RESUMO

O objetivo deste estudo exploratório foi identificar desigualdades na organização do processo de trabalho das Equipes de Saúde Bucal (ESB) na Estratégia Saúde da Família, comparando municípios do Estado do Paraná quanto à condição social, econômica e demográfica. Foram utilizados dados secundários obtidos na etapa de avaliação externa do Programa de Nacional do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), referentes aos padrões de certificação de acesso, qualidade e organização do processo de trabalho das equipes. Os municípios foram estratificados segundo o índice proposto pelo programa. Houve ampla participação dos municípios no PMAQ-AB, com predominância de equipes de saúde da família com saúde bucal. Os resultados demonstram desigualdades desfavoráveis aos municípios menores e mais carentes, o que revela a necessidade de compreender o papel da gestão como apoiadora das ESB, favorecendo o resgate de competências e habilidades necessárias para a boa gestão da clínica e do cuidado na Atenção Primária à Saúde. Evidencia-se a necessidade da qualificação da gestão, com apoio federal e estadual, principalmente aos municípios menores e com baixa capacidade de resposta dos sistemas de saúde. É importante que a regionalização seja efetiva, e que a rede de atenção à saúde bucal seja organizada de forma equânime, para incluir esses municípios.

PALAVRAS-CHAVE
Saúde bucal; Atenção Primária à Saúde; Avaliação de processos (cuidados de saúde)

ABSTRACT

The objective of this exploratory study was to identify inequalities in the organization of the work process of Oral Health Teams in the Family Health Strategy, comparing municipalities of the Paraná State, Brazil, regarding social, economic and demographic conditions. We used secondary data obtained in the external evaluation stage of the National Program of Access and Quality Improvement in Primary Health Care (PMAQ-AB), referring to the certification standards for access, quality, and organization of the work process of the teams. The municipalities were stratified according to the index proposed by the program. We observed wide participation of the municipalities in the program, with predominance of family health teams with oral health. The results show inequalities, unfavorable to the smaller and poorer municipalities, which reveals the need to understand the role of management as a supporter of the Oral Health Teams, favoring the rescue of skills and abilities necessary for the good governance of the clinic and of care in PHC .There is evidence of the need for management qualification, with federal and state support, mainly to smaller municipalities and with a low response capacity of health systems. It is important that regionalization be effective, and that the oral health care network be organized in an equitable way to include those municipalities.

KEYWORDS
Dental health; Primary Health Care; Process assessment (health care)

Introdução

A desigualdade socioeconômica é característica marcante do contexto brasileiro, com consequências para a saúde da população, em especial, para a saúde bucal¹1 Boing AF, Bastos JL, Peres KG, et al. Social determinants of health and dental caries in Brazil: a systematic review of the literature between 1999 and 2010. Rev. Bras Epidemiol. 2014; 17(supl 2):102-15.

2 Andrade LOM, Pellegrini Filho A, Solar O, et al. Social determinants of health, universal health coverage, and sustainable development: case studies from Latin American countries. Lancet. 2015; 385(9975):1343-51.^-33 Silva JV, Machado FCA, Ferreira MAF, et al. As desigualdades sociais e a saúde bucal nas capitais brasileiras. Ciênc Saude Colet. 2015; 20(8):2539-48.. A determinação social da saúde tem sido amplamente demonstrada por estudos conduzidos nos mais diferentes países, independentemente da natureza, abrangência e eficiência dos respectivos sistemas de saúde⁴4 Bambra C, Gibson M, Sowden A, et al. Tackling the wider social determinants of health and health inequalities: evidence from systematic reviews. J Epidemiol Community Health. 2010; 64(4):284 LP-291.^,55 Schwendicke F, Dorfer CE, Schlattmann P, et al. Socioeconomic inequality and caries: a systematic review and meta-analysis. J Dent Res. 2015; 94(1):10-8.. Indivíduos nos piores estratos socioeconômicos apresentam menores chances de utilizar serviços de saúde e são mais propensos a possuírem necessidades de saúde não supridas⁶6 Allin S, Stabile M. Socioeconomic status and child health: what is the role of health care, health conditions, injuries and maternal health? Health Econ Policy Law. 2012; 7(2):227-42.. Além disso, o gradiente social é ampliado quando esses indivíduos são cobertos por serviços de saúde que não estão adequadamente organizados para suprir tais necessidades⁷7 Travassos C, Castro MSM. Determinantes e desigualdades sociais no acesso e na utilização de serviços de saúde. In: Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. 2. ed. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2012. p. 183-206..

As discussões acerca da saúde das populações, principalmente daquelas em piores condições sociais ou vivendo em regiões menos desenvolvidas, têm levado à organização de sistemas de saúde orientados pelos princípios da Atenção Primária à Saúde (APS) explicitados na conferência de Alma Ata em 1978⁸8 Starfield B. Atenção Primária: Equilibrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: UNESCO; MS; 2002.. No Brasil, as recomendações da conferência refletiram no Movimento pela Reforma Sanitária e culminaram representadas nos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) a partir da promulgação da Constituição de 1988⁹9 Paim JS, Silva LMV. Universalidade, Integralidade, Equidade e SUS. Bol do Inst Saúde. 2010; 12:109-14..

