RESUMO

Este artigo analisa o processo de trabalho da Estratégia Saúde da Família (ESF) na pandemia da Covid-19 segundo o atributo do vínculo longitudinal da Atenção Primária à Saúde. Estudo transversal, de caráter descritivo e analítico, com levantamento de dados primários, coletados mediante inquérito nacional por meio de um survey eletrônico, de abrangência nacional, realizado no 2º semestre de convivência com a doença. No presente recorte, incluíram-se o Ceará e a Paraíba, estados do Nordeste com mais de 84% de cobertura da ESF. Prevaleceram as participações de trabalhadoras (962), sendo agentes comunitários de saúde (29%) e enfermeiras (26,61%), mulheres (81,19%), de 18 a 39 anos (61,85%), servidoras estatutárias (48,75%), atuantes em territórios urbanos (58,63%). Das participantes, 92,54% trabalhavam no período, sendo apenas 4,7% a distância. Em relação às atividades, 51,53% declararam estar ‘realizando atividades de rotina, como antes’; e 31,42% revelaram estar ‘priorizando atividades relacionadas a Covid-19’. Novos cadastros do Cartão SUS foram efetivados segundo 67,94% das participantes. A pesquisa confirma que a ESF é porta de entrada muito frequente, se não a principal, de casos de Covid-19 e que embora atenda às dimensões do atributo, está fragilizada em sua efetivação para o cuidado dos usuários adscritos.

PALAVRAS-CHAVE
Covid-19; Atenção Primária à Saúde; Estratégia Saúde da Família; Continuidade da assistência ao paciente

Introdução

A Covid-19 foi inicialmente detectada em Wuhan, China, em dezembro de 2019. Com o crescimento no número de casos, óbitos e países afetados, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou que o evento constituía uma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (Espii) em 30 de janeiro de 2020^{11 World Health Organization. Statement on the second meeting of the International Health Regulations. (2005) Emergency Committee regarding the outbreak of novel coronavirus (2019-nCoV). Genebra: WHO; 2020.}.

No Brasil, a epidemia foi declarada Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (Espin) em 3 de fevereiro de 2020^{22 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM nº 188, de 3 de fevereiro de 2020. Declara Emergência em Saúde Pública de importância Nacional (ESPIN) em decorrência da Infecção Humana pelo novo Coronavírus (2019-nCoV). Brasília, DF: MS; 2020.,33 Garcia LP, Duarte E. Intervenções não farmacológicas para o enfrentamento à epidemia da Covid-19 no Brasil. Epidemiol Serv Saúde. 2020 [acesso em 2021 ago 20]; 29(2):1-4. Disponível em: http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-49742020000200001
http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?scri...} . Com a notificação de mais de 118 mil casos e 4 mil óbitos em países de todos os continentes, em 11 de março de 2020, a OMS declarou a pandemia da Covid-19^{44 Organização Pan-Americana da Saúde. OMS afirma que Covid-19 é agora caracterizada como pandemia. Brasília, DF: OPAS; 2020. [acesso em 2021 ago 20]. Disponível em: https://www.paho.org/pt/news/11-3-2020-who-characterizes-covid-19-pandemic
https://www.paho.org/pt/news/11-3-2020-w...} . Pouco mais de um ano depois, em 7 de abril de 2021, Dia Mundial da Saúde (OMS), o País é o epicentro da doença no mundo, com 337 mil óbitos, média móvel de 2.775 óbitos diários, chegando a mais de 4 mil mortes em 24 horas^{55 Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde. Painel Nacional: Covid-19. Brasília, DF: CONASS; 2021. [acesso em 2021 abril 12]. Disponível em: https://www.conass.org.br/painelconasscovid19/
https://www.conass.org.br/painelconassco...} .

A elevada infectividade do Sars-CoV-2, agente etiológico da Covid-19, na ausência de imunidade prévia na população humana, bem como de vacina contra este vírus, fez com que o crescimento do número de casos fosse exponencial. Nesse contexto, são indicadas intervenções não farmacológicas, visando inibir a transmissão entre humanos e desacelerar o espalhamento da doença^{66 Anderson RM, Heesterbeek H, Klinkenberg D, et al. How will country-based mitigation measures influence the course of the Covid-19 epidemic? Lancet. 2020 [acesso em 2021 mar 14]; 395(10228):931-934. Disponível em: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30567-5/fulltext
https://www.thelancet.com/journals/lance...} . Com isso, é possível reduzir a demanda imediata por cuidados de saúde e amenizar as consequências da doença.

A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)^{77 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436 de 21 de setembro de 2017. Política Nacional de Atenção Básica. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 22 Set 2017. [acesso em 21 fev 2022]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi...} destaca o papel da Estratégia Saúde da Família (ESF), como principal componente do arcabouço da Atenção Primária à Saúde (APS), no mapeamento do território, na coleta de dados sobre condições socioeconômicas e de vulnerabilidade das populações e na vigilância epidemiológica^{88 Bousquat A, Giovanella L, Campos EMS, et al. Atenção primária à saúde e coordenação do cuidado nas regiões de saúde: perspectiva de gestores e usuários. Ciênc. Saúde Colet. 2017 [acesso em 2021 abr 13]; 22(4):1141-1154. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232017002401141&script=sci_abstract&tlng=pt
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S14... ,99 Giovanella L. A Atenção Primária à Saúde nos países da União Européia: configurações e reformas organizacionais na década de 1990. Cad. Saúde Pública. 2006 [acesso em 2021 mar 15]. Disponível em: https://www.scielosp.org/article/csc/2017.v22n4/1141-1154/pt/#
https://www.scielosp.org/article/csc/201...} . Sarti^{1010 Sarti TD, Lazarini WS, Fontenelle LF, et al. Qual o papel da Atenção Primária à Saúde diante da pandemia provocada pela Covid-19? Epidemiol Serv Saúde. 2020 [acesso em 2021 mar 15]; 29(2):e2020166.} registra que a APS deve ser considerada um importante pilar diante das situações emergenciais, tais quais as epidemias de dengue, zika, febre amarela, chikungunya e, também agora, Covid-19. A pandemia da Covid-19 é mais que um problema sanitário, e exige a articulação de um conjunto de medidas que vão além da imediata contenção da cadeia de transmissão do vírus, sendo imprescindível pensar qual modelo social e que sistema de saúde se almejam para a proteção da vida, sobretudo a dos mais vulneráveis^{1010 Sarti TD, Lazarini WS, Fontenelle LF, et al. Qual o papel da Atenção Primária à Saúde diante da pandemia provocada pela Covid-19? Epidemiol Serv Saúde. 2020 [acesso em 2021 mar 15]; 29(2):e2020166.}.

Em implementação há 27 anos, a ESF acompanha 133.710.730 pessoas em todas as regiões do Brasil, com 62,62% de cobertura populacional, 43.286 equipes, constituídas por enfermeiros, médicos, cirurgiões-dentistas, técnicos de enfermagem e saúde bucal e cerca de 260 mil Agentes Comunitários de Saúde (ACS)^{1111 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Histórico de Cobertura da Atenção Básica. Brasília, DF: MS; 2020. [acesso em 2021 mar 10]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaAB.xhtml;jsessionid=P7ZA+aKA3UgCri-xiJ6D5iZ5
https://egestorab.saude.gov.br/paginas/a... ,1212 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Histórico de Cobertura dos Agentes Comunitários de Saúde. Brasília, DF: MS; 2020. [acesso em 2021 mar 10]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaACS.xhtml;jsessionid=P7ZA+aKA3UgCri-xiJ6D5iZ5
https://egestorab.saude.gov.br/paginas/a...} , contribuindo para o acesso universal e integral da saúde, sobretudo por sua atuação capilarizada na promoção, prevenção, atenção e vigilância em saúde, uma vez que sua implementação se dá por meio da vinculação populacional e territorial de pessoas usuárias às equipes multiprofissionais.

