Resumo

O objetivo deste estudo foi avaliar os fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil. Trata-se de estudo epidemiológico de base populacional com dados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013, a qual teve desenho complexo de amostra em três estágios. Foi selecionado um indivíduo de cada domicílio amostrado com 18 anos ou mais de idade (n = 62.202). O desfecho foi a percepção de discriminação por médicos ou profissionais de saúde sofrida nos serviços de saúde. Foi estimado um modelo de regressão logística, ajustado por fatores de confundimento. A discriminação foi relatada por 10,5% da população brasileira, sendo a falta de dinheiro (5,7%) e classe social (5,6%) as mais frequentemente apontadas. O modelo ajustado evidenciou que mulheres, indivíduos com ensino fundamental incompleto, não brancos, e sem plano de saúde privado tiveram maior chance de se sentir discriminados. Enfim, um décimo da população brasileira relatou sentir-se discriminada nos serviços de saúde, evidenciando a necessidade de regulamentação e amplo debate sobre as leis brasileiras que garantem acesso universal e igualitário aos serviços públicos e privados de saúde.

Discriminação social; Serviços de saúde; Desigualdades em saúde; Epidemiologia

Introdução

O Sistema Único de Saúde (SUS) é baseado nos princípios da universalidade, equidade e integralidade da atenção¹1. Brasil. Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 20 set., sendo que a equidade está relacionada com a organização dos sistemas de saúde, no intuito de reduzir barreiras de acesso à população em sua totalidade²2. Travassos C, Castro MSM. Determinantes e desigualdades sociais no acesso e na utilização de serviços de saúde. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, organizadores. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2012. p. 183-206.. Em 2007 foi lançada a “Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde”, que garante, entre outras coisas, o atendimento livre de discriminação a todo o cidadão brasileiro³3. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Carta dos direitos dos usuários da saúde. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2007. (Série F. Comunicação e Educação em Saúde)..

Entretanto, um estudo brasileiro de base populacional realizado em 2003 identificou que situações de discriminação no atendimento em serviços de saúde ocorriam principalmente por falta de dinheiro (8,7%) e por classe social (7,8%), além de discriminação por sexo (1,4%), idade (1,8%), cor da pele (1,2%) e tipo de doença (1,7%), sendo maior a prevalência de discriminação entre pacientes do SUS, comparados com pacientes não usuários do SUS⁴4. Gouveia GC, Souza WV, Luna CF, Souza-Júnior PR, Szwarcwald CL. Health care users’ satisfaction in Brazil, 2003. Cad Saude Publica 2005; 21(Supl.):109-118..

A percepção de discriminação pode ser considerada um problema de saúde pública, pois tem sido associada com impactos negativos na saúde mental e física das populações, uma vez que pode gerar estresse psicológico e fisiológico, além de comportamentos inadequados de saúde⁵5. Pascoe EA, Smart Richman L. Perceived discrimination and health: a meta-analytic review. Psychol Bull 2009; 135(4):531-554.. A discriminação também pode gerar cuidado inadequado a certos grupos populacionais⁶6. Trivedi AN, Ayanian JZ. Perceived discrimination and use of preventive health services. J Gen Intern Med 2006; 21(6):553-558. e baixa adesão às recomendações do profissional saúde⁷7. Casagrande SS, Gary TL, LaVeist TA, Gaskin DJ, Cooper LA. Perceived discrimination and adherence to medical care in a racially integrated community. J Gen Intern Med 2007; 22(3):389-395..

Enfim, as práticas discriminatórias, de uma maneira geral, podem variar de acordo com características individuais, como, raça, sexo, idade, classe social⁸8. Bastos JL, Faerstein E. Discriminação e saúde: perspectivas e métodos. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2012.. E, apesar da associação consistente entre experiências discriminatórias e desfechos em saúde⁵5. Pascoe EA, Smart Richman L. Perceived discrimination and health: a meta-analytic review. Psychol Bull 2009; 135(4):531-554., são escassos os estudos sobre a discriminação ocorrida nos serviços de saúde⁴4. Gouveia GC, Souza WV, Luna CF, Souza-Júnior PR, Szwarcwald CL. Health care users’ satisfaction in Brazil, 2003. Cad Saude Publica 2005; 21(Supl.):109-118., sendo importante identificar quais grupos populacionais estão mais expostos a essas práticas. O objetivo deste estudo foi descrever os principais tipos de discriminação nos serviços de saúde por médico ou outro profissional durante atendimento e identificar fatores associados.