A APS pode ser definida como o primeiro nível de atenção dentro de um sistema de saúde⁸8 Starfield B. Atenção Primária: Equilibrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: UNESCO; MS; 2002.. Na configuração das Redes de Atenção, a APS responsabiliza-se pela atenção à saúde dos usuários, constituindo-se na principal porta de entrada do sistema; ofertando ações de saúde de caráter individual e coletivo; organizando o processo de trabalho de equipes multiprofissionais na perspectiva de abordagem integral do processo saúde-doença; garantindo acesso a qualquer outra unidade funcional do sistema em função das necessidades de cada usuário; responsabilizando-se por esse usuário, independentemente de seu atendimento estar se dando em outra unidade do sistema; e, dessa forma, ordenando o funcionamento da rede¹⁰10 Lavras C. Atenção primária à saúde e a organização de redes regionais de atenção à saúde no Brasil. Saúde e Soc.2011; 20(4):867-74..

Estudos demonstram que um grau elevado desses atributos da APS está relacionado com maior efetividade e equidade na atenção à saúde¹¹11 Starfield B. Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012. Gac Sanit. 2012; 26(supl1):20-6. e indicam que sistemas de saúde com forte orientação na APS apresentam maiores possibilidades de ampliar a saúde da população, com distribuição mais equânime, além de acarretar maior economia no uso de recursos¹¹11 Starfield B. Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012. Gac Sanit. 2012; 26(supl1):20-6.^,1212 Rasanathan K, Montesinos EV, Matheson D, et al. Primary health care and the social determinants of health: essential and complementary approaches for reducing inequities in health. J Epidemiol Community Health. 2011; 65(8):656-60..

Desde o final dos anos 1990, um dos principais objetivos do Ministério da Saúde tem sido organizar a APS no âmbito do SUS, denominada atenção básica, tendo a Estratégia Saúde da Família (ESF) como seu eixo orientador.

Lançada como política indutora em 1996 com o nome de Programa Saúde da Família, a ESF compõe uma fração variável do Piso da Atenção Básica (PAB), que é o recurso transferido diretamente da União para os municípios¹³13 Baldani MH. Estratégia Saúde da Família e práticas de saúde bucal em experiências selecionadas - análise crítica: a experiência em cidades de médio e pequeno porte do Paraná. In: Moisés S, Moisés S, Kriger L, organizadores. Saúde bucal das famílias: trabalhando com evidências. São Paulo: Arte Médicas; 2008. p. 154-69.. Assim como outros programas, a ESF segue uma estrutura de princípios, regras e incentivos positivos para o desenvolvimento de ações que fortaleçam a APS¹⁴14 Macinko J, Harris MJ. Brazil's family health strategy--delivering community-based primary care in a universal health system. N Engl J Med. 2015; 372(23):2177-81.. Em consonância, a inclusão das Equipes de Saúde Bucal (ESB), a partir do início de 2001, e o lançamento da Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB) - Brasil Sorridente, em 2004, tiveram por objetivo incentivar a substituição do antigo modelo de prestação de serviços públicos odontológicos, estendendo as possibilidades de acesso à população a todos os níveis de complexidade¹⁵15 Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal. Brasília, DF: MS; 2004.^,1616 Pucca GA, Gabriel M, Araujo ME, et al. Ten Years of a National Oral Health Policy in Brazil: Innovation, Boldness, and Numerous Challenges. J Dent Res. 2015; 94(10):1333-7.. Para ampliar as oportunidades, desde 2004, o Ministério da Saúde adota uma política de incentivos diferenciados para a ESF e para as ESB em municípios de baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) e pequeno porte populacional¹³13 Baldani MH. Estratégia Saúde da Família e práticas de saúde bucal em experiências selecionadas - análise crítica: a experiência em cidades de médio e pequeno porte do Paraná. In: Moisés S, Moisés S, Kriger L, organizadores. Saúde bucal das famílias: trabalhando com evidências. São Paulo: Arte Médicas; 2008. p. 154-69..

Desde a regulamentação da ESF e das ESB, houve ampliação quantitativa e geográfica da cobertura no País, e sua legitimação institucional no âmbito do SUS foi verificada a partir da crescente adesão dos gestores municipais à proposta, além do aumento do volume de recursos destinados a ela. Esse padrão inicial de adesão acelerada dos municípios de pequeno porte, que possuíam poucos recursos e baixa ou nenhuma capacidade instalada, é indício de capacidade redistributiva da estratégia¹³13 Baldani MH. Estratégia Saúde da Família e práticas de saúde bucal em experiências selecionadas - análise crítica: a experiência em cidades de médio e pequeno porte do Paraná. In: Moisés S, Moisés S, Kriger L, organizadores. Saúde bucal das famílias: trabalhando com evidências. São Paulo: Arte Médicas; 2008. p. 154-69.^,1717 Baldani MH, Almeida ES, Antunes JL. Equity and provision of public dental services in the State of Parana, Southern Brazil. Rev Saude Publica. 2009; 43(3):446-54..

A expansão da ESF, vinculada ao credenciamento de equipes independentemente de resultados, passou a requerer políticas indutoras da qualificação tanto da estrutura quanto da atenção ofertada. Com isso, a partir de 2012, foi instituído, entre outras ações da Política Nacional de Atenção Básica¹⁸18 Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, DF: MS; 2011., o componente de qualidade do PAB variável, denominado Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), vinculando o repasse de recursos à implantação e alcance de padrões de acesso e de qualidade a serem atingidos pelas equipes¹⁹19 Pinto HA, Sousa A, Florêncio AR. O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: Reflexões sobre o seu desenho e processo de implantação. RECIIS [internet]. [acesso em 2018 out 5] 2012; 6(2). Disponível em: https://www.reciis.icict.fiocruz.br/index.php/reciis/article/view/492.
https://www.reciis.icict.fiocruz.br/inde... .

