Resumo:

O objetivo deste estudo foi caracterizar a qualidade da atenção básica com base nas respostas de profissionais e usuários, focando no tipo de médico - inserido ou não no Programa Mais Médicos (PMM). Realizou-se um estudo transversal aplicando o Questionário de Fortalecimento da Atenção Básica a 149 médicos e 795 usuários em unidades básicas de saúde de Pernambuco, Brasil, de fevereiro a novembro de 2018. Neste estudo, foi utilizado o conceito de provimento do PMM no qual foi previsto a destinação do profissional médico para área de vulnerabilidade social. Os médicos foram divididos em três subgrupos: brasileiros não PMM, brasileiros PMM e cubanos PMM. Foram gerados escores médios a partir da perspectiva dos profissionais e dos usuários por meio de análise bivariada e multivariada dos subgrupos dos médicos com variáveis sociodemográficas, educacionais e atributos da atenção primária, considerando-se o nível de significância de 5%. Médicos cubanos do PMM apresentaram os maiores escores médios, especialmente no atributo orientação familiar e comunitária (7,19), seguido pelo subgrupo dos brasileiros do programa (4,74). A análise multivariada mostrou significância para médicos cubanos, sexo feminino e profissionais com residência médica. Entre os usuários, observou-se maior associação com a qualidade da atenção básica no subgrupo dos médicos cubanos, com exceção da longitudinalidade. Os resultados indicam a efetividade dos médicos cubanos do PMM na atenção básica, ressaltando a necessidade de focar na centralidade do usuário. Os achados reforçam a importância de utilizar instrumentos de avaliação precisos e abrangentes na gestão da saúde pública.

Palavras-chave:
Atenção Básica à Saúde; Qualidade da Assistência à Saúde; Unidade Básica de Saúde; Programa Mais Médicos; Avaliação de Programas

Abstract:

This study characterized the quality of primary care based on the responses of professionals and users, focusing on the type of physician - whether or not they were included in the More Doctors Program (PMM, acronym in Portuguese). A cross-sectional study was conducted applying the Quality and Strengthening of Primary Care Questionnaire to 149 physicians and 795 users in basic health units in Pernambuco State, Brazil, from February to November 2018. The present study used the concept of PMM provision which foresees the allocation of medical professionals to an areas of social vulnerability. Physicians were divided into three subgroups: non-PMM Brazilians, PMM Brazilians, and PMM Cubans. Mean scores were generated from the perspective of professionals and users through bivariate and multivariate analysis of the physicians’ subgroups with sociodemographic, educational and primary care attributes, considering a significance level of 5%. Cuban physicians in the PMM had the highest average scores, especially in the attribute family and community orientation (7.19), followed by the subgroup PMM Brazilians (4.74). Multivariate analysis showed significance for Cuban physicians, females, and professionals with medical residency. Among users, there was a greater association with the quality of primary care in the subgroup of Cuban physicians, except for longitudinality. Results indicate the effectiveness of PMM Cuban physicians in primary care, emphasizing the need to focus on user centrality. The findings reinforce the importance of using accurate and comprehensive assessment instruments in public health management.

Keywords:
Primary Health Care; Quality of Health Care; Health Centers; Health Consortia; Program Evaluation

Resumen:

El objetivo del estudio fue caracterizar la calidad de la atención primaria con base en las respuestas de profesionales y usuarios, centrándose en el tipo de médico, incluido o no en el Programa Más Médicos (PMM). Se realizó un estudio transversal aplicando el Cuestionario de Fortalecimiento de la Atención Primaria a 149 médicos y 795 usuarios de unidades básicas de salud de Pernambuco, Brasil, de febrero a noviembre del 2018. En el presente estudio, se utilizó el concepto de provisión del PMM, que preveía la asignación de profesionales médicos a zonas de vulnerabilidad social. Los médicos fueron divididos en tres subgrupos: brasileños no PMM, brasileños PMM y cubanos PMM. Se generaron puntajes medios con base en la perspectiva de los profesionales y de los usuarios mediante análisis bivariado y multivariado de los subgrupos de médicos con variables sociodemográficas, educativas y atributos de atención primaria, considerando un nivel de significancia del 5%. Los médicos cubanos del PMM presentaron los puntajes medios más altos, especialmente en el atributo orientación familiar y comunitaria (7,19), seguidos por el subgrupo de brasileños del programa (4,74). El análisis multivariado mostró significancia para los médicos cubanos, mujeres y profesionales con residencia médica. Entre los usuarios, se observó una mayor asociación con la calidad de la atención primaria en el subgrupo de médicos cubanos, con excepción de la longitudinalidad. Los resultados indican la efectividad de los médicos cubanos del PMM en la atención primaria, resaltando la necesidad de centrarse en el usuario. Los hallazgos refuerzan la importancia de utilizar herramientas de evaluación precisas e integrales en la gestión de la salud pública.

Palabras-clave:
Atención Básica; Calidad de la Atención de Salud; Centros de Salud; Consorcios de Salud; Evaluación de Programas

Introdução

A construção histórica da Estratégia Saúde da Família (ESF) visa à reorganização da atenção básica no Brasil, buscando expansão, qualificação e sua consolidação ao garantir melhor acesso e resolutividade na situação de saúde das pessoas e coletividades, além de propiciar um importante impacto na relação custo-efetividade quando segue os preceitos do Sistema Único de Saúde (SUS) ¹1. Rede-Observatório do Programa Mais Médicos. O Programa Mais Médicos e a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB): analisando efeitos nas políticas e práticas no sistema de saúde brasileiro. https://docplayer.com.br/11018706-O-programa-mais-medicos-e-a-politica-nacional-de-atencao-basica-pnab-analisando-efeitos-nas-politicas-e-praticas-no-sistema-de-saude-brasileiro.html (acessado em 11/Fev/2023).
https://docplayer.com.br/11018706-O-prog... .

