Resumen

Objetivo

Traducir, adaptar culturalmente y validar al español la herramienta Place Standard, un instrumento para la evaluación participativa de los entornos en el ámbito local.

Método

Se utilizó el método de traducción-retrotraducción para obtener una versión adaptada del instrumento original Place Standard. La versión traducida fue consolidada por un comité multidisciplinario de personas expertas y se validó mediante técnica Delphi.

Resultados

Se obtuvo el instrumento Entornos de Vida, compuesto por 14 dimensiones y 99 ítems. El 21% de los ítems presentó dificultad semántica de traducción. En el panel de personas expertas se obtuvo consenso total en el 72% de los ítems. El análisis temático produjo ajustes de redacción, enfoque y organización de los ítems, y la clarificación y la inclusión de nuevas preguntas y reformulaciones adaptadas al contexto español.

Conclusiones

La validación del instrumento Entornos de Vida permitirá evaluar los territorios de manera participativa, equitativa y enfocada en los determinantes sociales de la salud. Su aplicación en escenarios que cuenten con procesos de acción local en salud favorecerá la práctica metodológica en promoción de la salud y equidad. Situar la mirada y la acción en los contextos físicos y socioeconómicos ayudará a conocer cómo afectan el territorio y las políticas municipales a la salud y el bienestar.

Palabras clave:
Promoción de la salud; Salud urbana; Determinantes sociales; Equidad; Participación de la comunidad; Encuestas y cuestionarios

Abstract

Objective

Translation and cross-cultural adaptation to the Spanish context of the Place Standard tool to undertake participatory evaluations in place-based communities.

Method

A back-translation method was used to obtain an adapted version of the original Place Standard tool. The translated version was reviewed by a multidisciplinary committee of experts and validated using the Delphi method.

Results

The final version of the adapted Place Standards tool (Entornos de Vida in Spanish) consists of 14 dimensions and 99 items. 21% of the items presented semantic difficulties during the translation. Total consensus through the Delphi panel was reached on 72% of the items. The analysis resulted in changes to the wording, and organization of the items, and the inclusion of new or modified questions to reflect the characteristics of the Spanish context.

Conclusions

The validation of the Entornos de Vida tool will enable the evaluation of place-based communities characteristics/physical and socio-economic contexts in a participatory and equitable manner that focuses on social determinants of health. Its application in scenarios that take into account processes of local health action will support the practice of health promotion and equity, and centre the attention and action on the physical and socio-economic contexts with the aim to learn how places and municipal policies can affect health and well-being.

Keywords:
Health promotion; Urban health; Social determinants; Equity; Community participation; Surveys and questionnaires

Introducción

Los gobiernos municipales son de vital importancia en el abordaje de los determinantes sociales de la salud y la equidad en el ámbito local por sus competencias en la actuación sobre áreas como la vivienda y la planificación urbana, el transporte, la calidad del aire, la seguridad vial, los espacios verdes y los servicios públicos. Aunque están limitados en el abordaje de los determinantes estructurales, son instituciones capaces de favorecer acciones y procesos administrativos, legislativos y de planificación que inciden de manera positiva en las condiciones de vida de quienes habitan sus municipios¹1. Votano J, Parham M, Hall L. Addressing the social determinants of health: the urban dimension and the role of local government. Copenhaguen: World Health Organization. Regional Office for Europe; 2012..

