Acesso ao cuidado na Atenção Primária à Saúde brasileira: situação, problemas e estratégias de superação

Tesser, Charles Dalcanale; Norman, Armando Henrique; Vidal, Tiago Barra

doi:10.1590/0103-11042018s125

RESUMO

Sistemas de saúde universais orientados pela Atenção Primária à Saúde (APS) apresentam melhores resultados para a população. Este artigo apresenta a situação do acesso ao cuidado na APS brasileira, seus problemas, desafios e estratégias para sua superação. Realizou-se uma revisão narrativa, incluindo estudos quali e quantitativos. O acesso na APS aumentou com a expansão da Estratégia Saúde da Família (ESF), mas ainda permanece insuficiente. As principais barreiras ao acesso incluem: subdimensionamento/subfinanciamento da APS, excesso de usuários vinculados às equipes da ESF, número reduzido de Médicos de Família e Comunidade (MFC), com pouca interiorização/fixação, burocratização e problemas funcionais dos serviços, como rigidez nos agendamentos e priorização de grupos específicos (hipertensos, puericultura etc.). Para melhorar o acesso, é necessário aumentar o investimento federal na ESF, priorizando-a e expandindo-a, reduzir os usuários vinculados às equipes, ampliar a formação médica em MFC, explorar a clínica da enfermagem, diversificar os meios de comunicação com usuários, explorar a cogestão da equipe e flexibilizar as agendas dos profissionais. Conclui-se que, para fortalecer a APS, é estratégico estimular o acesso na ESF vinculado ao cuidado longitudinal.

PALAVRAS-CHAVE
Atenção Primária à Saúde; Acesso aos serviços de saúde; Sistema Único de Saúde

ABSTRACT

Universal health systems oriented by Primary Health Care (PHC) present better population outcomes. This article addresses the situation of access to care in Brazilian PHC. A non-systematic narrative review was carried out, which included published studies and empirical experiences in several services and municipalities. Three thematic axes guide the present study: (1) Current access situation in Brazilian PHC; (2) Problems and challenges; and (3) Strategies for expanding access in PHC. Research shows that access to PHC increased with the expansion of the Family Health Strategy (FHS), but still remain insufficient. The main barriers to access include: undersizing and underfunding of PHC, excessive patient-list linked to FHS teams, reduced number of specialist physicians, difficulty in interiorizing/fixing FHS professionals, and excessive municipal autonomy in the management of PHC services. To improve and qualify the access in PHC, it is necessary to increase federal investments, expand FHS coverage, reduce patient-list linked to FHS teams, increase medical training in family and community medicine, optimize nursing clinics, diversify communication media with users, and enhance appointment flexibility. In conclusion, to strengthen PHC it is strategical to stimulate access to longitudinal care.

KEYWORDS
Primary Health Care; Health services accessibility; Unified Health System

Introdução

Há 40 anos, a Declaração de Alma Ata¹1 Declaração de Alma-Ata. In: Conferência internacional sobre cuidados primários de saúde [internet]. Alma-Ata; 1978 [acesso em 2017 ago 7]. p. 3. Disponível em: http://cmdss2011.org/site/wp-content/uploads/2011/07/Declaração-Alma-Ata.pdf.
http://cmdss2011.org/site/wp-content/upl... estimulou a expansão da Atenção Primária à Saúde (APS) no mundo. A APS requer melhorias sociais amplas. Pressupõe a indissociabilidade entre saúde e desenvolvimento social, com ação intersetorial para enfrentar os determinantes sociais da saúde-doença (entre eles, a distribuição das riquezas é muito importante), maior democratização e participação social e o acesso universal a uma rede de serviços de assistência à saúde²2 Stringhini S, Carmeli C, Jokela M, et al. Socioeconomic status and the 25 × 25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta-analysis of 1•7 million men and women. Lancet [internet] . 2017 [acesso em 2018 maio 28]; 389(10075):1229-37. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28159391.
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http://coleciona-sus.bvs.br/lildbi/docso... , doravante chamados Centros de Saúde (CS). Estes realizam o primeiro contato dos cidadãos com o sistema de saúde. Os profissionais dos CS são geralmente generalistas, resolvem a grande maioria dos problemas de saúde da população e exercem a função de 'filtro' (gatekeeper)⁴4 Gérvas J, Fernández MP. El fundamento científico de la función de filtro del médico general. Rev Bras Epidemiol [internet]. 2006 [acesso em 2018 maio 28]; 9(1):147-9. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2006000100019&lng=es&tlng=es.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... , regulando e coordenando o acesso não emergencial dos usuários a outros serviços do sistema.

Há robustas evidências sobre as vantagens de sistemas de saúde baseados em APS: melhores indicadores de saúde⁵5 Starfield B. Primary care and health. A cross-national comparison. JAMA [internet]. [acesso em 2018 ago 9]; 266(16):2268-71. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1920727.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16202... , especialmente infantis⁵5 Starfield B. Primary care and health. A cross-national comparison. JAMA [internet]. [acesso em 2018 ago 9]; 266(16):2268-71. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1920727.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12822... ; maior acesso e qualidade assistencial a serviços de saúde⁷7 Starfield B. Is primary care essential? Lancet [internet]. 1994 [acesso em 2018 mar 10]; 344(8930):1129-33. Disponível em: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673694906343.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16202... ; melhor desempenho na prevenção das doenças e promoção da saúde⁸8 Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. Milbank Q [internet] . 2005 [acesso 2018 maio 28]; 83(3):457-502. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16202000.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16202... ; melhor desempenho dos sistemas de saúde, com menos gastos e menos internações por vários problemas⁶6 Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Serv Res [ internet]. 2003 [acesso em 2018 maio 28]; 38(3):831-65. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12822915.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/79280... e redução das iniquidades em saúde⁸8 Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. Milbank Q [internet] . 2005 [acesso 2018 maio 28]; 83(3):457-502. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16202000.
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No Sistema Único de Saúde (SUS), a APS ou atenção básica está presente na legislação do SUS contida na diretriz 'hierarquização'. As normativas atuais convergem para seu papel fundamental de porta de entrada principal e coordenadora da rede de atenção à saúde¹⁷17 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Cienc Saúde Colet. [internet]. 2010 [acesso 2018 maio 28]; 15(5):2297-305. Disppnível: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232010000500005&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,¹⁸18 Rodrigues LBB, Silva PCS, Peruhype RC, et al. A atenção primária à saúde na coordenação das redes de atenção: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Colet [internet]. 2014 [acesso em 2018 maio 28];19(2):343-52. Dsponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232014000200343&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... . A descentralização/municipalização do SUS conferiu autonomia aos municípios na gestão dos serviços de APS, gerando grande heterogeneidade desses serviços¹⁹19 Santos L, Campos GWS. SUS Brasil: a região de saúde como caminho. Saúde e Soc [internet]. 2015 [acesso em 2018 maio 28]; 24(2):438-46. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_art text&pid=S0104-12902015000200438&lng=pt&tlng=pt.
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http://www.scielo.br/pdf/sausoc/v25n2/19... .

A criação do Programa Saúde da Família (PSF), depois Estratégia Saúde da Família (ESF), significou uma indução financeira federal exitosa de ampliação e organização de equipes de APS. Com a ESF, equipes com médicos, enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde (ACS) (opcionalmente dentistas/auxiliares) passaram a realizar trabalho clínico, preventivo e promocional, vinculadas a usuários territorialmente definidos. A ESF expandiu-se inicialmente mais no interior e em pequenas cidades. As grandes cidades e capitais (salvo exceções) implantaram mais tardiamente a ESF e converteram menos seus CS à ESF²¹21 Sousa MF, Hamann EM. Programa Saúde da Família no Brasil: uma agenda incompleta? Ciênc Saúde Colet. [internet]. 2009 [acesso em 2018 ago 13]; 14(Supl 1): 1325-1335. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232009000800002&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232009000800002.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... . Mesmo assim, a ESF expandiu-se e transformou-se no principal formato brasileiro de equipes de APS, mas não viabilizou uma cobertura universal, como se verá adiante.

