RESUMO

O objetivo deste relato foi apresentar a avaliação de alunos/gerentes participantes da terceira turma do Curso de Aperfeiçoamento em Gerência de Unidades Básicas de Saúde, Gestão da Clínica e do Cuidado do Piauí e participantes na aplicação da ferramenta de Processo Circular, enquanto proposta de estratégia para refletir, debater e avaliar processos de trabalho nas Unidades Básicas de Saúde. O Processo Circular valoriza as contribuições de todos ao respeitar a presença e a perspectiva de cada participante. O uso da ferramenta pelos alunos/gerentes apresentou estratégias de participação e de gestão coletiva de processos de trabalho, proporcionou autoavaliação e avaliação sobre o uso da ferramenta na Unidade Básica de Saúde e as possibilidades e potências do processo circular em promover a interface gestão do cuidado e do processo de trabalho.

PALAVRAS-CHAVE
Gestão em saúde; Organização e administração; Atenção Primária à Saúde; Processos grupais

Introdução

A Estratégia Saúde da Família (ESF), ainda com nome de Programa Saúde da Família (PSF), surge no final da década de 1990 com objetivo de fortalecer e organizar a atenção básica no Sistema Único de Saúde (SUS). Desde então, houve uma significativa expansão da abordagem em Saúde da Família (SF) nos municípios brasileiros, que se tornou o modelo assistencial prioritário e preferencial na gestão da Atenção Básica à Saúde, com ações individuais e coletivas situadas no primeiro nível, voltadas a promover saúde, prevenir doenças, tratar e reabilitar. Hoje, o País tem uma cobertura de 98% de unidades de SF nos 5.570 municípios¹1 Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica [internet]. Brasília, DF: 2018. [acesso em 2019 fev 16]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoPagamentoEsf.xhtml.
https://egestorab.saude.gov.br/paginas/a... . Contudo, importantes estudos²2 Escorel S, Giovanella L, Mendonça MHM, et al. O Programa de saúde da família e a construção de um novo modelo para a atenção básica no Brasil. Pan Am. J Public Health. 2007; 21(2/3):164-176.

3 Viana ALd'Á, Rocha JSY, Elias PE, et al. Atenção básica e dinâmica urbana nos grandes municípios paulistas, Brasil. Cad. Saúde Publica. 2008; 24(supl1):S79-S90.

4 Pinto E, Menezes R, Villa T. Situação de trabalho dos profissionais da Estratégia Saúde da Família em Ceará-Mirim. Rev. Escola Enferm. USP [internet]. 2010 [acesso 2019 fev 10]; 44(3):657-664. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0080-62342010000300015.
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201000...

5 Giovanella L, Mendonça MHM, Almeida PF, et al. Family health: limits and possibilities for an integral primary care approach to health care in Brazil. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2009 [acesso em 2019 fev 24]; 14(3):783-794. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232009000300014&lng=en.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^-66 Arantes LJ, Shimizu HE, Merchán-Hamann E. Contribuições e desafios da Estratégia Saúde da Família na Atenção Primária à Saúde no Brasil: revisão da literatura. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2016 [acesso 2019 fev 18]; 21(5):1499-1510. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232015215.19602015.
https://doi.org/10.1590/1413-81232015215... apontam para a diversidade de seu processo de implantação e consolidação no Brasil.

No que tange ao processo de trabalho na atenção básica, a figura do gerente da unidade de saúde acabou ficando concentrada no profissional de enfermagem⁷7 Vélez BGA, Corrêa BL, Duarte J, et al. Conhecimento gerencial requerido no Programa Saúde da Família. Rev. Bras. Enferm. [internet]. 2005 [acesso 2019 fev 18]; 58(6):635-640. Disponível em: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=267019624002.
https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=2...

8 Lima OFE, Carneiro AFS, Lopes OL, et al. A Gerência do Enfermeiro na Estratégia Saúde da Família. Rev. Rede Enferm. do Nordeste [internet]. 2012 [acesso em 2017 maio 15]; 13(4):834-844. Disponível em: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=324027983013.
https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=3... ^-99 Ximenes Neto FRG, Coelho SJJ. Gestores do Território na Estratégia Saúde da Família: analisar o perfil das necessidades de qualificação. Rev Bras. Enfer. [internet]. 2007 [acesso em 2017 maio 15]; 60(6):687-695. Disponível em: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=267019609014.
https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=2... . Todavia, alguns desafios apontados pelos estudos sobre atuação e perfil de gerência da atenção básica são relevantes para compreendermos o processo de trabalho desses gerentes, uma vez que esses estudos apontam a fragilidade no processo de formação e de educação permanente desses profissionais. Diante desse cenário, o Ministério da Saúde disparou diversos processos de qualificação da gestão em saúde, com destaque para a diretriz de apoio integrado para qualificação da gestão e da atenção no SUS¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde. Diretriz de apoio integrado para qualificação da gestão e da Atenção no SUS. [internet]. Brasília, DF; 2013. [acesso em 2019 fev 16]. Disponível em: https://central3.to.gov.br/arquivo/240607/.. Trata-se de uma das estratégias utilizadas pelo Ministério da Saúde no processo de cooperação a estados e municípios com objetivo de potencializar ações de saúde num contexto de gestão em saúde regionalizada e em rede.

