RESUMO

Busca-se analisar a relação entre ações de integralidade e as condições de oferta dos serviços, além do processo de trabalho das Equipes de Saúde da Família, em centros de saúde de um distrito de Belo Horizonte (MG). É um estudo transversal com questionário autoaplicável. Ao todo, 538 profissionais participaram do estudo. Foram realizadas análises descritivas e comparativas, por meio do qui-quadrado de Pearson, e de um valor -p=0,05 para verificação da significância estatística. Tanto as condições de oferta dos serviços quanto o processo de trabalho se mostraram associados à realização de ações de integralidade, sendo que o planejamento se mostrou a ferramenta mais importante para a realização de tais atividades.

PALAVRAS-CHAVE
Integralidade em saúde; Estratégia Saúde da Família; Promoção da saúde; Atenção Primária à Saúde; Condições de trabalho

Introdução

A saúde da família, modelo de Atenção Primária à Saúde (APS) escolhido pelo Brasil, é uma estratégia de reorientação do modelo assistencial do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2012BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2012.). Na literatura internacional, considera-se que uma APS forte aumenta a capacidade do país de alcançar uma alta qualidade na assistência à saúde, aliada a bom custo-benefício (KRINGOS ., 2013KRINGOS, D. et al. The strength of primary care in Europe: an international comparative study. British Journal of General Practice, Londres, v. 63, n. 616, p. 742-750, nov. 2013.). A Estratégia Saúde da Família (ESF), presente em mais de 90% dos municípios brasileiros (HARZHEIM, 2011HARZHEIM, E. Atenção primária à saúde e as redes integradas de atenção à saúde. In: ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (OPAS). Inovando o papel da Atenção Primária nas redes de Atenção à Saúde: resultados do laboratório de inovação em quatro capitais brasileiras. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. p. 45-54.), foi implantada em 1994, com o estatuto de ser inicialmente um programa pensado para municípios menores. Desde o final da década de 1990, abandonou seu estatuto inicial para se tornar uma estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde, visando à reorientação da APS (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2008GIOVANELLA, L.; MENDONÇA, M. H. M. Atenção Primária à Saúde. In: GIOVANELLA, L. et al. (Org.). Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; Cebes, 2008. p. 575-625.). Sua ação intervém sobre o cenário das práticas de saúde desenvolvidas no território, na medida em que estabelece laços de compromisso e corresponsabilização entre a equipe da ESF e um conjunto específico de cerca de 3 mil a 4,5 mil pessoas de uma determinada área. Cada equipe, constituída por um profissional médico, um profissional enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e seis Agentes Comunitários de Saúde (ACS), assume responsabilidade pelo cuidado integral à saúde da população a ela vinculada, através de ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos, bem como de intervenções nos fatores de risco vividos por essa comunidade.

Segundo a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) (BRASIL, 2012BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2012., P. 19), em sua revisão de 2012, o objetivo da Atenção Básica (AB) é "desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas, e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades", mediante um conjunto de "práticas de cuidado e gestão". Essas práticas, aqui chamadas de ações de integralidade, foram alvo de investigação desta pesquisa.

A integralidade é entendida como uma atenção em saúde que congrega tanto as ações de tratamento e reabilitação quanto às de prevenção e promoção, nos diversos níveis de complexidade, sendo um dos princípios fundamentais do SUS (DOMINGOS ., 2016DOMINGOS, C. M. et al. Legislação da atenção básica do Sistema Único de Saúde: uma análise documental. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 32, n. 3, mar. 2016.). Mattos (2009)MATTOS, R. A. Princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e a humanização das práticas de saúde. Interface (Botucatu), Botucatu, v. 13, supl. 1, p. 771-780, 2009. considera que este é o princípio onde menos se avançou na reforma sanitária. Se o objetivo da APS é oferecer uma atenção primária qualificada, que responda por 85% a 90% dos problemas de saúde da população, nem sempre se obtém êxito nessa direção. Não é raro, por um lado, encontrar equipes da ESF que funcionam como prontos atendimentos, assoladas pela demanda espontânea da região, e, por outro, equipes que defendem que o trabalho deve ser apenas de prevenção/promoção, se desresponsabilizando pela atenção ao doente e praticando uma clínica do encaminhamento (HARZHEIM, 2011HARZHEIM, E. Atenção primária à saúde e as redes integradas de atenção à saúde. In: ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (OPAS). Inovando o papel da Atenção Primária nas redes de Atenção à Saúde: resultados do laboratório de inovação em quatro capitais brasileiras. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. p. 45-54.). O equilíbrio proposto pela atenção integral entre ações promocionais e curativas é requisito vital para o sucesso da APS. Mesmo que haja certo consenso discursivo sobre a importância da promoção, sua efetivação no cotidiano das Unidades Básicas de Saúde (UBS) não ocorre de modo automático.