Nesse sentido, em situações de crises, que tensionam o sistema de saúde, como durante a pandemia da Covid-19, o papel da ESF é singular na proteção e atenção à saúde, especialmente pela capilaridade do acesso e pela interação/vínculo da população com as equipes^{1313 Fundação Oswaldo Cruz. Monitoramento da saúde e contribuições ao processo de trabalho e à formação profissional dos ACS em tempos de Covid-19/Monitor ACS. 1º Boletim. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2020. [acesso em 2021 mar 30]. Disponível em https://acscovid19.fiocruz.br/
https://acscovid19.fiocruz.br/... ,1414 Nepomuceno RCA, Barreto ICHC, Frota AC, et al. O trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde à luz da Teoria Comunidades de Prática. Ciênc. Saúde Colet. 2021 [acesso em 2021 mar 30]; 26(5). Disponível em: https://www.scielosp.org/article/csc/2021.v26n5/1637-1646/
https://www.scielosp.org/article/csc/202...} . Os territórios prioritários das Equipes de Saúde da Família (EqSF) são os mais suscetíveis ao adoecimento e morte por Covid-19, usualmente marcados por iniquidades sociais, situação epidemiológica de alta carga de doenças infecciosas, elevada prevalência de condições crônicas, sofrimento psíquico, além de um volume importante de causas externas, como a violência.

A atuação da ESF deve ser destacada na linha de frente do enfrentamento da Covid-19, e sua avaliação no curso da pandemia é oportuna para seu fortalecimento e consecução de efetividade, especialmente no Nordeste, região marcada por iniquidades sociais. A longitudinalidade tem sido considerada característica central e exclusiva da APS; nesse sentido, estudos recentes revelaram o atributo com pior avaliação quando comparados os resultados do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) entre os ciclos 1 (2011 - 2012) e ciclo 2 (2013 - 2014)^{1515 Lima JG, Giovanella L, Fausto MCR, et al. Atributos essenciais da Atenção Primária à Saúde: resultados nacionais do PMAQ-AB. Saúde debate. 2018 [acesso em 2021 mar 30]; 2(esp1):52-66. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sdeb/a/dTT4C8BxFNTFMftQcdcZjqc/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/sdeb/a/dTT4C8BxF...} .

Considerando todo o contexto descrito, o presente artigo objetiva analisar o processo de trabalho da ESF na pandemia da Covid-19 segundo o atributo da longitudinalidade da APS nos estados do Ceará e da Paraíba no 2º semestre de convivência com a Covid-19. O Ceará e a Paraíba ocupam, respectivamente, a 17^a e a 22ª posição relativa ao rendimento nominal mensal domiciliar per capita, a 17ª e 23ª posição em relação ao Índice de Desenvolvimento Humano, e a 2^a e 5^a posição em percentual da população abaixo da linha de pobreza entre os estados brasileiros, tendo, portanto, grande parte de sua população muito vulnerável à Covid-19.

Metodologia da pesquisa

As informações apresentadas e analisadas neste artigo são um recorte inaugural da Pesquisa Nacional de Análise do Processo de Trabalho da ESF na Pandemia de Covid-19 (ESF_COVID-19_Brasil) em implementação. A ESF_COVID-19_Brasil é conduzida por meio de parceria acadêmica estabelecida entre a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz-CE e Centro de Estudos Estratégicos), a Universidade Federal da Paraíba e a Universidade Federal do Ceará, e contou com o apoio institucional do Conselho Nacional de Secretários de Saúde, do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde e dos Conselhos das Secretarias Municipais de Saúde.

Consiste em um estudo transversal exploratório^{1616 Creswell JW. Projeto de pesquisa: métodos qualitativo, quantitativo e misto. 3. ed. Porto Alegre: ARTMED; 2010.}, de caráter descritivo e analítico, com levantamento de dados primários, coletados por meio de um inquérito nacional, por intermédio de um survey eletrônico.

Dentre os referenciais teóricos da APS que embasam a pesquisa, destacam-se as produções de Bárbara Starfield e da Rede de Pesquisa em APS da Associação Brasileira de Saúde Coletiva, a PNAB^{77 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436 de 21 de setembro de 2017. Política Nacional de Atenção Básica. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 22 Set 2017. [acesso em 21 fev 2022]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi...} , e os protocolos publicados em 2020 pela Secretaria de APS do Ministério da Saúde por ocasião da pandemia da Covid-19 - protocolos que, respectivamente, orientam a reorganização do processo de trabalho das equipes e as práticas no manejo da Covid-19, as medidas de proteção ocupacional e a reorganização do trabalho dos ACS no âmbito da atenção primária em todo território nacional<sup>1717 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS). Protocolo de Manejo Clínico do Coronavírus - Covid-19 na Atenção Primária à Saúde - Versão 6. Brasília, DF: MS; 2020. [acesso em 2020 mar 4]. Disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/marco/20/20200318-ProtocoloManejo-ver002.pdf
https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020...

18 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS). Procedimentos Operacionais Padrão para a Covid-19 na Atenção Primária à Saúde. Versão 1. Brasília, DF: MS; 2020. [acesso em 2020 jun. 6]. Disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/marco/25/POP-EPI-19-MAR-protoclos-novo-ver001.pdf
https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020... -1919 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS). 2020d. Recomendações para Adequações das Ações dos Agentes Comunitários de Saúde frente à atual situação Epidemiológica referente a Covid-19. Brasília, DF: MS; 2020 [acesso em 2020 jun 1]. Disponível em: http://www.cosemssp.org.br/wp-content/uploads/2020/03/20200324_recomendacoes_ACS_COVID19_ver001_final.pdf
http://www.cosemssp.org.br/wp-content/up...</sup> .

O público-alvo da pesquisa abrangeu os profissionais das EqSF, em atuação presencial ou remota, no contexto da pandemia da Covid-19: enfermeiras/os, médicas/os, cirurgiãs/ões-dentistas, técnicas/os de enfermagem e saúde bucal, ACS e profissionais dos Núcleos Ampliados de Saúde da Família (Nasf), além de profissionais residentes e docentes das residências médicas e multiprofissionais em saúde, integrantes da ESF, em atuação formativa no curso da pandemia.

Buscou-se estabelecer um leque amplo de dimensões de investigação, visando realizar uma análise multidimensional da dinâmica de trabalho das EqSF, composta por sete núcleos temáticos, sendo eles: 1) Perfil demográfico e profissional dos profissionais da Estratégia Saúde da Família; 2) Manutenção dos serviços de rotina da Estratégia Saúde da Família; 3) Novos fluxos e rotinas na Estratégia Saúde da Família implementados por ocasião da Covid-19; 4) Atenção prestada a suspeitos, doentes e contatos de Covid-19; 5) Promoção da saúde implementada pela EqSF; 6) Vigilância em saúde implementada pela EqSF; e 7) Medidas de proteção individual do profissional no domicílio ante a Covid-19.

