Resumos

Introdução

A configuração do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro no final dos anos 1980 decorre do processo de construção política e institucional de reorientação do modelo assistencial. Esse modelo teve como principal estratégia a expansão da Atenção Primária à Saúde para a organização do sistema de serviços de saúde (MENDES, 1999). A reorganização da assistência à saúde proposta pelo novo modelo gerou, dentre outras consequências, um movimento de descentralização das ações e a necessidade de se garantir o acesso universal aos serviços de saúde (CRUZ, SANTOS, 2007CRUZ, M. M. Avaliação de politicas e programas de saúde: contribuições para o debate. In: MATTOS, R. A.; BAPTISTA, T. W. F. (Org.). Caminhos para análise das politicas de saúde. Rio de Janeiro: Uerj, 2011. p. 180-196. Disponível em: <http://www.ims.uerj.br/ccaps/?p=435v>. Acesso em: 12 mar. 2014.
http://www.ims.uerj.br/ccaps/?p=435v... ). Para a operacionalização dessas mudanças, optou-se pela Estratégia Saúde da Família (ESF), que propõe a atuação de forma integrada dos Agentes Comunitários de Saúde no sistema de fluxo de atendimento e nas equipes multiprofissionais. (FONTINELE JUNIOR, 2003FONTINELE JUNIOR, K. Programa Saúde da Família (PSF) comentado. Goiânia: AB, 2003.; CAVALCANTE ET AL., 2006CAVALCANTE, M. G. S. et al. Análise de implantação das áreas estratégicas da atenção básica nas equipes de Saúde da Família em município de uma região Metropolitana do Nordeste Brasileiro. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, v. 6, n. 4, p. 437-445, out./dez. 2006.).

Num contexto marcado pela expansão da cobertura das equipes de Saúde da Família (EqSF) e a exigência por resultados de melhor qualidade, inicia-se o movimento de institucionalização do Monitoramento e Avaliação (M&A) na Atenção Básica em Saúde (ABS), com a definição de diferentes iniciativas na gestão governamental (MEDINA, AQUINO, CARVALHO, 2000MEDINA, M. G; AQUINO, R; CARVALHO, A. L. B. Avaliação da atenção básica: construindo novas ferramentas para o SUS. Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, v. 21, p.15-28, 2000.; BRASIL, 2005ABRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação de Acompanhamento e Avaliação. Avaliação na atenção básica em saúde: caminhos da institucionalização. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2005a.; CONTANDRIOPOULOS, 2006CONTANDRIOPOULOS, A. P. Avaliando a institucionalização da avaliação. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.11, n.3, p.705-711, set. 2006.). A inserção de uma nova cultura avaliativa refere-se, sobretudo, à integração do M&A num sistema organizacional que interliga o desenvolvimento e o fortalecimento de capacidade técnica e das atividades analíticas. Nesse sentido, contribui para a qualificação da atenção à saúde ao promover a construção de processos estruturados e sistemáticos, coerentes com os princípios do SUS (HARTZ, 2002HARTZ, Z. M. A. Institucionalizar e qualificar a avaliação: outros desafios para a atenção básica. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 7, n.3, p. 419-421, 2002.; FELISBERTO, 2004FELISBERTO, E. Monitoramento e avaliação na atenção básica: novos horizontes. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant. Recife , v.4, n. 3, p 317-321, set. 2004.).

A Atenção Básica definiu uma política de avaliação que contém um conjunto de atribuições, propósitos e recursos, abordagens, organograma e utilização dos resultados (HARTZ, 2001; BRASIL, 2005A______. Programa de melhoria do acesso e da qualidade: documento síntese para avaliação externa. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2012.; FELISBERTO ET AL., 2012). Dentre os componentes de M&A foram estabelecidas estratégias pelo Departamento de Atenção Básica (DAB) do Ministério da Saúde (MS), como: a Avaliação para Melhoria da Qualidade (AMQ) e, posteriormente, a Avaliação para Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica (AMAQ-AB), seguido pelo Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) (BRASIL, 2005B; BRASIL, 2012). Tais avaliações têm sido tratadas como ferramentas de gestão com potencial para a orientação de melhorias nas ações de saúde da Atenção Básica.