Não há dúvida sobre a superioridade da ESF em relação aos CS sem ela. Em 2012, revisão de Mendes²²22 Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família [internet]. Brasília:, DF Organização Pan-Americana da Saúde; 2012 [acesso em 2017 ago 7]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cuidado_condicoes_atencao_primaria_saude.pdf.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... não encontrou nenhum estudo evidenciando benefício para o modelo tradicional em relação à ESF. Igualmente, nenhuma pesquisa abordada neste artigo (ou de que temos ciência) mostrou vantagens dos CS sem ESF em relação aos com ESF, o que converge com a sistematização de evidências de Fachini et al.²³23 Facchini LA, Silveira DS, Duro SMS, et al. Os sentidos da pesquisa nos processos organizativos da Estratégia Saúde da Família. In: Sousa MF, Franco MS, Mendonça MA, editores. Saúde da família nos municípios brasileiros: os reflexos dos 20 anos no espelho do futuro. Campinas: Saberes; 2014. p. 849-92. em 2014. A ESF tem melhor desempenho quanto à integralidade, orientação comunitária e familiar²⁴24 Harzheim E, Álvarez-Dardet C. Evaluación de la atención a la salud infantil del Programa Saúde da Família en la región sur de Porto Alegre, Brasil. Rev Bras Med Família e Comunidade [internet]. 2007 [acesso em 2018 maio 28]; 3(9):60. Disponívelm: http://rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/84.
http://rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/8... , acesso²⁵25 Macinko J, Almeida C, Oliveira ES. Organization and delivery of primary health care services in Petrópolis, Brazil. Int J Health Plann Manage [internet]. 2004 [acesso em 2018 maio 28]; 19(4):303-17. Disponível em: http://doi.wiley.com/10.1002/hpm.766.
http://doi.wiley.com/10.1002/hpm.766... e utilização dos serviços²⁶26 Lima-Costa MF, Turci MA, Macinko J. Estratégia Saúde da Família em comparação a outras fontes de atenção: indicadores de uso e qualidade dos serviços de saúde em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Cad Saude Publica [internet] . 2013 [acesso em 2018 maio 28]; 29(7):1370-80. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2013000700011&lng=pt&tlng=pt.
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http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... . Ela está mais presente em locais mais afastados, pobres e com pior infraestrutura. Sua capilaridade facilita o acesso da população socialmente vulnerável³⁰30 Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da Atenção Básica à Saúde. Ciênc Saúde Colet. [internet] . 2006 set [acesso em 2018 maio 28]; 11(3):669-81.Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232006000300015&lng=pt&tlng=pt.
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http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... : redução da mortalidade infantil³⁸38 Rasella D, Aquino R, Barreto ML. Impact of the Family Health Program on the quality of vital information and reduction of child unattended deaths in Brazil: an ecological longitudinal study. BMC Public Health [internet]. 2010 [acesso em 2018 maio 28]; 10(1):380. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20587036.
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39 Macinko J, Guanais FC, Fátima M, et al. Evaluation of the impact of the Family Health Program on infant mortality in Brazil, 1990-2002. J Epidemiol Community Heal [internet]. 2006 [acesso em 2018 maio 28]; 60(1):13-9. Acesso em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16361449.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16361... ^-⁴⁰40 Rocha R, Soares RR. Evaluating the impact of community-based health interventions: evidence from Brazil's Family Health Program. Health Econ [internet]. 2010 [acesso 2018 maio 28]; 19(S1):126-58. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20803631.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20803... , da mortalidade adulta⁴¹41 Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet [internet]. 2011 [acesso em 2018 maio 28]; 377(9781):1949-61. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21561658.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21561... , associou-se a aumento da frequência escolar e da oferta de trabalho e emprego em adultos⁴⁰40 Rocha R, Soares RR. Evaluating the impact of community-based health interventions: evidence from Brazil's Family Health Program. Health Econ [internet]. 2010 [acesso 2018 maio 28]; 19(S1):126-58. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20803631.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20803... , a melhorias na qualidade das informações sobre as causas de morte⁴²42 Szwarcwald CL. Strategies for improving the monitoring of vital events in Brazil. Int J Epidemiol [internet]. 2008 ago [acesso em 2018 maio 28]; 37(4):738-44. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18653509.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18653... e à diminuição das hospitalizações por condições sensíveis à APS⁴³43 Campos AZ, Theme-Filha MM. Internações por condições sensíveis à atenção primária em Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brasil, 2000 a 2009. Cad Saúde Pública [internet]. 2012 [acesso 2018 maio 28]; 28(5):845-55. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2012000500004&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...

44 Facchini LA, Nobre LCC, Faria NMX, et al. Sistema de Informação em Saúde do Trabalhador: desafios e perspectivas para o SUS. Ciênc Saúde Colet. [internet]. 2005 [acesso em 2018 maio 28]; 10(4):857-67. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232005000400010&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...

45 Mendonca CS, Harzheim E, Duncan BB, et al. Trends in hospitalizations for primary care sensitive conditions following the implementation of Family Health Teams in Belo Horizonte, Brazil. Health Policy Plan [internet]. 2012 [acesso em 2018 maio 28]; 27(4):348-55. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21666271.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21666...

46 Siqueira FCV, Facchini LA, Silveira DS, et al. Barreiras arquitetônicas a idosos e portadores de deficiência física: um estudo epidemiológico da estrutura física das unidades básicas de saúde em sete estados do Brasil. Ciênc Saúde Colet. [internet]. 2009 fev [acesso em 2018 maio 28]; 14(1):39-44. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232009000100009&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^-⁴⁷47 Souza LL, Costa JSD. Internações por condições sensíveis à atenção primária nas coordenadorias de saúde no RS. Rev. Saúde Pública [internet]. 2011 [acesso em 2018 maio 28]; 45(4):765-72. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102011000400017&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... .

Para a APS prover e coordenar efetivamente um cuidado longitudinal, abrangente (integral) e orientado à família e comunidade, o acesso ao cuidado é condição si ne qua non⁴⁸48 Norman AH, Tesser CD. Acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família: equilíbrio entre demanda espontânea e prevenção/promoção da saúde. Saúde e Soc. [internet]. 2015 [acesso em 2018 maio 28]; 24(1):165-79. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902015000100165&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... . No Brasil, apenas a ESF aproxima-se disso, mas a APS nunca teve regra clara para a provisão de acesso oportuno, em escala nacional ou em contextos locais⁴⁹49 Tesser CD, Norman AH. Repensando o acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família. Saúde e Soc [internet]. 2014 set [acesso em 2016 abr 27]; 23(3):869-83. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902014000300869&lng=en&nrm=iso&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... .

Diante do exposto, o objetivo deste artigo é apresentar um panorama sintético da situação do acesso ao cuidado na APS, apontar problemas e desafios e sugerir estratégias para sua superação. Realizou-se uma revisão narrativa assistemática que incluiu estudos quali e quantitativos. Devido à ausência de dados sistematizados nacionais sobre acesso na APS, foram considerados estudos locais e enfatizados aspectos organizacionais mais estudados no País.

Para facilitar a apresentação, não foi feita a distinção proposta por Starfield⁵⁰50 Starfield B. Atenção primária: equilibrio entre necessidade de saúde, serviços e tecnologia. 1. ed. Werthein J, Braslavsky C, Tedesco JC, et al., editores. Brasília: UNESCO; Ministério da Saúde; 2002. entre acesso e acessibilidade, cujos significados foram englobados no termo 'acesso'. Tampouco esgotamos as várias dimensões do acesso (geográfica, política, econômico-social, técnica, organizacional e simbólica, conforme Assis e Jesus⁵¹51 Assis MMA, Jesus WLA. Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise. Ciênc Saúde Colet. [internet]. 2012 [acesso em 2018 maio 28]; 17(11):2865-75. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232012001100002&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ), embora nossas proposições transpassem várias delas.

