new health care system. Ottawa: Canadian Academy of Health Sciences; 2014..

Task-shifting

A redistribuição de atividades entre a força de trabalho em saúde - task-shifting é uma das estratégias endossadas pela OMS para expandir a prestação de cuidados em saúde, ao otimizar a utilização da força de trabalho em saúde ⁴⁴44. World Health Organization. Task shifting: rational redistribution of tasks among health workforce teams: global recommendations and guidelines. https://apps.who.int/iris/handle/10665/43821 (acessado em 12/Set/2020).
https://apps.who.int/iris/handle/10665/4... . Existem evidências suficientes de que o task-shifting é uma estratégia importante para aliviar situações de escassez, aumentar a eficiência e produtividade da prestação de serviços de saúde, com qualidade e baixo custo ⁴⁵45. Fulton BD, Scheffler RM, Sparkes SP, Auh EY, Vujicic M, Soucat A. Health workforce skill mix and task shifting in low income countries: a review of recent evidence. Hum Resour Health 2011; 9:1.. Durante a pandemia da COVID-19 esta estratégia tem sido adotada ⁴⁶46. Bourgeault IL, Maier CB, Dieleman M, Ball J, MacKenzie A, Nancarrow S, et al. The COVID-19 pandemic presents an opportunity to develop more sustainable health workforces. Hum Resour Health 2020; 18:83. e recomendada mundialmente ²⁰20. Fraher EP, Pittman P, Frogner BK, Spetz J, Moore J, Beck AJ, et al. Ensuring and sustaining a pandemic workforce. N Engl J Med 2020; 382:2181-3.^,2626. Canadian Association of Physician Assistants. Policy recommendations to leverage PAs during COVID-19. https://capa-acam.ca/wp-content/uploads/2020/04/CAPA-Proposal-PA-Workforce-COVID-19-8-April-2020.pdf (acessado em 18/Ago/2020).
https://capa-acam.ca/wp-content/uploads/... ^,4747. Sacoor S, Chana S, Fortune F. The dental team as part of the medical workforce during national and global crises. Br Dent J 2020; 229:89-92.^,4848. National Health Service. Redeploying the clinical dental workforce to support the NHS clinical delivery plan for COVID-19. https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/04/C0301-Permissions-Redeploying-our-people-clinical-dental-workforce-v2.pdf (acessado em 22/Out/2020).
https://www.england.nhs.uk/coronavirus/w... .

Políticas desatualizadas são as principais culpadas por restringir a transferência de tarefas entre profissionais de saúde ²⁰20. Fraher EP, Pittman P, Frogner BK, Spetz J, Moore J, Beck AJ, et al. Ensuring and sustaining a pandemic workforce. N Engl J Med 2020; 382:2181-3.. Apesar do task-shifting envolver geralmente a transferência de funções e atividades de uma categoria profissional de maior qualificação para uma de menor qualificação, esta também pode ocorrer entre duas profissões de mesmo nível ⁴⁴44. World Health Organization. Task shifting: rational redistribution of tasks among health workforce teams: global recommendations and guidelines. https://apps.who.int/iris/handle/10665/43821 (acessado em 12/Set/2020).
https://apps.who.int/iris/handle/10665/4... . Enquanto a força de trabalho em saúde da linha de frente da COVID-19 se torna escassa, a força de trabalho odontológica está em grande parte disponível com consultórios e serviços fechados, podendo ser uma grande aliada para o aumento da capacidade da força de trabalho em saúde ⁴⁷47. Sacoor S, Chana S, Fortune F. The dental team as part of the medical workforce during national and global crises. Br Dent J 2020; 229:89-92.^,4848. National Health Service. Redeploying the clinical dental workforce to support the NHS clinical delivery plan for COVID-19. https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/04/C0301-Permissions-Redeploying-our-people-clinical-dental-workforce-v2.pdf (acessado em 22/Out/2020).
https://www.england.nhs.uk/coronavirus/w... . Sacoor et al. ⁴⁷47. Sacoor S, Chana S, Fortune F. The dental team as part of the medical workforce during national and global crises. Br Dent J 2020; 229:89-92. identificaram semelhanças entre os currículos de educação médica e odontológica e que a equipe odontológica dispõe de competências médicas e administrativas, adquiridas durante a graduação e pós-graduação, que podem ser aproveitadas durante a pandemia. Segundo Bourgeault et al. ⁴⁶46. Bourgeault IL, Maier CB, Dieleman M, Ball J, MacKenzie A, Nancarrow S, et al. The COVID-19 pandemic presents an opportunity to develop more sustainable health workforces. Hum Resour Health 2020; 18:83., membros da equipe odontológica, particularmente os cirurgiões e os com habilidades sedativas, foram realocados para atuar no Sistema Nacional de Saúde do Reino Unido (NHS). O artigo cita ainda exemplos de task-shifting entre médicos e fisioterapeutas, como na Austrália, onde fisioterapeutas assumiram funções da equipe respiratória aguda. No Canadá, a associação de PAs tem recomendado o aumento de tarefas transferíveis do escopo do médico supervisor para o PA para aumentar a capacidade da força de trabalho em saúde ²⁶26. Canadian Association of Physician Assistants. Policy recommendations to leverage PAs during COVID-19. https://capa-acam.ca/wp-content/uploads/2020/04/CAPA-Proposal-PA-Workforce-COVID-19-8-April-2020.pdf (acessado em 18/Ago/2020).
https://capa-acam.ca/wp-content/uploads/... .

Telemedicina

A telemedicina ganhou um protagonismo crescente e mundial durante a pandemia, como estratégia para aumentar a capacidade da força de trabalho em saúde paralela à redução da exposição do paciente e do profissional de saúde ao vírus. Muitas organizações e sistemas de saúde estão recomendando ¹⁹19. Thiessen K, Usery JB, Lopez-Candales A. Pharmacists as frontline responders during COVID-19. J Ambul Care Manage 2020; 43:312-6.^,2525. Frogner BK, Fraher EP, Spetz J, Pittman P, Moore J, Beck AJ, et al. Modernizing scope-of-practice regulations - time to prioritize patients. N Engl J Med 2020; 382:591-3.^,4949. Pritchard RI, Scheinberg JHN. Impact of regulatory changes on pharmacist-delivered telehealth during the COVID-19 pandemic. J Am Pharm Assoc (2003) 2020; 60:e76-9.^,5050. Watkins S, Neubrander J. Primary-care registered nurse telehealth policy implications. J Telemed Telecare 2020; [Online ahead of print]. e adotando ²2. Chen C, Pittman P, Westergaard S, Salzburg E, Erikson C. Emerging health workforce strategies to address COVID-19. Health Affairs Blog 2020; 20 abr. https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20200414.197056/full/.
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377... ^,3131. Liao Y, Ma C, Lau AH, Zhong M. Role of pharmacists during the COVID-19 pandemic in China - Shanghai experiences. J Am Coll Clin Pharm 2020; [Epub ahead of print].^,3232. Merks P, Jakubowska M, Drelich E, Swieczkowski D, Bogusz J, Bilmin K, et al. The legal extension of the role of pharmacists in light of the COVID-19 global pandemic. Res Social Adm Pharm 2020; 20:1807-12.^,5151. Bachtel MK, Hayes R, Nelson MA. The push to modernize nursing regulations during the pandemic. Nurs Outlook 2020; 68:545-7. novas formas de flexibilizar a força de trabalho em saúde por meio do uso da telemedicina durante a pandemia.