Los entornos son los espacios de convivencia donde se expresan los factores que condicionan la salud²2. Díez E, Aviñó D, Paredes-Carbonell JJ, et al. Una buena inversión: la promoción de la salud en las ciudades y en los barrios. Gac Sanit. 2016;30:74-80.. Se ha evidenciado la asociación entre el entorno y la salud y el bienestar, y se han identificado los determinantes sociales que favorecen las desigualdades en salud en los pueblos y las ciudades: el contexto físico y el socioeconómico³3. Borrell C, Pons-Vigués M, Morrison J, et al. Factors and processes influencing health inequalities in urban areas. J Epidemiol Community Health. 2013;67:389-91.. De la organización y la gestión de estos factores dependerán la salud y la magnitud de las desigualdades en salud que se desarrollen, definidas como el resultado de las diferencias de oportunidades en relación con la salud y distribuidas en función de la clase social, el sexo, el país de origen, el territorio y la edad⁴4. Pons-Vigués M, Diez E, Morrison J, et al. Social and health policies or interventions to tackle health inequalities in European cities: a scoping review. BMC Public Health. 2014;14:198..

Intervenir en el ámbito local sobre los determinantes sociales requiere un enfoque de salud y equidad en todas las políticas, más allá del entorno sanitario, que promueva la participación de la ciudadanía en las actuaciones sobre su salud y bienestar⁵5. Borrell C, Díez E, Morrison JCL. Las desigualdades en salud a nivel urbano y las medidas efectivas para reducirlas. Barcelona: Proyectos Medea e IneqCities;; 2012.. Esto ha llevado a que en los últimos años se hayan desarrollado diferentes instrumentos de evaluación de entornos⁶6. Nickelson J, Wang AR, Mitchell QP, et al. Inventory of the physical environment domains and subdomains measured by neighborhood audit tools: a systematic literature review. J Environ Psychol. 2013;36:179-89.^,77. WHO Regional Office for Europe. Compendium of tools, resources and networks. 2020 (Consultado el 25/10/2020.) Disponible en: http://www.euro.who.int/pubrequest.
http://www.euro.who.int/pubrequest... , pero muchos de ellos están enfocados únicamente a los aspectos físicos, cuentan con escasa participación ciudadana y se limitan a la recolección de datos⁶6. Nickelson J, Wang AR, Mitchell QP, et al. Inventory of the physical environment domains and subdomains measured by neighborhood audit tools: a systematic literature review. J Environ Psychol. 2013;36:179-89.^,88. Hofland ACL, Devilee J, van Kempen E, et al. Resident participation in neighbourhood audit tools - a scoping review. Eur J Public Health. 2018;28:23-9..

En 2015, el gobierno escocés inició la implementación nacional de la herramienta Place Standard (PST)⁹9. NHS Health Scotland. Place Standard process evaluation: learning from case studies in year one. Edinburgh: NHS Health Scotland;. 2017. con objeto de abordar los determinantes de las desigualdades en salud a partir de una estrategia combinada de participación comunitaria e intervención en los entornos. Esta herramienta evalúa los aspectos físicos, sociales y económicos del territorio, trasladando la compleja relación entre la salud y los entornos a un cuestionario capaz de recoger de manera cuantitativa y cualitativa el significado que estos tienen para las personas que los habitan, visibilizando la percepción de cómo los determinantes afectan de modo desigual a territorios o colectivos concretos.

La PST está diseñada para promover una conversación estructurada entre la persona entrevistadora y la vecina o el vecino, de manera individual o grupal, con el fin de evaluar el territorio y explorar las fortalezas y las debilidades que ofrece en la producción de salud y bienestar. La herramienta se estructura en 14 dimensiones conectadas transversalmente. Cada dimensión consta de una pregunta principal, una breve explicación y varias preguntas destinadas a reflexionar con mayor profundidad sobre ella. Para cada dimensión se identifican las ideas clave que la caracterizan y se le otorga una puntuación de 1 a 7, siendo 1 la valoración menos favorable y 7 la más favorable. A continuación, se elaboran propuestas dirigidas a mejorar las áreas más deficientes. Al finalizar la evaluación, la puntuación se traslada a un diagrama en tela de araña en el que se muestra gráficamente qué dimensiones requieren un abordaje prioritario (Figura 1). Las ideas clave, las observaciones y las propuestas se transcriben en un espacio del cuestionario destinado a este fin. La discusión, los comentarios grupales recogidos durante la evaluación y las reflexiones individuales anotadas conforman los resultados cualitativos de la herramienta.

