RESUMO

O objetivo deste estudo foi o de identificar e analisar as práticas voltadas ao consumo prejudicial de drogas na Atenção Primária à Saúde. Trata-se de Revisão integrativa que buscou estudos nas fontes Medline e Lilacs utilizando os termos ‘Atenção Primária à Saúde’ e ‘Redução do Dano’. Como resultado, incluiram-se 52 estudos, analisados de acordo com os arcabouços teóricos que orientam as práticas em saúde. Tais estudos foram sintetizados em três categorias empíricas: comportamento de risco, que incluiu intervenção breve, programas para prevenir e diminuir o uso de drogas, entre outros; fatores determinantes, que incluiu visitas domiciliares, práticas grupais e organizacionais; e necessidades em saúde, que incluiu práticas educativas emancipatórias. Conclui-se que, majoritariamente, os estudos abordam o uso de drogas pela categoria risco, com proposição de práticas para adaptação social. As intervenções relativas aos determinantes promovem a saúde, propondo melhorias em ambientes de vida e trabalho. Práticas críticas às relações sociais estabelecidas pelo complexo das drogas são minoritárias e envolvem complexidade operacional.

PALAVRAS-CHAVE
Revisão; Atenção Primária à Saúde; Redução do dano

ABSTRACT

The objective was to identify and analyze practices in Primary Health Care to harmful drug consumption. This integrative review searched for primary studies in Medline and Lilacs databases, based on the terms ‘Primary Health Care’ and ‘Harm Reduction’. We included 52 studies analyzed according to the theoretical frameworks that guide health practices. Results were summarized in three empirical categories: risk behavior, which included brief intervention, programs to prevent and / or reduce drug use, among others; determining factors, including home visits and group and organizational practices; health needs, which included emancipatory educational practices. Most studies address drug use by the risk category producing practices aimed at social adaptation. Interventions related to determinants seek to promote health by proposing improvements in living and working environments. Practices that criticize social relations established by the drugs circuitous are more complex and sparse.

KEYWORDS
Review; Primary Health Care; Harm reduction

Introdução

O campo das políticas relacionadas à temática das drogas é complexo, tanto na dimensão teórica, que aborda a matéria a partir de diversas concepções, como na dimensão das práticas. Esse campo é alvo de constantes tensões e disputas no cenário internacional e no Brasil em particular¹1. Teixeira MB, Ramôa ML, Engstrom E, et al. Tensões paradigmáticas nas políticas públicas sobre drogas: análise da legislação brasileira no período de 2000 a 2016. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2017 [acesso em 2018 fev 17]; 22(5):1455-66. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017225.32772016.
http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320172... .

Análise das políticas públicas sobre drogas a partir de documentos oficiais reitera o embate histórico entre os paradigmas proibicionista e antiproibicionista, na área da justiça ou segurança, e entre os modelos asilar – representados pelas comunidades terapêuticas e centros de internamento de longa permanência – e psicossocial – baseado na rede territorial –, na área da saúde. A Redução de Danos (RD), que agrega teorias e práticas, é considerada possível facilitadora de diálogo entre os setores envolvidos na problemática do uso prejudicial de drogas, quais sejam, saúde, justiça e segurança pública e assistência social¹1. Teixeira MB, Ramôa ML, Engstrom E, et al. Tensões paradigmáticas nas políticas públicas sobre drogas: análise da legislação brasileira no período de 2000 a 2016. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2017 [acesso em 2018 fev 17]; 22(5):1455-66. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017225.32772016.
http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320172... .

A RD é abordada a partir de distintos referenciais teóricos²2. Santos VE, Soares CB, Campos CMS. Redução de danos: análise das concepções que orientam as práticas no Brasil. Physis Rev. Saúde Colet. 2010 [acesso em 2018 fev 17]; 20(3):995-1015. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312010000300016.
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312010... ,³3. Castro L. A redução de danos à luz do materialismo histórico [dissertação]. Paraná: Universidade Estadual de Maringá, Departamento de Psicologia; 2018. [acesso em 2019 dez 23]. Disponível em: http://www.ppi.uem.br/arquivos-2019/lais-castro-dissertacao.
http://www.ppi.uem.br/arquivos-2019/lais... , mesmo quando não estejam explícitos, no conjunto diversificado de práticas de RD orientadas pelas políticas de Estado. Esse conjunto diversificado alberga, num extremo, ações pragmáticas, restritas à distribuição de insumos para minimizar riscos individuais e, no outro, ações políticas complexas, que demandam a proteção do Estado e denúncias das desigualdades que estão na base do envolvimento de grupos sociais que vivem à margem da sociedade²2. Santos VE, Soares CB, Campos CMS. Redução de danos: análise das concepções que orientam as práticas no Brasil. Physis Rev. Saúde Colet. 2010 [acesso em 2018 fev 17]; 20(3):995-1015. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312010000300016.
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312010... .

No Brasil, pode-se reconhecer a incorporação da RD de forma mais ampla em documentos ministeriais de 2003⁴4. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria Executiva, Coordenação Nacional de DST e Aids. A Política do Ministério da Saúde para atenção integral a usuários de álcool e outras drogas. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2003 [acesso em 2018 fev 17]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pns_alcool_drogas.pdf.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... e 2004⁵5. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS, nº 2.197, de 04 de Outubro de 2004. Política de Atenção Integral aos usuários de álcool e outras drogas. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2004. [acesso em 2018 fev 17]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2004/prt2197_14_10_2004.html.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... , embora historicamente note-se sua presença no cenário das políticas nacionais há mais tempo, com iniciativas locais que influenciaram as políticas de Estado de forma marcante⁶6. Machado LV, Boarini ML. Políticas sobre drogas no Brasil: a estratégia de redução de danos. Psicol. Ciênc. Prof. 2013 [acesso em 2018 mar 13]; 33(3):580-595. Disponível em: https://dx.doi.org/10.1590/S1414-98932013000300006.
https://dx.doi.org/10.1590/S1414-9893201... . Pautado pelo respeito aos direitos sociais e à autonomia do cidadão que usa drogas, o Ministério da Saúde brasileiro, em etapa progressista da política estatal, incorporou a RD na implantação de respostas mais adequadas ao enfrentamento do fenômeno do consumo de drogas, desafiando a perspectiva dominante, reconhecidamente servil à Guerra às Drogas (GD), de origem estadunidense⁷7. Coelho HV, Godoy A, Oliveira E, et al. Políticas públicas de saúde aos usuários de álcool e outras drogas: contribuição da Saúde Coletiva ao debate. Rev. Ciênc. da Saúde da Facul. Estácio de Sá de Goiás. 2012; (2):194-203..

Revisão da literatura³3. Castro L. A redução de danos à luz do materialismo histórico [dissertação]. Paraná: Universidade Estadual de Maringá, Departamento de Psicologia; 2018. [acesso em 2019 dez 23]. Disponível em: http://www.ppi.uem.br/arquivos-2019/lais-castro-dissertacao.
http://www.ppi.uem.br/arquivos-2019/lais... constatou na produção sobre RD a persistência de práticas de caráter pragmático, embasadas em referenciais teóricos pós-modernos, com a presença de ecletismo teórico ou não explicitação de referencial teórico. Com tamanha diversidade, mesmo podendo ser classificadas como progressistas, já que negam a repressão imposta pela GD, as práticas de RD não têm conseguido avançar suficientemente para alvejar os problemas que estão na base da mercantilização e fetichização de drogas.