Dentre as medidas de redução de barreiras regulatórias de escopos de prática nos Estados Unidos, configuram-se mudanças para expansão da prestação de telemedicina, incluindo o reembolso assegurado pela Medicare e Medicaid (programas de assistência à saúde voltados para indivíduos de baixa renda e para pessoas com idade igual ou maior que 65 anos, respectivamente), para o atendimento via telemedicina por profissionais de saúde ²2. Chen C, Pittman P, Westergaard S, Salzburg E, Erikson C. Emerging health workforce strategies to address COVID-19. Health Affairs Blog 2020; 20 abr. https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20200414.197056/full/.
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377... ^,5151. Bachtel MK, Hayes R, Nelson MA. The push to modernize nursing regulations during the pandemic. Nurs Outlook 2020; 68:545-7.. Na Holanda e no Reino Unido, farmacêuticos também têm ampliado suas práticas a partir da consulta remota via telemedicina ³²32. Merks P, Jakubowska M, Drelich E, Swieczkowski D, Bogusz J, Bilmin K, et al. The legal extension of the role of pharmacists in light of the COVID-19 global pandemic. Res Social Adm Pharm 2020; 20:1807-12.. Na China, o estabelecimento de facilidades de telemedicina em hospitais contribuiu para promover aos farmacêuticos uma nova oportunidade de prestação de serviços de saúde, além de reduzir a necessidade de deslocamento do paciente ao hospital ³¹31. Liao Y, Ma C, Lau AH, Zhong M. Role of pharmacists during the COVID-19 pandemic in China - Shanghai experiences. J Am Coll Clin Pharm 2020; [Epub ahead of print]..

Como nos Estados Unidos cada estado tem autoridade para estabelecer as regulações de prática de seus profissionais de saúde, Frogner et al. ²⁵25. Frogner BK, Fraher EP, Spetz J, Pittman P, Moore J, Beck AJ, et al. Modernizing scope-of-practice regulations - time to prioritize patients. N Engl J Med 2020; 382:591-3. defendem que regras para a provisão de serviços de telemedicina sejam uniformizadas a nível federal, permitindo que provedores atendam ultrapassando os limites estaduais. Segundo Pritchart et al. ⁴⁹49. Pritchard RI, Scheinberg JHN. Impact of regulatory changes on pharmacist-delivered telehealth during the COVID-19 pandemic. J Am Pharm Assoc (2003) 2020; 60:e76-9., a pandemia provocou no país uma necessidade urgente para implementação de serviços de telemedicina em áreas onde esse tipo de serviço ainda era limitado. No entanto, o artigo atenta para o fato de que os farmacêuticos não se configuram entre os profissionais liberados pela Medicaid e Medicare para a prestação de serviços por meio de telemedicina e reembolso regular, como aconteceu, por exemplo, com alguns EPAs, PAs e fisioterapeutas. Os autores defendem que os farmacêuticos são profissionais-chave na prestação de cuidados de assistência via telemedicina durante a pandemia e que estes devem ser incluídos nos sistemas compensatórios para esse tipo de prática. Thiessen et al. ¹⁹19. Thiessen K, Usery JB, Lopez-Candales A. Pharmacists as frontline responders during COVID-19. J Ambul Care Manage 2020; 43:312-6. também defendem que os farmacêuticos têm contribuído tanto no atendimento presencial quanto no teleatendimento durante a pandemia e que, por isso, devem ser reembolsados para a prestação do atendimento a distância, assim como outras categorias profissionais.

Já Watkings & Neubrander ⁵⁰50. Watkins S, Neubrander J. Primary-care registered nurse telehealth policy implications. J Telemed Telecare 2020; [Online ahead of print]. observam que a legislação federal que removeu obstáculos para a prestação de atendimento e reembolso via telemedicina para profissionais de saúde não contemplou uma das categorias de EPA, os registered nurses. Trata-se de profissionais com alto conhecimento e habilidades clínicas, com reconhecido papel de atuação, principalmente na atenção primária, na assistência e coordenação ao paciente crônico, o que impõe a necessidade de enquadrá-los entre os profissionais elegíveis para o reembolso via telemedicina, aliviando situações de escassez da força de trabalho em saúde.

A utilização da telemedicina pode, portanto, contribuir para a redução da demanda de atendimento rotineiro, permitindo consultas remotas entre profissionais e pacientes com COVID-19. A ferramenta pode ainda facilitar um intercâmbio de experiência entre os profissionais e oferecer treinamentos e capacitações.