O questionário de coleta de dados foi elaborado considerando os 7 núcleos temáticos, estruturados em 7 blocos no instrumento, totalizando 131 questões de múltipla escolha, com opções de respostas binárias e escala (Likert) com 5 opções alternativas. Na maioria das questões, foram inseridas as opções de resposta ‘outro’ ou ‘não sei responder’; e, em alguns casos, houve a opção discursiva para detalhamento opcional da resposta ‘outro’.

A coleta de dados foi realizada no período de setembro de 2020 a 23 de março de 2021, 2º semestre de convivência com a Covid-19 no Brasil. O link de acesso ao questionário, incluindo o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), foi disponibilizado nos sites e redes sociais das instituições envolvidas.

Para a elaboração do presente artigo, foi realizado um recorte do banco de dados nacional para circunscrever apenas os resultados obtidos para os estados do Ceará e da Paraíba, estados com maior adesão à pesquisa, em que, juntos, somam 962 respondentes, o que corresponde a 55,22% do total de respondentes (1.742) e 52,55% do total de municípios de todas as regiões que participaram do estudo (293).

Para assegurar a inferência estatística, foi realizado o cálculo pós-amostral da representatividade da amostra de profissionais de saúde dos estados do Ceará e da Paraíba, por meio da calculadora on-line Comentto^{2020 COMENTTO: Calculadora Amostral. 2018. [acesso em 2021 ago 20]. Disponível em: https://comentto.com/calculadora-amostral/
https://comentto.com/calculadora-amostra...} . Considerando todos os profissionais lotados em Centros de Saúde da Família/Unidades Básicas de Saúde do Ceará e da Paraíba, segundo dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde^{2121 Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. Brasília, DF: CNES; 2021. [acesso em 2021 ago 20]. Disponível em: http://cnes.datasus.gov.br/
http://cnes.datasus.gov.br/...} (CNES/MS) referentes a setembro de 2020, mês de início da coleta, obteve-se um total de 37.738 de trabalhadores no Ceará e 19.477 na Paraíba. Com intervalo de confiança de 95%, erro amostral de 5% e considerando uma prevalência dos diferentes fenômenos de 50%, o cálculo pós-amostral resultou em 381 trabalhadores do Ceará e 377 da Paraíba. Esse recorte dos referidos estados alcançou amostras acima do número mínimo para os parâmetros estabelecidos, respectivamente, 583 e 379, o que confirma a representatividade estatística.

Este artigo apresenta os primeiros resultados da pesquisa nacional. Para tanto, os dados foram analisados por meio de frequência simples e apresentados em tabelas de dupla entrada, contendo as frequências absolutas e relativas para um grupo de variáveis, extraídas de 25 perguntas do questionário e relacionadas com a problematização do atributo da longitudinalidade no processo de trabalho da ESF.

Todos os documentos relativos à pesquisa foram submetidos e aprovados por Comitê de Ética em Pesquisa no âmbito da Fiocruz (protocolo nº 4.129.145/20).

Resultados e discussão

Huston et al.^{2222 Huston P, Campbell J, Goodyear-Smith GRF, et al. Covid-19 and primary care in six countries. BJGP Open. 2020 [acesso em 2021 ago 20]; 4(4). Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32900708/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32900708...} avaliaram a provisão da APS em seis países com bons recursos, apontando que, em todos os países, a Covid-19 vem expondo as fragilidades dos sistemas de saúde e que os componentes da APS têm sido desafiados no esforço de combater a doença. Nos planos de emergência da Nova Zelândia, Austrália, Canadá, Holanda, Reino Unido e Estados Unidos, não é identificado claramente como a APS será mantida em um cenário de pandemia prolongada. A abrangência e a continuidade dos serviços foram prejudicadas, visto que, além do receio populacional de buscar atendimento acreditando na possibilidade de sobrecarga do sistema de saúde e das medidas de distanciamento social, o tratamento da pandemia foi priorizado em detrimento das condições não Covid-19. Embora desempenhos positivos tenham sido revelados quando no fortalecimento da atuação da APS, a preocupação crescente dos seis países é em relação a risco de morbidade e mortalidade devido ao represamento dos cuidados de rotina via APS.

Considerando que todos os municípios brasileiros foram acometidos pela Covid-19 e o histórico de cobertura populacional, capilaridade, vínculo e impacto na saúde da população brasileira, partiu-se da tese que a ESF é o dispositivo prioritário das pessoas na busca por cuidado quando sintomáticas e/ou acometidas pela doença, e que a ela compete a adição e/ou adaptação de fluxos e rotinas de serviços de competência institucional no Sistema Único de Saúde (SUS) para o cuidado integral.

Em meio a uma pandemia ocasionada por uma doença infecciosa de alta morbidade e mortalidade, as equipes territoriais prioritárias do acesso à saúde no SUS precisam estar ‘preparadas, protegidas e equipadas’, na medida em que, dessa forma, será potencializada a oferta de serviços para garantir os cuidados rotineiros da ESF às pessoas vinculadas e o cuidado individual e coletivo na potencial infecção pelo Sars-CoV-2.

Objetivando analisar o processo de trabalho da ESF na pandemia da Covid-19, utilizou-se como referência conceitual Starfield^{2323 Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: Unesco; Ministério da Saúde; 2002.}, tomando os atributos da APS como eixos de análise para a pesquisa nacional. Entre os atributos da APS vivenciados na ESF, para este recorte inaugural de socialização dos achados, definiu-se a análise inicial do vínculo longitudinal (longitudinalidade) proposto por Cunha e Giovanella^{2424 Cunha EM, Giovanella L. Longitudinalidade/continuidade do cuidado: identificando dimensões e variáveis para a avaliação da Atenção Primária no contexto do sistema público de saúde brasileiro. Ciênc. Saúde Colet. 2011 [acesso em 2021 ago 20]; 16(supl1):1029-1042. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/H8ZWT7p5kcjM5qB7RcPBDwK/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/csc/a/H8ZWT7p5kc...} .

As autoras^{2424 Cunha EM, Giovanella L. Longitudinalidade/continuidade do cuidado: identificando dimensões e variáveis para a avaliação da Atenção Primária no contexto do sistema público de saúde brasileiro. Ciênc. Saúde Colet. 2011 [acesso em 2021 ago 20]; 16(supl1):1029-1042. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/H8ZWT7p5kcjM5qB7RcPBDwK/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/csc/a/H8ZWT7p5kc... (1.038)} o definem como a “relação terapêutica estabelecida entre paciente e profissionais da equipe de APS, que se traduz no reconhecimento e utilização da UBS como fonte regular de cuidado ao longo do tempo”; e o reconhecem como característica central da APS no Brasil, sendo, portanto, oportuno que seja almejado e avaliado. Em sua conceituação, apresentam três dimensões na composição do atributo: “UBS como fonte regular de cuidados de APS, estabelecimento de vínculo duradouro (relação interpessoal) e continuidade informacional”^{2424 Cunha EM, Giovanella L. Longitudinalidade/continuidade do cuidado: identificando dimensões e variáveis para a avaliação da Atenção Primária no contexto do sistema público de saúde brasileiro. Ciênc. Saúde Colet. 2011 [acesso em 2021 ago 20]; 16(supl1):1029-1042. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/H8ZWT7p5kcjM5qB7RcPBDwK/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/csc/a/H8ZWT7p5kc... (1.038)}. Os resultados aqui socializados estão organizados por meio da correlação entre as variáveis à concepção das duas primeiras dimensões.

O questionário obteve um total de 2.013 acessos. Destes, 13 (0,6%) foram desqualificados por não aceitarem participar e 258 (12%) foram excluídos da amostra por não preencherem as questões relativas ao nome do estado, e/ou nome do município, e/ou nome da Unidade Básica de Saúde (UBS). Após as exclusões, foram validados os questionários de 1.742 respondentes, abarcando tanto preenchimentos completos quanto parciais.