No Brasil, são marcantes três tendências em disputa sobre a RD, quando se toma em consideração o discurso de formadores de opinião na área. A concepção mais recorrente é a de que o consumo de drogas é uma doença e, portanto, os consumidores devem receber tratamento psiquiátrico para reabilitação e reinserção social, perspectiva essa amparada pelo arcabouço teórico e de práticas do campo da saúde pública. Outra tendência é a liberal, em que o consumidor de drogas é compreendido como portador de direitos individuais, sendo que as estratégias de RD têm como finalidade garantir cidadania e cuidados humanizados em saúde. A terceira é a tendência crítica, que interpreta o fenômeno produção-distribuição-consumo de drogas na sua subordinação ao modo de produção capitalista, e propõe a RD emancipatória como abordagem paradigmática, orientada pela perspectiva do campo da saúde coletiva⁸8. Moreira CR, Soares CB, Campos CMS, et al. Redução de danos: tendências em disputa nas políticas de saúde. Rev. Bras. Enferm. 2019 [acesso em 2020 jan 4]; 72(supl3):312-320. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0671.
http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2017... .

Resultados de metassíntese de relatos de experiências nacionais e internacionais sobre avanços e entraves de implantação revelaram que a RD é adotada nos serviços de saúde como estratégia que apoia ações de prevenção e tratamento, geralmente voltadas à melhoria das condições de vida, de saúde e de sobrevivência de dependentes de drogas, mantendo-os na rede de atenção à saúde e de assistência social com vistas a garantir direitos humanos e de inclusão social⁹9. Gomes TB, Vecchia MD. Harm reduction strategies regarding the misuse of alcohol and other drugs: a review of the literature. Ciênc. Saúde Colet. 2018 [acesso em 2018 fev 17]; 23(7):2327-2338. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232028237.21152016.
http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320282... , o que evidencia seu caráter progressista. Essa revisão⁹9. Gomes TB, Vecchia MD. Harm reduction strategies regarding the misuse of alcohol and other drugs: a review of the literature. Ciênc. Saúde Colet. 2018 [acesso em 2018 fev 17]; 23(7):2327-2338. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232028237.21152016.
http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320282... não explorou a especificidade das práticas de RD no âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS) e reitera resultados anteriores que atestam a diversidade de fundamentação teórica da RD ou até mesmo sua ausência.

A partir dessas considerações, este estudo tem por objetivo identificar e analisar as práticas de RD voltadas ao consumo prejudicial de drogas no âmbito da APS e, mais especificamente, identificar as concepções que as orientam, para captar a diversidade de orientações que estão na base dessas práticas.

Material e métodos

Trata-se de Revisão Integrativa (RI), um tipo de síntese da literatura científica que permite ir além da agregação de resultados de estudos levantados de acordo com semelhança metodológica. A RI promove síntese integrada dos achados, independentemente de seu desenho metodológico, baseada em estrutura conceitual coerente para amparar a pergunta e o fenômeno de interesse, auxiliando no desenvolvimento de práticas inovadoras. Permite, ainda, que conceitos que amparam as práticas sejam analisados¹⁰10. Soares CB, Hoga LAK, Peduzzi M, et al. Integrative Review: Concepts And Methods Used In Nursing. Rev. esc. enferm. USP [internet]. 2014 [acesso em 2019 dez 8]; 48(2):335-345. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0080-6234201400002000020.
http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342014... .

A RI aqui adotada se fundamentou no materialismo histórico-dialético¹¹11. Soares CB, Campos CMS, Yonekura T. Marxism as a theoretical and methodological framework in collective health: implications for systematic review and synthesis of evidence. Rev. esc. enferm. USP. 2013 [acesso em 2019 dez 8]; 47(6):1403-1409. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0080-623420130000600022.
http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342013... .

A RI foi realizada em cinco etapas¹²12. Whittemore R, Knafl K. The integrative review: updated methodology. J Adv Nurs. 2005 [acesso em 2018 fev 17]; 52(5):546-53. Disponível em: https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2005.03621.x 19.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2005... : 1) Formulação da pergunta e objetivos da revisão; 2) Descrição da metodologia da revisão contendo o estabelecimento de critério de inclusão e exclusão; a definição de estratégia e equação de busca em bases de dados; e o detalhamento do processo de busca e seleção dos estudos; 3) Análise e interpretação dos dados provenientes dos estudos primários, onde se definem as informações a serem extraídas dos estudos primários e se descreve o processo de análise e síntese; 4) Apresentação dos resultados descrevendo as características dos estudos incluídos e apresentando em quadro com dados bibliométricos dos estudos; 5) Interpretação dos resultados, a partir do referencial teórico-metodológico adotado.

A busca foi realizada no primeiro semestre de 2018, e uma atualização foi realizada em fevereiro de 2020. Utilizaram-se as bases de dados Medline e Lilacs, acessadas por meio do portal BVS Saúde Pública, com a seguinte equação de busca: (“redução do dano” OR “harm reduction” OR “reducción del daño”) OR (prevenção OR prevention OR prevención) OR (educação OR education OR educación)) AND ((“drogas Ilícitas” OR “street drugs” OR “drogas ilícitas”) OR (“bebidas alcoólicas” OR “alcoholic beverages” OR “bebidas alcohólicas”)) AND ((“saúde coletiva” OR “saúde pública” OR “public health” OR “salud pública”) OR (“atenção básica à saúde” OR “atenção primária à saúde” OR “primary health care” OR “atención primaria de salud”) OR (“community health services” OR “assistência à saúde comunitária”) OR (“health maintenance organizations”) OR (“medicina de família e comunidade” OR “family practice”)) AND NOT (disease OR (hiv OR “acquired immunodeficiency syndrome” OR aids)).

Os critérios de inclusão elegeram estudos primários ou de revisão que descrevessem, analisassem, propusessem intervenções voltadas a usuários de drogas próprias para o contexto da APS. Não houve restrição temporal. Incluíram-se trabalhos publicados em português, inglês ou espanhol. Não foram incluídos artigos sobre: práticas de controle de doenças transmissíveis, como HIV, Hepatite C, entre outras; ações relacionadas à atenção a problemas psiquiátricos envolvendo consumo de psicoativos; práticas clínicas com o objetivo precípuo de tratamento; intervenções específicas para reposição de insumos; intervenções voltadas para populações específicas, como pessoas em situação de cárcere e gestantes; e ainda estudos de custo-benefício ou custo-eficácia.

Após a busca nas bases de dados, procedeu-se à leitura de título e resumo, conforme critérios de inclusão e exclusão e, em seguida, à leitura na íntegra dos estudos selecionados.