Licenciamento e recrutamento de profissionais não ativos

Entre as medidas de flexibilização regulatória para expandir a força de trabalho em saúde, o recrutamento e o licenciamento de profissionais de saúde não ativos (aposentados, recém-formados, estudantes na área da saúde e formados no exterior) têm sido adotados ²2. Chen C, Pittman P, Westergaard S, Salzburg E, Erikson C. Emerging health workforce strategies to address COVID-19. Health Affairs Blog 2020; 20 abr. https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20200414.197056/full/.
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377... ^,1515. Bayne E, Norris C, Timmons E. A primer on emergency occupational licensing reforms for combating COVID-19. https://www.mercatus.org/system/files/timmons_bayne_and_norris_-_policy_brief_-_COVID_series_-_a_primer_on_emergency_occupational_licensing_reforms_for_combating_COVID-19_-_v1.pdf (acessado em 15/Jul/2020).
https://www.mercatus.org/system/files/ti... ^,2020. Fraher EP, Pittman P, Frogner BK, Spetz J, Moore J, Beck AJ, et al. Ensuring and sustaining a pandemic workforce. N Engl J Med 2020; 382:2181-3.^,2929. Lynch M, O'Leary AC. COVID-19 related regulatory change for pharmacists - the case for its retention post the pandemic. Res Social Adm Pharm 2020; 17:1913-9.^,3030. Diez-Sampedro A, Gonzalez A, Delgado V, Flowers M, Maltseva T, Olenick M. COVID-19 and advanced practice registered nurses: frontline update. J Nurse Pract 2020; 16:551-5.^,3434. Iserson KV. Augmenting the disaster healthcare workforce. West J Emerg Med 2020; 21:490-6.^,4343. Levisohn A, Higgins E. States address provider shortages to meet the health care demands of the pandemic. https://www.nashp.org/states-address-provider-shortages-to-meet-the-health-care-demands-of-the-pandemic/ (acessado em 18/Out/2020).
https://www.nashp.org/states-address-pro... ^,4646. Bourgeault IL, Maier CB, Dieleman M, Ball J, MacKenzie A, Nancarrow S, et al. The COVID-19 pandemic presents an opportunity to develop more sustainable health workforces. Hum Resour Health 2020; 18:83. e recomendados ²⁰20. Fraher EP, Pittman P, Frogner BK, Spetz J, Moore J, Beck AJ, et al. Ensuring and sustaining a pandemic workforce. N Engl J Med 2020; 382:2181-3.^,5252. Larkin Jr. PJ. COVID-19 and the provisional licensing of qualified medical school graduates as physicians. Washington and Lee Law Review Online 2020; 76(2). https://scholarlycommons.law.wlu.edu/wlulr-online/vol76/iss2/1/.
https://scholarlycommons.law.wlu.edu/wlu... . A expectativa é reforçar os sistemas de saúde no momento em que a atual força de trabalho em saúde está ou ficará sobrecarregada e escassa.

O recrutamento de aposentados voluntários vem ocorrendo em vários países, a exemplo dos Estados Unidos, Espanha, Reino Unido e Irlanda, que têm buscando agilizar e flexibilizar o processo de relicenciamento ou recertificação de profissionais, especialmente médicos e enfermeiros ²2. Chen C, Pittman P, Westergaard S, Salzburg E, Erikson C. Emerging health workforce strategies to address COVID-19. Health Affairs Blog 2020; 20 abr. https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20200414.197056/full/.
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377... ^,1515. Bayne E, Norris C, Timmons E. A primer on emergency occupational licensing reforms for combating COVID-19. https://www.mercatus.org/system/files/timmons_bayne_and_norris_-_policy_brief_-_COVID_series_-_a_primer_on_emergency_occupational_licensing_reforms_for_combating_COVID-19_-_v1.pdf (acessado em 15/Jul/2020).
https://www.mercatus.org/system/files/ti... ^,3434. Iserson KV. Augmenting the disaster healthcare workforce. West J Emerg Med 2020; 21:490-6.^,4343. Levisohn A, Higgins E. States address provider shortages to meet the health care demands of the pandemic. https://www.nashp.org/states-address-provider-shortages-to-meet-the-health-care-demands-of-the-pandemic/ (acessado em 18/Out/2020).
https://www.nashp.org/states-address-pro... e farmacêuticos ²⁹29. Lynch M, O'Leary AC. COVID-19 related regulatory change for pharmacists - the case for its retention post the pandemic. Res Social Adm Pharm 2020; 17:1913-9.. No entanto é uma estratégia que vem acompanhada de preocupações. Embora amplie a capacidade imediata de profissionais, é limitada devido ao alto risco de mortalidade do vírus para idosos, que representam grande parte dos aposentados ¹⁵15. Bayne E, Norris C, Timmons E. A primer on emergency occupational licensing reforms for combating COVID-19. https://www.mercatus.org/system/files/timmons_bayne_and_norris_-_policy_brief_-_COVID_series_-_a_primer_on_emergency_occupational_licensing_reforms_for_combating_COVID-19_-_v1.pdf (acessado em 15/Jul/2020).
https://www.mercatus.org/system/files/ti... ^,3434. Iserson KV. Augmenting the disaster healthcare workforce. West J Emerg Med 2020; 21:490-6.^,4343. Levisohn A, Higgins E. States address provider shortages to meet the health care demands of the pandemic. https://www.nashp.org/states-address-provider-shortages-to-meet-the-health-care-demands-of-the-pandemic/ (acessado em 18/Out/2020).
https://www.nashp.org/states-address-pro... . Nesse sentido, recomenda-se que profissionais com mais de 60 anos que retornaram ao trabalho evitem o atendimento na linha de frente ⁴³43. Levisohn A, Higgins E. States address provider shortages to meet the health care demands of the pandemic. https://www.nashp.org/states-address-provider-shortages-to-meet-the-health-care-demands-of-the-pandemic/ (acessado em 18/Out/2020).
https://www.nashp.org/states-address-pro... .