A literatura confirma que a associação entre integralidade e APS constitui-se como tema de pesquisa central em saúde coletiva (BAPTISTA; FAUSTO; CUNHA, 2009BAPTISTA, T. W. F.; FAUSTO, M. C. R.; CUNHA, M. S. Análise da produção bibliográfica sobre atenção primária à saúde no Brasil em quatro periódicos selecionados. Physis, Rio de Janeiro, v. 19, n. 4, p 1007-1028, 2009.). Entretanto, Norman e Tesser (2015)NORMAN, A.; TESSER, C. Acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família: o equilíbrio entre demanda espontânea e prevenção/promoção da saúde. Saúde Soc., São Paulo, v. 24, n.1, p. 165-179, 2015. apontam que, apesar de se discutir muito sobre prevenção/promoção e cuidado na organização dos serviços, é escassa a produção no que tange à operacionalização dessas ações nas rotinas assistenciais, na ESF.

É importante, para o avanço da reforma sanitária, entender como os processos de trabalho nas UBS e as condições de oferta dos serviços se relacionam com as ações de integralidade realizadas pelas ESF. Este artigo tem como objetivo analisar a relação entre as ações de integralidade e as condições de oferta dos serviços e o processo de trabalho das Equipes da Estratégia Saúde da Família (EqSF), em 20 UBS de um distrito sanitário, no município de Belo Horizonte (MG).

Métodos

Foi realizado um estudo transversal, no qual a coleta de dados se deu entre abril e dezembro de 2014. Foram aplicados questionários, respondidos individualmente por cada um dos profissionais das 88 EqSF, que atuam nas 20 UBS do distrito escolhido. Nesse distrito, há um universo de 752 vagas autorizadas para a composição das equipes. Deste total, 703 são as vagas efetivamente ocupadas, segundo dados fornecidos pela gestão municipal.

Buscou-se aplicar os questionários a todos os profissionais das EqSF, utilizando como critério de exclusão aqueles que estivessem na unidade há menos de três meses, considerando que estes possuiriam escasso conhecimento das rotinas da unidade. O instrumento foi construído de maneira a contemplar os objetivos da pesquisa, dividindo-se em quatro seções: 1) caracterização do servidor; 2) cotidiano da Unidade Básica de Saúde; 3) gestão do trabalho; e 4) trabalho no território.

Para este estudo foram selecionadas algumas variáveis divididas entre as seguintes categorias de análise: Ações de Integralidade em Saúde Desenvolvidas pelas ESF (20 variáveis); Condições de Oferta dos Serviços (3 variáveis); e Processos de Trabalho (3 variáveis). Vale ressaltar que, entre as variáveis da categoria Condições de Oferta dos Serviços, estão: classificação de risco do território onde as UBS se localizam, fornecida pela Prefeitura de Belo Horizonte (MG); Unidade Básica de Saúde que possui oferta diferenciada (Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde - PET-Saúde, residência médica); e relação entre o número de EqSF e a população. Já a categoria Processos de Trabalho inclui: avaliação do trabalho em equipe nas reuniões; avaliação de ações realizadas sobre a população; e planejamento. A variável 'planejamento' foi construída a partir de quatro perguntas: 'Com que frequência você participa das reuniões?'; 'Com que frequência se discutem, nas reuniões, assuntos sobre planejamento de ações na unidade?'; 'Com que frequência se discutem, nas reuniões, assuntos sobre planejamento de ações fora da unidade?'; e 'Qual é a autonomia da sua equipe para planejar ações sobre o território?'. Para as três primeiras perguntas, foram atribuídos: 2 pontos para respostas 'sempre'; 1 ponto para respostas 'quase sempre' e 'às vezes'; e 0 (zero) para respostas negativas ('nunca' ou 'quase nunca'). A última pergunta foi pontuada com 1 (sim) e 0 (não). A soma dos pontos poderia variar entre 0 e 7. A partir desse modelo de pontuação, a variável 'planejamento' foi dividida em: 'Planejamento Satisfatório' para pontuação (decrescente) entre 7 e 5 pontos; 'Algum Planejamento' para pontuação entre 4 e 2 pontos; e 'Pouco Planejamento' para pontuação entre 1 e 0.