Os estudos incluídos foram apresentados segundo o ano de publicação, país de origem, delineamento e objetivo. Para captar a diversidade de orientações das práticas na APS, procurou-se identificar as concepções que as orientam, por meio da caracterização do objeto das práticas na APS, compreendendo-se como objeto o que se deseja transformar por meio do trabalho em saúde²2. Santos VE, Soares CB, Campos CMS. Redução de danos: análise das concepções que orientam as práticas no Brasil. Physis Rev. Saúde Colet. 2010 [acesso em 2018 fev 17]; 20(3):995-1015. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312010000300016.
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312010... .

Estão registradas na figura 1M as etapas de identificação, seleção, elegibilidade e inclusão das publicações. Fluxograma adaptado¹³13. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al. The PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA Statement. PLoS Med. 2009 [acesso em 2018 fev 17]; 21;6(7):e1000097. Disponível em: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000097.
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100... .

Resultados

Selecionaram-se 52 artigos identificados de um total de 1.453, sendo 48 da fonte Medline e 4 da Lilacs. Os dados bibliométricos estão sumariados no quadro 1M. Quanto aos países de origem dos estudos, 23 provieram dos EUA (44,2%), sete do Brasil (13,4%), cinco da Austrália (9,6%), quatro da Espanha (7,6%), quatro do Reino Unido (7,6%), três do Canadá (5,7%), um da Dinamarca (1,9%), um de Portugal (1,9%), um da Finlândia (1,9%), um da Suíça (1,9%), um da Holanda (1,9%) e um da Suécia (1,9%). Todos foram publicados após 2003. Dos 52 artigos identificados 15 fizeram revisões da literatura (32,6%). A base de dados Lilacs identificou quatro dos sete estudos brasileiros que compuseram o corpus desta revisão, sendo provenientes da área da enfermagem, principalmente, e da psicologia.

Discussão

A análise dos artigos selecionados, guiada pela concepção teórica eleita por este estudo, permitiu delimitar três categorias empíricas, que correspondem ao objeto das práticas em pauta em cada estudo, bem como às concepções que orientam essas práticas.

A primeira categoria refere-se às práticas desenvolvidas para promover mudanças em comportamentos de risco, ou seja, práticas individuais para os que fazem uso considerado de risco, bem como às práticas programas focalizados em populações expostas a maiores riscos. Além de práticas de prevenção e RD para reduzir riscos, também foram previstas medicalização e internação como formas de tratamento.

Na segunda categoria empírica, estão práticas em saúde mais ampliadas do que as da categoria empírica anterior, as que se propõem a considerar, além de características dos indivíduos, também determinantes sociais do uso prejudicial de drogas, buscando dar respostas a vulnerabilidades atinentes aos sujeitos e aos contextos sociais que favorecem o uso prejudicial de drogas.

A terceira categoria empírica se conforma por práticas emancipatórias, que pretendem formular respostas que atinjam necessidades em saúde, ou seja, ações de enfrentamento a desgastes e condições prejudiciais resultantes das formas de inserção dos indivíduos e suas famílias na reprodução social. Ou seja, condições diversas e adversas que acometem as famílias das diversas classes e frações de classes, os grupos sociais, e que estão na base do consumo prejudicial de drogas. De perspectiva marxista, inclui práticas emancipatórias de RD, práticas de educação emancipatória, que instrumentalizam os grupos sociais para compreender as raízes dos problemas de saúde e os fortalecer para o engajamento na luta por políticas públicas na área e por mudanças sociais radicais em prol da igualdade, como as lutas pela legalização e regulamentação das drogas.

A seguir, apresentam-se os estudos selecionados de acordo com as três categorias empíricas.

O comportamento de risco como objeto das práticas

Os estudos desta categoria foram agrupados em duas subcategorias: estudos que abordam a Intervenção Breve (IB) e estudos que abordam práticas voltadas à prevenção do consumo ou do consumo de risco, envolvendo o usuário de drogas ou outros indivíduos ou lócus de apoio.

ESTUDOS SOBRE IB

A IB é uma abordagem de aconselhamento utilizada desde a década de 1970 para controle do uso abusivo do álcool com vistas a melhorar a saúde dos indivíduos. Objetiva incentivar a tomada de decisão na direção de reduzir ou cessar o uso do álcool para evitar agravos à saúde individual. Tal intervenção baseia-se no pressuposto de que o sentimento de responsabilidade deve ser desenvolvido durante o processo para que, conscientemente, haja controle do consumo de álcool considerado disfuncional, de risco. Atualmente, a IB aplicada por médicos e enfermeiros tem também como objetivo a redução do consumo de outras drogas além do álcool¹⁴14. Anderson P. Effectiveness of general practice interventions for patients with harmful alcohol consumption. Br J Gen Pract. 1993 [acesso em 2018 jun 26]; 43(374):386-9. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1372526/.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ,¹⁵15. Richmond R, Heather N, Wodak A, et al. Controlled evaluation of a general practice-based brief intervention for excessive drinking. Addiction. 1995 [acesso em 2018 jun 26]; 90(1):119-32. Disponível em: https://doi.org/10.1046/j.1360-0443.1995.90111915.x.
https://doi.org/10.1046/j.1360-0443.1995... ,¹⁶16. Israel Y, Hollander O, Sanchez-Craig M, et al. Screening for problem drinking and counseling by the primary care physician-nurse team. Alcohol Clin Exp Res. 1996 [acesso em 2018 jun 26]; 20(8):1443-50. Disponível em: http://doi.org/10.1111/j.1530-0277.1996.tb01147.x.
http://doi.org/10.1111/j.1530-0277.1996.... ,¹⁷17. Fernández San Martín MI, Bermejo Caja CJ, Alonso Pérez M, et al. Efectividad del consejo médico breve para reducir el consumo de alcohol en bebedores. Aten Primaria. 1997 [acesso em 2018 jun 26]; 19(3):127-32. Disponível em: https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-efectividad-del-consejo-medico-breve-14469.
https://www.elsevier.es/es-revista-atenc... ,¹⁸18. Senft RA, Polen MR, Freeborn DK, et al. Brief intervention in a primary care setting for hazardous drinkers. Am J Prev Med. 1997 [acesso em 2018 jun 26]; 13(6):464-70. Disponível em: https://doi.org/10.1016/S0749-3797(18)30143-0.
https://doi.org/10.1016/S0749-3797(18)30... ,¹⁹19. Córdoba R, Delgado MT, Pico V, et al. Effectiveness of brief intervention on non-dependent alcohol drinkers (EBIAL): a Spanish multi-centre study. Fam Pract. 1998 [acesso em 2018 jun 26]; 15(6):562-8. Disponível em: https://doi.org/10.1093/fampra/15.6.562.
https://doi.org/10.1093/fampra/15.6.562... ,²⁰20. Fernández García JA, Ruiz Moral R, Pérula de Torres LA, et al. Efectividad del consejo médico a pacientes alcohólicos y bebedores excesivos atendidos en consultas de atención primaria. Aten Primaria. 2003 [acesso em 2018 jun 26]; 31(3):146-53. Disponível em: https://doi.org/10.1016/S0212-6567(03)70674-X.
https://doi.org/10.1016/S0212-6567(03)70... ,²¹21. Ballesteros J, Duffy JC, Querejeta I, et al. Efficacy of brief interventions for hazardous drinkers in primary care: systematic review and meta-analyses. Alcohol Clin Exp Res. 2004 [acesso em 2018 jun 26]; 28(4):608-18. Disponível em: http://doi.org/10.1097/01.alc.0000122106.84718.67.
http://doi.org/10.1097/01.alc.0000122106... ,²²22. Bertholet N, Daeppen J-B, Wietlisbach V, et al. Reduction of alcohol consumption by brief alcohol intervention in primary care: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2005 [acesso em 2018 jun 26]; 165(9):986-95. Disponível em: http:// doi:10.1001/archinte.165.9.986.
http:// doi:10.1001/archinte.165.9.986... ,²³23. Beich A, Gannik D, Saelan H, et al. Screening and brief intervention targeting risky drinkers in Danish general practice--a pragmatic controlled trial. Alcohol Alcohol. 2007 [acesso em 2018 jun 26]; 42(6):593-603. Disponível em: https://doi.org/10.1093/alcalc/agm063.
https://doi.org/10.1093/alcalc/agm063... ,²⁴24. Reiff-Hekking S, Ockene JK, Hurley TG, et al. Brief physician and nurse practitioner-delivered counseling for high-risk drinking. Results at 12-month follow-up. J Gen Intern Med. 2005 [acesso em 2018 jun 26]; 20(1):7-13. Disponível em: http://doi.org/10.1111/j.1525-1497.2005.21240.x.
http://doi.org/10.1111/j.1525-1497.2005.... ,²⁵25. Nilsen P, Aalto M, Bendtsen P, et al. Effectiveness of strategies to implement brief alcohol intervention in primary healthcare. A systematic review. Scand J Prim Health Care. 2006 [acesso em 2018 jun 26]; 24(1):5-15. Disponível em: http://doi.org/10.1080/02813430500475282.
http://doi.org/10.1080/02813430500475282... ,²⁶26. Ribeiro C. A medicina geral e familiar e a abordagem do consumo de álcool: detecção e intervenções breves no âmbito dos cuidados de saúde primários. Acta Med Port. 2011 [acesso em 2018 jun 26]; 24(supl2):355-68. Disponível em: https://actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/download/1480/1066.
https://actamedicaportuguesa.com/revista... ,²⁷27. Elzerbi C, Donoghue K, Drummond C. A comparison of the efficacy of brief interventions to reduce hazardous and harmful alcohol consumption between European and non-European countries: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Addiction. 2015 [acesso em 2018 jun 26]; 110(7):1082-91. Disponível em: http://doi.org/10.1111/add.12960.
http://doi.org/10.1111/add.12960... ,²⁸28. Kuerbis AN, Yuan SE, Borok J, et al. Testing the initial efficacy of a mailed screening and brief feedback intervention to reduce at-risk drinking in middle-aged and older adults: the comorbidity alcohol risk evaluation study. J Am Geriatr Soc. 2015 [acesso em 2018 jun 26]; 63(2):321-6. Disponível em: http://doi.org/10.1111/jgs.13237.
http://doi.org/10.1111/jgs.13237... ,²⁹29. Wells GK, Moonie S, Pharr J. Association between alcohol screening and brief intervention during routine check-ups and alcohol consumption among adults living in California. Arch. Psych. Nursing. 2018 [acesso em 2020 fev 2]; (32):872-877. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.apnu.2018.07.001.
https://doi.org/10.1016/j.apnu.2018.07.0... .

