RESUMO

Objetivo.

Identificar e compilar os achados de estudos observacionais que analisaram a relação de fatores do ambiente alimentar escolar e individuais de consumo na escola com excesso de peso em escolares da América do Sul no período de 2011 a 2021.

Métodos.

A pesquisa foi realizada em cinco bases de dados (PubMed, Web of Science, SciELO, Scopus e LILACS) e no Google Scholar, além de consulta a especialistas. Foram selecionados estudos observacionais com escolares de 5 a 19 anos, realizados na América do Sul, que usaram medidas objetivas para avaliar excesso de peso, como o índice de massa corporal (Organização Mundial da Saúde e/ou International Obesity Task Force), em associação a fatores do ambiente alimentar escolar e individuais de consumo na escola. O protocolo foi registrado na plataforma PROSPERO (CRD42020212383).

Resultados.

Dos 906 registros identificados, 13 estudos transversais (um da Argentina, um do Equador e 11 do Brasil) foram incluídos na revisão. As prevalências variaram de 7,5% a 32,5% para sobrepeso e 1,7% a 28,0% para obesidade. Fatores do ambiente alimentar escolar, dos domínios político e físico (como educação alimentar e nutricional insatisfatória e indisponibilidade de refeições preparadas na escola) se associaram com maiores prevalências de excesso de peso. Fatores individuais relacionados à adesão ao programa de alimentação escolar (como consumo da alimentação oferecida pela escola ao invés de lanche trazido de casa) se associaram a menores prevalências de excesso de peso.

Conclusões.

São escassos os estudos sul-americanos enfocando a associação entre fatores do ambiente alimentar escolar e/ou individuais e excesso de peso em escolares. As evidências restritas a contextos locais ou regionais incentivam novos estudos de abrangência nacional.

Palavras-chave
Ambiente construído; obesidade infantil; América do Sul; alimentação escolar; educação alimentar e nutricional

ABSTRACT

Objective.

To identify and compile the findings of observational studies analyzing the relationship of factors from the school food environment and individual factors related to food consumption in school with excess weight in schoolchildren from South America in the period from 2011 to 2021.

Method.

The literature review involved a search performed in five databases (PubMed, Web of Science, SciELO, Scopus, and LILACS) and in Google Scholar, as well as a consultation with specialists. Studies were selected if they had an observational design, included schoolchildren aged 5 to 19 years, were performed in South America, and used objective measures such as body mass index (World Health Organization and/or International Obesity Task Force) to assess weight in association with school food environment factors and individual school consumption factors. The protocol was registered in PROSPERO (CRD42020212383).

Results.

Of 906 identified records, 13 cross-sectional studies (one from Argentina, one from Ecuador, and 11 from Brazil) were included in the review. The prevalence of overweight ranged from 7.5% to 32.5%, and of obesity, from 1.7% to 28.0%. School environment factors from the policy and physical domains (such as unsatisfactory food and nutrition education and unavailability of school-prepared meals) were associated with increased prevalence of excess weight. Individual factors related to adherence to the school meal program (such as consumption of meals offered by the school instead of bringing a snack from home) were associated with lower prevalence of excess weight.

Conclusions.

Only a few studies are available in South America with a focus on individual and/or school food environment factors and excess weight in schoolchildren. Since the available evidence is restricted to local or regional contexts, new national-level studies are warranted.

Keywords
Built environment; pediatric obesity; South America; school feeding; food and nutrition education

RESUMEN

Objetivo.

Identificar y recopilar los resultados de estudios observacionales realizados en América del Sur, en los cuales se analizó la relación entre los factores del ambiente alimentario escolar y los factores individuales de consumo de la población escolar con exceso de peso en el período del 2011 al 2021.

Métodos.

La investigación se realizó en cinco bases de datos (PubMed, Web of Science, SciELO, Scopus y LILACS), en Google Scholar y mediante consulta a expertos. Se seleccionaron estudios observacionales realizados en América del Sur con escolares de 5 a 19 años, en los cuales se emplearon medidas objetivas para evaluar el exceso de peso como el índice de masa corporal (Organización Mundial de la Salud y International Obesity Task Force) en relación con factores del ambiente alimentario escolar y factores individuales de consumo en la escuela. El protocolo se registró en la plataforma PROSPERO (CRD42020212383).

Resultados.

De los 906 registros identificados, en la revisión se incluyeron 13 estudios transversales (uno de Argentina, uno de Ecuador y 11 de Brasil). Las tasas de prevalencia del sobrepeso fluctuaron entre 7,5% y 32,5% y las de la obesidad, entre 1,7% y 28,0%. Los factores del ambiente alimentario escolar de los dominios político y físico (como educación poco satisfactoria en cuanto a alimentos y nutrición, y la falta de comidas preparadas en la escuela) guardaron relación con mayores tasas de prevalencia del exceso de peso. Los factores individuales referentes a la adhesión al programa de alimentación escolar (como el consumo de la alimentación ofrecida por la escuela en vez de la merienda llevada de la casa) guardaron relación con menores tasas de prevalencia del exceso de peso.

Conclusiones.

Son escasos los estudios realizados en América del Sur sobre la relación entre los factores del ambiente alimentario escolar y los factores individuales y el exceso de peso de la población escolar. El hecho de que la evidencia se limite a los contextos locales o regionales crea un incentivo para realizar nuevos estudios de alcance nacional.

Palabras clave
Entorno construido; obesidad pediátrica; América del Sur; alimentación escolar; educación alimentaria y nutricional

A prevalência de sobrepeso e obesidade infantil tem crescido em países de baixa e média renda (¹1. Abarca-Gómez L, Abdeen ZA, Hamid ZA, Abud-Rmeileh NM, Acosta-Cazares B, Acuin C, et al. Worldwide trends in body-mass index, underweight, overweight, and obesity from 1975 to 2016: a pooled analysis of 2416 population-based measurement studies in 128·9 million children, adolescents, and adults. Lancet. 2017; 390 (10113):2627–2642. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32129-3
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32... ), elevando o risco de doenças crônicas não transmissíveis na vida adulta (²2. Llewellyn A, Simmonds M, Owen CG, Woolacott N. Childhood obesity as a predictor of morbidity in adulthood: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2016;17(1):56-67. https://doi.org/10.1111/obr.12316
https://doi.org/10.1111/obr.12316... ). Assim, os debates mais recentes sobre os aspectos que levam à obesidade e suas soluções têm enfocado a relação entre fatores individuais e fatores ambientais (³3. Roberto CA, Swinburn B, Hawkes C, Huang TTK, Costa SA, Ashe M, et al. Patchy progress on obesity prevention: emerging examples, entrenched barriers, and new thinking. Lancet. 2015;385(9985):2400–409. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61744-X
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61... ) — como o ambiente alimentar, que pode ser definido a partir dos contextos físico, econômico, político e sociocultural nos quais os indivíduos interagem para o consumo de alimentos (⁴4. HLPE 2017. Nutrition and Food Systems. HLPE, Report 12. A report by the High-Level Panel of Experts on Food Security and Nutrition of the Committee on World Food Security. [Internet], Rome, 2017 [atualizado 2017 Set 25; acessado Abr 25 2021]. Disponível em: https://www.fao.org/3/i7846e/i7846e.pdf
https://www.fao.org/3/i7846e/i7846e.pdf... ). Um exemplo é a disponibilidade de alimentos (⁵5. Turner G, Green R, Alae-Carew C, Dangour AD. The association of dimensions of fruit and vegetable access in the retail food environment with consumption; a systematic review. Glob Food Sec. 2021;29:100528. https://doi.org/10.1016/j.gfs.2021.100528
https://doi.org/10.1016/j.gfs.2021.10052... ), que pode ser associada às escolhas alimentares e ao estado nutricional da população (⁶6. Swinburn B, Kraak V, Rutter H, Vandevijvere S, Lobstein, T, Sacks G, et al. Strengthening of accountability systems to create healthy food environments and reduce global obesity. Lancet. 2015;385(9986):2534-2545. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61747-5
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)... ).

O aumento da disponibilidade de alimentos densos em energia e pobres em nutrientes no ambiente alimentar escolar, tanto dentro quanto ao redor das escolas (pela proximidade ou número de estabelecimentos que vendem esses produtos) (⁷7. Da Costa Peres CM, Gardone DS, Costa BVL, Duarte CK, Pessoa MC, Mendes LL. Retail food environment around schools and overweight: a systematic review. Nutr Rev. 2020;78(10):841-856. http://dx.doi.org/10.1093/nutrit/nuz110
http://dx.doi.org/10.1093/nutrit/nuz110... , ⁸8. Jia P, Luo M, Li Y, Zheng JS, Xiao Q, Luo J. Fast-food restaurant, unhealthy eating, and childhood obesity: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2021;22(1):12944. http://dx.doi.org/10.1111/obr.12944
http://dx.doi.org/10.1111/obr.12944... ), pode, na infância, incentivar escolhas alimentares não saudáveis que se perpetuam até a vida adulta (²2. Llewellyn A, Simmonds M, Owen CG, Woolacott N. Childhood obesity as a predictor of morbidity in adulthood: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2016;17(1):56-67. https://doi.org/10.1111/obr.12316
https://doi.org/10.1111/obr.12316... ). Portanto, fatores individuais de consumo nas escolas são importantes para as intervenções de saúde (⁹9. Holland P, Alfaro P, Evans DK. Extending the School Day in Latin America and the Caribbean. Policy Research Working Paper; 7309. Washington, DC: World Bank; 2015 [acessado Out 4 2021]. Disponível em: https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/22183
https://openknowledge.worldbank.org/hand... , ¹⁰10. Martin A, Booth JN, Laird Y, Sproule J, Reilly JJ, Saunders DH. Physical activity, diet and other behavioural interventions for improving cognition and school achievement in children and adolescents with obesity or overweight. Cochrane Database Syst Rev. 2018;1(1):CD009728. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD009728.pub3
http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD009... ), do mesmo modo como a inclusão da alimentação saudável no currículo escolar e a melhoria da qualidade nutricional das refeições escolares (¹¹11. Da Silva MRI, Almeida AP, Machado JC, Silva LS, Cardoso JAF, Costa GD, et al. Processo de Acreditação das Escolas Promotoras de Saúde em âmbito mundial: revisão sistemática. Ciênc Saúde Colet. 2019; 24(2):475-486. https://doi.org/10.1590/1413-81232018242.23862016
https://doi.org/10.1590/1413-81232018242... ) são importantes aliadas na prevenção da obesidade infantil (¹²12. Bleich SN, Vercammen KA, Zatz LY, Frelier JM, Ebbeling CB, Peeters A. Interventions to prevent global childhood overweight and obesity: a systematic review. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(4):332-346. https://doi.org/10.1016/S2213-8587
https://doi.org/10.1016/S2213-8587... ) e dos fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis (¹³13. Wolfenden L, Nathan NK, Sutherland R, Yoong SL, Hodder RK, Wyse RJ, et al. Strategies for enhancing the implementation of school-based policies or practices targeting risk factors for chronic disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017;11(11):CD011677. https://doi.org/10.1002/14651858
https://doi.org/10.1002/14651858... ).

