RESUMO

A participação da comunidade constitui um princípio constitucional orientador do sistema público de saúde no Brasil, regulamentado pela Lei nº 8.142 de 1990. Objetivou-se compreender os desafios enfrentados para a efetiva participação popular e o controle social na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS). Para isso, foi realizada revisão integrativa da literatura nas bases de dados do PubMed, Lilacs, Scopus, Embase e Web of Science, a partir de descritores indexados e seus sinônimos, nos idiomas português, inglês e espanhol. Como critérios de inclusão, foram considerados artigos completos publicados entre os anos de 1988 e 2020, nos idiomas supracitados. E, para exclusão, teses, dissertações, monografias, manuais e artigos duplicados. Foram selecionados 64 artigos que abordavam como desafios a luta por interesses próprios, a influência político-partidária, o distanciamento entre representantes e representados, a falta ou inadequada capacitação permanente em saúde, a deficiência de infraestrutura dos espaços deliberativos, entre outros. Nesse sentido, para a superação dos obstáculos, é fundamental que seja garantida a pluralidade de membros, critérios transparentes na sua escolha, rotatividade de conselheiros, desenvolvimento de gestão transparente, democratização da informação e capacitação dos conselheiros de saúde, por meio de práticas de educação permanente.

PALAVRAS-CHAVE
Gestão em saúde; Sistema Único de Saúde; Políticas de controle social; Participação social

ABSTRACT

Community participation is a constitutional guiding principle of the public health system in Brazil, regulated by Law No. 8.142, of 1990. The objective was to understand the challenges faced for effective popular participation and social control in the management of the Unified Health System (SUS). For this purpose, an integrative literature review was carried out in the databases of PubMed, Lilacs, Scopus, Embase and Web of Science, using indexed descriptors and their synonyms, in Portuguese, English and Spanish. As inclusion criteria, complete articles published between 1988 and 2020 were considered, in the aforementioned languages. And, as exclusion, theses, dissertations, monographs, manuals and duplicate articles. The 64 articles selected addressed as challenges the struggle for their own interests, the political-party influence, the distance between representatives and those represented, the lack or inadequate permanent health training, the lack of infrastructure in deliberative spaces, among others. In this sense, in order to overcome obstacles, it is essential to guarantee the plurality of members, transparent criteria in their choice, turnover of counselors, development of transparent management, democratization of information and training of health counselors, through educational practices permanent.

KEYWORDS
Health management; Unified Health System; Social control policies; Social participation

Introdução

Internacionalmente, um dos marcos históricos na defesa da participação comunitária ocorreu em 1978, através da Conferência de Alma Ata, que apresentou como uma de suas deliberações a necessidade de os países implementarem e aplicarem o princípio da participação da comunidade no processo de gestão em saúde, fomentando a autorresponsabilidade entre os diferentes sujeitos sociais¹1 Organização Mundial de Saúde. Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Genebra: OMS; 1978. [acesso em 2021 fev 26]. Disponível em: https://medicinaysociedad.files.wordpress.com/2011/06/declaracion-de-alma-ata.pdf
https://medicinaysociedad.files.wordpres... .

No Brasil, esse marco histórico resultou de intensas lutas democráticas envolvendo diversos atores sociais integrantes do Movimento da Reforma Sanitária em 1970²2 Assis MMA. O processo de construção do controle social no Sistema Único de saúde e a gestão nos espaços institucionais. Saúde debate. 2003; 27(65):324-335.

3 Bispo Júnior JP, Martins PC. Envolvimento comunitário na Estratégia de Saúde da Família: dilemas entre institucionalização e efetiva participação. Physis 2012; 22(4):1313-1332.

4 Coelho JS. Construindo a participação social no SUS: um constante repensar em busca de equidade e transformação. Saude Soc. 2012; 21(1):138-151.

5 Durán PRF, Gerschman S. Desafios da participação social nos Conselhos de Saúde. Saude Soc. 2014; 23(3):884-896.

6 Gerschman S. Conselhos Municipais de Saúde: atuação e representação das comunidades populares. Cad. Saúde Pública 2004; 20(6):1670-1681.

7 Oliveira VC. Comunicação, informação e participação popular nos Conselhos de Saúde. Saude Soc. 2004; 13(2):56-69.-⁸8 Vieira M, Calvo MCM. Avaliação das condições de atuação de Conselhos Municipais de Saúde no Estado de Santa Catarina, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2011; 27(12):2315-2326., e, posteriormente, com a VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, na qual foram discutidos o direito à saúde e a necessidade de um modelo de saúde universal, alicerçado pela prática da participação social²2 Assis MMA. O processo de construção do controle social no Sistema Único de saúde e a gestão nos espaços institucionais. Saúde debate. 2003; 27(65):324-335.,⁹9 Martins PC, Cotta RMM, Mendes FF, et al. Conselhos de Saúde e a participação social no Brasil: matizes da utopia. Physis. 2008; 18(1):105-121..

As propostas incorporadas no relatório final da Conferência, contribuíram para a elaboração dos artigos 196 ao 198 da Constituição Federal de 1988¹⁰10 Brasil. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. Brasília, DF: Senado Federal; 1988.. Especificamente sobre o princípio da participação da comunidade, este foi reafirmado na Lei nº 8.080 de 1990¹¹11 Brasil. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União. 20 Set 1990., e regulamentado por meio da Lei nº 8.142 de 1990, que dispõe sobre a participação comunitária na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) através das seguintes instâncias de participação social: Conferências e Conselhos de Saúde¹²12 Brasil. Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União. 31 Dez 1990., que se caracterizam como espaços públicos deliberativos e de construção da democracia nas três esferas de governo¹³13 Aciole GG. Das dimensões pedagógicas para a construção da cidadania no exercício do controle social. Interface (Botucatu). 2007; 11(23):409-426.,¹⁴14 Serapioni M, Romaní O. Potencialidades e desafios da participação em instâncias colegiadas dos sistemas de saúde: os casos de Itália, Inglaterra e Brasil. Cad. Saúde Pública. 2006; 22(11):2411-2421..

Entretanto, a referida participação, apesar de ser prevista legalmente, não constitui, necessariamente, a garantia de sua efetividade nas instâncias colegiadas⁴4 Coelho JS. Construindo a participação social no SUS: um constante repensar em busca de equidade e transformação. Saude Soc. 2012; 21(1):138-151., pois infere-se que muitos desses espaços institucionalizados não estejam alcançando um efetivo controle social⁹9 Martins PC, Cotta RMM, Mendes FF, et al. Conselhos de Saúde e a participação social no Brasil: matizes da utopia. Physis. 2008; 18(1):105-121., o que inviabiliza a garantia de uma gestão democrática e participativa no SUS¹⁵15 Bispo Júnior JP, Sampaio JJC. Participação social em saúde em áreas rurais do Nordeste do Brasil. Rev Panam Salud. Publica. 2008; 23(6):403-409..

O termo controle social, em caráter participativo e democrático, é considerado uma realidade recente no processo histórico do Brasil¹⁶16 Vilaça DSS, Cavalcante DS, Moura LM. Atuação do Conselho de Saúde do Distrito Federal na reforma da Atenção Primária à Saúde, de 2016 a 2018: estudo de caso. Ciênc. Saúde Colet. 2019; 24(6):2065-2074., sendo dinâmico e encontrando-se em construção¹⁷17 Duarte EB, Machado MFAS. O exercício do controle social no âmbito do Conselho Municipal de Saúde de Canindé, CE. Saude Soc. 2012 [acesso em 2021 out 28]; 21(1):126-137. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sausoc/a/b4xmzfLNMvtFhtVYYnPdn6F/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/sausoc/a/b4xmzfL... ,¹⁸18 Zambon VD, Ogata MN. Controle Social do SUS: o que pensam os conselheiros municipais de saúde. Rev Bras Enferm. 2013; 66(6):921-927.. Pode ser compreendido como a participação da população, através de seus representantes, na definição, execução, no acompanhamento e no controle das ações do Estado⁷7 Oliveira VC. Comunicação, informação e participação popular nos Conselhos de Saúde. Saude Soc. 2004; 13(2):56-69.,¹⁷17 Duarte EB, Machado MFAS. O exercício do controle social no âmbito do Conselho Municipal de Saúde de Canindé, CE. Saude Soc. 2012 [acesso em 2021 out 28]; 21(1):126-137. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sausoc/a/b4xmzfLNMvtFhtVYYnPdn6F/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/sausoc/a/b4xmzfL... ,¹⁹19 Batagello R, Benevides L, Portillo JAC. Conselhos de Saúde: controle social e moralidade. Saude Soc. 2011; 20(3):625-634.

20 Cotta RMM, Cazal MM, Rodrigues JFC. Participação, controle social e exercício da cidadania: a (des)informação como obstáculo à atuação dos conselheiros de saúde. Physis. 2009; 19(2):419-438.

21 Oliveira ML, Almeida ES. Controle social e gestão participativa em saúde pública em unidades de saúde do município de Campo Grande, MS, 1994-2002. Saude Soc. 2009; 18(1):141-153.

22 Oliveira AMC, Ianni AMZ, Dallari SG. Controle social no SUS: discurso, ação e reação. Ciênc. Saúde Colet. 2013; 18(8):2329-2338.

23 Shimizu HE, Pereira MF, Cardoso AJC, et al. Representações sociais dos conselheiros municipais acerca do controle social em saúde no SUS. Ciênc. Saúde Colet. 2013; 18(8):2275-2284.-²⁴24 Silva AX, Cruz EA, Melo V. A importância estratégica da informação em saúde para o exercício do controle social. Ciênc. Saúde Colet. 2007; 12(3):683-688.. Possui como parte de sua estrutura Comissões Intersetoriais que assessoram o plenário, resgatando e reiterando os princípios do SUS e do controle social.

A participação popular é considerada uma ferramenta de gestão pública que, no SUS, materializa-se através das instâncias colegiadas, formais ou informais, permitindo, além da democratização, a corresponsabilização entre Estado e sociedade civil. Através dos espaços de controle social do SUS, garante-se também, a incorporação de demandas sociais vocalizadas por diferentes sujeitos coletivos. No entanto, para que isso ocorra, é necessário que exista um efetivo controle social e uma gestão participativa, sendo fundamental que sejam (re)conhecidos os desafios enfrentados nos diferentes canais de participação popular que, consequentemente, prejudicam o pleno exercício do controle social, possibilitando, ainda, que, mediante esse (re)conhecimento, sejam traçadas estratégias que subsidiem a superação dos diversos obstáculos.

Assim, o objetivo deste estudo consistiu em compreender os desafios enfrentados para a efetiva participação popular e o controle social na gestão do SUS, nas diferentes instâncias colegiadas.

Material e métodos

Trata-se de uma revisão integrativa realizada a partir da questão de pesquisa: ‘Como a literatura tem abordado a participação popular e o controle social na gestão do SUS?’, na qual a estratégia de busca aplicada estabeleceu-se através do PICo²⁵25 The Joanna Briggs Institute. Joanna Briggs Institute Reviewers’ Manual: 2014 edition. Adelaide: The Joanna Briggs Institute; 2014., em que o acrônimo ‘P’ (problema) considerou a gestão do SUS, ‘I’ (fenômeno de interesse) o controle social e o ‘Co’ (contexto) a participação popular.

Para tal, foram selecionados os descritores no Medical Subject Headings (MeSH), Descritores em Ciência da Saúde (DeCS) e EMTREE, nos idiomas português, inglês e espanhol, para cada conteúdo, a saber: Gestão do SUS (“Gestão da saúde da população”, “Política de Saúde”, “Sistema Único de Saúde”, “Sistemas de Saúde”, “Gestão em saúde”, “Cursos de Capacitação” e “Educação Continuada”), Controle Social (“Conferências de Saúde”, “Conselhos de Saúde” e “Políticas de Controle Social”) e Participação Popular (“Participação da Comunidade”, “Participação Social”, “Planejamento Participativo” e “Controle Social Formal”), sendo que os sinônimos foram combinados por meio do operador booleano OR e os acrônimos pelo AND.