Acesso na APS: situação atual

Na conformação atual do acesso na APS, uma diretriz nacional merece menção: o 'acolhimento'⁵²52 Brasil. Ministério da Saúde. HumanizaSUS: Política Nacional de Humanização: a humanização como eixo norteador das práticas de atenção e gestão em todas as instâncias do SUS. [internet]. Brasília, DF: MS; 2004 [acesso em 2018 maio 28]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/humanizasus_2004.pdf.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ^,⁵³53 Franco TB, Bueno WS, Merhy EE. O acolhimento e os processos de trabalho em saúde: o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil. Cad Saude Publica [internet]. 1999 abr [acesso em 2018 maio 28]; 15(2):345-53. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X1999000200019&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... . Nascido em contexto de comum degradação da relação entre serviços e usuários, associado à precariedade do acesso, o acolhimento visa resgatar a relação de solidariedade profissional-usuário e a agilidade do acesso na APS. Ele orienta a prática de escuta empática de todos os usuários nos serviços de APS, com negociação entre profissionais, visando aumentar a equidade, a resolubilidade do primeiro contato e a agilidade no atendimento. O acolhimento tem estimulado a prática clínica da enfermagem e o trabalho em equipe, a desburocratização organizacional e a melhoria do acesso⁵⁴54 Mitre SM, Andrade EIG, Cotta RMM. Avanços e desafios do acolhimento na operacionalização e qualificação do Sistema Único de Saúde na Atenção Primária: um resgate da produção bibliográfica do Brasil. Ciênc Saúde Colet. [internet]. 2012 [acesso em 2018 maio 28]; 17(8):2071-85. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232012000800018&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...

55 Souza ECF, Vilar RLA, Rocha NSPD, et al. Acesso e acolhimento na atenção básica: uma análise da percepção dos usuários e profissionais de saúde. Cad Saude Publica [internet]. 2008 [acesso em 2018 maio 28]; 24(supl 1):s100-10. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2008001300015&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^-⁵⁶56 Tesser CD, Poli Neto P, Campos GWS. Acolhimento e (des)medicalização social: um desafio para as equipes de saúde da família. Ciênc Saúde Colet. [internet]. 2010 nov [acesso em 2018 maio 28]; 15(supl 3):3615-24. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232010000900036&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... .

Quanto à situação atual do acolhimento, todavia, a ausência de articulação em redes integradas, o excesso de demanda, a ausência de capacitação e de espaços democráticos para reorganizar o processo de trabalho têm colocado em questão a potencialidade dessa diretriz⁵⁴54 Mitre SM, Andrade EIG, Cotta RMM. Avanços e desafios do acolhimento na operacionalização e qualificação do Sistema Único de Saúde na Atenção Primária: um resgate da produção bibliográfica do Brasil. Ciênc Saúde Colet. [internet]. 2012 [acesso em 2018 maio 28]; 17(8):2071-85. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232012000800018&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... . Há grande heterogeneidade de práticas sob essa designação, desde distribuição de fichas ou senhas para organizar a fila⁵⁷57 Schimith MD, Lima MADS. Acolhimento e vínculo em uma equipe do Programa Saúde da Família. Cad Saude Publica [internet]. 2004 dez [acesso em 2018 maio 28]; 20(6):1487-94. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000600005&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... , incluindo seleção de quem vai preencher as vagas destinadas à 'demanda espontânea' nas agendas, até conversa coletiva da equipe com usuários na primeira hora do turno, seguida de negociações individuais e atendimentos clínicos⁵⁸58 Cavalcante Filho JB, Vasconcelos EMS, Ceccim RB, et al. Acolhimento coletivo: um desafio instituinte de novas formas de produzir o cuidado. Interface - Comun Saúde, Educ [internet]. 2009 [acesso em 2018 maio 28]; 13(31):315-28. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-32832009000400007&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... .

Quanto à cobertura da APS brasileira, a mais recente Pesquisa Nacional de Saúde⁵⁹59 Viacava F, Bellido JG. Health, access to services and sources of payment, according to household surveys. Ciênc saúde coletiva [internet]. 2016 fev [acesso em 2018 ago 12]; 21(2): 351-370. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232016000200351&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015212.19422015.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... mostrou que 72% da população não tem planos de saúde privados; 56% desta está cadastrada em uma equipe de saúde da família; 60% dos respondentes que foram atendidos em algum serviço ambulatorial, o foram no SUS; e mais na APS em relação às pesquisas anteriores. Os dados do Ministério da Saúde são convergentes: estimando 3 mil usuários por equipe de saúde da família, as 42.855 equipes implantadas até 05 de abril de 2018⁶⁰60 Brasil. Ministério da Saúde. Histórico de Cobertura da Saúde da Família no Brasil [internet]. Brasília, DF: MS; 2017 [acesso em 2017 ago 21]. Disponível em: http://dab.saude.gov.br/portaldab/historico_cobertura_sf.php.
http://dab.saude.gov.br/portaldab/histor... cobrem 62,4% da população brasileira, sem menção aos CS sem ESF. Embora não se saiba que proporção da população atendida pela APS é atendida na ESF, Bousquat et al.⁶¹61 Bousquat A, Giovanella L, Fausto MCR, et al. Tipologia da estrutura das unidades básicas de saúde brasileiras: os 5 R. Cad Saúde Pública [internet]. 2017 [acesso em 2018 ago 12]; 33(8):e00037316. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2017000805005&lng=en.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... , a partir de dados do censo de unidades básicas de saúde do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção - PMAQ-AB - de 2012 realizado, que computou 38.812 unidades, em 5.543 municípios, identificaram que em 77% deles havia alguma equipe da ESF com ou sem equipe de saúde bucal.

Várias pesquisas locais foram publicadas sobre acesso/acolhimento, com métodos qualitativos e quantitativos. Embora a ESF tenha ampliado o acesso⁶²62 Teixeira CF, Sola JP. Modelo de atenção à saúde no SUS: trajetória do debate conceitual, situação atual, desafios e perspectiva [internet]. 3. ed. Salvador: UFBA; 2006 [acesso em 2018 maio 28]. Disponível em: http://books.scielo.org/id/f7/pdf/teixeira-9788523209209-07.pdf
http://books.scielo.org/id/f7/pdf/teixei...

63 Sousa MF. O Programa Saúde da Família no Brasil: análise do acesso à atenção básica. Rev Bras Enferm [internet]. 2008 [acesso em 2018 maio 28]; 61(2):153-8. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672008000200002&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^-⁶⁴64 Silva LA, Casotti CA, Chaves SCL. A produção científica brasileira sobre a Estratégia Saúde da Família e a mudança no modelo de atenção. Ciênc Saúde Colet. [internet]. 2013 jan [acesso em 2018 maio 28]; 18(1):221-32. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232013000100023&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... , há consenso de que ele ainda é insuficiente no País⁶⁵65 Azevedo ALM, Costa AM. A estreita porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS): uma avaliação do acesso na Estratégia de Saúde da Família. Interface - Comun Saúde, Educ [internet]. 2010 [acesso em 2018 maio 28]; 14(35):797-810. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-32832010000400007&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... , mesmo em locais onde a ESF já está estabelecida⁶⁶66 Luz J. Implantação do processo de trabalho da Estratégia Saúde da Família em Florianópolis. Florianópolis: UFSC; 2009.