A adesão ao PMAQ-AB é voluntária, e o município deve implantar e/ou qualificar os padrões de qualidade, bem como adequar-se às exigências de informação e monitoramento, e desenvolver ações de educação permanente e de apoio às equipes em todas as ações e fases do programa. Os recursos repassados devem ser utilizados para o custeio da atenção básica, naquilo que o município julgar necessário²⁰20 Pinto HA, Sousa ANA, Ferla AA. O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: faces de uma política inovadora. Saúde em Debate. 2014; 38(esp):358-72.. Visando à equidade, a certificação das equipes participantes do PMAQ-AB ocorre dentro de estratos socioeconômicos e demográficos dos municípios, a partir de desvios-padrão acima e abaixo da média de cada dimensão de análise²¹21 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Nota Metodológica da Certificação das Equipes de Saúde Bucal Participantes do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Brasília, DF: MS; 2015..

No primeiro ciclo avaliativo (2011-2012), 71,3% dos municípios brasileiros participaram do PMAQ-AB, e a adesão chegou a 93,6% no segundo ciclo (2013-2014) e a 95,6% no terceiro ciclo (2015-2017). No segundo e terceiro ciclos, os Centros de Especialidades Odontológicas (CEO), que são as unidades de atenção especializada que compõem o Brasil Sorridente, também foram avaliados em um programa semelhante denominado PMAQ-CEO²²22 Figueiredo N, Goes PSA, Martelli PJL. Relatório do 1º ciclo da avaliação externa do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade dos Centros de Especialidades Odontológicas (AVE-PMAQ/CEO): resultados principais. Recife: Editora UFPE; 2016..

Vinte e dois anos após o início da implementação, inúmeras evidências apontam para um impacto positivo da ESF, orientada pelos atributos da APS, sobre indicadores de saúde da população e sobre a redução de desigualdades em saúde¹¹11 Starfield B. Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012. Gac Sanit. 2012; 26(supl1):20-6.^,1414 Macinko J, Harris MJ. Brazil's family health strategy--delivering community-based primary care in a universal health system. N Engl J Med. 2015; 372(23):2177-81.^,2323 Rasella D, Harhay MO, Pamponet ML, et al. Impact of primary health care on mortality from heart and cerebrovascular diseases in Brazil: a nationwide analysis of longitudinal data. BMJ. 2014; 349:g 4014.. Apesar da implantação dos CEO culminar na ampliação do acesso às ações especializadas²⁴24 Luvison IR, Jahnke MM, Reis ML, et al. Interface atenção básica e centros de especialidades odontológicas. que pontes existem? In: Figueiredo N, Goes PSA, Martelli PJL. Os caminhos da saúde bucal no Brasil: um olhar quali e quanti sobre os Centro de Especialidade Odontológicas (CEO) no Brasil. Recife: Editora UFPE; 2016. p. 154-179., é possível observar uma situação semelhante com indicadores de saúde bucal após a implementação do Brasil Sorridente, porém ainda em menor escala¹⁶16 Pucca GA, Gabriel M, Araujo ME, et al. Ten Years of a National Oral Health Policy in Brazil: Innovation, Boldness, and Numerous Challenges. J Dent Res. 2015; 94(10):1333-7..

No caso da saúde bucal, o menor impacto pode ser atribuído à dificuldade em mudança de modelo de atenção, mesmo com a implementação das ESB e dos demais pontos de suporte previstos na PNSB²⁵25 Souza TMS de, Roncalli AG. Saúde bucal no Programa Saúde da Família: uma avaliação do modelo assistencial. Cad Saude Publica. 2007; 23(11):2727-39.

26 Baldani MH, Antunes JLF. Inequalities in access and utilization of dental services: a cross-sectional study in an area covered by the Family Health Strategy. Cad Saude Pública. 2011; 27(supl 2):s272-83.

27 Pereira CRS; Roncalli AG; Cangussu MCT, et al. Impacto da Estratégia Saúde da Família sobre indicadores de saúde bucal: análise em municípios do Nordeste brasileiro com mais de 100 mil habitantes. Cad Saude Pública. 2012; 28(3):449-462.^-2828 Casotti E, Contarato PC, Fonseca ABM, et al. Atenção em saúde bucal no Brasil: reflexões a partir da avaliação externa do PMAQ-AB. Saúde debate. 2014; 38(esp):140-57.. Contudo, a integralidade almejada, entendida como a comunicação entre diferentes níveis de atenção, requer a utilização adequada dos serviços de saúde bucal. Tal utilização pode ser influenciada pela acessibilidade aos serviços, entendida como a relação entre os obstáculos impostos pelos serviços e a capacidade dos usuários para superar tais dificuldades²⁹29 Chaves SCL, Barros SG, Cruz DN, et al. Política Nacional de Saúde Bucal: fatores associados à integralidade do cuidado. Rev Saude Publica. 2010; 44(6):1005-13..

Além disso, tem sido observada ampla variação na provisão e acesso aos serviços odontológicos entre os municípios, o que suscita dúvidas quanto à adequação do processo de trabalho das equipes e da qualidade do cuidado oferecido aos usuários³⁰30 Calvo MCM, Colussi CF, Rocha RACP, et al. Avaliação da atenção primária em saúde bucal. In: Goes PSA, Moysés SJ, organizadores. Planejamento, gestão e avaliação em saúde bucal. São Paulo: Artes Médicas, 2012. p. 181-194.. Partindo da hipótese de que a condição social, demográfica e econômica dos municípios pode afetar diretamente a oferta e a provisão dos cuidados em saúde³¹31 Machado JA, Guim ALS. Descentralização e igualdade no acesso aos serviços de saúde: o caso do Brasil. Rev Serv Público. 2017; 68(1):37-64., este estudo tem por objetivo identificar, entre os padrões de qualidade do segundo ciclo do PMAQ-AB, as desigualdades intermunicipais na organização do processo de trabalho das ESB na ESF.

