O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS) com ampliação da cobertura populacional pelas equipes de saúde da família em todo o território brasileiro tem sido crescente nas últimas três décadas; reflexo dos investimentos públicos realizados para o fortalecimento da APS como porta de entrada e organizadora da atenção no Sistema Único de Saúde (SUS). Os investimentos realizados na APS no período pós-reforma sanitária têm resultado em avanços incontestáveis. São mais de 40 mil equipes de saúde da família atuando em todo o País.

Diversos estudos têm apontado desafios históricos a serem enfrentados na APS: condição inadequada da rede física das Unidades Básicas de Saúde (UBS); financiamento insuficiente; dificuldades de integração da APS com a atenção especializada, insuficiente incorporação de recursos humanos qualificados. Entretanto, os estudos também ponderam ter havido, por parte dos governos, principalmente federal e municipal, ações importantes direcionadas para ampliação da capacidade resolutiva dos serviços de APS, entre as quais podemos citar: Programa mais Médicos, Requalifica UBS; Sistema de Informação (E-SUS AB); Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). Os avanços alcançados em ampliação do acesso e melhoria da qualidade na atenção básica ainda estão longe do que se poderia almejar para esse nível de atenção em um sistema de saúde universal. Contudo, a reforma introduzida na atenção básica, desde final dos anos 1990, incontestavelmente, caminhou na direção da inclusão de milhares de brasileiros no SUS¹1 Mendonça MHM, Matta GC, Gondim R, et al, organizadores. Atenção Primária à Saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2018..

A concepção de APS expressa na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) de 2006 é coerente com o conceito ampliado de saúde presente no texto constitucional de 1988, norteador da criação do SUS. Prevê a oferta e a organização de ações e serviços na perspectiva do acesso à atenção integral em saúde, com papel privilegiado na organização de práticas com potencial para impactar nos determinantes sociais da saúde. A Estratégia Saúde da Família (ESF) é o principal dispositivo de reorganização da atenção básica no Brasil, embora possa coexistir com outras formas de organização do cuidado nas UBS.

No entanto, a PNAB instituída em 2017 introduziu a revisão de diretrizes fundantes que ameaçam a organização de uma APS, inclusiva e equânime, entre as quais se destacam aqui a autonomia concedida ao gestor municipal para definição do escopo de serviços (essencial ou ampliado) ofertados nas UBS e a delimitação do espaço territorial de vinculação da população às equipes de saúde da família ou outros tipos de arranjos organizacionais na atenção básica. Ainda não se sabe com clareza quais serão as repercussões dessas medidas. Todavia, é possível identificar ameaças para a efetivação de uma APS universal, abrangente e integral; consequentemente, riscos na direção do aprofundamento de desigualdades de acesso na APS e no SUS.

O contexto de crise econômica e política, os iminentes retrocessos no que tange à garantia de direitos sociais, tem colocado em risco os ganhos já obtidos nas políticas públicas do nosso país. Na política de saúde, as práticas orientadas para o desmonte são visíveis, e a atenção básica faz parte desse projeto. Imersos neste cenário sombrio, muitos de nós, professores, pesquisadores, alunos, profissionais de saúde e militantes da saúde pública, em nossos espaços de atuação, estamos no exercício político permanente em defesa da consolidação da APS integral e de qualidade. A organização desta publicação é parte desse movimento e tem como objetivo ampliar a discussão sobre 'avanços, desafios e estratégias para enfrentamento e fortalecimento da Atenção Primária à Saúde no SUS'.

A proposta de organizar um número temático sobre APS no Brasil somou-se a outras iniciativas que engrossam os movimentos em defesa da garantia dos direitos sociais e do papel que o Estado tem na construção de sociedades mais justas e igualitárias. Esse projeto voltado para a defesa da APS forte e conciliada com os princípios constitucionais brasileiros alinhou-se com iniciativas de comemoração dos 30 anos de história da reforma sanitária brasileira, seus princípios e diretrizes, desafios de sua implementação e as ameaças, diante de um cenário de riscos de retrocessos colocados para a atual política da saúde. Também se alinhou com iniciativas de comemoração dos 40 anos da carta de Alma Ata sobre os cuidados primários em saúde. Precisamos olhar para o passado para pensar o futuro. Reconhecer o que se produziu e enfrentar os desafios atuais para colocar em prática os pressupostos que balizam a APS em sistemas universais de saúde.

A parceria estabelecida com o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), instituição com protagonismo na difusão de conhecimento crítico no campo da saúde coletiva, tornou possível disseminar estudos recentes sobre a APS, compartilhar ideias, críticas e proposições para enfrentamento dos desafios que estão postos para o fortalecimento da APS no Brasil.

Este número especial da revista 'Saúde em Debate' apresenta uma coletânea de artigos produzidos por grupos de pesquisa de instituições de ensino superior participantes da Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde (Rede APS), assim como de instituições de ensino superior envolvidas com a coleta de dados para avaliação externa das equipes de atenção básica no âmbito do PMAQ- AB.

Parte dos artigos aqui publicados foi produzida a partir de documentos-base formulados para o debate sobre avanços e desafios da APS realizado pela Rede APS durante o seminário preparatório do Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva - Abrascão 2018.

Em um contexto de ameaças aos princípios e diretrizes do SUS e da ESF, o coletivo de pesquisadores da Rede APS da Abrasco realizou análise crítica dos avanços, desafios e ameaças e formulou uma Agenda Política Estratégica para a APS no SUS. Esta Agenda aqui publicada destaca um conjunto de proposições direcionadas: à universalização do acesso à APS resolutiva e de qualidade; ao financiamento suficiente e equitativo; a uma gestão pública democrática, participativa e transparente; à formação de profissionais de saúde para a APS integral; à mediação de ações intersetoriais para incidir na determinação social, promover a saúde e reduzir as desigualdades sociais.

O conjunto de artigos desse número temático traça um panorama sobre a atenção básica no Brasil, com destaque para os avanços ocorridos na ESF desde a década de 1990. Os autores instigam-nos a fazer reflexões sobre os desafios e sobre as possíveis estratégias para o fortalecimento da APS no SUS. Acrescentam-se a este debate os temas do financiamento e da avaliação da qualidade, em relação ao modo de organização e à capacidade resolutiva das ações ofertadas nas UBS. Os temas da organização e do acesso são discutidos considerando o modelo organizativo proposto para o SUS, desde a atuação das equipes de saúde da família, do trabalho das equipes matriciadoras dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família, das equipes de saúde bucal e dos Agentes Comunitários de Saúde. O movimento pela reedição dos princípios da APS formulados em Alma Ata torna-se um pano de fundo para ponderarmos sobre os possíveis rumos da APS, diante do cenário político e econômico que se anuncia com o processo eleitoral em curso no nosso país.

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