Faria et al. (2009)FARIA, H. P. et al. Processo de trabalho em saúde. Belo Horizonte: Nescon: UFMG: Coopmed, 2009. enfatizam que a reflexão crítica e contínua sobre o processo de trabalho e sua transformação constitui parte central do processo de desenvolvimento social. Entretanto, a dificuldade dessa reflexão aumenta com a complexidade e com a indeterminação dos processos de trabalho em saúde, visto que quanto mais complexo o processo e quanto menos sistematizado ele for, mais difícil será refletir sobre ele. Os autores chamam a atenção para o fato que essas são características muito presentes na ABS e na EqSF. Por isso, é fundamental que os profissionais desenvolvam habilidades para o uso de instrumentos que possibilitem a reflexão e a transformação do processo de trabalho.

No estudo realizado por Sarti et al. (2012)SARTI, T. D. et al. Avaliação das ações de planejamento em saúde empreendidas por equipes de saúde da família. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 28, n. 3, p. 537-548, mar. 2012. em 46 municípios do Espírito Santo que utilizam a AMAQ da AB foi constatado que as ferramentas de gestão são utilizadas para reorganização do trabalho das equipes, ainda que haja necessidade de seu maior amadurecimento. E, no que diz respeito, à análise da autoavaliação, os autores identificaram problemas no contexto local em relação à articulação das ferramentas de planejamento e ao monitoramento das intervenções como estratégia de melhoria da atenção prestada.

Noutra perspectiva, Kawata et al. (2009)KAWATA, L. S. et al. O trabalho cotidiano da enfermeira na saúde da família: utilização de ferramentas da gestão. Texto & Contexto Enferm, Florianópolis, v. 18, n. p. 313-320, 2009. afirmam que, após a análise de algumas estratégias de gestão, observa-se incoerência entre o que a EqSF estabelece como modelo de gestão das equipes, tomando-o como participativo, e o que de fato ocorre, é a utilização de modelo centralizado de gestão e com ações de planejamento e monitoramento incipientes. Para Abrahão (2007)ABRAHÃO, A. L. Atenção primária e o processo de trabalho em saúde. Informe-se em Promoção da Saúde, Niterói, v. 3, n. 1, p. 1-3, 2007. Disponível em: <http://www.uff.br/promocaodasaude/ana.pdf>. Acesso em: 09 mar. 2014.
http://www.uff.br/promocaodasaude/ana.pd... , a dinâmica gerencial no interior dos serviços de saúde desvenda o exercício realizado pelos trabalhadores do espaço próprio de gestão do seu trabalho, sendo, portanto, necessário um tipo de gerência que não faça o profissional se desinteressar do ato de cuidar.

O PMAQ-AB, como mais uma das estratégias de M&A, foi estabelecido visando à análise do nível de acesso e qualidade das ações de saúde da Atenção Básica (BRASIL, 2005B; BRASIL, 2012). No âmbito do Programa, foi realizada a Avaliação Externa em todo o território nacional, que contou com a participação de instituições de ensino e pesquisa na organização e execução do trabalho de campo, dentre elas a Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz. As equipes de Atenção Básica aderiram voluntariamente ao PMAQ-AB e contemplaram primordialmente três eixos de avaliação: estrutura, processo e satisfação do usuário (BRASIL, 2012).

Este estudo teve como objetivo caracterizar o uso do planejamento e da autoavaliação para a melhoria do processo de trabalho das EqSF sob a ótica da organização da Atenção Básica em Saúde (ABS), considerando suas potencialidades e limites. objetivou-se, assim, verificar se houve integração entre planejamento e autoavaliação e o apoio da gestão para tais atividades no processo de trabalho; além de identificar se houve a incorporação do planejamento e da autoavaliação como ferramentas de gestão e dispositivos para o monitoramento da prática cotidiana da Atenção Básica.