Material e métodos

Foi delineado um estudo transversal exploratório, utilizando dados secundários do segundo ciclo do PMAQ-AB (2013-2014) disponibilizados pelo Ministério da Saúde. O universo da pesquisa foram as ESB da ESF que aderiram ao programa e que passaram pela etapa de avaliação externa no estado do Paraná. Com o objetivo de controlar as diferenças na oferta e provisão de serviços relacionadas com as políticas de saúde estaduais, optou-se por selecionar apenas os municípios de um único estado. Com isso, procurou-se garantir que todas as ESB selecionadas como amostra deste estudo estivessem sujeitas às mesmas diretrizes programáticas no âmbito do Estado e da União.

Localizado na região Sul, o Paraná é um dos estados de maior importância econômica do País. No entanto, apresenta intensas desigualdades socioeconômicas entre seus 399 municípios³²32 Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Comunicados do IPEA: Dimensão, evolução e projeção da pobreza por região e por estado no Brasil. Brasília, DF: IPEA; 2010.. Semelhantemente ao que ocorre no nível nacional, a grande maioria dos municípios do Paraná é de pequeno porte demográfico. Em 2014, 50,1% dos municípios apresentava população menor do que 10 mil habitantes, e apenas 5% deles possuía mais de 100 mil habitantes, sendo apenas um com mais de 500 mil, e a capital, Curitiba, com população próxima a 1,8 milhão de habitantes.

Em 2013, ano da adesão dos municípios, havia 1.883 equipes de atenção básica no Paraná (ESF e equipes parametrizadas), sendo que 1.712 (90,9%) destas, localizadas em 373 municípios, realizaram a contratualização para o PMAQ-AB. A rede de atenção odontológica contava, na época, com 1.247 com 1.247 ESB (da ESF ou parametrizadas), 50 CEO, 55 Laboratórios Regionais de Prótese Dentária, além de serviços de alta complexidade, sistemas de apoio diagnósticos e universidades. Entre as ESB, 1.218 (97,7%) haviam aderido ao programa em 86,5% dos 357 municípios que possuíam essas equipes.

Do total de ESB contratualizadas no Paraná, 1.017 efetivamente participaram da etapa de avaliação externa do segundo ciclo do PMAQ, e 201 (16,5%) assinaram termo de desistência. Já no que se refere à atenção especializada, o PMAQ-CEO avaliou os 50 CEO existentes no estado, sendo que estes concentravam-se em 38 municípios, na sua maioria nas grandes cidades do Paraná²⁶26 Baldani MH, Antunes JLF. Inequalities in access and utilization of dental services: a cross-sectional study in an area covered by the Family Health Strategy. Cad Saude Pública. 2011; 27(supl 2):s272-83..

Para este estudo, a identificação da modalidade de atuação da equipe foi obtida a partir do Módulo V, relativo à estrutura da Unidade Básica de Saúde (UBS), em questão que apresentava três opções de resposta: ESB modalidade I (cirurgião-dentista e auxiliar de saúde bucal), ESB modalidade II (cirurgião-dentista, técnico de saúde bucal e auxiliar de saúde bucal) e ESB parametrizada (soma carga horário de trabalho de cirurgiões-dentistas na UBS igual a 40 horas semanais)³³33 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB): manual instrutivo. Brasília, DF: MS, 2013.. Apenas as ESB modalidade I e II foram incluídas na amostra final.

Na avaliação externa, foram coletadas informações para análise das condições de acesso e de qualidade das ESB a partir de um instrumento contendo padrões estabelecidos de acordo com as normas, protocolos, princípios e diretrizes que orientam a atenção à saúde bucal²⁵25 Souza TMS de, Roncalli AG. Saúde bucal no Programa Saúde da Família: uma avaliação do modelo assistencial. Cad Saude Publica. 2007; 23(11):2727-39.. Para configurar o processo de trabalho das equipes, foram selecionadas variáveis do Módulo VI do instrumento de coleta de dados, que constava de entrevista com profissional da ESB (cirurgião-dentista ou técnico/auxiliar em saúde bucal) e verificação de documentos na unidade de saúde. A avaliação externa foi realizada de forma multicêntrica, a cargo de instituições de ensino superior do estado, as quais coordenaram equipes de entrevistadores calibrados que deveriam entrevistar os profissionais utilizando formulários validados, registrar as respostas em tablets e analisar os documentos comprobatórios quando o instrumento assim o solicitava. Aos participantes, era apresentado um termo de consentimento livre e esclarecido e lhes era assegurado o direito de recusa em participar.

A certificação das equipes foi realizada a partir de um conjunto de critérios avaliados; e a pontuação final foi distribuída entre: autoavaliação (10%), monitoramento de indicadores de desempenho (20%) e avaliação externa (70%)²⁵25 Souza TMS de, Roncalli AG. Saúde bucal no Programa Saúde da Família: uma avaliação do modelo assistencial. Cad Saude Publica. 2007; 23(11):2727-39.. A matriz de pontuação da avaliação externa foi composta por cinco dimensões, com pontuações e pesos distintos: a) Dimensão I - gestão municipal para desenvolvimento da atenção básica; b) Dimensão II - estrutura e condições de funcionamento da UBS; c) Dimensão III - valorização do trabalhador; e) Dimensão IV - acesso e qualidade da atenção e organização do processo de trabalho; f) Dimensão V - acesso, utilização, participação e satisfação do usuário²⁵25 Souza TMS de, Roncalli AG. Saúde bucal no Programa Saúde da Família: uma avaliação do modelo assistencial. Cad Saude Publica. 2007; 23(11):2727-39..