O aceleramento do processo de licenciamento de recém-formados para o exercício da prática ³⁰30. Diez-Sampedro A, Gonzalez A, Delgado V, Flowers M, Maltseva T, Olenick M. COVID-19 and advanced practice registered nurses: frontline update. J Nurse Pract 2020; 16:551-5. e a incorporação de estudantes, principalmente da medicina e da enfermagem, têm ocorrido para antecipar a prática profissional ²2. Chen C, Pittman P, Westergaard S, Salzburg E, Erikson C. Emerging health workforce strategies to address COVID-19. Health Affairs Blog 2020; 20 abr. https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20200414.197056/full/.
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377... ^,1515. Bayne E, Norris C, Timmons E. A primer on emergency occupational licensing reforms for combating COVID-19. https://www.mercatus.org/system/files/timmons_bayne_and_norris_-_policy_brief_-_COVID_series_-_a_primer_on_emergency_occupational_licensing_reforms_for_combating_COVID-19_-_v1.pdf (acessado em 15/Jul/2020).
https://www.mercatus.org/system/files/ti... ^,2020. Fraher EP, Pittman P, Frogner BK, Spetz J, Moore J, Beck AJ, et al. Ensuring and sustaining a pandemic workforce. N Engl J Med 2020; 382:2181-3.^,3434. Iserson KV. Augmenting the disaster healthcare workforce. West J Emerg Med 2020; 21:490-6.^,4646. Bourgeault IL, Maier CB, Dieleman M, Ball J, MacKenzie A, Nancarrow S, et al. The COVID-19 pandemic presents an opportunity to develop more sustainable health workforces. Hum Resour Health 2020; 18:83.. Facilitar que estudantes do último ano iniciem suas práticas profissionais é uma opção simples para expandir a força de trabalho em saúde. Estudantes de medicina em estágio avançado de formação podem contribuir realizando diversas atividades e tarefas, como triagem, coleta de dados e atividades administrativas, liberando médicos para o atendimento direto ao paciente de COVID-19 ²⁰20. Fraher EP, Pittman P, Frogner BK, Spetz J, Moore J, Beck AJ, et al. Ensuring and sustaining a pandemic workforce. N Engl J Med 2020; 382:2181-3.. A Itália deu início à adoção dessa estratégia, permitindo que médicos em formação iniciassem o trabalho nove meses antes de finalizarem a graduação ¹⁵15. Bayne E, Norris C, Timmons E. A primer on emergency occupational licensing reforms for combating COVID-19. https://www.mercatus.org/system/files/timmons_bayne_and_norris_-_policy_brief_-_COVID_series_-_a_primer_on_emergency_occupational_licensing_reforms_for_combating_COVID-19_-_v1.pdf (acessado em 15/Jul/2020).
https://www.mercatus.org/system/files/ti... . Bourgeault et al. ⁴⁶46. Bourgeault IL, Maier CB, Dieleman M, Ball J, MacKenzie A, Nancarrow S, et al. The COVID-19 pandemic presents an opportunity to develop more sustainable health workforces. Hum Resour Health 2020; 18:83. e Iserson ³⁴34. Iserson KV. Augmenting the disaster healthcare workforce. West J Emerg Med 2020; 21:490-6. citam Alemanha, Holanda, Jamaica e Reino Unido como exemplos de países que recrutam estudantes de medicina para atuarem durante a pandemia. Bourgeault et al. ⁴⁶46. Bourgeault IL, Maier CB, Dieleman M, Ball J, MacKenzie A, Nancarrow S, et al. The COVID-19 pandemic presents an opportunity to develop more sustainable health workforces. Hum Resour Health 2020; 18:83. também relatam exemplo na Austrália, em que estudantes de enfermagem foram empregados para dar assistência às enfermeiras, liberando-as para atuarem em casos críticos. É preciso, no entanto, levar em consideração que estudantes necessitam de supervisão e suporte, pois ainda não estão totalmente treinados; além disso, ao se tornarem parte da força de trabalho em saúde, devem ter livre escolha para atuar e receber pelo trabalho realizado ⁴⁶46. Bourgeault IL, Maier CB, Dieleman M, Ball J, MacKenzie A, Nancarrow S, et al. The COVID-19 pandemic presents an opportunity to develop more sustainable health workforces. Hum Resour Health 2020; 18:83..

Segundo Bayne et al. ¹⁵15. Bayne E, Norris C, Timmons E. A primer on emergency occupational licensing reforms for combating COVID-19. https://www.mercatus.org/system/files/timmons_bayne_and_norris_-_policy_brief_-_COVID_series_-_a_primer_on_emergency_occupational_licensing_reforms_for_combating_COVID-19_-_v1.pdf (acessado em 15/Jul/2020).
https://www.mercatus.org/system/files/ti... , há muitos militares nos Estados Unidos treinados para atendimento médico, que não podem exercer a medicina por causa das leis de licenciamento. Mediante flexibilização de medidas regulatórias, poderiam ser autorizados a praticar, aliviando a força de trabalho em saúde sobrecarregada.

A reintegração de profissionais que se formaram no exterior também se configura como estratégia para ampliar a força de trabalho em saúde ³⁴34. Iserson KV. Augmenting the disaster healthcare workforce. West J Emerg Med 2020; 21:490-6.^,4646. Bourgeault IL, Maier CB, Dieleman M, Ball J, MacKenzie A, Nancarrow S, et al. The COVID-19 pandemic presents an opportunity to develop more sustainable health workforces. Hum Resour Health 2020; 18:83.. Nos Estados Unidos, muitos médicos que vieram de outros países para realizar a residência são experientes e capacitados para atuar na linha de frente da COVID-19. Há, portanto, uma pressão para que as autoridades imigratórias estendam vistos de trabalho a esses médicos ³⁴34. Iserson KV. Augmenting the disaster healthcare workforce. West J Emerg Med 2020; 21:490-6.. Bourgeault et al. ⁴⁶46. Bourgeault IL, Maier CB, Dieleman M, Ball J, MacKenzie A, Nancarrow S, et al. The COVID-19 pandemic presents an opportunity to develop more sustainable health workforces. Hum Resour Health 2020; 18:83. citam exemplo no Reino Unido, que acelerou o processo de registro de enfermeiros formados no exterior.

Há também o recrutamento de profissionais de outros países ⁴⁶46. Bourgeault IL, Maier CB, Dieleman M, Ball J, MacKenzie A, Nancarrow S, et al. The COVID-19 pandemic presents an opportunity to develop more sustainable health workforces. Hum Resour Health 2020; 18:83.. Trata-se de uma prática mundialmente reconhecida para lidar com situações de escassez. No Canadá, houve um chamado para enfermeiros e médicos formados no exterior atuarem em comunidades indígenas, por meio de autorizações emergenciais e temporárias de trabalho ⁴⁶46. Bourgeault IL, Maier CB, Dieleman M, Ball J, MacKenzie A, Nancarrow S, et al. The COVID-19 pandemic presents an opportunity to develop more sustainable health workforces. Hum Resour Health 2020; 18:83.. Cuba há décadas vem enviando médicos ao mundo, inclusive para o Brasil, entre 2013 e 2018. Durante essa pandemia, não é diferente: centenas de médicos e enfermeiros cubanos estão no combate ao coronavírus em diversos países ⁵³53. Reuters. Cuba sends 'white coat army' of doctors to fight coronavirus in different countries. NBC News 2020; 14 set. https://www.nbcnews.com/news/latino/cuba-sends-white-coat-army-doctors-fight-coronavirus-different-countries-n1240028.
https://www.nbcnews.com/news/latino/cuba... .