67 Barbosa SP. Acesso à atenção primária à saúde em municípios de uma região de saúde de Minas Gerais [tese] [internet]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2013. 134 p. [acesso em 2018 maio 28]. Disponível em: http://www.enf.ufmg.br/pos/defesas/507D.PDF.
http://www.enf.ufmg.br/pos/defesas/507D.... ^-⁶⁸68 Silva SA, Baitelo TC, Fracolli LA. Avaliação da Atenção Primária à Saúde: a visão de usuários e profissionais sobre a Estratégia de Saúde da Família. Rev Lat Am Enfermagem [internet]. 2015 [acesso em 2018 maio 28]; 23(5):979-87. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v23n5/pt_0104-1169-rlae-23-05-00979.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/rlae/v23n5/pt_0... . As pesquisas qualitativas mostram dificuldade no acesso, com tempo de espera para atendimento demorado, levando uma ou várias semanas para a maioria dos serviços⁶⁵65 Azevedo ALM, Costa AM. A estreita porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS): uma avaliação do acesso na Estratégia de Saúde da Família. Interface - Comun Saúde, Educ [internet]. 2010 [acesso em 2018 maio 28]; 14(35):797-810. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-32832010000400007&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,⁶⁶66 Luz J. Implantação do processo de trabalho da Estratégia Saúde da Família em Florianópolis. Florianópolis: UFSC; 2009.^,⁶⁹69 Marin MJS, Marchioli M, Moracvick MYAD. Fortalezas e fragilidades do atendimento nas unidades básicas de saúde tradicionais e da estratégia de saúde da família pela ótica dos usuários 1 strengths and weaknesses of the care delivered in the traditional primary healthcare units and family healthcare strategy units in the perspective of users. Texto Context Enferm [internet]. 2013 [acesso em 2018 maio 28]; 22(3):780-8. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/tce/v22n3/v22n3a26.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/tce/v22n3/v22n3...

70 Sisson MC, Andrade SR, Giovanella L, et al. Estratégia de Saúde da Família em Florianópolis: integração, coordenação e posição na rede assistencial. Saúde e Soc. 2011; 20(4):991-1004.^-⁷¹71 Paula WKAS, Samico IC, Caminha MFC, et al. Primary health care assessment from the users' perspectives: a systematic review. Rev da Esc Enferm da USP [internet]. 2016 [acesso em 2018 maio 28]; 50(2):335-45. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342016000200335&lng=en&tlng=en.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... , com persistentes problemas de acolhimento na sua dimensão relacional⁷²72 Arruda CAM, Bosi MLM. Satisfação de usuários da atenção primária à saúde: um estudo qualitativo no Nordeste do Brasil. Interface [internet]. 2016 [acesso em 2018 maio 28]; 21(61):321-32. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-32832017000200321&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,⁷³73 Gomes MCPA, Pinheiro R. Acolhimento e vínculo: práticas de integralidade na gestão do cuidado em saúde em grandes centros urbanos. Interface [internet]. 2005 [acesso em 2018 maio 28]; 9(17):287-301. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-32832005000200006&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... .

Os estudos quantitativos também convergem. A maioria deles utiliza o Primary Care Assessment Tool (PCATool). O PCATool é internacionalmente reconhecido como instrumento que mensura os atributos da APS - acesso, integralidade, longitudinalidade, coordenação do cuidado, abordagem familiar e comunitária e competência cultural⁵⁰50 Starfield B. Atenção primária: equilibrio entre necessidade de saúde, serviços e tecnologia. 1. ed. Werthein J, Braslavsky C, Tedesco JC, et al., editores. Brasília: UNESCO; Ministério da Saúde; 2002. - e foi validado para a realidade brasileira⁷⁶76 van Stralen CJ, Belisário SA, van Stralen TBS, et al. Percepção dos usuários e profissionais de saúde sobre atenção básica: comparação entre unidades com e sem saúde da família na Região Centro-Oeste do Brasil. Cad Saude Publica [internet]. 2008 [acesso em 2018 maio 28]; 24(supl 1):s148-58. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2008001300019&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... . Avaliado pelo PCATool em vários locais, o acesso é o atributo da APS com pior avaliação, na ESF e fora dela⁶⁸68 Silva SA, Baitelo TC, Fracolli LA. Avaliação da Atenção Primária à Saúde: a visão de usuários e profissionais sobre a Estratégia de Saúde da Família. Rev Lat Am Enfermagem [internet]. 2015 [acesso em 2018 maio 28]; 23(5):979-87. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v23n5/pt_0104-1169-rlae-23-05-00979.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/rlae/v23n5/pt_0... ^,⁷⁵75 Macinko J, Almeida C, Sa PK. A rapid assessment methodology for the evaluation of primary care organization and performance in Brazil. Health Policy Plan [internet]. 2007 [acesso em 2018 maio 28]; 22(3):167-77. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17400576.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17400...

76 van Stralen CJ, Belisário SA, van Stralen TBS, et al. Percepção dos usuários e profissionais de saúde sobre atenção básica: comparação entre unidades com e sem saúde da família na Região Centro-Oeste do Brasil. Cad Saude Publica [internet]. 2008 [acesso em 2018 maio 28]; 24(supl 1):s148-58. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2008001300019&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...

77 Castro RCL, Knauth DR, Harzheim E, et al. Avaliação da qualidade da atenção primária pelos profissionais de saúde: comparação entre diferentes tipos de serviços. Cad Saude Publica [internet]. 2012 set [acesso em 2018 maio 28]; 28(9):1772-84. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2012000900015&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...

78 Cesar MC, Campos GWS, Montebelo MIL, et al. Avaliação da atenção primária no município de Piracicaba, São Paulo, Brasil. Saúde debate [internet]. 2014 [acesso em 2018 maio 28]; 38(esp):296-306. Disponível em: http://www.gnresearch.org/doi/10.5935/0103-1104.2014S022.
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79 Ferreira VD, Oliveira JM, Maia MAC, et al. Assessment of Primary Healthcare attributes in one Municipality of Minas Gerais State. Esc. Anna Nery Rev. Enferm. [internet]. 2016 [acesso em 2018 maio 28]; 20(4). Disponível em: http://www.gnresearch.org/doi/10.5935/1414-8145.20160104.
http://www.gnresearch.org/doi/10.5935/14...

80 Chomatas E, Vigo A, Marty I, et al. Avaliação da presença e extensão dos atributos da atenção primária em Curitiba. Rev Bras Med Família e Comunidade. 2013; 8(29):294-303.^-⁸¹81 Paula FA, Silva CCR, Santos DF, et al. Avaliação da atenção à saúde do adulto em um município-polo do Vale do Jequitinhonha (MG). Saúde debate [internet]. 2015 [acesso em 2016 jul 19]; 39(106):802-14. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v39n106/0103-1104-sdeb-39-106-00802.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v39n106/01... , sendo geralmente superior na ESF em relação aos CS sem ESF⁸²82 Alves MGM, Casotti E, Oliveira LGD, et al. Fatores condicionantes do acesso às equipes da Estratégia Saúde da Família no Brasil. Saúde debate [internet]. 2014 [acesso em 2018 maio 28]; 38(esp):34-51. Disponível em: http://www.gnresearch.org/doi/10.5935/0103-1104.2014S004.
http://www.gnresearch.org/doi/10.5935/01... ^,⁸³83 Uchôa SAC, Arcêncio RA, Fronteira I, et al. Acesso potencial à Atenção Primária à Saúde: o que mostram os dados do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade do Brasil? Rev Lat Am Enfermagem [internet]. 2016 [acesso em 2018 maio 28]; 24(e2672):30. Disponível em: www.eerp.usp.br/rlae.
www.eerp.usp.br/rlae... , e melhor em alguns locais do Sudeste⁵⁵55 Souza ECF, Vilar RLA, Rocha NSPD, et al. Acesso e acolhimento na atenção básica: uma análise da percepção dos usuários e profissionais de saúde. Cad Saude Publica [internet]. 2008 [acesso em 2018 maio 28]; 24(supl 1):s100-10. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2008001300015&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,⁷¹71 Paula WKAS, Samico IC, Caminha MFC, et al. Primary health care assessment from the users' perspectives: a systematic review. Rev da Esc Enferm da USP [internet]. 2016 [acesso em 2018 maio 28]; 50(2):335-45. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342016000200335&lng=en&tlng=en.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... . No PCATool, o atributo 'acesso de primeiro contato' possui duas subdimensões avaliadas: acessibilidade e utilização. Os baixos escores do acesso se dão principalmente na subdimensão acessibilidade, composta por várias perguntas relativas à facilidade de obtenção de, por exemplo: atendimento no mesmo dia em caso de adoecimento; aconselhamento rápido por telefone se precisar; agendamento de uma consulta de revisão; agendamento de uma consulta no serviço etc. Essa subdimensão identifica se o serviço de saúde é facilmente acessível e disponível.