A maioria dos estudos primários encontrados, ensaios randomizados que avaliam a eficácia da IB para a redução dos níveis de consumo de álcool, não detalhou elementos facilitadores nem barreiras para a implantação das ações. Coerentemente à concepção dominante na formação de trabalhadores da saúde, o enfoque biomédico foi o mais encontrado nesses artigos, enfoque esse que favorece a fragmentação do objeto do trabalho em saúde e o consequente predomínio de preconceitos e estereótipos³¹31. Moretti-Pires RO, Corradi-Webster CM. Implementação de intervenções breves para uso problemático de álcool na atenção primária, em um contexto amazônico. Rev Lat Am Enfermagem. 2011 [acesso em 2018 jun 26]; 19(esp):813-20. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692011000700020.
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692011... . Foi também descrita nessa categoria a descontinuidade das ações implantadas³²32. Amaral MB, Ronzani TM, Souza-Formigoni MLO. Process evaluation of the implementation of a screening and brief intervention program for alcohol risk in primary health care: An experience in Brazil. Drug Alcohol Rev. 2010 [acesso em 2018 jun 26]; 29(2):162-8. Disponível em: http://doi.org/10.1111/j.1465-3362.2009.00120.x.
http://doi.org/10.1111/j.1465-3362.2009.... , devido à rotatividade de trabalhadores da saúde, associada a mudanças políticas de gestão, e também à não adesão de toda a equipe.

Estudos de revisão e ensaios randomizados selecionados descreveram benefícios dessa abordagem na redução do consumo de álcool e dos riscos relacionados a esse consumo, tanto individualmente²⁴24. Reiff-Hekking S, Ockene JK, Hurley TG, et al. Brief physician and nurse practitioner-delivered counseling for high-risk drinking. Results at 12-month follow-up. J Gen Intern Med. 2005 [acesso em 2018 jun 26]; 20(1):7-13. Disponível em: http://doi.org/10.1111/j.1525-1497.2005.21240.x.
http://doi.org/10.1111/j.1525-1497.2005.... ,³³33. McIntosh MC, Leigh G, Baldwin NJ, et al. Reducing alcohol consumption. Comparing three brief methods in family practice. Can Fam Physician. 1997 [acesso em 2018 jun 28]; (43):1959-67. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2255191/?page=1.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ,³⁴34. Ockene JK, Adams A, Hurley TG, et al. Brief physician- and nurse practitioner-delivered counseling for high-risk drinkers: does it work? Arch Intern Med. 1999 [acesso em 2018 jun 28]; 159(18):2198-205. Disponível em: http://doi.org/10.1001/archinte.159.18.2198.
http://doi.org/10.1001/archinte.159.18.2... , quanto em grupo³⁰30. Soares J, Vargas D. Efetividade da intervenção breve grupal no uso nocivo de álcool na atenção primária à saúde. Rev Saúde Pública. 2019 [acesso em 2020 fev 2]; 53(2):1-10. Disponível em: https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2019053000498.
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2019... . Sugeriram, para fins de maior efetividade, envolvimento de gestores, equipe multidisciplinar, além de integração entre os profissionais da saúde na APS, para a implantação de ações de triagem associadas à IB³⁵35. Ronzani TM, Mota DCB, Souza ICWd. Prevenção do uso de álcool na atenção primária em municípios do estado de Minas Gerais. Rev Saude Publica. 2009 [acesso em 2018 jun 28]; 43(supl1):51-61. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102009000800009.
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102009... . A partir da constatação que a IB tem menor eficácia em contextos de condições socioeconômicas desfavoráveis, os autores sugerem o desenvolvimento de mecanismos de fortalecimento da técnica da IB¹⁹19. Córdoba R, Delgado MT, Pico V, et al. Effectiveness of brief intervention on non-dependent alcohol drinkers (EBIAL): a Spanish multi-centre study. Fam Pract. 1998 [acesso em 2018 jun 26]; 15(6):562-8. Disponível em: https://doi.org/10.1093/fampra/15.6.562.
https://doi.org/10.1093/fampra/15.6.562... . Destaca-se o guia de práticas criado pelo Institute for Clinical Excellence (Nice), no Reino Unido, que objetiva fomentar práticas multidisciplinares que envolvam acadêmicos, trabalhadores, pacientes e comunidade³⁶36. Kaner E. NICE work if you can get it: Development of national guidance incorporating screening and brief intervention to prevent hazardous and harmful drinking in England. Drug Alcohol Rev. 2010 [acesso em 2018 jun 28]; 29(6):589-95. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1111/j.1465-3362.2010.00236.x.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1465-3362.20... .