El hecho de no disponer de métodos para conocer y mejorar nuestros escenarios de vida hace que esta herramienta, con perspectiva intersectorial, de equidad y participativa, sea esencial. Aunque se han elaborado adaptaciones en otros contextos culturales (Holanda, Alemania, Turquía, Dinamarca, Lituania, Letonia, Macedonia)¹⁰10. Gjorgjev D, Dimovska M, Morris G, et al. How good is our place: implementation of the place standard tool in North Macedonia. Int J Environ Res Public Health. 2020;17:194., en ninguno de ellos se ha desarrollado un estudio de validación. Así mismo, tampoco se había realizado ninguna traducción y adaptación al español. Es evidente la necesidad de disponer de un instrumento como la PST adaptada y validada a cada contexto sociocultural, por lo que el objetivo de este estudio fue realizar la traducción, la adaptación cultural y la validación de contenido de la PST al español.

Método

Diseño

Estudio transversal de validación y adaptación cultural de la herramienta PST, realizado entre septiembre de 2019 y septiembre de 2020.

Procedimiento

Tras obtener autorización para el uso de la PST⁹9. NHS Health Scotland. Place Standard process evaluation: learning from case studies in year one. Edinburgh: NHS Health Scotland;. 2017., se llevó a cabo su traducción, adaptación cultural y validación siguiendo las recomendaciones metodológicas internacionales para la adaptación de instrumentos¹¹11. Ramada-Rodilla JM, Serra-Pujadas C, Delclós-Clanchet GL. Adaptación cultural y validación de cuestionarios de salud: revisión y recomendaciones metodológicas. Salud Publica Mex. 2013;55:57-66.

12. Muñiz J, Elosua P, Hambleton RK. Directrices para la traducción y adaptación de los tests. 2.a ed. Psicothema. 2013;25:151-7.^-1313. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, et al. Guidelines for the process of crosscultural adaptation of self-report measures. Spine. 2000;25:3186-91.. Se hizo en tres etapas (Figura 2): 1) traducción y adaptación cultural; 2) consolidación por comité multidisciplinario; y 3) validación mediante técnica de consenso Delphi.

Traducción y adaptación lingüística

Dos traductoras bilingües independientes, con el español como lengua materna, realizaron una traducción conceptual y ajustada al lenguaje coloquial. Cada traductora emitió una versión traducida y un informe indicando las dificultades de traducción. El equipo de investigación elaboró la versión de síntesis en español de ambas versiones y esta fue retrotraducida al inglés por dos traductores profesionales bilingües, cuya lengua materna era el inglés y no contaban con información previa de los objetivos del estudio ni conocimientos sobre el tema. Las dos traducciones independientes resultantes se compararon con el cuestionario original en términos de equivalencia semántica y se desarrolló una versión de consenso. Tras ser revisada y conformada por sus traductores, se denominó «versión traducida».

Consolidación mediante un comité multidisciplinario de personas expertas

Se constituyó un comité multidisciplinario formado por el equipo investigador, profesionales lingüistas y profesionales con experiencia en promoción de la salud y en metodologías participativas. Estaba compuesto por seis mujeres y cuatro hombres: cuatro médicos/as, dos enfermeras, un sociólogo, una psicóloga, una traductora y una periodista. El objetivo del comité era alcanzar el mayor grado de equivalencia entre el cuestionario original y el traducido en las áreas semántica, idiomática, experiencial y conceptual¹³13. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, et al. Guidelines for the process of crosscultural adaptation of self-report measures. Spine. 2000;25:3186-91., para elaborar la versión consolidada adaptada al español.