Na última década, os esforços de prevenção da obesidade infantil enfatizaram a alteração do ambiente alimentar escolar como mecanismo para melhorar o consumo alimentar nas escolas (¹⁴14. Welker E, Lott M, Story M. The School Food Environment and Obesity Prevention: Progress Over the Last Decade. Curr Obes Rep. 2016;5(1):145–155. https://doi.org/10.1007/s13679-016-0204-0
https://doi.org/10.1007/s13679-016-0204-... ). Contudo, a maioria dos estudos sobre o ambiente alimentar escolar se concentra nos países de alta renda (¹²12. Bleich SN, Vercammen KA, Zatz LY, Frelier JM, Ebbeling CB, Peeters A. Interventions to prevent global childhood overweight and obesity: a systematic review. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(4):332-346. https://doi.org/10.1016/S2213-8587
https://doi.org/10.1016/S2213-8587... , ¹⁵15. Salam RA, Padhani ZA, Das JK, Shaikh AY, Hoodbhoy Z, Jeelani SM, et al. Effects of Lifestyle Modification Interventions to Prevent and Manage Child and Adolescent Obesity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2020;12(8):2208. https://doi.org/10.3390/nu12082208
https://doi.org/10.3390/nu12082208... ); a maior parte da literatura é baseada em estudos transversais (¹⁶16. Parra DC, Vorkoper S, Kohl HW, Caballero B, Batis C, Jauregui A, et al. Research capacity for childhood obesity prevention in Latin America: an area for growth. Obes Rev. 2017;18:39–46. https://doi.org/10.1111/obr.12579
https://doi.org/10.1111/obr.12579... ); e poucos estudos testam o efeito de intervenções (¹⁷17. Liu Z, Xu HM, Wen LM, Peng YZ, Lin LZ, Zhou S, et al. A systematic review and meta-analysis of the overall effects of school-based obesity prevention interventions and effect differences by intervention components. Int J Behav Nutr Phys Act. 2019;16(1):95. https://doi.org/10.1186/s12966-019-0848-8
https://doi.org/10.1186/s12966-019-0848-... ). Ainda não existem informações atualizadas sobre estudos na América do Sul (¹⁴14. Welker E, Lott M, Story M. The School Food Environment and Obesity Prevention: Progress Over the Last Decade. Curr Obes Rep. 2016;5(1):145–155. https://doi.org/10.1007/s13679-016-0204-0
https://doi.org/10.1007/s13679-016-0204-... ), onde os escolares passam, em média, 25 horas por semana na escola (⁹9. Holland P, Alfaro P, Evans DK. Extending the School Day in Latin America and the Caribbean. Policy Research Working Paper; 7309. Washington, DC: World Bank; 2015 [acessado Out 4 2021]. Disponível em: https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/22183
https://openknowledge.worldbank.org/hand... ), havendo dificuldade para a reprodutibilidade dos resultados disponíveis em países de baixa e média renda (¹⁸18. Venturelli F, Ferrari F, Broccoli S, Bonvicini L, Mancuso P, Bargellini A, et al. The effect of Public Health/Pediatric Obesity interventions on socioeconomic inequalities in childhood obesity: A scoping review. Obes Rev. 2019;20(12):1720-1739. https://doi.org/10.1111/obr.12931
https://doi.org/10.1111/obr.12931...

19. Singhal J, Herd C, Adab P, Pallan M. Effectiveness of school-based interventions to prevent obesity among children aged 4 to 12 years old in middle-income countries: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2021;22(1):e13105. https://doi.org/10.1111/obr.13105
https://doi.org/10.1111/obr.13105...

20. Matsuzaki M, Sánchez BN, Acosta ME, Botkin J, Sanchez-Vaznaugh EV. Food environment near schools and body weight-A systematic review of associations by race/ethnicity, gender, grade, and socioeconomic factors. Obes Rev. 2020;21(4):e12997. https://doi.org/10.1111/obr.12997
https://doi.org/10.1111/obr.12997... -²¹21. Sanchez-Vaznaugh EV, Weverka A, Matsuzaki M, Sánchez BN. Changes in Fast Food Outlet Availability Near Schools: Unequal Patterns by Income, Race/Ethnicity, and Urbanicity. Am J Prev Med. 2019;57(3):338-345. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2019.04.023
https://doi.org/10.1016/j.amepre.2019.04... ). Portanto, o objetivo desta revisão sistemática foi identificar e compilar os achados de estudos observacionais que analisaram a relação de fatores do ambiente alimentar escolar e de fatores individuais de consumo na escola com o excesso de peso em escolares da América do Sul, considerando os contextos nacional, regional e local.

MÉTODOS

Os procedimentos desta revisão seguiram a diretriz Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 2020 (²²22. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71. https://doi.org/10.1136/bmj.n71
https://doi.org/10.1136/bmj.n71... ). O protocolo do estudo foi registrado na base de registro de protocolos de revisões sistemáticas International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) sob o número CRD42020212383.

A pesquisa foi realizada até outubro de 2021, restrita ao período de 2011 a 2021, em cinco bases de dados eletrônicas (LILACS, PubMed, SciELO, Scopus e Web of Science), escolhidas de forma a contemplar estudos publicados em áreas da saúde e interdisciplinares para além dos idiomas inglês, espanhol e português. Para a definição dos termos de busca, foi utilizada a seleção de Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH) em inglês para sua ampliação, por meio do title e do abstract. A estratégia de busca com vocabulários controlados utilizados encontra-se na figura 1. Também foi realizada uma busca manual nas referências dos artigos selecionados e uma pesquisa no Google Scholar para identificar estudos relevantes não indexados. Além disso, houve uma consulta a especialistas do Grupo Sul-Americano de Interesse Especial de Obesidade (SIG OBESIDAD), parte da Rede Latino-Americana de ensino, pesquisa e extensão em soberania e segurança alimentar e nutricional, para indicação de estudos não identificados pela estratégia de busca, com anuência aos achados.

Critérios de elegibilidade

Os critérios de elegibilidade foram definidos a partir da estratégia PICO adaptada para avaliação de exposição, ou seja: população, exposição (ao invés de intervenção), controle e desfecho (PECO). A população considerada foi a de crianças e adolescentes em idade escolar (5 a 19 anos). Para a exposição, foram considerados estudos que avaliassem os fatores do ambiente alimentar escolar frente aos seus domínios físico (acesso, disponibilidade e publicidade de alimentos e recursos), político (programas e políticas de alimentação e nutrição nas instalações escolares e arredores), econômico (venda e preços de alimentos) e sociocultural (crenças, nível socioeconômico) e fatores do consumo alimentar individual nas dependências da escola, como adesão à alimentação escolar, lanches trazidos de casa ou compra na cantina. Para o desfecho, foram consideradas medidas objetivas do sobrepeso e/ou de obesidade, como o índice de massa corporal (IMC) segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) (²³23. World Health Organization. Growth reference data for 5-19 years. Geneva: WHO; 2007 [acessado Out 29 2021]. Disponível em: http://www.who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/index.html
http://www.who.int/growthref/who2007_bmi... ) e/ou International Obesity Task Force (IOTF) (²⁴24. Cole TJ, Lobstein T. Extended international (IOTF) body mass index cut-offs for thinness, overweight and obesity. Pediatr Obes. 2012;7:284–294. https://doi.org/10.1111/j.2047-6310.2012.00064.x
https://doi.org/10.1111/j.2047-6310.2012... ). Apenas estudos com desenho do tipo observacional, sejam prospectivos, retrospectivos ou transversais, realizados em qualquer país sul-americano, fizeram parte da seleção. Estudos que não examinaram a associação entre uma variável do ambiente alimentar ou individual e uma medida de excesso de peso foram excluídos.

Extração de dados e síntese de evidências

Os registros (arquivos .CSV) foram importados para a plataforma web Rayyan (http://rayyan.qcri.org) (²⁵25. Ouzzani M, Hammady H, Fedorowicz Z, Elmagarmid A. Rayyan—a web and mobile app for systematic reviews. Syst Rev. 2016;5:210. https://doi.org/10.1186/s13643-016-0384-4
https://doi.org/10.1186/s13643-016-0384-... ), onde foram excluídos os registros duplicados e realizada a triagem inicial com a leitura de títulos e resumos por dois revisores (NOC e AHC) independentes em cegamento. O valor do coeficiente de concordância de Kappa foi moderado (k = 0.46; intervalo de confiança de 95% [IC95%]: 0,26-0,66) para o processo de seleção. Os mesmos revisores analisaram o texto completo de artigos potencialmente relevantes para selecionar os estudos com base nos critérios de elegibilidade para a próxima etapa. O desacordo sobre inclusão ou exclusão dos estudos foi resolvido por um terceiro revisor (ACP) até o consenso final.

A extração dos dados dos estudos selecionados foi realizada de forma independente por dois pesquisadores (NOC e AHC), usando um formulário padrão para registro de nome dos autores, ano de publicação, país, tamanho da amostra e faixa etária, abrangência populacional, número de escolas e principais características, prevalência ou incidência de excesso de peso e/ou obesidade, dimensões do ambiente alimentar escolar avaliadas (políticas e programas de alimentação e nutrição, disponibilidade de alimentos, acessibilidade e venda, número de refeições), consumo de alimentos nas dependências da escola, principais resultados da associação e conclusões do estudo.

