Resumen

Objetivo

Analizar los contenidos sobre las diferencias por sexo en las leucemias en libros de texto de hematología y medicina interna utilizados en el Grado de Medicina en España, en el curso 2019-2020, por comparación con las diferencias reconocidas en la literatura científica.

Método

Análisis del contenido manifiesto de los capítulos sobre leucemias en los libros de medicina interna, hematología clínica y pregrado de hematología. Categorías de análisis: epidemiología, etiopatogenia, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las leucemias.

Resultados

La información epidemiológica de los libros revisados tiene mayor consideración de las diferencias por sexo en la incidencia y el pronóstico, pero no en la mortalidad y la supervivencia. La etiopatogenia está descrita en todos los libros como un proceso fisiopatológico igual para ambos sexos, pero ninguno describe diferencias por sexo en su presentación clínica. Tres libros describen un tratamiento único, asumido igual para ambos sexos; dos libros mencionan el tratamiento de la leucemia mieloide aguda en las embarazadas y uno el tratamiento de la leucemia mieloide crónica. Ningún libro menciona diferencias por sexo en la farmacocinética, la eficacia y la toxicidad del tratamiento, aunque existe amplia evidencia.

Conclusiones

Los contenidos sobre las diferencias según sexo y de género en los capítulos sobre leucemias analizados son insuficientes por comparación con las evidencias en la literatura científica. La inclusión de conocimiento sobre la interacción sexo-género en las diferentes secciones de los capítulos de leucemias de los libros de texto de hematología y medicina interna incrementará su calidad científica en ediciones futuras, contribuyendo a unas mejores prácticas profesionales, más eficientes y equitativas.

Palabras clave:
Leucemia; Diferencias según sexo; Género; Sesgos; Educación médica

Abstract

Objective

To analyse the existence of sex-differences in the content on leukemias in the Haematology and Internal Medicine textbooks recommended in the Medical Degrees, 2019-2020, by comparison with the sex-differences recognized in the scientific literature.

Method

Manifest content analysis of the content of chapters on leukemias in the books on hematology and internal medicine, clinical haematology and haematology undergraduate. Analysis categories: epidemiology, etiopathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis of leukemias.

Results

Epidemiological information from the revised books has a greater consideration of sex differences in incidence and prognosis but does not contain data on mortality and survival. Etiopathogenesis is described in all books as the same physiological process for both sexes and no differences in the presentation of symptoms are described in any book. Three books describe a unique treatment that is assumed equal for both sexes; two books mention the treatment of acute myeloid leukemia in pregnant women and one in chronic myeloid leukemia. No book mentions sex-differences in pharmacokinetics, efficacy, or treatment toxicity, although there is greater evidence on unequal behavior between the sexes.

Conclusions

The contents of sex and gender differences in the leukemia chapters analyzed are insufficient compared to the evidence in the scientific literature today. Hematology textbooks might increase their scientific quality in future editions, including knowledge of sex-gender interaction in the sections of epidemiology, etiology, pathogenesis, diagnosis, treatment, prognosis, and consequences of leukemias, which will contribute to better professional practices, more efficient and equitable.

Keywords:
Leukemia; Sex-differences; Gender; Biases; Medical education

Introducción

La ceguera de género en medicina significa que gran parte del conocimiento médico existente se basa en el conocimiento del cuerpo masculino¹1. Verdonk P, Benschop YWM, de Haes HCJM, et al. From gender bias to gender awareness in medical education. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2009;14:135-52.^,22. Lagro-Janssen T. Gender and sex: issues in medical education. GMS Z Med Ausbild. 2010;27. Doc27. (hombre blanco, normopeso y de mediana edad) como prototipo del cuerpo humano³3. Valenzuela-Valenzuela AV, Cartes-Velásquez R. Ausencia de perspectiva de género en la educación médica. Implicaciones en pacientes mujeres y LGBT + estudiantes y profesores. Iatreia. 2020;33:59-67.^,44. Donoghue GD. Women's health: a catalyst for reform of medical education. Acad Med. 2000;75:1056-60.. En este modelo estereotipado se muestran a los estudiantes los signos y síntomas clínicos, el tratamiento y el pronóstico de las enfermedades⁴4. Donoghue GD. Women's health: a catalyst for reform of medical education. Acad Med. 2000;75:1056-60.^,55. Sharma M. Applying feminist theory to medical education. Lancet. 2019;393:570-8.. Desde la última década del siglo xx se viene produciendo literatura científica sobre sesgos de género en la atención sanitaria, definidos como «la diferencia en el tratamiento médico de hombres y mujeres, el impacto del cual puede ser positivo, negativo o neutro para la salud de estos»⁶6. Lenhart S. Gender discrimination: a health and career development problem for women physicians. J Am Med Womens Assoc. (1972). 1993;48:155-9.. La generación de conocimiento sesgado se haya en el origen⁷7. Ruiz-Cantero MT, Vives-Cases C, Artazcoz L, et al. A framework to analyse gender bias in epidemiological research. J Epidemiol Community Health. 2007;61(Suppl 2):ii46-53., y durante la formación universitaria se transmite a los/las futuros/as profesionales⁸8. Martin GC, Kirgis J, Sid E, et al. Equitable imagery in the Preclinical Medical School Curriculum: findings from one medical school. Acad Med. 2016;91:1002-6. incluido en los libros de texto⁹9. Parker R, Larkin T, Cockburn J. A visual analysis of gender bias in contemporary anatomy textbooks. Soc Sci Med. 2017;180:106-13.^,1010. Dijkstra AF, Verdonk P, Lagro-Janssen ALM. Gender bias in medical textbooks: examples from coronary heart disease, depression, alcohol abuse and pharmacology. Med Educ. 2008;42:1021-8..