Recrutamento de profissionais de outras regiões

Tanto nos Estados Unidos quanto no Canadá, a regulação das profissões de saúde é de responsabilidade primária dos estados. Um profissional registrado em um estado não está apto para exercer suas atividades em outro. Diante da escassez de profissionais, conforme aumentam os casos de COVID-19, alguns estados americanos ²2. Chen C, Pittman P, Westergaard S, Salzburg E, Erikson C. Emerging health workforce strategies to address COVID-19. Health Affairs Blog 2020; 20 abr. https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20200414.197056/full/.
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377... ^,1515. Bayne E, Norris C, Timmons E. A primer on emergency occupational licensing reforms for combating COVID-19. https://www.mercatus.org/system/files/timmons_bayne_and_norris_-_policy_brief_-_COVID_series_-_a_primer_on_emergency_occupational_licensing_reforms_for_combating_COVID-19_-_v1.pdf (acessado em 15/Jul/2020).
https://www.mercatus.org/system/files/ti... ^,3434. Iserson KV. Augmenting the disaster healthcare workforce. West J Emerg Med 2020; 21:490-6.^,4040. Benton DC, Alexander M, Fotsch R, Livanos N. Lessons learned and insights gained: a regulatory analysis of the impacts, challenges, and responses to COVID-19. Online J Issues Nurs 2020; 25(3). https://ojin.nursingworld.org/MainMenuCategories/ANAMarketplace/ANAPeriodicals/OJIN/TableofContents/Vol-25-2020/No3-Sept-2020/Articles-Previous-Topics/Regulatory-Analysis-of-Impacts-Challenges-and-Responses-to-COVID-19.html.
https://ojin.nursingworld.org/MainMenuCa... ^,4646. Bourgeault IL, Maier CB, Dieleman M, Ball J, MacKenzie A, Nancarrow S, et al. The COVID-19 pandemic presents an opportunity to develop more sustainable health workforces. Hum Resour Health 2020; 18:83. e canadenses ⁴⁶46. Bourgeault IL, Maier CB, Dieleman M, Ball J, MacKenzie A, Nancarrow S, et al. The COVID-19 pandemic presents an opportunity to develop more sustainable health workforces. Hum Resour Health 2020; 18:83. buscam aumentar a capacidade da força de trabalho em saúde, adotando mudanças regulatórias no sentido de flexibilizar as regras para a prática além dos limites estaduais, permitindo a mobilidade do profissional para atuar em diferentes estados. A urgência em facilitar essa mobilização levou a diferentes ações, variando entre locais e profissionais autorizados, passando pela emissão de licenciamento emergencial e temporário, até a isenção total dos requisitos de licenciamento ⁴⁰40. Benton DC, Alexander M, Fotsch R, Livanos N. Lessons learned and insights gained: a regulatory analysis of the impacts, challenges, and responses to COVID-19. Online J Issues Nurs 2020; 25(3). https://ojin.nursingworld.org/MainMenuCategories/ANAMarketplace/ANAPeriodicals/OJIN/TableofContents/Vol-25-2020/No3-Sept-2020/Articles-Previous-Topics/Regulatory-Analysis-of-Impacts-Challenges-and-Responses-to-COVID-19.html.
https://ojin.nursingworld.org/MainMenuCa... ^,4646. Bourgeault IL, Maier CB, Dieleman M, Ball J, MacKenzie A, Nancarrow S, et al. The COVID-19 pandemic presents an opportunity to develop more sustainable health workforces. Hum Resour Health 2020; 18:83..

A provisão de licenças interestaduais nos Estados Unidos incluiu médicos, farmacêuticos, PAs, paramédicos, enfermeiros e fisioterapeutas, desde que estejam dispostos a ajudar com os cuidados relacionados à COVID-19 ⁴³43. Levisohn A, Higgins E. States address provider shortages to meet the health care demands of the pandemic. https://www.nashp.org/states-address-provider-shortages-to-meet-the-health-care-demands-of-the-pandemic/ (acessado em 18/Out/2020).
https://www.nashp.org/states-address-pro... . Segundo Levisohn & Higgins ⁴³43. Levisohn A, Higgins E. States address provider shortages to meet the health care demands of the pandemic. https://www.nashp.org/states-address-provider-shortages-to-meet-the-health-care-demands-of-the-pandemic/ (acessado em 18/Out/2020).
https://www.nashp.org/states-address-pro... , a flexibilização das restrições, para que provedores pratiquem sem licença específica do estado, chamaram atenção para o quanto os requisitos de licenciamento estadual de médicos nos Estados Unidos são, em geral, mais rígidos e desatualizados do que para outras profissões.

Segundo Bayne et al. ¹⁵15. Bayne E, Norris C, Timmons E. A primer on emergency occupational licensing reforms for combating COVID-19. https://www.mercatus.org/system/files/timmons_bayne_and_norris_-_policy_brief_-_COVID_series_-_a_primer_on_emergency_occupational_licensing_reforms_for_combating_COVID-19_-_v1.pdf (acessado em 15/Jul/2020).
https://www.mercatus.org/system/files/ti... , a concessão de licenças temporárias para a prática fora do estado nos Estados Unidos é uma estratégia moderada em termos de eficácia. O ponto positivo é que esse tipo de reforma facilita a mobilidade da força de trabalho em saúde, de forma a atender demandas em locais que enfrentam as maiores dificuldades e situações de escassez. Porém pode ser menos benéfico em caso da pandemia não se limitar a surtos locais em certas regiões: “Se o país inteiro está enfrentando situações de escassez de profissionais de saúde, a efetividade desta reforma pode ser reduzida” ¹⁵15. Bayne E, Norris C, Timmons E. A primer on emergency occupational licensing reforms for combating COVID-19. https://www.mercatus.org/system/files/timmons_bayne_and_norris_-_policy_brief_-_COVID_series_-_a_primer_on_emergency_occupational_licensing_reforms_for_combating_COVID-19_-_v1.pdf (acessado em 15/Jul/2020).
https://www.mercatus.org/system/files/ti... (p. 5). Já Chen et al. ²2. Chen C, Pittman P, Westergaard S, Salzburg E, Erikson C. Emerging health workforce strategies to address COVID-19. Health Affairs Blog 2020; 20 abr. https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20200414.197056/full/.
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377... argumentam que se espera que os estados tenham picos de demanda em tempos diferentes, sendo assim, a mobilidade não prejudicaria um local em detrimento de outro. Levisohn & Higgins ⁴³43. Levisohn A, Higgins E. States address provider shortages to meet the health care demands of the pandemic. https://www.nashp.org/states-address-provider-shortages-to-meet-the-health-care-demands-of-the-pandemic/ (acessado em 18/Out/2020).
https://www.nashp.org/states-address-pro... levantam a preocupação de que à medida que os profissionais reagem à crise e se deslocam para os locais de mais necessidade, principalmente grandes cidades, pode exacerbar a escassez de assistência médica em áreas rurais e remotas no país.

É importante ressaltar que as permissões para a prática em diferentes estados também podem ser estendidas de forma a incluir serviços remotos, como a telemedicina. Licenças emergenciais foram concedidas, por exemplo, para que EPA prestem atendimento por meio de telemedicina sem atender aos requisitos estaduais ⁴³43. Levisohn A, Higgins E. States address provider shortages to meet the health care demands of the pandemic. https://www.nashp.org/states-address-provider-shortages-to-meet-the-health-care-demands-of-the-pandemic/ (acessado em 18/Out/2020).
https://www.nashp.org/states-address-pro... .