Avaliação de qualidade

A ferramenta de avaliação do National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) (²⁶26. Cantrell A, Croot E, Johnson M, Wong R, Chambers D, Baxter SK, Booth A. Access to primary and community health-care services for people 16 years and over with intellectual disabilities: a mapping and targeted systematic review. Health Serv Deliv Res. 2020;8(5). https://doi.org/10.3310/hsdr08050
https://doi.org/10.3310/hsdr08050... ) para estudos observacionais de coorte e transversais (²⁷27. Ma LL, Wang YY, Yang ZH, Huang D, Weng H, Zeng XT. Methodological quality (risk of bias) assessment tools for primary and secondary medical studies: what are they and which is better? Military Med Res. 2020;7(7). https://doi.org/10.1186/s40779-020-00238-8
https://doi.org/10.1186/s40779-020-00238... ) foi usada para avaliar o risco de viés dos estudos selecionados. Esse instrumento é composto por 14 itens que requerem respostas diretas (sim, não ou não aplicável), dos quais 11 podem ser utilizados para avaliar a qualidade de estudos transversais. A classificação do risco de viés do estudo (baixo, moderado e alto) não é baseada em uma pontuação de corte específica; porém, a constatação de falha em muitos componentes necessários ou importantes definidos previamente, ao olhar subjetivo dos revisores, indica alto risco de viés (²⁸28. Gois-Santos VT, Santos VS, Tavares CSS, Araújo BCL, Ribeiro KMN, Simões SM, et al. Association between deleterious oral habits and asthma in children: a systematic review and meta-analysis. Braz Oral Res. 2022;36:e039. https://doi.org/10.1590/1807-3107bor-2022.vol36.0039.
https://doi.org/10.1590/1807-3107bor-202... ). O instrumento foi aplicado por dois revisores independentes (NOC e AHC) e o desacordo na pontuação e classificação da qualidade do estudo foi resolvido pela participação de um terceiro revisor (MRMO) até se chegar a um consenso final.

RESULTADOS

Foram identificados 900 estudos publicados entre 2011 e 2021 nas bases de dados eletrônicas e seis registros adicionais pela busca manual das listas de referências e no Google Scholar, que se sobrepuseram aos dois estudos indicados pelos especialistas. O fluxograma completo do processo de seleção segundo os critérios PRISMA (²²22. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71. https://doi.org/10.1136/bmj.n71
https://doi.org/10.1136/bmj.n71... ) é apresentado na figura 2. Após a leitura inicial dos títulos e resumos, 30 estudos foram selecionados para revisão completa do texto. Conforme os critérios de inclusão/exclusão, 13 estudos foram eleitos para a revisão sistemática.

A qualidade dos estudos transversais analisados foi satisfatória, com média de 8 pontos (variação de 7 a 9 pontos). O risco de viés foi considerado baixo em 12 estudos (²⁹29. Levasseur P. Do junk food bans in school really reduce childhood overweight? Evidence from Brazil. Food Policy. 2021;99(1):101981. https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2020.101981
https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2020.1...

30. Andrade de Medeiros RM, Moreira TR, Costa GD, Castro LCV, Cotta RMM. Multilevel analysis of factors that influence overweight in children: research in schools enrolled in northern Brazil School Health Program. BMC Pediatr. 2020;20(1):188. https://doi.org/10.1186/s12887-020-02096-8
https://doi.org/10.1186/s12887-020-02096...

31. Bandoni DH, Canella DS. Can Eating Food Offered by Schools Have a Positive Influence on Nutritional Status of Children? An Example from Brazil. Health Behav Policy Rev. 2021;8(3):202-11. https://doi.org/10.14485/HBPR.8.3.2
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35. de Assunção Bezerra MK, Freese de Carvalho E, Souza Oliveira J, Cesse EAP, Lira PEC, Cavalcante JGT, et al. Health promotion initiatives at school related to overweight, insulin resistance, hypertension and dyslipidemia in adolescents: a cross-sectional study in Recife, Brazil. BMC Public Health. 2018;18(1):223. https://doi.org/10.1186/s12889-018-5121-6
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36. Ferrari GLM, Matsudo V, Katzmarzyk PT, Fisberg M. Prevalence and factors associated with body mass index in children aged 9-11 years. J Pediatr (Rio J). 2017;93(6):601-609. https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.007
https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.0...

37. Cardoso LO, de Castro IR, Gomes Fda S, Leite Ida C. Individual and school environment factors associated with overweight in adolescents of the municipality of Rio de Janeiro, Brazil. Public Health Nutr. 2011;14(5):914-22. https://doi.org/10.1017/S1368980010003162.
https://doi.org/10.1017/S136898001000316...

38. Guedes DP, Rocha GD, Silva AJ, Carvalhal IM, Coelho EM. Effects of social and environmental determinants on overweight and obesity among Brazilian schoolchildren from a developing region. Rev Panam Salud Publica. 2011;30(4):295-302. PMID: 22124687

39. Rodrigues PA, Marques MH, Chaves MGAM, Souza CF, Carvalho MF. Prevalência e fatores associados a sobrepeso e obesidade em escolares da rede pública. Ciênc Saúde Colet. 2011;16(1):1581-1588. https://doi.org/10.1590/S1413-81232011000700094
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201100... -⁴⁰40. Abril V, Manuel-y-keenoy B, Solà R, García JL, Nessier C, Rojas R, et al. Prevalence of overweight and obesity among 6-to 9-year-old school children in Cuenca, Ecuador: relationship with physical activity, poverty, and eating habits. Food Nutr Bull. 2013;34(4):388-401. https://doi.org/10.1177/156482651303400404
https://doi.org/10.1177/1564826513034004... ) e moderado em um estudo (⁴¹41. Moyano D, Rodríguez ER, Perovic NR. An analysis of policy interventions regarding school lunch programs and their role in the healthy nutrition of children in Córdoba, Argentina. Salud Colect. 2020;16:e2636. https://doi.org/10.18294/sc.2020.2636
https://doi.org/10.18294/sc.2020.2636... ) (tabela 1). O estudo categorizado como de risco de viés moderado não apresentou justificativa do cálculo amostral e não informou a prevalência do excesso de peso dos escolares.

Dos 13 estudos, 11 foram realizados no Brasil (²⁹29. Levasseur P. Do junk food bans in school really reduce childhood overweight? Evidence from Brazil. Food Policy. 2021;99(1):101981. https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2020.101981
https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2020.1...

30. Andrade de Medeiros RM, Moreira TR, Costa GD, Castro LCV, Cotta RMM. Multilevel analysis of factors that influence overweight in children: research in schools enrolled in northern Brazil School Health Program. BMC Pediatr. 2020;20(1):188. https://doi.org/10.1186/s12887-020-02096-8
https://doi.org/10.1186/s12887-020-02096...

31. Bandoni DH, Canella DS. Can Eating Food Offered by Schools Have a Positive Influence on Nutritional Status of Children? An Example from Brazil. Health Behav Policy Rev. 2021;8(3):202-11. https://doi.org/10.14485/HBPR.8.3.2
https://doi.org/10.14485/HBPR.8.3.2...

32. Boklis-Berer M, Rauber F, Azeredo CM, Levy RB, Louzada MLDC. The adherence to school meals is associated with a lower occurrence of obesity among Brazilian adolescents. Prev Med. 2021;150:106709. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106709
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106...

33. Gonçalves VS, Duarte EC, Dutra ES, Barufaldi LA, Carvalho KM. Characteristics of the school food environment associated with hypertension and obesity in Brazilian adolescents: a multilevel analysis of the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA). Public Health Nutr. 2019;22(14):2625-2634. https://doi.org/10.1017/S1368980019001010
https://doi.org/10.1017/S136898001900101...

34. Rossi CE, Costa LDCF, Machado MS, Andrade DF, Vasconcelos FAG. Fatores associados ao consumo alimentar na escola e ao sobrepeso/obesidade de escolares de 7-10 anos de Santa Catarina, Brasil. Ciênc Saúde Colet. 2019;24(2):443-454. https://doi.org/10.1590/1413-81232018242.34942016
https://doi.org/10.1590/1413-81232018242...

35. de Assunção Bezerra MK, Freese de Carvalho E, Souza Oliveira J, Cesse EAP, Lira PEC, Cavalcante JGT, et al. Health promotion initiatives at school related to overweight, insulin resistance, hypertension and dyslipidemia in adolescents: a cross-sectional study in Recife, Brazil. BMC Public Health. 2018;18(1):223. https://doi.org/10.1186/s12889-018-5121-6
https://doi.org/10.1186/s12889-018-5121-...

36. Ferrari GLM, Matsudo V, Katzmarzyk PT, Fisberg M. Prevalence and factors associated with body mass index in children aged 9-11 years. J Pediatr (Rio J). 2017;93(6):601-609. https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.007
https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.0...

37. Cardoso LO, de Castro IR, Gomes Fda S, Leite Ida C. Individual and school environment factors associated with overweight in adolescents of the municipality of Rio de Janeiro, Brazil. Public Health Nutr. 2011;14(5):914-22. https://doi.org/10.1017/S1368980010003162.
https://doi.org/10.1017/S136898001000316...

38. Guedes DP, Rocha GD, Silva AJ, Carvalhal IM, Coelho EM. Effects of social and environmental determinants on overweight and obesity among Brazilian schoolchildren from a developing region. Rev Panam Salud Publica. 2011;30(4):295-302. PMID: 22124687-³⁹39. Rodrigues PA, Marques MH, Chaves MGAM, Souza CF, Carvalho MF. Prevalência e fatores associados a sobrepeso e obesidade em escolares da rede pública. Ciênc Saúde Colet. 2011;16(1):1581-1588. https://doi.org/10.1590/S1413-81232011000700094
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201100... ); apenas um estudo foi realizado na Argentina (⁴¹41. Moyano D, Rodríguez ER, Perovic NR. An analysis of policy interventions regarding school lunch programs and their role in the healthy nutrition of children in Córdoba, Argentina. Salud Colect. 2020;16:e2636. https://doi.org/10.18294/sc.2020.2636
https://doi.org/10.18294/sc.2020.2636... ) e outro no Equador (⁴⁰40. Abril V, Manuel-y-keenoy B, Solà R, García JL, Nessier C, Rojas R, et al. Prevalence of overweight and obesity among 6-to 9-year-old school children in Cuenca, Ecuador: relationship with physical activity, poverty, and eating habits. Food Nutr Bull. 2013;34(4):388-401. https://doi.org/10.1177/156482651303400404
https://doi.org/10.1177/1564826513034004... ). Os estudos de outros países (Bolívia, Chile, Colômbia, Paraguai, Peru, Uruguai e Venezuela) foram excluídos por não terem analisado a associação entre fatores dos ambientes alimentares escolares e o excesso de peso dos escolares. Não foram encontrados estudos realizados no Suriname e na Guiana. Todos os estudos selecionados apresentaram desenho transversal. Os escolares avaliados nos estudos tinham idade de 5 a 19 anos.

Os estudos variaram quanto à abrangência populacional: seis foram locais (³⁵35. de Assunção Bezerra MK, Freese de Carvalho E, Souza Oliveira J, Cesse EAP, Lira PEC, Cavalcante JGT, et al. Health promotion initiatives at school related to overweight, insulin resistance, hypertension and dyslipidemia in adolescents: a cross-sectional study in Recife, Brazil. BMC Public Health. 2018;18(1):223. https://doi.org/10.1186/s12889-018-5121-6
https://doi.org/10.1186/s12889-018-5121-...