Diante do universo de dados coletados na pesquisa nacional, em que participaram todos os estados, para este recorte, foram selecionados os estados do Ceará e da Paraíba por representaram juntos 55,22% (962) dos respondentes. Dessa amostra, 60,60% (583) são profissionais do Ceará, e 39,40% (379), da Paraíba; representando 154 municípios, 59,09% (91) cearenses e 40,91% (63) paraibanos (tabela 1). O universo de municípios retratados neste estudo configura, respectivamente, 49,45% e 28,25% do total de municípios do Ceará (184) e da Paraíba (223). Os respondentes são atuantes de 386 UBS do Ceará e de 184 da Paraíba. Ceará e Paraíba são os estados-sede de três instituições promotoras da investigação, situação que pode justificar a maior adesão à pesquisa de profissionais de ambos os estados.

Prevaleceram as participações de trabalhadoras ACS (29%) e enfermeiras (26,61%), a identidade de gênero feminina (81,19%), jovens e adultas na faixa etária de 18 a 39 anos (61,85%), servidoras estatutárias (48,75%), atuantes em territórios urbanos (58,63%) e com menos de 3 anos de atuação na atual equipe (41,56%). Embora o percentual de estatutárias alcance 48,75% das participantes, é alto o percentual de profissionais que revelaram vínculos frágeis de trabalho, 51,25% têm vínculos como terceirizadas, contratadas temporárias ou outros vínculos.

Quanto à responsabilidade sanitária das equipes de atuação, 58,61% atuam em UBS com 1 EqSF; e 64,39% das profissionais integram equipes que são responsáveis por até 4 mil pessoas, com melhor situação na Paraíba, 70,57%. Sendo a ESF uma estratégia de vinculação populacional e territorial, chama atenção a frequência de profissionais que não souberam responder quantas pessoas estavam vinculadas as suas equipes de atuação, 12,89% no Ceará e 11,14% na Paraíba (tabela 1).

A adesão à presente pesquisa ocorreu principalmente por parte das ACS que representaram, respectivamente, 26,59% e 32,72% das participantes no Ceará e na Paraíba. Esse resultado foi diferente do obtido na pesquisa ‘Desafios da Atenção Básica no enfrentamento da pandemia da Covid-19 no SUS’^{2525 Bousquat A, Giovanella L, Medina MG, et al. Desafios da Atenção Básica no enfrentamento da pandemia da Covid-19 no SUS. Relatório de Pesquisa. USP, Fiocruz, UFBA, UFPEL, OPAS Brasil. Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde da Abrasco. Rio de Janeiro: Abrasco; 2020. [acesso em 2022 fev 21]. Disponível em: https://redeaps.org.br/wp-content/uploads/2020/08/RelatorioDesafiosABCovid19SUS.pdf
https://redeaps.org.br/wp-content/upload...} , realizada no 1º semestre de 2020, em que participaram profissionais de mil municípios brasileiros, em um total de 1.908 profissionais da ESF, sendo apenas 9,8% ACS. Já o percentual de enfermeiros participantes na pesquisa citada (36,4%) foi maior que no presente recorte (26,61%), fator que deve ser considerado na interpretação dos resultados para a ESF no País. O perfil sociodemográfico dos participantes da presente pesquisa, a maioria do gênero feminino, com idade entre 18 e 39 anos, corrobora os resultados de outras pesquisas que estudaram o perfil sociodemográfico desse universo de profissionais.

O tempo de atuação na atual equipe, o vínculo empregatício, o dimensionamento de usuários por EqSF, a adscrição de território, a avaliação das condições sociais e a existência de ações sociais padronizadas pela equipe para apoio à quarentena/distanciamento de usuários suspeitos e/ou positivos foram consideradas variáveis de análise para a dimensão ‘estabelecimento de vínculo duradouro (relação interpessoal)’. O estudo de Lima et al.^{1515 Lima JG, Giovanella L, Fausto MCR, et al. Atributos essenciais da Atenção Primária à Saúde: resultados nacionais do PMAQ-AB. Saúde debate. 2018 [acesso em 2021 mar 30]; 2(esp1):52-66. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sdeb/a/dTT4C8BxFNTFMftQcdcZjqc/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/sdeb/a/dTT4C8BxF...} , que analisou a consecução dos atributos da APS na prática das equipes, na perspectiva dos profissionais e usuários, comparando os resultados entre os Ciclos 1 e 2 do PMAQ-AB, desvelou que, no Ciclo 1, 43,7% das profissionais atuavam havia mais de três anos na equipe, enquanto no Ciclo 2, apenas 38% tinham mais de três anos. Neste estudo, 58,43% das respondentes apresentam mais de 3 anos de atuação na atual EqSF, e 48,75% das participantes são estatutárias. A análise dessas variáveis pode sinalizar melhoria do vínculo longitudinal na dimensão em tela.

Quanto ao dimensionamento de usuários por EqSF, 19,37% integram equipes responsáveis por mais de 6 mil pessoas, contrariando o disposto na PNAB^{77 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436 de 21 de setembro de 2017. Política Nacional de Atenção Básica. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 22 Set 2017. [acesso em 21 fev 2022]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi...} , que orienta que a população adscrita por EqSF deve ser de 2 mil a 3.500 pessoas. Esse resultado, atrelado à frequência de profissionais que não souberam responder quantas pessoas estavam vinculadas as suas equipes de atuação ou que responderam ‘não haver adscrição de território’ (16,24%) (tabela 1), sinaliza fragilidade da dimensão, uma vez que esta é concebida como sendo a “relação interpessoal contínua entre paciente e cuidador, caracterizada por confiança e responsabilidade”^{2424 Cunha EM, Giovanella L. Longitudinalidade/continuidade do cuidado: identificando dimensões e variáveis para a avaliação da Atenção Primária no contexto do sistema público de saúde brasileiro. Ciênc. Saúde Colet. 2011 [acesso em 2021 ago 20]; 16(supl1):1029-1042. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/H8ZWT7p5kcjM5qB7RcPBDwK/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/csc/a/H8ZWT7p5kc... (1.038)}, pressupondo “uma boa relação profissional de saúde-paciente no contexto de uma população adscrita, [...] e valorizando a experiência do usuário e sua subjetividade”^{2424 Cunha EM, Giovanella L. Longitudinalidade/continuidade do cuidado: identificando dimensões e variáveis para a avaliação da Atenção Primária no contexto do sistema público de saúde brasileiro. Ciênc. Saúde Colet. 2011 [acesso em 2021 ago 20]; 16(supl1):1029-1042. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/H8ZWT7p5kcjM5qB7RcPBDwK/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/csc/a/H8ZWT7p5kc... (1.038)}.

A adscrição da clientela com atuação dos ACS é importante, uma vez que o acolhimento às necessidades e as demandas são estratégicos para a garantia de um cuidado contínuo, por favorecer a adesão e o possível reconhecimento pelas pessoas da UBS enquanto um local a ser procurado^{2626 Arcel VAR, Sousa MF. Práticas de longitudinalidade no âmbito da Estratégia Saúde da Família no Distrito Federal Practices of longitudinality in the Family Health Strategy in Distrito Federal, Brasil. Cad. saúde colet. 2014 [acesso em 2021 ago 15]; 22(1):62-68. Disponível em: https://www.scielo.br/j/cadsc/a/J8dmjjmkztLdvsVmvhH7ZFN/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/cadsc/a/J8dmjjmk...} . Acrescenta-se aos achados das autoras que, quando os usuários identificam profissionais preocupados com suas situações de saúde, é fortalecida a relação interpessoal terapêutica, fazendo-os terem a UBS de atuação dos profissionais como fonte regular de cuidados.