A busca dos artigos científicos foi realizada em novembro de 2020, nas bases de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), US National Library of Medicine (PubMed), Scopus, Embase e Web of Science por meio do acesso remoto via CAFe no Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes).

Foram considerados como critérios de inclusão os artigos completos publicados no período entre 1988 e 2020, nos idiomas português, inglês ou espanhol. E como critérios de exclusão, teses, dissertações, monografias, manuais e artigos duplicados.

Após selecionar os artigos científicos das bases de dados, foi utilizado o aplicativo de revisão sistemática on-line Rayyan QRCI para remover os duplicados e analisar o critério de elegibilidade, a partir dos títulos e resumos, no qual foram considerados estudos que abordassem os desafios para a efetiva participação popular e o controle social na gestão do SUS. A avaliação aconteceu por meio de dois pesquisadores independentes, sendo os conflitos sanados por um terceiro avaliador.

As etapas de identificação, seleção, elegibilidade e inclusão dos artigos científicos foram apresentadas nos resultados através de um fluxograma de quatro partes, construído conforme a recomendação Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Prisma)²⁶26 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al. The PRISMA Group 2009. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA Statement. PLOS Medicine. 2009; 6(6):e1000097..

Resultados e discussão

A partir da busca nas bases de dados, foram encontrados 253 artigos científicos, dos quais, 87 foram excluídos por não se caracterizarem como artigos completos (47) e pela duplicidade (40). Após a análise dos títulos e dos resumos dos 166 artigos restantes, 88 foram excluídos por não atenderem ao critério de elegibilidade, apresentando como foco os modelos de controle social realizados em outros países, as políticas públicas de saúde e a política de controle do tabagismo, álcool e obesidade. Totalizaram-se, assim, 78 artigos para leitura na íntegra, dos quais, 14 foram excluídos por abordarem o envolvimento do público e do paciente no processo de incorporação de tecnologias, as bases socioculturais do controle social em saúde indígena, o processo de descentralização do SUS, a vigilância sanitária na agenda do espaço de controle social, as estratégias de capacitação dos conselheiros de saúde e os aspectos estruturais e organizativos das instâncias colegiadas, resultando, portanto, em 64 estudos que compõem esta revisão (figura 1).

Nos estudos discutidos na presente revisão de literatura, detectam-se desafios à efetiva prática do princípio constitucional de participação da comunidade nos diferentes canais de participação e controle social, sejam eles formais (Conselhos e Conferências de Saúde) ou informais (Conselhos Locais de Saúde - CLS). Logo, diante das singularidades dos órgãos colegiados, esta discussão apresenta-se estruturada em canais formais e informais de participação popular.

Desafios das instâncias colegiadas formais

A participação social efetiva constitui uma forma de fortalecer o sistema de saúde do Brasil²⁷27 Garcia R. Expanding the Debate: Citizen Participation for the Implementation of the Right to Health in Brazil. Health hum. Rights. 2018; 20(1):163-172., exigindo, por vezes, que os diferentes segmentos sociais exerçam oposição a práticas hegemônicas nas diferentes arenas públicas de disputa, especialmente no setor saúde⁴4 Coelho JS. Construindo a participação social no SUS: um constante repensar em busca de equidade e transformação. Saude Soc. 2012; 21(1):138-151.. Entretanto, estudos apontam que, entre os desafios das instâncias colegiadas, que influenciam negativamente o desempenho dos órgãos de controle social, destaca-se a escassa participação dos conselheiros de saúde nos colegiados²⁸28 Cotta RMM, Cazal MM, Rodrigues JFC, et al. Controle social no Sistema Único de Saúde: subsídios para construção de competências dos conselheiros de saúde. Physis. 2010; 20(3):853-872.,²⁹29 Cotta RMM, Martins PC, Batista RS, et al. O controle social em cena: refletindo sobre a participação popular no contexto dos Conselhos de Saúde. Physis. 2011; 21(3):1121-1138., a exemplo dos representantes do segmento de usuários³⁰30 Rocha MB, Moreira DC, Bispo Junior JP. Conselho de saúde e efetividade participativa: estudo sobre avaliação de desempenho. Cad. Saúde Pública. 2020; 36(1):e00241718..

Isso pode ser justificado pela falta de conhecimento dos atores sociais a respeito do controle social¹⁷17 Duarte EB, Machado MFAS. O exercício do controle social no âmbito do Conselho Municipal de Saúde de Canindé, CE. Saude Soc. 2012 [acesso em 2021 out 28]; 21(1):126-137. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sausoc/a/b4xmzfLNMvtFhtVYYnPdn6F/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/sausoc/a/b4xmzfL... ,²⁰20 Cotta RMM, Cazal MM, Rodrigues JFC. Participação, controle social e exercício da cidadania: a (des)informação como obstáculo à atuação dos conselheiros de saúde. Physis. 2009; 19(2):419-438.,²³23 Shimizu HE, Pereira MF, Cardoso AJC, et al. Representações sociais dos conselheiros municipais acerca do controle social em saúde no SUS. Ciênc. Saúde Colet. 2013; 18(8):2275-2284.,³¹31 Batista AA, Muniz JN, Ferreira Neto JA, et al. A contribuição da pesquisa avaliação para o processo de implementação do controle social no SUS. Saude Soc. 2010; 19(4):784-793.

32 Busana JA, Heidemann ITSB, Wendhausen ALP. Participação popular em um Conselho Local de Saúde: limites e potencialidades. Texto Contexto Enferm. 2015; 24(2):442-449.

33 Pereira IP, Chai CG, Dias RS, et al. Ministério Público, Conselhos Municipais de Saúde e as práticas do diálogo interinstitucional. Saude Soc. 2019; 28(2):111-123.-³⁴34 Ventura CAA, Miwa MJ, Serapioni M, et al. Cultura participativa: um processo de construção de cidadania no Brasil. Interface (Botucatu). 2017; 21(63):907-920. e da própria função como conselheiros²⁰20 Cotta RMM, Cazal MM, Rodrigues JFC. Participação, controle social e exercício da cidadania: a (des)informação como obstáculo à atuação dos conselheiros de saúde. Physis. 2009; 19(2):419-438.,²⁸28 Cotta RMM, Cazal MM, Rodrigues JFC, et al. Controle social no Sistema Único de Saúde: subsídios para construção de competências dos conselheiros de saúde. Physis. 2010; 20(3):853-872.,³⁵35 Pacheco HF, Leal EMM, Gurgel Júnior GD, et al. A accountability das Organizações Sociais no SUS: uma análise do papel institucional do Conselho Estadual de Saúde em Pernambuco. Physis. 2020 [acesso em 2021 out 28]; 30(1):e300108. Disponível em: https://www.scielo.br/j/physis/a/7txQj4snxQsW43Z7prRRxpK/?lang=pt&format=pdf
https://www.scielo.br/j/physis/a/7txQj4s... , que, consequentemente, resulta em comportamentos de omissão ou até mesmo de conformismo³⁶36 Siqueira RL, Cotta RMM, Soares JB. Conhecimentos estratégicos para a participação social no Sistema Único de Saúde. Mundo Saúde. 2015; 39(1):32-42.. Além disso, verifica-se o escasso conhecimento a respeito do regimento interno do próprio Conselho²⁰20 Cotta RMM, Cazal MM, Rodrigues JFC. Participação, controle social e exercício da cidadania: a (des)informação como obstáculo à atuação dos conselheiros de saúde. Physis. 2009; 19(2):419-438., o baixo compromisso dos conselheiros com a população que representam, as dificuldades em participar das reuniões, a falta e/ou inadequada capacitação¹⁸18 Zambon VD, Ogata MN. Controle Social do SUS: o que pensam os conselheiros municipais de saúde. Rev Bras Enferm. 2013; 66(6):921-927.,²²22 Oliveira AMC, Ianni AMZ, Dallari SG. Controle social no SUS: discurso, ação e reação. Ciênc. Saúde Colet. 2013; 18(8):2329-2338.,³³33 Pereira IP, Chai CG, Dias RS, et al. Ministério Público, Conselhos Municipais de Saúde e as práticas do diálogo interinstitucional. Saude Soc. 2019; 28(2):111-123.,³⁴34 Ventura CAA, Miwa MJ, Serapioni M, et al. Cultura participativa: um processo de construção de cidadania no Brasil. Interface (Botucatu). 2017; 21(63):907-920.,³⁷37 Bispo Júnior JP, Messias KLM, Sampaio JJC. Exercício do controle social em municípios de pequeno porte: o caso de Lafayete Coutinho (BA). Rev baiana de saúde pública. 2006; 30(2):248-260.

38 Fernandes VC, Spagnuolo RS, Nascimento EN. Percepção de conselheiros de saúde sobre acesso às informações e inclusão digital. Saude Soc. 2017; 26(1):218-228.-³⁹39 Martinez MG, Kohler JC. Civil society participation in the health system: The case of Brazil’s Health Councils. Global health. 2016; 12(64)., o curto prazo para a avaliação de propostas que exigiam mais tempo de debate e mais dedicação ao estudo dos temas deliberados, a pressão para deliberação de determinados temas⁴⁰40 Kleba ME, Zampirom K, Comerlatto D. Processo decisório e impacto na gestão de políticas públicas: desafios de um Conselho Municipal de Saúde. Saude Soc. 2015; 24(2):556-567., o medo dos conselheiros de se posicionarem nas reuniões e sofrerem represálias e punições²⁹29 Cotta RMM, Martins PC, Batista RS, et al. O controle social em cena: refletindo sobre a participação popular no contexto dos Conselhos de Saúde. Physis. 2011; 21(3):1121-1138., tal como ocorreu entre os trabalhadores da saúde⁴¹41 Kezh NHP, Bógus CM, Martins CL. Entraves à participação social dos representantes dos trabalhadores no Conselho Municipal de Saúde. Saude Soc. 2016; 25(4):950-963., deixando, inclusive, de verbalizar seus pontos de vista e opiniões a fim de preservarem seu vínculo empregatício²⁹29 Cotta RMM, Martins PC, Batista RS, et al. O controle social em cena: refletindo sobre a participação popular no contexto dos Conselhos de Saúde. Physis. 2011; 21(3):1121-1138., interferindo, dessa forma, no andamento das atividades nos Conselhos de Saúde e, consequentemente, dificultando a atuação das instâncias participatórias⁶6 Gerschman S. Conselhos Municipais de Saúde: atuação e representação das comunidades populares. Cad. Saúde Pública 2004; 20(6):1670-1681.,¹⁵15 Bispo Júnior JP, Sampaio JJC. Participação social em saúde em áreas rurais do Nordeste do Brasil. Rev Panam Salud. Publica. 2008; 23(6):403-409.,³⁴34 Ventura CAA, Miwa MJ, Serapioni M, et al. Cultura participativa: um processo de construção de cidadania no Brasil. Interface (Botucatu). 2017; 21(63):907-920.,⁴²42 Silva LMS, Silva RMF, Lima LL, et al. Análise da organização e funcionamento dos Conselhos de Saúde e a gestão participativa em Fortaleza, CE. Saude Soc. 2012; 21(1):117-125..