Vários foram os estudos que examinaram aspectos relacionados à eficácia da IB. Entre estes, há o que destaca que é fundamental a qualidade da orientação fornecida pelos profissionais da saúde³⁷37. Millstein SG, Marcell AV. Screening and counseling for adolescent alcohol use among primary care physicians in the United States. Pediatrics. 2003 [acesso em 2018 jun 28]; 111(1):114-22.; outros que afirmam igual eficácia entre a realização da IB por meio de computador (e-IB) e a presencial³⁸38. Kypri K, Langley JD, Saunders JB, et al. Randomized controlled trial of web-based alcohol screening and brief intervention in primary care. Arch Intern Med. 2008 [acesso em 2018 jun. 28]; 168(5):530-6. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1001/archinternmed.2007.109.
http://dx.doi.org/10.1001/archinternmed.... ou por telefone³⁹39. Curry SJ, Ludman EJ, Grothaus LC, et al. A randomized trial of a brief primary-care-based intervention for reducing at-risk drinking practices. Health Psychol. 2003 [acesso em 2018 jun 28]; 22(2):156-65. Disponível em: https://doi.org/10.1037/0278-6133.22.2.156.
https://doi.org/10.1037/0278-6133.22.2.1... . Quanto ao número de sessões de IB, estudo afirmou que intervenções breves de ocasião única⁴⁰40. Nair NK, Newton NC, Shakeshaft A, et al. A Systematic Review of Digital and Computer-Based Alcohol Intervention Programs in Primary Care. Curr Drug Abuse Rev. 2015 [acesso em 2018 jun. 28]; 8(2):111-8. Disponível em: https://doi.org/10.2174/1874473708666150916113538.
https://doi.org/10.2174/1874473708666150... não foram menos eficazes do que sessões adicionais, para o monitoramento de consumo de álcool ao longo do tempo.

Há variação entre resultados de estudos sobre a eficácia da IB entre consumidores de diferentes drogas e com diferentes padrões de consumo. Um deles relata a não eficácia da IB na diminuição de fatores de risco, como abuso de outras drogas e violência⁴¹41. Walton MA, Resko S, Barry KL, et al. A randomized controlled trial testing the efficacy of a brief cannabis universal prevention program among adolescents in primary care. Addiction. 2014 [acesso em 2018 jun 28]; 109(5):786-97. Disponível em: https://doi.org/10.1111/add.12469.
https://doi.org/10.1111/add.12469... . Outro estudo mostrou resultados da eficácia da IB tanto para consumidores com dependência de álcool como para aqueles que fazem uso abusivo da substância⁴²42. Guth S, Lindberg SA, Badger GJ, et al. Brief intervention in alcohol-dependent versus nondependent individuals. J Stud Alcohol Drugs. 2008 [acesso em 2018 jun 28]; 69(2):243-50. Disponível em: https://doi.org/10.15288/jsad.2008.69.243.
https://doi.org/10.15288/jsad.2008.69.24... . No entanto, revisão sistemática⁴³43. Saitz R. Alcohol screening and brief intervention in primary care: Absence of evidence for efficacy in people with dependence or very heavy drinking. Drug Alcohol Rev. 2010 [acesso em 2018 jun 28]; 29(6):631-40. Disponível em: https://doi.org/10.1111/j.1465-3362.2010.00217.x.
https://doi.org/10.1111/j.1465-3362.2010... relatou ausência de evidências que comprovam a eficácia da IB para consumidores com dependência do álcool. Estudos também sinalizaram que a efetividade da IB para a redução do uso de álcool na prática diária ainda não foi bem explorada, com resultados pouco animadores e melhor avaliação da IB em grupos específicos²⁰20. Fernández García JA, Ruiz Moral R, Pérula de Torres LA, et al. Efectividad del consejo médico a pacientes alcohólicos y bebedores excesivos atendidos en consultas de atención primaria. Aten Primaria. 2003 [acesso em 2018 jun 26]; 31(3):146-53. Disponível em: https://doi.org/10.1016/S0212-6567(03)70674-X.
https://doi.org/10.1016/S0212-6567(03)70... ,²¹21. Ballesteros J, Duffy JC, Querejeta I, et al. Efficacy of brief interventions for hazardous drinkers in primary care: systematic review and meta-analyses. Alcohol Clin Exp Res. 2004 [acesso em 2018 jun 26]; 28(4):608-18. Disponível em: http://doi.org/10.1097/01.alc.0000122106.84718.67.
http://doi.org/10.1097/01.alc.0000122106... .

Estudo desenvolvido na Califórnia identificou baixas taxas, tanto de implementação de screeningsM quanto de utilização da IB, para uso de álcool, numa relação inversamente proporcional entre a maior ingestão de álcool e a realização de screeningM e IB. Homens, indivíduos com diabetes e com menor renda que fazem uso de álcool também têm menor probabilidade de acesso à IB²⁹29. Wells GK, Moonie S, Pharr J. Association between alcohol screening and brief intervention during routine check-ups and alcohol consumption among adults living in California. Arch. Psych. Nursing. 2018 [acesso em 2020 fev 2]; (32):872-877. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.apnu.2018.07.001.
https://doi.org/10.1016/j.apnu.2018.07.0... .

Vários são os resultados de estudos que afirmam a necessidade de se adequarem as ações para implementação da IB ao público a que será destinada. A população jovem exige estratégias mais acessíveis e atrativas⁴⁴44. Stead M, Parkes T, Nicoll A, et al. Delivery of alcohol brief interventions in community-based youth work settings: exploring feasibility and acceptability in a qualitative study. BMC Public Health. 2017 [acesso em 2018 jun 28]; 17(1):357-370. Disponível em: https://doi.org/10.1186/s12889-017-4256-1.
https://doi.org/10.1186/s12889-017-4256-... ,⁴⁵45. Mitchell SG, Gryczynski J, Grady KE, et al. SBIRT for adolescent drug and alcohol use: current status and future directions. J Subst Abuse Treat. 2013 [acesso em 2018 jun 28]; 44(5):463-72. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jsat.2012.11.005.
https://doi.org/10.1016/j.jsat.2012.11.0... ; já a população idosa, requer intervenções específicas à faixa etária. Resultados reforçaram a eficácia da IB na modificação do padrão de uso abusivo de álcool ao longo do tempo⁴⁶46. Fink A, Elliott MN, Tsai M, et al. An evaluation of an intervention to assist primary care physicians in screening and educating older patients who use alcohol. J Am Geriatr Soc. 2005 [acesso em 2018 jun 28]; 53(11):1937-43. Disponível em: https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2005.00476.x.
https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2005... ,⁴⁷47. Moore AA, Blow FC, Hoffing M, et al. Primary care-based intervention to reduce at-risk drinking in older adults: a randomized controlled trial. Addiction. 2011 [acesso em 2018 jun 28]; 106(1):111-20. Disponível em: https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2010.03229.x.
https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2010... ,⁴⁸48. Oslin DW, Grantham S, Coakley E, et al. PRISM-E: comparison of integrated care and enhanced specialty referral in managing at-risk alcohol use. Psychiatr Serv. 2006 [acesso em 2018 jun 28]; 57(7):954-8. Disponível em: https://doi.org/10.1176/ps.2006.57.7.954.
https://doi.org/10.1176/ps.2006.57.7.954... .