En el diagnóstico de las leucemias y de otros cánceres hematológicos se han observado desigualdades de género¹¹11. Friese CR, Earle CC, Magazu LS, et al. Timeliness and quality of diagnostic care for medicare recipients with chronic lymphocytic leukemia. Cancer. 2011;117:1470-7.^,1212. Ben-Batalla I, Vargas-Delgado ME, Meier L, et al. Sexual dimorphism in solid and hematological malignancies. Semin Immunopathol. 2019;41:251-63., como un mayor retraso diagnóstico en las mujeres con leucemia linfocítica crónica (LLC)¹¹11. Friese CR, Earle CC, Magazu LS, et al. Timeliness and quality of diagnostic care for medicare recipients with chronic lymphocytic leukemia. Cancer. 2011;117:1470-7., y también en cánceres no hematológicos (colorrectal, gástrico, cabeza y cuello, vejiga y pulmón)¹³13. Din NU, Ukoumunne OC, Rubin G, et al. Age and gender variations in cancer diagnostic intervals in 15 cancers: analysis of data from the UK Clinical Practice Research Datalink. PLoS One. 2015;10:e0127717.. Estos sesgos de género diagnósticos se han relacionado con la mayor frecuencia de cánceres de órganos no reproductivos en los hombres¹²12. Ben-Batalla I, Vargas-Delgado ME, Meier L, et al. Sexual dimorphism in solid and hematological malignancies. Semin Immunopathol. 2019;41:251-63.^,1414. Williams LA, Richardson M, Marcotte EL, et al. Sex ratio among childhood cancers by single year of age. Pediatr Blood Cancer. 2019;66:e27620., puesto que desde la perspectiva de género es clave considerar que la mayor facilidad diagnóstica suele ocurrir en el sexo en que es más prevalente esa enfermedad¹⁵15. Miller VM. Why are sex and gender important to basic physiology and translational and individualized medicine? Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2014;306:H781-8.^,1616. Gendered Innovations in Science, Health & Medicine, Engineering, and Environment. Home. (Consultado el 21/5/2021). Disponible en: https://genderedinnovations.stanford.edu/.
https://genderedinnovations.stanford.edu... .

En el cáncer, los hombres tienen mayor probabilidad de presentar síntomas que las mujeres¹³13. Din NU, Ukoumunne OC, Rubin G, et al. Age and gender variations in cancer diagnostic intervals in 15 cancers: analysis of data from the UK Clinical Practice Research Datalink. PLoS One. 2015;10:e0127717., y estas tienen mayor probabilidad de presentar síntomas que requieren tratamiento urgente, asociados a peores resultados para las pacientes y de eficiencia del sistema sanitario¹⁷17. Abel GA, Shelton J, Johnson S, et al. Cancer-specific variation in emergency presentation by sex, age and deprivation across 27 common and rarer cancers. Br J Cancer. 2015;112 Suppl 1:S129-36.. En particular, las leucemias presentan un gran volumen de pacientes asintomáticos y retrasos diagnósticos más largos en comparación con otros cánceres¹³13. Din NU, Ukoumunne OC, Rubin G, et al. Age and gender variations in cancer diagnostic intervals in 15 cancers: analysis of data from the UK Clinical Practice Research Datalink. PLoS One. 2015;10:e0127717..

En la patogenia de las leucemias existen diferencias según el sexo bien documentadas¹¹11. Friese CR, Earle CC, Magazu LS, et al. Timeliness and quality of diagnostic care for medicare recipients with chronic lymphocytic leukemia. Cancer. 2011;117:1470-7.

12. Ben-Batalla I, Vargas-Delgado ME, Meier L, et al. Sexual dimorphism in solid and hematological malignancies. Semin Immunopathol. 2019;41:251-63.

13. Din NU, Ukoumunne OC, Rubin G, et al. Age and gender variations in cancer diagnostic intervals in 15 cancers: analysis of data from the UK Clinical Practice Research Datalink. PLoS One. 2015;10:e0127717.^-1414. Williams LA, Richardson M, Marcotte EL, et al. Sex ratio among childhood cancers by single year of age. Pediatr Blood Cancer. 2019;66:e27620.^,1717. Abel GA, Shelton J, Johnson S, et al. Cancer-specific variation in emergency presentation by sex, age and deprivation across 27 common and rarer cancers. Br J Cancer. 2015;112 Suppl 1:S129-36.^,1818. Catovsky D, Wade R, Else M. The clinical significance of patients' sex in chronic lymphocytic leukemia. Haematologica. 2014;99:1088-94. que pueden fundamentar un tratamiento diferente en hombres y mujeres, cuyo conocimiento es relevante durante el aprendizaje profesional.