Todavia, entre os maiores desafios enfrentados pela organização da atenção básica nos municípios brasileiros, estão a insuficiência e a alta rotatividade de profissionais, especialmente de médicos nas equipes ²2. Almeida C. O Programa Mais Médicos e a cooperação internacional: um novo paradigma de inserção dos recursos humanos em saúde? Saúde Soc 2015; 24:165-79.^,33. Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado. Construção do índice de escassez de profissionais de saúde para apoio à Política Nacional de Promoção da Segurança Assistencial em Saúde. http://epsm.nescon.medicina.ufmg.br/epsm/Relate_Pesquisa/Index_relatorio.pdf (acessado em 11/Fev/2023).
http://epsm.nescon.medicina.ufmg.br/epsm... . Esses problemas decorrem, entre outras causas, da falta de regulação do Estado sobre a formação e o exercício profissional médico ⁴4. Ceccim RB, Pinto LF.A formação e especialização de profissionais de saúde e a necessidade política de enfrentar as desigualdades sociais e regionais. Rev Bras Educ Med 2007; 31:266-77.. Isso porque, ao longo do tempo, o uso corporativo da autonomia da profissão médica atuou em detrimento do papel regulador do poder público ⁵5. Rodrigues PHA, Ney MS, Paiva CHA, Souza LMBM. Regulação do trabalho médico no Brasil: impactos na Estratégia Saúde da Família. Physis (Rio J.) 2013; 23:1147-66., diferentemente do que acontece na Austrália, Canadá, Espanha e Inglaterra, que estipulam a formação de uma proporção adequada de médicos de família e comunidade ⁵5. Rodrigues PHA, Ney MS, Paiva CHA, Souza LMBM. Regulação do trabalho médico no Brasil: impactos na Estratégia Saúde da Família. Physis (Rio J.) 2013; 23:1147-66.^,66. Bloor K, Maynard A. Planning human resources in health care: towards an economic approach. https://www.hrhresourcecenter.org/node/274.html (acessado em 11/Fev/2023).
https://www.hrhresourcecenter.org/node/2... .

A ausência de políticas públicas de provimento médico tem gerado desassistência à população, principalmente para aqueles que mais precisam de acesso à saúde, configurando um quadro de violência estrutural por inação do Estado ⁷7. La Parra-Casado D, Tortosa Blasco JM. Violencia estructural: una ilustración del concepto. Documentación Social 2003; (131):57-72.^,88. Pinto HA, Oliveira FP, Santana JSS. O Programa Mais Médicos: análise das mudanças e continuidades na política federal de provimento de médicos. Interface (Botucatu) 2016; 20:307-19..

As iniquidades entre as regiões brasileiras, nesse âmbito, já são conhecidas e descritas pelo índice de escassez de profissionais de saúde na atenção básica em relação ao Norte e Nordeste, com, respectivamente, 47,9% e 25,1% dos municípios apresentando escassez ³3. Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado. Construção do índice de escassez de profissionais de saúde para apoio à Política Nacional de Promoção da Segurança Assistencial em Saúde. http://epsm.nescon.medicina.ufmg.br/epsm/Relate_Pesquisa/Index_relatorio.pdf (acessado em 11/Fev/2023).
http://epsm.nescon.medicina.ufmg.br/epsm... . Por isso, a decisão pública de implantar o Programa Mais Médicos (PMM), com vários eixos de atuação, foi uma resposta necessária de intervenção regulatória do Estado.

O PMM teve como objetivo ampliar e melhorar a atenção à saúde pelos eixos da formação para o SUS e do provimento emergencial de profissionais médicos. O provimento se deu por meio de editais de chamadas nacional e internacional, alocando os médicos nos municípios a partir de critérios que consideravam a situação de extrema pobreza, de escassez ou de ausência de médicos na atenção básica e de vulnerabilidade social nas capitais, cidades do G100, interior e áreas indígenas ²2. Almeida C. O Programa Mais Médicos e a cooperação internacional: um novo paradigma de inserção dos recursos humanos em saúde? Saúde Soc 2015; 24:165-79.^,88. Pinto HA, Oliveira FP, Santana JSS. O Programa Mais Médicos: análise das mudanças e continuidades na política federal de provimento de médicos. Interface (Botucatu) 2016; 20:307-19..

Com a lei aprovada pelo Congresso Nacional, o Ministério da Saúde, gestor do PMM, levou cerca de 14 mil médicos para mais de 4 mil municípios brasileiros, entre julho de 2013 e abril de 2014, utilizando médicos brasileiros formados no Brasil e no exterior e médicos estrangeiros ²2. Almeida C. O Programa Mais Médicos e a cooperação internacional: um novo paradigma de inserção dos recursos humanos em saúde? Saúde Soc 2015; 24:165-79..