Quanto ao profissional que realiza a IB na APS, estudo ressaltou a atuação do enfermeiro e a necessidade de ampliação do campo de atuação desse profissional, incentivando o compromisso com a educação em saúde, pois o enfermeiro tem contato constante com usuários, famílias e comunidade⁴⁹49. Jomar RT, Abreu ÂMM. Intervenções breves para uso problemático de álcool: potencial de aplicação na prática do enfermeiro. Rev enferm UERJ. 2012 [acesso em 2018 jun 28]; 20(3):391-5. Disponível em: https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/enfermagemuerj/article/view/810.
https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.... .

ESTUDOS QUE ABORDAM PRÁTICAS DE PREVENÇÃO DIRIGIDAS AO INDIVÍDUO CONSUMIDOR DE DROGAS, OU OUTROS INDIVÍDUOS OU LÓCUS DE APOIO

Nessa categoria empírica, foram descritos estudos que consideram o abuso de álcool e outras drogas como fatores de risco para o aumento do envolvimento dos indivíduos com situações de violência e risco para o desenvolvimento de doenças crônicas ou transmissíveis. Consequentemente, os estudos abordam práticas em saúde na APS com o objetivo de prevenir esse consumo.

No que diz respeito aos resultados das práticas voltadas para a prevenção do consumo de álcool entre jovens, estudo relatou a maior potencialidade daquelas que envolvem a família, a escola, a comunidade e, eventualmente, os locais de trabalho, para identificar situações da vida dos jovens em que o consumo ocorre. Tal possibilidade potencializa a plausibilidade das evidências científicas na orientação da construção de práticas efetivas⁵⁰50. Spoth R, Greenberg M, Turrisi R. Preventive interventions addressing underage drinking: state of the evidence and steps toward public health impact. Pediatrics. 2008 [acesso em 2018 jul 2]; 121(supl4):S311-36. Disponível em: http://doi.org/10.1542/peds.2007-2243E.
http://doi.org/10.1542/peds.2007-2243E... . A entrevista motivacional e a psicoeducação também mostraram resultados positivos para inibir o consumo de álcool entre jovens indígenas estadunidenses, bem como entre jovens em faixa etária que ainda não respondem legalmente por si⁵³53. Moore RS, Gilder DA, Gribe JW, et al. Prevention of underage drinking on Californian Indian Reservations using individual-and-community-level approaches. AmJ Public Health. 2018 [acesso em 2020 fev 2]; 108(8):1035-1041. Disponível em: http://doi.org/10.2105/AJPH.2018.304447.
http://doi.org/10.2105/AJPH.2018.304447... .

Ainda com vistas à prevenção do consumo prejudicial de drogas, foram relatadas práticas para estimular estilo de vida saudável, geralmente associadas à mudança de hábitos, entre estes os relacionados ao uso prejudicial de tabaco e de álcool⁵¹51. Kardakis T, Jerdén L, Nyström ME, et al, Johansson H. Implementation of clinical practice guidelines on lifestyle interventions in Swedish primary healthcare – a two-year follow up. Health Serv Res. 2018 [acesso em 2020 fev 2]; 18:227-240. Disponível em: http://doi.org/10.1186/s12913-018-3023-z.
http://doi.org/10.1186/s12913-018-3023-z... . Os resultados sinalizaram que essas práticas, quando baseadas em manuais aplicados na APS, são mais desenvolvidas por enfermeiros do que por médicos. Práticas que estimulam o estilo de vida saudável, com mudanças de hábitos alimentares e de atividades físicas, com estímulo à perda de peso corporal, são escolhidas quando o foco das intervenções é a abstinência de substâncias⁵²52. Van de Glind IM, Heinen MM, Geense WW, et al. Exploring the Range of Lifestyle Interventions Used in Dutch Health Care Practice: A Qualitative Description. Health Promot Pract. 2016 [acesso em 2018 jul 2]; 17(2):235-43. Disponível em: http://doi.org/10.1177/1524839915627264.
http://doi.org/10.1177/1524839915627264... . Aposta-se nessa intervenção em consultas regulares em ambulatórios.

As intervenções de RD são analisadas em estudos que têm como objeto os fatores de risco, com a finalidade de reduzir a ingestão de álcool e para incentivar o planejamento para minimizar esse consumo.

Entre idosos, a estratégia de RD apresentou melhores resultados do que os programas que focam na abstinência⁵⁴54. Lee HS, Mericle AA, Ayalon L, et al. Harm reduction among at-risk elderly drinkers: a site-specific analysis from the multi-site Primary Care Research in Substance Abuse and Mental Health for Elderly (PRISM-E) study. Int J Geriatr Psychiatry. 2009 [acesso em 2018 jul 2]; 24(1):54-60. Disponível em: http://doi.org/10.1002/gps.2073.
http://doi.org/10.1002/gps.2073... . Entre jovens, ações pautadas na RD foram desenvolvidas para prevenir o consumo de álcool ou de outras drogas antes de assumirem o volante. As ações foram desenvolvidas nos moldes de programa longitudinal, com aconselhamento auto aplicável por meio de computador – computer-facilitated Screening and Brief Advice M(cSBA). O resultado foi a redução das taxas de jovens ao volante após o uso de álcool e de outras drogas, sobretudo entre os que eram responsáveis por sua família⁵⁵55. Knight JR, Csemy L, Sherrit L, et al. Screening and Brief Advice to Reduce Adolescents’ Risk of Riding With Substance-Using Drivers. J Stud Alcohol Drugs. 018 [acesso em 2020 jan 2]; 79(4):611-616. Disponível em: http://doi.org/10.15288/jsad.2018.79.611.
http://doi.org/10.15288/jsad.2018.79.611... .