En cuanto al tratamiento, históricamente se desconocía el efecto farmacológico de los citotóxicos en las mujeres porque los estudios incluyeron una mayoría de hombres y no estratificaron los resultados según sexo¹⁹19. Buoncervello M, Marconi M, Carè A, et al. Preclinical models in the study of sex differences. Clin Sci (Lond). 2017;131:449-69.. Ahora se conocen los efectos de las hormonas sexuales como moduladoras de la expresión genética, participando en el desarrollo de varios cánceres¹²12. Ben-Batalla I, Vargas-Delgado ME, Meier L, et al. Sexual dimorphism in solid and hematological malignancies. Semin Immunopathol. 2019;41:251-63., y también se conocen las diferencias por sexo, genéticas y moleculares, que afectan la respuesta a la quimioterapia¹²12. Ben-Batalla I, Vargas-Delgado ME, Meier L, et al. Sexual dimorphism in solid and hematological malignancies. Semin Immunopathol. 2019;41:251-63..

En las mujeres se afecta la absorción de los fármacos por los efectos hormonales; son más propensas a presentar efectos secundarios por una menor eliminación de los fármacos y tienen mayor frecuencia de náuseas con la quimioterapia por la menor actividad de los fármacos antieméticos¹²12. Ben-Batalla I, Vargas-Delgado ME, Meier L, et al. Sexual dimorphism in solid and hematological malignancies. Semin Immunopathol. 2019;41:251-63.. Esta situación influye en las diferencias por sexo en la respuesta a la quimioterapia según el tipo de leucemia¹²12. Ben-Batalla I, Vargas-Delgado ME, Meier L, et al. Sexual dimorphism in solid and hematological malignancies. Semin Immunopathol. 2019;41:251-63.^,1818. Catovsky D, Wade R, Else M. The clinical significance of patients' sex in chronic lymphocytic leukemia. Haematologica. 2014;99:1088-94.

19. Buoncervello M, Marconi M, Carè A, et al. Preclinical models in the study of sex differences. Clin Sci (Lond). 2017;131:449-69.

20. Meeske KA, Ji L, Freyer DR, et al. Comparative toxicity by sex among children treated for acute lymphoblastic leukemia: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer. 2015;62:2140-9.

21. Jahic A, Iljazovic E, Hasic S, et al. Prognostic parameters of acute myeloid leukaemia at presentation. Med Arch. 2017;71:20-4.

22. Allain EP, Venzl K, Caron P, et al. Sex-dependent association of circulating sex steroids and pituitary hormones with treatment-free survival in chronic lymphocytic leukemia patients. Ann Hematol. 2018;97:1649-61.^-2323. Hossain MJ, Xie L. Sex disparity in childhood and young adult acute myeloid leukemia (AML) survival: evidence from US population data. Cancer Epidemiol. 2015;39:892-900., y en que las mujeres sean más propensas a morir por su tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda (LLA)²⁰20. Meeske KA, Ji L, Freyer DR, et al. Comparative toxicity by sex among children treated for acute lymphoblastic leukemia: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer. 2015;62:2140-9.. Además, los hombres tienen más probabilidad de recibir un trasplante autólogo de células hematopoyéticas en las leucemias, independiente de otros factores, como la edad y el estado de la enfermedad²⁴24. Joshua TV, Rizzo JD, Zhang M-J, et al. Access to hematopoietic stem cell transplantation: effect of race and sex. Cancer. 2010;116:3469-76..

En las leucemias se observa una clara desventaja en la mortalidad en los hombres, siendo mejor el pronóstico y la supervivencia en las mujeres¹⁴14. Williams LA, Richardson M, Marcotte EL, et al. Sex ratio among childhood cancers by single year of age. Pediatr Blood Cancer. 2019;66:e27620.^,1515. Miller VM. Why are sex and gender important to basic physiology and translational and individualized medicine? Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2014;306:H781-8.^,2121. Jahic A, Iljazovic E, Hasic S, et al. Prognostic parameters of acute myeloid leukaemia at presentation. Med Arch. 2017;71:20-4.^,2222. Allain EP, Venzl K, Caron P, et al. Sex-dependent association of circulating sex steroids and pituitary hormones with treatment-free survival in chronic lymphocytic leukemia patients. Ann Hematol. 2018;97:1649-61.^,2929. Rozman Borstnar C, Cardellach F. Medicina interna. 18.a ed. Barcelona: Elsevier; 2016.^,3030. Kasper D, Fauci A, Hauser S, et al. Principios de medicina interna. 19.a ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2016.. En la LLA, esta brecha ha disminuido por los avances en la prevención de recaídas testiculares, que favorece a los hombres²⁵25. Pui CH, Boyett JM, Relling MV, et al. Sex differences in prognosis for children with acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol. 1999;17:818-24.. En la LLC, partiendo de las observaciones sobre la supervivencia por sexo, se ha propuesto una clasificación basada en el sexo para predecir el resultado clínico en una etapa temprana¹⁸18. Catovsky D, Wade R, Else M. The clinical significance of patients' sex in chronic lymphocytic leukemia. Haematologica. 2014;99:1088-94..

La formación médica es un proceso que pretende formar profesionales capaces de desarrollar estrategias diagnósticas y terapéuticas óptimas para quienes padecen una enfermedad¹1. Verdonk P, Benschop YWM, de Haes HCJM, et al. From gender bias to gender awareness in medical education. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2009;14:135-52.

2. Lagro-Janssen T. Gender and sex: issues in medical education. GMS Z Med Ausbild. 2010;27. Doc27.

3. Valenzuela-Valenzuela AV, Cartes-Velásquez R. Ausencia de perspectiva de género en la educación médica. Implicaciones en pacientes mujeres y LGBT + estudiantes y profesores. Iatreia. 2020;33:59-67.