Como síntese geral, as pesquisas disponíveis indicam que o acesso é ruim, e isso se reflete nos demais atributos da APS e na efetividade do SUS.

Problemas e desafios

De acordo com Conill⁸⁴84 Conill EM. Ensaio histórico-conceitual sobre a Atenção Primária à Saúde: desafi os para a organização de serviços básicos e da Estratégia Saúde da Família em centros urbanos no Brasil A historical and conceptual model for Primary Health Care: challenges for the organization of primary care and the Family Health Strategy in large Brazilian cities. Cad Saude Publica [internet]. 2008 [acesso em 2018 maio 28]; 24(1):7-27. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v24s1/02.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/csp/v24s1/02.pd... , o acesso permanece como um nó crítico da APS brasileira, com vários problemas associados comprometendo-o. Há concordância nas pesquisas quanto à excessiva população vinculada às equipes da ESF, piorando diretamente o acesso. Há grande centralização no atendimento médico, embora Campos et al.⁸⁵85 Campos RTO, Ferrer AL, Gama CAP, et al. Avaliação da qualidade do acesso na atenção primária de uma grande cidade brasileira na perspectiva dos usuarios. Saúde debate [internet]. 2014 [acesso em 2018 maio 28]; 38(special):252-64. Disponível em: http://www.gnresearch.org/doi/10.5935/0103-1104.2014S019.
http://www.gnresearch.org/doi/10.5935/01... apontem que nenhum sistema universal de saúde do mundo funciona sem garantir, com agilidade, o acesso ao médico generalista. Por exemplo, o National Health Service britânico provê a seus usuários acesso a um profissional médico em no máximo dois dias úteis⁸⁶86 The NHS Plan: a plan for investment, a plan for reform [internet]. 2000. [acesso em 2018 ago 12]. Disponível em: http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20130124064356/http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/@ps/documents/digitalasset/dh_118522.pdf.
http://webarchive.nationalarchives.gov.u... .

Um problema comumente envolvido na precariedade do acesso é a priorização de grupos considerados preferenciais: grávidas, hipertensos, puericultura etc. A ênfase na prevenção da APS brasileira se associa com a virada preventivista da medicina contemporânea, gerando iniquidades e acirrando problemas de acesso⁴⁸48 Norman AH, Tesser CD. Acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família: equilíbrio entre demanda espontânea e prevenção/promoção da saúde. Saúde e Soc. [internet]. 2015 [acesso em 2018 maio 28]; 24(1):165-79. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902015000100165&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,⁴⁹49 Tesser CD, Norman AH. Repensando o acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família. Saúde e Soc [internet]. 2014 set [acesso em 2016 abr 27]; 23(3):869-83. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902014000300869&lng=en&nrm=iso&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,⁸⁷87. Heath I. In defence of a National Sickness Service. BMJ [internet]. 2007 jan 6 [acesso em 2018 maio 28]; 334(7583):19. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17204798.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17204...

88 Starfield B, Hyde J, Gervas J, et al. The concept of prevention: a good idea gone astray? J Epidemiol Community Heal [internet]. 2008 [acesso em 2018 maio 28]; 62(7):580-3. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18559439.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18559... ^-⁸⁹89 Gérvas J, Starfield B, Heath I. Is clinical prevention better than cure? Lancet [internet]. 2008 [acesso em 2018 maio 28]; 372(9654):1997-9. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19059049.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19059... . Tal ênfase induz excesso e ou precária fundamentação de atividades preventivas individuais, que têm alto potencial de danos iatrogênicos e sobremedicalização do cuidado⁹⁰90 Tesser CD. Por que é importante a prevenção quaternária na prevenção? Rev Saude Publica [internet]. 2017 [acesso em 2018 maio 28]; 51:116. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/rsp/article/view/141548.
https://www.revistas.usp.br/rsp/article/... , como rastreamentos de câncer de colo de útero anuais e de câncer de próstata em qualquer idade⁹¹91 Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, et al. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev [internet]. 2013 [acesso em 2018 ago 10]; (1):CD004720. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440794.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440... , rastreamentos anuais de câncer de mama (e em menores de 50 anos em qualquer periodicidade)⁹²92 Tesser CD, d'Ávila TLC. Por que reconsiderar a indicação do rastreamento do câncer de mama? Cad Saude Pública [internet]. 2016 [acesso em 2018 ago 10]; 32(5). Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2016000500706&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... , exames de sangue urina e fezes de rotina em crianças⁹³93 Brasil. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Primária. Rastreamento [internet]. Brasília, DF: MS; 2010 [acesso em 2018 ago 10]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_primaria_29_rastreamento.pdf.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... , consultas médicas de rotina⁹⁴94 Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj L C, et al. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ [internet]. 2012 [acesso em 2018 ago 10]; 345:e7191. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23169868.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23169... etc.

Outro problema da APS brasileira é a sua burocratização, traduzida em horários restritos, prejudicando os usuários que trabalham e que poderiam utilizar os serviços no horário de almoço ou após as 17 horas⁹⁵95 Fontana KC, Lacerda JT, Machado PM. O processo de trabalho na Atenção Básica à saúde: avaliação da gestão. Saúde em Debate [internet]. 2016 [acesso em 2018 maio 28]; 40(110):64-80. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-11042016000300064&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ; profissionais administrativos nas recepções com pouca competência comunicativa; pouca agilidade administrativa ante as atuais tecnologias, como telefone, correio eletrônico e comunicadores digitais, exigindo-se a presença dos usuários para obter qualquer informação/orientação ou resolver qualquer demanda⁵⁶56 Tesser CD, Poli Neto P, Campos GWS. Acolhimento e (des)medicalização social: um desafio para as equipes de saúde da família. Ciênc Saúde Colet. [internet]. 2010 nov [acesso em 2018 maio 28]; 15(supl 3):3615-24. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232010000900036&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,⁶⁶66 Luz J. Implantação do processo de trabalho da Estratégia Saúde da Família em Florianópolis. Florianópolis: UFSC; 2009..

Os problemas acima apontados geram uma cultura institucional e rotinas de contato usuário-equipe apenas presenciais, que sustentam recepções problemáticas, rígidas e pouco adaptáveis às necessidades dos usuários, criando comumente um 'fechamento' dos serviços, proteção dos profissionais do excesso de demanda e precarização do acesso.