Programas de prevenção e ações de RD envolvendo a comunidade também foram relatados. Um deles, com enfoque em práticas de RD para potencializar a eficácia de prevenção primária e secundária de consumo de drogas, foi desenvolvido entre escolares, por meio de apoio de pares, em especial o engajamento dos pais, da escola e de outros pontos de apoio da comunidade⁵⁸58. Hawkins JD, Oesterle S, Brown EC, et al. Youth problem behaviors 8 years after implementing the communities that care prevention system: a community-randomized trial. JAMA Pediatr. 2014 [acesso em 2018 jul 2]; 168(2):122-9. Disponível em: http://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2013.4009.
http://doi.org/10.1001/jamapediatrics.20... ,⁵⁹59. Giesbrecht N, Ferris J. Community-based research initiatives in prevention. Addiction. 1993 [acesso em 2018 jul 2]; 88(supl):83S-93S. Disponível em: http://doi.org/10.1111/j.1360-0443.1993.tb02166.x.
http://doi.org/10.1111/j.1360-0443.1993.... ,⁶⁰60. Giesbrecht N, Haydon E. Community-based interventions and alcohol, tobacco and other drugs: foci, outcomes and implications. Drug Alcohol Rev. 2006 [acesso em 2018 jul 2]; 25(6):633-46. Disponível em: http://doi.org/10.1080/09595230600944594.
http://doi.org/10.1080/09595230600944594... , bem como da promoção de desenvolvimento de habilidades, visando à mudança de comportamento dos jovens⁵⁶56. Midford R. Drug prevention programmes for young people: where have we been and where should we be going? Addiction. 2010 [acesso em 2018 jul 2]; 105(10):1688-95. Disponível em: http://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2009.02790.x.
http://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2009.... . Esses programas tinham como objetivos reduzir taxas de morbimortalidade de adolescentes com consumo abusivo de álcool e prevenir o consumo de drogas entre jovens⁵⁷57. Chun TH, Linakis JG. Interventions for adolescent alcohol use. Curr Opin Pediatr. 2012 [acesso em 2018 jul 2]; 24(2):238-42. Disponível em: http://doi.org/10.1097/MOP.0b013e32834faa83.
http://doi.org/10.1097/MOP.0b013e32834fa... .

O delineamento de intervenções baseadas na comunidade mostra-se potente para incorporar práticas baseadas em evidências que abordam preocupações locais de saúde pública⁶¹61. Bryant CA, Brown KRM, McDermott RJ, et al. Community-based prevention marketing: organizing a community for health behavior intervention. Health Promot Pract. 2007 [acesso em 2018 jul 2]; 8(2):154-63. Disponível em: http://doi.org/10.1177/1524839906290089.
http://doi.org/10.1177/1524839906290089... . Cita-se a mobilização de atividades de conscientização na comunidade acerca dos problemas relativos ao álcool, bem como restrição da venda dessa droga para os menores de idade⁵³53. Moore RS, Gilder DA, Gribe JW, et al. Prevention of underage drinking on Californian Indian Reservations using individual-and-community-level approaches. AmJ Public Health. 2018 [acesso em 2020 fev 2]; 108(8):1035-1041. Disponível em: http://doi.org/10.2105/AJPH.2018.304447.
http://doi.org/10.2105/AJPH.2018.304447... .

Para o tratamento de consumidores com uso problemático de opioides, a Contingency Management (CM), uma intervenção psicossocial que usa incentivos motivacionais como giftM cardsM e vouchersM, é uma estratégia consolidada. No Canadá, estratégia de implementação da CM, a Science to Service Laboratory (SSL), mostrou bons resultados para mudança de comportamento dos usuários de opioides. No entanto, os resultados não se mostraram melhores quando a intervenção foi desenvolvida por mediadores da intervenção pertencentes a minorias étnico-raciais, sugerindo que questões relacionadas ao contexto sócio cultural podem influenciar na tomada de decisão do mediador da intervenção⁶²62. Helseth SA, Janssen T, Scott K, et al. Training community-based treatment providers to implement contingency management for opioid addiction: time to and frequency of adoption. J Subst Abuse Treat. 2018 [acesso em 2020 fev 2]; (95):26-34. Disponível em: http://doi.org/10.1016/j.jsat.2018.09.004.
http://doi.org/10.1016/j.jsat.2018.09.00... .

Os determinantes como objeto das práticas

Nessa categoria empírica, encontra-se uma revisão da literatura que reuniu estudos pautados na concepção multicausal para explicar o consumo de drogas. A revisão apresenta resultados de intervenções sobre determinantes sociais, as que incidem sobre aspectos sociais, como ambiente de trabalho, condições de vida, e iniquidades. Os estudos incluídos identificaram abuso de álcool na infância mais elevado em comunidades desfavorecidas e, em resposta a esse problema, intervenções do tipo visitas domiciliares, educação parental, programas de preparo escolar foram realizadas.

Em relação ao trabalho, identificou-se que indivíduos empregados tendem a beber mais do que aqueles que estão desempregados, uso atribuído à influência por aspectos físicos e psicossociais do trabalho, como a insatisfação dos funcionários, os controles e a cultura do local de trabalho. Intervenções breves, intervenções de pares e psicossociais, treinamento de habilidades e mudança de cultura organizacional podem reduzir o consumo de risco entre os trabalhadores⁶³63. Roche A, Kostadinov V, Fischer J, et al. Addressing inequities in alcohol consumption and related harms. Health Promot Int. 2015 [acesso em 2018 jul 2]; 30(supl2):ii20-35. Disponível em: http://doi.org/10.1093/heapro/dav030.
http://doi.org/10.1093/heapro/dav030... .

A partir de resultados de revisão de artigos, o estudo concluiu que diferentes grupos populacionais têm diferentes padrões de consumo de álcool, influenciados e perpetuados por aspectos estruturais e culturais desses grupos. Por isso, intervenções sob medida, que abordem a desvantagem social dos grupos, por exemplo, ações que incidam na melhoria de condições da habitação, de educação e de trabalho, em determinantes sociais que impactam desfavoravelmente os grupos podem melhorar resultados nas condições de saúde e em padrões de consumo de álcool⁶³63. Roche A, Kostadinov V, Fischer J, et al. Addressing inequities in alcohol consumption and related harms. Health Promot Int. 2015 [acesso em 2018 jul 2]; 30(supl2):ii20-35. Disponível em: http://doi.org/10.1093/heapro/dav030.
http://doi.org/10.1093/heapro/dav030... .

As necessidades em saúde como objeto das práticas

Nessa categoria empírica, encontram-se os artigos que relataram resultados de estudos desenvolvidos sob a concepção da teoria da determinação social do processo saúde-doença. Os artigos descreveram pesquisa abordando a temática das drogas, com jovens estudantes que desenvolveram projeto, nos moldes de programa midiático para educação sobre drogas, com metodologia participativa para problematizar o papel do Estado em questões que permeiam a reprodução social – condições de trabalho e consequentes formas de vida – e para identificar a relação intrínseca com o fenômeno produção-distribuição e consumo de drogas na contemporaneidade, no contexto social capitalista de intensa desigualdade social⁶⁴64. Oliveira E, Soares CB, Batista LL. Representações cotidianas de jovens sobre a periferia. Rev Bras Enferm. 2016 [acesso em 2018 jul 27]; 69(6):1147-53. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0387.
http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016... ,⁶⁵65. Oliveira E, Soares CB, Silva JA. Pesquisa-ação emancipatória com jovens escolares: relato de experiência. Rev Gaucha Enferm. 2016 [acesso em 2021 maio 19]; 37(3):e62059-e. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rgenf/v37n3/0102-6933-rgenf-1983-144720160362059.pdf.
https://www.scielo.br/pdf/rgenf/v37n3/01... .