Nesse sentido, a cooperação entre Brasil e Cuba no âmbito do PMM representou um marco significativo na história da saúde pública brasileira. Iniciada em 2013, essa colaboração visava endereçar a escassez de profissionais médicos em regiões carentes e remotas do Brasil, onde a dificuldade de acesso à saúde básica era uma realidade. A parceria baseou-se no envio de médicos cubanos para trabalhar nessas áreas, proporcionando não só uma cobertura médica mais ampla, mas também uma oportunidade de intercâmbio cultural e de práticas médicas. Essa iniciativa foi estruturada sob os auspícios de um acordo tripartite entre o Ministério da Saúde do Brasil, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e o governo de Cuba ⁹9. Alves SMC, Oliveira FP, Matos MFM, Santos LMP, Delduque MC. Cooperação internacional e escassez de médicos: análise da interação entre Brasil, Angola e Cuba. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:2151-60..

Dessa forma, este estudo visa caracterizar o fortalecimento da atenção básica e analisar sua qualidade por meio do instrumento Questionário de Fortalecimento da Atenção Básica (Q-FAB) ¹⁰10. Sales MJT, Góes PSA, Carvalho APR, Silva CCA, Abreu ACFC, Pazos CTC, et al. Development and validation of a questionnaire (QSPC-Q) for assessment of quality and strengthening of primary care in Brazil. Ciênc Saúde Colet 2024; 29:e08722023., verificando se há diferença entre os tipos de provimento médico do PMM, a partir da ótica dos profissionais e usuários.

Métodos

Este estudo transversal de abordagem quantitativa aplicou um questionário validado (Q-FAB) nas versões para profissional completa e usuários, no período de fevereiro a novembro de 2018. O estudo foi aprovado, em 2017, pelo Comitê de Ética do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP; CAAE: 698495517.3.0000.5201). Todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os profissionais foram informados de que a pesquisa abrangia também os usuários.

Foi calculada uma amostra probabilística do tipo estratificada a partir do porte populacional dos municípios e macrorregiões de saúde no Estado de Pernambuco.

Para tanto, foram utilizadas respostas de 149 profissionais médicos e 795 usuários, que foram selecionados por serem vinculados a unidades de saúde pertencentes aos municípios que foram sorteados a partir do porte populacional. Para participar do estudo, o médico deveria estar há pelo menos seis meses na equipe de saúde da família selecionada e os usuários tinham que ter tido pelo menos duas consultas com o médico selecionado, e ter sido consultado no dia da aplicação do Q-FAB. A decisão de incluir os profissionais e usuários deveu-se à possibilidade realizar triangulação das duas visões sobre o objeto do estudo na perspectiva dos profissionais e dos usuários.

Essa amostra foi estratificada por porte populacional em quatro extratos, nos levando a coletar dados em nove municípios abaixo de 25 mil habitantes, oito municípios entre 25.001 e 50 mil habitantes, três municípios entre 50.001 e 100 mil e três municípios acima de 100 mil habitantes. Sendo sete municípios da macrorregião de saúde I (Região Metropolitana do Recife e Zona da Mata); 11 da macrorregião II (Agreste); três da macrorregião III (Sertão) e dois da macrorregião IV (Vale do São Francisco e Araripe). A seleção dos profissionais e usuários ocorreu de forma pareada nesses municípios, percorrendo unidades que tinham médicos do PMM e unidades sem médicos do PMM e em alguns momentos pesquisamos unidades que tinham médicos dos dois perfis (médicos do PMM e não PMM).

A escolha do Estado de Pernambuco como cenário para nossa pesquisa foi orientada, principalmente, pela localização geográfica do pesquisador principal. Pernambuco, sendo o local de atuação do pesquisador, ofereceu acessibilidade prática e logística facilitada para a realização do estudo. Os municípios e profissionais foram sorteados de forma aleatória, e a seleção de usuários ocorreu de forma pareada em unidades com médicos do PMM, unidades com médicos não PMM e unidades com os dois tipos de provimento.

Na obtenção da amostra, foram utilizados como parâmetros caracterização de maior qualidade e fortalecimento da atenção básica por, pelo menos, 50% dos profissionais, erro alfa de 3%, precisão de 95% e efeito de desenho de 1,2. A partir dos profissionais, derivou-se a amostra dos usuários na proporção de, aproximadamente, 5:1, resultando numa amostra de 149 profissionais e 795 usuários sorteados nas unidades básicas de saúde (UBS).

Para a obtenção da amostra, definimos critérios específicos baseados na qualidade e fortalecimento da atenção básica, como definidos pelo instrumento construído e validado ¹⁰10. Sales MJT, Góes PSA, Carvalho APR, Silva CCA, Abreu ACFC, Pazos CTC, et al. Development and validation of a questionnaire (QSPC-Q) for assessment of quality and strengthening of primary care in Brazil. Ciênc Saúde Colet 2024; 29:e08722023.. Tendo sido estabelecido que pelo menos 50% dos profissionais de cada unidade deveriam classificar sua unidade como possuidora de alta qualidade e fortalecimento na atenção básica. Esses parâmetros foram utilizados para assegurar uma amostra representativa e confiável para o estudo. Para assegurar a representatividade e a precisão da amostra, consideramos um acréscimo de 10% no tamanho da amostra calculada apenas para os médicos, a fim de compensar possíveis perdas amostrais apenas para os profissionais, considerando que a amostra dos usuários foi derivada a partir do atendimento com o médico não tendo ocorrido recusa de participação.

A amostra inicial compreendia 164 médicos e 795 usuários. Após aplicar os critérios de inclusão e exclusão, e considerando as negativas à participação na pesquisa, a amostra final consistiu em 149 médicos e 795 usuários, distribuídos em municípios. Os médicos foram categorizados em três subgrupos: brasileiros não-PMM, brasileiros PMM e cubanos PMM.