Validación mediante técnica de consenso Delphi

Para evaluar la validez de contenido se empleó el método Delphi¹⁴14. Escobar-Pérez J, Cuervo-Martínez A. Validez de contenido y juicio de expertos: una aproximación a su utilización. Av Med. 2008;6:27-36.^,1515. Fink-Hafner D, Dagen T, Doussak M, et al. Delphi method: strengths and weaknesses. Metod Zv. 2019;16:1-19.. El panel estuvo formado por 11 personas expertas (nueve mujeres y dos hombres) de los campos de la medicina, la enfermería, la psicología, el trabajo social, la antropología, la farmacia y la veterinaria, seleccionadas por su experiencia profesional y científica en los campos de promoción de la salud y la equidad, y de composición distinta al comité de personas expertas multidisciplinario previo. En el momento del estudio desarrollaban su actividad laboral en servicios regionales de promoción de la salud y en proyectos de investigación relacionados con la salud comunitaria en Andalucía, Asturias, Comunidad de Madrid, Comunitat Valenciana, Islas Baleares, Navarra y el País Vasco. Se diseñó un panel diversificado territorialmente para alcanzar el mayor grado de heterogeneidad entre participantes y limitar los sesgos de información.

El proceso iterativo se llevó a cabo mediante dos consultas anónimas y una exposición final de resultados. En la primera se remitió por correo electrónico la información relacionada con el cuestionario, el proceso de la consulta y el análisis de los comentarios y de los puntajes obtenidos. Se envió una planilla diseñada para evaluar cada uno de los ítems de la herramienta, agrupados en las 14 dimensiones de evaluación, en términos de suficiencia, claridad, coherencia y relevancia, mediante una escala Likert de cuatro categorías (véase el ^{Apéndice 1}Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi: 10.1016/j.gaceta.2021.03.006.on line). Además de la valoración cuantitativa, la planilla de respuestas contaba con un campo para cada ítem y dimensión donde incluir las argumentaciones que justificaban la puntuación y el razonamiento sobre la necesidad de eliminar o añadir nuevos ítems.

Tras analizar los resultados de la primera consulta, se determinó el grado de acuerdo y desacuerdo para cada ítem y se elaboró un análisis de contenido de los datos cualitativos recogidos, con el objetivo de ahondar en las alternativas aportadas. El nivel y el tipo de consenso se definieron en función de las puntuaciones y del número de acuerdos o desacuerdos en ellas, con el fin de analizar los ítems con alto grado tanto de consenso como de disenso¹⁶16. Peiró S, Portella E. Quaderns de salut pública i administraciò de serveis de salut. Valencia: Institut Valencià d'Estudis en Salud Pública; 1994., pero sin renunciar a conseguir una convergencia final entre las personas participantes. Se consideró un grado de acuerdo total una puntuación de 4 por todas las personas evaluadoras; acuerdo suficiente, la asignación de 3 o 4 puntos por parte de siete o más participantes; desacuerdo total, la puntuación de 1 punto por todas las personas participantes; y desacuerdo suficiente, las puntuaciones de 1 o 2 puntos por parte de dos o más participantes. Las observaciones, los comentarios y las propuestas incluidas en cada ítem que sustentaron los principales argumentos de consenso y disenso entre participantes constituyeron la información sobre la que se realizó el análisis de contenido.

En la siguiente consulta se envió la síntesis del resultado de la consulta anterior, incluyendo la argumentación de aquellos ítems o dimensiones que generaron mayor controversia y las propuestas de modificación, supresión o adición de ítems en la herramienta. También se invitó a realizar nuevos comentarios y argumentaciones sobre las propuestas de cambio. Tras la exposición final de resultados se recogieron las devoluciones y se emitió la versión final del instrumento.

Consideraciones éticas

El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación en Humanos de la Comisión Ética en Investigación Experimental de la Universitat de València (procedimiento n.° 1208176). Todas las personas participantes fueron informadas de los objetivos del estudio y firmaron el consentimiento informado previamente. El estudio respeta las legislaciones europea y española de protección de datos (Ley Orgánica 3/2018).