No que se refere à escassez de capacitações envolvendo os membros dos Conselhos de Saúde, isso pode ser explicado pela falta de interesse dos gestores em qualificá-los e pela elevada rotatividade dos conselheiros³⁸38 Fernandes VC, Spagnuolo RS, Nascimento EN. Percepção de conselheiros de saúde sobre acesso às informações e inclusão digital. Saude Soc. 2017; 26(1):218-228., cujo tempo de mandato, entre os diferentes colegiados, varia de dois a três anos; além da centralização de informações entre os segmentos dos gestores e profissionais da saúde, uma vez que, embora os usuários participem das reuniões, apresentam uma participação com pouca qualidade⁴4 Coelho JS. Construindo a participação social no SUS: um constante repensar em busca de equidade e transformação. Saude Soc. 2012; 21(1):138-151.,¹⁴14 Serapioni M, Romaní O. Potencialidades e desafios da participação em instâncias colegiadas dos sistemas de saúde: os casos de Itália, Inglaterra e Brasil. Cad. Saúde Pública. 2006; 22(11):2411-2421., inviabilizando ou prejudicando, inclusive, a atuação e o processo de tomada de decisão por parte desses atores sociais³⁹39 Martinez MG, Kohler JC. Civil society participation in the health system: The case of Brazil’s Health Councils. Global health. 2016; 12(64).,⁴³43 Gonçalves AO, Silva JFS, Pedrosa JIS. Contribuições da gestão participativa no espaço público chamado conselho: o contexto dos Conselhos de Saúde no Brasil. Divulg. saúde debate. 2008; (43):96-105..

Nesse sentido, os estudos reforçam que a educação permanente não tem recebido atenção suficiente na agenda e na rotina dos Conselhos de Saúde, comprometendo, assim, a eficácia do monitoramento e do processo deliberativo das políticas públicas, na medida em que o desconhecimento de temas fundamentais interfere na discussão, no funcionamento e nas necessidades do setor saúde⁶6 Gerschman S. Conselhos Municipais de Saúde: atuação e representação das comunidades populares. Cad. Saúde Pública 2004; 20(6):1670-1681.,⁷7 Oliveira VC. Comunicação, informação e participação popular nos Conselhos de Saúde. Saude Soc. 2004; 13(2):56-69.,¹⁴14 Serapioni M, Romaní O. Potencialidades e desafios da participação em instâncias colegiadas dos sistemas de saúde: os casos de Itália, Inglaterra e Brasil. Cad. Saúde Pública. 2006; 22(11):2411-2421.,¹⁵15 Bispo Júnior JP, Sampaio JJC. Participação social em saúde em áreas rurais do Nordeste do Brasil. Rev Panam Salud. Publica. 2008; 23(6):403-409.,²⁰20 Cotta RMM, Cazal MM, Rodrigues JFC. Participação, controle social e exercício da cidadania: a (des)informação como obstáculo à atuação dos conselheiros de saúde. Physis. 2009; 19(2):419-438.,³⁴34 Ventura CAA, Miwa MJ, Serapioni M, et al. Cultura participativa: um processo de construção de cidadania no Brasil. Interface (Botucatu). 2017; 21(63):907-920.,³⁸38 Fernandes VC, Spagnuolo RS, Nascimento EN. Percepção de conselheiros de saúde sobre acesso às informações e inclusão digital. Saude Soc. 2017; 26(1):218-228.,⁴¹41 Kezh NHP, Bógus CM, Martins CL. Entraves à participação social dos representantes dos trabalhadores no Conselho Municipal de Saúde. Saude Soc. 2016; 25(4):950-963.,⁴³43 Gonçalves AO, Silva JFS, Pedrosa JIS. Contribuições da gestão participativa no espaço público chamado conselho: o contexto dos Conselhos de Saúde no Brasil. Divulg. saúde debate. 2008; (43):96-105.

44 Da Silva RCC, Novais MAP, Zucchi P. Permanent education as an inalienable responsibility of health councils: the current scenario in the Unified Health System. Clinics. 2020; (75):e1443.-⁴⁵45 Severo DO, Da Ros MA. A Participação no controle social do SUS: concepção do Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra. Saude Soc. 2012; 21(1):177-184..

Todavia, quando ocorrem tais ações educativas, percebe-se que estas apresentam-se relacionadas ao desenvolvimento de capacitações que utilizam métodos tradicionais, inviabilizando a construção coletiva, cuja efetividade requer práticas dialógicas e de escuta, prerrogativas indispensáveis do controle social⁴⁴44 Da Silva RCC, Novais MAP, Zucchi P. Permanent education as an inalienable responsibility of health councils: the current scenario in the Unified Health System. Clinics. 2020; (75):e1443., possibilitando, dessa forma, o fortalecimento da autonomia de atuação dos conselheiros e do próprio Conselho de Saúde²⁸28 Cotta RMM, Cazal MM, Rodrigues JFC, et al. Controle social no Sistema Único de Saúde: subsídios para construção de competências dos conselheiros de saúde. Physis. 2010; 20(3):853-872.,⁴⁶46 Alencar HH. Educação permanente no âmbito do controle social no SUS: a experiência de Porto Alegre - RS. Saude Soc. 2012; 21(1):223-233., assim como proporciona a luta contra a hegemonia do poder sobre a política pública de saúde⁴4 Coelho JS. Construindo a participação social no SUS: um constante repensar em busca de equidade e transformação. Saude Soc. 2012; 21(1):138-151. e a ‘prefeiturização’⁴⁷47 Cotta RMM, Cazal MM, Martins PC. Conselho Municipal de Saúde: (re)pensando a lacuna entre o formato institucional e o espaço de participação social. Ciênc. Saúde Colet. 2010; 15(5):2437-2445., enraizadas em algumas instâncias colegiadas em que prevalecem o autoritarismo, a dominação e a manipulação, prejudicando a consolidação da participação social democrática⁷7 Oliveira VC. Comunicação, informação e participação popular nos Conselhos de Saúde. Saude Soc. 2004; 13(2):56-69.,¹⁹19 Batagello R, Benevides L, Portillo JAC. Conselhos de Saúde: controle social e moralidade. Saude Soc. 2011; 20(3):625-634.,³⁶36 Siqueira RL, Cotta RMM, Soares JB. Conhecimentos estratégicos para a participação social no Sistema Único de Saúde. Mundo Saúde. 2015; 39(1):32-42., principalmente diante da manutenção de legislações restritivas, como ocorre em determinados municípios⁴⁸48 Zambon VD, Ogata MN. Configurações dos Conselhos Municipais de Saúde de uma região no Estado de São Paulo. Rev Esc Enferm. USP. 2011; 45(4):890-897..

A debilidade no processo participativo também está relacionada com a desmotivação dos conselheiros diante das práticas irregulares na realização e/ou convocação para as reuniões dos Conselhos¹⁵15 Bispo Júnior JP, Sampaio JJC. Participação social em saúde em áreas rurais do Nordeste do Brasil. Rev Panam Salud. Publica. 2008; 23(6):403-409.,³⁷37 Bispo Júnior JP, Messias KLM, Sampaio JJC. Exercício do controle social em municípios de pequeno porte: o caso de Lafayete Coutinho (BA). Rev baiana de saúde pública. 2006; 30(2):248-260. e com o desestímulo perante a dificuldade em exercerem influência nos processos de tomada de decisão dos gestores¹⁴14 Serapioni M, Romaní O. Potencialidades e desafios da participação em instâncias colegiadas dos sistemas de saúde: os casos de Itália, Inglaterra e Brasil. Cad. Saúde Pública. 2006; 22(11):2411-2421., bem como verifica-se a falta de garantia de que a contribuição da sociedade civil, através da participação nas discussões e deliberações, será realmente efetivada³⁹39 Martinez MG, Kohler JC. Civil society participation in the health system: The case of Brazil’s Health Councils. Global health. 2016; 12(64)., assim como a escassez de quórum deliberativo nas reuniões²²22 Oliveira AMC, Ianni AMZ, Dallari SG. Controle social no SUS: discurso, ação e reação. Ciênc. Saúde Colet. 2013; 18(8):2329-2338.,³⁴34 Ventura CAA, Miwa MJ, Serapioni M, et al. Cultura participativa: um processo de construção de cidadania no Brasil. Interface (Botucatu). 2017; 21(63):907-920., que ocasionam descrenças entre os atores coletivos quanto à eficácia dos Conselhos de Saúde, principalmente entre os sujeitos comprometidos e atuantes na busca do efetivo exercício do controle social³⁴34 Ventura CAA, Miwa MJ, Serapioni M, et al. Cultura participativa: um processo de construção de cidadania no Brasil. Interface (Botucatu). 2017; 21(63):907-920.,³⁹39 Martinez MG, Kohler JC. Civil society participation in the health system: The case of Brazil’s Health Councils. Global health. 2016; 12(64)..

O estudo realizado por Pereira et al.³³33 Pereira IP, Chai CG, Dias RS, et al. Ministério Público, Conselhos Municipais de Saúde e as práticas do diálogo interinstitucional. Saude Soc. 2019; 28(2):111-123. apresentou determinados obstáculos ao exercício do controle social pelos promotores de justiça do Ministério Público, entre os quais, citam-se o retrocesso e/ou estagnação do processo de interlocução com os Conselhos de Saúde diante das movimentações da carreira (remoção e promoção), bem como a valorização da atuação judicial em detrimento da intervenção extrajudicial, a falta de autonomia financeira das instâncias colegiadas para articularem sua independência, ausência de planejamento institucional para a uniformização das estratégias em saúde e a relação republicana com o gestor.

De modo complementar, percebe-se que, em muitos casos, há fortes influências políticas, disputas entre os conselheiros de saúde, prevalecendo, eventualmente, práticas autoritárias e revanchismo político entre grupos oligárquicos rivais, principalmente entre os membros que representam os usuários, que, na luta por interesses próprios, desconsideram os interesses coletivos em prol do bem comum²2 Assis MMA. O processo de construção do controle social no Sistema Único de saúde e a gestão nos espaços institucionais. Saúde debate. 2003; 27(65):324-335.,⁵5 Durán PRF, Gerschman S. Desafios da participação social nos Conselhos de Saúde. Saude Soc. 2014; 23(3):884-896.,¹⁵15 Bispo Júnior JP, Sampaio JJC. Participação social em saúde em áreas rurais do Nordeste do Brasil. Rev Panam Salud. Publica. 2008; 23(6):403-409.,¹⁸18 Zambon VD, Ogata MN. Controle Social do SUS: o que pensam os conselheiros municipais de saúde. Rev Bras Enferm. 2013; 66(6):921-927.,²²22 Oliveira AMC, Ianni AMZ, Dallari SG. Controle social no SUS: discurso, ação e reação. Ciênc. Saúde Colet. 2013; 18(8):2329-2338.,³¹31 Batista AA, Muniz JN, Ferreira Neto JA, et al. A contribuição da pesquisa avaliação para o processo de implementação do controle social no SUS. Saude Soc. 2010; 19(4):784-793.,³⁶36 Siqueira RL, Cotta RMM, Soares JB. Conhecimentos estratégicos para a participação social no Sistema Único de Saúde. Mundo Saúde. 2015; 39(1):32-42.,³⁷37 Bispo Júnior JP, Messias KLM, Sampaio JJC. Exercício do controle social em municípios de pequeno porte: o caso de Lafayete Coutinho (BA). Rev baiana de saúde pública. 2006; 30(2):248-260.,³⁹39 Martinez MG, Kohler JC. Civil society participation in the health system: The case of Brazil’s Health Councils. Global health. 2016; 12(64).,⁴⁰40 Kleba ME, Zampirom K, Comerlatto D. Processo decisório e impacto na gestão de políticas públicas: desafios de um Conselho Municipal de Saúde. Saude Soc. 2015; 24(2):556-567.,⁴⁹49 Magalhães FGGP, Xavier WS. Aspectos de autonomia e heteronomia no exercício do controle social em um Conselho Municipal de Saúde. Cadernos Gestão Pública e Cidadania. 2018; 23(75):261-283., apesar de haver conselheiros de saúde conscientes a respeito da necessidade de prevalecer o interesse público e coletivo nas decisões do colegiado, em detrimento dos interesses particulares²⁷27 Garcia R. Expanding the Debate: Citizen Participation for the Implementation of the Right to Health in Brazil. Health hum. Rights. 2018; 20(1):163-172..