Formação e treinamento

A revisão incluiu documentos sobre abordagens relacionadas tanto à formação formal ²¹21. Fernandes L, FitzPatrick ME, Roycroft M. The role of the future physician: building on shifting sands. Clin Med (Lond) 2020; 20:285-9.^,5454. Vijayasarathi A, Khosa F. Learning from COVID-19: sub-specialty radiologists should maintain general radiology skillset. Clin Imaging 2020; 67:192-3. quanto à oferta de treinamento durante a pandemia da COVID-19 ²2. Chen C, Pittman P, Westergaard S, Salzburg E, Erikson C. Emerging health workforce strategies to address COVID-19. Health Affairs Blog 2020; 20 abr. https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20200414.197056/full/.
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377... ^,2020. Fraher EP, Pittman P, Frogner BK, Spetz J, Moore J, Beck AJ, et al. Ensuring and sustaining a pandemic workforce. N Engl J Med 2020; 382:2181-3.^,2222. Boehringer B, O'Meara P, Wingrove G, Nudell NG. An emergency amendment to the national scope of practice for paramedics in the setting of a global pandemic. J Rural Health 2021; 37:191-3.^,2727. The College of Physicians & Surgeons of Manitoba. Scope of practice during COVID-19. https://cpsm.mb.ca/assets/COVID19/Scope%20of%20Practice%202020%2004%2006.pdf (acessado em 18/Ago/2020).
https://cpsm.mb.ca/assets/COVID19/Scope%... ^,4646. Bourgeault IL, Maier CB, Dieleman M, Ball J, MacKenzie A, Nancarrow S, et al. The COVID-19 pandemic presents an opportunity to develop more sustainable health workforces. Hum Resour Health 2020; 18:83.^,5555. Bhatnagar S, Mehdiratta L, Karthik AR. Corona pandemic: bringing anaesthesiologist's professional role and other skills to the fore. Indian J Anaesth 2020; 64 Suppl 2:S87-90.. A necessidade de mudanças na formação, tanto na graduação quanto na pós-graduação de médicos, para que estes sejam capazes de adaptar suas práticas rapidamente, foi recomendada em artigo de Vijayasarathi & Khosa ⁵⁴54. Vijayasarathi A, Khosa F. Learning from COVID-19: sub-specialty radiologists should maintain general radiology skillset. Clin Imaging 2020; 67:192-3.. Os autores levantam a preocupação de que a formação “ultra” subespecializada de médicos pode levar a um conhecimento pouco abrangente, limitando seu escopo a sua subespecialidade, como, por exemplo, o radiologista, que muitas vezes não consegue interpretar uma imagem fora da sua subespecialidade. Enquanto a pandemia atual sobrecarrega o radiologista do tórax, outros podem estar com parte da carga horária ociosa e poderiam ser mais bem aproveitados. Os autores recomendam que, para manter maior versatilidade, é necessária uma formação cruzada com outras subespecialidades, que lhes permita cobrir os colegas em tempos de necessidade. Nessa mesma linha, Fernandes et al. ²¹21. Fernandes L, FitzPatrick ME, Roycroft M. The role of the future physician: building on shifting sands. Clin Med (Lond) 2020; 20:285-9. enfatizam que a formação do médico do futuro deve colocar ênfase maior em habilidades generalistas, a partir de um chamado dual training, ou treinamento duplo, com a medicina interna geral, permitindo que o médico se adapte com maior rapidez a situações como a da COVID-19.

A importância da oferta de treinamento, principalmente considerando as estratégias já discutidas anteriormente, como ampliação de escopo de prática, task-shifting e recrutamento de profissionais não ativos, também emergiu nos documentos elencados. Bourgeault et al. ⁴⁶46. Bourgeault IL, Maier CB, Dieleman M, Ball J, MacKenzie A, Nancarrow S, et al. The COVID-19 pandemic presents an opportunity to develop more sustainable health workforces. Hum Resour Health 2020; 18:83. argumentaram que a adoção de task-shifting pode exigir qualificação adicional, citando como exemplo uma experiência no Canadá, onde foi oferecido treinamento a EPA para manusear ventiladores em situações de escassez do profissional responsável. Segundo Bhatnagar et al. ⁵⁵55. Bhatnagar S, Mehdiratta L, Karthik AR. Corona pandemic: bringing anaesthesiologist's professional role and other skills to the fore. Indian J Anaesth 2020; 64 Suppl 2:S87-90., os anestesiologistas, por lidarem diretamente com as vias áreas e o manejo de ventilador e cuidados intensivos, encontram-se na vanguarda para o tratamento de pacientes com COVID-19. No entanto, o número desses profissionais pode não ser suficiente para atender à demanda, sendo necessário o treinamento de médicos de outras áreas para atuar no gerenciamento de ventilação e cuidados intensivos.

Boehringer et al. ²²22. Boehringer B, O'Meara P, Wingrove G, Nudell NG. An emergency amendment to the national scope of practice for paramedics in the setting of a global pandemic. J Rural Health 2021; 37:191-3. recomendam que os paramédicos sejam capacitados para gerenciar ventiladores com segurança, tanto no transporte como nos estabelecimentos de saúde. Fraher et al. ²⁰20. Fraher EP, Pittman P, Frogner BK, Spetz J, Moore J, Beck AJ, et al. Ensuring and sustaining a pandemic workforce. N Engl J Med 2020; 382:2181-3. defendem que profissionais que estão com consultórios fechados ou com baixas demanda durante a COVID-19, como equipe odontológica (dentistas, higienistas, técnicos), optometristas, quiropráticos e técnicos de audição, podem ser treinados a partir de cursos online de curta duração para assumir funções como conduzir exames, ler sinais vitais, fornecer acompanhamento telefônico para pessoas em quarentena com COVID-19 e coletar dados epidemiológicos, por exemplo. A oferta de treinamento a profissionais não ativos, como aposentados, também é recomendada por Fraher et al. ²⁰20. Fraher EP, Pittman P, Frogner BK, Spetz J, Moore J, Beck AJ, et al. Ensuring and sustaining a pandemic workforce. N Engl J Med 2020; 382:2181-3. e Chen et al. ²2. Chen C, Pittman P, Westergaard S, Salzburg E, Erikson C. Emerging health workforce strategies to address COVID-19. Health Affairs Blog 2020; 20 abr. https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20200414.197056/full/.
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377... .