Foram realizadas análises descritivas (distribuição de frequência, e medidas de tendência central e dispersão) e comparativas (análises univariadas, utilizando qui-quadrado de Pearson e teste exato de Fisher, quando apropriado). Foi considerado o valor p≤0,05 para verificação da significância estatística. Foram obtidas as razões de chances Odds Ratio (OR), para cada variável, utilizando um intervalo de confiança de 95%. Os dados foram armazenados e analisados, utilizando o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 19.0.

O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, com anuência da Secretaria Municipal de Saúde do Município de Belo Horizonte (MG), de acordo com as normas éticas de pesquisas que envolvem seres humanos (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 14928213.9.0000.5137).

Resultados

No total, 538 profissionais responderam ao questionário. As perdas variaram entre 16% e 30%, sendo menores entre os profissionais de nível superior. Apesar de 30% dos técnicos de enfermagem não terem participado da pesquisa, considera-se que a amostra foi representativa, pois 76,5% dos profissionais de todas as categorias profissionais participaram.

Ao se analisar o total de profissionais, percebe-se que: a maioria é de mulheres (89,7%), com idade média de 42 anos (desvio-padrão=9,7), variando entre 22 e 67 anos; trabalham nas UBS há mais de 6 anos (46,6%). Quando se analisa o tempo de trabalho do médico, especificamente, este tempo cai para menos de um ano (48,4%). Profissionais com nível superior (médico e enfermeiro) também trabalham há menos de um ano no serviço (33,1%), sendo que 58% deles estão no serviço entre um e três anos, e 21,3% há mais de seis anos. As UBS onde estes profissionais trabalham estão situadas em locais classificados como de médio/baixo risco (69,1%), de acordo com a Prefeitura de Belo Horizonte (PBH-MG), e atendem, em média, 33 usuários por dia, sendo que 41,3% dessas UBS têm uma relação de 2,8 mil a 3,4 mil pessoas atendidas por EqSF. Quanto à oferta diferenciada nas unidades (residência médica e PET-Saúde), 60,8% delas possuem estas atividades.

No que se refere à atuação dos profissionais (tabela 1), percebe-se que a escuta ao usuário é o que mais frequentemente ocorre durante o acolhimento (97,6%), seguida do seu encaminhamento (86,2%). A maioria dos usuários (87,3%) tem suas demandas atendidas ainda no acolhimento.

Quanto às consultas com médicos ou enfermeiros, percebe-se que as atividades que ocorrem com maior frequência são o fornecimento de orientações em geral (99,3%) e de orientações sobre como utilizar os medicamentos (84,7%), seguidas do levantamento do histórico de tratamento de saúde do usuário (87%). Encaminhamentos externos ocorrem com menor frequência (27,4%). As demais informações sobre encaminhamento a atividades de prevenção/promoção podem ser vistas na tabela 1.

Na tabela 2, encontram-se descritos os resultados das análises univariadas, entre variáveis relacionadas às Condições de Oferta dos Serviços e Ações de Integralidade. Percebe-se que a variável 'classificação de risco' se relacionou apenas com duas ações de integralidade. A variável 'oferta diferenciada' se mostrou importante para quatro ações de integralidade. E a variável 'relação entre nº de EqSF e população' se mostrou significativa para três ações de integralidade.

Nenhuma ação de integralidade se relacionou com as três variáveis selecionadas para representar as condições de oferta das UBS. No máximo, houve relação com duas dessas variáveis, sendo que a 'oferta diferenciada' pareceu ser o que mais importa para a realização de atividades de integralidade, enquanto a 'classificação de risco' pareceu ser o que menos importa.