Como critério de inclusão, o médico deveria estar há pelo menos seis meses na equipe de saúde da família sorteada e o usuário deveria ter tido o mínimo de duas consultas com o médico selecionado, ter sido consultado no dia da aplicação do Q-FAB e ser maior de 18 anos. O critério de exclusão para os profissionais foi estar afastado por férias ou doença; para os usuários, dificuldade de entendimento do questionário definida como a incapacidade do usuário de compreender as perguntas após duas tentativas de explicação.

O instrumento de pesquisa Q-FAB profissionais versão completa possui 55 itens para resposta. As variáveis com características sociodemográficas somam 10 itens distribuídos em três blocos: (1) características individuais dos profissionais; (2) formação acadêmica; e (3) características do provimento médico.

Os outros blocos somam 45 itens referentes aos atributos da atenção básica ¹¹11. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura/Ministério da Saúde; 2002. distribuídos da seguinte forma: um no atributo acesso ao primeiro contato, cinco no atributo longitudinalidade, oito no de integralidade, 20 no de coordenação do cuidado, 10 no de orientação familiar e comunitária e um no atributo de competência cultural. Já a versão Q-FAB usuários contém 33 itens nos seis atributos. Os itens que constituíram esses instrumentos foram compostos por indicadores afirmativos com resposta em múltipla escolha, numa escala Likert de 1 a 5, em que 5 corresponde a maior concordância e 1, a não concordância.

O fortalecimento da atenção primária com base no modelo de avaliação da qualidade de Donabedian e nos atributos de Starfield para a atenção primária à saúde ¹¹11. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura/Ministério da Saúde; 2002.. Inicialmente, o Q-FAB passou por uma fase de validação de conteúdo, em que especialistas na área de atenção básica avaliaram a pertinência, clareza e relevância de cada item do questionário. Após ajustes baseados em suas recomendações, o instrumento foi submetido a um teste piloto e em uma amostra representativa de unidades de saúde, visando avaliar a aplicabilidade e compreensibilidade dos itens. Posteriormente, a validade de construto do Q-FAB foi estabelecida por meio de análises estatísticas, incluindo análise fatorial exploratória, que confirmou a estrutura dimensional do instrumento. A confiabilidade foi assegurada por meio do cálculo do coeficiente alfa de Cronbach, que demonstrou uma boa consistência interna dos itens em cada dimensão do questionário.

A aplicação impressa das duas versões do Q-FAB foi realizada por profissionais de saúde pós-graduados, bolsistas selecionados e treinados para participar do projeto de pesquisa.

A análise descritiva apresenta tabelas de frequências e das medidas de tendência central e de dispersão. A associação bivariada entre os itens dos atributos em função do provimento médico relacionado ao PMM utilizou o qui-quadrado de tendência (linear-by-linear association). Após a checagem da normalidade pelo teste de Kolmogorov-Smirnov da variável dependente de qualidade e fortalecimento da atenção básica, foi realizado o teste de Kruskal-Wallis de associação entre a variável dependente e o provimento médico. A partir do resultado do teste de Kolmogorov-Smirnov foi criada uma variável dicotômica, a qual passou a ser utilizada para alta e baixa caracterização da atenção básica para os valores acima e abaixo da mediana.

Em sequência, realizou-se a análise bivariada entre a variável alta e baixa caracterização da atenção básica e as variáveis sexo, idade, anos de graduado, possuir especialização (Residência Médica) e provimento PMM empregando-se o teste qui-quadrado de Pearson.

Na análise multivariada, foi utilizada a regressão logística para estimativa de odds ratio (OR) ajustada e não ajustada, junto a seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%), sendo consideradas para o modelo multivariado ajustado todas as variáveis que apresentaram valor de p < 0,05. Para a construção do modelo de regressão logística binária, optamos pelo método ENTER. Nesta abordagem, todas as variáveis consideradas potencialmente relevantes, conforme identificado na análise bivariada, são incluídas simultaneamente no modelo.

O cálculo dos escores para cada um dos atributos ou seus componentes foi realizado pela média aritmética simples dos valores das respostas dos itens do Q-FAB profissionais e usuários após a transformação dos escores da escala Likert em escala numérica de 0 a 10 aplicando a fórmula, na qual o “5” da escala converte-se no valor = 10, e assim sucessivamente: “4” (valor = 7,5), “3” (valor = 5), “2” (valor = 2,5) e “1” (valor = 0) ¹²12. Harzheim E, Gonçalves RM, D'Avila OP, Hauser L, Pinto LF. Estudos de PCATool no Brasil. In: Mendonça MHM, Matta GC, Godim R, Giovanella L, organizadores. Atenção primária à saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018. p. 493-526..

Para avaliar a validação concorrente por meio do grau de concordância entre os escores médios respondidos pelos usuários e os profissionais, em função dos atributos e do padrão de provimento (subgrupos médicos brasileiros não-PMM, médicos brasileiros PMM e médicos cubanos PMM) e suas interações, foram utilizados os seguintes testes estatísticos: teste t de Student, quando anormalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk, e, quando não houve anormalidade, o teste Mann-Whitney. O teste de Fisher foi empregado para avaliar as interações quando os pressupostos desse teste foram cumpridos, quando não, aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis.

A análise e o tratamento dos dados obtidos foram realizados por meio do software SPSS, versão 28.0.1.1 (https://www.ibm.com/) e do software RStudio, versão 4.0.0 (https://rstudio.com/). As informações foram transferidas de maneira anônima para análise.