Resultados

Traducción y adaptación cultural

Se tradujo el instrumento completo, compuesto por 100 ítems, incluyendo el título, la descripción, la pregunta principal y las preguntas para la reflexión de cada una de las 14 dimensiones, así como el nombre de la herramienta.

Las dificultades de traducción y adaptación constituyeron los resultados del análisis de equivalencias semánticas, idiomáticas, experienciales y conceptuales (Tabla 1). El 21% de los ítems presentaron dificultad semántica de traducción. El nombre de la herramienta se tradujo como Entornos de vida para incluir los conceptos de entorno-contexto y el lugar donde se desarrolla las vidas de las personas.

Validación mediante técnica de consenso Delphi

El panel de personas expertas formuló 387 comentarios, distribuidos de manera uniforme entre las 14 dimensiones, siendo ligeramente más comentada la de Transporte público, con el 11% del total, y las que tuvieron menos aportaciones Identidad y pertenencia y Seguridad, con un 3,8% cada una.

Los resultados de la valoración cuantitativa mostraron que en más del 72% de los ítems existía un grado total de consenso en términos de coherencia y relevancia, y en más de un 75% un grado suficiente de acuerdo en las categorías de suficiencia y claridad (Tabla 2). La relevancia del ítem y su claridad fueron las categorías en las que más desacuerdos se produjeron. Las dimensiones que acapararon la mayoría de los disensos fueron Calles y espacios, Espacios naturales, Juego y ocio, Vivienda y comunidad y Contacto social. Es destacable que el mayor grado de desacuerdo alcanzado se produjo en la categoría de claridad en las preguntas «¿Todo el mundo puede permitirse el transporte público?», «Las instalaciones y servicios, ¿se aprovechan al máximo para favorecer estilos de vida saludables?», «¿La vivienda está considerada como algo positivo?» y «¿Qué tipo de espacios ofrecen oportunidades para relacionarse con otras personas?». Las preguntas evaluadas como menos coherentes, relevantes y claras fueron «¿Crees que estos espacios naturales seguirán siendo utilizados en el futuro?» y «¿Los lugares e instalaciones para niños y niñas estimulan e incentivan la superación personal y contribuyen a aumentar la confianza en sí mismas/os?».

En el análisis de contenido temático se identificaron aspectos que afectaban transversalmente a varias dimensiones o a la totalidad del cuestionario, y se clasificaron en cuatro categorías (Tabla 3).

Como resultado del análisis, la versión final de la herramienta tuvo 99 ítems. Se añadieron ocho preguntas y se eliminaron nueve, siendo las dimensiones de Espacios naturales, Vivienda y comunidad y Seguridad las que más cambios incorporaron. Se trasladaron al cuestionario las modificaciones cualitativas consensuadas, generando cambios en todas las dimensiones evaluadas (Tabla 4).

Herramienta

La versión final de la herramienta (véase el Apéndice 2 online) consta de una introducción y explicación sobre cómo utilizarla. Incorpora un diagrama de araña al que se trasladan los resultados (Figura 1) una vez finalizada la evaluación individual o grupal. La escala de puntuación de cada dimensión pasó de 1 a 7 de la versión escocesa a de 1 a 10 en la versión española, por consenso total entre el comité de personas expertas para adaptarla a la calificación académica habitual en España.

Discusión

En este estudio se ha logrado traducir, adaptar culturalmente y validar la herramienta PST al español. Mediante métodos cualitativos se ha obtenido un cuestionario adaptado al contexto sociocultural español de 14 dimensiones y 99 ítems, que permitirá conocer en profundidad la calidad de los entornos físicos y socioeconómicos en estudio. Esta herramienta se ha conseguido con un proceso metodológico en el que han participado personas expertas en el objeto de estudio, realizando además una validación de contenido que permite confiar en la validez y la adecuación del cuestionario final.