A escolha deste foco de investigação se justifica pelo entendimento do planejamento e da autoavaliação como ferramentas estratégicas de gestão para melhoria da qualidade da atenção à saúde e por sua contribuição ao subsídio da reflexão da organização de processos de trabalho complexos (MEDINA; AQUINO; CARVALHO, 2000MEDINA, M. G; AQUINO, R; CARVALHO, A. L. B. Avaliação da atenção básica: construindo novas ferramentas para o SUS. Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, v. 21, p.15-28, 2000.; KAWATA ET AL., 2009KAWATA, L. S. et al. O trabalho cotidiano da enfermeira na saúde da família: utilização de ferramentas da gestão. Texto & Contexto Enferm, Florianópolis, v. 18, n. p. 313-320, 2009.; SARTI ET AL., 2012SARTI, T. D. et al. Avaliação das ações de planejamento em saúde empreendidas por equipes de saúde da família. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 28, n. 3, p. 537-548, mar. 2012.). Afinal, vislumbra-se, contudo, ressaltar a importância desse processo na compreensão da complementaridade as ações, bem como seu caráter pedagógico de mediação entre o feito e efeito, de vinculação das escolhas e decisões e de indução para mudanças na cultura institucional (CRUZ, 2011CRUZ, M. M. Avaliação de politicas e programas de saúde: contribuições para o debate. In: MATTOS, R. A.; BAPTISTA, T. W. F. (Org.). Caminhos para análise das politicas de saúde. Rio de Janeiro: Uerj, 2011. p. 180-196. Disponível em: <http://www.ims.uerj.br/ccaps/?p=435v>. Acesso em: 12 mar. 2014.
http://www.ims.uerj.br/ccaps/?p=435v... ; SANTOS ET AL., 2012SANTOS, E. M. et al. Sensibilização e enredamento: contribuições para a institucionalização do monitoramento e avaliação como uma prática de gestão reflexiva. In: LIBONATI, A; GARCIA, D.; EITLER, K. (Org.). Comunicação e transformação social 2: Canal Futura - 15 anos na estrada. São Leopoldo: Unisinos, 2012.).

Materiais e métodos

Trata-se de estudo seccional onde o nível de agregação para análise foi o agrupamento das EqSF do Brasil, segundo municípios organizados por estrato populacional e por região. A análise foi realizada a partir dos dados do PMAQ-AB fornecidos pelo DAB/MS sobre Avaliação Externa.

A coleta dos dados foi feita por meio de instrumento aplicado aos profissionais da atenção primária que compunham as EqSF, organizado em três módulos. Este estudo concentrou-se no Módulo II, referente às entrevistas com profissionais sobre processo de trabalho das equipes, assim como na verificação de documentos na Unidade Básica de Saúde. Ao todo, foram analisadas 28 perguntas referentes a tal módulo, sendo importante destacar que algumas questões poderiam preencher mais de uma opção, totalizando mais de 100%.

A coleta de dados ocorreu no período entre maio e outubro de 2012. A realização do trabalho de campo contou com a participação de 45 instituições de ensino e pesquisa brasileiras e cada instituição realizou a submissão do projeto de pesquisa. Aos comitês de ética locais. Em se tratando da Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp/Fiocruz), o projeto que deu origem à pesquisa avaliativa foi submetido ao CEPENSP e aprovado sob o parecer nº32012, de 6 de junho de 2012.

As variáveis selecionadas para este estudo se referiram às perguntas sobre a dimensão ‘Qualidade da Atenção e Organização do Processo de Trabalho’ e as subdimensões utilizadas foram: planejamento das atividades, autoavaliação e apoio da gestão. A análise dos dados foi feita por meio de estatística descritiva, com frequências simples das variáveis selecionadas, agrupadas segundo região e população dos municípios participantes do programa. Definiram-se três estratos populacionais, considerando municípios de pequeno porte aqueles com 50.000 hab. ou menos; de médio porte, os de 50.001 a 100.000 hab.; e de grande porte, aqueles com 100.001 hab. ou mais. As análises foram realizadas por meio do software SPSS for Windows – Statistical Package for Social Sciences - versão 17.0.

Resultados

No total, realizou-se 17.202 entrevistas com profissionais de equipes de saúde, distribuídas segundo regiões brasileiras. A maior concentração foi na região Sudeste (38,2%), seguida das regiões Nordeste (32,3%), Sul (17,0%), Centro-Oeste (6,5%) e Norte (6,0%) (gráfico 1). Nas regiões brasileiras, observou-se que somente a região Sudeste tinha maior proporção de equipes (51,9%) atuando em municípios com maior porte populacional (> 100.000 hab.), enquanto as demais regiões apresentaram mais que 50% de equipes atuando em municípios de pequeno porte populacional (gráfico 2). Os resultados são apresentados abaixo segundo as dimensões definidas no estudo.

Planejamento das atividades

A maior parte das equipes avaliadas em todas as regiões do país declarou realizar atividades de planejamento. O menor percentual de resposta encontrado foi na região Norte (82,8%) e o maior na região Sul (88,6%). Notese que, em todas as regiões, a frequência das respostas quanto ao tema planejamento das atividades é menor nos municípios com até 50.000 hab. Naqueles municípios com mais de 100.000 hab., a frequência se inverte, é maior, com variações entre 88,3% (região Centro-Oeste) e 95,8% (região Sul).