Estudos abordam, ainda, a cooptação de lideranças populares, que prejudicavam, por consequência, as ações do segmento de usuários¹⁵15 Bispo Júnior JP, Sampaio JJC. Participação social em saúde em áreas rurais do Nordeste do Brasil. Rev Panam Salud. Publica. 2008; 23(6):403-409., bem como tem sido evidenciado na literatura que, em certos casos, os Conselhos constituem espaços de conflitos, de envolvimento político-partidário em que, ocasionalmente, prevalecem comportamentos baseados em relações de camaradagem ou que servem apenas como ‘trampolim’ político⁷7 Oliveira VC. Comunicação, informação e participação popular nos Conselhos de Saúde. Saude Soc. 2004; 13(2):56-69.,⁴⁹49 Magalhães FGGP, Xavier WS. Aspectos de autonomia e heteronomia no exercício do controle social em um Conselho Municipal de Saúde. Cadernos Gestão Pública e Cidadania. 2018; 23(75):261-283., o que pode comprometer a autonomia decisória do Conselho e ocasionar danos à população⁴⁹49 Magalhães FGGP, Xavier WS. Aspectos de autonomia e heteronomia no exercício do controle social em um Conselho Municipal de Saúde. Cadernos Gestão Pública e Cidadania. 2018; 23(75):261-283..

Com relação a essa problemática, Coelho⁴4 Coelho JS. Construindo a participação social no SUS: um constante repensar em busca de equidade e transformação. Saude Soc. 2012; 21(1):138-151. refere que cada instituição/organização, nos Conselhos de Saúde, luta para que seus membros se tornem conselheiros, despertando dúvidas quanto ao real interesse em participar dos órgãos colegiados, cujas reivindicações da base de representação social dos conselheiros não podem sobressair ao interesse coletivo. A autora ainda complementa afirmando que as disputas para ocupar esses espaços sociais são responsáveis pelo surgimento de conflitos que enfraquecem a participação popular democrática.

O distanciamento entre representantes e representados também é um fator que prejudica a consolidação do controle social em saúde, interferindo na legitimidade da representação²2 Assis MMA. O processo de construção do controle social no Sistema Único de saúde e a gestão nos espaços institucionais. Saúde debate. 2003; 27(65):324-335.,⁵5 Durán PRF, Gerschman S. Desafios da participação social nos Conselhos de Saúde. Saude Soc. 2014; 23(3):884-896.,⁸8 Vieira M, Calvo MCM. Avaliação das condições de atuação de Conselhos Municipais de Saúde no Estado de Santa Catarina, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2011; 27(12):2315-2326.,¹⁵15 Bispo Júnior JP, Sampaio JJC. Participação social em saúde em áreas rurais do Nordeste do Brasil. Rev Panam Salud. Publica. 2008; 23(6):403-409.,¹⁸18 Zambon VD, Ogata MN. Controle Social do SUS: o que pensam os conselheiros municipais de saúde. Rev Bras Enferm. 2013; 66(6):921-927.,²²22 Oliveira AMC, Ianni AMZ, Dallari SG. Controle social no SUS: discurso, ação e reação. Ciênc. Saúde Colet. 2013; 18(8):2329-2338.,²³23 Shimizu HE, Pereira MF, Cardoso AJC, et al. Representações sociais dos conselheiros municipais acerca do controle social em saúde no SUS. Ciênc. Saúde Colet. 2013; 18(8):2275-2284.,³⁰30 Rocha MB, Moreira DC, Bispo Junior JP. Conselho de saúde e efetividade participativa: estudo sobre avaliação de desempenho. Cad. Saúde Pública. 2020; 36(1):e00241718.,⁵⁰50 Shimizu HE, Dytz JLG, Lima MG, et al. Local health governance in central Brazil. J Ambul Care Manage. 2009; (32):131-139.. Estudos complementam, ainda, que muitos conselheiros de saúde, além de não compartilharem as decisões do Conselho com seus representados, também não possuem vínculos com suas bases sociais, o que explica o reduzido interesse, a escassa participação da comunidade nas discussões das políticas de saúde locais e a descrença quanto ao potencial das instâncias participativas em melhorar a qualidade das condições de saúde da comunidade⁶6 Gerschman S. Conselhos Municipais de Saúde: atuação e representação das comunidades populares. Cad. Saúde Pública 2004; 20(6):1670-1681.,¹⁴14 Serapioni M, Romaní O. Potencialidades e desafios da participação em instâncias colegiadas dos sistemas de saúde: os casos de Itália, Inglaterra e Brasil. Cad. Saúde Pública. 2006; 22(11):2411-2421.,¹⁸18 Zambon VD, Ogata MN. Controle Social do SUS: o que pensam os conselheiros municipais de saúde. Rev Bras Enferm. 2013; 66(6):921-927.,²³23 Shimizu HE, Pereira MF, Cardoso AJC, et al. Representações sociais dos conselheiros municipais acerca do controle social em saúde no SUS. Ciênc. Saúde Colet. 2013; 18(8):2275-2284.,⁴⁵45 Severo DO, Da Ros MA. A Participação no controle social do SUS: concepção do Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra. Saude Soc. 2012; 21(1):177-184.,⁴⁷47 Cotta RMM, Cazal MM, Martins PC. Conselho Municipal de Saúde: (re)pensando a lacuna entre o formato institucional e o espaço de participação social. Ciênc. Saúde Colet. 2010; 15(5):2437-2445.,⁴⁹49 Magalhães FGGP, Xavier WS. Aspectos de autonomia e heteronomia no exercício do controle social em um Conselho Municipal de Saúde. Cadernos Gestão Pública e Cidadania. 2018; 23(75):261-283..

De acordo com Serapioni e Romaní¹⁴14 Serapioni M, Romaní O. Potencialidades e desafios da participação em instâncias colegiadas dos sistemas de saúde: os casos de Itália, Inglaterra e Brasil. Cad. Saúde Pública. 2006; 22(11):2411-2421., a representatividade dos Conselhos, caracterizada pelo vínculo entre conselheiros e comunidade, só é possível quando as demandas da população são levadas aos Conselhos e quando, em sentido oposto, as discussões e deliberações são repassadas à comunidade. A existência de vínculos sólidos entre conselheiros e as próprias bases de apoio exige que os representantes se façam cada vez mais presentes junto a seus representados¹⁴14 Serapioni M, Romaní O. Potencialidades e desafios da participação em instâncias colegiadas dos sistemas de saúde: os casos de Itália, Inglaterra e Brasil. Cad. Saúde Pública. 2006; 22(11):2411-2421.,¹⁷17 Duarte EB, Machado MFAS. O exercício do controle social no âmbito do Conselho Municipal de Saúde de Canindé, CE. Saude Soc. 2012 [acesso em 2021 out 28]; 21(1):126-137. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sausoc/a/b4xmzfLNMvtFhtVYYnPdn6F/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/sausoc/a/b4xmzfL... ,⁵⁰50 Shimizu HE, Dytz JLG, Lima MG, et al. Local health governance in central Brazil. J Ambul Care Manage. 2009; (32):131-139..

Ventura et al.³⁴34 Ventura CAA, Miwa MJ, Serapioni M, et al. Cultura participativa: um processo de construção de cidadania no Brasil. Interface (Botucatu). 2017; 21(63):907-920. identificaram tanto o escasso comprometimento das elites políticas brasileiras com a democracia participativa quanto a forte influência da mídia televisiva no Conselho de Saúde, que, em diversos casos, funcionava como o meio utilizado pela população para procurar resolver suas necessidades.

Constatam-se ainda, em diversas arenas públicas de decisão, algumas situações, tais como a ‘elitização’ dos conselheiros de saúde, determinada pelos elevados níveis de escolaridade e renda desses sujeitos sociais, quando comparados à média dos usuários do SUS⁶6 Gerschman S. Conselhos Municipais de Saúde: atuação e representação das comunidades populares. Cad. Saúde Pública 2004; 20(6):1670-1681.,⁴¹41 Kezh NHP, Bógus CM, Martins CL. Entraves à participação social dos representantes dos trabalhadores no Conselho Municipal de Saúde. Saude Soc. 2016; 25(4):950-963.,⁵¹51 Labra ME. É possível aferir a qualidade da representação dos usuários nos Conselhos de Saúde? Divulg. saúde debate. 2008; (43):106-117.,⁵²52 Van Stralen CJ, Lima AMD, Sobrinho DF, et al. Conselhos de Saúde: efetividade do controle social em municípios de Goiás e Mato Grosso do Sul. Ciênc. Saúde Colet. 2006; 11(3):621-632., a ‘profissionalização’ dos membros dos Conselhos de Saúde, caracterizada pela sua falta de renovação devido à baixa rotatividade e à ausência de limite para o número de mandatos, ocorrendo, eventualmente, apenas a mudança de conselheiros com relação à instituição representada²³23 Shimizu HE, Pereira MF, Cardoso AJC, et al. Representações sociais dos conselheiros municipais acerca do controle social em saúde no SUS. Ciênc. Saúde Colet. 2013; 18(8):2275-2284.,³⁴34 Ventura CAA, Miwa MJ, Serapioni M, et al. Cultura participativa: um processo de construção de cidadania no Brasil. Interface (Botucatu). 2017; 21(63):907-920.,⁴¹41 Kezh NHP, Bógus CM, Martins CL. Entraves à participação social dos representantes dos trabalhadores no Conselho Municipal de Saúde. Saude Soc. 2016; 25(4):950-963.,⁵¹51 Labra ME. É possível aferir a qualidade da representação dos usuários nos Conselhos de Saúde? Divulg. saúde debate. 2008; (43):106-117.

52 Van Stralen CJ, Lima AMD, Sobrinho DF, et al. Conselhos de Saúde: efetividade do controle social em municípios de Goiás e Mato Grosso do Sul. Ciênc. Saúde Colet. 2006; 11(3):621-632.-⁵³53 Escorel S, Delgado MM. Perfil dos Conselhos Estaduais de Saúde: singularidades e similaridades no controle social. Divulg. saúde debate. 2008; (43):62-78., sendo uma realidade detectada também nas Conferências de Saúde, em que verifica-se repetitividade de representantes, dificultando a inserção de novos membros e, consequentemente, de novas pautas⁵⁴54 Miranda AS, Moreira AEMM, Cavalcanti CGCS, et al. Discursos práticos sobre ocorrências, processos decisórios e decorrências de Conferências Municipais de Saúde. Interface (Botucatu). 2016; 20(58):559-571., bem como a existência de ‘policonselheiros’, como são conhecidos os cidadãos que participam de diversos Conselhos³⁷37 Bispo Júnior JP, Messias KLM, Sampaio JJC. Exercício do controle social em municípios de pequeno porte: o caso de Lafayete Coutinho (BA). Rev baiana de saúde pública. 2006; 30(2):248-260., que implicam, por conseguinte, a perpetuação de práticas que resultam na insuficiência do exercício democrático²⁰20 Cotta RMM, Cazal MM, Rodrigues JFC. Participação, controle social e exercício da cidadania: a (des)informação como obstáculo à atuação dos conselheiros de saúde. Physis. 2009; 19(2):419-438..