Na tabela 3, encontram-se descritos os resultados da análise univariada entre as variáveis selecionadas para representar o processo de trabalho nas UBS e ações de integralidade. Diferentemente das variáveis relacionadas às condições de oferta, as três variáveis relacionadas ao processo de trabalho foram mais significativas para as ações de integralidade. As variáveis 'avaliação do trabalho em equipe nas reuniões' e 'avaliação de ações sobre a população' se mostraram importantes para cinco ações de integralidade, sendo que apenas três delas foram ações de integralidade em comum. A variável 'planejamento' foi a mais significativa para as ações de integralidade selecionadas, tendo se relacionado com oito delas. Neste sentido, percebe-se que o planejamento parece ser a ferramenta mais importante para a realização de atividades de integralidade.

As tabelas 4 e 5 descrevem as estimativas de força da associação - Odds Ratio (OR) - para cada variável que se mostrou associada às ações de integralidade. Quanto às condições de oferta dos serviços (tabela 4), percebe-se que as UBS que possuem oferta diferenciada têm menos chances de oferecer informações durante o acolhimento (OR=0,54) e de convidar para atividades na Unidade Básica de Saúde durante visita domiciliar (OR=0,67), quando comparada àquelas unidades que não possuem oferta diferenciada. No entanto, possuem o dobro de chances de prescrever atividades físicas durante a consulta (OR=2,26) e três vezes mais chances de realizar orientações sobre hábitos de vida durante a consulta (OR=3,2). Ao se analisar a classificação de risco, percebe-se que as UBS cuja classificação de risco é elevada têm menor chance de encaminhar os usuários para ações de prevenção/promoção durante a consulta (OR=0,35), quando comparadas àquelas UBS com classificação de risco médio/baixo.

No que se refere à relação entre o número de EqSF e a população, percebe-se um gradiente dose-resposta: quanto maior o número de usuários por equipe, menor a chance de se efetuar atividades de integralidade. Apesar disto, não se pode dizer que houve diferença significativa, já que o intervalo de confiança da estimativa do OR contém o número 1, indicando que, em algum momento, os grupos são iguais. Provavelmente, a diferença observada pelo valor -p(<0,05) se deva ao tamanho da amostra.

A tabela 5 descreve as estimativas de força da associação (OR) para cada variável relacionada ao processo de trabalho que se mostrou associada às ações de integralidade. O 'planejamento' foi a variável que mais se associou a ações de integralidade, sendo importante para oito delas. Para a maioria das ações de integralidade, quanto maior o planejamento, maiores as chances de a Unidade Básica de Saúde as realizar. A Unidade Básica de Saúde que possui planejamento satisfatório tem três vezes mais chances de realizar encaminhamentos internos (OR=3,27) e externos (OR=3,33), e realizar avaliação da situação de saúde durante a visita domiciliar (OR=3,19), quando comparada a UBS com pouco planejamento. A variável 'avaliação de ações sobre a população' se mostrou importante para cinco ações de integralidade, sendo que UBS que possuem este hábito têm cinco vezes mais chances, por exemplo, de realizar atividades de grupo fora das UBS, quando comparadas a UBS que não fazem avaliação de ações sobre a população.

A variável 'avaliação do trabalho em equipe nas reuniões' também se mostrou importante para cinco ações de integralidade, sendo que UBS cujas equipes têm a prática de realizar tais avaliações têm menos chances de oferecer informações durante o acolhimento (OR=0,37). Ao mesmo tempo, têm três vezes mais chances de prescrever dieta durante a consulta (OR=3,89) e quase duas vezes mais chances de utilizar, como ferramentas de análise do território, o cadastramento familiar (OR=1,96) e o índice de vulnerabilidade (OR=2,61), quando comparadas à Unidade Básica de Saúde cujos profissionais não fazem avaliação do trabalho em equipe, em reuniões.

Discussão

Esta pesquisa encontrou associações estatisticamente significativas entre as ações de integralidade e as condições de oferta dos serviços, e entre os processos de trabalho envolvendo as variáveis de avaliação e planejamento, com destaque para esta última.