Para o presente estudo, foram selecionados como variáveis de desfecho os padrões de certificação da Dimensão IV, que correspondem a 50% da pontuação final na avaliação externa. As perguntas que compõem essa dimensão, bem como as respostas que receberam a maior pontuação para o padrão, estão apresentadas no quadro 1. Além dessas, outras questões foram examinadas, para fins de análise da oferta de serviços especializados na rede: 1 - 'Dentre as especialidades odontológicas listadas, qual(is) o município oferta na Rede de Atenção à Saúde?'; e 2 - 'A atenção básica no município oferta algum tipo de prótese dentária?'.

As condições socioeconômicas e demográficas dos municípios foram aferidas a partir de um índice elaborado pelo Ministério da Saúde para a certificação equânime das equipes que aderiram ao PMAQ-AB, compondo seis estratos de certificação³³33 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB): manual instrutivo. Brasília, DF: MS, 2013.. O índice tem pontuação variando de zero a dez e é composto por cinco indicadores: Produto Interno Bruto (PIB) per capita, percentual da população com plano de saúde, percentual da população com Bolsa Família, percentual da população em extrema pobreza e densidade demográfica. Os estratos foram organizados segundo critérios de pontuação alcançada e população, e aplicados a todos os municípios brasileiros:

Os dados relativos aos estratos de certificação dos municípios do Paraná no segundo ciclo do PMAQ-AB compuseram a variável explicativa do estudo, e foram obtidos no sítio eletrônico do PMAQ-AB (http://dabgerenciador.homologacao.saude.gov.br/sistemas/pmaq/estratos_para_certificacao.php). Para fins de análise, a variável foi organizada em três categorias, agregando os estratos dois a dois. Os municípios com ESB que efetivamente participaram da avaliação externa pertenciam, em sua maioria, ao estratos E1 e E2 (57,0%), seguidos dos estratos E2 e E3 (35,6%). Nos estratos E5 e E6, foi alocado o menor número de municípios (9,3%).

As diferenças na distribuição das respostas das equipes entre os estratos socioeconômicos e demográficos dos municípios foram verificadas com os testes qui-quadrado e exato de Fisher, adotando um nível de significância de 5%. A medida de efeito adotada foi a Razão de Prevalência (RP), com intervalo de confiança de 95% (IC 95%). Os dados obtidos foram analisados no software Stata 11.1.

O processo de avaliação externa do segundo ciclo do PMAQ-AB no estado do Paraná compôs um projeto de pesquisa coordenado pela Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa dessa instituição sob o número 02040212.1.0000.5240.

Resultados

Das 1.017 ESB que participaram da avaliação externa do PMAQ-AB no Paraná, 65,2% eram ESB modalidade I, 32,2% modalidade II e 2,6% parametrizadas. Foram excluídas as 26 equipes parametrizadas, além de duas equipes para as quais não havia informação sobre a modalidade no banco de dados oficial.

A amostra final foi composta por 989 ESB, distribuídas nos grupos de estratos de certificação dos municípios: 29,2% no grupo E1/E2, 32,0% no grupo E3/E4 e 38,7% no grupo E5/E6. Os profissionais que responderam ao Módulo VI eram, em maioria, cirurgiões-dentistas (94,5%), com formação complementar (72,6%), ingressaram no serviço por concurso público (90,0%), atuavam na ESB há três anos ou mais (69,2%), e referiram que participavam de educação permanente (90,4%).

A tabela 1 mostra as características das ESB. A maioria foi classificada como modalidade I (66,8%) e informou atuar em uma única ESF (78,2%). Houve maior proporção de equipes modalidade II, que contam com técnicos em saúde bucal, nos municípios do grupo E5/E6, com melhores indicadores socioeconômicos e maior população. Em contrapartida, foram esses municípios os que mais apresentaram ESB atuando em duas ou mais ESF, com maior população adscrita.

Em relação ao planejamento das ações, mais da metade das equipes afirmaram que não realizam mensalmente e em conjunto com a ESF (55,5%). Porém, a maioria relatou que realiza monitoramento e análise dos indicadores e informações de saúde bucal (63,60%), procedeu à autoavaliação nos 6 meses anteriores à avaliação externa (61,17%) e participa das reuniões da ESF (89,18%). Em todos os padrões avaliados nessa categoria, observou-se que os melhores resultados foram relatados pelas ESB que atuam nos municípios do grupo E5/E6 - tabela 1.

Na tabela 1, observa-se que a grande maioria das ESB organiza a agenda para atender demanda espontânea e programada (91,4%), oferece ao usuário oportunidade de agendamento para a continuidade do tratamento odontológico (92,3%) e possui um modelo-padrão de ficha clínica odontológica (97,3%), sem diferenças entre os estratos de municípios. Contudo, observa-se que apenas pequena proporção de ESB organiza os prontuários por núcleos familiares (20,4%) ou armazena a ficha clínica odontológica no prontuário da família (24,7%), com maiores proporções entre as ESB de municípios com melhores condições socioeconômicas e maior população.

As características da coordenação do cuidado na rede de atenção estão apresentadas na tabela 2. Nota-se que 88,2% das ESB informaram haver oferta de consultas especializadas e que mantêm registros dos usuários encaminhados (86,1%). Para a maioria das equipes, o agendamento da consulta com o especialista é gerenciado na própria Unidade de Saúde (69,1%), com maiores proporções nos estratos E5/E6. Entretanto, em todos os estratos observou-se que algumas ESB não possuem serviço de referência definido ao realizarem o encaminhamento (3,3%).