Entre os aspectos de estrutura, funcionamento e organização das instâncias colegiadas que prejudicavam a prática do controle social no SUS, destacam-se: deficiência de infraestrutura desses espaços públicos, incluindo sede própria e equipamentos básicos³³33 Pereira IP, Chai CG, Dias RS, et al. Ministério Público, Conselhos Municipais de Saúde e as práticas do diálogo interinstitucional. Saude Soc. 2019; 28(2):111-123.,³⁴34 Ventura CAA, Miwa MJ, Serapioni M, et al. Cultura participativa: um processo de construção de cidadania no Brasil. Interface (Botucatu). 2017; 21(63):907-920.,⁴⁵45 Severo DO, Da Ros MA. A Participação no controle social do SUS: concepção do Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra. Saude Soc. 2012; 21(1):177-184.; falta de apoio administrativo, operacional e financeiro⁸8 Vieira M, Calvo MCM. Avaliação das condições de atuação de Conselhos Municipais de Saúde no Estado de Santa Catarina, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2011; 27(12):2315-2326.,¹⁹19 Batagello R, Benevides L, Portillo JAC. Conselhos de Saúde: controle social e moralidade. Saude Soc. 2011; 20(3):625-634.,³³33 Pereira IP, Chai CG, Dias RS, et al. Ministério Público, Conselhos Municipais de Saúde e as práticas do diálogo interinstitucional. Saude Soc. 2019; 28(2):111-123.,³⁴34 Ventura CAA, Miwa MJ, Serapioni M, et al. Cultura participativa: um processo de construção de cidadania no Brasil. Interface (Botucatu). 2017; 21(63):907-920.,³⁹39 Martinez MG, Kohler JC. Civil society participation in the health system: The case of Brazil’s Health Councils. Global health. 2016; 12(64).; horários das reuniões e dificuldades do dia a dia (tal como o cansaço físico após a jornada de trabalho) que inviabilizavam a participação de muitos cidadãos³⁴34 Ventura CAA, Miwa MJ, Serapioni M, et al. Cultura participativa: um processo de construção de cidadania no Brasil. Interface (Botucatu). 2017; 21(63):907-920.; disponibilidade de tempo, especialmente entre os representantes de usuários⁴4 Coelho JS. Construindo a participação social no SUS: um constante repensar em busca de equidade e transformação. Saude Soc. 2012; 21(1):138-151.; precária divulgação das ações desenvolvidas pelos Conselhos de Saúde, dificultando o vínculo com a comunidade pela falta de comunicação e transparência⁸8 Vieira M, Calvo MCM. Avaliação das condições de atuação de Conselhos Municipais de Saúde no Estado de Santa Catarina, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2011; 27(12):2315-2326.,²⁸28 Cotta RMM, Cazal MM, Rodrigues JFC, et al. Controle social no Sistema Único de Saúde: subsídios para construção de competências dos conselheiros de saúde. Physis. 2010; 20(3):853-872.,⁴⁷47 Cotta RMM, Cazal MM, Martins PC. Conselho Municipal de Saúde: (re)pensando a lacuna entre o formato institucional e o espaço de participação social. Ciênc. Saúde Colet. 2010; 15(5):2437-2445.,⁵²52 Van Stralen CJ, Lima AMD, Sobrinho DF, et al. Conselhos de Saúde: efetividade do controle social em municípios de Goiás e Mato Grosso do Sul. Ciênc. Saúde Colet. 2006; 11(3):621-632.,⁵⁵55 Santos CL, Santos PM, Pessali HF, et al. Os Conselhos de Saúde e a publicização dos instrumentos de gestão do SUS: uma análise dos portais das capitais brasileiras. Ciênc. Saúde Colet. 2020; 25(11):4389-4399., prevalecendo debates centrados numa abordagem técnico-científica, em detrimento da discussão relacionada à política social⁴¹41 Kezh NHP, Bógus CM, Martins CL. Entraves à participação social dos representantes dos trabalhadores no Conselho Municipal de Saúde. Saude Soc. 2016; 25(4):950-963.; falta de acesso e/ ou interesse na busca de informações²⁰20 Cotta RMM, Cazal MM, Rodrigues JFC. Participação, controle social e exercício da cidadania: a (des)informação como obstáculo à atuação dos conselheiros de saúde. Physis. 2009; 19(2):419-438.,³⁷37 Bispo Júnior JP, Messias KLM, Sampaio JJC. Exercício do controle social em municípios de pequeno porte: o caso de Lafayete Coutinho (BA). Rev baiana de saúde pública. 2006; 30(2):248-260.,⁴⁰40 Kleba ME, Zampirom K, Comerlatto D. Processo decisório e impacto na gestão de políticas públicas: desafios de um Conselho Municipal de Saúde. Saude Soc. 2015; 24(2):556-567.,⁴⁵45 Severo DO, Da Ros MA. A Participação no controle social do SUS: concepção do Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra. Saude Soc. 2012; 21(1):177-184.,⁵⁰50 Shimizu HE, Dytz JLG, Lima MG, et al. Local health governance in central Brazil. J Ambul Care Manage. 2009; (32):131-139.; repetição de pautas nas reuniões³⁴34 Ventura CAA, Miwa MJ, Serapioni M, et al. Cultura participativa: um processo de construção de cidadania no Brasil. Interface (Botucatu). 2017; 21(63):907-920.; formulação das pautas exclusivamente pelo presidente do Conselho³¹31 Batista AA, Muniz JN, Ferreira Neto JA, et al. A contribuição da pesquisa avaliação para o processo de implementação do controle social no SUS. Saude Soc. 2010; 19(4):784-793. ou pelas Secretarias de Saúde e cujas decisões, em sua maioria, já estavam tomadas²³23 Shimizu HE, Pereira MF, Cardoso AJC, et al. Representações sociais dos conselheiros municipais acerca do controle social em saúde no SUS. Ciênc. Saúde Colet. 2013; 18(8):2275-2284.,⁴³43 Gonçalves AO, Silva JFS, Pedrosa JIS. Contribuições da gestão participativa no espaço público chamado conselho: o contexto dos Conselhos de Saúde no Brasil. Divulg. saúde debate. 2008; (43):96-105.,⁴⁷47 Cotta RMM, Cazal MM, Martins PC. Conselho Municipal de Saúde: (re)pensando a lacuna entre o formato institucional e o espaço de participação social. Ciênc. Saúde Colet. 2010; 15(5):2437-2445.,⁴⁹49 Magalhães FGGP, Xavier WS. Aspectos de autonomia e heteronomia no exercício do controle social em um Conselho Municipal de Saúde. Cadernos Gestão Pública e Cidadania. 2018; 23(75):261-283..

A respeito dos segmentos sociais que compõem os Conselhos de Saúde, alguns estudos apontam que nem sempre há paridade nesses colegiados, prevalecendo a hiper-representação do segmento dos gestores, que resulta no aumento da sua influência frente ao processo deliberativo⁴⁷47 Cotta RMM, Cazal MM, Martins PC. Conselho Municipal de Saúde: (re)pensando a lacuna entre o formato institucional e o espaço de participação social. Ciênc. Saúde Colet. 2010; 15(5):2437-2445.,⁴⁸48 Zambon VD, Ogata MN. Configurações dos Conselhos Municipais de Saúde de uma região no Estado de São Paulo. Rev Esc Enferm. USP. 2011; 45(4):890-897.,⁵³53 Escorel S, Delgado MM. Perfil dos Conselhos Estaduais de Saúde: singularidades e similaridades no controle social. Divulg. saúde debate. 2008; (43):62-78., bem como verifica-se que, quanto às instituições representadas nos Conselhos, a participação de instituições que representam grupos da sociedade civil bem organizados se sobressai, em detrimento daquelas com menor organização e força social³⁹39 Martinez MG, Kohler JC. Civil society participation in the health system: The case of Brazil’s Health Councils. Global health. 2016; 12(64)., havendo, inclusive, a integração de grupos historicamente marginalizados (deficientes, idosos, afro-brasileiros e pessoas vivendo com HIV/Aids e hanseníase), agora atuantes no planejamento de saúde nas arenas públicas de decisão²⁷27 Garcia R. Expanding the Debate: Citizen Participation for the Implementation of the Right to Health in Brazil. Health hum. Rights. 2018; 20(1):163-172..

No contexto dos Conselhos de Saúde, detecta-se, também que nesses canais de participação prevaleciam: a existência de pauta apresentada com significativa exposição técnica, além de tensões entre os diferentes segmentos, que transformavam a plenária em verdadeiros campos de batalhas; ausência do segmento gestor nas reuniões, que, por vezes, era interpretada como ‘falta de compromisso do governo’²²22 Oliveira AMC, Ianni AMZ, Dallari SG. Controle social no SUS: discurso, ação e reação. Ciênc. Saúde Colet. 2013; 18(8):2329-2338.; deliberações do colegiado não homologadas ou executadas pelo gestor; visão centralizadora com o não reconhecimento dos Conselhos como espaços formais de participação social pelos governos locais (típicos de práticas autoritárias que, além de limitarem as demais forças presentes no Conselho, interferem diretamente na autonomia financeira e administrativa dos colegiados); dificuldades na integração entre o Conselho e o governo, além das fragilidades no monitoramento, na fiscalização e no acompanhamento das ações sobre as quais havia deliberado¹⁵15 Bispo Júnior JP, Sampaio JJC. Participação social em saúde em áreas rurais do Nordeste do Brasil. Rev Panam Salud. Publica. 2008; 23(6):403-409.,¹⁸18 Zambon VD, Ogata MN. Controle Social do SUS: o que pensam os conselheiros municipais de saúde. Rev Bras Enferm. 2013; 66(6):921-927.,³⁰30 Rocha MB, Moreira DC, Bispo Junior JP. Conselho de saúde e efetividade participativa: estudo sobre avaliação de desempenho. Cad. Saúde Pública. 2020; 36(1):e00241718.,³⁴34 Ventura CAA, Miwa MJ, Serapioni M, et al. Cultura participativa: um processo de construção de cidadania no Brasil. Interface (Botucatu). 2017; 21(63):907-920.,³⁹39 Martinez MG, Kohler JC. Civil society participation in the health system: The case of Brazil’s Health Councils. Global health. 2016; 12(64).,⁴⁸48 Zambon VD, Ogata MN. Configurações dos Conselhos Municipais de Saúde de uma região no Estado de São Paulo. Rev Esc Enferm. USP. 2011; 45(4):890-897.,⁵⁶56 Landerdhal MC, Unfer B, Braun K, et al. Resoluções do Conselho de Saúde: instrumento de controle social ou documento burocrático? Ciênc. Saúde Colet. 2010; 15(5):2431-2436.. O exercício financeiro de muitas gestões não havia sido avaliado e, em alguns casos, mesmo diante de irregularidades e/ou superficialidade, sempre era consentido pelos conselheiros, pressionados para que aprovassem imediatamente os balancetes¹⁵15 Bispo Júnior JP, Sampaio JJC. Participação social em saúde em áreas rurais do Nordeste do Brasil. Rev Panam Salud. Publica. 2008; 23(6):403-409., prevalecendo o escasso tempo destinado à análise detalhada dos gastos e a reduzida discussão sobre essa temática²³23 Shimizu HE, Pereira MF, Cardoso AJC, et al. Representações sociais dos conselheiros municipais acerca do controle social em saúde no SUS. Ciênc. Saúde Colet. 2013; 18(8):2275-2284.,³⁵35 Pacheco HF, Leal EMM, Gurgel Júnior GD, et al. A accountability das Organizações Sociais no SUS: uma análise do papel institucional do Conselho Estadual de Saúde em Pernambuco. Physis. 2020 [acesso em 2021 out 28]; 30(1):e300108. Disponível em: https://www.scielo.br/j/physis/a/7txQj4snxQsW43Z7prRRxpK/?lang=pt&format=pdf
https://www.scielo.br/j/physis/a/7txQj4s... . Nesse sentido, salienta-se que a capacidade de parte significativa dos Conselhos de Saúde em controlar e participar da administração dos recursos financeiros pode ser considerada frágil⁵⁰50 Shimizu HE, Dytz JLG, Lima MG, et al. Local health governance in central Brazil. J Ambul Care Manage. 2009; (32):131-139..