Embora não tenha sido o objetivo desta revisão, é importante citar algumas das estratégias observadas que também vêm sendo adotadas e recomendadas em maior ou menor medida no Brasil. Em relação à ampliação de escopos de prática e compartilhamento/redistribuição de tarefas task-shifting, o modelo brasileiro de regulação profissional, baseado em atos privativos, é pouco flexível, oferecendo pouca margem para trabalhos compartilhados e/ou multidisciplinares ⁹9. Girardi SN. Dilemas da regulamentação profissional na área da saúde: questões para um governo democrático e inclusionista. Revista Latinoamericana de Estudios del Trabalho 2002; 8:67-85.. Durante a pandemia da COVID-19, entretanto, foram observadas experiências de profissionais de saúde deslocados para ocupar funções fora do seu escopo habitual. Um exemplo são os cirurgiões-dentistas da rede pública que foram deslocados para realizar atividades administrativas, telemonitoramento de usuários com suspeita ou confirmados com o novo coronavírus, aplicação de teste e leitura dos resultados para diagnóstico de COVID-19 ⁵⁶56. Conselho Regional de Odontologia de Minas Gerais. Resolução CRO-MG nº 009/2020. Dispõe sobre autorização para execução de teste e leitura dos resultados para diagnóstico da COVID-19 e assinatura de laudos por cirurgiões-dentistas inscritos no CRO-MG. http://transparencia.cromg.org.br/baixar_documento/17890 (acessado em 20/Fev/2021).
http://transparencia.cromg.org.br/baixar... .

Na APS brasileira, as equipes de saúde da família, caracterizadas por serem multiprofissionais, têm tido impactos positivos na saúde da população, exercendo papel importante no enfrentamento da pandemia ⁶6. Medina MG, Giovanella L, Bousquat A, Mendonça MHM, Aquino R; Comitê Gestor da Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde da Abrasco. Atenção primária à saúde em tempos de COVID-19: o que fazer? Cad Saúde Pública 2020; 36:e00149720.^,88. Daumas RP, Azevedo e Silva G, Tasca R, Leite IC, Brasil P, Greco DB, et al. O papel da atenção primária na rede de atenção à saúde no Brasil: limites e possibilidades no enfrentamento da COVID-19. Cad Saúde Pública 2020; 36:e00104120.. Porém o modelo pouco flexível da regulação profissional, com a posse corporativa de atos que poderiam ser compartilhados, tanto entre profissionais de nível superior quanto de nível técnico, pode limitar a adaptação dessas equipes para atuação durante crises sanitárias. Reformas que prezam por modelos de prestação de serviços com maior compartilhamento de práticas, favorecendo o trabalho multiprofissional nos diferentes níveis de atenção, devem ser estimuladas para garantir maior equidade no acesso a serviços de saúde durante crises sanitárias ⁹9. Girardi SN. Dilemas da regulamentação profissional na área da saúde: questões para um governo democrático e inclusionista. Revista Latinoamericana de Estudios del Trabalho 2002; 8:67-85..

Em relação à autorização para atendimentos via telemedicina no Brasil, foi sancionada a Lei nº 13.989/2020⁵⁷57. Brasil. Lei nº 13.989, de 15 de abril 2020. Dispõe sobre o uso da telemedicina durante a crise causada pelo coronavírus (SARS-CoV-2). Diário Oficial da União 2020; 16 abr., que autoriza seu uso durante a crise da COVID-19. Em consequência da Lei, algumas profissões, por meio de seus conselhos profissionais, publicaram ofícios, resoluções e/ou portarias para o uso de telemedicina, como, por exemplo, o CFM ⁵⁸58. Conselho Federal de Medicina. Ofício CFM nº 1756/2020 - COJUR. https://portal.cfm.org.br/images/PDF/2020_oficio_telemedicina.pdf (acessado em 20/Fev/2021).
https://portal.cfm.org.br/images/PDF/202... , o Conselho Federal de Odontologia (CFO) ⁵⁹59. Conselho Federal de Odontologia. Resolução CFO-228/2020. Regulamenta o artigo 5º da Resolução CFO 226/2020. http://www.crosp.org.br/uploads/arquivo/9fb935f04d1b8e4d8eed246b9e82aa0f.pdf (acessado em 20/Fev/2021).
http://www.crosp.org.br/uploads/arquivo/... e o Cofen ⁶⁰60. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº 634/2020. Autoriza e normatiza, "ad referendum" do Plenário do Cofen, a teleconsulta de enfermagem como forma de combate à pandemia provocada pelo novo coronavírus (Sars-Cov-2), mediante consultas, esclarecimentos, encaminhamentos e orientações com uso de meios tecnológicos, e dá outras providências. http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-0634-2020_78344.html (acessado em 20/Fev/2021).
http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-... . Na APS, recomenda-se a utilização da teleconsulta por diferentes profissionais, não apenas nos casos confirmados de COVID-19, mas também para acompanhamento de usuários crônicos e grupos prioritários ⁶6. Medina MG, Giovanella L, Bousquat A, Mendonça MHM, Aquino R; Comitê Gestor da Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde da Abrasco. Atenção primária à saúde em tempos de COVID-19: o que fazer? Cad Saúde Pública 2020; 36:e00149720.^,88. Daumas RP, Azevedo e Silva G, Tasca R, Leite IC, Brasil P, Greco DB, et al. O papel da atenção primária na rede de atenção à saúde no Brasil: limites e possibilidades no enfrentamento da COVID-19. Cad Saúde Pública 2020; 36:e00104120..

Com o objetivo de ampliar a força de trabalho em saúde, foram publicadas portarias estimulando o recrutamento de profissionais de um estado para outro, a partir da capacitação e cadastramento de profissionais da área da saúde para o enfrentamento à pandemia ⁶¹61. Associação Brasileira de Mantenedoras de Ensino Superior. Portaria nº 639, 31 de março de 2020. Dispõe sobre a Ação Estratégica "O Brasil Conta Comigo - Profissionais da Saúde", voltada à capacitação e ao cadastramento de profissionais da área de saúde, para o enfrentamento à pandemia do coronavírus (COVID-19). https://abmes.org.br/arquivos/legislacoes/Portaria-MS-639-2020-03-31.pdf (acessado em 20/Fev/2021).
https://abmes.org.br/arquivos/legislacoe... . O recrutamento de médicos estrangeiros, principalmente cubanos, também ocorreu durante o último ano, com o lançamento de editais emergenciais pelo Ministério da Saúde ⁶²62. Programa Mais Médicos. Editais Abertos. http://maismedicos.gov.br/editais-abertos-anteriores (acessado em 13/Ago/2021).
http://maismedicos.gov.br/editais-aberto... . O Brasil sofre historicamente com a escassez e má distribuição de profissionais de saúde, principalmente médicos ⁶³63. Girardi S, Carvalho CL, Araujo JF, Wan Der Maas L. Mercado de trabalho médico escassez e desigualdades na distribuição da força de trabalho no Brasil. Relatório de pesquisa. Belo Horizonte: Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado, Núcleo de Educação em Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais; 2017.. Mesmo com significativo aumento devido a políticas implementadas durante as últimas duas décadas, em 2020 a disponibilidade de médicos indicava ser ainda insuficiente para enfrentar uma crise sanitária como a da COVID-19 ⁶⁴64. Scheffer M, Cassenote A, Guerra A, Guilloux AGA, Brandão APD, Miotto BA, et al. Demografia médica no Brasil. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo/Conselho Federal de Medicina; 2020.. Estudo de Leite et al. ⁶⁵65. Leite SN, Martini JG, Heidemann I, Vertdi M, Hellmann F, Vásquez MF. Management of the health workforce in facing COVID-19: disinformation and absences in Brazil's public policies. Ciênc Saúde Colet 2021; 26:1873-84. aponta que as poucas portarias e editais lançados durante a pandemia são insuficientes diante do quantitativo de médicos e da alta demanda por serviços.