Os estudos que consideram de maneira formal a dimensão social do problema das drogas distinguem-se entre si, a exemplo do estudo ancorado na concepção multicausal dos determinantes sociais⁶¹61. Bryant CA, Brown KRM, McDermott RJ, et al. Community-based prevention marketing: organizing a community for health behavior intervention. Health Promot Pract. 2007 [acesso em 2018 jul 2]; 8(2):154-63. Disponível em: http://doi.org/10.1177/1524839906290089.
http://doi.org/10.1177/1524839906290089... e dos que se pautam na concepção da determinação social do processo saúde-doença⁶⁴64. Oliveira E, Soares CB, Batista LL. Representações cotidianas de jovens sobre a periferia. Rev Bras Enferm. 2016 [acesso em 2018 jul 27]; 69(6):1147-53. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0387.
http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016... ,⁶⁵65. Oliveira E, Soares CB, Silva JA. Pesquisa-ação emancipatória com jovens escolares: relato de experiência. Rev Gaucha Enferm. 2016 [acesso em 2021 maio 19]; 37(3):e62059-e. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rgenf/v37n3/0102-6933-rgenf-1983-144720160362059.pdf.
https://www.scielo.br/pdf/rgenf/v37n3/01... .

Diferenças conceituais entre determinantes social e determinação social vêm sendo debatidas na literatura⁶⁶66. Rocha PR, David HMSL. Determinação ou Determinantes? Uma discussão com base na Teoria da Produção Social da Saúde? Rev Esc Enf USP. 2015 [acesso em 2018 jul 27]; 49(1):129-135. Disponível em: http://doi.org/10.1590/S0080-623420150000100017.
http://doi.org/10.1590/S0080-62342015000... ,⁶⁷67. Spiegel JM, Breilh J, Yassi A. Why language matters: singights and challenges in applying a social determination of health approach in a North-South collaborative research program. Global Health. 2015 [acesso em 2021 maio 19]; (11):9. Disponível em: http://doi.org/10.1186/s12992-015-0091-2.
http://doi.org/10.1186/s12992-015-0091-2... ,⁶⁸68. Lopes IO. O discurso da comissão dos Determinantes Sociais da Saúde: avanço político ou retórica social? [dissertação]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 2017 [acesso em 2018 jul 27]. Disponível em: https://teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7141/tde-27042018-112616/publico/dissertacao_final_corrigida.pdf.
https://teses.usp.br/teses/disponiveis/7... .

A concepção dos determinantes sociais propõe a avaliação de vulnerabilidades sociais e, como resposta, ancora ações que incentivem a resiliência dos indivíduos, entre outras mudanças para as quais se pressupõe haver governabilidade por parte dos envolvidos⁶⁹69. Oliveira LC, Soares CB, Campos CMS, et al. Práticas emancipatórias na área de drogas: construção de projetos com trabalhadores da Atenção Primária à Saúde. Rev. esc. enferm. USP. 2019 [acesso em 2020 jan 23]; (53):e03528. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/s1980-220x2018027803528.
http://dx.doi.org/10.1590/s1980-220x2018... .

De embasamento marxista, a teoria da determinação social interpreta que a base dos mal estares e das necessidades em saúde encontra-se nas condições de reprodução social das classes – grupos sociais – e propõe práticas emancipatórias em resposta a essas necessidades, práticas essas que se propõem ao desafio de apoiar lutas coletivas que fortaleçam grupos sociais submetidos aos problemas de viver em territórios da periferia, frequentemente comandados por milícias ou organizações narcotraficantes⁶⁹69. Oliveira LC, Soares CB, Campos CMS, et al. Práticas emancipatórias na área de drogas: construção de projetos com trabalhadores da Atenção Primária à Saúde. Rev. esc. enferm. USP. 2019 [acesso em 2020 jan 23]; (53):e03528. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/s1980-220x2018027803528.
http://dx.doi.org/10.1590/s1980-220x2018... .

Limitações do estudo

O uso de apenas duas bases de dados constitui uma limitação deste estudo. Explorar outras bases e a literatura cinzenta poderia ampliar e diversificar o conjunto de publicações, permitindo outros achados na área.

Implicações para as práticas

Espera-se que as evidências expostas e discutidas nesta revisão possam subsidiar análises críticas à política de GD, à constituição e à implantação de práticas emancipatórias na área das drogas na APS, fortalecidas e embasadas segundo o referencial emancipatório proposto na categoria empírica que compreende as necessidades em saúde como objeto das práticas em saúde.

Conclusões

Preponderam nos estudos incluídos nesta revisão práticas voltadas à mudança de comportamentos de risco, o que é congruente com a predominância de intervenções biomédicas nos periódicos indexados nas bases de dados de circulação internacional e nacional e na produção da área da saúde em geral.

A abordagem pela categoria risco não tem compromisso com a exposição de diferenças de classe social. O social, na maioria das vezes, é abordado como um aspecto entre outros de igual ou maior peso, apenas como um fator nebuloso e pouco enfatizado, que aparece como pano de fundo do contexto em questão, que pode influenciar a acentuação da dependência ou ser classificado como um aspecto protetivo ao uso abusivo de drogas. Nessa perspectiva, o usuário é responsável por suas escolhas e pelas mudanças de hábitos ou comportamentos, em direção aos saudáveis.

Vale ressaltar que, embora as práticas sejam orientadas majoritariamente pelo conceito de risco individual, algumas abordagens progressistas mostraram resultados fortalecedores, como é o caso das que envolvem pessoas-chave durante a elaboração e implementação de ações; gestores de saúde, lideranças e comerciantes locais, além de familiares e de outras instituições da comunidade. Nesses casos, a finalidade parece convergir para o fortalecimento do grupo social que está sendo afetado.

Para configurar-se minimamente como ações ou projetos progressistas, é necessário, porém, que sejam planejados e implantados a partir da clareza de sua finalidade, alinhada ao aprimoramento da compreensão do fenômeno das drogas, em vez de alinhar as práticas a objetivos de responsabilização dos indivíduos pelo envolvimento com drogas. Quanto às instituições sociais, devem envolver-se no processo de luta conjunta ao menos pelos direitos sociais de proteção a todos os que moram no território.

A abordagem de RD emancipatória exige posicionamento político progressista e crítico dos envolvidos nos projetos. No âmbito das práticas emancipatórias, os trabalhadores de saúde poderão contribuir com o adensamento dos vínculos entre população e trabalhadores dos serviços, para o aprofundamento da crítica conjunta, com vistas à reivindicação de cumprimento, pelo Estado, dos direitos sociais conquistados, ao não desmonte deles, à conquista de novos direitos, mas especialmente à consciência do horizonte da superação das necessidades por meio da luta de classes.

A RD emancipatória fundamenta-se no marco teórico do campo da saúde coletiva, aquele que analisa criticamente o fenômeno das drogas para além da relação drogas-indivíduos e propõe práticas que subsidiem proposições resolutivas ao problema do consumo prejudicial de drogas. Isso significa implantar projetos para serem desenvolvidos por meio de práticas participativas e processuais, ações e práticas que prevejam tempo para aprofundamento analítico e fortalecimento dos grupos sociais que se prejudicam no processo de envolvimento com as drogas, sejam elas legais ou ilegais.

Referências

Datas de Publicação

Histórico