Gonçalves et al.⁵⁷57 Gonçalves RS, Hayakawa RI, Gonçalves AO, et al. Conselhos de saúde e controle social: um estudo comparativo dos relatórios de prestação de contas das Secretarias Estaduais de Saúde. Saude Soc. 2013; 22(4):1001-1013. revelam que a escassa disponibilização dos relatórios de prestação de contas em sítios eletrônicos prejudicava o controle social pela sociedade em geral e pelos próprios conselheiros de saúde, pois dificultava o amplo acesso às informações econômico-financeiras, imprescindíveis para um efetivo controle social, além da falta de padronização previamente estabelecida pelas Secretarias de Saúde sobre como deveria ser feita a elaboração de informações de natureza econômica e financeira.

Nesse sentido, as instâncias participativas funcionavam como órgãos de ‘enfeite’, prevalecendo a capacidade consultiva, em vez da atuação deliberativa, e com postura centralizadora da gestão, refratária ao controle social, com nítido descumprimento dos princípios fiscalizador e democrático, reduzindo os Conselhos de Saúde a meros legitimadores de políticas públicas elaboradas pela gestão²⁰20 Cotta RMM, Cazal MM, Rodrigues JFC. Participação, controle social e exercício da cidadania: a (des)informação como obstáculo à atuação dos conselheiros de saúde. Physis. 2009; 19(2):419-438.,²³23 Shimizu HE, Pereira MF, Cardoso AJC, et al. Representações sociais dos conselheiros municipais acerca do controle social em saúde no SUS. Ciênc. Saúde Colet. 2013; 18(8):2275-2284.,³⁵35 Pacheco HF, Leal EMM, Gurgel Júnior GD, et al. A accountability das Organizações Sociais no SUS: uma análise do papel institucional do Conselho Estadual de Saúde em Pernambuco. Physis. 2020 [acesso em 2021 out 28]; 30(1):e300108. Disponível em: https://www.scielo.br/j/physis/a/7txQj4snxQsW43Z7prRRxpK/?lang=pt&format=pdf
https://www.scielo.br/j/physis/a/7txQj4s... ,⁴²42 Silva LMS, Silva RMF, Lima LL, et al. Análise da organização e funcionamento dos Conselhos de Saúde e a gestão participativa em Fortaleza, CE. Saude Soc. 2012; 21(1):117-125.,⁴³43 Gonçalves AO, Silva JFS, Pedrosa JIS. Contribuições da gestão participativa no espaço público chamado conselho: o contexto dos Conselhos de Saúde no Brasil. Divulg. saúde debate. 2008; (43):96-105.,⁴⁷47 Cotta RMM, Cazal MM, Martins PC. Conselho Municipal de Saúde: (re)pensando a lacuna entre o formato institucional e o espaço de participação social. Ciênc. Saúde Colet. 2010; 15(5):2437-2445.,⁴⁹49 Magalhães FGGP, Xavier WS. Aspectos de autonomia e heteronomia no exercício do controle social em um Conselho Municipal de Saúde. Cadernos Gestão Pública e Cidadania. 2018; 23(75):261-283.,⁵⁰50 Shimizu HE, Dytz JLG, Lima MG, et al. Local health governance in central Brazil. J Ambul Care Manage. 2009; (32):131-139., ocasionando sentimento de impotência e distanciamento dos conselheiros das discussões e deliberações¹⁵15 Bispo Júnior JP, Sampaio JJC. Participação social em saúde em áreas rurais do Nordeste do Brasil. Rev Panam Salud. Publica. 2008; 23(6):403-409.,²³23 Shimizu HE, Pereira MF, Cardoso AJC, et al. Representações sociais dos conselheiros municipais acerca do controle social em saúde no SUS. Ciênc. Saúde Colet. 2013; 18(8):2275-2284.. Percebe-se, ainda, uma limitação significativa dos Conselhos de Saúde relacionada à ausência de autoridade legal em intervir nas decisões governamentais, a fim de que fossem implementadas as deliberações referentes às políticas de saúde³⁹39 Martinez MG, Kohler JC. Civil society participation in the health system: The case of Brazil’s Health Councils. Global health. 2016; 12(64)., justificando, assim, o reduzido impacto sobre a reestruturação dos serviços de saúde⁵²52 Van Stralen CJ, Lima AMD, Sobrinho DF, et al. Conselhos de Saúde: efetividade do controle social em municípios de Goiás e Mato Grosso do Sul. Ciênc. Saúde Colet. 2006; 11(3):621-632..

Além do mais, ressalta-se que a participação dos secretários de saúde como membros natos, respaldados pelo regimento interno, desempenhando até mesmo ‘naturalmente’ a função de presidentes do colegiado⁴⁷47 Cotta RMM, Cazal MM, Martins PC. Conselho Municipal de Saúde: (re)pensando a lacuna entre o formato institucional e o espaço de participação social. Ciênc. Saúde Colet. 2010; 15(5):2437-2445.,⁵⁸58 Pessoto UC, Nascimento PR, Heimann LS. A gestão semiplena e a participação popular na administração da saúde. Cad. Saúde Pública. 2001;17(1):89-97., mesmo diante de escolhas democráticas, por meio de eleição, ocasionava na sociedade civil uma falta de apropriação quanto à plenitude do exercício democrático do controle social⁴⁸48 Zambon VD, Ogata MN. Configurações dos Conselhos Municipais de Saúde de uma região no Estado de São Paulo. Rev Esc Enferm. USP. 2011; 45(4):890-897..

A prática burocratizada das instâncias participatórias surge no momento em que há o desequilíbrio de poder entre os diferentes segmentos sociais, ou seja, quando há uma relação assimétrica de poder entre os conselheiros de saúde, resultando, dessa forma, em instâncias colegiadas inacessíveis e frágeis⁴⁷47 Cotta RMM, Cazal MM, Martins PC. Conselho Municipal de Saúde: (re)pensando a lacuna entre o formato institucional e o espaço de participação social. Ciênc. Saúde Colet. 2010; 15(5):2437-2445., conforme verificado nas cúpulas das associações nos Conselhos Distritais de Saúde do município do Rio de Janeiro, nas quais prevalecia a relação desarmônica de poder que inviabilizava a participação do cidadão comum para assumir o cargo de conselheiro distrital de saúde - caracterizando a ‘oligarquização’ das associações, representada pela longa permanência das lideranças na direção dessas instituições, bem como pelo controle da cúpula sobre a escolha dos membros -, refletindo, assim, o monopólio da governança, que, historicamente construída, caracterizou a trajetória política brasileira⁵¹51 Labra ME. É possível aferir a qualidade da representação dos usuários nos Conselhos de Saúde? Divulg. saúde debate. 2008; (43):106-117..

A fim de que assimetrias relacionadas ao processo decisório diminuam, é fundamental o conhecimento e o acesso à informação para que o Conselho de Saúde atue realmente como órgão deliberativo, com ampliação da capacidade de argumentação dos diferentes sujeitos coletivos, não exercendo meramente papel reivindicativo⁴4 Coelho JS. Construindo a participação social no SUS: um constante repensar em busca de equidade e transformação. Saude Soc. 2012; 21(1):138-151.,²⁴24 Silva AX, Cruz EA, Melo V. A importância estratégica da informação em saúde para o exercício do controle social. Ciênc. Saúde Colet. 2007; 12(3):683-688.,⁵⁵55 Santos CL, Santos PM, Pessali HF, et al. Os Conselhos de Saúde e a publicização dos instrumentos de gestão do SUS: uma análise dos portais das capitais brasileiras. Ciênc. Saúde Colet. 2020; 25(11):4389-4399., incluindo a divulgação das decisões para a população de forma clara, com linguagem próxima do universo conhecido por todos²⁴24 Silva AX, Cruz EA, Melo V. A importância estratégica da informação em saúde para o exercício do controle social. Ciênc. Saúde Colet. 2007; 12(3):683-688..

Entre outras estratégias, é fundamental para um efetivo controle social a parceria entre os Conselhos de Saúde e os gestores do SUS para a construção de projetos coletivos em que diferentes atores, conjuntamente, potencializem a cooperação, destinada ao desenvolvimento de políticas públicas de saúde conforme as demandas populacionais locais, em oposição às práticas de cooptação¹⁷17 Duarte EB, Machado MFAS. O exercício do controle social no âmbito do Conselho Municipal de Saúde de Canindé, CE. Saude Soc. 2012 [acesso em 2021 out 28]; 21(1):126-137. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sausoc/a/b4xmzfLNMvtFhtVYYnPdn6F/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/sausoc/a/b4xmzfL... ,²³23 Shimizu HE, Pereira MF, Cardoso AJC, et al. Representações sociais dos conselheiros municipais acerca do controle social em saúde no SUS. Ciênc. Saúde Colet. 2013; 18(8):2275-2284..

Somado a isso, salienta-se a importância da democratização da comunicação e da informação para uma melhor articulação entre governo, instâncias colegiadas e sociedade civil⁷7 Oliveira VC. Comunicação, informação e participação popular nos Conselhos de Saúde. Saude Soc. 2004; 13(2):56-69.,²⁴24 Silva AX, Cruz EA, Melo V. A importância estratégica da informação em saúde para o exercício do controle social. Ciênc. Saúde Colet. 2007; 12(3):683-688., que pode ocorrer através de informativos¹⁸18 Zambon VD, Ogata MN. Controle Social do SUS: o que pensam os conselheiros municipais de saúde. Rev Bras Enferm. 2013; 66(6):921-927., jornal²2 Assis MMA. O processo de construção do controle social no Sistema Único de saúde e a gestão nos espaços institucionais. Saúde debate. 2003; 27(65):324-335. e endereço eletrônico, sendo necessário considerar, nesse caso, as pessoas que não possuem computador, acesso à internet ou que não dominem as tecnologias de informação³⁶36 Siqueira RL, Cotta RMM, Soares JB. Conhecimentos estratégicos para a participação social no Sistema Único de Saúde. Mundo Saúde. 2015; 39(1):32-42. - o que caracteriza como ‘iniquidade digital’ que inviabiliza a busca de informações no ambiente virtual, ocasionando, assim, dificuldades de atuação dos sujeitos sociais diante de discussões e deliberações dos órgãos colegiados³⁸38 Fernandes VC, Spagnuolo RS, Nascimento EN. Percepção de conselheiros de saúde sobre acesso às informações e inclusão digital. Saude Soc. 2017; 26(1):218-228..