36. Ferrari GLM, Matsudo V, Katzmarzyk PT, Fisberg M. Prevalence and factors associated with body mass index in children aged 9-11 years. J Pediatr (Rio J). 2017;93(6):601-609. https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.007
https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.0... -³⁷37. Cardoso LO, de Castro IR, Gomes Fda S, Leite Ida C. Individual and school environment factors associated with overweight in adolescents of the municipality of Rio de Janeiro, Brazil. Public Health Nutr. 2011;14(5):914-22. https://doi.org/10.1017/S1368980010003162.
https://doi.org/10.1017/S136898001000316... , ³⁹39. Rodrigues PA, Marques MH, Chaves MGAM, Souza CF, Carvalho MF. Prevalência e fatores associados a sobrepeso e obesidade em escolares da rede pública. Ciênc Saúde Colet. 2011;16(1):1581-1588. https://doi.org/10.1590/S1413-81232011000700094
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201100...

40. Abril V, Manuel-y-keenoy B, Solà R, García JL, Nessier C, Rojas R, et al. Prevalence of overweight and obesity among 6-to 9-year-old school children in Cuenca, Ecuador: relationship with physical activity, poverty, and eating habits. Food Nutr Bull. 2013;34(4):388-401. https://doi.org/10.1177/156482651303400404
https://doi.org/10.1177/1564826513034004... -⁴¹41. Moyano D, Rodríguez ER, Perovic NR. An analysis of policy interventions regarding school lunch programs and their role in the healthy nutrition of children in Córdoba, Argentina. Salud Colect. 2020;16:e2636. https://doi.org/10.18294/sc.2020.2636
https://doi.org/10.18294/sc.2020.2636... ), três foram regionais (³⁰30. Andrade de Medeiros RM, Moreira TR, Costa GD, Castro LCV, Cotta RMM. Multilevel analysis of factors that influence overweight in children: research in schools enrolled in northern Brazil School Health Program. BMC Pediatr. 2020;20(1):188. https://doi.org/10.1186/s12887-020-02096-8
https://doi.org/10.1186/s12887-020-02096... , ³⁴34. Rossi CE, Costa LDCF, Machado MS, Andrade DF, Vasconcelos FAG. Fatores associados ao consumo alimentar na escola e ao sobrepeso/obesidade de escolares de 7-10 anos de Santa Catarina, Brasil. Ciênc Saúde Colet. 2019;24(2):443-454. https://doi.org/10.1590/1413-81232018242.34942016
https://doi.org/10.1590/1413-81232018242... , ³⁸38. Guedes DP, Rocha GD, Silva AJ, Carvalhal IM, Coelho EM. Effects of social and environmental determinants on overweight and obesity among Brazilian schoolchildren from a developing region. Rev Panam Salud Publica. 2011;30(4):295-302. PMID: 22124687) e quatro foram nacionais (²⁹29. Levasseur P. Do junk food bans in school really reduce childhood overweight? Evidence from Brazil. Food Policy. 2021;99(1):101981. https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2020.101981
https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2020.1... , ³¹31. Bandoni DH, Canella DS. Can Eating Food Offered by Schools Have a Positive Influence on Nutritional Status of Children? An Example from Brazil. Health Behav Policy Rev. 2021;8(3):202-11. https://doi.org/10.14485/HBPR.8.3.2
https://doi.org/10.14485/HBPR.8.3.2...

32. Boklis-Berer M, Rauber F, Azeredo CM, Levy RB, Louzada MLDC. The adherence to school meals is associated with a lower occurrence of obesity among Brazilian adolescents. Prev Med. 2021;150:106709. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106709
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106... -³³33. Gonçalves VS, Duarte EC, Dutra ES, Barufaldi LA, Carvalho KM. Characteristics of the school food environment associated with hypertension and obesity in Brazilian adolescents: a multilevel analysis of the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA). Public Health Nutr. 2019;22(14):2625-2634. https://doi.org/10.1017/S1368980019001010
https://doi.org/10.1017/S136898001900101... ). Cinco estudos analisaram o ambiente alimentar apenas em escolas públicas (³⁰30. Andrade de Medeiros RM, Moreira TR, Costa GD, Castro LCV, Cotta RMM. Multilevel analysis of factors that influence overweight in children: research in schools enrolled in northern Brazil School Health Program. BMC Pediatr. 2020;20(1):188. https://doi.org/10.1186/s12887-020-02096-8
https://doi.org/10.1186/s12887-020-02096... , ³²32. Boklis-Berer M, Rauber F, Azeredo CM, Levy RB, Louzada MLDC. The adherence to school meals is associated with a lower occurrence of obesity among Brazilian adolescents. Prev Med. 2021;150:106709. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106709
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106... , ³⁷37. Cardoso LO, de Castro IR, Gomes Fda S, Leite Ida C. Individual and school environment factors associated with overweight in adolescents of the municipality of Rio de Janeiro, Brazil. Public Health Nutr. 2011;14(5):914-22. https://doi.org/10.1017/S1368980010003162.
https://doi.org/10.1017/S136898001000316... , ³⁹39. Rodrigues PA, Marques MH, Chaves MGAM, Souza CF, Carvalho MF. Prevalência e fatores associados a sobrepeso e obesidade em escolares da rede pública. Ciênc Saúde Colet. 2011;16(1):1581-1588. https://doi.org/10.1590/S1413-81232011000700094
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201100... , ⁴¹41. Moyano D, Rodríguez ER, Perovic NR. An analysis of policy interventions regarding school lunch programs and their role in the healthy nutrition of children in Córdoba, Argentina. Salud Colect. 2020;16:e2636. https://doi.org/10.18294/sc.2020.2636
https://doi.org/10.18294/sc.2020.2636... ), enquanto sete estudos analisaram tanto escolas públicas como privadas (²⁹29. Levasseur P. Do junk food bans in school really reduce childhood overweight? Evidence from Brazil. Food Policy. 2021;99(1):101981. https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2020.101981
https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2020.1... , ³¹31. Bandoni DH, Canella DS. Can Eating Food Offered by Schools Have a Positive Influence on Nutritional Status of Children? An Example from Brazil. Health Behav Policy Rev. 2021;8(3):202-11. https://doi.org/10.14485/HBPR.8.3.2
https://doi.org/10.14485/HBPR.8.3.2... , ³³33. Gonçalves VS, Duarte EC, Dutra ES, Barufaldi LA, Carvalho KM. Characteristics of the school food environment associated with hypertension and obesity in Brazilian adolescents: a multilevel analysis of the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA). Public Health Nutr. 2019;22(14):2625-2634. https://doi.org/10.1017/S1368980019001010
https://doi.org/10.1017/S136898001900101...

34. Rossi CE, Costa LDCF, Machado MS, Andrade DF, Vasconcelos FAG. Fatores associados ao consumo alimentar na escola e ao sobrepeso/obesidade de escolares de 7-10 anos de Santa Catarina, Brasil. Ciênc Saúde Colet. 2019;24(2):443-454. https://doi.org/10.1590/1413-81232018242.34942016
https://doi.org/10.1590/1413-81232018242...

35. de Assunção Bezerra MK, Freese de Carvalho E, Souza Oliveira J, Cesse EAP, Lira PEC, Cavalcante JGT, et al. Health promotion initiatives at school related to overweight, insulin resistance, hypertension and dyslipidemia in adolescents: a cross-sectional study in Recife, Brazil. BMC Public Health. 2018;18(1):223. https://doi.org/10.1186/s12889-018-5121-6
https://doi.org/10.1186/s12889-018-5121-... -³⁶36. Ferrari GLM, Matsudo V, Katzmarzyk PT, Fisberg M. Prevalence and factors associated with body mass index in children aged 9-11 years. J Pediatr (Rio J). 2017;93(6):601-609. https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.007
https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.0... , ⁴⁰40. Abril V, Manuel-y-keenoy B, Solà R, García JL, Nessier C, Rojas R, et al. Prevalence of overweight and obesity among 6-to 9-year-old school children in Cuenca, Ecuador: relationship with physical activity, poverty, and eating habits. Food Nutr Bull. 2013;34(4):388-401. https://doi.org/10.1177/156482651303400404
https://doi.org/10.1177/1564826513034004... ). Um estudo não informou o tipo de escola que fazia parte da amostra (³⁸38. Guedes DP, Rocha GD, Silva AJ, Carvalhal IM, Coelho EM. Effects of social and environmental determinants on overweight and obesity among Brazilian schoolchildren from a developing region. Rev Panam Salud Publica. 2011;30(4):295-302. PMID: 22124687). O número de escolas variou de 10 a 1 247 unidades, e o tamanho amostral variou de 191 a 73 399 escolares. As características dos estudos incluídos aparecem na tabela 2.

Como não há consenso sobre o critério diagnóstico para sobrepeso e obesidade infantil, em geral utilizam-se nos países sul-americanos os critérios recomendados pela OMS (²³23. World Health Organization. Growth reference data for 5-19 years. Geneva: WHO; 2007 [acessado Out 29 2021]. Disponível em: http://www.who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/index.html
http://www.who.int/growthref/who2007_bmi... ) ou pela IOTF (²⁴24. Cole TJ, Lobstein T. Extended international (IOTF) body mass index cut-offs for thinness, overweight and obesity. Pediatr Obes. 2012;7:284–294. https://doi.org/10.1111/j.2047-6310.2012.00064.x
https://doi.org/10.1111/j.2047-6310.2012... ). Esses dois critérios se diferenciam da seguinte forma: para a OMS, o sobrepeso e a obesidade na faixa de 5 a 19 anos são determinados pelo desvio padrão (DP) em relação ao escore z de peso para altura (sobrepeso: >+1 a <+2 DP; obesidade: >+2 DP) (²³23. World Health Organization. Growth reference data for 5-19 years. Geneva: WHO; 2007 [acessado Out 29 2021]. Disponível em: http://www.who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/index.html
http://www.who.int/growthref/who2007_bmi... ); por sua vez, a IOTF utilizou dados populacionais de seis países, incluindo o Brasil (²⁴24. Cole TJ, Lobstein T. Extended international (IOTF) body mass index cut-offs for thinness, overweight and obesity. Pediatr Obes. 2012;7:284–294. https://doi.org/10.1111/j.2047-6310.2012.00064.x
https://doi.org/10.1111/j.2047-6310.2012... ), para definir IMCs específicos para idade e gênero e estabelecer pontos de corte para sobrepeso (25-29 kg/m²) e obesidade (≥ 30 kg/m²) na faixa de 2 a 18 anos.