No tocante à Atenção à Saúde Bucal (tabela 2), verifica-se que a maioria das ESB realiza ações relacionadas com a rede materno-infantil, como acompanhamento de gestantes (92,21%) e atendimento de crianças de até 5 anos de idade (96,26%). Entretanto, ações voltadas a outros grupos etários, como adultos e idosos, aparecem em menor proporção: 53,4% das ESB não possuem registro de casos suspeitos/confirmados de câncer de boca e 44,9% não realizam ações para identificar usuários que necessitem de próteses dentárias. Além disso, apenas a metade das ESB informou possuir protocolo definido para orientar visitas domiciliares (55,1%). Novamente, observa-se a tendência de que maiores proporções de respostas positivas aos padrões de certificação sejam encontradas entre as equipes dos municípios com melhores condições socioeconômicas e maior porte demográfico.

Entre os serviços ofertados pela ESB na Unidade de Saúde, apenas 50,2% informaram que realizam a maioria dos procedimentos listados no instrumento de avaliação. Os procedimentos mais realizados (com 98% de frequência ou mais) são: aplicação tópica de flúor, restaurações de dentes decíduos e exodontias de dentes decíduos e permanentes. Analisando a distribuição desses procedimentos entre os estratos de municípios, não se observam diferenças estatisticamente significantes (resultados não apresentados nas tabelas). Maiores proporções de equipes que realizam restaurações em dentes permanentes, drenagem de abcessos e acesso à câmara pulpar, tratamento de alveolite e pulpotomias foram localizadas nos municípios do grupo E5/E6 (resultados não apresentados nas tabelas).

Informações complementares quanto aos serviços especializados disponíveis na rede de atenção do município estão apresentadas no gráfico 1. Nota-se que todas as especialidades foram indicadas pelas ESB, com menor prevalência para a Odontopediatria e Prótese Dentária. As especialidades referidas por mais de 80% das ESB nos grupos E3/E4 e E5/E6 foram Cirurgia Oral, Endodontia, Necessidades Especiais e Periodontia. Para o grupo E1/E2, foram Cirurgia Oral e Necessidades Especiais. Observa-se o gradiente socioeconômico entre os estratos de municípios, sendo que as maiores diferenças, quando se comparam os grupos E1/E2 com E5/E6, manifestam-se para a referência em Endodontia, Radiologia e Odontopediatria.

Na tabela 3, são apresentadas as razões de prevalência brutas, com intervalos de confiança de 95%, para a composição das equipes e padrões da dimensão de avaliação do processo de trabalho entre os três grupos de estratos dos municípios. O que se observa é que as associações identificadas nas tabelas 2 e 3 ocorrem principalmente quando se comparam as proporções do grupo E1/E2 em relação ao grupo E5/E6 para a maioria das variáveis, com as maiores diferenças evidenciadas em relação à orientação familiar na organização dos prontuários, adoção de prontuário eletrônico e manutenção de registros de pacientes suspeitos ou confirmados com câncer de boca, em favor dos estratos mais favorecidos. No entanto, as ESB desses estratos tendem a apresentar maior população adscrita do que as equipes do estrato mais baixo (E1/E2).

Comparando com as equipes do grupo de pior condição socioeconômica e menor porte populacional (E1/E2), verifica-se que maiores proporções de ESB dos municípios do grupo intermediário (E3/E4) relataram planejamento e programação mensal em conjunto com a ESF e autoavaliação nos 6 meses anteriores à avaliação externa, mantêm registro dos encaminhamentos e desenvolvem ações relacionadas com o câncer bucal e próteses dentárias. Todavia, menores proporções de equipes nesse grupo realizam o agendamento do usuário para os serviços especializados a partir da própria Unidade de Saúde em comparação ao grupo E1/E2 - tabela 3.

Discussão

Nas últimas décadas, pesquisadores e formuladores de políticas públicas voltaram suas prioridades ao estudo e organização de sistemas de saúde que tenham por objetivo a redução de iniquidades. Com isso, o interesse se voltou a dois temas emergentes: a APS e os determinantes sociais da saúde¹²12 Rasanathan K, Montesinos EV, Matheson D, et al. Primary health care and the social determinants of health: essential and complementary approaches for reducing inequities in health. J Epidemiol Community Health. 2011; 65(8):656-60.. Sistemas de saúde orientados pela APS impactam positivamente a saúde e a equidade em saúde; e quanto mais forte a presença de seus atributos, melhores os resultados alcançados¹¹11 Starfield B. Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012. Gac Sanit. 2012; 26(supl1):20-6.. No entanto, modelos teóricos formulam que, além das características próprias como estrutura e práticas, o desempenho dos sistemas de saúde está sujeito a determinantes contextuais³⁴34 Handler A, Issel M, Turnock B. A Conceptual framework to measure performance of the public health system. Am J Public Health. 2001; 91(8):1235-1239..

Este estudo demonstrou que, no Paraná, ESB que participaram do PMAQ-AB apresentaram desempenhos diferentes quanto à organização do processo de trabalho. Mesmo submetidas às mesmas diretrizes federais e políticas de saúde estaduais, a condição social, demográfica e econômica dos municípios associou-se com o desempenho das ESB, principalmente ao comparar os municípios dos estratos mais altos e mais baixos do índice utilizado. Miclos et al.³⁵35 Miclos PV, Calvo MCM, Colussi CF. Avaliação do desempenho das ações e resultados em saúde da Atenção Básica. Rev Saúde Pública. 2017; 51(86):1-10. analisaram dados do primeiro ciclo do PMAQ-AB e indicadores obtidos no Sistema de Informação do SUS. Verificaram alto percentual de ineficiência dos municípios de pequeno porte em relação aos demais portes populacionais. Investigando informações sobre oferta de procedimentos preventivos em saúde bucal no mesmo banco de dados, Neves et al.³⁶36 Neves M, Giordani JMA, Ferla AA, et al. Primary Care Dentistry in Brazil: from prevention to comprehensive care. J Ambulatory Care Manage.2017; 40(2):535-548. encontraram resultados semelhantes, desfavoráveis aos municípios de pequeno porte populacional e baixo IDH.