Com relação aos instrumentos de gestão do SUS, compreende-se que, em determinadas situações, também se caracterizem como desafios ao controle social devido à ausência de transparência dos gestores quanto à apresentação dos referidos instrumentos, bem como devido à falta de conhecimento e à dificuldade dos conselheiros em analisá-los²⁰20 Cotta RMM, Cazal MM, Rodrigues JFC. Participação, controle social e exercício da cidadania: a (des)informação como obstáculo à atuação dos conselheiros de saúde. Physis. 2009; 19(2):419-438.,³⁵35 Pacheco HF, Leal EMM, Gurgel Júnior GD, et al. A accountability das Organizações Sociais no SUS: uma análise do papel institucional do Conselho Estadual de Saúde em Pernambuco. Physis. 2020 [acesso em 2021 out 28]; 30(1):e300108. Disponível em: https://www.scielo.br/j/physis/a/7txQj4snxQsW43Z7prRRxpK/?lang=pt&format=pdf
https://www.scielo.br/j/physis/a/7txQj4s... ,³⁶36 Siqueira RL, Cotta RMM, Soares JB. Conhecimentos estratégicos para a participação social no Sistema Único de Saúde. Mundo Saúde. 2015; 39(1):32-42.,⁴⁵45 Severo DO, Da Ros MA. A Participação no controle social do SUS: concepção do Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra. Saude Soc. 2012; 21(1):177-184.,⁵⁵55 Santos CL, Santos PM, Pessali HF, et al. Os Conselhos de Saúde e a publicização dos instrumentos de gestão do SUS: uma análise dos portais das capitais brasileiras. Ciênc. Saúde Colet. 2020; 25(11):4389-4399., que resulta, principalmente, dos diversos termos técnicos e contábeis que os caracterizam, influenciando, inclusive, na recomendação de melhorias através dos pareceres elaborados, bem como devido às precárias infraestruturas, tal como disponibilidade de computador com internet e familiaridade para acessar informações disponibilizadas, principalmente de forma virtual³⁶36 Siqueira RL, Cotta RMM, Soares JB. Conhecimentos estratégicos para a participação social no Sistema Único de Saúde. Mundo Saúde. 2015; 39(1):32-42.,⁵⁷57 Gonçalves RS, Hayakawa RI, Gonçalves AO, et al. Conselhos de saúde e controle social: um estudo comparativo dos relatórios de prestação de contas das Secretarias Estaduais de Saúde. Saude Soc. 2013; 22(4):1001-1013..

Ainda nesse sentido, outro estudo acrescenta que o Conselho não participava da elaboração e da revisão das ações direcionadas ao planejamento em saúde, assim como foi desconsiderada a incorporação das propostas aprovadas nas Conferências de Saúde, que também deveriam fazer parte da programação⁵⁹59 Saliba NA, Garbin CAS, Gonçalves PE, et al. Plano municipal de saúde: análise do instrumento de gestão. Biosci J. 2013; 29(1):224-230., revelando que esse órgão colegiado funcionava mais como ‘simulador de participação’, com reduzida efetividade política frente àquilo que era debatido e acordado⁵⁴54 Miranda AS, Moreira AEMM, Cavalcanti CGCS, et al. Discursos práticos sobre ocorrências, processos decisórios e decorrências de Conferências Municipais de Saúde. Interface (Botucatu). 2016; 20(58):559-571., sendo inclusive identificada a falta de deliberações propositivas de políticas de saúde originadas pela plenária de conselheiros, sugerindo que o Conselho desempenhava predominantemente a aprovação de propostas oriundas dos gestores⁵⁶56 Landerdhal MC, Unfer B, Braun K, et al. Resoluções do Conselho de Saúde: instrumento de controle social ou documento burocrático? Ciênc. Saúde Colet. 2010; 15(5):2431-2436..

Observa-se, também, na literatura que as Conferências de Saúde caracterizavam-se, ainda, pela inexistência de vínculos fortes entre representantes e representados, falta de uma representação efetiva, escassa divulgação e insuficiente comunicação para a população a respeito da mobilização para participação, interferência político-partidária, repetitividade acentuada de pautas discutidas, predomínio da defesa dos interesses pessoais (sejam eles individuais, de segmentos ou de grupos sociais), sendo verificado, também, que, ocasionalmente, prevalecia o esquecimento das deliberações geradas nas Conferências de Saúde que, além de não serem efetivadas pela gestão governamental⁵⁴54 Miranda AS, Moreira AEMM, Cavalcanti CGCS, et al. Discursos práticos sobre ocorrências, processos decisórios e decorrências de Conferências Municipais de Saúde. Interface (Botucatu). 2016; 20(58):559-571.,⁶⁰60 Müller Neto JS, Artmann E. Discursos sobre o papel e a representatividade de conferências municipais de saúde. Cad. Saúde Pública. 2014; 30(1):68-78., também não eram retomadas pelos Conselhos, gerando a sensação de desmotivação e descrédito entre os participantes daquelas instâncias⁵⁴54 Miranda AS, Moreira AEMM, Cavalcanti CGCS, et al. Discursos práticos sobre ocorrências, processos decisórios e decorrências de Conferências Municipais de Saúde. Interface (Botucatu). 2016; 20(58):559-571., prejudicando o exercício democrático do princípio constitucional da participação popular no SUS.

Desafios das instâncias colegiadas informais

Apesar de a Lei nº 8.142/90 regulamentar as Conferências e os Conselhos de Saúde como instâncias colegiadas de participação social em saúde, nos diferentes níveis de governo, há outras formas de gestão participativa no SUS⁶¹61 Soratto J, Witt RR, Faria EM. Participação popular e controle social em saúde: desafios da Estratégia Saúde da Família. Physis. 2010; 20(4):1227-1243., conforme estabelecido na Resolução nº 453/2012, do Conselho Nacional de Saúde, por meio da criação de espaços descentralizados para o controle social, tais como os CLS, vinculados às unidades de saúde, que visam ao fortalecimento do exercício de cidadania e consolidação do SUS³3 Bispo Júnior JP, Martins PC. Envolvimento comunitário na Estratégia de Saúde da Família: dilemas entre institucionalização e efetiva participação. Physis 2012; 22(4):1313-1332.. Além disso, no processo de descentralização, há os Conselhos Distritais de Saúde Indígena, integrantes dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI), que possibilitam a participação e a governança indígena no processo de tomada de decisão⁶²62 Diehl EE, Langdon EJ. Indigenous participation in primary care services in Brazil: Autonomy or bureaucratization? Reg. Cohes. 2018; 8(1):54-76..

Além de garantir a participação no processo deliberativo, tais espaços públicos proporcionam, ainda, aos diferentes sujeitos coletivos a possibilidade de acompanhamento, fiscalização, avaliação e indicação de prioridades em saúde a serem aplicadas localmente³3 Bispo Júnior JP, Martins PC. Envolvimento comunitário na Estratégia de Saúde da Família: dilemas entre institucionalização e efetiva participação. Physis 2012; 22(4):1313-1332.,⁶¹61 Soratto J, Witt RR, Faria EM. Participação popular e controle social em saúde: desafios da Estratégia Saúde da Família. Physis. 2010; 20(4):1227-1243.,⁶³63 Longhi JC, Canton GAM. Reflexões sobre cidadania e os entraves para a participação popular no SUS. Physis. 2011; 21(1):15-30.,⁶⁴64 Martins ALX, Santos SMR. O exercício do controle social no Sistema Único de Saúde: a ótica do enfermeiro como membro do Conselho Local de Saúde. Saude Soc. 2012; 21(1):199-209., favorecendo o processo e o fortalecimento de organização⁵⁸58 Pessoto UC, Nascimento PR, Heimann LS. A gestão semiplena e a participação popular na administração da saúde. Cad. Saúde Pública. 2001;17(1):89-97. e proporcionando a participação social institucionalizada nas comunidades⁶³63 Longhi JC, Canton GAM. Reflexões sobre cidadania e os entraves para a participação popular no SUS. Physis. 2011; 21(1):15-30..

Entre os desafios enfrentados pelas arenas colegiadas descentralizadas, citam-se o interesse pessoal dos usuários e conselheiros de saúde, em detrimento do interesse coletivo³3 Bispo Júnior JP, Martins PC. Envolvimento comunitário na Estratégia de Saúde da Família: dilemas entre institucionalização e efetiva participação. Physis 2012; 22(4):1313-1332.,²⁷27 Garcia R. Expanding the Debate: Citizen Participation for the Implementation of the Right to Health in Brazil. Health hum. Rights. 2018; 20(1):163-172.,⁴⁷47 Cotta RMM, Cazal MM, Martins PC. Conselho Municipal de Saúde: (re)pensando a lacuna entre o formato institucional e o espaço de participação social. Ciênc. Saúde Colet. 2010; 15(5):2437-2445.,⁶²62 Diehl EE, Langdon EJ. Indigenous participation in primary care services in Brazil: Autonomy or bureaucratization? Reg. Cohes. 2018; 8(1):54-76.,⁶⁵65 Arantes CIS, Mesquita CC, Machado MLT, et al. O controle social no Sistema Único de Saúde: concepções e ações de enfermeiras da atenção básica. Texto Contexto Enferm. 2007; 16(3):470-478.

66 Junglos C, Amadigi FR, Machado RR, et al. Motivações, importância, desafios e perspectivas do controle social em saúde. Cogitare enferm. 2019; 24(1): e66874.

67 Lisboa EA, Sodré F, Araújo MD, et al. Conselhos locais de saúde: caminhos e (des)caminhos da participação social. Trab. Educ. saúde. 2016; 14(3):679-698.-⁶⁸68 Mittelbach JCS, Perna PO. A percepção dos enfermeiros sobre o seu papel nos Conselhos de Saúde enquanto segmentos dos trabalhadores de saúde. Cogitare enferm. 2014 [acesso em 2021 out 28]; 19(2):284-291. Disponível em: https://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/31547
https://revistas.ufpr.br/cogitare/articl... , a falta de definição das atribuições dos conselheiros - sobressaindo-se tanto a insuficiência de clareza sobre as suas reais funções dentro dos Conselhos quanto a dificuldade em se reconhecerem como conselheiros -, bem como o despreparo desses atores sociais quanto ao desenvolvimento das próprias atribuições nas instâncias colegiadas⁴²42 Silva LMS, Silva RMF, Lima LL, et al. Análise da organização e funcionamento dos Conselhos de Saúde e a gestão participativa em Fortaleza, CE. Saude Soc. 2012; 21(1):117-125.,⁶²62 Diehl EE, Langdon EJ. Indigenous participation in primary care services in Brazil: Autonomy or bureaucratization? Reg. Cohes. 2018; 8(1):54-76.,⁶⁴64 Martins ALX, Santos SMR. O exercício do controle social no Sistema Único de Saúde: a ótica do enfermeiro como membro do Conselho Local de Saúde. Saude Soc. 2012; 21(1):199-209.

65 Arantes CIS, Mesquita CC, Machado MLT, et al. O controle social no Sistema Único de Saúde: concepções e ações de enfermeiras da atenção básica. Texto Contexto Enferm. 2007; 16(3):470-478.

66 Junglos C, Amadigi FR, Machado RR, et al. Motivações, importância, desafios e perspectivas do controle social em saúde. Cogitare enferm. 2019; 24(1): e66874.-⁶⁷67 Lisboa EA, Sodré F, Araújo MD, et al. Conselhos locais de saúde: caminhos e (des)caminhos da participação social. Trab. Educ. saúde. 2016; 14(3):679-698., podendo esse despreparo ser explicado pelas pausas prolongadas no funcionamento dos Conselhos criados há mais tempo²¹21 Oliveira ML, Almeida ES. Controle social e gestão participativa em saúde pública em unidades de saúde do município de Campo Grande, MS, 1994-2002. Saude Soc. 2009; 18(1):141-153., assim como verifica-se o reduzido preparo da população para participar de forma qualificada nos Conselhos⁶⁴64 Martins ALX, Santos SMR. O exercício do controle social no Sistema Único de Saúde: a ótica do enfermeiro como membro do Conselho Local de Saúde. Saude Soc. 2012; 21(1):199-209., prejudicando, consequentemente, a construção e efetivação do controle social nesses espaços³3 Bispo Júnior JP, Martins PC. Envolvimento comunitário na Estratégia de Saúde da Família: dilemas entre institucionalização e efetiva participação. Physis 2012; 22(4):1313-1332.,³²32 Busana JA, Heidemann ITSB, Wendhausen ALP. Participação popular em um Conselho Local de Saúde: limites e potencialidades. Texto Contexto Enferm. 2015; 24(2):442-449..