As diversas competências exigidas para a atuação de gerente de Unidades Básicas de Saúde (UBS), e envolvem desde a gestão de insumos, pessoal, até o monitoramento de indicadores de saúde. Também são necessárias competências de gestão da clínica e do cuidado em saúde com vistas a uma atuação na Redes de Atenção à Saúde, além do investimento na articulação intra e intersetorial.

O presente estudo intenciona relatar a experiência da aplicação da ferramenta Processo Circular (PC) enquanto proposta para refletir, e avaliar processos de trabalho nas UBS.

Avaliação da aplicação da ferramenta

O Curso de Aperfeiçoamento em Gerência de Unidades Básicas de Saúde, Gestão da Clínica e do Cuidado é promovido pela Universidade Federal Fluminense (UFF), em parceria com o Ministério da Saúde, com o objetivo de qualificar a gerência de UBS e a gestão do cuidado na atenção básica. A proposta é capacitar gerentes e profissionais com função gerencial em unidade básicas, sistematizar conhecimentos e experiências em gerência de unidades, analisar práticas de gestão da clínica e do cuidado já experienciados em diversos cenários brasileiros e apoiar a incorporação de ferramentas de gestão da clínica e do cuidado pelos profissionais da atenção básica¹¹11 Universidade Federal Fluminense. Coordenação de Educação a distância. Curso de Aperfeiçoamento Gerencia de Unidade de Saúde, Gestão da Clínica e do Cuidado. [internet]. Niterói; 2019. [acesso em 2019 fev 16]. Disponível em: http://epubs.cead.uff.br/site/#info_curso.
http://epubs.cead.uff.br/site/#info_curs... .

O público preferencial são profissionais graduados na área da saúde, que estejam atuando como gerentes da atenção básica ou em funções de interface direta com a atenção básica na perspectiva de qualificar os processos de gerência da clínica e do cuidado em saúde. O curso tem uma abrangência nacional; e, em 2019, encontra-se na terceira oferta, com participação, em média, de 700 alunos por edição¹¹11 Universidade Federal Fluminense. Coordenação de Educação a distância. Curso de Aperfeiçoamento Gerencia de Unidade de Saúde, Gestão da Clínica e do Cuidado. [internet]. Niterói; 2019. [acesso em 2019 fev 16]. Disponível em: http://epubs.cead.uff.br/site/#info_curso.
http://epubs.cead.uff.br/site/#info_curs... . O presente estudo foi realizado com alunos/gerentes da turma do Piauí, participantes da terceira oferta do curso.

O curso funciona na modalidade semipresencial, com carga horária total de 180 horas, sendo que 48 horas são presenciais, e 132 horas trabalhadas em Ambiente Virtual de Aprendizagem (AVA). A carga horária presencial é dividida em três encontros ao longo de seis meses de duração. O curso tem como proposta pedagógica a troca de experiências no contexto do SUS e uma aprendizagem contextualizada com os processos vividos pelos alunos no cotidiano da gerência na Atenção Básica à Saúde¹¹11 Universidade Federal Fluminense. Coordenação de Educação a distância. Curso de Aperfeiçoamento Gerencia de Unidade de Saúde, Gestão da Clínica e do Cuidado. [internet]. Niterói; 2019. [acesso em 2019 fev 16]. Disponível em: http://epubs.cead.uff.br/site/#info_curso.
http://epubs.cead.uff.br/site/#info_curs... ^,1212 Brasil. Ministério da Saúde, Departamento de Atenção Básica. Notícias [internet]. Brasília, DF: 2018. [acesso em 2019 fev 13]. Disponível em: http://dab.saude.gov.br/portaldab/noticias.php?conteudo=_&cod=4173.
http://dab.saude.gov.br/portaldab/notici... .