4. Donoghue GD. Women's health: a catalyst for reform of medical education. Acad Med. 2000;75:1056-60.^-55. Sharma M. Applying feminist theory to medical education. Lancet. 2019;393:570-8.. La falta de formación sistemática sobre las diferencias anatómicas y fisiopatológicas entre hombres y mujeres perpetúa el escaso conocimiento y la reducida capacidad de los/las futuros/as profesionales sanitarios/as para realizar los esfuerzos diagnósticos y terapéuticos convenientes en cada sexo⁵5. Sharma M. Applying feminist theory to medical education. Lancet. 2019;393:570-8.^,77. Ruiz-Cantero MT, Vives-Cases C, Artazcoz L, et al. A framework to analyse gender bias in epidemiological research. J Epidemiol Community Health. 2007;61(Suppl 2):ii46-53.^,2626. Ruiz-Cantero MT, Tomás-Aznar C, Rodríguez-Jaume MJ, et al. Agenda de género en la formación en ciencias de la salud: experiencias internacionales para reducir tiempos en España. Gac Sanit. 2019;33:485-90.. Tomando como referencia las diferencias por sexo en las leucemias según la literatura científica actual, el objetivo de este estudio es analizar, desde la perspectiva de género, los contenidos sobre las diferencias por sexo en las leucemias en los libros de hematología y de medicina interna de referencia en el Grado de Medicina en España.

Método

Estudio cualitativo de análisis del contenido manifiesto sobre las diferencias o semejanzas explicitadas en hombres y mujeres, y las desigualdades de género, en los capítulos que abordan las leucemias de dos libros de hematología y dos libros de medicina interna utilizados en el Grado de Medicina de las universidades de España, en el curso académico 2019-2020.

Como criterio de inclusión, se consideraron los libros referidos con mayor frecuencia en la asignatura de hematología. Para ello, se consultó esta información en 10 universidades de España. Además, se seleccionaron los capítulos que abordan las cuatro leucemias más prevalentes en la población: LLA, LLC, leucemia mieloide aguda (LMA) y leucemia mieloide crónica (LMC). Se aplicó el criterio de exclusión de descartar la información relacionada con los tipos de leucemias infrecuentes. En concreto, se seleccionaron las últimas ediciones existentes de los siguientes libros:

Para conocer los hallazgos sobre diferencias según sexo y desigualdades de género en la leucemia, se realizó una revisión de las evidencias de la literatura científica recopilada en la base bibliográfica MEDLINE (enero de 2009 a abril de 2019). La revisión fue guiada por la teoría sobre el sesgo de género en la investigación, educación médica y atención sanitaria. Aportó información relevante la utilización del término “leukemia” cruzado con los siguientes términos de búsqueda: “sex based”, “gender based”, “sex factors”, “sex distribution”, “sex characteristics”, “sex differences”, “gender differences”, “gender identity”, “gender bias”, “informal care” y “diagnostic delay”. Se incluyeron los artículos en inglés. De la búsqueda resultaron 687 artículos que fueron revisados, de los cuales se seleccionaron 22 por mencionar algún tipo de diferencia por sexo/género en las leucemias. Posteriormente, se incorporaron dos artículos encontrados mediante método de bola de nieve, partiendo de los detectados en la revisión. La información de estos 24 artículos se utilizó para crear el protocolo de análisis.

Para la recogida de información se estableció una definición operativa de qué es un sesgo de género en el conocimiento publicado sobre las leucemias en libros de referencia en educación médica, entendido como la existencia de diferencias en el tratamiento de la información médica aportada sobre las leucemias en hombres y mujeres en tales libros, respecto al conocimiento publicado en la literatura científica sobre las leucemias en ambos sexos, y en perjuicio de uno de ellos. Conjuntamente, se creó un protocolo para el análisis desde la perspectiva de género, tomando como referente el publicado por Alexanderson en 1999³¹31. Alexanderson K. An assessment protocol for gender analysis of medical literature. Women Health. 1999;29:81-98. y las recomendaciones de especialistas en investigación con perspectiva de género³²32. García Calvente MDM, Jiménez Rodrigo ML, Morante Martínez Morante E. Guía para incorporar la perspectiva de género a la investigación en salud. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública;. 2010:14., adaptándolo a las leucemias (^{Anexo I}Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi: 10.1016/j.gaceta.2021.05.002.). El protocolo considera la existencia o no de información sobre diferencias biológicas entre mujeres y hombres en las categorías de análisis coincidentes con los contenidos de los epígrafes habituales en los capítulos de los libros: epidemiología, etiología, patogenia, diagnóstico, tratamiento y consecuencias de los tratamientos a largo plazo. Además, contiene una pregunta sobre la justificación de la relevancia (o no) del género para el tema de estudio, entendido como la mención literal de los términos «desigualdades de género» o «desigualdad entre hombres y mujeres». Para ello, tras la lectura de los contenidos de los capítulos seleccionados se clasificaron de manera binaria (sí/no) de acuerdo con la existencia literal o no de contenidos con información para hombres y mujeres.

No se aplicaron criterios relacionados con la ética de la investigación por ser un estudio con datos secundarios de carácter público.