Resultados

Importante destacar que, neste recorte específico do estudo, optamos por apresentar exclusivamente os dados provenientes do Q-FAB versão para profissionais de saúde. Essa decisão foi baseada no objetivo de concentrar a análise nos aspectos técnicos e operacionais da prestação de serviços de saúde na atenção básica. No entanto, deve-se registrar que dos 795 usuários que participaram deste estudo, 88,4% eram do gênero feminino, 50,8% estavam na média de 41 anos de idade e 66,3% tinham renda de até 1 salário mínimo.

A Tabela 1 exibe o perfil dos médicos participantes do estudo, segmentados em três grupos: médicos cubanos PMM, médicos brasileiros PMM e médicos brasileiros não-PMM. Entre os médicos cubanos, 69% são do sexo feminino, contrapondo-se aos 52,9% de médicos brasileiros do PMM e 29,9% dos não-PMM. A distribuição etária mostra uma concentração na faixa de 31-40 anos para os médicos cubanos e brasileiros do PMM, enquanto os médicos brasileiros não-PMM são mais jovens, com maior representação na faixa de 20-30 anos.

Em termos de nacionalidade e formação, todos os médicos cubanos são formados em Cuba, enquanto a maioria dos médicos brasileiros recebeu sua formação no Brasil. Quanto ao tempo de trabalho, há uma variação, com médicos brasileiros não-PMM tendo apresentado experiência acima de 20 anos. A maioria dos médicos atua e reside na Região Metropolitana e no Agreste de Pernambuco (Tabela 1).

Na análise dos atributos em função do provimento médico relacionado ao PMM, 30 itens apresentaram p < 0,05, sobressaindo-se o subgrupo de cubanos PMM como o de maior frequência em 28 dos itens associados. O atributo de coordenação do cuidado teve o maior número de itens, 12. Os brasileiros não PMM tiveram dois itens do atributo Integralidade associados (Quadro 1).

Na Tabela 2, observa-se que 63,4% do sexo feminino se associou à alta caracterização da atenção básica; em contrapartida, 59% do sexo masculino, à baixa caracterização da atenção básica (p = 0,006). Com relação à especialização, 56,5% dos profissionais com especialização caracterizaram mais altamente a atenção básica, enquanto 83,3% dos médicos sem especialização associaram-se à baixa caracterização da atenção básica (p = 0,002).

Quanto à caracterização da atenção básica, a variável provimento foi estatisticamente significante (p < 0,01): 67,2% dos brasileiros não-PMM se associaram à baixa caracterização da atenção básica, enquanto 77,1% dos cubanos PMM estiveram associados à alta caracterização da atenção básica. As variáveis de anos de formado não demonstraram significância estatística na associação com a caracterização da atenção básica (Tabela 2).

O sexo feminino apresentou mais chance de estar associado à alta caracterização da atenção básica, com OR não ajustado e ajustado de 2,49 e 2,25, respectivamente. O médico com especialização também apresentou maior probabilidade de alta caracterização da atenção básica (OR em torno de 6,49 na versão não ajustada e 5,38 na ajustada).

Ainda na Tabela 2, a análise do provimento médico por subgrupos em relação à alta caracterização da atenção básica identificou que não houve diferença estatisticamente significativa para os brasileiros do PMM e os brasileiros não-PMM nas versões não ajustada e ajustada. Já os cubanos PMM apresentaram associação significativa (p < 0,01) à alta caracterização da atenção básica (OR = 6,90 não ajustada e OR = 3,91 ajustada) em relação aos brasileiros não-PMM.

Neste estudo, foi identificado que, tanto na perspectiva dos profissionais quanto na dos usuários, o subgrupo cubanos PMM apresentou maiores escores médios em todos os atributos, em comparação aos brasileiros PMM e brasileiros não-PMM, com exceção do atributo integralidade para os usuários (Figura 1).

A análise do grau de concordância e validação concorrente (Tabela 3) apresentou dados estatisticamente significantes no Q-FAB dos profissionais em todos os atributos. Entre os subgrupos de provimento, os maiores escores médios foram verificados no subgrupo médicos cubanos PMM (p < 0,05). O subgrupo cubanos PMM apresentou maior diferença de pontuação em comparação com os demais subgrupos no atributo orientação familiar e comunitária, com escore médio de 7,19, enquanto os não-PMM e os brasileiros PMM apresentaram, respectivamente, 3,85 e 4,74. Na escala dos usuários, no atributo integralidade, os não-PMM (7,25) e os cubanos PMM (7,24) apresentaram escores médios similares. Nos demais atributos, os médicos cubanos PMM tiveram maiores médias.

Foram comparados os valores médios de escore geral dos atributos entre as escalas Q-FAB dos profissionais e dos usuários por subgrupo de provimento médico, não evidenciando diferenças estatisticamente significativas (Tabela 3).

Discussão

Em linhas gerais, observamos que os médicos cubanos PMM demonstraram um desempenho significativamente superior em diversos atributos da atenção básica em comparação com seus colegas brasileiros, tanto participantes quanto não participantes do PMM. Além disso, identificamos que, independentemente da nacionalidade, os médicos participantes do PMM tendem a adotar práticas que fortalecem a atenção básica, corroborando a importância do programa na promoção de melhorias nessa esfera do sistema de saúde. Esses resultados são fundamentais para entender as dinâmicas do PMM e seu impacto na atenção básica, fornecendo evidências que podem orientar futuras políticas de saúde e estratégias de fortalecimento da atenção básica no Brasil.