Na presente revisão, 12 estudos utilizaram a metodologia da OMS (²⁹29. Levasseur P. Do junk food bans in school really reduce childhood overweight? Evidence from Brazil. Food Policy. 2021;99(1):101981. https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2020.101981
https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2020.1...

30. Andrade de Medeiros RM, Moreira TR, Costa GD, Castro LCV, Cotta RMM. Multilevel analysis of factors that influence overweight in children: research in schools enrolled in northern Brazil School Health Program. BMC Pediatr. 2020;20(1):188. https://doi.org/10.1186/s12887-020-02096-8
https://doi.org/10.1186/s12887-020-02096...

31. Bandoni DH, Canella DS. Can Eating Food Offered by Schools Have a Positive Influence on Nutritional Status of Children? An Example from Brazil. Health Behav Policy Rev. 2021;8(3):202-11. https://doi.org/10.14485/HBPR.8.3.2
https://doi.org/10.14485/HBPR.8.3.2...

32. Boklis-Berer M, Rauber F, Azeredo CM, Levy RB, Louzada MLDC. The adherence to school meals is associated with a lower occurrence of obesity among Brazilian adolescents. Prev Med. 2021;150:106709. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106709
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106... -³³33. Gonçalves VS, Duarte EC, Dutra ES, Barufaldi LA, Carvalho KM. Characteristics of the school food environment associated with hypertension and obesity in Brazilian adolescents: a multilevel analysis of the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA). Public Health Nutr. 2019;22(14):2625-2634. https://doi.org/10.1017/S1368980019001010
https://doi.org/10.1017/S136898001900101... , ³⁵35. de Assunção Bezerra MK, Freese de Carvalho E, Souza Oliveira J, Cesse EAP, Lira PEC, Cavalcante JGT, et al. Health promotion initiatives at school related to overweight, insulin resistance, hypertension and dyslipidemia in adolescents: a cross-sectional study in Recife, Brazil. BMC Public Health. 2018;18(1):223. https://doi.org/10.1186/s12889-018-5121-6
https://doi.org/10.1186/s12889-018-5121-... , ³⁶36. Ferrari GLM, Matsudo V, Katzmarzyk PT, Fisberg M. Prevalence and factors associated with body mass index in children aged 9-11 years. J Pediatr (Rio J). 2017;93(6):601-609. https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.007
https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.0...

37. Cardoso LO, de Castro IR, Gomes Fda S, Leite Ida C. Individual and school environment factors associated with overweight in adolescents of the municipality of Rio de Janeiro, Brazil. Public Health Nutr. 2011;14(5):914-22. https://doi.org/10.1017/S1368980010003162.
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38. Guedes DP, Rocha GD, Silva AJ, Carvalhal IM, Coelho EM. Effects of social and environmental determinants on overweight and obesity among Brazilian schoolchildren from a developing region. Rev Panam Salud Publica. 2011;30(4):295-302. PMID: 22124687

39. Rodrigues PA, Marques MH, Chaves MGAM, Souza CF, Carvalho MF. Prevalência e fatores associados a sobrepeso e obesidade em escolares da rede pública. Ciênc Saúde Colet. 2011;16(1):1581-1588. https://doi.org/10.1590/S1413-81232011000700094
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201100...

40. Abril V, Manuel-y-keenoy B, Solà R, García JL, Nessier C, Rojas R, et al. Prevalence of overweight and obesity among 6-to 9-year-old school children in Cuenca, Ecuador: relationship with physical activity, poverty, and eating habits. Food Nutr Bull. 2013;34(4):388-401. https://doi.org/10.1177/156482651303400404
https://doi.org/10.1177/1564826513034004... -⁴¹41. Moyano D, Rodríguez ER, Perovic NR. An analysis of policy interventions regarding school lunch programs and their role in the healthy nutrition of children in Córdoba, Argentina. Salud Colect. 2020;16:e2636. https://doi.org/10.18294/sc.2020.2636
https://doi.org/10.18294/sc.2020.2636... ), três estudos (³⁴34. Rossi CE, Costa LDCF, Machado MS, Andrade DF, Vasconcelos FAG. Fatores associados ao consumo alimentar na escola e ao sobrepeso/obesidade de escolares de 7-10 anos de Santa Catarina, Brasil. Ciênc Saúde Colet. 2019;24(2):443-454. https://doi.org/10.1590/1413-81232018242.34942016
https://doi.org/10.1590/1413-81232018242... , ³⁹39. Rodrigues PA, Marques MH, Chaves MGAM, Souza CF, Carvalho MF. Prevalência e fatores associados a sobrepeso e obesidade em escolares da rede pública. Ciênc Saúde Colet. 2011;16(1):1581-1588. https://doi.org/10.1590/S1413-81232011000700094
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201100... , ⁴⁰40. Abril V, Manuel-y-keenoy B, Solà R, García JL, Nessier C, Rojas R, et al. Prevalence of overweight and obesity among 6-to 9-year-old school children in Cuenca, Ecuador: relationship with physical activity, poverty, and eating habits. Food Nutr Bull. 2013;34(4):388-401. https://doi.org/10.1177/156482651303400404
https://doi.org/10.1177/1564826513034004... ) utilizaram os parâmetros da IOTF e dois estudos utilizaram ambas as metodologias (³⁹39. Rodrigues PA, Marques MH, Chaves MGAM, Souza CF, Carvalho MF. Prevalência e fatores associados a sobrepeso e obesidade em escolares da rede pública. Ciênc Saúde Colet. 2011;16(1):1581-1588. https://doi.org/10.1590/S1413-81232011000700094
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201100... , ⁴⁰40. Abril V, Manuel-y-keenoy B, Solà R, García JL, Nessier C, Rojas R, et al. Prevalence of overweight and obesity among 6-to 9-year-old school children in Cuenca, Ecuador: relationship with physical activity, poverty, and eating habits. Food Nutr Bull. 2013;34(4):388-401. https://doi.org/10.1177/156482651303400404
https://doi.org/10.1177/1564826513034004... ). Quatro estudos mediram a circunferência da cintura (³⁰30. Andrade de Medeiros RM, Moreira TR, Costa GD, Castro LCV, Cotta RMM. Multilevel analysis of factors that influence overweight in children: research in schools enrolled in northern Brazil School Health Program. BMC Pediatr. 2020;20(1):188. https://doi.org/10.1186/s12887-020-02096-8
https://doi.org/10.1186/s12887-020-02096... , ³⁶36. Ferrari GLM, Matsudo V, Katzmarzyk PT, Fisberg M. Prevalence and factors associated with body mass index in children aged 9-11 years. J Pediatr (Rio J). 2017;93(6):601-609. https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.007
https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.0... , ⁴⁰40. Abril V, Manuel-y-keenoy B, Solà R, García JL, Nessier C, Rojas R, et al. Prevalence of overweight and obesity among 6-to 9-year-old school children in Cuenca, Ecuador: relationship with physical activity, poverty, and eating habits. Food Nutr Bull. 2013;34(4):388-401. https://doi.org/10.1177/156482651303400404
https://doi.org/10.1177/1564826513034004... ) e um estudo utilizou a análise de bioimpedância para estimar o percentual de gordura corporal (³⁶36. Ferrari GLM, Matsudo V, Katzmarzyk PT, Fisberg M. Prevalence and factors associated with body mass index in children aged 9-11 years. J Pediatr (Rio J). 2017;93(6):601-609. https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.007
https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.0... ). A prevalência de sobrepeso estimada pela métrica da OMS (z-IMC) variou de 7,55% a 32,5%, enquanto a prevalência de obesidade variou de 1,7% a 28,0%. Porém, a variação na idade das crianças e dos adolescentes nos estudos impossibilitou a transformação a partir de uma curva de referência para um IMC atual.

O ambiente alimentar da escola foi avaliado por auditoria/observação em três estudos (³³33. Gonçalves VS, Duarte EC, Dutra ES, Barufaldi LA, Carvalho KM. Characteristics of the school food environment associated with hypertension and obesity in Brazilian adolescents: a multilevel analysis of the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA). Public Health Nutr. 2019;22(14):2625-2634. https://doi.org/10.1017/S1368980019001010
https://doi.org/10.1017/S136898001900101... , ³⁷37. Cardoso LO, de Castro IR, Gomes Fda S, Leite Ida C. Individual and school environment factors associated with overweight in adolescents of the municipality of Rio de Janeiro, Brazil. Public Health Nutr. 2011;14(5):914-22. https://doi.org/10.1017/S1368980010003162.
https://doi.org/10.1017/S136898001000316... , ⁴¹41. Moyano D, Rodríguez ER, Perovic NR. An analysis of policy interventions regarding school lunch programs and their role in the healthy nutrition of children in Córdoba, Argentina. Salud Colect. 2020;16:e2636. https://doi.org/10.18294/sc.2020.2636
https://doi.org/10.18294/sc.2020.2636... ) e por aplicação de formulários preenchidos pelo diretor ou vice-diretor da escola em oito (²⁹29. Levasseur P. Do junk food bans in school really reduce childhood overweight? Evidence from Brazil. Food Policy. 2021;99(1):101981. https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2020.101981
https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2020.1... , ³⁰30. Andrade de Medeiros RM, Moreira TR, Costa GD, Castro LCV, Cotta RMM. Multilevel analysis of factors that influence overweight in children: research in schools enrolled in northern Brazil School Health Program. BMC Pediatr. 2020;20(1):188. https://doi.org/10.1186/s12887-020-02096-8
https://doi.org/10.1186/s12887-020-02096... , ³²32. Boklis-Berer M, Rauber F, Azeredo CM, Levy RB, Louzada MLDC. The adherence to school meals is associated with a lower occurrence of obesity among Brazilian adolescents. Prev Med. 2021;150:106709. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106709
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106... , ³³33. Gonçalves VS, Duarte EC, Dutra ES, Barufaldi LA, Carvalho KM. Characteristics of the school food environment associated with hypertension and obesity in Brazilian adolescents: a multilevel analysis of the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA). Public Health Nutr. 2019;22(14):2625-2634. https://doi.org/10.1017/S1368980019001010
https://doi.org/10.1017/S136898001900101... , ³⁵35. de Assunção Bezerra MK, Freese de Carvalho E, Souza Oliveira J, Cesse EAP, Lira PEC, Cavalcante JGT, et al. Health promotion initiatives at school related to overweight, insulin resistance, hypertension and dyslipidemia in adolescents: a cross-sectional study in Recife, Brazil. BMC Public Health. 2018;18(1):223. https://doi.org/10.1186/s12889-018-5121-6
https://doi.org/10.1186/s12889-018-5121-...