No que diz respeito à formação, foi sancionada a Lei nº 14.040/2020⁶⁶66. Brasil. Lei nº 14.040, de 18 de agosto de 2020. Estabelece normas educacionais excepcionais a serem adotadas durante o estado de calamidade pública reconhecido pelo Decreto Legislativo nº 6, de 20 de março de 2020; e altera a Lei nº 11.947, de 16 de junho de 2009). Diário Oficial da União 2020; 18 ago., que estabelece normas educacionais excepcionais a serem adotadas durante o estado de calamidade pública, como a permissão para que alunos do último ano de cursos da área da saúde de nível superior e técnico antecipem a formação desde que tenham cumprido 75% da carga horária de prática. Leite et al. ⁶⁵65. Leite SN, Martini JG, Heidemann I, Vertdi M, Hellmann F, Vásquez MF. Management of the health workforce in facing COVID-19: disinformation and absences in Brazil's public policies. Ciênc Saúde Colet 2021; 26:1873-84. apontam como fragilidade nesta legislação a falta de exigência de contrato entre estudante, serviço e instituição de ensino. Ademais, não existe uma avaliação de compatibilidade entre as atividades desenvolvidas e as estabelecidas nos currículos da graduação, levando conselhos profissionais a desencorajar estudantes a atuarem durante a pandemia. O artigo destaca ainda a falta de diretrizes federais em relação à oferta de treinamento aos profissionais de saúde durante a pandemia. Cursos online para trabalhadores de saúde promovidos por instituições e projetos mantidos pelo Ministério da Saúde sofreram com a carência de apoio e divulgação por parte do governo federal. Para os autores, houve ausência de coordenação das políticas federais relacionadas à governança da força de trabalho em saúde para o enfrentamento da pandemia no Brasil ⁶⁵65. Leite SN, Martini JG, Heidemann I, Vertdi M, Hellmann F, Vásquez MF. Management of the health workforce in facing COVID-19: disinformation and absences in Brazil's public policies. Ciênc Saúde Colet 2021; 26:1873-84..

Apesar de tentar ser o mais abrangente possível, esta revisão pode não ter identificado todas as publicações sobre o tema disponíveis, por se limitar a três bases de dados. Além disso, a consulta na literatura cinzenta foi limitada, por se tratar de uma revisão internacional sem delimitação de países. Essa situação dificultou, por sua vez, a consulta em websites de organizações e entidades de pesquisa de cada país, em que poderiam ser encontrados documentos sobre o tema abordado. Devido às rápidas mudanças que vêm ocorrendo no contexto da pandemia, algumas estratégias apontadas anteriormente podem ter sofrido alterações.

Conclusão

O propósito desta revisão de escopo foi identificar e sintetizar as principais estratégias internacionais relacionadas a medidas de flexibilização de regulações que regem o exercício de profissionais de saúde que vêm sendo implementadas e/ou recomendadas durante a pandemia. A revisão identificou documentos que revelam seis principais estratégias em alguns países, que incluíram a ampliação dos escopos de prática; task-shifting; telemedicina; licenciamento e recrutamento de profissionais não ativos; recrutamento de profissionais de outras regiões; e formação e treinamento.

Muitos países e organizações de saúde estão experimentando novas maneiras de liberar o potencial da força de trabalho em saúde. Em certas partes do mundo, a prática dos profissionais de saúde tem ocorrido fora da sua zona de conforto e escopo tradicional. Talvez uma das estratégias mais importantes em resposta a situações de escassez e profissionais sobrecarregados devido à pandemia da COVID-19 tenha sido a flexibilização e a disponibilidade para adaptar, ampliar e redistribuir as atividades e funções de profissionais de saúde, de modo a atender às necessidades e às rápidas mudanças.

Nesse sentido, a pandemia deu início a uma nova era para diversos profissionais, à medida que as mudanças regulatórias e políticas de emergência expandiram, mesmo que de forma temporária, seus escopos. Torna-se necessária, agora, a luta profissional para que as medidas que foram adotadas permaneçam. Profissionais de diferentes áreas possuem habilidades e experiências diversas que podem e devem ser aproveitadas durante crises sanitárias. A oferta de treinamento e capacitações para a força de trabalho em saúde pode ser uma grande aliada nesse sentido, permitindo que profissionais rapidamente aperfeiçoem e adquiram novas habilidades.

A extensão com que essas estratégias vêm sendo adotadas varia entre países, locais e categorias profissionais. Muitos documentos dessa revisão tratam inclusive de recomendações, e não de estratégias adotadas. É importante, no entanto, considerar que existem diferentes maneiras e meios, alguns mais e outros menos eficazes, de tentar fortalecer a capacidade da força de trabalho em saúde.

Essa revisão expõe as fragilidades dos sistemas de saúde e relembra quão fundamental é a força de trabalho em saúde em quantidade suficiente e com as competências necessárias para atender às necessidades da população de maneira rápida e efetiva. A revisão traz a reflexão de que quanto mais flexíveis são as regulações responsáveis pelos escopos de prática de profissionais de saúde, mais ágil é sua adaptação para enfrentar momentos de crise. Nesse sentido, para que o Brasil consiga adaptar sua força de trabalho em saúde com maior agilidade para enfrentar situações emergenciais, é importante discutir reformas na regulação de escopos de prática. Futuras pesquisas podem buscar aprofundar as estratégias que vêm sendo adotadas e recomendadas no Brasil, tentando identificar não apenas a aplicabilidade dessas estratégias em situações emergenciais, como na atual pandemia, mas como formas de otimizar a força de trabalho em saúde existente, de maneira a atender a constante demanda de acesso à saúde por parte da população.

Referências

Datas de Publicação

Histórico