Métodos

Desenho de estudo e amostragem

Trata-se de estudo transversal com dados da Pesquisa Nacional de Saúde de 2013 (PNS), um inquérito populacional representativo da população Brasileira. A amostragem por conglomerados foi realizada em três estágios: a unidade primária foram os setores censitários, os domicílios foram as unidades secundárias e um morador com mais 18 anos selecionado aleatoriamente em cada domicílio foi a unidade terciária, o qual respondeu a parte individual do questionário aplicado pela PNS. Os domicílios e os moradores foram selecionados por amostragem aleatória simples. O tamanho mínimo definido para a amostra foi de 1.800 domicílios por unidade federativa. Inicialmente, foram selecionados 81.167 domicílios, dos quais 64.348 foram entrevistados e 60.202 moradores tinham respondido ao questionário individual (taxa de não resposta de 8,1%). As entrevistas foram feitas entre agosto de 2013 e fevereiro de 2014. Outros detalhes sobre o processo de amostragem e ponderação estão disponíveis em publicações prévias⁹9. Souza-Júnior PRBD, Freitas MPSD, Antonaci GDA, Szwarcwald CL. Desenho da amostra da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2015; 24(2):207-216..

Desfecho e variáveis associadas

A discriminação por médicos ou outros profissionais nos serviços de saúde foi aferida por meio de dez perguntas sequenciais, onde o entrevistado respondeu a questão: “O(a) Sr(a) já se sentiu discriminado (a) ou tratado(a) pior do que as outras pessoas no serviço de saúde, por algum médico ou outro profissional de saúde”, sendo perguntados os motivos: “falta de dinheiro; classe social; raça/cor; tipo de ocupação; tipo de doença; preferência sexual; religião/crença; sexo; idade; ou por outro motivo?”.

Análise estatística

Inicialmente foi realizada descrição da prevalência de cada item de discriminação autorrelatada, com intervalo de 95% de confiança. Em seguida, foi construída uma tabela de correlação entre todos os dez itens sobre discriminação perguntados, utilizando-se a correlação de Spearman e nível de significância de 5%.

Em seguida, foram agrupados os tipos de discriminação “falta de dinheiro” e “classe social”, obtendo-se uma resposta binária: “não sofreu discriminação” e “sofreu discriminação por falta de dinheiro e/ou classe social”. Esse agrupamento foi realizado, pois além de representarem tipos de discriminação mais frequentes no estudo (cada uma com prevalência superior a 5%), possuíam correlação forte (ρ = 0,709, p < 0,001).

Após essa etapa, a prevalência de discriminação autorreferida por falta de dinheiro, classe social e ambas foi estimada conforme as categorias das seguintes variáveis: região de residência, sexo, escolaridade (sem instrução e fundamental incompleto, fundamental completo e médio incompleto, e médio completo ou mais), idade (em faixas etárias de dez anos), raça/cor (dividida em branca e não branca) e utilização de plano de saúde (possui ou não possui plano de saúde).

Tendo a discriminação por falta de dinheiro e/ou classe social como desfecho (não sofreu discriminação foi a categoria de referência), foi estimada a razão de chances (Odds Ratio – OR) de cada variável, com intervalo de 95% de confiança. Por último, utilizou-se um modelo de regressão logística, com intervalo de 95% de confiança, tendo a mesma categoria de referência do desfecho (não sofreu discriminação por falta de dinheiro e/ou classe social), e ajustando por região de residência, sexo, escolaridade, idade, raça/cor e utilização de plano de saúde.

O projeto da Pesquisa Nacional de Saúde foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, e obedeceu à Resolução do Conselho Nacional de Saúde no 466/12, assegurando aos sujeitos sua voluntariedade, anonimato e possibilidade de desistência a qualquer momento do estudo, mediante a assinatura ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Cerca de um em cada dez entrevistados relatou ter se sentido discriminado nos serviços de saúde por algum médico ou outro profissional de saúde, sendo a discriminação por falta de dinheiro e classe social as mais frequentemente relatadas, e as menos frequentes foram por sexo e preferência sexual (Tabela 1). Todas as variáveis estiveram estatisticamente correlacionadas entre si, contudo, apenas a discriminação percebida por falta de dinheiro e por classe social tiveram correlação forte (Tabela 2).

Considerando a região de residência, foi observada uma prevalência maior e estatisticamente significativa de discriminação percebida por falta de dinheiro e/ou classe social nas regiões Norte e Centro-Oeste, e menor na região Sudeste. Para as demais características sociodemográficas foi observada uma prevalência maior e estatisticamente significativa de discriminação percebida por falta de dinheiro e classe social entre as mulheres, entre aqueles que se declararam sem instrução e com nível fundamental incompleto, que declararam raça/cor não branca e entre os que não possuíam plano de saúde privado. Em relação à faixa etária, entre os indivíduos de 70 anos ou mais de idade foi observada uma menor prevalência de discriminação percebida por falta de dinheiro e classe social (Tabela 3).