36. Ferrari GLM, Matsudo V, Katzmarzyk PT, Fisberg M. Prevalence and factors associated with body mass index in children aged 9-11 years. J Pediatr (Rio J). 2017;93(6):601-609. https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.007
https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.0... -³⁷37. Cardoso LO, de Castro IR, Gomes Fda S, Leite Ida C. Individual and school environment factors associated with overweight in adolescents of the municipality of Rio de Janeiro, Brazil. Public Health Nutr. 2011;14(5):914-22. https://doi.org/10.1017/S1368980010003162.
https://doi.org/10.1017/S136898001000316... , ³⁹39. Rodrigues PA, Marques MH, Chaves MGAM, Souza CF, Carvalho MF. Prevalência e fatores associados a sobrepeso e obesidade em escolares da rede pública. Ciênc Saúde Colet. 2011;16(1):1581-1588. https://doi.org/10.1590/S1413-81232011000700094
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201100... ). Um questionário demográfico e de saúde da família e um questionário de ambiente de bairro foram preenchidos pelos pais. Outros estudos avaliaram a ingestão alimentar individual por meio de questionários de consumo alimentar respondido pelos escolares (³¹31. Bandoni DH, Canella DS. Can Eating Food Offered by Schools Have a Positive Influence on Nutritional Status of Children? An Example from Brazil. Health Behav Policy Rev. 2021;8(3):202-11. https://doi.org/10.14485/HBPR.8.3.2
https://doi.org/10.14485/HBPR.8.3.2... , ³³33. Gonçalves VS, Duarte EC, Dutra ES, Barufaldi LA, Carvalho KM. Characteristics of the school food environment associated with hypertension and obesity in Brazilian adolescents: a multilevel analysis of the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA). Public Health Nutr. 2019;22(14):2625-2634. https://doi.org/10.1017/S1368980019001010
https://doi.org/10.1017/S136898001900101... , ³⁴34. Rossi CE, Costa LDCF, Machado MS, Andrade DF, Vasconcelos FAG. Fatores associados ao consumo alimentar na escola e ao sobrepeso/obesidade de escolares de 7-10 anos de Santa Catarina, Brasil. Ciênc Saúde Colet. 2019;24(2):443-454. https://doi.org/10.1590/1413-81232018242.34942016
https://doi.org/10.1590/1413-81232018242... , ³⁶36. Ferrari GLM, Matsudo V, Katzmarzyk PT, Fisberg M. Prevalence and factors associated with body mass index in children aged 9-11 years. J Pediatr (Rio J). 2017;93(6):601-609. https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.007
https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.0... ) ou pelos pais quando os escolares apresentaram menos de 10 anos de idade (⁴⁰40. Abril V, Manuel-y-keenoy B, Solà R, García JL, Nessier C, Rojas R, et al. Prevalence of overweight and obesity among 6-to 9-year-old school children in Cuenca, Ecuador: relationship with physical activity, poverty, and eating habits. Food Nutr Bull. 2013;34(4):388-401. https://doi.org/10.1177/156482651303400404
https://doi.org/10.1177/1564826513034004... ). Um dos estudos (³⁸38. Guedes DP, Rocha GD, Silva AJ, Carvalhal IM, Coelho EM. Effects of social and environmental determinants on overweight and obesity among Brazilian schoolchildren from a developing region. Rev Panam Salud Publica. 2011;30(4):295-302. PMID: 22124687) não informou quem respondeu a um questionário estruturado de determinantes sociais e ambientais com diretrizes propostas pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) para a classificação socioeconômica das famílias dos escolares.

Apenas cinco relataram a validação dos instrumentos para coleta de dados (³⁰30. Andrade de Medeiros RM, Moreira TR, Costa GD, Castro LCV, Cotta RMM. Multilevel analysis of factors that influence overweight in children: research in schools enrolled in northern Brazil School Health Program. BMC Pediatr. 2020;20(1):188. https://doi.org/10.1186/s12887-020-02096-8
https://doi.org/10.1186/s12887-020-02096... , ³⁴34. Rossi CE, Costa LDCF, Machado MS, Andrade DF, Vasconcelos FAG. Fatores associados ao consumo alimentar na escola e ao sobrepeso/obesidade de escolares de 7-10 anos de Santa Catarina, Brasil. Ciênc Saúde Colet. 2019;24(2):443-454. https://doi.org/10.1590/1413-81232018242.34942016
https://doi.org/10.1590/1413-81232018242...

35. de Assunção Bezerra MK, Freese de Carvalho E, Souza Oliveira J, Cesse EAP, Lira PEC, Cavalcante JGT, et al. Health promotion initiatives at school related to overweight, insulin resistance, hypertension and dyslipidemia in adolescents: a cross-sectional study in Recife, Brazil. BMC Public Health. 2018;18(1):223. https://doi.org/10.1186/s12889-018-5121-6
https://doi.org/10.1186/s12889-018-5121-... -³⁶36. Ferrari GLM, Matsudo V, Katzmarzyk PT, Fisberg M. Prevalence and factors associated with body mass index in children aged 9-11 years. J Pediatr (Rio J). 2017;93(6):601-609. https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.007
https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.0... , ⁴¹41. Moyano D, Rodríguez ER, Perovic NR. An analysis of policy interventions regarding school lunch programs and their role in the healthy nutrition of children in Córdoba, Argentina. Salud Colect. 2020;16:e2636. https://doi.org/10.18294/sc.2020.2636
https://doi.org/10.18294/sc.2020.2636... ): Questionário de Ingestão de Alimentos do Dia Anterior (QUADA); Questionário de Dieta e Estilo de Vida; Questionário Demográfico e de Saúde da Família; Questionário de Bairro; Questionário de Ambiente Escolar; e um questionário com sistema de pontuação para verificar a implementação de iniciativas de promoção da saúde a partir de entrevistas estruturadas. Os estudos selecionados apresentaram variáveis claramente definidas e estatisticamente ajustadas, modelos de regressão logística univariados e múltiplos (considerando estatisticamente significativa a relação das variáveis com valor de P < 0,05), estimativas de razão de chances (OR) e intervalos de confiança (IC).

Associação do ambiente alimentar escolar com o excesso de peso corporal dos escolares

Seis estudos, sendo dois de abrangência nacional (³¹31. Bandoni DH, Canella DS. Can Eating Food Offered by Schools Have a Positive Influence on Nutritional Status of Children? An Example from Brazil. Health Behav Policy Rev. 2021;8(3):202-11. https://doi.org/10.14485/HBPR.8.3.2
https://doi.org/10.14485/HBPR.8.3.2... , ³²32. Boklis-Berer M, Rauber F, Azeredo CM, Levy RB, Louzada MLDC. The adherence to school meals is associated with a lower occurrence of obesity among Brazilian adolescents. Prev Med. 2021;150:106709. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106709
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106... ), apresentaram análise da associação entre excesso de peso e políticas de alimentação escolar: cinco no Brasil (³⁰30. Andrade de Medeiros RM, Moreira TR, Costa GD, Castro LCV, Cotta RMM. Multilevel analysis of factors that influence overweight in children: research in schools enrolled in northern Brazil School Health Program. BMC Pediatr. 2020;20(1):188. https://doi.org/10.1186/s12887-020-02096-8
https://doi.org/10.1186/s12887-020-02096...

31. Bandoni DH, Canella DS. Can Eating Food Offered by Schools Have a Positive Influence on Nutritional Status of Children? An Example from Brazil. Health Behav Policy Rev. 2021;8(3):202-11. https://doi.org/10.14485/HBPR.8.3.2
https://doi.org/10.14485/HBPR.8.3.2... -³²32. Boklis-Berer M, Rauber F, Azeredo CM, Levy RB, Louzada MLDC. The adherence to school meals is associated with a lower occurrence of obesity among Brazilian adolescents. Prev Med. 2021;150:106709. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106709
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106... , ³⁵35. de Assunção Bezerra MK, Freese de Carvalho E, Souza Oliveira J, Cesse EAP, Lira PEC, Cavalcante JGT, et al. Health promotion initiatives at school related to overweight, insulin resistance, hypertension and dyslipidemia in adolescents: a cross-sectional study in Recife, Brazil. BMC Public Health. 2018;18(1):223. https://doi.org/10.1186/s12889-018-5121-6
https://doi.org/10.1186/s12889-018-5121-... , ³⁶36. Ferrari GLM, Matsudo V, Katzmarzyk PT, Fisberg M. Prevalence and factors associated with body mass index in children aged 9-11 years. J Pediatr (Rio J). 2017;93(6):601-609. https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.007
https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.0... ) e um na Argentina (⁴¹41. Moyano D, Rodríguez ER, Perovic NR. An analysis of policy interventions regarding school lunch programs and their role in the healthy nutrition of children in Córdoba, Argentina. Salud Colect. 2020;16:e2636. https://doi.org/10.18294/sc.2020.2636
https://doi.org/10.18294/sc.2020.2636... ). Iniciativas de promoção da saúde na escola, como ambientes promotores da alimentação saudável, educação alimentar e nutricional no currículo escolar, monitoramento do estado nutricional e parcerias com o setor saúde, foram associadas a menores prevalências de excesso de peso em comparação à implementação insatisfatória dessas ações nas escolas (³⁵35. de Assunção Bezerra MK, Freese de Carvalho E, Souza Oliveira J, Cesse EAP, Lira PEC, Cavalcante JGT, et al. Health promotion initiatives at school related to overweight, insulin resistance, hypertension and dyslipidemia in adolescents: a cross-sectional study in Recife, Brazil. BMC Public Health. 2018;18(1):223. https://doi.org/10.1186/s12889-018-5121-6
https://doi.org/10.1186/s12889-018-5121-... ). Observou-se um z-IMC mais alto em meninos de escolas que não tinham políticas de alimentação escolar em comparação com meninos de escolas que possuíam essas políticas (³⁶36. Ferrari GLM, Matsudo V, Katzmarzyk PT, Fisberg M. Prevalence and factors associated with body mass index in children aged 9-11 years. J Pediatr (Rio J). 2017;93(6):601-609. https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.007
https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.0... ). No estudo argentino, não foi observada associação entre a frequência em programas de alimentação escolar e o estado nutricional de crianças em idade escolar de escolas municipais (⁴¹41. Moyano D, Rodríguez ER, Perovic NR. An analysis of policy interventions regarding school lunch programs and their role in the healthy nutrition of children in Córdoba, Argentina. Salud Colect. 2020;16:e2636. https://doi.org/10.18294/sc.2020.2636
https://doi.org/10.18294/sc.2020.2636... ).

Domínio físico do ambiente alimentar escolar

Cinco estudos investigaram a disponibilidade de alimentos nas dependências escolares do Brasil (²⁹29. Levasseur P. Do junk food bans in school really reduce childhood overweight? Evidence from Brazil. Food Policy. 2021;99(1):101981. https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2020.101981
https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2020.1...