Alguns estudos aplicaram o instrumento PCATool-Brasil (Instrumento de Avaliação da Atenção Primária) exclusivamente para profissionais ¹³13. Kemper ES. Avaliação da qualidade da atenção primária no Programa Mais Médicos. APS em Revista 2019; 1:75-87.^,1414. Career A, Toso BRGO, Guimarães ATB, Conterno JR, Minosso KC. Efetividade da Estratégia Saúde da Família em unidades com e sem Programa Mais Médicos em município no oeste do Paraná, Brasil. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:2849-60.^,1515. Maia LG, Silva LA, Guimarães RA, Pelazza BB, Leite GR, Barbosa MA. A qualidade de serviços de atenção primária, a formação profissional e o Programa Mais Médicos em uma região de saúde do sudoeste goiano. Rev Bras Epidemiol 2020; 23:e200014.^,1616. Castro RCL, Knauth DR, Harzheim E, Hauser L, Duncan BB. Avaliação da qualidade da atenção primária pelos profissionais de saúde: comparação entre diferentes tipos de serviços. Cad Saúde Pública 2012; 28:1772-84., ou versão adulto para os usuários ¹⁷17. Rech MRA, Hauser L, Wollmann L, Roman R, Mengue SS, Kemper ES, et al. Qualidade da atenção primária à saúde no Brasil e associação com o Programa Mais Médicos. Rev Panam Salud Pública 2018; 42:e164.. Portanto, foi inédita a aplicação concomitante, no mesmo estudo, de um instrumento validado para usuários e para profissionais médicos divididos em três subgrupos de acordo com o provimento que avaliasse os atributos da atenção básica.

Outros estudos ¹⁵15. Maia LG, Silva LA, Guimarães RA, Pelazza BB, Leite GR, Barbosa MA. A qualidade de serviços de atenção primária, a formação profissional e o Programa Mais Médicos em uma região de saúde do sudoeste goiano. Rev Bras Epidemiol 2020; 23:e200014.^,1717. Rech MRA, Hauser L, Wollmann L, Roman R, Mengue SS, Kemper ES, et al. Qualidade da atenção primária à saúde no Brasil e associação com o Programa Mais Médicos. Rev Panam Salud Pública 2018; 42:e164. fizeram análise bivariada isoladamente ou testaram associação, mas nenhum fez a observação item a item.

As análises bivariadas e multivariadas permitiram levantar a associação entre as variáveis dependentes de alta e baixa caracterização da qualidade e fortalecimento da atenção básica e as variáveis exploratórias idade, sexo, tempo de formado, especialização e provimento médico nos três subgrupos, usando as respostas coletadas no questionário aplicado aos profissionais médicos.

Entre os estudos realizados de avaliação da qualidade da atenção básica e o PMM, que aplicaram questionários somente aos profissionais ¹³13. Kemper ES. Avaliação da qualidade da atenção primária no Programa Mais Médicos. APS em Revista 2019; 1:75-87.^,1414. Career A, Toso BRGO, Guimarães ATB, Conterno JR, Minosso KC. Efetividade da Estratégia Saúde da Família em unidades com e sem Programa Mais Médicos em município no oeste do Paraná, Brasil. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:2849-60.^,1515. Maia LG, Silva LA, Guimarães RA, Pelazza BB, Leite GR, Barbosa MA. A qualidade de serviços de atenção primária, a formação profissional e o Programa Mais Médicos em uma região de saúde do sudoeste goiano. Rev Bras Epidemiol 2020; 23:e200014., o estudo de Career et al. ¹⁴14. Career A, Toso BRGO, Guimarães ATB, Conterno JR, Minosso KC. Efetividade da Estratégia Saúde da Família em unidades com e sem Programa Mais Médicos em município no oeste do Paraná, Brasil. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:2849-60. não encontrou diferença estatisticamente significante entre os resultados de equipes com médicos do PMM e com médicos não-PMM, como se a presença do profissional, por si só, garantisse alto escore para atenção básica. Além disso, atribuíram bons escores à estrutura e ao modelo de atenção das unidades, independentemente da formação do profissional. Todavia, esse estudo contou com 72 profissionais de saúde, entre eles 33 médicos dos quais somente 10 eram médicos do PMM.

Um estudo realizado em nível nacional ¹⁷17. Rech MRA, Hauser L, Wollmann L, Roman R, Mengue SS, Kemper ES, et al. Qualidade da atenção primária à saúde no Brasil e associação com o Programa Mais Médicos. Rev Panam Salud Pública 2018; 42:e164. afirma não haver diferença ao medir a qualidade em saúde comparando escores gerais da atenção básica atribuídos por usuários atendidos por médicos brasileiros do PMM, cubanos do PMM e brasileiros não-PMM. Porém, ao analisar mais profundamente os resultados nesse estudo, percebe-se que, no escore de acesso no Brasil e, mesmo no escore geral, na Região Nordeste, houve significância estatística dos valores atribuídos pelos usuários atendidos pelos médicos cubanos do PMM em relação aos brasileiros do PMM e brasileiros não-PMM, reforçando os achados deste estudo.