Caprara e Rodrigues citados por Cunha e Giovanella^{2424 Cunha EM, Giovanella L. Longitudinalidade/continuidade do cuidado: identificando dimensões e variáveis para a avaliação da Atenção Primária no contexto do sistema público de saúde brasileiro. Ciênc. Saúde Colet. 2011 [acesso em 2021 ago 20]; 16(supl1):1029-1042. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/H8ZWT7p5kcjM5qB7RcPBDwK/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/csc/a/H8ZWT7p5kc... (1.038)} afirmam que uma boa relação médico-paciente “envolve confiança, padrão de comunicação, consideração dos problemas relatados pelo paciente e dos aspectos biopsicossociais do mesmo”. Nesse sentido, os achados revelaram que 87,73% (n=383) e 84,58% (n=227) das profissionais do Ceará e da Paraíba afirmaram que ‘sempre ou na maioria das vezes’ avaliam as condições sociais dos usuários suspeitos e/ou positivos para seguir a quarentena/distanciamento social. Bousquat et al.^{2525 Bousquat A, Giovanella L, Medina MG, et al. Desafios da Atenção Básica no enfrentamento da pandemia da Covid-19 no SUS. Relatório de Pesquisa. USP, Fiocruz, UFBA, UFPEL, OPAS Brasil. Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde da Abrasco. Rio de Janeiro: Abrasco; 2020. [acesso em 2022 fev 21]. Disponível em: https://redeaps.org.br/wp-content/uploads/2020/08/RelatorioDesafiosABCovid19SUS.pdf
https://redeaps.org.br/wp-content/upload...} observaram fragilidades na implementação de apoio social no enfrentamento da pandemia. Este estudo corrobora os autores^{2525 Bousquat A, Giovanella L, Medina MG, et al. Desafios da Atenção Básica no enfrentamento da pandemia da Covid-19 no SUS. Relatório de Pesquisa. USP, Fiocruz, UFBA, UFPEL, OPAS Brasil. Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde da Abrasco. Rio de Janeiro: Abrasco; 2020. [acesso em 2022 fev 21]. Disponível em: https://redeaps.org.br/wp-content/uploads/2020/08/RelatorioDesafiosABCovid19SUS.pdf
https://redeaps.org.br/wp-content/upload...} uma vez que apenas 22,29% (n=610) das profissionais de ambos os estados relataram que ‘por iniciativa e planejamento da EqSF existiram ações sociais padronizadas no território para apoiar a quarentena/distanciamento social dos usuários suspeitos e/ou positivos’.

Os municípios de atuação das participantes foram acometidos por Covid-19 conforme 99,62% das profissionais (tabela 3); e quanto à atuação profissional na pandemia, 92,54% das participantes estiveram em atuação presencial no período de setembro de 2020 a março de 2021, alcançando 94,36% de trabalho presencial na Paraíba. Mesmo com parte da força de trabalho em atuação remota (4,7%) (tabela 2), a situação de trabalho das equipes em relação às atividades de rotina da ESF revelou o processo de adaptação e inovação em que as equipes se viram imersas, pois 51,53% declararam estar ‘realizando atividades de rotina, como antes’; e 31,42% revelaram estar ‘priorizando atividades relacionadas a Covid-19 e realizando atividades de rotina, quando no surgimento de demanda’ (tabela 2). As frequências desvelam a heterogeneidade do processo de trabalho das equipes ao mesmo tempo que podem revelar a situação momentânea e singular da ocorrência da Covid-19 nos respectivos territórios e a necessidade de pronta resposta da ESF compatível à demanda.

No 2º semestre da pandemia, apenas 7,46% (tabela 2) das profissionais não estavam atuantes, frequência que demonstra uma contribuição para a dimensão ‘relação interpessoal’ do vínculo longitudinal. Entende-se que a permanência da atuação profissional na pandemia fortalece a confiança e a responsabilidade que caracterizam a relação terapêutica interpessoal do atributo. Porém, é preciso ratificar que a permanência em situação de insatisfação profissional com as condições de trabalho pode contribuir para o prejuízo da relação terapêutica interpessoal. À frente, serão descritos os resultados relacionados com as variáveis sobre as condições de trabalho: disponibilidade de Equipamentos de Proteção Individual (EPI), testagem, acesso à capacitação e estrutura de trabalho, como disponibilidade de insumos e equipamentos para diagnóstico e cuidado.

As variáveis extraídas das questões referentes aos núcleos temáticos 2) Manutenção dos serviços de rotina da ESF; 3) Novos fluxos e rotinas na Estratégia; e 4) Atenção prestada a suspeitos, doentes e contatos de Covid-19 foram consideradas para análise da ESF como ‘fonte regular de cuidados de APS’, dimensão que pressupõe Starfield citado por Cunha e Giovanella^{2424 Cunha EM, Giovanella L. Longitudinalidade/continuidade do cuidado: identificando dimensões e variáveis para a avaliação da Atenção Primária no contexto do sistema público de saúde brasileiro. Ciênc. Saúde Colet. 2011 [acesso em 2021 ago 20]; 16(supl1):1029-1042. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/H8ZWT7p5kcjM5qB7RcPBDwK/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/csc/a/H8ZWT7p5kc... (1.038)}, na qual a “população deve reconhecer a UBS como referência habitual para o atendimento da maioria das necessidades de saúde”. Entende-se que o reconhecimento da UBS pelos usuários como fonte regular de cuidados na situação de pandemia, seja para as situações rotineiras, seja para a potencial infecção por coronavírus, pode ser fortalecido se perceberem que as equipes estão ‘preparadas, protegidas e equipadas’ para o cuidado.

Segundo a percepção de 86,90% das respondentes, os usuários do território ‘têm a UBS como primeira referência de cuidado para o possível adoecimento por Covid-19’ (tabela 2). No 2º semestre de convivência com a Covid-19, o ‘ingresso de novas pessoas ao serviço’ foi percebido por 73,26% das profissionais, com frequência maior na Paraíba (75,54%). Infere-se que novas pessoas usuárias ingressaram no SUS na pandemia, uma vez que ‘novos cadastros do Cartão SUS’, atual documento de acesso ao SUS, foram efetivados segundo 67,94% das participantes; 77,34% das profissionais da Paraíba registraram a ocorrência (tabela 2).

Os percentuais descritos reforçam que a ESF é um dispositivo da linha de frente do SUS no enfrentamento da Covid-19 e que, embora revelem números positivos de sua universalidade e do acesso e vínculo longitudinal da ESF, 5,87% das profissionais assinalaram que ‘sem Cartão SUS e sem a possibilidade de efetivá-lo na ocasião do atendimento, as pessoas foram orientadas a retornar com a documentação para que fossem atendidas’ (tabela 2). A situação configura-se como barreira de acesso ao cuidado no grave contexto de morbidade e mortalidade por Covid-19.