Resultados

Ningún libro de hematología o de medicina interna de los revisados menciona en las secciones de introducción, antecedentes y epidemiología de los capítulos sobre leucemias la relevancia del sexo y el género en las leucemias, ni describe que en la mayoría de los estudios preclínicos los hombres y las mujeres no están igualmente representados. Solo la incidencia como parámetro epidemiológico considera las diferencias por sexo en la leucemia (Tabla 1). Todos los libros describen la diferente incidencia por sexo de la LLC²⁷27. Sans-Sabrafen J, Basses Raebel C, Vives Corrons JL. Hematología clínica. 5.a ed. Madrid: Elsevier; 2006.

28. Moraleda JM, García C. Pregrado de hematología. 4.a ed. Madrid: Luzan; 2017. p. 5.

29. Rozman Borstnar C, Cardellach F. Medicina interna. 18.a ed. Barcelona: Elsevier; 2016.^-3030. Kasper D, Fauci A, Hauser S, et al. Principios de medicina interna. 19.a ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2016., tres de ellos en la LMC²⁷27. Sans-Sabrafen J, Basses Raebel C, Vives Corrons JL. Hematología clínica. 5.a ed. Madrid: Elsevier; 2006.^,2929. Rozman Borstnar C, Cardellach F. Medicina interna. 18.a ed. Barcelona: Elsevier; 2016.^,3030. Kasper D, Fauci A, Hauser S, et al. Principios de medicina interna. 19.a ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2016. y dos en la LMA²⁷27. Sans-Sabrafen J, Basses Raebel C, Vives Corrons JL. Hematología clínica. 5.a ed. Madrid: Elsevier; 2006.^,3030. Kasper D, Fauci A, Hauser S, et al. Principios de medicina interna. 19.a ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2016.. Respecto al pronóstico, solo dos libros incluyen información sobre las diferencias por sexo en la LLC²⁷27. Sans-Sabrafen J, Basses Raebel C, Vives Corrons JL. Hematología clínica. 5.a ed. Madrid: Elsevier; 2006.^,2828. Moraleda JM, García C. Pregrado de hematología. 4.a ed. Madrid: Luzan; 2017. p. 5.. No se presentan datos desagregados por sexo sobre mortalidad y supervivencia. Ningún libro describe las causas o hipótesis de las diferencias por sexo en cuanto a incidencia, pronóstico, mortalidad y supervivencia.

Ningún libro indica diferencias por sexo o de género en los factores de riesgo de las leucemias (Tabla 2). Tampoco mencionan diferencias por sexo en la fisiopatología de las leucemias, excepto uno que señala que el proceso fisiopatológico involucra diferencias en los cromosomas sexuales en la LMC²⁷27. Sans-Sabrafen J, Basses Raebel C, Vives Corrons JL. Hematología clínica. 5.a ed. Madrid: Elsevier; 2006.. No se presentan contenidos sobre la influencia en el proceso fisiopatológico de las leucemias de las variaciones en los niveles hormonales según el sexo, ni las causas conocidas o hipótesis para justificar las diferencias en los niveles hormonales.

Ningún libro ofrece información sobre las diferencias por sexo en la presentación clínica, la evolución natural de la enfermedad ni los parámetros de laboratorio. El diagnóstico de LMA en las embarazadas solo se menciona en un libro²⁷27. Sans-Sabrafen J, Basses Raebel C, Vives Corrons JL. Hematología clínica. 5.a ed. Madrid: Elsevier; 2006..

La Tabla 3 muestra que ningún libro menciona las diferencias entre ambos sexos en cuanto al tratamiento de la LMA, dos libros las mencionan para la LLA²⁷27. Sans-Sabrafen J, Basses Raebel C, Vives Corrons JL. Hematología clínica. 5.a ed. Madrid: Elsevier; 2006.^,2828. Moraleda JM, García C. Pregrado de hematología. 4.a ed. Madrid: Luzan; 2017. p. 5. y un libro para la LLC²⁸28. Moraleda JM, García C. Pregrado de hematología. 4.a ed. Madrid: Luzan; 2017. p. 5. y la LMC²⁹29. Rozman Borstnar C, Cardellach F. Medicina interna. 18.a ed. Barcelona: Elsevier; 2016.. En las embarazadas, dos libros mencionan aspectos del tratamiento de la LMA²⁷27. Sans-Sabrafen J, Basses Raebel C, Vives Corrons JL. Hematología clínica. 5.a ed. Madrid: Elsevier; 2006.^,2929. Rozman Borstnar C, Cardellach F. Medicina interna. 18.a ed. Barcelona: Elsevier; 2016., y uno de la LMC³⁰30. Kasper D, Fauci A, Hauser S, et al. Principios de medicina interna. 19.a ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2016..

Ningún libro menciona las diferencias por sexo en la farmacocinética, la eficacia y la toxicidad de los agentes de quimioterapia, ni cómo proteger la función ovárica en las mujeres que reciben quimioterapia.

Un libro menciona diferencias por sexo en mecanismos genéticos y moleculares que afectan la respuesta a la quimioterapia en la LLC y en efectos secundarios a la quimioterapia en la LMC²⁷27. Sans-Sabrafen J, Basses Raebel C, Vives Corrons JL. Hematología clínica. 5.a ed. Madrid: Elsevier; 2006.. Estas diferencias por sexo también se mencionan en otro libro respecto a la LMA²⁹29. Rozman Borstnar C, Cardellach F. Medicina interna. 18.a ed. Barcelona: Elsevier; 2016..