Corroborando com os nossos achados, estudos com gestores apontam diferenças positivas na atuação dos médicos do PMM, principalmente dos cubanos PMM, tanto para os usuários como para os municípios, garantindo o fortalecimento da atenção básica ¹⁸18. Arruda CAM, Pessoa VM, Barreto ICHC, Carneiro FF, Comes Y, Trindade JS, et al. Percepções de gestores municipais de saúde sobre o provimento e a atuação dos médicos do Programa Mais Médicos. Interface (Botucatu) 2017; 21 Suppl 1:1269-80.^,1919. Santos W, Comes Y, Pereira LL, Costa AM, Merchan-Hamann E, Santos LMP. Avaliação do Programa Mais Médicos: relato de experiência. Saúde Debate 2019; 43:256-68.^,2020. Nogueira PTA, Bezerra AFB, Silva KSB. Programa Mais Médicos: sob o olhar dos gestores municipais do estado de Pernambuco, Brasil. Interface (Botucatu) 2020; 24:e200018..

Estudos apontam que a satisfação da população em relação aos médicos PMM apresentou-se elevada, principalmente devido à escuta qualificada das queixas, ao fornecimento de informações necessárias, ao bom atendimento do médico e à existência do profissional, evitando que os usuários se deslocassem para outros municípios em busca de atendimento ¹⁸18. Arruda CAM, Pessoa VM, Barreto ICHC, Carneiro FF, Comes Y, Trindade JS, et al. Percepções de gestores municipais de saúde sobre o provimento e a atuação dos médicos do Programa Mais Médicos. Interface (Botucatu) 2017; 21 Suppl 1:1269-80.^,1919. Santos W, Comes Y, Pereira LL, Costa AM, Merchan-Hamann E, Santos LMP. Avaliação do Programa Mais Médicos: relato de experiência. Saúde Debate 2019; 43:256-68.^,2020. Nogueira PTA, Bezerra AFB, Silva KSB. Programa Mais Médicos: sob o olhar dos gestores municipais do estado de Pernambuco, Brasil. Interface (Botucatu) 2020; 24:e200018.^,2121. Comes Y, Trindade JS, Shimizu HE, Hamann EM, Bargioni F, Ramirez L, et al. Avaliação da satisfação dos usuários e da responsividade dos serviços em municípios inscritos no Programa Mais Médicos. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:2749-59.. Outro aspecto que contribuiu para a avaliação positiva foi a postura dos médicos: atenciosos, humildes e que demonstravam interesse pela vida do usuário ¹⁹19. Santos W, Comes Y, Pereira LL, Costa AM, Merchan-Hamann E, Santos LMP. Avaliação do Programa Mais Médicos: relato de experiência. Saúde Debate 2019; 43:256-68..

Um estudo conduzido por pesquisadores das cinco regiões do Brasil realizou a análise de diversas bases de dados, bem como pesquisa de campo em 32 municípios de 16 estados brasileiros. Também destacou que o PMM contribuiu, significativamente, para que houvesse médicos em áreas de difícil acesso, colaborando para a garantia de maior equidade no acesso e utilização dos serviços de saúde, uma atenção integral e qualificada, com melhora do acolhimento, vínculo e respeito aos usuários, o que foi determinante para o fortalecimento da atenção básica ¹⁹19. Santos W, Comes Y, Pereira LL, Costa AM, Merchan-Hamann E, Santos LMP. Avaliação do Programa Mais Médicos: relato de experiência. Saúde Debate 2019; 43:256-68..

Estudo desenvolvido por Kemper ¹³13. Kemper ES. Avaliação da qualidade da atenção primária no Programa Mais Médicos. APS em Revista 2019; 1:75-87. mediu os atributos por meio de escores médios em cada um deles, por escore geral e um escore essencial, utilizando o PCATool-Brasil para profissionais, exclusivamente em 8.235 médicos cubanos da cooperação internacional do PMM. Tanto o escore geral como o essencial indicaram alto grau de orientação à atenção básica. Esse mesmo estudo mostrou que 80,7% dos itens presentes no questionário ficaram acima do ponto de corte de 6,6.

Há de se ressaltar a extensão desse estudo, tendo pesquisado mais de 8 mil médicos cubanos dispostos em 2.713 cidades com situações heterogêneas em termos de estrutura, vulnerabilidade e condições de trabalho. Os escores aferidos entre esses médicos mostraram desempenho semelhante ou superior aos obtidos entre os médicos brasileiros da ESF em outras avaliações fazendo uso do mesmo instrumento, isto é, o PCATool. Esse achado, segundo a autora, pode ser decorrente da formação dos médicos cubanos, todos com especialização em medicina geral e integral, que é como é conhecida a medicina de família e comunidade em Cuba, além do tempo de formação superior a cinco anos e experiência em atenção básica ¹³13. Kemper ES. Avaliação da qualidade da atenção primária no Programa Mais Médicos. APS em Revista 2019; 1:75-87..

Neste estudo, o subgrupo cubanos PMM teve 77,1% dos seus integrantes com alta caracterização da atenção básica, um índice bastante superior ao dos brasileiros não-PMM, mostrando diferença expressiva no traço latente do Q-FAB.

Com os dados medidos pelo Q-FAB podemos inferir que se sobressaem as médicas, os profissionais que possuem especialização e os oriundos do provimento cubano do PMM. Essa situação aproxima-se do trabalho de Maia et al. ¹⁵15. Maia LG, Silva LA, Guimarães RA, Pelazza BB, Leite GR, Barbosa MA. A qualidade de serviços de atenção primária, a formação profissional e o Programa Mais Médicos em uma região de saúde do sudoeste goiano. Rev Bras Epidemiol 2020; 23:e200014., que encontrou significância estatística ao comparar os escores médios mais altos em todos os atributos obtidos com os médicos cubanos do PMM em relação aos outros médicos não-PMM e enfermeiros.