O percentual de respostas quanto aos que apresentaram comprovação de realização de planejamento variou entre 62,6% e 76,5%, sendo menor na região Centro-Oeste e maior na região Sul. Dentre os estratos populacionais, a frequência nos municípios acima de 100.000 hab. é maior na região Sul, com um percentual de 86,6%. Dentre as atividades de planejamento, a maioria das equipes realiza não só definição de prioridades como também e levantamento de problemas e elaboração de plano de ação (tabela 1).

Quanto às regiões, quase a totalidade dos entrevistados informou realizar reuniões de equipe nos três estratos populacionais, com o menor percentual (96,7%) para a região Centro-Oeste e o maior (99,0%) para a Sudeste. A periodicidade das reuniões foi semanal em três regiões e mensal nas demais. Com relação às reuniões semanais, as frequências foram de 58,5% (região Sudeste); 48,9% (região Sul); e 38,0% (região Centro-Oeste). Nas regiões que realizam reuniões semanais, as frequências são maiores nos municípios com mais de 100.000 hab., situação que se inverte nas regiões Norte e Nordeste, que realizam reuniões mensais e onde as maiores frequências se concentram nos municípios menores que 50.000 hab.

Quanto aos temas abordados nas reuniões, os três de maiores frequências foram: organização do processo de trabalho e do serviço, planejamento das ações de equipe e discussão de casos. A organização do processo de trabalho obteve uma variação de respostas entre 94,5% (região Centro- Oeste) e 97,6% (região Sudeste), enquanto o planejamento das ações e a discussão dos casos foram de 84,1% (região Norte), 91,4% (região Centro-Oeste), 94,0% (região Sudeste) e 96,4% (região Sudeste), respectivamente. Considerando o tema mais frequente – organização do processo de trabalho – verificou-se que as menores frequências foram encontradas nos municípios menores e de até 50.000 hab., com exceção da região Sudeste, onde a menor frequência foi encontrada nos municípios entre 50.001 e 100.000 hab. (96,9%).

Apesar de apresentarem as frequências mais baixas, os temas sobre a qualificação clínica, com participação de equipes de apoio matricial (NASF, CAPS, especialidades), e sobre o projeto terapêutico singular, apresentaram percentuais mais elevados nos municípios com estrato populacional acima de 100.000 hab., nas regiões Nordeste (62,6% e 49,2%, respectivamente), Sudeste (73,1% e 73,4%, respectivamente) e Sul (65,7% e 60,4%, respectivamente), inclusive, superando consideravelmente a média dessas regiões (tabela 1).

A análise dessa dimensão mostrou que os três principais pontos que as equipes consideram para o planejamento das atividades são: construção de uma agenda de trabalho, informações do Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB) e metas pactuadas para a Atenção Básica pelo município. A construção de uma agenda regional obteve a maior frequência dentre os pontos considerados por todas as regiões, variando entre 86,2% (região Centro-Oeste) e 94,0% (região Sudeste). Dentre os estratos populacionais, grande parte das maiores frequências foi observada nos municípios com mais de 100.000 hab., variando entre 90,5% (região Norte) e 96,3% (região Sudeste). A utilização das informações do SIAB apresentou a maior frequência na região Nordeste (90,2%) e a menor, na região Centro-Oeste (79,1%). Na maior parte das regiões, as maiores frequências estão nos municípios com menos de 50.000 hab.

Autoavaliação

Em todas as regiões do país, a ocorrência da autoavaliação foi mencionada por mais de 80% das equipes avaliadas, com exceção da região Centro-Oeste, onde esse percentual foi de 69,5%. Dentre as equipes que realizam autoavaliação, um pouco mais de 50% estão situadas em municípios de pequeno porte, exceto na região Sudeste, onde essas equipes estão situadas nos municípios de grande porte. Em relação ao recebimento de apoio da gestão para a realização da autoavaliação, a maior parte dessas equipes (95%) declarou que recebeu o apoio (tabela 2).