Sobre los trasplantes, dos libros mencionan diferencias en el riesgo de enfermedad del injerto contra el huésped, y en el resultado del trasplante según el sexo del donante y del receptor en la LMC²⁷27. Sans-Sabrafen J, Basses Raebel C, Vives Corrons JL. Hematología clínica. 5.a ed. Madrid: Elsevier; 2006.^,2828. Moraleda JM, García C. Pregrado de hematología. 4.a ed. Madrid: Luzan; 2017. p. 5.. Las diferencias por sexo en las consecuencias a largo plazo de los tratamientos no se mencionan en ningún libro (Tabla 4).

La Tabla 5 muestra que ningún libro contiene gráficos ni Tablas desagregadas por sexo, ni ningún análisis por grupos de pacientes constituidos por hombres y mujeres por separado. Tampoco se menciona la existencia de sesgos de género en el esfuerzo diagnóstico o terapéutico en las leucemias. Respecto al lenguaje, destaca que todos los libros contienen alguna explicación de que se asume la situación de los hombres como norma al describir una situación única, escrita en términos masculinos o neutros. Se observa que, exceptuando un libro que incluye solo las iniciales²⁷27. Sans-Sabrafen J, Basses Raebel C, Vives Corrons JL. Hematología clínica. 5.a ed. Madrid: Elsevier; 2006., el resto utilizan los nombres completos de autoras y autores. La Tabla 6 ilustra mediante citas textuales cómo los libros analizados describen las diferencias por sexo en las secciones de los capítulos sobre las leucemias.

Discusión

Pese a la concienciación actual sobre la relevancia de incorporar la perspectiva de género en la educación médica, los hallazgos de este trabajo indican que los contenidos sobre las diferencias por sexo en la magnitud y el curso de las leucemias en los libros de hematología y de medicina interna revisados son escasos, al no integrar sistemáticamente las evidencias publicadas en la literatura científica¹¹11. Friese CR, Earle CC, Magazu LS, et al. Timeliness and quality of diagnostic care for medicare recipients with chronic lymphocytic leukemia. Cancer. 2011;117:1470-7.

12. Ben-Batalla I, Vargas-Delgado ME, Meier L, et al. Sexual dimorphism in solid and hematological malignancies. Semin Immunopathol. 2019;41:251-63.

13. Din NU, Ukoumunne OC, Rubin G, et al. Age and gender variations in cancer diagnostic intervals in 15 cancers: analysis of data from the UK Clinical Practice Research Datalink. PLoS One. 2015;10:e0127717.^-1414. Williams LA, Richardson M, Marcotte EL, et al. Sex ratio among childhood cancers by single year of age. Pediatr Blood Cancer. 2019;66:e27620.^,1818. Catovsky D, Wade R, Else M. The clinical significance of patients' sex in chronic lymphocytic leukemia. Haematologica. 2014;99:1088-94.

19. Buoncervello M, Marconi M, Carè A, et al. Preclinical models in the study of sex differences. Clin Sci (Lond). 2017;131:449-69.

20. Meeske KA, Ji L, Freyer DR, et al. Comparative toxicity by sex among children treated for acute lymphoblastic leukemia: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer. 2015;62:2140-9.

21. Jahic A, Iljazovic E, Hasic S, et al. Prognostic parameters of acute myeloid leukaemia at presentation. Med Arch. 2017;71:20-4.

22. Allain EP, Venzl K, Caron P, et al. Sex-dependent association of circulating sex steroids and pituitary hormones with treatment-free survival in chronic lymphocytic leukemia patients. Ann Hematol. 2018;97:1649-61.

23. Hossain MJ, Xie L. Sex disparity in childhood and young adult acute myeloid leukemia (AML) survival: evidence from US population data. Cancer Epidemiol. 2015;39:892-900.

24. Joshua TV, Rizzo JD, Zhang M-J, et al. Access to hematopoietic stem cell transplantation: effect of race and sex. Cancer. 2010;116:3469-76.^-2525. Pui CH, Boyett JM, Relling MV, et al. Sex differences in prognosis for children with acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol. 1999;17:818-24.. Las diferencias por sexo están más disponibles en los datos epidemiológicos, pero la etiopatogenia se describe como un único proceso fisiopatológico en ambos sexos y el tratamiento se asume con igual efecto en hombres y mujeres. Este trabajo aporta nueva información para el caso de las leucemias, sumándose a los análisis sobre la falta de información por sexo y de género en los libros de texto médicos⁸8. Martin GC, Kirgis J, Sid E, et al. Equitable imagery in the Preclinical Medical School Curriculum: findings from one medical school. Acad Med. 2016;91:1002-6.

9. Parker R, Larkin T, Cockburn J. A visual analysis of gender bias in contemporary anatomy textbooks. Soc Sci Med. 2017;180:106-13.^-1010. Dijkstra AF, Verdonk P, Lagro-Janssen ALM. Gender bias in medical textbooks: examples from coronary heart disease, depression, alcohol abuse and pharmacology. Med Educ. 2008;42:1021-8..