Diehl e Langdon⁶²62 Diehl EE, Langdon EJ. Indigenous participation in primary care services in Brazil: Autonomy or bureaucratization? Reg. Cohes. 2018; 8(1):54-76. complementam que, no cenário dos Conselhos Locais e Conselhos Distritais Indígenas, muitos indígenas - além de atuarem como conselheiros de saúde - eram também funcionários da Fundação Nacional do Índio (Funai) ou Fundação Nacional de Saúde (Funasa), resultando, dessa forma, em demandas individualizadas por parte desses sujeitos sociais que, em geral, não refletiam os interesses coletivos.

Entre outros aspectos, estudos abordam a descrença da comunidade quanto às atividades desenvolvidas nos CLS, motivada, sobretudo, pelo histórico de frustrações da população com relação à pouca resolutividade dessas instâncias participatórias³²32 Busana JA, Heidemann ITSB, Wendhausen ALP. Participação popular em um Conselho Local de Saúde: limites e potencialidades. Texto Contexto Enferm. 2015; 24(2):442-449.,⁶⁵65 Arantes CIS, Mesquita CC, Machado MLT, et al. O controle social no Sistema Único de Saúde: concepções e ações de enfermeiras da atenção básica. Texto Contexto Enferm. 2007; 16(3):470-478.,⁶⁷67 Lisboa EA, Sodré F, Araújo MD, et al. Conselhos locais de saúde: caminhos e (des)caminhos da participação social. Trab. Educ. saúde. 2016; 14(3):679-698.. Tais estudos discorrem, também, sobre a falta de acesso da comunidade a informações sobre a finalidade dos Conselhos⁶⁹69 Shimizu HE, Moura LM. As representações sociais do controle social em saúde: os avanços e entraves da participação social institucionalizada. Saude Soc. 2015; 24(4):1180-1192., justificando os baixos níveis de mobilização social e envolvimento comunitário³3 Bispo Júnior JP, Martins PC. Envolvimento comunitário na Estratégia de Saúde da Família: dilemas entre institucionalização e efetiva participação. Physis 2012; 22(4):1313-1332., além de serem detectados outros aspectos: influência da política partidária, horário das reuniões, falta de compromisso/ pertencimento de alguns membros dos Conselhos⁶⁶66 Junglos C, Amadigi FR, Machado RR, et al. Motivações, importância, desafios e perspectivas do controle social em saúde. Cogitare enferm. 2019; 24(1): e66874.,⁶⁷67 Lisboa EA, Sodré F, Araújo MD, et al. Conselhos locais de saúde: caminhos e (des)caminhos da participação social. Trab. Educ. saúde. 2016; 14(3):679-698.,⁷⁰70 Ponte HMS, Lopes Filho JO, Feijão JRP, et al. “O caminho se faz ao caminhar”: processo de reativação de Conselhos Locais de Saúde em Sobral, a partir do protagonismo cidadão. Saude Soc. 2012; 21(1):234-243., cultura do clientelismo (especialmente relacionada a interesses partidários ou políticos)⁶⁴64 Martins ALX, Santos SMR. O exercício do controle social no Sistema Único de Saúde: a ótica do enfermeiro como membro do Conselho Local de Saúde. Saude Soc. 2012; 21(1):199-209., falta de uma política de educação popular e capacitação permanente em saúde, medo de discriminação, reduzida assiduidade de conselheiros nas reuniões (resultando em baixa frequência de reuniões pela falta de quórum), fragilidade na mobilização social³3 Bispo Júnior JP, Martins PC. Envolvimento comunitário na Estratégia de Saúde da Família: dilemas entre institucionalização e efetiva participação. Physis 2012; 22(4):1313-1332.,²¹21 Oliveira ML, Almeida ES. Controle social e gestão participativa em saúde pública em unidades de saúde do município de Campo Grande, MS, 1994-2002. Saude Soc. 2009; 18(1):141-153.,⁴²42 Silva LMS, Silva RMF, Lima LL, et al. Análise da organização e funcionamento dos Conselhos de Saúde e a gestão participativa em Fortaleza, CE. Saude Soc. 2012; 21(1):117-125.,⁶¹61 Soratto J, Witt RR, Faria EM. Participação popular e controle social em saúde: desafios da Estratégia Saúde da Família. Physis. 2010; 20(4):1227-1243.,⁶²62 Diehl EE, Langdon EJ. Indigenous participation in primary care services in Brazil: Autonomy or bureaucratization? Reg. Cohes. 2018; 8(1):54-76.,⁶⁵65 Arantes CIS, Mesquita CC, Machado MLT, et al. O controle social no Sistema Único de Saúde: concepções e ações de enfermeiras da atenção básica. Texto Contexto Enferm. 2007; 16(3):470-478.,⁷⁰70 Ponte HMS, Lopes Filho JO, Feijão JRP, et al. “O caminho se faz ao caminhar”: processo de reativação de Conselhos Locais de Saúde em Sobral, a partir do protagonismo cidadão. Saude Soc. 2012; 21(1):234-243., havendo, ainda, elevada rotatividade de conselheiros²¹21 Oliveira ML, Almeida ES. Controle social e gestão participativa em saúde pública em unidades de saúde do município de Campo Grande, MS, 1994-2002. Saude Soc. 2009; 18(1):141-153. - inclusive entre os conselheiros de saúde indígena⁶²62 Diehl EE, Langdon EJ. Indigenous participation in primary care services in Brazil: Autonomy or bureaucratization? Reg. Cohes. 2018; 8(1):54-76. -, dificuldade em utilizar computador e internet, desconhecimento técnico³²32 Busana JA, Heidemann ITSB, Wendhausen ALP. Participação popular em um Conselho Local de Saúde: limites e potencialidades. Texto Contexto Enferm. 2015; 24(2):442-449., centralização do poder, especialmente no segmento dos trabalhadores da saúde, devido ao domínio dos termos técnicos, potencializando a influência desses sujeitos sociais nas decisões e nos encaminhamentos do colegiado²¹21 Oliveira ML, Almeida ES. Controle social e gestão participativa em saúde pública em unidades de saúde do município de Campo Grande, MS, 1994-2002. Saude Soc. 2009; 18(1):141-153.,⁶¹61 Soratto J, Witt RR, Faria EM. Participação popular e controle social em saúde: desafios da Estratégia Saúde da Família. Physis. 2010; 20(4):1227-1243., visto que há uma reconhecida cultura de excessiva valorização do saber técnico nos espaços deliberativos¹⁸18 Zambon VD, Ogata MN. Controle Social do SUS: o que pensam os conselheiros municipais de saúde. Rev Bras Enferm. 2013; 66(6):921-927..

Nesse sentido, Mittelbach e Perna⁶⁸68 Mittelbach JCS, Perna PO. A percepção dos enfermeiros sobre o seu papel nos Conselhos de Saúde enquanto segmentos dos trabalhadores de saúde. Cogitare enferm. 2014 [acesso em 2021 out 28]; 19(2):284-291. Disponível em: https://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/31547
https://revistas.ufpr.br/cogitare/articl... relatam que um desafio para um efetivo controle social no Brasil está relacionado à influência política enraizada historicamente em regimes centralizados e autoritários, que resultam, por exemplo, no afastamento de trabalhadores da saúde dos processos da gestão participativa, tendo como resultado a ausência de consciência política.

Além de reduzidas ou ausentes organizações comunitárias, vínculo frágil entre representantes e representados, não remuneração diante da dedicação e do tempo investido, prevalência de uma cultura de cooptação dos representantes de usuários que lutavam por interesses próprios, imediatismo, destaque associado ao cargo, relacionado à possível facilitação de acesso a serviços e exames de saúde; e, por fim, profissionais de saúde com dupla jornada de trabalho e falta de estímulos para participação efetiva³3 Bispo Júnior JP, Martins PC. Envolvimento comunitário na Estratégia de Saúde da Família: dilemas entre institucionalização e efetiva participação. Physis 2012; 22(4):1313-1332.,⁶¹61 Soratto J, Witt RR, Faria EM. Participação popular e controle social em saúde: desafios da Estratégia Saúde da Família. Physis. 2010; 20(4):1227-1243.,⁶⁸68 Mittelbach JCS, Perna PO. A percepção dos enfermeiros sobre o seu papel nos Conselhos de Saúde enquanto segmentos dos trabalhadores de saúde. Cogitare enferm. 2014 [acesso em 2021 out 28]; 19(2):284-291. Disponível em: https://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/31547
https://revistas.ufpr.br/cogitare/articl... , em especial, os enfermeiros dos CLS, que acreditam que sua atribuição esteja centrada exclusivamente na divulgação das ações e necessidades dos serviços da Atenção Primária à Saúde⁶⁴64 Martins ALX, Santos SMR. O exercício do controle social no Sistema Único de Saúde: a ótica do enfermeiro como membro do Conselho Local de Saúde. Saude Soc. 2012; 21(1):199-209. ou reconhecem que seu papel nessas instâncias colegiadas tem sido de orientação dos usuários para que participem delas, acreditando mais na eficácia dessa participação do que na sua própria⁶⁴64 Martins ALX, Santos SMR. O exercício do controle social no Sistema Único de Saúde: a ótica do enfermeiro como membro do Conselho Local de Saúde. Saude Soc. 2012; 21(1):199-209.,⁶⁸68 Mittelbach JCS, Perna PO. A percepção dos enfermeiros sobre o seu papel nos Conselhos de Saúde enquanto segmentos dos trabalhadores de saúde. Cogitare enferm. 2014 [acesso em 2021 out 28]; 19(2):284-291. Disponível em: https://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/31547
https://revistas.ufpr.br/cogitare/articl... , despertando, assim, a seguinte reflexão “como ‘convencer’ o outro dos benefícios de algo que não se acredita para si?!”⁶⁸68 Mittelbach JCS, Perna PO. A percepção dos enfermeiros sobre o seu papel nos Conselhos de Saúde enquanto segmentos dos trabalhadores de saúde. Cogitare enferm. 2014 [acesso em 2021 out 28]; 19(2):284-291. Disponível em: https://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/31547
https://revistas.ufpr.br/cogitare/articl... .

Conclusões

Apesar da permanente tradição autoritária e da baixa cultura participativa no Brasil, durante os 30 anos de existência do SUS é possível verificar avanços na descentralização e na democratização das políticas públicas com a participação popular na área da saúde, por meio dos Conselhos e Conferências de Saúde que constituem-se em canais de participação e controle social que oportunizam a incorporação das demandas sociais verbalizadas por diferentes sujeitos, resultando, assim, na defesa dos interesses coletivos.

Compreende-se que somente através de uma efetiva participação popular tornar-se-á possível a autonomia dos cidadãos, o desenvolvimento de consciência crítica, o fortalecimento da cidadania, a proteção do direito à saúde, bem como a materialização de um SUS efetivo e resolutivo, pois segundo Duarte e Machado¹⁷17 Duarte EB, Machado MFAS. O exercício do controle social no âmbito do Conselho Municipal de Saúde de Canindé, CE. Saude Soc. 2012 [acesso em 2021 out 28]; 21(1):126-137. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sausoc/a/b4xmzfLNMvtFhtVYYnPdn6F/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/sausoc/a/b4xmzfL... , “a consolidação do SUS passa pelo fortalecimento do controle social”.

No entanto, os espaços institucionalizados de participação - em especial, os Conselhos de Saúde, considerados arenas públicas de poder, conflito e negociação - vêm enfrentando desafios que influenciam negativamente o estabelecimento de relações horizontalizadas entre Estado e sociedade. Para a superação dos diversos obstáculos, é fundamental que seja garantida a pluralidade dos membros, critérios transparentes na sua escolha, conhecimento da função a ser desempenhada nas instâncias, rotatividade e compromisso dos conselheiros, desenvolvimento de gestão transparente, democratização da informação, além de vozes qualificadas, resultantes da capacitação dos conselheiros de saúde através de práticas de educação permanente.

Referências

Datas de Publicação

Histórico