Nas regiões Nordeste, Sudeste e Sul, mais de 82% das equipes usaram a AMAQ como principal instrumento para a realização da autoavaliação. Na região Norte, 71,7% das equipes usaram a AMAQ e 13,5%, instrumentos desenvolvidos pelo próprio município. Na região Centro-Oeste, 75,1% das equipes usaram a AMAQ e 14,7% a AMQ. Dentre as equipes que usavam a AMAQ, mais da metade encontra- se em municípios de pequeno porte, à exceção da região Sudeste, onde essas equipes estão situadas nos municípios de grande porte. Em todas as regiões, a grande maioria das equipes (90%) afirmou que os resultados da autoavaliação foram utilizados para organização do processo de trabalho (tabela 2).

Apoio da gestão

O apoio para o planejamento e organização do processo de trabalho foi referido em mais de 80% das equipes em todas as regiões brasileiras, sendo a maior frequência na região Centro-Oeste (88,7%) e a menor, na região Norte (80,6%). Entretanto, em relação às populações, observa-se a menor frequência (66,1%) entre as equipes de municípios com mais de 100.000 hab. da região Centro- Oeste. As EqSF das regiões Norte, Sudeste e Centro-Oeste relataram que o apoio é feito por apoiador institucional, ao passo que nas regiões Nordeste e Sul é realizado por outros profissionais da gestão (tabela 3).

Importante destacar que o apoio também foi realizado por profissionais da vigilância em saúde, com maior proporção na região Sul (52,2%) e a menor na região Nordeste (40,6%). Nos estratos populacionais por região observa-se o apoio principalmente por apoiador institucional e outros profissionais da gestão. Em todos os portes populacionais da região Sul as EqSF apresentaram elevadas proporções de respostas em relação ao apoio de profissionais da vigilância em saúde, cerca de 50% (tabela 3).

Grande parte das equipes participantes do PMAQ-AB em todas as regiões do país declarou receber apoio institucional permanente das SMS. O menor percentual de resposta encontrado foi na região Sul (75%) e o maior, na região Centro-Oeste (81,7%). Notase que a frequência das respostas quanto ao apoio institucional foi menor nos municípios de 50.001 a 100.000 hab. da região Norte (70,8%). Nos municípios com menos de 50.000 hab. da mesma região, a frequência se inverte, é maior (84,2%).

Os apoiadores auxiliam, principalmente, nas discussões sobre o processo de trabalho e autoavaliação em todas as regiões brasileiras, com percentual de resposta afirmativa acima de 80%, com exceção da região Centro-Oeste, na qual 67,1% das equipes recebem apoio em relação à autoavaliação. Nessa mesma região, foram observados as menores proporções de EqSF com apoio para discussões sobre o processo de trabalho nos municípios de médio e grande porte (77,8% e 77,9%, respectivamente). Entretanto, as EqSF dos municípios de 50.001 a 100.000 hab. da região Norte apresentaram o menor resultado quanto ao apoio institucional na autoavaliação, 60,6%, e os municípios desse mesmo estrato populacional da região Nordeste apresentou a maior frequência (88,3%) (tabela 3).

A contribuição do apoiador à qualificação do processo de trabalho e sua participação às reuniões foram consideradas muito boas ou boas pela maior parte das EqSF de todas as regiões brasileiras. Contudo, vale ressaltar que a proporção de respostas que consideraram regular a contribuição do apoiador na qualificação do processo de trabalho foi maior nos municípios com mais de 100.000 hab. das regiões Norte (21,8%) e Centro-Oeste (20,7%). Os maiores percentuais de respostas que consideraram regular a participação do apoiador nas reuniões ocorreram nos municípios de 50.001 a 100.000 hab. e superior a 100.000 hab. da região Centro-Oeste, de 19,2% e 15,6% respectivamente (tabela 3).

Mais que 80% das EqSF das regiões afirmaram receber informações que as auxiliam na análise de situação de saúde disponibilizadas pela gestão, com exceção da região Centro- Oeste, com 78,2%. A análise segundo estrato populacional também apresentou tal padrão, a menos dos municípios com mais de 100.000 hab. da região Cento-Oeste, que evidenciaram a menor frequência (66,0%). No que diz respeito à documentação comprobatória, as frequências também foram elevadas entre as regiões, sendo a menor na região Centro- Oeste, com 79,6%, e nos municípios entre 50.001 e 100.000 hab. dessa região, com 71%. Dentre as informações disponibilizadas, destacam- se principalmente os relatórios e consolidados mensais do SIAB e informativos epidemiológicos com mais de 70% entre as regiões brasileiras e em todos os portes populacionais dos municípios (tabela 3).