Os dados da pesquisa confirmam a forte tendência de feminilização da força de trabalho na APS, com um percentual de 89,7% de mulheres respondentes aos questionários, o que é confirmado em várias pesquisas (ELLERY; PONTES; LOIOLA, 2013ELLERY, A. E.; PONTES, R. J.; LOIOLA, F. A. Campo comum de atuação dos profissionais da Estratégia Saúde da Família: um cenário em construção. Physis, Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 415-437, 2013.; SEIDL , 2014SEIDL, H. et al. Gestão do trabalho na Atenção Básica em Saúde: uma análise a partir das equipes participantes do PMAQ-AB. Saúde debate, Rio de Janeiro, v. 38, n. esp., p. 94-108, out. 2014.).

O periódico 'Saúde em Debate' publicou, em 2014, um número dedicado à análise dos dados do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), cujas informações nortearam o presente estudo. Nos artigos, foram trabalhados dados de 2012, em todo o território nacional, trazendo análises descritivas que se relacionam em variados aspectos com os dados aqui apresentados.

Em termos de tempo de atuação nas EqSF, os dados extraídos no PMAQ-AB 2012 indicam que, em municípios com mais de 500 mil habitantes, entre os profissionais de nível superior, 21,1% têm menos de um ano e 27,3% tem mais de seis anos de fixação no trabalho (SEIDL 2014SEIDL, H. et al. Gestão do trabalho na Atenção Básica em Saúde: uma análise a partir das equipes participantes do PMAQ-AB. Saúde debate, Rio de Janeiro, v. 38, n. esp., p. 94-108, out. 2014.), média nacional bem acima da encontrada no distrito pesquisado, periférico em relação à região Centro-Sul do município. A dificuldade na fixação de médicos, confirmada pela grande presença de profissionais do Programa Mais Médicos compondo temporariamente as equipes, evidencia a extensão do problema. Como a integralidade pressupõe a continuidade do cuidado, a dificuldade de fixar profissionais nessa região pode comprometer a efetividade da assistência (SEIDL , 2014SEIDL, H. et al. Gestão do trabalho na Atenção Básica em Saúde: uma análise a partir das equipes participantes do PMAQ-AB. Saúde debate, Rio de Janeiro, v. 38, n. esp., p. 94-108, out. 2014.).

Ressalta-se a dificuldade de fixação de médicos no distrito, que, segundo informações da gerência distrital, foi aquele que mais necessitou de médicos do Programa Mais Médicos. Levando-se em conta que dez médicos foram excluídos da amostra por terem menos de três meses de trabalho na unidade, o percentual de médicos com menos de um ano de trabalho se eleva para 61,8%. Vários estudos apontam que, entre os fatores críticos que concorrem para essa situação, estão as condições de trabalho inadequadas (MAGNANO; PIERANTONI, 2015MAGNANO, C.; PIERANTONI, C. R. Dificuldades e estratégias de enfrentamento referentes à gestão do trabalho na Estratégia Saúde da família, na perspectiva dos gestores locais: a experiência dos municípios do Rio de Janeiro (RJ) e Duque de Caxias (RJ). Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 39, n. 104, p. 9-17, jan./mar. 2015.). Ney e Rodrigues (2012, P. 1305)NEY, M. S.; RODRIGUES, P. H. A. Fatores críticos para a fixação do médico na Estratégia Saúde da Família. Physis, Rio de Janeiro, v. 22, n. 4, p. 1293-1311, 2012. destacam que, entre as categorias da saúde, os médicos possuem mais ofertas de trabalho no mercado privado, o que beneficia a rotatividade no SUS. Apontam, também, que a falta de uma oferta de carreira médica no sistema retira dos profissionais 'uma perspectiva de futuro', dificultando a fixação nos cargos. Do ponto de vista do cuidado integral, essa rotatividade compromete o trabalho com vínculo e continuidade junto à população adscrita.