Após ajuste dos fatores entre si no modelo multivariado, foi observado que os moradores das regiões Norte, Centro-Oeste e Distrito Federal e Nordeste tinham uma chance maior e estatisticamente significativa de relatarem discriminação por falta de dinheiro e classe social quando comparados com moradores da Região Sudeste (Tabela 4). Ainda considerando o modelo multivariado, as mulheres, os indivíduos sem instrução e com nível fundamental incompleto, com faixa etária entre 30 e 59 (comparados com indivíduos de 70 anos ou mais de idade), de raça/cor não branca e que não possuíam plano de saúde privado foram os que apresentaram uma chance maior e estatisticamente significativa de discriminação percebida por falta de dinheiro (Tabela 4).

Discussão

Pouco mais de um em cada dez brasileiros adultos relatou ter sofrido discriminação nos serviços de saúde por médicos ou outros profissionais, sendo mais frequente a discriminação por falta de dinheiro e classe social. O acesso ao SUS pode ser entendido como à possibilidade de utilizar os serviços de saúde quando for necessário, e expressa a oferta deste serviço que deve ser garantido pelos princípios básicos do SUS²2. Travassos C, Castro MSM. Determinantes e desigualdades sociais no acesso e na utilização de serviços de saúde. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, organizadores. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2012. p. 183-206..

Esses achados se assemelham aos resultados da Pesquisa Mundial de Saúde (PMS) realizada no Brasil em 2003, no qual as principais formas de discriminação apontadas pelos respondentes foram a falta de dinheiro e a classe social⁴4. Gouveia GC, Souza WV, Luna CF, Souza-Júnior PR, Szwarcwald CL. Health care users’ satisfaction in Brazil, 2003. Cad Saude Publica 2005; 21(Supl.):109-118.. Neste estudo, os autores investigaram a discriminação segundo o tipo de assistência (atendimento ambulatorial ou internação hospitalar) e a forma de pagamento (SUS e não SUS), e os percentuais de indivíduos que se sentiram tratados pior por motivo relacionado à exclusão social foram sempre maiores para os usuários do SUS, em comportamento oposto aos princípios que regem o sistema de saúde brasileiro⁴4. Gouveia GC, Souza WV, Luna CF, Souza-Júnior PR, Szwarcwald CL. Health care users’ satisfaction in Brazil, 2003. Cad Saude Publica 2005; 21(Supl.):109-118..

Entretanto, os resultados da PNS indicam que a prevalência de discriminação por esses motivos diminuiu nesses dez anos, passando de 8,7% a motivada por falta de dinheiro na PMS em 2003 para 5,7% na PNS em 2013 e a discriminação por classe social passou de 7,8% na PMS em 2003 para 5,6% na PNS em 2013. Essa diminuição pode ser decorrente da Política Nacional de Humanização implantada no SUS desde 2004 e que tem como eixo norteador a melhoria das práticas, o diálogo e as relações entre os profissionais de saúde e os pacientes e seus familiares¹⁰10. Barbosa GC, Meneguim S, Lima SAM, Moreno V. Política Nacional de Humanização e formação dos profissionais de saúde: revisão integrativa. Rev. bras. enferm. 2013; 66(1):123-127..

Diferentes abordagens sugerem que o acesso aos serviços de saúde pode representar como se dará a relação entre estes e o usuário. A literatura aponta três fatores determinantes para o acesso: a disponibilidade, a aceitabilidade e a acessibilidade financeira¹¹11. McIntyre D, Thiede M. Access: unlocking the potential of health systems. Cape Town: Health Economics Unit, University of Cape Town; 2006., apesar desta última, entre os pacientes do SUS, não ser uma questão relevante. No que diz respeito às altas prevalências de discriminação por falta de dinheiro e classe social encontradas neste trabalho, a dimensão da acessibilidade financeira do acesso aos serviços de saúde estaria evidenciada em nosso país. A acessibilidade financeira refere-se aos custos diretos e indiretos de cuidados relativos à capacidade do cliente para pagar e, segundo Assis e Jesus¹²12. Assis MM, Jesus WL. Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise. Cien Saude Colet 2012; 17(11):2865-2875., o Brasil convive com acessos seletivos, excludentes e focalizados, que se relaciona ao poder de compra do usuário, tendo como consequência a deterioração da qualidade da atenção prestada nos serviços públicos.

Em relação aos fatores associados à discriminação por falta de dinheiro e/ou classe social, os moradores da região sudeste relataram menos frequentemente esse tipo de discriminação quando comparados com os moradores da região norte. As mulheres, os indivíduos com menor nível de escolaridade, os adultos das faixas etárias mais intermediárias, de raça/cor da pele não brancas e não beneficiados por planos de saúde tiveram uma maior chance de relatar discriminação nos serviços de saúde por falta de dinheiro e/ou classe social.