O item análise dos dados segundo região apresentou frequências elevadas no que diz respeito à realização de monitoramento e análise dos indicadores e informações de saúde, variando entre 74,7% na região Centro-Oeste e 83,8% na região Nordeste. Porém, esse resultado diminuiu um pouco quando se questionou sobre o apoio da gestão para a discussão dos dados de monitoramento do SIAB, sendo o maior percentual na região Nordeste (79,2%) e o menor, na região Centro-Oeste (70,2%). As menores proporções em relação ao monitoramento e análise dos indicadores e informações de saúde foram observadas entre as EqSF dos municípios com mais de 100.000 hab. da região Centro-Oeste (66,4%) e entre 50.001 - 100.000 hab. da região Norte (66,1%). Esses municípios também demonstraram as menores frequências em relação ao apoio da gestão para a discussão dos dados de monitoramento do SIAB, entre 57,2% e 66,9%.

Discussão

É fato que o processo de institucionalização do monitoramento e da avaliação na ABS tem contribuído para a incorporação de uma prática reflexiva e pedagógica no apoio à gestão para a tomada de decisão, prestação de contas e produção de conhecimentos no âmbito do SUS (CONTANDRIOPOULOS, 2006CONTANDRIOPOULOS, A. P. Avaliando a institucionalização da avaliação. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.11, n.3, p.705-711, set. 2006.; FELISBERTO ET AL., 2010FELISBERTO, E. et al. Análise da sustentabilidade de uma política de avaliação: o caso da atenção básica no Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 26, n. 6, p. 1079-1095, jun. 2010.; SANTOS ET AL., 2012SANTOS, E. M. et al. Sensibilização e enredamento: contribuições para a institucionalização do monitoramento e avaliação como uma prática de gestão reflexiva. In: LIBONATI, A; GARCIA, D.; EITLER, K. (Org.). Comunicação e transformação social 2: Canal Futura - 15 anos na estrada. São Leopoldo: Unisinos, 2012.). De acordo com Felisberto (2004)FELISBERTO, E. Monitoramento e avaliação na atenção básica: novos horizontes. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant. Recife , v.4, n. 3, p 317-321, set. 2004., a inserção de processos avaliativos na rotina da gestão e dos serviços tem propiciado mudanças na cultura institucional, que envolve diferentes atores e mediações, renovando e potencializando as ações de saúde na Atenção Básica.

Ao reconhecer as conexões intrínsecas entre planejamento e avaliação ou, mais especificamente, autoavaliação, e a importância dessas conexões como norteadoras do processo de trabalho no contexto da ABS, entende-se que a aproximação tem sido induzida como forma de dinamizar e romper com a tradição do planejamento e da avaliação como práticas fragmentadas e burocratizadas (MEDINA; AQUINO; CARVALHO, 2000MEDINA, M. G; AQUINO, R; CARVALHO, A. L. B. Avaliação da atenção básica: construindo novas ferramentas para o SUS. Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, v. 21, p.15-28, 2000.; FARIA ET AL., 2009FARIA, H. P. et al. Processo de trabalho em saúde. Belo Horizonte: Nescon: UFMG: Coopmed, 2009.). No estudo realizado, verifica-se que as atividades relacionadas ao planejamento com envolvimento de variados atores são realizadas pelas EqSF em todos os estratos populacionais das regiões. Entretanto, observa-se que não ocorre uma correspondência substancial da presença de documentos que comprovem tais atividades e tampouco relação direta com a autoavaliação.

As equipes de todas as regiões realizam autoavaliação, ainda que utilizando ferramentas diferentes e considerando as disponibilizadas pelo Ministério da Saúde e aquelas construídas pelo próprio município. Sarti et al. (2012)SARTI, T. D. et al. Avaliação das ações de planejamento em saúde empreendidas por equipes de saúde da família. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 28, n. 3, p. 537-548, mar. 2012. ressaltam, em estudo realizado no municípios do Espírito Santo, que as equipes utilizam a autoavaliação, em sua maioria a AMAQ, como ferramenta de gestão para reorganização do seu trabalho. Mesmo destacando a potencialidade da autoavaliação, os autores enfatizam que ainda permanecem os problemas de articulação das ferramentas de planejamento e avaliação e de adequação na ABS, uma vez que as equipes continuam a adotá-las como algo para se cumprir e pouco para orientar a mudança necessária.