El panel de personas expertas contó con la participación suficiente¹⁴14. Escobar-Pérez J, Cuervo-Martínez A. Validez de contenido y juicio de expertos: una aproximación a su utilización. Av Med. 2008;6:27-36.^,1717. Varela-Ruiz M, Díaz-Bravo L, García-Durán R. Descripción y usos del método Delphi en investigaciones del área de la salud. Investig Educ Med. 2012;1:90-5. de profesionales de diferentes perfiles y zonas geográficas heterogéneas, que aportaron diversidad de miradas ante un instrumento complejo, tanto por lo que pretende evaluar como por su naturaleza subjetiva. El alto grado de consenso alcanzado tras la primera consulta, mayor del 72% en todas las dimensiones y subdimensiones, otorgó un nivel de confiabilidad satisfactorio al estudio¹⁸18. de Villiers MR, de Villiers PJT, Kent AP. The Delphi technique in health sciences education research. Med Teach. 2005;27:639-43..

La modificación más relevante introducida fue la de la escala de valoración, pasando de puntuar de 1 a 7 a de 1 a 10. Este cambio, a pesar de que puede dificultar la comparación de los resultados obtenidos por otras adaptaciones que hayan mantenido el sistema original, se introdujo para facilitar la evaluación de cada dimensión por su similitud con el sistema de calificación escolar vigente en España. Asimismo, se incluyeron preguntas específicas sobre las actividades culturales y la actividad física, con el fin de explorar con mayor profundidad en qué medida el entorno favorecía el acceso a las prácticas y los comportamientos saludables.

A pesar de que algunas dimensiones, como Desplazamiento a pie o en bicicleta o Tráfico y aparcamiento, estaban formadas por dos subdimensiones bien diferenciadas, se mantuvo la estructura de 14 dimensiones con objeto de preservar la estructura inicial y poner en valor el fin de la herramienta original: generar conversaciones en torno a un territorio concreto. Asimismo, se asumió que, en función de las características del territorio que se fuera a evaluar, podría darse la situación en que no se pudieran valorar todas las dimensiones, por ser unas más específicas de barrios, como Vivienda o Seguridad, y otras generales o de ámbito municipal, como Empleo y Economía local.

La perspectiva de género se introdujo mediante la inclusión de preguntas que permitieran obtener datos segregados y explorar las diferencias de género¹⁹19. Ciocoletto A. Urbanismo para la vida cotidiana: herrramientas de análisis y evaluación urbana a escala de barrio desde la perspectiva de género. 2014. [Tesis doctoral]. Barcelona: Universitat Politècnica de Catalunya;; 2014. en relación con la planificación urbana, las redes de equipamiento y los servicios y las redes de movilidad y relaciones. Aplicar la perspectiva de género en la identificación de fortalezas y debilidades de un entorno posibilita evaluar territorios y diseñar acciones que favorezcan atender necesidades diferenciadas, abordando las desigualdades resultantes del ordenamiento urbanístico, social y económico²⁰20. Gutiérrez Mozo ME. Introducción a la arquitectura y el urbanismo con perspectiva de género. Feminismo/s. 2011;17:9-22..

La conocida relación del entorno físico construido o social de los barrios y municipios con la salud²¹21. Minh A, Muhajarine N, Janus M, et al. A review of neighborhood effects and early child development: how, where, and for whom, do neighborhoods matter? Health Place. 2017;46:155-74. ha fomentado el desarrollo de numerosas herramientas para evaluar entornos, aunque con frecuencia estas se enfocan en el entorno construido y tienen su punto de partida en evaluar un problema de salud o los estilos de vida⁶6. Nickelson J, Wang AR, Mitchell QP, et al. Inventory of the physical environment domains and subdomains measured by neighborhood audit tools: a systematic literature review. J Environ Psychol. 2013;36:179-89.^,2222. Schmidt T, Kerr J, Schipperijn J. Associations between neighborhood open space features and walking and social interaction in older adults - a mixed methods study. Geriatrics. 2019;4:3.