A literatura internacional relata, mais frequentemente, associações entre os serviços de saúde e percepção de discriminação por raça¹³13. Burgess DJ, Ding Y, Hargreaves M, van Ryn M, Phelan S. The association between perceived discrimination and underutilization of needed medical and mental health care in a multi-ethnic community sample. J Health Care Poor Underserved 2008; 19(3):894-911.^,1414. Weech-Maldonado R, Hall A, Bryant T, Jenkins KA, Elliott MN. The relationship between perceived discrimination and patient experiences with health care. Med Care 2012; 50(9 Supl. 2):S62-S68., e por gênero¹⁵15. Watson JM, Scarinci IC, Klesges RC, Slawson D, Beech BM. Race, socioeconomic status, and perceived discrimination among healthy women. J Womens Health Gend Based Med 2002; 11(5):441-451., o que dificulta a comparação com o presente estudo, uma vez que a discriminação percebida por raça/cor e sexo foram relativamente baixas quando comparadas as demais (1,4% e 0,4%, respectivamente).

Um aspecto importante a ser ressaltado está relacionado aos possíveis efeitos da discriminação na saúde humana: uma meta-análise de 134 estudos concluiu que a discriminação percebida pode afetar a saúde mental, incluindo estresse emocional e sintomas depressivos, além de afetar a saúde física dos indivíduos, sendo que os mecanismos envolvidos podem estar tanto relacionados ao crescimento do nível de estresse, e consequente aumento de cortisol, quanto com a adoção de hábitos não saudáveis⁵5. Pascoe EA, Smart Richman L. Perceived discrimination and health: a meta-analytic review. Psychol Bull 2009; 135(4):531-554..

A escolha de hábitos de vida não saudáveis pode servir como atenuante de curto prazo do estresse decorrente da percepção de discriminação, aumentando o risco de doenças crônicas a longo prazo⁵5. Pascoe EA, Smart Richman L. Perceived discrimination and health: a meta-analytic review. Psychol Bull 2009; 135(4):531-554., como a hipertensão arterial¹⁶16. Treiber FA, Kamarck T, Schneiderman N, Sheffield D, Kapuku G, Taylor T. Cardiovascular reactivity and development of preclinical and clinical disease states. Psychosom Med 2003; 65(1):45-62.. Outro possível efeito da discriminação pode estar relacionado à subutilização dos serviços de saúde entre os indivíduos que se sentem discriminados¹³13. Burgess DJ, Ding Y, Hargreaves M, van Ryn M, Phelan S. The association between perceived discrimination and underutilization of needed medical and mental health care in a multi-ethnic community sample. J Health Care Poor Underserved 2008; 19(3):894-911..

Um importante aspecto que deve ser considerado, e que pode influenciar nos relatos sobre experiências de discriminação percebida em grandes inquéritos, é que muitas vezes a situação que o indivíduo participante do estudo vivenciou no serviço de saúde pode ter sido ambígua, e com isso, ele pode não ter segurança para responder questões relacionadas a essa experiência. Diante disso, nesses casos, podem ocorrer tanto subestimação quanto superestimação das circunstâncias dessas situações discriminatórias, no que podemos chamar de viés de vigilância ou minimização⁸8. Bastos JL, Faerstein E. Discriminação e saúde: perspectivas e métodos. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2012.^,1717. Macinko J, Mullachery P, Proietti FA, Lima-Costa MF. Who experiences discrimination in Brazil? Evidence from a large metropolitan region. Int J Equity Health 2012; 11(80):1-11.^,1818. Pager D. Medir a discriminação. Tempo Soc 2006; 18(2):65-88.. Outra limitação está relacionada à estrutura da pergunta, pois não foi especificado quando e nem aonde a discriminação ocorreu, e nem a intensidade e frequência de como esta se deu. A discriminação pode ser relacionada a fatores mais objetivos e mensuráveis, como o acesso aos serviços (tempo até a marcação de consulta) e a forma de tratamento recebido (pouco tempo despendido na consulta em relação aos demais pacientes), mas também pode ser algo mais subjetivo e difícil de ser mensurado, como fatores relacionados à autoestima.

Conclusões

Apesar de a constituição brasileira garantir direito universal aos serviços de saúde, do SUS ter como princípio a equidade na atenção, e da garantia legal de todo brasileiro ser tratado sem distinção nos serviços, a população ainda relata sofrer discriminações por médicos e outros profissionais, principalmente as mulheres e as populações mais vulneráveis. É necessário debater abertamente o tema das discriminações no âmbito dos serviços de saúde, bem como identificar os principais motivos para a população relatar tão frequentemente ser discriminada, protegendo pró-ativamente os grupos mais vulneráveis a essas práticas.

Referências

Datas de Publicação

Histórico