30. Andrade de Medeiros RM, Moreira TR, Costa GD, Castro LCV, Cotta RMM. Multilevel analysis of factors that influence overweight in children: research in schools enrolled in northern Brazil School Health Program. BMC Pediatr. 2020;20(1):188. https://doi.org/10.1186/s12887-020-02096-8
https://doi.org/10.1186/s12887-020-02096...

31. Bandoni DH, Canella DS. Can Eating Food Offered by Schools Have a Positive Influence on Nutritional Status of Children? An Example from Brazil. Health Behav Policy Rev. 2021;8(3):202-11. https://doi.org/10.14485/HBPR.8.3.2
https://doi.org/10.14485/HBPR.8.3.2...

32. Boklis-Berer M, Rauber F, Azeredo CM, Levy RB, Louzada MLDC. The adherence to school meals is associated with a lower occurrence of obesity among Brazilian adolescents. Prev Med. 2021;150:106709. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106709
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106... -³³33. Gonçalves VS, Duarte EC, Dutra ES, Barufaldi LA, Carvalho KM. Characteristics of the school food environment associated with hypertension and obesity in Brazilian adolescents: a multilevel analysis of the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA). Public Health Nutr. 2019;22(14):2625-2634. https://doi.org/10.1017/S1368980019001010
https://doi.org/10.1017/S136898001900101... ). Um estudo nacional brasileiro (³³33. Gonçalves VS, Duarte EC, Dutra ES, Barufaldi LA, Carvalho KM. Characteristics of the school food environment associated with hypertension and obesity in Brazilian adolescents: a multilevel analysis of the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA). Public Health Nutr. 2019;22(14):2625-2634. https://doi.org/10.1017/S1368980019001010
https://doi.org/10.1017/S136898001900101... ) relatou prevalência menor de obesidade em escolas que ofereciam refeições preparadas nas instalações (OR: 7,8%; IC95%: 7,3%; 8,4%) em comparação com aquelas onde não havia oferta de refeições (OR: 11,0%; IC95%: 9,7%; 12,3%) (³³33. Gonçalves VS, Duarte EC, Dutra ES, Barufaldi LA, Carvalho KM. Characteristics of the school food environment associated with hypertension and obesity in Brazilian adolescents: a multilevel analysis of the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA). Public Health Nutr. 2019;22(14):2625-2634. https://doi.org/10.1017/S1368980019001010
https://doi.org/10.1017/S136898001900101... ). Outro estudo de abrangência nacional brasileira observou associação positiva entre a disponibilidade de qualquer junk food e o risco de excesso de peso em meninos, mais do que em meninas (²⁹29. Levasseur P. Do junk food bans in school really reduce childhood overweight? Evidence from Brazil. Food Policy. 2021;99(1):101981. https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2020.101981
https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2020.1... ). Além disso, os escolares que frequentavam escolas brasileiras com baixa disponibilidade de recursos físicos, tais como utensílios de mesa apropriados, mostraram maior probabilidade de apresentar excesso de peso (OR: 1,40; IC95%: 1,92%; 1,02%) em relação aos escolares que tinham acesso a esses recursos (³⁷37. Cardoso LO, de Castro IR, Gomes Fda S, Leite Ida C. Individual and school environment factors associated with overweight in adolescents of the municipality of Rio de Janeiro, Brazil. Public Health Nutr. 2011;14(5):914-22. https://doi.org/10.1017/S1368980010003162.
https://doi.org/10.1017/S136898001000316... ). Apesar de os estudos terem abordado a venda de alimentos, não foram analisados os preços e outras características de domínio econômico.

Domínio sociocultural do ambiente alimentar escolar

Neste domínio, apenas as variáveis de nível socioeconômico foram investigadas em sete estudos (²⁹29. Levasseur P. Do junk food bans in school really reduce childhood overweight? Evidence from Brazil. Food Policy. 2021;99(1):101981. https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2020.101981
https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2020.1... , ³²32. Boklis-Berer M, Rauber F, Azeredo CM, Levy RB, Louzada MLDC. The adherence to school meals is associated with a lower occurrence of obesity among Brazilian adolescents. Prev Med. 2021;150:106709. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106709
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106... , ³⁴34. Rossi CE, Costa LDCF, Machado MS, Andrade DF, Vasconcelos FAG. Fatores associados ao consumo alimentar na escola e ao sobrepeso/obesidade de escolares de 7-10 anos de Santa Catarina, Brasil. Ciênc Saúde Colet. 2019;24(2):443-454. https://doi.org/10.1590/1413-81232018242.34942016
https://doi.org/10.1590/1413-81232018242... , ³⁶36. Ferrari GLM, Matsudo V, Katzmarzyk PT, Fisberg M. Prevalence and factors associated with body mass index in children aged 9-11 years. J Pediatr (Rio J). 2017;93(6):601-609. https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.007
https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.0...

37. Cardoso LO, de Castro IR, Gomes Fda S, Leite Ida C. Individual and school environment factors associated with overweight in adolescents of the municipality of Rio de Janeiro, Brazil. Public Health Nutr. 2011;14(5):914-22. https://doi.org/10.1017/S1368980010003162.
https://doi.org/10.1017/S136898001000316... -³⁸38. Guedes DP, Rocha GD, Silva AJ, Carvalhal IM, Coelho EM. Effects of social and environmental determinants on overweight and obesity among Brazilian schoolchildren from a developing region. Rev Panam Salud Publica. 2011;30(4):295-302. PMID: 22124687, ⁴⁰40. Abril V, Manuel-y-keenoy B, Solà R, García JL, Nessier C, Rojas R, et al. Prevalence of overweight and obesity among 6-to 9-year-old school children in Cuenca, Ecuador: relationship with physical activity, poverty, and eating habits. Food Nutr Bull. 2013;34(4):388-401. https://doi.org/10.1177/156482651303400404
https://doi.org/10.1177/1564826513034004... ). Um estudo da região Sul do Brasil observou que o aumento do z-IMC de meninas foi associado à renda familiar anual total (³⁶36. Ferrari GLM, Matsudo V, Katzmarzyk PT, Fisberg M. Prevalence and factors associated with body mass index in children aged 9-11 years. J Pediatr (Rio J). 2017;93(6):601-609. https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.007
https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.0... ). O estudo em um município do Equador, entretanto, não observou associação entre z-IMC e pobreza determinada pelo Sistema de indicadores sociais por privação de itens domésticos (⁴⁰40. Abril V, Manuel-y-keenoy B, Solà R, García JL, Nessier C, Rojas R, et al. Prevalence of overweight and obesity among 6-to 9-year-old school children in Cuenca, Ecuador: relationship with physical activity, poverty, and eating habits. Food Nutr Bull. 2013;34(4):388-401. https://doi.org/10.1177/156482651303400404
https://doi.org/10.1177/1564826513034004... ).

Fatores individuais de compra e consumo de alimentos na escola

Seis estudos encontraram evidências do consumo de alimentos na escola como fator individual dos escolares (³¹31. Bandoni DH, Canella DS. Can Eating Food Offered by Schools Have a Positive Influence on Nutritional Status of Children? An Example from Brazil. Health Behav Policy Rev. 2021;8(3):202-11. https://doi.org/10.14485/HBPR.8.3.2
https://doi.org/10.14485/HBPR.8.3.2... , ³²32. Boklis-Berer M, Rauber F, Azeredo CM, Levy RB, Louzada MLDC. The adherence to school meals is associated with a lower occurrence of obesity among Brazilian adolescents. Prev Med. 2021;150:106709. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106709
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106... , ³⁴34. Rossi CE, Costa LDCF, Machado MS, Andrade DF, Vasconcelos FAG. Fatores associados ao consumo alimentar na escola e ao sobrepeso/obesidade de escolares de 7-10 anos de Santa Catarina, Brasil. Ciênc Saúde Colet. 2019;24(2):443-454. https://doi.org/10.1590/1413-81232018242.34942016
https://doi.org/10.1590/1413-81232018242... , ³⁸38. Guedes DP, Rocha GD, Silva AJ, Carvalhal IM, Coelho EM. Effects of social and environmental determinants on overweight and obesity among Brazilian schoolchildren from a developing region. Rev Panam Salud Publica. 2011;30(4):295-302. PMID: 22124687

39. Rodrigues PA, Marques MH, Chaves MGAM, Souza CF, Carvalho MF. Prevalência e fatores associados a sobrepeso e obesidade em escolares da rede pública. Ciênc Saúde Colet. 2011;16(1):1581-1588. https://doi.org/10.1590/S1413-81232011000700094
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201100... -⁴⁰40. Abril V, Manuel-y-keenoy B, Solà R, García JL, Nessier C, Rojas R, et al. Prevalence of overweight and obesity among 6-to 9-year-old school children in Cuenca, Ecuador: relationship with physical activity, poverty, and eating habits. Food Nutr Bull. 2013;34(4):388-401. https://doi.org/10.1177/156482651303400404
https://doi.org/10.1177/1564826513034004... ), sendo cinco do Brasil e um do Equador. Estudos nacionais e regionais brasileiros relataram que as crianças que compravam e consumiam alimentos vendidos na cantina da escola ou traziam alimentos de casa estavam mais propensas a ter excesso de peso do que as que consumiam alimentação escolar (³¹31. Bandoni DH, Canella DS. Can Eating Food Offered by Schools Have a Positive Influence on Nutritional Status of Children? An Example from Brazil. Health Behav Policy Rev. 2021;8(3):202-11. https://doi.org/10.14485/HBPR.8.3.2
https://doi.org/10.14485/HBPR.8.3.2... , ³³33. Gonçalves VS, Duarte EC, Dutra ES, Barufaldi LA, Carvalho KM. Characteristics of the school food environment associated with hypertension and obesity in Brazilian adolescents: a multilevel analysis of the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA). Public Health Nutr. 2019;22(14):2625-2634. https://doi.org/10.1017/S1368980019001010
https://doi.org/10.1017/S136898001900101... , ³⁴34. Rossi CE, Costa LDCF, Machado MS, Andrade DF, Vasconcelos FAG. Fatores associados ao consumo alimentar na escola e ao sobrepeso/obesidade de escolares de 7-10 anos de Santa Catarina, Brasil. Ciênc Saúde Colet. 2019;24(2):443-454. https://doi.org/10.1590/1413-81232018242.34942016
https://doi.org/10.1590/1413-81232018242... , ³⁸38. Guedes DP, Rocha GD, Silva AJ, Carvalhal IM, Coelho EM. Effects of social and environmental determinants on overweight and obesity among Brazilian schoolchildren from a developing region. Rev Panam Salud Publica. 2011;30(4):295-302. PMID: 22124687). Adolescentes de 11 a 19 anos de escolas públicas brasileiras com alta adesão às refeições escolares (5 vezes/semana) tiveram um z-IMC menor, assim como menor prevalência de obesidade, em comparação àqueles com menor adesão (< 5 vezes/semana) (³²32. Boklis-Berer M, Rauber F, Azeredo CM, Levy RB, Louzada MLDC. The adherence to school meals is associated with a lower occurrence of obesity among Brazilian adolescents. Prev Med. 2021;150:106709. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106709
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106... ). Houve apenas um estudo que relatou não ter sido encontrada diferença significativa para a associação entre frequência da compra na cantina, número de refeições na escola e frequência do consumo da alimentação escolar com excesso de peso em uma cidade da região Sudeste do Brasil (³⁹39. Rodrigues PA, Marques MH, Chaves MGAM, Souza CF, Carvalho MF. Prevalência e fatores associados a sobrepeso e obesidade em escolares da rede pública. Ciênc Saúde Colet. 2011;16(1):1581-1588. https://doi.org/10.1590/S1413-81232011000700094
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201100... ). O estudo do Equador mostrou que o consumo de frutas durante os intervalos da escola foi associado a um z-IMC mais baixo entre escolares na área urbana da cidade de Cuenca (⁴⁰40. Abril V, Manuel-y-keenoy B, Solà R, García JL, Nessier C, Rojas R, et al. Prevalence of overweight and obesity among 6-to 9-year-old school children in Cuenca, Ecuador: relationship with physical activity, poverty, and eating habits. Food Nutr Bull. 2013;34(4):388-401. https://doi.org/10.1177/156482651303400404
https://doi.org/10.1177/1564826513034004... ). A tabela 3 sintetiza os resultados por domínio de análise do ambiente alimentar escolar e do consumidor, que são os fatores individuais de compra e consumo de alimentos na escola.