23. Malecki KC, Engelman CD, Peppard PE, et al. The Wisconsin Assessment of the Social and Built Environment (WASABE): a multi-dimensional objective audit instrument for examining neighborhood effects on health. BMC Public Health. 2014;14:1165.^-2424. Reimers AK, Mess F, Bucksch J, et al. Systematic review on measurement properties of questionnaires assessing the neighbourhood environment in the context of youth physical activity behaviour. BMC Public Health. 2013;13:461.. La mayoría de estas herramientas carecen de un enfoque participativo en el que la ciudadanía se implique activamente en la definición de necesidades, la recolección de datos y su análisis e interpretación⁸8. Hofland ACL, Devilee J, van Kempen E, et al. Resident participation in neighbourhood audit tools - a scoping review. Eur J Public Health. 2018;28:23-9..

En el proceso de realizar análisis participativos de la situación de salud en el ámbito local resulta clave contar con herramientas que faciliten la participación de la ciudadanía en la identificación de necesidades y prioridades locales²⁵25. Cassetti V, López-Ruiz V, Paredes-Carbonell J, Grupo de Trabajo del Proyecto AdaptA GPS. Participación comunitaria: mejorando la salud y el bienestar y reduciendo desigualdades en salud. Zaragoza: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2018.. Gracias a este estudio se puede contar con una herramienta sencilla para realizar análisis de la situación de salud de territorios concretos, basados en los conocimientos y las experiencias de la comunidad local. El enfoque cualitativo de la herramienta permite no solo recoger las percepciones de las oportunidades y las barreras que ofrece el entorno para la salud, sino también cómo orientar las políticas e inversiones hacia la acción local en salud.

Como limitación del estudio cabe señalar que el final del proceso de validación coincidió con la pandemia de COVID-19, y disminuyó la tasa de respuesta a la exposición final de resultados por parte de las personas expertas participantes. Por otro lado, aunque la metodología seguida permite alcanzar los objetivos principales, la inclusión en el panel de personas expertas de disciplinas relacionadas con los contextos físicos y económicos habría favorecido un tratamiento complementario de las dimensiones relacionadas. Asimismo, a pesar de que la herramienta es muy exhaustiva, no aborda todos los determinantes sociales. En estudios posteriores deberá explorarse la necesidad de incluir otros factores condicionantes de la salud y de personas expertas afines a todas las dimensiones abordadas.

Para situar no solo la mirada, sino también la acción, en los contextos físicos y socioeconómicos, se requieren metodologías cualitativas que permitan profundizar en los aspectos sociales, geográficos, económicos y culturales de los barrios y municipios que faciliten conocer cómo afectan el territorio y las políticas municipales a la salud y el bienestar. En España no existen instrumentos participativos específicamente diseñados para evaluar los entornos con enfoque de determinantes sociales de la salud y equidad. Contar con Entornos de Vida, una herramienta traducida, adaptada y validada al español, puede facilitar la elaboración participativa de análisis de situación de salud de los barrios, los municipios e incluso las zonas básicas de salud de atención primaria. El reto inmediato es testar y evaluar la herramienta en escenarios reales para aplicarla en procesos de acción local en salud, demostrando su utilidad real y aportando a la práctica metodológica en promoción de la salud y equidad.

Agradecimientos

Las personas autoras manifiestan su agradecimiento a John Howie, del NHS Scotland, y a Kat Hasler, del Planning & Architecture Scottish Government, por la autorización del uso de la herramienta Place Standard para su adaptación al español, y a la Joint Action Health Equity Europe 2014-2020, especialmente a Christina Plantz y a las personas participantes en el Work Package 6: Living Environments, por facilitar el intercambio de experiencias que nos permitió conocer esta herramienta.

Bibliografía

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