Uma das ferramentas apresentadas pelo curso é o PC. A prática tem origem em povos tradicionais da América do Norte e da Oceania, e reúne a antiga sabedoria comunitária e valores contemporâneos de respeito às diferenças e as necessidades individuais em um processo que valoriza as contribuições de todos, respeita a presença e a história de cada participante, garante voz igual a todos. Os Processos Circulares vêm sendo adotados em diversos contextos¹³13 Pranis K. Processos Circulares: teoria e pra´tica. Sa~o Paulo: Palas Athenas; 2010. Se´rie Da reflexa~o a` ac¸a~o.. Na ESF, podem ser utilizados, por exemplo, em atividades de aquecimento, acalmar discórdias, repelir equívocos, construir e restaurar relações, minimizar conflitos, refletir e avaliar processos de trabalho¹⁴14 Franco CM, Klitzke DD, Moreira LCH, et al. Unidade I: Gestão do Processo de Trabalho em Saúde In: Abrahão AL. Curso de Aperfeiçoamento em Gerência de Unidades Básicas de Saúde, Gestão da Clínica e do Cuidado - Niterói: CEAD-UFF; 2016. p. 49-53.

Para materialização dos Processos Circulares, é necessário considerar alguns elementos fundamentais: i) a construção do ‘clima’ para realização da atividade, a partir de um convite com características de seriedade e compromisso, porém de maneira leve e com amorosidade para abordar um tema – uma cerimônia de abertura acolhe os participantes e explica o passo a passo da dinâmica; ii) apresentação do bastão da fala, objeto simbólico e de significância para o grupo, com objetivo de organizar e ordenar a fala do grupo e, ao mesmo tempo, proporcionar a todos os participantes a escuta e a fala de maneira respeitosa; iii) presença de um guardião ou facilitador, pessoa que coordena o debate, provoca e problematiza o grupo, porém mantem o foco no tema e no diálogo com respeitoso e não violento; iv) fechamento do momento com uma cerimônia de encerramento, que visa celebrar o processo do grupo. As cerimônias podem ser finalizadas com círculos, rodas, simples conversas, leitura de poemas, versos e outros possíveis recursos lúdico-reflexivos contextualizados com os produtos do momento¹³13 Pranis K. Processos Circulares: teoria e pra´tica. Sa~o Paulo: Palas Athenas; 2010. Se´rie Da reflexa~o a` ac¸a~o.^,1414 Franco CM, Klitzke DD, Moreira LCH, et al. Unidade I: Gestão do Processo de Trabalho em Saúde In: Abrahão AL. Curso de Aperfeiçoamento em Gerência de Unidades Básicas de Saúde, Gestão da Clínica e do Cuidado - Niterói: CEAD-UFF; 2016. p. 49-53.

No intuito de proporcionar aos gerentes-alunos do curso uma maior aproximação e apropriação da ferramenta, os tutores realizam, no primeiro encontro presencial do curso, uma roda de PC visando exercitar e favorecer o conhecimento da potência da ferramenta, considerando as diversas situações e temas vivenciados pelos gerentes no contexto de trabalho.

Para Franco¹⁴14 Franco CM, Klitzke DD, Moreira LCH, et al. Unidade I: Gestão do Processo de Trabalho em Saúde In: Abrahão AL. Curso de Aperfeiçoamento em Gerência de Unidades Básicas de Saúde, Gestão da Clínica e do Cuidado - Niterói: CEAD-UFF; 2016. p. 49-53, os Processos Circulares podem ter fidelidades distintas, contudo, com o mesmo objetivo de abordar ou prevenir conflitos no ambiente das UBS. As possibilidades podem ser de círculos de diálogo ou avaliação, de apoio, de integração e de celebração.

Durante a dinâmica-oficina proposta no encontro presencial do curso, os tutores exercem o papel de guardiões do momento, expondo a importância da organização para materialização do PC e enfatizando que, no momento da oficina, o tipo proposto de PC está voltado a promover acolhimento, inclusão e aceitação no grupo.

No final desse encontro presencial, os tutores orientam os alunos a realizarem um PC no retorno a seus contextos de trabalho, com intuito de avaliarem a potência da ferramenta no grupo de trabalho desses gerentes.

Todo esse processo é orientado por meio do material didático do curso, que apresenta a teorização sobre a ferramenta, bem como um instrumento organizativo para operacionalizar o PC em seu ambiente de trabalho. Somado a isso, no AVA, há o apoio do tutor e colegas do curso, mediante um fórum de discussão e, sempre que necessário, comunicações por meio de mensagens privadas ao tutor.