O uso de instrumentos autoavaliativos qualifica os processos na ABS porque possibilita o agir reflexivo ao orientar a ação das equipes. Ainda assim, conforme ressalta Kawata et al. (2009)KAWATA, L. S. et al. O trabalho cotidiano da enfermeira na saúde da família: utilização de ferramentas da gestão. Texto & Contexto Enferm, Florianópolis, v. 18, n. p. 313-320, 2009., há incoerência entre o que a EqSF estabelece como modelo de gestão das equipes, tomando-o como participativo, e o que de fato ocorre, seguindo o modelo centralizado de gestão e com ações de planejamento e monitoramento incipientes.

Em todas as regiões, no que tange ao apoio da gestão para o processo de trabalho das equipes, as atividades mais recorrentes foram a de discussão sobre o processo de trabalho e apoio à autoavaliação e as menos empregadas foram a de apoio ao planejamento e organização da equipe. Esse achado evidencia o quanto os apoiadores precisam subsidiar as equipes no seu planejamento vinculado à autoavaliação, assim como a necessidade de organização das práticas com base em princípios e valores que se pautam no compartilhamento mútuo de saberes e fazeres, no compromisso com a mudança social e com a ética da vida (CRUZ, 2011CRUZ, M. M. Avaliação de politicas e programas de saúde: contribuições para o debate. In: MATTOS, R. A.; BAPTISTA, T. W. F. (Org.). Caminhos para análise das politicas de saúde. Rio de Janeiro: Uerj, 2011. p. 180-196. Disponível em: <http://www.ims.uerj.br/ccaps/?p=435v>. Acesso em: 12 mar. 2014.
http://www.ims.uerj.br/ccaps/?p=435v... ). As iniciativas de autoavaliação vinculadas ao planejamento tendem a promover a autorreflexão sobre processos, sujeitos da ação e dos grupos implicados, visando à identificação dos problemas e à formulação de estratégias para melhoria das práticas e das relações na Atenção Básica.

A organização dos componentes do processo de trabalho, incluindo seus fins, sua execução e a própria avaliação, sofrem modificações a partir desse processo crítico de avaliação. Isto é, na visão de Faria et al. (2009)FARIA, H. P. et al. Processo de trabalho em saúde. Belo Horizonte: Nescon: UFMG: Coopmed, 2009., os processos de trabalho são sempre avaliados em função de seus resultados, mais ou menos intensos, consciente e sistematicamente, conforme as condições sociais e institucionais em que se exercem. A avaliação constitui, necessariamente, um momento e um instrumento de crítica de todo o processo. É, portanto, uma peça fundamental para o desenvolvimento de qualquer processo de trabalho.

Com base nos resultados, mesmo que de forma diferenciada, as equipes recebem apoio para o planejamento e organização do processo de trabalho, sendo esse apoio dado, em sua maioria, por profissionais da gestão, por apoiador institucional (mais frequente nos municípios de grande porte) ou profissionais da vigilância em saúde. As regiões, em sua maioria, consideram boa e muito boa a contribuição do apoiador na qualificação do processo de trabalho e no enfrentamento dos problemas, contrariamente à região Norte, com o maior percentual de insatisfação. Para tal, se faz necessário direcionar o olhar para uma reflexão crítica do feito e efeito na ABS, bem como justificar a existência de análises ou, propriamente, conforme enfatiza Contandriopoulos (2006)CONTANDRIOPOULOS, A. P. Avaliando a institucionalização da avaliação. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.11, n.3, p.705-711, set. 2006., de avaliações das práticas como um processo permanente e contínuo.

A busca por resultados diferentes no trabalho leva à necessidade de mudança na forma de trabalhar, e essa mudança deve acarretar a valorização da comunicação e dos espaços de participação/negociação, bem como a construção de parcerias (FARIA ET AL., 2009FARIA, H. P. et al. Processo de trabalho em saúde. Belo Horizonte: Nescon: UFMG: Coopmed, 2009.). Implica, ainda, na visão desses autores, uma boa gestão das informações, planejamento, monitoramento e avaliação das intervenções e organização da agenda. Ou seja, a equipe tem de aprender a trabalhar com as tecnologias de que dispõe para usá-las da maneira mais eficiente possível.