Considerando a saúde como direito, os princípios e diretrizes do SUS e das Redes Assistenciais de Saúde e as diretrizes da Rede Assistencial de Atenção Básica (AB), especialmente o art. 2º e respectivos parágrafos da PNAB^{77 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436 de 21 de setembro de 2017. Política Nacional de Atenção Básica. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 22 Set 2017. [acesso em 21 fev 2022]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi...} , entende-se que barreiras administrativas de acesso podem contribuir para a fragilização do vínculo longitudinal, traduzido como o “reconhecimento e utilização da UBS como fonte regular de cuidado ao longo do tempo”^{2424 Cunha EM, Giovanella L. Longitudinalidade/continuidade do cuidado: identificando dimensões e variáveis para a avaliação da Atenção Primária no contexto do sistema público de saúde brasileiro. Ciênc. Saúde Colet. 2011 [acesso em 2021 ago 20]; 16(supl1):1029-1042. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/H8ZWT7p5kcjM5qB7RcPBDwK/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/csc/a/H8ZWT7p5kc... (1.038)}. Em tempos de pandemia por Covid-19, o cuidado não pode ser negado. Negá-lo contribui para a fragilização do vínculo com os profissionais, com a APS/ESF e com o SUS.

Na tabela 3, é possível verificar as adições e/ou adaptações efetivadas pelas EqSF para atuação no contexto de pandemia por Covid-19. Foi constatada a implementação de novos fluxos de circulação de pessoas nas UBS (80,76%), espaços exclusivos para espera (70,40%) e atendimento de sintomáticos respiratórios - dentro (67,39%) ou fora da UBS (23,60%) -, intensificação da coleta de lixo (61,80%) e da rotina de limpeza dos espaços e superfícies de trabalho (86,90%), fixação de cartazes informativos sobre uso de máscaras e higiene das mãos (92,91%).

Despertou atenção a adição de nova rotina de acesso contínuo a medicamentos. Embora a entrega domiciliar de medicamentos não seja uma rotina institucionalizada na PNAB e não prescrita como de rotina da ESF^{77 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436 de 21 de setembro de 2017. Política Nacional de Atenção Básica. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 22 Set 2017. [acesso em 21 fev 2022]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi...} , 35,20% das respondentes revelou que a entrega domiciliar foi realizada; 40,88% foi a prevalência cearense (tabela 3). Entregar medicamentos em domicílio, em num contexto de pandemia, é uma prática de cuidado que revela a implementação dos princípios da APS e o enfoque cultural e social da ESF. Há um singular valor de inovação por ocorrer em um sistema estatal de saúde, implementado por uma rede com 63,62% de cobertura populacional^{2727 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Histórico de Cobertura da Atenção Básica. Brasília, DF: MS; 2020. [acesso em 2021 abr 15]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaAB.xhtml;jsessionid=P7ZA+aKA3UgCri-xiJ6D5iZ5
https://egestorab.saude.gov.br/paginas/a...} .

A rotina de acesso aos medicamentos foi adaptada também pela ‘alteração da periodicidade da prescrição’ e ‘alteração da periodicidade de dispensação’, alcançando no Ceará maiores percentuais, 76,92% e 64,62% respectivamente (tabela 3).

As três variáveis que revelam as alterações na rotina de acesso a medicamentos possibilitam a análise do vínculo longitudinal, uma vez que Arcel e Souza^{2626 Arcel VAR, Sousa MF. Práticas de longitudinalidade no âmbito da Estratégia Saúde da Família no Distrito Federal Practices of longitudinality in the Family Health Strategy in Distrito Federal, Brasil. Cad. saúde colet. 2014 [acesso em 2021 ago 15]; 22(1):62-68. Disponível em: https://www.scielo.br/j/cadsc/a/J8dmjjmkztLdvsVmvhH7ZFN/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/cadsc/a/J8dmjjmk...} , no estudo que buscou conhecer as práticas de saúde voltadas para a garantia da longitudinalidade no Distrito Federal, identificaram que a falta de medicamentos denunciada pode enfraquecer a unidade enquanto fonte habitual de atenção por fomentar conflitos e descrenças da população em relação aos profissionais, que têm que encaminhar a população para outros serviços.

Entende-se ainda que, em um contexto de pandemia, pode contribuir para que as pessoas vinculadas ao serviço deixem de buscá-lo quando em situação de demandas não Covid-19, centralizando o cuidado no uso de medicamentos e represando necessidades de atenção. Há ainda a potencial fragilização da logística de abastecimento das UBS caso a alteração das periodicidades não tenha sido planejada nas instâncias de gestão de medicamentos do SUS para a rede APS/ESF. Segundo Bousquat et al.^{2525 Bousquat A, Giovanella L, Medina MG, et al. Desafios da Atenção Básica no enfrentamento da pandemia da Covid-19 no SUS. Relatório de Pesquisa. USP, Fiocruz, UFBA, UFPEL, OPAS Brasil. Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde da Abrasco. Rio de Janeiro: Abrasco; 2020. [acesso em 2022 fev 21]. Disponível em: https://redeaps.org.br/wp-content/uploads/2020/08/RelatorioDesafiosABCovid19SUS.pdf
https://redeaps.org.br/wp-content/upload...} , os gestores respondentes afirmaram a ‘elaboração de planos de contingência municipal’ (96,8%), a ‘análise do impacto da epidemia nos serviços de AB/APS no município’ (81,5%), o ‘planejamento da reorganização de serviços de AB/APS em função da pandemia’ (94,5%), o ‘levantamento de necessidades de apoio logístico e operacional para a AB/APS’ (89,2%) e o ‘levantamento de necessidades de insumos e equipamentos para as UBS’ (96,2%), o que leva a inferir que o abastecimento de medicação foi considerado nos planos de contingência, tendo em conta que medicamentos são insumos essenciais ao cuidado na ESF.

O prolongamento dos períodos de prescrição e dispensação pode sinalizar a tentativa das EqSF em minimizar a circulação de pessoas nos territórios e/ou nas UBS e a proteção de pessoas com comorbidades, vulneráveis para a Covid-19. Contribui também para a ‘relação interpessoal terapêutica’ dado o seu conceito “relação interpessoal continua entre paciente e cuidador, caracterizada por confiança e responsabilidade”^{2424 Cunha EM, Giovanella L. Longitudinalidade/continuidade do cuidado: identificando dimensões e variáveis para a avaliação da Atenção Primária no contexto do sistema público de saúde brasileiro. Ciênc. Saúde Colet. 2011 [acesso em 2021 ago 20]; 16(supl1):1029-1042. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/H8ZWT7p5kcjM5qB7RcPBDwK/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/csc/a/H8ZWT7p5kc... (1.038)}.

A disponibilidade de EPI das profissionais da ESF é considerada insatisfatória para o contexto sanitário, uma vez que o presente estudo e o estudo de Bousquat et al.^{2525 Bousquat A, Giovanella L, Medina MG, et al. Desafios da Atenção Básica no enfrentamento da pandemia da Covid-19 no SUS. Relatório de Pesquisa. USP, Fiocruz, UFBA, UFPEL, OPAS Brasil. Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde da Abrasco. Rio de Janeiro: Abrasco; 2020. [acesso em 2022 fev 21]. Disponível em: https://redeaps.org.br/wp-content/uploads/2020/08/RelatorioDesafiosABCovid19SUS.pdf
https://redeaps.org.br/wp-content/upload...} , realizado no 1º semestre de 2020, revelaram a contínua insuficiência destes ao longo do ano. Os percentuais de ‘quantidade suficiente’ em nenhum dos EPI recomendados chegaram à percepção de 80% das respondentes. Foram identificados baixos percentuais de satisfação com a quantidade de EPI, especialmente para máscaras N95 (53,43%), óculos de proteção (54,45%) e avental descartável (59,42%). As máscaras cirúrgicas foram assinaladas como ‘insuficientes’ por 23,42% das profissionais do Ceará e por 25,58% das da Paraíba (tabela 4). Em três meses de convivência com a Covid-19, as profissionais participantes do estudo de Bousquat et al.^{2525 Bousquat A, Giovanella L, Medina MG, et al. Desafios da Atenção Básica no enfrentamento da pandemia da Covid-19 no SUS. Relatório de Pesquisa. USP, Fiocruz, UFBA, UFPEL, OPAS Brasil. Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde da Abrasco. Rio de Janeiro: Abrasco; 2020. [acesso em 2022 fev 21]. Disponível em: https://redeaps.org.br/wp-content/uploads/2020/08/RelatorioDesafiosABCovid19SUS.pdf
https://redeaps.org.br/wp-content/upload...} declararam os EPI como ‘insuficientes’ na APS, uma vez que apenas 24% dos profissionais assinalaram ‘sempre disponível’ a um conjunto de EPI - proteção facial, ocular, luvas e avental nas UBS. Considera-se que a insatisfação profissional com as condições de trabalho fragiliza seu exercício e, potencialmente, as relações interpessoais.

Diante do surgimento de uma nova situação de adoecimento, avalia-se como imprescindível o preparo de profissionais da saúde, por meio de capacitações (remotas, Educação a Distância - EaD e/ou presenciais) para a adequada proteção ocupacional, vigilância, clínica ampliada e enfoque comunitário nos territórios de vinculação. Segundo a PNAB^{77 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436 de 21 de setembro de 2017. Política Nacional de Atenção Básica. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 22 Set 2017. [acesso em 21 fev 2022]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi...} , é de responsabilidade de todas as esferas de governo

Ainda na PNAB, no capítulo 5 (item XIX), que trata do processo de trabalho da AB, a formação e a Educação Permanente em Saúde são parte do processo de trabalho das equipes:

A esse respeito, 21,85% das participantes declararam não ter realizado qualquer capacitação para abordagem da Covid-19, seja por meios próprios e/ou por indução da gestão. O percentual encontrado sinaliza uma evolução na realização de capacitações em relação ao 1º semestre de 2020 em que, no Nordeste, 45,48% das profissionais haviam declarado a não realização de qualquer capacitação^{2525 Bousquat A, Giovanella L, Medina MG, et al. Desafios da Atenção Básica no enfrentamento da pandemia da Covid-19 no SUS. Relatório de Pesquisa. USP, Fiocruz, UFBA, UFPEL, OPAS Brasil. Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde da Abrasco. Rio de Janeiro: Abrasco; 2020. [acesso em 2022 fev 21]. Disponível em: https://redeaps.org.br/wp-content/uploads/2020/08/RelatorioDesafiosABCovid19SUS.pdf
https://redeaps.org.br/wp-content/upload...} . No entanto, diante do perfil epidemiológico da doença e do papel da ESF, considera-se uma frequência reveladora da fragilidade da ESF no enfrentamento da pandemia. Acredita-se que, às instâncias de gestão, caberia a organização do processo de trabalho, garantindo carga horária para que todos as profissionais no período realizassem capacitação, não sendo suficiente apenas a oferta de cursos.

Estando a ESF na linha de frente da pandemia, situação confirmada pelos achados até aqui dispostos, para o fortalecimento do vínculo longitudinal, faz-se necessário que as equipes, além de preparadas e protegidas, estejam devidamente equipadas para o adequado cuidado das pessoas vinculadas a sua responsabilidade sanitária e potencialmente vulneráveis à Covid-19.

Termômetro infravermelho, oxímetro, oxigênio (tabela 4), insumos indispensáveis para o diagnóstico e cuidado de pessoas suspeitas de Covid-19, obtiveram percentuais preocupantes de resposta, respectivamente, 48,32%, 28,18% e 61,17%, quando somados os percentuais de ‘quantidade insuficiente ou não disponibilizado na UBS’. Em ambos os estados, a situação revelada fragiliza a atenção prestada pelas EqSF, pois, se equipadas de forma inadequada, não podem garantir o diagnóstico e o cuidado às pessoas assistidas. Situação de indisponibilidade semelhante foi encontrada no estudo de Bousquat et al.^{2525 Bousquat A, Giovanella L, Medina MG, et al. Desafios da Atenção Básica no enfrentamento da pandemia da Covid-19 no SUS. Relatório de Pesquisa. USP, Fiocruz, UFBA, UFPEL, OPAS Brasil. Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde da Abrasco. Rio de Janeiro: Abrasco; 2020. [acesso em 2022 fev 21]. Disponível em: https://redeaps.org.br/wp-content/uploads/2020/08/RelatorioDesafiosABCovid19SUS.pdf
https://redeaps.org.br/wp-content/upload...} , especialmente nas regiões Norte e Nordeste em todos os itens.

Ainda no bloco de insumos necessários à abordagem à Covid-19, situação semelhante de escassez é identificada na possibilidade de realização de testes laboratoriais nas UBS. O teste rápido (IgG/IgM) foi identificado como ‘ocasionalmente, raramente ou nunca realizado’ por 33,58% das profissionais, chegando a 35% no Ceará. Foi superior o percentual de realização como ‘ocasionalmente, raramente ou nunca’ para o teste RT-PCR, 57,93% das respondentes. Na Paraíba, a possibilidade ‘ocasional, rara ou nunca’ para realização de RT-PCR nas UBS chegou a 67,30% no 2º semestre de convivência com a Covid-19. No Nordeste, após três meses de pandemia, 69,3% das profissionais da APS declararam o ‘não acesso’ a teste RT-PCR^{2323 Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: Unesco; Ministério da Saúde; 2002.} para diagnóstico da Covid-19 nas UBS de atuação. Ambos os estudos desvelam a contínua escassez de testes na APS ao longo do 1º ano de pandemia.

Em 29 de maio de 2020, o Ministério da Saúde publicou a Portaria nº 1.445^{2828 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.445 de 29 de maio de 2020. Institui os Centros de Atendimento para Enfrentamento à Covid-19, em caráter excepcional e temporário, considerando o cenário emergencial de saúde pública de importância internacional decorrente do coronavírus (Covid-19). Diário Oficial da União. 1 Jun 2020.} instituindo os Centros de Referência de Atendimento para Enfrentamento à Covid-19 que, entre as suas finalidades, devem realizar a testagem da população de risco; situação que pode ter contribuído para a baixa oferta capilarizada de testagem nas UBS. A regulamentação para o repasse financeiro necessário à implantação classifica os municípios em três tipologias, o que demostra que cada um deles só dispunha de um dispositivo, variando apenas o valor do incentivo financeiro a depender do porte populacional. Embora a portaria regulamente (art. 3º) que esses dispositivos devem atuar de forma complementar à APS, ela pode ter contribuído para o deslocamento da população aos centros de referência em detrimento do acesso às UBS em que estão adscritas em seus territórios de vida.

Os achados revelam que as EqSF implementaram diversas estratégias de comunicação equipe-território. A esse respeito, identificou-se que a comunicação via telefone e internet foi essencial para acesso a informações, monitoramento de pessoas adoecidas por Covid-19 e continuidade do cuidado das pessoas vinculadas aos demais serviços da ESF. No entanto, menos da metade das respondentes declarou ‘internet de boa qualidade’ nas UBS, 35,70% no Ceará e 47,23% na Paraíba. O telefone foi declarado como ‘inexistente’ nas UBS por 74,02% das profissionais do Ceará e 47,52% da Paraíba (tabela 4). Bousquat et al.^{2525 Bousquat A, Giovanella L, Medina MG, et al. Desafios da Atenção Básica no enfrentamento da pandemia da Covid-19 no SUS. Relatório de Pesquisa. USP, Fiocruz, UFBA, UFPEL, OPAS Brasil. Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde da Abrasco. Rio de Janeiro: Abrasco; 2020. [acesso em 2022 fev 21]. Disponível em: https://redeaps.org.br/wp-content/uploads/2020/08/RelatorioDesafiosABCovid19SUS.pdf
https://redeaps.org.br/wp-content/upload...} constaram no 1º semestre de 2020 que somente 40% das profissionais informam dispor de ‘internet boa’ na UBS.

Observada a situação de trabalho (EqSF ‘preparadas, protegidas e equipadas’), verificou-se a manutenção dos serviços de rotina implementados pela ESF, entendendo que a manutenção contribui para o fortalecimento do vínculo longitudinal da ESF no contexto de pandemia. Na tabela 5, é possível verificar que, entre os 24 serviços listados no questionário eletrônico, nenhum obteve 100% de manutenção, sinalizando o potencial risco à saúde coletiva por ocasião da manutenção parcial ou suspensão dos serviços rotineiramente prestados à população vinculada. Os serviços com maior percentual de ‘manutenção’ foram pré-natal (91,38%), dispensação de medicamentos (84,16%), imunização (86,82%), procedimentos individuais - retirada de pontos, curativos, administração de medicamentos etc. (80,10%), testagem rápida para infecções sexualmente transmissíveis (65,27%) e atenção à demanda espontânea -, não Covid-19 (60,46%), em ambos os estados.

A ‘entrega domiciliar de medicamentos’, ‘as Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (Pics)’ e a ‘coleta de exames laboratoriais’ foram os serviços considerados como ‘não serem de rotina da ESF’ por 40,30%, 23,70% e 22,31%, respectivamente, pelas participantes do estudo.

Corroborando o distanciamento social vivenciado nos territórios, os serviços que demandam a interação de sujeitos foram os que apresentaram menores percentuais de manutenção, respectivamente, Pics (13,18%), atividades de participação comunitária (12,17%) e ‘grupos terapêuticos’ (13,31%).

Mendes^{2929 Mendes EV. O lado oculto de uma pandemia: a terceira onda da covid-19 ou o paciente invisível. Brasília, DF: CONASS; 2020. [acesso em 2020 jun 1]. Disponível em: https://www.conass.org.br/wp-content/uploads/2020/12/Terceira-Onda.pdf
https://www.conass.org.br/wp-content/upl...} chama a atenção de que a quebra no acompanhamento das condições crônicas levará ao agravamento de doenças, a complicações e a mortes evitáveis. Bousquat et al.^{2525 Bousquat A, Giovanella L, Medina MG, et al. Desafios da Atenção Básica no enfrentamento da pandemia da Covid-19 no SUS. Relatório de Pesquisa. USP, Fiocruz, UFBA, UFPEL, OPAS Brasil. Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde da Abrasco. Rio de Janeiro: Abrasco; 2020. [acesso em 2022 fev 21]. Disponível em: https://redeaps.org.br/wp-content/uploads/2020/08/RelatorioDesafiosABCovid19SUS.pdf
https://redeaps.org.br/wp-content/upload...} afirmam que o conjunto de questões relativas à continuidade da atenção por serviços rotineiros da APS e a adaptação destas indicam preocupação com a preservação da saúde dos usuários e dos grupos prioritários vinculados. A heterogeneidade da manutenção dos serviços de rotina das UBS, vivenciada ao longo do 1º ano de pandemia e desvelada por Bousquat et al.^{2626 Arcel VAR, Sousa MF. Práticas de longitudinalidade no âmbito da Estratégia Saúde da Família no Distrito Federal Practices of longitudinality in the Family Health Strategy in Distrito Federal, Brasil. Cad. saúde colet. 2014 [acesso em 2021 ago 15]; 22(1):62-68. Disponível em: https://www.scielo.br/j/cadsc/a/J8dmjjmkztLdvsVmvhH7ZFN/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/cadsc/a/J8dmjjmk...} e no presente estudo, demonstra que os serviços foram sendo gradual e heterogeneamente retomados de forma reduzida e/ou adaptada.

Considerações finais

Este artigo buscou contribuir para a reflexão acerca do vínculo longitudinal do cuidado enquanto importante atributo da APS implementado por meio da ESF, especialmente analisando a implementação das práticas no contexto da pandemia da Covid-19, que contribuem para duas de suas dimensões: ‘UBS como fonte regular de cuidados’ e ‘estabelecimento de vínculo duradouro/relação interpessoal’. A dimensão ‘continuidade informacional, embora incluída na ESF_COVID-19_Brasil’, não foi analisada neste artigo, sendo uma de suas limitações.

Considerando que todos os municípios brasileiros foram acometidos pela Covid-19, o histórico de cobertura populacional, capilaridade e vínculo longitudinal da ESF, fortalece-se a tese de que é o dispositivo prioritário das pessoas na busca por cuidado quando sintomáticas e/ou acometidas pela doença, estando, portanto, localizada na linha de frente brasileira de enfrentamento da doença.

O vínculo longitudinal vem manifestando suas fragilidades e fortalezas no contexto de convivência com a Covid-19 para acolher as pessoas suspeitas e/ou infectadas e continuar cuidando daquelas já vinculadas aos demais serviços de responsabilidade sanitária das EqSF. Foram constatadas fragilidades no que se denomina de ‘equipes preparadas, protegidas e equipadas’ para a convivência com a doença e manutenção dos serviços de rotina da ESF.

Foi revelado o acesso de novas usuárias ao serviço no período de pandemia, adição e/ou adaptação de fluxos e rotinas, práticas sociais, realização de capacitação profissional, aquisição de EPI e de insumos específicos e busca pela manutenção dos serviços rotineiros da ESF. No entanto, no 2º semestre de convivência com a doença, apesar dos esforços de gestoras e trabalhadoras da rede de saúde da família, constataram-se: dimensionamento populacional inadequado, instabilidade empregatícia, escassez de capacitação profissional, EPI, testes e insumos para diagnóstico, cuidado e de comunicação com a população vinculada e baixas prevalências de manutenção dos serviços de rotina necessários à saúde individual e coletiva.

Urge fortalecer a ESF de forma embasada, em busca da efetivação dos atributos da APS. Para tanto, faz-se necessário que a valorização da APS ocorra de forma tripartite, pela consecução das competências das instâncias de gestão, sobretudo por ocasião, das potenciais repercussões sociais e clínicas da convivência com a doença e das situações pós-adoecimento.

A saúde é de base territorial, constituída no cotidiano da vida. Outrossim, é no cotidiano dos territórios de vida o lócus de atuação da ESF. As EqSF cuidam, cada uma, de ‘um mói de gente e de um pedaço de chão, ao longo do tempo’. Para avançar no direito à saúde no Brasil, é mister que os atributos da APS sejam colocados no foco do planejamento da saúde integral, como preconiza o SUS, extrapolando os limites da atuação individualizada e programática para o reconhecimento e a atuação sobre os determinantes sociais da saúde. Do contrário, ter-se-á como herança da Covid-19 no Brasil o fortalecimento da hegemonia biomédica, médico-centrada, medicalizante e hospitalocêntrica. Equipes ‘preparadas, protegidas e equipadas’ fortalecem o vínculo longitudinal da ESF.

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