Quanto ao acolhimento, tem sido percebido pelos profissionais como mais uma tarefa entre outras. Tende a causar sobrecarga de trabalho, cansaço, estresse e conflito nas equipes, sobretudo quando ações de ampliação de acesso são desenvolvidas⁵⁶56 Tesser CD, Poli Neto P, Campos GWS. Acolhimento e (des)medicalização social: um desafio para as equipes de saúde da família. Ciênc Saúde Colet. [internet]. 2010 nov [acesso em 2018 maio 28]; 15(supl 3):3615-24. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232010000900036&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... . As dificuldades para sua operacionalização incluem: excessivo número de usuários vinculados às equipes da ESF; falta de ambiência, de recursos básicos, infraestrutura e de formação para o trabalho na APS; insuficiência de profissionais e poucos espaços para discussões e fortalecimento do trabalho em equipe⁹⁶96 Oliveira CVS, Coriolano-Marinus MWL. Desafios do acolhimento na estratégia saúde da família: uma revisão integrativa. Saúde em Redes [internet]. 2016 [acesso em 2018 maio 28]; 2(2):211-25. Disponível em: http://revista.redeunida.org.br/ojs/index.php/rede-unida/article/view/678.
http://revista.redeunida.org.br/ojs/inde... ^,⁹⁷97 Nobre JPS, Vieira JPA, Gadelha RRM, et al. A percepção dos trabalhadores de saúde sobre o acolhimento no contexto da atenção básica. Rev Expressão Católica Saúde [internet]. 2016 [acesso em 2018 maio 28];1(1). Disponível em: http://publicacoesacademicas.fcrs.edu.br/index.php/recsaude/article/view/1364.
http://publicacoesacademicas.fcrs.edu.br... . O acolhimento não é de fácil operacionalização e foi considerado uma tecnologia assistencial incipiente por Sisson et al.⁷⁰70 Sisson MC, Andrade SR, Giovanella L, et al. Estratégia de Saúde da Família em Florianópolis: integração, coordenação e posição na rede assistencial. Saúde e Soc. 2011; 20(4):991-1004., se é que deve ser assim considerado⁴⁹49 Tesser CD, Norman AH. Repensando o acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família. Saúde e Soc [internet]. 2014 set [acesso em 2016 abr 27]; 23(3):869-83. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902014000300869&lng=en&nrm=iso&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... . De todo modo, o acolhimento é sinérgico com a ampliação do acesso, destacando que deve ser ágil e altamente empático. Bem trabalhado, o acolhimento aumenta a reciprocidade e harmonia na equipe⁹⁸98 Lopes AS, Vilar RLA, Melo RHV, et al. O acolhimento na Atenção Básica em saúde: relações de reciprocidade entre trabalhadores e usuários. Saúde debate [internet]. 2015 [acesso em 2018 maio 28]; 39(104):114-23. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-11042015000100114&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... , necessários para um bom acesso.

A escassez de médicos na APS com formação em Medicina de Família e Comunidade (MFC), sua concentração em grandes áreas urbanas e a sua grande rotatividade nos serviços indiretamente prejudicam o acesso (pela falta de profissionais e pelo não conhecimento dos usuários, tornando os atendimentos mais trabalhosos). Havia, em 2017, 5.438 mil médicos de família e comunidade no Brasil⁹⁹99 Agousto DK, David L, Oliveira DOPS, et al. Da Trindade TG, Lermen Junior N, Poli Neto P. Quantos médicos de família e comunidade temos no Brasil? Rev Bras Med Família e Comunidade [internet]. 2018 [acesso em 2018 ago 10]; 13(40):1-4. Disponível em: https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1695.
https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/v... , 3.341 com residência em MFC e o restante somente com título de especialista; o que é pouco mais de 10% dos médicos da ESF. Os com residência em MFC são 7,8% dos médicos da ESF, e menos de 1% dos 452.801 médicos do País em 2018¹⁰⁰100 Scheffer M, coordenador. Demografia Médica no Brasil 2018. São Paulo: Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP; Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo; Conselho Federal de Medicina; 2018. [acesso em 2018 ago 12]. Disponível em: https://jornal.usp.br/wp-content/uploads/DemografiaMedica2018.pdf.
https://jornal.usp.br/wp-content/uploads... . Em comparação grosseira, na Inglaterra, havia, em 2009, quase 0,8 generalistas (General Practitioners ou GP) por mil habitantes¹⁰¹101 Boyle S. United Kingdom (England): Health system review. Health Syst Transit [internet]. 2011 [acesso em 2018 maio 28]; 13(1):1-483. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21454148.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21454... . Supondo os GP equivalentes aos MFC brasileiros, o Brasil tem aproximadamente 0,026 MFC por mil habitantes (5.438/209 milhões), proporcionalmente 31 vezes menos médicos com titulação em MFC e 50 vezes menos médicos com residência específica para atuação na APS.

O financiamento federal da APS é um grande problema, pois o SUS não tem recebido suficiente aporte financeiro federal para alcançar a universalidade¹⁰²102 Soares A, Santos NR. Funding of the Unified Health System in FHC, Lula and Dilma government. Saúde debate [internet]. 2014 [acesso em 2018 maio 28]; 38(100):18-25. Disponível em: http://www.gnresearch.org/doi/10.5935/0103-104.20140002.
http://www.gnresearch.org/doi/10.5935/01... . Em relação ao financiamento da APS, a participação proporcional dos gastos federais vem diminuindo, enquanto o gasto municipal, vinculado à APS, vem aumentando¹⁰³103 Marques RM, Piola SF, Roa AC. Sistema de Saúde no Brasil: organização e financiamento. Rio de Janeiro: MS; 2016..

Estratégias para ampliação do acesso na APS

Diante da precariedade do acesso e do subdimensionamento da rede de serviços de APS, várias estratégias associadas se impõem para sua melhoria, abordadas sinteticamente a seguir.

'Aumento de cobertura e redução da população vinculada às equipes da ESF'. A ESF deve ser priorizada como o formato da APS brasileira, por ser o melhor modelo testado nacionalmente e o que mais facilitou a concretização dos atributos da APS. Infelizmente, as recentes mudanças ocorridas na Política Nacional da Atenção Básica (PNAB) de 2017 diminuíram a importância da ESF no conjunto da APS¹⁰⁴104 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria no 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 22 Dez 2017. [acesso em 2018 out 3]. Disponível em: https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/portaria2436.pdf.
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/bibl... . É necessário ampliar a cobertura da APS via ESF e diminuir a população vinculada a cada equipe. Estimando que 25% da população adulta adoece e procura ajuda profissional em um mês¹⁰⁵105 Green LA, Fryer GE, Yawn BP, et al. The Ecology of Medical Care Revisited. N Engl J Med [internet]. 2001 [acesso em 2018 maio 28]; 344(26):2021-5. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11430334.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11430... , e que um médico atende a aproximadamente 500 pessoas por mês, o que significa mais de 500 consultas (com a enfermeira fazendo uma parte desse atendimento), os ingleses determinam como máximo de pessoas vinculados a um generalista 2 mil usuários, sendo a média menor que isso⁴⁹49 Tesser CD, Norman AH. Repensando o acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família. Saúde e Soc [internet]. 2014 set [acesso em 2016 abr 27]; 23(3):869-83. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902014000300869&lng=en&nrm=iso&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... . Quase todos os países com APS estruturada acompanham esse padrão¹⁰⁶106 Giovanella L, Escorel S, Mendonça MHM. Estudo de Caso sobre Implementação da Estratégia Saúde da Família em Quatro Grandes Centros Urbanos. Relatório final: Florianópolis [internet]. Rio de Janeiro: Fiocruz; MS; 2009. [acesso em 2017 ago 21]. Disponível em: http://www.pucsp.br/prosaude/downloads/bibliografia/Avaliacao_ESF_Florianopolis.pdf.
http://www.pucsp.br/prosaude/downloads/b... ^,¹⁰⁷107 Masseria C, Irwin R, Thomson S, et al. Primary care in Europe. The london school of economics and political science. Londres: London School; 2009..

'Conversão para a ESF'. A consensual superioridade da ESF demanda priorizar a conversão progressiva dos CS sem ESF para ela. Isso demanda investimento federal tanto em normativas pró-ESF quanto em recursos financeiros, que podem induzir a conversão, ao contrário da direção da PNAB de 2017. Dada a concentração tributária na União, é imprescindível que esta aumente os repasses para os municípios privilegiando a ESF. Uma estratégia possível de facilitação da conversão para a ESF seria a indução da construção de vínculo longitudinal equipes-usuários nos CS sem ESF. Por exemplo, esses serviços poderiam ser adaptados por meio de listas de usuários vinculados a equipes. Outra estratégia possível para reforçar a ESF onde ela já existe seria permitir alguma escolha para o usuário, se ele desejar, de sua equipe, quando há outras equipes atuando no mesmo CS, por meio de listas de usuários associadas com vinculação territorial. Isso compensaria parcialmente a restrição de liberdade de escolha implícita na função filtro e, em tese, reforçaria a longitudinalidade, devido a um melhor (e 'mais' voluntário) vínculo terapêutico¹⁰⁸108 Gérvas J, Pérez Fernández M. Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias) [internet]. Barcelona: Los Libros del Lince; 2013 [acesso em 2018 maio 28]. Disponível em: http://equipocesca.org/sano-y-salvo-y-libre-de-intervenciones-medicas-innecesarias-2/.
http://equipocesca.org/sano-y-salvo-y-li... .