Por outro lado, a qualificação clínica com participação de equipes de apoio matricial foi citada por parte das equipes das regiões Sul e Sudeste, apesar de o tema não ser abordado pelas equipes da região Norte e Nordeste. A construção de projeto terapêutico singular é um tema abordado somente nas regiões Sul e Sudeste e nos municípios de maiores portes populacionais. Conforme ressalta Abrahão (2007)ABRAHÃO, A. L. Atenção primária e o processo de trabalho em saúde. Informe-se em Promoção da Saúde, Niterói, v. 3, n. 1, p. 1-3, 2007. Disponível em: <http://www.uff.br/promocaodasaude/ana.pdf>. Acesso em: 09 mar. 2014.
http://www.uff.br/promocaodasaude/ana.pd... , a lógica que ainda tem orientado a produção de saúde na rede básica está centrada no modelo hegemônico e de forma organizativa, pautada na estrutura funcionalista e com predominância na atuação biomédica. A autora chama a atenção para o fato que a dinâmica gerencial do serviço desvenda o exercício realizado pelos trabalhadores, No espaço próprio de gestão do seu trabalho e, portanto, é necessário um tipo de gerência que não faça o profissional se desinteressar pelo ato de cuidar.

Por fim, destaca-se que é necessário reconhecer as ações de avaliação como subsidiárias ou intrínsecas ao planejamento e à gestão, como instrumento de suporte à formulação de políticas, ao processo decisório e de formação dos sujeitos envolvidos, e não afirmá-la como mecanismo externo aos processos sociais (CRUZ, 2011CRUZ, M. M. Avaliação de politicas e programas de saúde: contribuições para o debate. In: MATTOS, R. A.; BAPTISTA, T. W. F. (Org.). Caminhos para análise das politicas de saúde. Rio de Janeiro: Uerj, 2011. p. 180-196. Disponível em: <http://www.ims.uerj.br/ccaps/?p=435v>. Acesso em: 12 mar. 2014.
http://www.ims.uerj.br/ccaps/?p=435v... ). Portanto, é preciso definir formalmente as responsabilidades de cada sujeito da ação para se aprimorarem os resultados dos conhecimentos produzidos e incorporá-los à realidade, realizando, assim, a translação.

Considerações finais

Este artigo não tem a pretensão de encerrar a discussão sobre o uso do planejamento e da autoavaliação como ferramentas norteadoras da organização do processo de trabalho da Atenção Básica em Saúde, mas sim levantar pontos de interesse para esse debate. A ideia de realizar uma caracterização das potencialidades e limites desse processo propiciou uma aproximação dos avanços no que tem sido produzido pelas equipes, mas também do que precisa ser aprofundado para melhor orientação sobre o fazer.

A Atenção Básica em Saúde envolve processos de trabalho compostos por situações de muita complexidade, uma diversidade de relações e alta pressão por resultados bem sucedidos. Daí a importância de se reverem conceitos e atitudes que não atendem a essa realidade, criarem-se meios de vincular o planejamento com a avaliação de forma mais participativa e negociada nas equipes e de se assumir que os resultados da autoavaliação podem levar a diferentes reflexões e possibilidades de ajustes, bem como ser utilizados para subsidiar apoiadores nas supervisões e formações permanentes.

Importante chamar atenção para o esforço desenvolvido para que o planejamento e a autoavaliação não sejam tratados como ferramentas meramente burocráticas e sem sentido, que não envolvem os técnicos diretamente relacionados com a organização e o cuidado na ABS. Isso não deve gerar embotamento das equipes diante dos resultados encontrados, por mais que se distanciem da imagem desejada, na medida em que não se quer valorizar erros e sim ajustes estratégicos que melhor vinculem escolhas à decisões. Dessa forma, os processo avaliativos em curso podem contribui como mecanismo indutor de reflexões dos atores envolvidos com o cuidado, a gestão e a gestão do cuidado, o planejamento e a autoavaliação. Tais mecanismos devem se consubstanciar como processos dialogados nas equipes para que, de fato, possam alterar o processo de trabalho, orientar as mudanças e se traduzir em ações. Essa constatação pressupõe a necessidade de reconhecimento dos conflitos existentes e de visão estratégica por parte das equipes e gestores da Atenção Básica.

Por fim, pode-se reconhecer que as equipes identificam problemas, definem prioridades e realizam autoavaliação com apoio institucional e acesso a dados para análise da situação de saúde. Contudo, essas são práticas ainda pouco integradas e precisam ser aprimoradas e usadas de forma mais focada às necessidades de melhoria de trabalho das equipes para que possam repercutir na qualidade da atenção e cuidado aos usuários da Atenção Básica.

Referências

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