Em relação às condições de oferta dos serviços e à integralidade, faz-se necessário salientar o número excessivo de população adscrita, no Brasil, em relação a outros países (TESSER; NORMAN, 2014TESSER, C.; NORMAN, A. Repensando o acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família. Saúde Soc., São Paulo, v. 23, n. 3, p. 869-883, 2014.). Enquanto o País apresenta um limite de 4,5 mil usuários por EqSF, outros países com população menos vulnerável têm limites bem menores, como a Espanha, com 2,5 mil; o Reino Unido, com 2 mil: e Portugal, com 1,5 mil (GIOVANELLA 2008GIOVANELLA, L. et al. (Org.). Políticas e sistema de saúde no Brasil Rio de Janeiro: Fiocruz; Cebes, 2008.). Evidentemente, uma redução no tamanho da população adscrita poderia ocasionar ganhos na melhoria do cuidado integral, como o indicado na tabela 3.

O artigo de Cruz (2014)CRUZ, M. M. et al. Usos do planejamento e autoavaliação nos processos de trabalho das equipes de Saúde da Família na Atenção Básica. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 38, n. esp., p. 124-139, 2014. buscou caracterizar o uso das ferramentas de gestão do planejamento e da autoavaliação pelas EqSF, a partir dos dados do PMAQ-AB. Os autores entendem que o planejamento e a autoavaliação são ferramentas estratégicas de gestão para a melhoria da qualidade da atenção à saúde. Reconhecem que a institucionalização da avaliação tem contribuído para a incorporação de uma 'prática reflexiva e pedagógica' no apoio à gestão e a mudanças na cultura institucional.

Os resultados no artigo citado indicam que a frequência das respostas, quanto ao planejamento das atividades, é menor em municípios com até 50 mil habitantes, e maior naqueles com mais de 100 mil. Já no construto autoavaliação, sua ocorrência foi mencionada por mais de 80% das EqSF avaliadas, à exceção da região Centro-Oeste.

A presente pesquisa, na análise comparativa, indicou forte relação entre as ferramentas de gestão e as práticas de atenção integral, com destaque para a variável 'planejamento', no município de grande porte estudado. A literatura ainda aponta a importância de se compreender a relação entre trabalho em equipe e interação entre seus membros (PEDUZZI, 2001PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de saúde: conceito e tipologia. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 35, n. 1, p. 103-109, 2001.; PEDUZZI ., 2011PEDUZZI, M. et al. Trabalho em equipe na perspectiva da gerência de serviços de saúde: instrumentos para a construção da prática interprofissional. Physis, Rio de Janeiro, v. 21, n. 2, p. 629-646, 2011.), salientando a importância da comunicação, competência ainda negligenciada na formação em saúde (ELLERY; PONTES; LOYOLA, 2013ELLERY, A. E.; PONTES, R. J.; LOIOLA, F. A. Campo comum de atuação dos profissionais da Estratégia Saúde da Família: um cenário em construção. Physis, Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 415-437, 2013.). Assim, as reuniões de equipe constituem-se como espaços nevrálgicos para a garantia da persistência de uma gestão participativa e engajada, por parte dos membros das EqSF. O presente trabalho encontrou essa relação entre as ferramentas de avaliação e planejamento, com a atenção integral, destacando-se a segunda. Encontrou-se também, a institucionalização de reuniões entre as EqSF, bem como entre estas e as do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf) e as equipes de saúde mental, havendo uma frequência mensal nas reuniões interequipes. Contudo, não é frequente no contato com os outros profissionais de apoio.