Maia et al. ¹⁵15. Maia LG, Silva LA, Guimarães RA, Pelazza BB, Leite GR, Barbosa MA. A qualidade de serviços de atenção primária, a formação profissional e o Programa Mais Médicos em uma região de saúde do sudoeste goiano. Rev Bras Epidemiol 2020; 23:e200014. também apresentaram um acréscimo ao achado de Rech et al. ¹⁷17. Rech MRA, Hauser L, Wollmann L, Roman R, Mengue SS, Kemper ES, et al. Qualidade da atenção primária à saúde no Brasil e associação com o Programa Mais Médicos. Rev Panam Salud Pública 2018; 42:e164. em relação à especialização, pois profissionais com pós-graduação obtiveram escores médios mais altos do que aqueles sem especialização, embora estatisticamente significante apenas no escore derivado de orientação familiar e comunitária. A pesquisa de Career et al. ¹⁴14. Career A, Toso BRGO, Guimarães ATB, Conterno JR, Minosso KC. Efetividade da Estratégia Saúde da Família em unidades com e sem Programa Mais Médicos em município no oeste do Paraná, Brasil. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:2849-60. também realizou análise ajustada por idade, sexo, profissão, tipo de instituição formadora, tempo de formação e tipo de provimento profissional, por meio de regressão múltipla que encontrou unicamente médicos cubanos PMM associados de forma positiva aos escores essencial, derivado e geral dos atributos medidos pelo PCATool-Brasil com p < 0,05 nos três escores. Esse achado é comparável ao nosso estudo, embora, na nossa pesquisa, tenhamos aplicado o Q-FAB profissionais somente a médicos.

No Q-FAB profissionais, os cubanos PMM pontuaram com maior diferença no atributo orientação familiar e comunitária, o que evidencia maior integração com as ações da comunidade e, consequentemente, maior visualização dos condicionantes sociais do processo saúde-doença por parte desses médicos.

Apontando, também, nesse caminho, Terra et al. ²²22. Terra LSV, Borges FT, Lidola M, Hernández SS, Millán JIM, Campos GWS. Análise da experiência de médicos cubanos numa metrópole brasileira segundo o Método Paideia. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:2825-36. observaram, na prática dos médicos cubanos, o conceito da clínica ampliada, refletindo na maior identificação com as condições de vida e de cultura das pessoas da comunidade, as quais são consideradas na elaboração do cuidado de forma horizontalizada.

Ressalta-se a diferença relevante entre os sistemas de saúde, que influencia na atuação dos profissionais: a atenção básica cobre 100% das comunidades e cidades de Cuba, e os médicos residem nas áreas onde exercem sua profissão, o que favorece sua ação transformadora na localidade.

Como importante diferencial do nosso estudo, a análise do grau de concordância e validação concorrente revelou que tanto os profissionais quanto os usuários demonstraram a mesma percepção da caracterização da atenção básica pela escala Q-FAB. Isso afastou o viés de intenção, sendo considerado fator limitante quando um instrumento é aplicado unicamente a profissionais.

À luz das limitações do nosso estudo, percebemos fragilidade na abordagem do atributo acesso ao primeiro contato. Para superar esse ponto, ao fortalecer o modelo conceitual em futuras pesquisas usando o Q-FAB profissionais, será possível agregar perguntas. Quanto ao Q-FAB usuários, os resultados serão analisados e publicados posteriormente. Reconhecemos que, além das limitações já mencionadas, nosso estudo está sujeito a outras potenciais fontes de viés e imprecisão que podem influenciar a validade externa dos resultados. Uma outra limitação é a seleção de amostra restrita a uma única região geográfica, no caso, o Estado de Pernambuco. Embora isso tenha proporcionado uma análise detalhada e contextualizada, limita a generalização dos resultados para outras regiões do Brasil, que podem ter características demográficas, socioeconômicas e de infraestrutura de saúde distintas

Torna-se importante a aplicação do Q-FAB com profissionais em outros estudos, visando agregar mais evidências de validade do seu impacto. Este estudo conclui uma maior caracterização da atenção básica por intermédio do traço latente do Q-FAB pelos médicos cubanos PMM, indicando que, possivelmente, as diferenças entre os médicos avaliados podem ser explicadas pela formação generalista dos médicos cubanos, cujo currículo possui conteúdo equivalente ao do curso brasileiro, no entanto, com foco maior voltado para atuação na atenção básica, além de uma formação internacionalista. Esse fator leva os profissionais a estarem disponíveis para atuação em realidades diversas e, a maioria por ter pós-graduação e experiência de trabalho em outros países, garante uma maior qualidade na oferta do atendimento realizado pelos profissionais cubanos PMM.

Conclusões

Concluímos que há diferenças significativas na qualidade da atenção básica, conforme evidenciado pelas avaliações do instrumento Q-FAB, especialmente entre os médicos cubanos do PMM e os demais grupos. Essa descoberta enfatiza a efetividade do PMM em melhorar certos aspectos da atenção básica, particularmente por meio da contribuição dos médicos cubanos.

Agradecimentos

À Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), ao Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), às Secretarias Municipais de Saúde dos municípios que foram campo da pesquisa; à equipe de bolsistas da Carta Acordo OPAS-IMIP-SCON2016-05070.

Referências

Datas de Publicação

Histórico