La presentación de la incidencia de las leucemias por sexo en los libros de texto coincide con la literatura²⁶26. Ruiz-Cantero MT, Tomás-Aznar C, Rodríguez-Jaume MJ, et al. Agenda de género en la formación en ciencias de la salud: experiencias internacionales para reducir tiempos en España. Gac Sanit. 2019;33:485-90., pero como dato aislado, sin aportar hipótesis ni justificación de estas diferencias, pese a existir información sobre ello¹²12. Ben-Batalla I, Vargas-Delgado ME, Meier L, et al. Sexual dimorphism in solid and hematological malignancies. Semin Immunopathol. 2019;41:251-63.^,2323. Hossain MJ, Xie L. Sex disparity in childhood and young adult acute myeloid leukemia (AML) survival: evidence from US population data. Cancer Epidemiol. 2015;39:892-900.. El análisis de los factores de riesgo se basa casi exclusivamente en características inmunocitoquímicas y genéticas (somáticas, no sexuales), sin incorporar hallazgos sobre una respuesta diferente por sexo en la fisiopatología de algunas leucemias³³33. Wei K-C, Lin H-Y, Hung S-K, et al. Leukemia risk after cardiac fluoroscopic interventions stratified by procedure number, exposure latent time, and sex: a nationwide population-based case-control study. Medicine (Baltimore). 2016;95:2953e. y sin indicar cómo las construcciones sociales de género afectan a las diferentes exposiciones de riesgo en mujeres y hombres.

La omisión del conocimiento existente sobre diferencias según sexo en la evolución natural de la leucemia tiene un claro ejemplo en la LLC. En la década pasada, con anterioridad a la edición de los libros analizados, se publicaron estudios sobre diferencias importantes entre hombres y mujeres en cuanto al curso clínico, el tratamiento y la supervivencia de las leucemias¹¹11. Friese CR, Earle CC, Magazu LS, et al. Timeliness and quality of diagnostic care for medicare recipients with chronic lymphocytic leukemia. Cancer. 2011;117:1470-7.^,1818. Catovsky D, Wade R, Else M. The clinical significance of patients' sex in chronic lymphocytic leukemia. Haematologica. 2014;99:1088-94.. Ni de esta información ni de sus implicaciones hay constancia; entre otras, sobre el mayor retraso diagnóstico observado en las mujeres¹¹11. Friese CR, Earle CC, Magazu LS, et al. Timeliness and quality of diagnostic care for medicare recipients with chronic lymphocytic leukemia. Cancer. 2011;117:1470-7.. El caso de la LMA discrepa de los estudios de género que observan que, aunque existen carencias en los contenidos de género en la medicina, se favorece la información relacionada con la función reproductiva¹1. Verdonk P, Benschop YWM, de Haes HCJM, et al. From gender bias to gender awareness in medical education. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2009;14:135-52.^,33. Valenzuela-Valenzuela AV, Cartes-Velásquez R. Ausencia de perspectiva de género en la educación médica. Implicaciones en pacientes mujeres y LGBT + estudiantes y profesores. Iatreia. 2020;33:59-67.. En este trabajo, pese a que la LMA representa más de dos tercios de las leucemias observadas en el embarazo, solo un libro de hematología clínica²⁷27. Sans-Sabrafen J, Basses Raebel C, Vives Corrons JL. Hematología clínica. 5.a ed. Madrid: Elsevier; 2006. menciona el diagnóstico de la LMA en las embarazadas.

Los libros de texto deben entenderse no solo como representación del conocimiento médico, sino también como un indicador del conocimiento médico definido como «respetable». También pueden ser producto de las desigualdades de género respecto de los procesos que subyacen a su creación (búsquedas bibliográficas sistemáticas, selección y priorización de sus contenidos). Para una anamnesis eficaz, es especialmente relevante que en la sección de diagnóstico diferencial se ofrezca información sobre las diferencias por sexo en la presentación clínica de la leucemia. De lo contrario, los libros de texto pueden perpetuar sesgos de género en la atención sanitaria, al no mencionar que los hombres tienen más probabilidad de presentar síntomas que las mujeres en los cánceres de vejiga, esófago, gástrico y de riñón¹³13. Din NU, Ukoumunne OC, Rubin G, et al. Age and gender variations in cancer diagnostic intervals in 15 cancers: analysis of data from the UK Clinical Practice Research Datalink. PLoS One. 2015;10:e0127717., y en particular en las leucemias, en las que en ocasiones se llega al diagnóstico por el hallazgo casual de una analítica alterada, al tener un largo periodo asintomático¹³13. Din NU, Ukoumunne OC, Rubin G, et al. Age and gender variations in cancer diagnostic intervals in 15 cancers: analysis of data from the UK Clinical Practice Research Datalink. PLoS One. 2015;10:e0127717..