'Interiorização e fixação de profissionais (sobretudo médicos)' é um ponto estratégico. O Programa Mais Médicos¹⁰⁹109 Brasil. Ministério da Saúde. Lei no 12.871, de 22 de outubro de 2013 [internet]. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis no 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e no 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências. Diário Oficial da União. 22 Out. 2013 [acesso em 2018 maio 28]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2013/Lei/L12871.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_At... tem sido a via de enfrentamento da pouca interiorização dos médicos na APS, sua alta rotatividade, escassez e pouca competência técnica, devido à falta de formação adequada em MFC. Apenas investimentos federais sérios e urgentes são capazes de abordar esse problema tanto por meio da ampliação das residências em MFC quanto pela estruturação de gestão regional intermunicipal. O pequeno número de programas de residência em MFC, sua qualidade heterogênea e a pequena tradição da especialidade no País são problemas de grande vulto que necessitam ações em escala nacional, como iniciou o Mais Médicos. Essa estratégia, todavia, precisa ser aperfeiçoada e implantada na sua faceta de formação, com grande ampliação das vagas e programas de residência em MFC. A meta é exigir residência em MFC para os médicos da ESF para breve, estruturando a APS via ESF.

Para melhorar a equidade no acesso, deve-se priorizar áreas de vazio assistencial e maior vulnerabilidade social. Atualmente, quando existe, a priorização é intramunicipal e com ônus total para o município. Tal priorização pode ser de várias ordens e incluir inclusive estímulo financeiro aos profissionais, e poderia ser institucionalizada em regiões de saúde, para diminuir a grande heterogeneidade da APS¹⁹19 Santos L, Campos GWS. SUS Brasil: a região de saúde como caminho. Saúde e Soc [internet]. 2015 [acesso em 2018 maio 28]; 24(2):438-46. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_art text&pid=S0104-12902015000200438&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... .

'Desburocratizar e ampliar o acesso via organização funcional das equipes'. Várias melhorias no funcionamento dos serviços são necessárias, sobretudo quanto aos problemas destacados acima, abordados a seguir.

'Horário de funcionamento'. O acesso é diretamente ampliado com a extensão do horário de funcionamento dos CS para o horário de almoço e noturno, bem como a utilização dos sábados⁹⁵95 Fontana KC, Lacerda JT, Machado PM. O processo de trabalho na Atenção Básica à saúde: avaliação da gestão. Saúde em Debate [internet]. 2016 [acesso em 2018 maio 28]; 40(110):64-80. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-11042016000300064&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... .

'Reuniões periódicas das equipes da ESF'. Para a ampliação do acesso, é estratégico o uso judicioso de tempos periódicos de conversa para organização, gestão e decisão coletivas na equipe: as reuniões (pelo menos) semanais. Elas são necessárias para gestão dos processos de trabalho implicados no acesso oportuno e para elaboração de projetos terapêuticos, gestão das consultas/visitas domiciliares, coordenação do cuidado para casos mais complexos etc. Gestão participativa das rotinas que interferem diretamente no acesso é fundamental para haver espírito de equipe, participação ativa e consciente e maior cooperação mútua entre profissionais¹¹⁰110 Campos GWDS. Um metodo para analise e co-gestao de coletivos. 2 ed. São Paulo: Hucitec; 2015..

'Diversificar formas de comunicação dos usuários com a equipe' é estratégico para melhorar o acesso, incluindo uso de telefone (correio eletrônico e outros comunicadores), que deve se transformar em recurso cotidiano de atendimento, agendamento e orientação dos usuários. Tal diversificação facilita a comunicação equipe-usuários, melhora o vínculo e maximiza o acesso⁴⁸48 Norman AH, Tesser CD. Acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família: equilíbrio entre demanda espontânea e prevenção/promoção da saúde. Saúde e Soc. [internet]. 2015 [acesso em 2018 maio 28]; 24(1):165-79. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902015000100165&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,¹¹¹111 Poli Neto P , Tesser CD, Monteiro GH, et al. O uso do correio eletrônico na comunicação entre usuários e uma equipe de saúde da família: relato de experiência. Rev Bras Med Família e Comunidade [internet]. 2015 [acesso em 2018 maio 28]; 10(37):1. Disponível em: https://rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1167.
https://rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/... . Isso exige o fortalecimento dos aspectos administrativos viabilizadores dessa diversificação. O reforço administrativo viabiliza o uso do telefone, correio eletrônico e comunicação digital, superando a necessidade de contato presencial para encaminhamento de qualquer demanda dos usuários.

'Otimização do papel da enfermagem'. Para ampliar o acesso e organizar o trabalho em equipe, é necessário o investimento no trabalho clínico da enfermagem, já induzido pela diretriz do acolhimento. A enfermagem tem grande potência clínica, geralmente subaproveitada¹¹²112 Sousa LD, Lunardi Filho WD, Lunardi VL, et al. A produção científica de enfermagem acerca da clínica: uma revisão integrativa. Rev da Esc Enferm da USP [internet]. 2011 abr [acesso em 2018 maio 28]; 45(2):494-500. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342011000200027&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... , sobretudo em casos crônicos e ações preventivas, que necessitam de grande empatia e competência educativa. Também tem grande capacidade de avaliar pequenas urgências/intercorrências, devendo ser parceiras na agilização do acesso.

'Viabilização de sistema de informações'. A disponibilização de prontuário eletrônico (e-SUS) e sistemas de informações facilita e viabiliza o acesso indiretamente. A história clínica é essencial para um acesso longitudinal adequado. Isso implica pesado investimento federal na melhoria e universalização do e-SUS.

'Diminuir a rigidez das agendas, tornando-as mais inteligentes'. Trata-se de aproximar-se da 'filosofia' do chamado acesso avançado: fazer o serviço de hoje, hoje¹¹³113 Murray M, Tantau C. Same-day appointments: exploding the access paradigm. Fam Pract Manag [internet]. 2000 set [acesso em 2017 ago 18]; 7(8):45-50. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11183460.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11183... ^,¹¹⁴114 Murray M, Berwick DM. Advanced access: reducing waiting and delays in primary care. JAMA [internet]. 2003 [acesso em ]; 289(8):1035-40. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12597760.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12597... . Implícita nesta 'filosofia' está a superação necessária da dicotomia hierarquizada entre demanda espontânea e programada, em que há hipervalorização da segunda. Isso torna o serviço mais acessível e minimiza o empurrar para o futuro de ações clínicas e outras. A esse respeito, não raramente aparecem preocupações relativas à necessidade de cuidados continuados programados voltados às situações crônicas. Parece certo que a longitudinalidade associada ao acesso oportuno é uma das chaves para a efetividade e qualidade do cuidado a longo prazo. Isso reforça que o acesso deve estar vinculado à longitudinalidade. A necessária agilidade na comunicação com os usuários (acima referida) facilita atividades de vigilância nos problemas crônicos, que se tornam proeminentes com o envelhecimento populacional. Também, por isso, o primeiro contato sempre que possível deve ser realizado por um profissional da equipe vinculada ao usuário, melhorando sua resolubilidade.