O cenário de trabalho é invariavelmente mais complexo e difícil que o ambiente, ainda que simulado, de uma sala de aula. Portanto, os alunos relataram dificuldade em selecionar um tema para realizar o PC em suas UBS. Ainda que estivessem cientes de que a escolha do tema deveria partir de uma situação concreta, seja problema ou não, a maioria dos alunos/gerentes optou em abordar temas considerados problemas recorrentes.

Os alunos/gerentes citaram algumas estratégias que contribuíram para a prática, como a realização do PC em data de reunião já estabelecida no cronograma de trabalho da UBS; o investimento em convites pessoais, ratificando a importância da participação de todos os profissionais da unidade e a realização de lanche. Tais estratégias contribuíram para a participação dos trabalhadores da unidade; e, na sequência, estes puderam ser instigados pelo próprio PC. Os alunos/gerentes relataram que a vivência da ferramenta PC foi capaz de gerar avaliações por parte dos profissionais da UBS, assim como uma autoavaliação pelos gerentes. A avaliação dos participantes envolveu os seguintes aspectos: tempo de duração dos encontros/reuniões de equipe; escolha do tema; participação e motivação em debater o assunto pelos profissionais e encaminhamentos dos momentos, com perspectivas de deliberações e responsabilização por membros da equipe. Esses pontos tiveram pesos diferentes, com ênfase maior ao tempo de duração do momento e aos encaminhamentos.

Na maioria dos casos, foram os alunos/gerentes que definiram previamente qual seria o tema abordado no PC. Nesse sentido, os participantes avaliaram que o processo de escolha do tema poderia ter sido feito de maneira coletiva, mesmo que não houvesse consenso, mas que prevalecesse o processo democrático na seleção. Apesar da orientação do curso ser para que a escolha do tema parta de uma situação ou contexto do processo de trabalho na unidade, muitos alunos/gerentes optaram por selecionar situações-problema a partir de sua própria perspectiva o que trouxe consequências ao momento de realização do PC, pois muitos dos participantes não enxergavam o tema como relevante para um debate em grupo.

Provavelmente em função dessa definição pouco compartilhada do tema abordado, os alunos/gerentes expuseram que esperavam maior participação e motivação dos profissionais na aplicação da ferramenta, sendo que, em diversas vezes, era o guardião que tinha que provocar tal participação. Alguns alunos/gerentes relataram que o processo se assemelhou mais a uma enquete de opinião do que propriamente um momento de apresentação da percepção e sentimentos sobre o tema. Alguns gerentes colocaram que, em algum momento da realização do PC, tiveram que intervir com perguntas obtendo respostas curtas e pouco conectadas com o posicionamento do autor da fala.

Os alunos/gerentes que assumiram o papel de guardiões nas rodas de PC em um movimento de autoavaliação revelaram preocupação excessiva de seguir integralmente os passos do roteiro proposto no material didático do curso, o que produziu um certo estresse no grupo devido à mecanização da dinâmica.

Por conseguinte, não houve uma participação motivada pelas opiniões e vivências dos participantes sobre o tema. Ainda que, na proposta do PC, a fala precise circular entre todos os membros do grupo, foi ressaltado que essa fala nem sempre foi carregada de significado e verdade.

Os participantes avaliaram que a ferramenta do PC tem potencial para a definição de encaminhamentos a partir das falas individuais produzidas, o que facilita as pactuações (datas de execução e atores responsáveis).

No entanto, os alunos/gerentes perceberam que a construção dessa agenda de compromissos e monitoramento das pactuações ficou novamente centrada no gerente ou enfermeiro, apesar de os profissionais participantes reconhecerem a necessidade de pactuar datas e a responsabilidade pelas ações.

Mesmo diante dos desafios enfrentados pelos alunos/gerentes durante a realização do PC, foi consenso a sua potência de tensionar o processo de trabalho do gerente da UBS. A possibilidade de ter uma ferramenta capaz de garantir a apresentação de diversas perspectivas, além de promover o diálogo colaborativo e não violento ao tratar de temas sensíveis na equipe e, assim, promover debates, reflexões sobre temas diversos e pertinentes à atenção básica, foi compreendido como muito positivo pelos gerentes.

Outro aspecto ressaltado pelos alunos/gerentes foi a potência da ferramenta em promover a interface entre as dimensões da gestão de pessoas e insumos e a gestão do cuidado em saúde. Os alunos/gerentes ressaltam a percepção importância de reconhecer a indissociabilidade entre essas dimensões para atuar diante das necessidades de saúde da população coberta pela unidade de saúde.

Referências

Datas de Publicação

Histórico