No âmbito do SUS, o município é o responsável pela oferta de serviços de saúde na APS, o que resulta em uma ampla diversidade de modelos de atenção de acordo com seu contexto e prioridades, impactando diretamente nos resultados para a população³⁵35 Miclos PV, Calvo MCM, Colussi CF. Avaliação do desempenho das ações e resultados em saúde da Atenção Básica. Rev Saúde Pública. 2017; 51(86):1-10.. O repasse da gestão da política de saúde para os municípios tem esbarrado em dificuldades como a precariedade das estruturas administrativas e a capacidade de arrecadação fiscal¹³13 Baldani MH. Estratégia Saúde da Família e práticas de saúde bucal em experiências selecionadas - análise crítica: a experiência em cidades de médio e pequeno porte do Paraná. In: Moisés S, Moisés S, Kriger L, organizadores. Saúde bucal das famílias: trabalhando com evidências. São Paulo: Arte Médicas; 2008. p. 154-69.. Com relação aos de menor porte, deve-se considerar algumas características como rotatividade de profissionais nas equipes, cobertura de extensas áreas rurais e particularidades nas condições de trabalho³⁵35 Miclos PV, Calvo MCM, Colussi CF. Avaliação do desempenho das ações e resultados em saúde da Atenção Básica. Rev Saúde Pública. 2017; 51(86):1-10.. No que concerne à saúde bucal, a implantação de ESB também encontra dificuldades em romper com elementos do modelo tradicional¹³13 Baldani MH. Estratégia Saúde da Família e práticas de saúde bucal em experiências selecionadas - análise crítica: a experiência em cidades de médio e pequeno porte do Paraná. In: Moisés S, Moisés S, Kriger L, organizadores. Saúde bucal das famílias: trabalhando com evidências. São Paulo: Arte Médicas; 2008. p. 154-69..

A avaliação de desempenho é um parâmetro importante para a elaboração de políticas que visem garantir acesso e qualidade à população, e deve ocorrer em todos os níveis de organização, inclusive o local³⁵35 Miclos PV, Calvo MCM, Colussi CF. Avaliação do desempenho das ações e resultados em saúde da Atenção Básica. Rev Saúde Pública. 2017; 51(86):1-10.. A autoavaliação das equipes constitui um dos pactos da etapa de desenvolvimento do PMAQ-AB. Apesar disso, pouco mais da metade a realizou. Em comparação com os municípios dos estratos mais favorecidos, o relato de autoavaliação pelas ESB dos municípios nos estratos E1 e E2 foi 47% menor.

Para Cecílio³⁷37 Cecílio, LCO. Apontamentos teórico-conceituais sobre processos avaliativos considerando as múltiplas dimensões da gestão do cuidado em saúde. Interface comum. saúde educ. 2011; 15(37):589-599., a gestão do cuidado se define como a provisão das tecnologias de saúde aos indivíduos de acordo com suas necessidades, organizando-se em cinco dimensões: individual, familiar, profissional, organizacional, sistêmica e societária. O PMAQ-AB busca avaliar a gestão do cuidado na sua dimensão organizacional, que se realiza nos serviços de saúde e tem foco no processo de trabalho. No caso da APS, este se traduz em trabalho em equipe, atividades de coordenação e comunicação na rede de atenção, definição de fluxos e regras de atendimento e dispositivos compartilhados de trabalho como agendas e protocolos únicos, reuniões de equipe, planejamento e avaliação³⁷37 Cecílio, LCO. Apontamentos teórico-conceituais sobre processos avaliativos considerando as múltiplas dimensões da gestão do cuidado em saúde. Interface comum. saúde educ. 2011; 15(37):589-599..

Um serviço de saúde pode ser considerado provedor de APS quando apresenta quatro atributos essenciais (acesso de primeiro contato, continuidade, integralidade e coordenação da atenção), aumentando seu poder de interação com os indivíduos e com a comunidade ao apresentar também outros atributos derivados (orientação familiar e comunitária e competência cultural)⁸8 Starfield B. Atenção Primária: Equilibrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: UNESCO; MS; 2002..

Este estudo identificou elevadas proporções de respostas positivas à maioria dos padrões de desempenho da Dimensão IV, favoráveis aos atributos da APS. Os resultados positivos quanto à organização da agenda refletem os atributos de acesso ao primeiro contato e à continuidade. No entanto, observa-se dificuldade em romper com os padrões tradicionais que podem comprometer a integralidade, o que se verifica nas baixas proporções de equipes que planejam em conjunto com os demais profissionais da ESF, que monitoram indicadores, e que dirigem ações a adultos e idosos como as relacionadas com o registro do câncer bucal e identificação de necessidade de prótese.

Ainda quanto à integralidade, as dificuldades também se verificam nos registros de procedimentos realizados: a grande maioria das ESB realiza procedimentos preventivos e exodontias, sem diferença entre os estratos socioeconômicos, sendo que procedimentos de maior resolutividade, como restaurações de dentes permanentes, por exemplo, foram mais frequentes nos municípios dos estratos E5/E6. Além disso, observou-se dificuldade da organização do trabalho para a orientação familiar: as menores respostas positivas foram verificadas para a adoção de prontuários organizados por núcleos familiares e armazenados no prontuário das famílias, e a existência de protocolos para orientar visitas domiciliares.