'Melhorar a qualificação clínica dos profissionais'. As situações crônicas e a ampliação do acesso exigem melhor qualificação clínica dos profissionais. A maior multimorbidade e frequência de problemas crônicos dificultam o uso racional dos recursos diagnósticos e terapêuticos, facilitam a polifarmácia, a iatrogenia e a medicalização desnecessárias, gerando indiretamente dificuldades de acesso⁴⁸48 Norman AH, Tesser CD. Acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família: equilíbrio entre demanda espontânea e prevenção/promoção da saúde. Saúde e Soc. [internet]. 2015 [acesso em 2018 maio 28]; 24(1):165-79. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902015000100165&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... . A longitudinalidade funciona como antídoto a essa tendência, mas requer qualificação clínica e prevenção quaternária¹¹⁵115 Norman AH, Tesser CD. Prevenção quaternária: as bases para sua operacionalização na relação médico-paciente. Rev Bras Med Família e Comunidade [internet]. 2015 [acesso em 2018 maio 28]; 10(35):1. Disponível em: https://rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1011.
https://rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/... , com maior uso de desprescrição¹¹⁶116 Gómez Santana MDC, Gavilán-Moral E, Villafaina-Barroso A, et al. Prescripción prudente y deprescripción de fármacos como herramientas para la prevención cuaternaria. Rev Bras Med Família e Comunidade [internet]. 2015 [acesso em 2018 maio 28]; 10(35):1. Disponível em: https://rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1021.
https://rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/... , de cuidados paliativos e de abordagens menos medicalizadoras. Quanto a esse aspecto, destacam-se os problemas de saúde mental, altamente prevalentes e relevantes na APS. Eles precisam de uma abordagem psicossocial¹¹⁷117 Costa-Rosa A da. Atenção Psicossocial além da Reforma Psiquiátrica Abílio da Costa-Rosa Contribuições a uma Clínica Crítica dos processos de subjetivação na Saúde Coletiva [internet]. São Paulo: Universidade Estadual Paulista; 2013 [acesso em 2018 ago 9]. 337 p. Disponível em: http://medicalizacao.org.br/wp-content/uploads/2014/08/0.-Costa-Rosa-A.-Atenção-Psicossocial-além-da-Reforma-Psiquiátrica-versão-revisada.pdf.
http://medicalizacao.org.br/wp-content/u... coerente com a reforma psiquiátrica brasileira, ao invés da comum atenção centrada em psicofármacos¹¹⁸118 Frosi RV, Tesser CD. Práticas assistenciais em saúde mental na atenção primária à saúde: análise a partir de experiências desenvolvidas em Florianópolis, Brasil. Ciênc Saúde Colet. [internet]. 2015 [acesso em 2018 maio 28]; 20(10):3151-61. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232015001003151&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... , cujo uso corriqueiro é excessivamente medicalizante, pouco efetivo e gera aumento crônico da demanda (por psicotrópicos), dificultando o acesso. As práticas integrativas e complementares podem ser exploradas na APS nos crônicos (muito usadas) e em saúde mental (coerentes com a atenção psicossocial, em que promoção da saúde e terapêutica comumente se confundem)¹¹⁸118 Frosi RV, Tesser CD. Práticas assistenciais em saúde mental na atenção primária à saúde: análise a partir de experiências desenvolvidas em Florianópolis, Brasil. Ciênc Saúde Colet. [internet]. 2015 [acesso em 2018 maio 28]; 20(10):3151-61. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232015001003151&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,¹¹⁹119 Tesser CD, Sousa IMC. Atenção primária, atenção psicossocial, práticas integrativas e complementares e suas afinidades eletivas. Saúde e Soc [internet]. 2012 [acesso em 2018 maio 28]; 21(2):336-50. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902012000200008&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... , como ocorre no mundo¹²⁰120 World Health Organization. WHO Traditional Medicine Strategy 2014-2023 [internet]. Hong Kong; 2013 [acesso em 2018 ago 9]. Disponível em: www.who.int.
www.who.int... .

'Minimizar intervenções preventivas individuais pouco fundamentadas': o excesso de atividades preventivas individuais na APS deve ser evitado, devido ao seu alto potencial de geração de dano, medicalização e aumento da demanda. Tal excesso converte assintomáticos em preocupados e doentes crônicos, gera consultas e exames de rotina (rastreamentos mal fundamentados repetidos) que requerem seguimento etc.¹²¹121 Tesser CD, d'Ávila TLC, Tesser CD, et al. É necessário mudar a perspectiva sobre o câncer de mama: afastar o rastreamento e priorizar a agilidade no diagnóstico e tratamento. Cad Saude Pública [internet]. 2016 [acesso em 2018 ago 9]; 32(5). Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2016000500708&lng=pt&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... . Isso demanda clara diferenciação entre cuidado aos adoecidos e prevenção em assintomáticos¹²²122 Tesser CD, Norman AH. Differentiating clinical care from disease prevention: a prerequisite for practicing quaternary prevention. Cad Saude Publica [internet]. 2016 [acesso em 2018 maio 28]; 32(10):e00012316. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27783750.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27783... e intensa prática de prevenção quaternária na prevenção, de modo a reduzir a sobrecarga assistencial desnecessária gerada pelo excesso de preventivismo.

'Estabelecer regras para garantia do acesso': o acesso pode e deve ser objeto de regramento e metas claras, por meio de acordos e pactuações regionais e intramunicipais entre gestores, profissionais e representantes dos usuários⁴⁹49 Tesser CD, Norman AH. Repensando o acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família. Saúde e Soc [internet]. 2014 set [acesso em 2016 abr 27]; 23(3):869-83. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902014000300869&lng=en&nrm=iso&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... . Podem ser estabelecidos padrões pactuados de acesso (tempo de espera, por exemplo), favorecendo seu monitoramento pela gestão local, pelos usuários e Conselhos Municipais de Saúde, o que deve estar associado com compromissos de manutenção de completude mínima nas equipes, viabilizadora dos padrões. Paradoxalmente, no Brasil, o acesso, atributo crucial da APS, não foi objeto de regramento ao que sabemos. Alguns serviços têm conseguido atingir padrões de acesso de boa qualidade, quase sem registro disponível na literatura científica. Nesses serviços, o atendimento dos usuários vinculados tem ocorrido em menos de uma semana, preferencialmente em dois a três dias¹²³123 Vidal TB, Tesser CD, Harzheim E, et al. Modelos de agendamento e qualidade da atenção primária: estudo transversal multinível. Rev Saude Pública. 2018 (no prelo)..

Considerações finais

Os estudos disponíveis e a prática assistencial convergem para a constatação de que o acesso na APS brasileira é heterogêneo e permanece precário, envolvendo vários problemas anteriormente apontados. As estratégias principais para ampliação do acesso na APS para quase toda a população envolvem fortalecer e privilegiar a expansão da ESF associada à redução da população vinculada a cada equipe. É necessário maior financiamento federal para a ESF, forte investimento na formação de médicos de família e comunidade (e educação permanente das equipes atuais), estímulo à sua interiorização e fixação, sobretudo em áreas de maior vulnerabilidade.

Do ponto de vista organizacional nos serviços, é estratégica a exploração do trabalho em equipe, da potencialidade clínica da enfermagem, da cogestão dos processos de trabalho, da flexibilização das agendas e da diversificação das formas de comunicação entre equipe e usuários, de modo a superar a necessidade do contato presencial para encaminhamento de qualquer demanda. A APS deve praticar uma atenção à saúde abrangente que envolva igualmente situações agudas e crônicas, em um contínuo de cuidados ampliados centrados na pessoa, na família e na comunidade pela mesma equipe, com coordenação dos cuidados especializados cabíveis. O acesso é a pedra angular sem o qual esses atributos não são viabilizados.

Suporte financeiro: não houve

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Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
Set 2018

Histórico

Recebido
30 Maio 2018
Aceito
17 Ago 2018

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[1] Suporte financeiro: não houve

Saúde Pública