Medina (2014)MEDINA, M. G. et al. Promoção da saúde e prevenção de doenças crônicas: o que fazem as equipes de Saúde da Família? Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 38, n. esp., p. 69-82, out. 2014. buscaram descrever as ações de promoção e prevenção das EqSF, apreendidas no PMAQ-AB. Segundo os autores, as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) representam 70% da morbidade no Brasil. Contudo, poucos estudos avaliam a efetividade das ações de promoção na APS. Essas ações exigem um compromisso sustentado ao longo do tempo. Consideram importante haver um foco em intervenções com objetivo de mudança no estilo de vida coletivo, direcionadas para cenários como escolas e as próprias comunidades. Atividades nas escolas são referidas por 75% das EqSF naquela pesquisa (MEDINA , 2014MEDINA, M. G. et al. Promoção da saúde e prevenção de doenças crônicas: o que fazem as equipes de Saúde da Família? Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 38, n. esp., p. 69-82, out. 2014.). Mesmo assim, avaliaram haver uma baixa institucionalização de ações de promoção na ESF. Sabendo ser a promoção da saúde um tema altamente controverso na saúde pública, no Brasil (FERREIRA NETO , 2013FERREIRA NETO, J. L. et al. Processos da construção da Política Nacional de Promoção da Saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 29, n. 10, p. 1997-2007, 2013.), e que a compreensão dos gestores ainda é muito centrada nas ações preventivas, voltadas para mudanças no modo de vida (FRACOLLI; GOMES; GRYSCHEK, 2014FRACOLLI, L. A.; GOMES, M. F.; GRYSCHEK, A. L. Percepções de gestores municipais sobre ações de promoção da saúde: em foco os agentes comunitários. Saúde Soc., São Paulo, v. 23, n. 3, p. 919-927, jul./set. 2014.), entende-se que esta é uma área que demanda maiores avanços. Esta pesquisa focalizou a promoção da saúde no escopo das ações das EqSF, associando-a com a integralidade, princípio central do SUS. Tanto as condições de trabalho quanto os processos de trabalho, consubstanciados nas ferramentas de avaliação e planejamento, mostraram-se variáveis com significativa correlação com as ações de cuidado integral na APS.

Conclusão

A avaliação externa do PMAQ-AB, diferentemente do presente estudo, buscou documentos que comprovassem tais atividades, constatando uma defasagem entre as respostas e a comprovação documental (CRUZ , 2014CRUZ, M. M. et al. Usos do planejamento e autoavaliação nos processos de trabalho das equipes de Saúde da Família na Atenção Básica. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 38, n. esp., p. 124-139, 2014.). Esta pesquisa contou apenas com as respostas ao questionário, sem ter havido busca de documentos comprobatórios de tais atividades, o que se constitui como uma limitação do estudo.

Em suma, as ações de cuidado integral possuem uma dupla associação, tanto com as condições de oferta dos serviços quanto na gestão dos processos de trabalho das EqSF, na APS. Portanto, avanços nessa direção devem envolver tanto a melhora na condição de oferta dos serviços, com o necessário investimento, quanto a educação permanente das equipes, visando ao uso de ferramentas de gestão. No Brasil, ainda há um longo caminho a ser percorrido na comparação com os países que têm um financiamento de serviços de saúde com escopo efetivamente universal, como é o caso da Inglaterra (DUNCAM , 2015DUNCAM, P. et al. "Health for All" in England and Brazil? International Journal of Health Services, Rockville Pike, v. 45, n. 3, p. 545-563, 2015.).

No distrito pesquisado, destacam-se os dados relativos à dificuldade de fixação de médicos nas EqSF, associada à precariedade das condições de trabalho. Este é um aspecto de caráter não secundário a ser equacionado, visando fortalecer o cuidado integral na ESF. Em paralelo a isto, é importante diminuir progressivamente o número de famílias por EqSF, no Brasil, que possui mais do que o dobro das existentes nos países europeus, lembrando que, além de possuírem populações menos pobres, esses países têm as questões de saneamento básico mais bem resolvidas. Portanto, o problema da fixação de médicos não será resolvido isoladamente, sem uma melhoria geral nas condições de trabalho na APS.

Por outro lado, confirmou-se a relação entre processos de trabalho e ações de cuidado integral (CRUZ 2014CRUZ, M. M. et al. Usos do planejamento e autoavaliação nos processos de trabalho das equipes de Saúde da Família na Atenção Básica. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 38, n. esp., p. 124-139, 2014.). Nesse aspecto, o planejamento revelou-se como uma ferramenta essencial para qualificar o trabalho na atenção básica, devendo ser incentivado através de estratégias de formação continuada, apoio institucional, e o aumento do cuidado na atenção aos riscos de foco na demanda espontânea, que restringe o tempo necessário para reuniões de equipe que superem o modelo de 'repasse de casos'. Em suma, tanto as condições de trabalho quanto os processos de trabalho constituem-se como fatores que podem favorecer ou dificultar as ações de integralidade na APS.

Referências

Datas de Publicação

Histórico