Los estudios sobre sesgos de género y el paradigma de la medicina basada en la evidencia comparten la hipótesis de que existen imprecisiones empíricas en la práctica profesional. Esto sucede cuando el potencial terapéutico de las leucemias en los libros de texto se limita a describir un tratamiento único, asumiendo igual efecto para ambos sexos. La ausencia de conocimiento de las diferencias por sexo en el tratamiento con trasplantes en las leucemias²⁴24. Joshua TV, Rizzo JD, Zhang M-J, et al. Access to hematopoietic stem cell transplantation: effect of race and sex. Cancer. 2010;116:3469-76. puede conducir a descripciones breves, como las realizadas²⁷27. Sans-Sabrafen J, Basses Raebel C, Vives Corrons JL. Hematología clínica. 5.a ed. Madrid: Elsevier; 2006.^,2828. Moraleda JM, García C. Pregrado de hematología. 4.a ed. Madrid: Luzan; 2017. p. 5.. Sin embargo, cuando el conocimiento sí existe, hay que destacar la ausencia de información sobre la existencia de diferencias por sexo y desigualdades de género, incluyendo el acceso al trasplante a todas las edades, una vez en lista de espera y el resultado postrasplante³⁴34. Melk A, Babitsch B, Borchert-Mörlins B, et al. Equally interchangeable? How sex and gender affect transplantation. Transplantation. 2019;103:1094-110.. También se observa ceguera de género sobre el potencial terapéutico de las leucemias en los libros de texto, al no mencionar en ningún libro las diferencias entre mujeres y hombres en cuanto a la farmacocinética, la eficacia y la toxicidad de la quimioterapia, áreas de investigación con abundante evidencia sobre el distinto comportamiento según el sexo¹²12. Ben-Batalla I, Vargas-Delgado ME, Meier L, et al. Sexual dimorphism in solid and hematological malignancies. Semin Immunopathol. 2019;41:251-63.

13. Din NU, Ukoumunne OC, Rubin G, et al. Age and gender variations in cancer diagnostic intervals in 15 cancers: analysis of data from the UK Clinical Practice Research Datalink. PLoS One. 2015;10:e0127717.^-1414. Williams LA, Richardson M, Marcotte EL, et al. Sex ratio among childhood cancers by single year of age. Pediatr Blood Cancer. 2019;66:e27620.^,1818. Catovsky D, Wade R, Else M. The clinical significance of patients' sex in chronic lymphocytic leukemia. Haematologica. 2014;99:1088-94.

19. Buoncervello M, Marconi M, Carè A, et al. Preclinical models in the study of sex differences. Clin Sci (Lond). 2017;131:449-69.

20. Meeske KA, Ji L, Freyer DR, et al. Comparative toxicity by sex among children treated for acute lymphoblastic leukemia: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer. 2015;62:2140-9.

21. Jahic A, Iljazovic E, Hasic S, et al. Prognostic parameters of acute myeloid leukaemia at presentation. Med Arch. 2017;71:20-4.

22. Allain EP, Venzl K, Caron P, et al. Sex-dependent association of circulating sex steroids and pituitary hormones with treatment-free survival in chronic lymphocytic leukemia patients. Ann Hematol. 2018;97:1649-61.^-2323. Hossain MJ, Xie L. Sex disparity in childhood and young adult acute myeloid leukemia (AML) survival: evidence from US population data. Cancer Epidemiol. 2015;39:892-900..

Existe la posibilidad de que los conocimientos recientemente publicados no se hayan incorporado a las ediciones de los libros analizados, dado el corto tiempo entre la publicación de evidencias en la literatura científica y la edición y la publicación de los libros, lo que puede ser una limitación a los resultados de este estudio. No obstante, permite identificar las carencias y genera una expectativa objetiva de que los nuevos conocimientos sean incluidos en las próximas ediciones. Lamentablemente, la tendencia observada no augura su inclusión si no existe una política editorial que incluya la perspectiva de la interacción sexo-género. Por otra parte, la forma de presentación de los contenidos sobre las leucemias en cada libro varía, pero esto no ha impedido la aplicación de los protocolos de recogida de información. Cabe mencionar que no se ha contemplado el abordaje de las leucemias en otros libros de texto, como los de pediatría.

La formación médica está dando pasos objetivos para enseñar las evidencias sobre las diferencias entre hombres y mujeres ante la enfermedad⁷7. Ruiz-Cantero MT, Vives-Cases C, Artazcoz L, et al. A framework to analyse gender bias in epidemiological research. J Epidemiol Community Health. 2007;61(Suppl 2):ii46-53.^,2626. Ruiz-Cantero MT, Tomás-Aznar C, Rodríguez-Jaume MJ, et al. Agenda de género en la formación en ciencias de la salud: experiencias internacionales para reducir tiempos en España. Gac Sanit. 2019;33:485-90.^,3535. Jenkins MR, Newman CB. How sex and gender impact clinical practice. San Diego: Elsevier Science & Technology; 2020.. Este estudio muestra la escasa inclusión de las diferencias por sexo en la exposición a factores de riesgo asociados a las leucemias, su curso clínico y las estrategias terapéuticas en algunos libros de texto recomendados a estudiantes de medicina. Aunque el análisis se centra en la hematología, sus resultados reafirman la ceguera de género observada con frecuencia en la literatura médica. Los libros de texto son una herramienta fundamental en el proceso de formación médica, y su calidad científica para el estudio de las leucemias en ediciones futuras puede mejorar mucho con la voluntad de actualizar el conocimiento publicado desde la perspectiva de la interacción sexo-género. En concreto, las Tablas y los gráficos deben contener datos desagregados por sexo. Los contenidos deben diferenciarse por sexo cuando sean diferentes, como pueden ser las distintas exposición y respuesta a factores de riesgo de contexto, además de los individuales. También deben mostrarse las diferencias en la presentación clínica en mujeres y hombres, en la respuesta a los tratamientos y en el pronóstico. Igualmente, conviene incluir la perspectiva de género para enseñar a prevenir desigualdades según el sexo en la exposición a los factores de riesgo y, sobre todo, para evitar sesgos de género en la atención sanitaria³⁵35. Jenkins MR, Newman CB. How sex and gender impact clinical practice. San Diego: Elsevier Science & Technology; 2020..

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