DISCUSSÃO

Esta revisão sistemática avaliou a associação entre fatores do ambiente alimentar escolar e/ou individuais com o excesso de peso de escolares da América do Sul na última década. A revisão colocou em destaque a escassa literatura produzida em países sul-americanos sobre a temática. Das evidências, sete estudos apresentaram associação de fatores como disponibilidade de junk food, implementação insuficiente de políticas e falta de utensílios no refeitório escolar com maiores prevalências do excesso de peso nos escolares. Enquanto isso, seis estudos sobre fatores individuais constataram associação entre maior adesão e frequência de consumo da alimentação oferecida pela escola e menores taxas do excesso de peso dos escolares.

Embora uma ampla gama de métodos tenha sido proposta para definir, monitorar e avaliar ambientes alimentares, poucos parecem ser adequados para crianças e adolescentes em idade escolar (⁴²42. O'halloran S, Eksteen G, Gebremariam M, Alston L. Measurement Methods Used to Assess the School Food Environment: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(5):1623. https://doi.org/10.3390/ijerph17051623
https://doi.org/10.3390/ijerph17051623... ). Apesar dos dados secundários serem cada vez mais utilizados nos estudos, faltam diretrizes padronizadas para a construção de medidas utilizando esses dados (⁴³43. Carducci B, Oh C, Roth DE, Neufeld LM, Frongillo EA, L´Abbe MR, et al. Gaps and priorities in assessment of food environments for children and adolescents in low- and middle-income countries. Nat Food. 2021; 2: 396–403. https://doi.org/10.1038/s43016-021-00299-5
https://doi.org/10.1038/s43016-021-00299... ). Portanto, diferentes métodos de classificação e análise do ambiente alimentar desafiam a comparação direta de estudos. Existe necessidade de harmonização de métodos e disponibilização de ferramentas de alta qualidade para garantir a efetividade das ações de governos para melhorar a integridade do ambiente alimentar escolar (⁴²42. O'halloran S, Eksteen G, Gebremariam M, Alston L. Measurement Methods Used to Assess the School Food Environment: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(5):1623. https://doi.org/10.3390/ijerph17051623
https://doi.org/10.3390/ijerph17051623... ).

As estratégias e ações políticas implementadas isoladamente (políticas ou programas de promoção de saúde) parecem insuficientes para modificar ambientes alimentares e prevenir ou tratar o excesso de peso (⁴⁴44. Micha R, Karageorgou D, Bakogianni I, Trichia E, Whitsel LP, Story M, et al. Effectiveness of school food environment policies on children's dietary behaviors: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2018;13(3):e0194555. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0194555
https://doi.org/10.1371/journal.pone.019... ). As intervenções realizadas com crianças devem ser direcionadas para técnicas de mudanças comportamentais na interação com os diferentes domínios do ambiente alimentar (¹⁰10. Martin A, Booth JN, Laird Y, Sproule J, Reilly JJ, Saunders DH. Physical activity, diet and other behavioural interventions for improving cognition and school achievement in children and adolescents with obesity or overweight. Cochrane Database Syst Rev. 2018;1(1):CD009728. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD009728.pub3
http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD009... ), com integração de atividades práticas e da comunidade local (⁴⁵45. Anselma M, Chinapaw MJM, Kornet-van der Aa DA, Altenburg TM. Effectiveness and promising behavior change techniques of interventions targeting energy balance related behaviors in children from lower socioeconomic environments: A systematic review. PLoS One. 2020;15(9):e0237969. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0237969
https://doi.org/10.1371/journal.pone.023... ). Por exemplo, são desejáveis ações de educação alimentar e nutricional envolvendo toda a comunidade escolar, com a inclusão das famílias (⁴⁶46. Gori D, Guaraldi F, Cinocca S, Moser G, Rucci P, Fantini MP. Effectiveness of educational and lifestyle interventions to prevent pediatric obesity: systematic review and meta-analyses of randomized and non-randomized controlled trials. Obes Sci Pract. 2017;3(3):235-248. https://doi.org/10.1002/osp4.111
https://doi.org/10.1002/osp4.111... ). Somadas a intervenções multiestratégicas, essas ações podem ter impactos significativos na saúde dos escolares (⁴⁷47. Meiklejohn S, Ryan L, Palermo C. A Systematic Review of the Impact of Multi-Strategy Nutrition Education Programs on Health and Nutrition of Adolescents. J Nutr Educ Behav. 2016;48(9):631-646.e1. https://doi.org/10.1016/j.jneb.2016.07.015
https://doi.org/10.1016/j.jneb.2016.07.0... ).

A associação entre variáveis ambientais e individuais e excesso de peso mais prevalente nos meninos pode estar relacionada às diferenças no período de maturação sexual, mais tardio em relação às meninas (⁴⁸48. Ferreira CM, Reis NDD, Castro AO, Höfelmann DA, Kodaira K, Silva MT, et al. Prevalence of childhood obesity in Brazil: systematic review and meta-analysis. J Pediatr (Rio J). 2021;97(5):490-499. https://doi.org/10.1016/j.jped.2020.12.003
https://doi.org/10.1016/j.jped.2020.12.0... ). Ainda, a associação entre qualidade do consumo de alimentos nas escolas e o estado nutricional dos escolares evidencia as dificuldades enfrentadas pelos programas de alimentação escolar no que se refere à adesão e aceitação, que podem ser influenciadas por fatores socioeconômicos, alimentos competitivos presentes no ambiente escolar e preferências alimentares dos alunos (⁴⁹49. Cesar JT, Valentim EA, Almeida CCB, Schieferdecker MEM, Schmidt ST. Alimentação Escolar no Brasil e Estados Unidos: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Colet. 2018;23(3):991-1007. https://doi.org/10.1590/1413-81232018233.01582016
https://doi.org/10.1590/1413-81232018233... ). A atenção à qualidade dos recursos físicos disponíveis, como a troca de pratos e talheres de plástico por materiais de vidro ou porcelana, parece motivar os escolares na adesão à alimentação escolar (⁵⁰50. Maldonado LA, Azevedo AMF, Castro IRR. O Programa de Alimentação Escolar como estratégia de promoção da saúde no Rio de Janeiro. Em: Brasil. Ministério da Saúde. Escolas Promotoras de Saúde: experiências do Brasil. [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2007:106-12. Série Promoção da Saúde; n. 6. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/escolas_promotoras_saude_experiencias_brasil_p1.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... ). Além dos fatores ligados aos ambientes alimentares, há um crescente reconhecimento da necessidade de compreender as variáveis individuais para estudar o papel dessas dimensões nas práticas de aquisição e consumo de alimentos nas escolas (¹⁰10. Martin A, Booth JN, Laird Y, Sproule J, Reilly JJ, Saunders DH. Physical activity, diet and other behavioural interventions for improving cognition and school achievement in children and adolescents with obesity or overweight. Cochrane Database Syst Rev. 2018;1(1):CD009728. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD009728.pub3
http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD009... ).

Os presentes resultados destacam a importância da implementação de políticas e programas de educação e saúde com ênfase no monitoramento dos alimentos disponíveis no ambiente alimentar escolar para prevenção da obesidade infantil. No entanto, também evidenciam a lacuna de conhecimento no tema e a fragilidade dos estudos existentes. Apesar da adequação metodológica dos estudos analisados (baixo risco de viés), a abrangência populacional limitada — com representação apenas de Argentina, Brasil e Equador — impossibilita inferências para a América do Sul na totalidade. Ainda, a natureza transversal dos estudos incluídos não contempla a temporalidade e a causalidade reversa que poderiam ser analisadas em estudos mais robustos. Limitações adicionais incluem o predomínio de estudos de apenas um domínio do ambiente alimentar escolar (monodimensionais); a ausência da delimitação geográfica ao redor da escola; a avaliação incompleta dos adolescentes quanto à maturação sexual; a ausência da validação de instrumentos para avaliação do consumo alimentar; a variabilidade da metodologia de avaliação do estado nutricional e das faixas etárias dos escolares; e o uso de instrumentos de avaliação do ambiente alimentar de baixa precisão.

Estudos futuros devem incorporar conceitos teóricos sobre o ambiente alimentar, utilizar métodos e métricas validadas como instrumentos e avaliar múltiplos fatores dos domínios do ambiente alimentar escolar que podem se associar ao excesso de peso em crianças e adolescentes. Assim, para que sejam geradas evidências robustas sobre estratégias sustentáveis a longo prazo, são necessários estudos longitudinais e de intervenção e estudos que investiguem tanto o ambiente alimentar como o nível individual quanto a preferências e escolhas alimentares dos escolares.

Declaração.

As opiniões expressas no manuscrito são de responsabilidade exclusiva dos autores e não refletem necessariamente a opinião ou política da RPSP/PAJPH ou da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS).

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico