Resumen

La pandemia de COVID-19ha afectado de manera particularmente intensa a España, pese a su nivel de desarrollo y la elogiada solidez de su Sistema Nacional de Salud. Para comprender qué ha pasado e identificar cómo mejorar la respuesta creemos imprescindible una evaluación independiente multidisciplinaria de la esfera sanitaria, política y socioeconómica. En este trabajo proponemos objetivos, principios, metodología y dimensiones a evaluar, además de esbozar el tipo de resultados y conclusiones esperadas. Nos inspiramos en los requerimientos formulados por el panel independiente de la Organización Mundial de la Salud y en las experiencias evaluativas en otros países, y detallamos la propuesta de aspectos multidimensionales que deben valorarse. La idea es comprender aspectos clave en los ámbitos estudiados y su margen de mejora en lo relativo a preparación, gobernanza, marco normativo, estructuras del Sistema Nacional de Salud (atención primaria, hospitalaria y de salud pública), sector de educación, esquemas de protección social, minimización del impacto económico, y marco y reformas en el ámbito laboral para una sociedad más resiliente. En definitiva, buscamos que este ejercicio sirva no solo para el presente, sino también para que en el futuro estemos mejor preparados y con más ágil capacidad de recuperación ante las amenazas pandémicas que puedan surgir.

Palabras clave:
COVID-19; Pandemia; Respuestas políticas; Evaluación; Prevención y control; Investigación sobre servicios de salud; Determinantes sociales de salud

Abstract

The COVID-19 pandemic has hit Spain particularly hard, despite being a country with a developed economy and being praised for the robustness of its national health system. In order to understand what happened and to identify how to improve the response, we believe that an independent multi-disciplinary evaluation of the health, political and socio-economic spheres is essential. In this piece we propose objectives, principles, methodology and dimensions to be evaluated, as well as outlining the type of results and conclusions expected. Inspired by the requirements formulated by the WHO Independent Panel for Pandemic Preparedness and Response and by experiences in other countries, we detail the multidimensional aspects to be evaluated. The goal is to understand key aspects in the studied areas and their scope for improvement in terms of preparedness, governance, regulatory framework, national health system structures (primary care, hospital, and public health), education sector, social protection schemes, minimization of economic impact, and labour framework and reforms for a more resilient society. We seek to ensure that this exercise serves not only at present, but also that in the future we are better prepared and more agile in terms of our ability to recover from any pandemic threats that may arise.

Keywords:
COVID-19; Pandemic; Policy responses; Evaluation; Prevention and control; Health services research; Social determinants of health

Introducción y justificación

El Sistema Nacional de Salud (SNS) español ha venido siendo bien valorado por la ciudadanía¹1. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Barómetro sanitario 2018. Resumen ejecutivo. Madrid: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social; 2020. (Consultado el 17/11/2020.) Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/barometro/home.htm.
https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios... , presentando buenos indicadores en términos de morbimortalidad y esperanza de vida²2. Martín-Moreno JM, Alonso P, Clavería C, et al. Spain: a decentralised health system in constant flux. BMJ. 2009;338:b1170.^,33. Fullman N, Yearwood J, Abay SM, et al. Measuring performance on the Healthcare Access and Quality Index for 195 countries and territories and selected subnational locations: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2018;391:2236-71.. Además, el año previo a la pandemia nuestro SNS recibió una alta puntuación en el índice de seguridad sanitaria global⁴4. Nuclear Threat Initiative, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. Global Health Security index: building collective action and accountability. October, 2019. (Consultado el 3/11/2020.) Disponible en: https://www.ghsindex.org/wp-content/uploads/2019/10/2019-Global-Health-Security-Index.pdf.
https://www.ghsindex.org/wp-content/uplo... .

Aun así, nuestra población se ha visto extraordinariamente afectada por la COVID-19 en términos de incidencia acumulada, mortalidad asociada y disrupción social y económica⁵5. Ministerio de Sanidad. Actualización n. 242. Enfermedad por el coronavirus (COVID-19). 03/11/2020. (Consultado el 3/11/2020.) Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/Actualizacion 242 COVID-19.pdf.
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/s... . Lo cierto es que la crisis financiera iniciada en 2008 supuso un serio revés para el SNS⁶6. Legido-Quigley H, Otero L, La Parra D, et al. Will austerity cuts dismantle the Spanish healthcare system? BMJ. 2013;346:f2363., el gasto en salud está bajo la media de los países de la Unión Europea⁷7. OECD. Health at a glance 2019. OECD Indicators. Paris: OECD Publishing; 2019. (Consultado el 14/11/2020.) Disponible en: https://doi.org/10.1787/4dd50c09-en.
https://doi.org/10.1787/4dd50c09-en... y no se ha invertido suficiente en salud pública⁸8. Martín-Moreno JM. Invertir más en prevención y salud pública: ¿una mera opción o una necesidad? Gaceta Médica; 16 de diciembre de 2019. (Consultado el 17/11/2020.) Disponible en: https://gacetamedica.com/opinion/tribunas/invertir-mas-en-prevencion-y-salud-publica-una-meraopcion-o-una-necesidad-bx2365506/.
https://gacetamedica.com/opinion/tribuna... . Todo eso ha lastrado su efectividad ante esta pandemia.

Lo anterior justifica una evaluación independiente de la pandemia de COVID-19 en España, buscando comprender qué ha pasado, proponiendo soluciones y con una visión multidisciplinaria en la esfera sanitaria, política y socioeconómica⁹9. García-Basteiro AL, Álvarez-Dardet C, Arenas A, et al. The need for an independent evaluation of the COVID-19 response in Spain. Lancet. 2020;396:529-30..

Y lo mismo ocurre más allá de España¹⁰10. Lazarus JV, Binagwaho A, El-Mohandes AEE, et al. Keeping governments accountable: the COVID-19 Assessment Scorecard (COVID-SCORE). Nature Medicine. 2020;26:1005-8.: el Reino Unido, Australia y los Estados Unidos¹¹11. Parliament of Victoria - Public Accounts and Estimates Committee. Inquiry into the Victorian Government's response to the COVID-19 pandemic. Interim report. Melbourne: Victorian Government Printer; 2020. (Consultado el 4/11/2020.) Disponible en: https://www.parliament.vic.gov.au/images/stories/committees/paec/COVID-19_Inquiry/Report/PAEC_59-07_Vic_Gov_response_COVID-19_Interim_report.pdf.
https://www.parliament.vic.gov.au/images...

12. McKee M, Gill M, Wollaston S. Public inquiry into UK's response to COVID-19. BMJ. 2020;369:m2052.^-1313. CDC. An approach for monitoring and evaluating community mitigation strategies for COVID-19. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2020. (Consultado el 3/11/2020.) Disponible en: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/php/monitoring-evaluatingcommunity-mitigation-strategies.html.
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nco... , además de la propia Organización Mundial de la Salud (OMS)¹⁴14. The Independent Panel.org. The Independent Panel for Pandemic Preparedness and Response (An Evidence-based Quest to Protect Human Health). Program of Work. (Consultado el 4/11/2020.) Disponible en: https://theindependentpanel.org/wp-content/uploads/2020/10/The-Independent-Panel-Program-of-Work-October-20-2.pdf.
https://theindependentpanel.org/wp-conte... , han decidido promover comisiones evaluadoras, que constituyen ejemplos de referencia para nuestro propósito.

A continuación, proponemos objetivos, principios, metodología y dimensiones evaluables, y esbozamos el tipo de resultados y las conclusiones esperadas.

Objetivos. Aplicabilidad y utilidad práctica

De acuerdo con la Resolución WHA 73.1 de la Asamblea Mundial de la Salud¹⁵15. World Health Organization. Seventy-Third World Health Assembly. Resolution 73.1: COVID-19 response. Geneva: World Health Organization; 2020. (Consultado el 4/11/2020.) Disponible en: https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA73/A73_CONF1Rev1-en.pdf.
https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/... que explicita la necesidad de «revisar las experiencias y las lecciones aprendidas», proponemos estos objetivos para España:

Principios de la evaluación y posible articulación organizativa del panel evaluador

Siguiendo los requerimientos en la evaluación de la OMS, la valoración debe consistir en un examen imparcial, independiente e integral¹⁶16. García-Basteiro AL, Legido-Quigley H, et al. Evaluation of the COVID-19 response in Spain: principles and requirements. Lancet Public Health. 2020;5:E575..

El panel evaluador se debe adaptar al contexto y las circunstancias. Aquí señalamos el siguiente modelo:

Son posibles otros modelos organizativos, siempre que se preserven los principios especificados.

Metodología de evaluación

Se deberá partir de las fuentes para recoger la información (revisión documental en profundidad, entrevistas a responsables en la toma de decisiones y a informantes clave). Además, se puede complementar con el encargo de informes sobre temas específicos, estudios más detallados y, si procede, apertura de una línea de aportación abierta de ideas a través de una página web habilitada al efecto. Se recomienda incluir el análisis de la cronología precisa de los acontecimientos y las actividades en relación con la pandemia de COVID-19.

Dimensiones que proponemos estudiar de forma sistemática

Una evaluación de estas características debe ser multidimensional por naturaleza. La Tabla 1 recoge los aspectos que deben valorarse.

Gobernanza, preparación y proceso de toma de decisiones

Las consideraciones relativas a la gobernanza, la preparación y el proceso de toma de decisiones abarcan la arquitectura institucional y la coordinación entre administraciones, entre servicios asistenciales y de salud pública, y entre atención primaria y hospitales, además de con organizaciones sociales y comunitarias, públicas y privadas, en el ámbito sanitario y social.

También hay que revisar la preparación (materiales y adiestramiento) para amenazas biológicas de diferente naturaleza, examinando la colaboración bidireccional con el ECDC y con la OMS, y comprobando el grado de cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional¹⁷17. Organización Mundial de la Salud. Reglamento Sanitario Internacional (2005). Ginebra: OMS; 2016. (Consultado el 14/11/2020.) Disponible en: https://www.who.int/ihr/publications/9789241580496/es/.
https://www.who.int/ihr/publications/978... .

Adicionalmente, habría que evaluar la gobernanza respecto a las consecuencias económicas y sociales de la pandemia, así como frente al impacto en la desigualdad.

Debe incluirse la valoración de los principios de buen gobierno en la gestión de la pandemia (transparencia, rendición de cuentas, integridad, participación, capacidad y cumplimiento de la legislación vigente).

Fuentes y uso de información

El apartado de fuentes y uso de información contempla la organización práctica de la vigilancia y la metodología epidemiológica para el diagnóstico de la situación; conocer las definiciones de caso y la modelización explicativa y predictiva de morbilidad y mortalidad.

Debe incluir el uso actual y potencial de Big Data Science y de aplicaciones basadas en Digital Health e inteligencia artificial, además de otras aproximaciones científicas imprescindibles, como las ciencias sociales.

Paralelamente hay que monitorizar los determinantes sociales, comerciales y ecológicos de la salud y de variables conductuales en la población¹⁸18. Brownson RC, Burke TA, Colditz GA, et al. Reimagining public health in the aftermath of a pandemic. Am J Public Health. 2020; 110:1605-10..

De manera complementaria, es básico conocer la metodología seguida para la fundamentación científica en la toma de decisiones (incluyendo la asesoría científica).

Acciones realizadas y razonamiento sobre alternativas

En relación con las acciones realizadas y el razonamiento sobre alternativas disponibles, se debe examinar el impacto económico, social y en desigualdades sociales en salud. También hay que cuantificar el impacto en las condiciones de trabajo, teletrabajo, teleformación y la posible brecha digital.

Igualmente son cruciales las acciones relacionadas con los/las profesionales de la salud, incluyendo la formación en aspectos clínicos, epidemiológicos, de gestión de la pandemia, de rastreo y aislamiento, y otros aspectos.

La organización y la función de la salud pública merecen especial atención, así como la atención primaria¹⁹19. Minué S. Actualización en medicina de familia: contra el coronavirus, más atención primaria que nunca. Madrid: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. 2020. (Consultado el 14/11/2020.) Disponible en: https://amf-semfyc.com/web/article/2626.
https://amf-semfyc.com/web/article/2626... y la atención hospitalaria²⁰20. Blumenthal D, Fowler EJ, Melinda Abrams JD, et al. COVID-19 - implications for the health care system. N Engl J Med. 2020;383:1483-8., considerando las acciones en telemedicina y la asistencia a distancia.

Además, es esencial poner el foco en las residencias de mayores²¹21. Pino E, Moreno FJ, Cruz-Martínez G, et al. La gestión institucional y organizativa de las residencias de personas mayores durante la COVID-19: dificultades y aprendizajes. CSIC - Instituto de Políticas y Bienes Públicos. 2020. (Consultado el 14/11/2020.) Disponible en: https://digital.csic.es/handle/10261/220460.
https://digital.csic.es/handle/10261/220... y en los centros educativos.

Procede también examinar la investigación en general y sobre la COVID-19 en particular.

Aspectos sociales

En cuanto a los aspectos sociales básicos, habría que examinar el nivel de equidad, dado que las desigualdades sociales han contribuido a la transmisión del virus y a su vez se han exacerbado con la COVID-19²²22. EuroHealthNet. What COVID-19 is teaching us about inequality and the sustainability of our health systems. Eurohealthnet.eu; 2020. (Consultado el 18/11/2020.) Disponible en: https://eurohealthnet.eu/COVID-19.
https://eurohealthnet.eu/COVID-19... . Merece consideración estudiar el grado de participación ciudadana²³23. Australian Government Department of Sustainability and Environment. What is community engagement? PennState University; 2020. (Consultado el 18/11/2020.) Disponible en: https://aese.psu.edu/research/centers/cecd/engagement-toolbox/engagement/what-is-community-engagement.
https://aese.psu.edu/research/centers/ce... .

Para concluir este apartado, debe examinarse la intersectorialidad, teniendo en cuenta que esta crisis es también una sindemia con amplias repercusiones económicas y sociales²⁴24. Horton R. Offline: COVID-19 is not a pandemic. Lancet. 2020;396:874..

Comunicación de riesgos

Se ha de comprender la coherencia de la estrategia comunicativa²⁵25. Glik DC. Risk communication for public health emergencies. Annu Rev Public Health. 2007;28:33-54., tanto en prensa, radio y televisión como en redes sociales²⁶26. Malecki JMC, Keating JA, Safdar N. Crisis communication and public perception of COVID-19 risk in the era of social media. Clin Infect Dis. 2020 Jun 16, ciaa758. doi: 10.1093/cid/ciaa758.
https://doi.org/10.1093/cid/ciaa758.... , incluyendo cómo se han afrontado las noticias falsas (fake news)y sin olvidar la comunicación mediada por los científicos.

Resultados esperados de la evaluación y recomendaciones potenciales

Esta evaluación pretende obtener resultados que permitan comprender aspectos clave en los ámbitos estudiados: preparación, gobernanza, reformas legales/jurídicas para la toma de decisiones en contexto de pandemia, cambios para el fortalecimiento de las estructuras del SNS (atención primaria, hospitalaria y de salud pública), esquemas de protección social, minimización de impacto económico, educación, reformas en el sector trabajo/industria y otros.

Se espera que la evaluación contribuya a diagnosticar e identificar mejoras de cara al futuro.

Como consideración final, debemos ocuparnos de mitigar el enorme impacto de la pandemia en términos de salud, disrupción social y sufrimiento en la población, mediante políticas públicas efectivas dirigidas a toda la población (universales) y a aquellas más desfavorecidas (selectivas). Pero a su vez esto debe ser una herramienta para que en el futuro estemos mejor preparados y con más ágil capacidad de recuperación ante las amenazas pandémicas que puedan surgir.

Bibliografía

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