Com relação à coordenação do cuidado, os resultados encontrados no presente estudo revelaram alguns fatores relacionados com o agendamento, referência e contrarreferência, interface entre a atenção básica e os serviços especializados e a organização da rede de atenção. Integrar a atenção básica aos demais níveis de atenção constitui um desafio do sistema de saúde brasileiro para a conformação das Redes de Atenção à Saúde (RAS)³⁸38 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2. ed. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011..

A organização da demanda é uma das principais dificuldades encontradas no cotidiano dos serviços de saúde bucal²⁸28 Casotti E, Contarato PC, Fonseca ABM, et al. Atenção em saúde bucal no Brasil: reflexões a partir da avaliação externa do PMAQ-AB. Saúde debate. 2014; 38(esp):140-57.. Nesse quesito, o papel do nível estadual é primordial, uma vez que a organização da rede de atenção pressupõe a regionalização. No caso do Paraná, os resultados indicaram alta prevalência de ESB que informaram possuir oferta de consultas especializadas na rede, a maioria indicando os CEO (70,0%), o que coincide com o relatado para a região Sul²⁸28 Casotti E, Contarato PC, Fonseca ABM, et al. Atenção em saúde bucal no Brasil: reflexões a partir da avaliação externa do PMAQ-AB. Saúde debate. 2014; 38(esp):140-57.. Esses achados são corroborados no relatório do PMAQ-CEO, que indicou que a demanda por referência, por parte dos municípios, acontece em 85,7% dos CEO no estado do Paraná²2 Andrade LOM, Pellegrini Filho A, Solar O, et al. Social determinants of health, universal health coverage, and sustainable development: case studies from Latin American countries. Lancet. 2015; 385(9975):1343-51.. Porém, apesar dos esforços da Secretaria de Estado da Saúde para que se organize a rede de saúde bucal, ainda existem municípios que não possuem serviços especializados de referência, com predominância para os situados nos estratos mais carentes e com menor porte populacional.

Nas RAS, os CEO assumem a posição de referência especializada de saúde bucal para a atenção básica. São as equipes que deverão, por meio de critérios predefinidos, constituir o fluxo de acesso dos usuários que, após a conclusão do tratamento especializado, deverão encaminhá-los de volta²⁴24 Luvison IR, Jahnke MM, Reis ML, et al. Interface atenção básica e centros de especialidades odontológicas. que pontes existem? In: Figueiredo N, Goes PSA, Martelli PJL. Os caminhos da saúde bucal no Brasil: um olhar quali e quanti sobre os Centro de Especialidade Odontológicas (CEO) no Brasil. Recife: Editora UFPE; 2016. p. 154-179.. Além de procedimentos clínicos, é nesta interface entre a APS e os outros níveis de atenção que se realizam os atributos de coordenação, continuidade e integralidade em saúde bucal.

A organização do processo de trabalho produz uma divisão de tarefas, assim, a gestão deve atuar para que a equipe seja capaz de compreender as particularidades do modelo de atenção à saúde. A PNSB propõe que, em cada local, a forma como se organizam as ações e serviços de saúde bucal procurem, ante os determinantes sociais da saúde, contribuir da melhor forma possível para os problemas e demandas da sociedade. Analisando os resultados deste estudo, o que se observa é que existem desigualdades na organização do processo de trabalho nos municípios, sendo que aqueles nos estratos baixos e intermediários estão em situação de desvantagem em relação aos de grande porte e melhor condição socioeconômica. A forma como os serviços de saúde está distribuída espacialmente em uma região, não somente na APS, mas também nos demais pontos de atenção, é uma das condições fundamentais para a busca da equidade. As barreiras na acessibilidade afetam de maneira diferente grupos sociais distintos, com prejuízo para aqueles de maior vulnerabilidade social³⁹39 Herkratz FJ, Vieira JMR, Vettore MV, et al Atenção secundária em saúde bucal no Brasil: distribuição da oferta e sua influência na acessibilidade e equidade. In: Figueiredo N, Goes PSA, Martelli PJL, organizadores. Os caminhos da saúde bucal no Brasil: um olhar quali e quanti sobre os Centro de Especialidade Odontológicas (CEO) no Brasil. Recife: Editora UFPE, 2016. p. 37-48.. Isso fica evidente quando se constata que o acesso às especialidades ocorre de forma desigual no estado do Paraná.

Conclusões

Os resultados deste estudo indicaram ampla participação dos municípios no segundo ciclo do PMAQ-AB no Paraná, com predominância de ESF com ESB. Foi observada predominância de equipes em modalidade I, com maiores proporções em municípios com piores condições socioeconômicas e menor porte populacional.

No que refere ao processo de trabalho, os resultados evidenciam desigualdades intermunicipais, desfavoráveis aos municípios menores e mais carentes, o que explicita a necessidade de compreender o papel da gestão como apoiadora das ESB, favorecendo o resgate de competências e habilidades necessárias para a boa gestão da clínica e do cuidado na APS. Nesse sentido, cabem reflexões a respeito da importância da qualificação da gestão, com apoio do Ministério da Saúde e das Secretarias Estaduais da Saúde principalmente aos municípios menores e com baixa capacidade de resposta dos sistemas de saúde. Além disso, é importante que a regionalização seja efetiva, e que se organize a rede de atenção à saúde bucal de forma equânime, de forma a incluir esses municípios.

Ao realizar esforço em utilizar dados oficiais, este estudo demonstra que o PMAQ-AB pode constituir excelente ferramenta de gestão do processo de trabalho, pois permite discutir e reafirmar a importância da saúde bucal na APS para a redução de iniquidades.

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