Resumo

O Projeto Mais Médicos (PMM), lançado em 2013, buscou prover profissionais médicos para atuar na Atenção Primária à Saúde, em regiões prioritárias para o Sistema Único de Saúde. Neste artigo, analisa-se a percepção de usuários sobre o PMM, como resultado de investigação qualitativa que entrevistou pessoas atendidas na Estratégia de Saúde da Família (ESF) em que atuam médicos do projeto. Os entrevistados veem positivamente o PMM, por ele ter ampliado o acesso aos cuidados médicos, embora persistam barreiras organizacionais e técnicas que limitam o uso dos serviços. A atuação de médicos intercambistas foi bem avaliada, com ênfase na relação médico-usuário humanizada, caracterizada pela escuta, atenção e diálogo. Sobre a comunicação com esses profissionais, os usuários referem o idioma como uma barreira, que foi amenizada pelo uso de estratégias comunicacionais nas ESF. O PMM ofereceu resolução rápida e satisfatória para o problema histórico da dificuldade de acesso ao médico. Contudo a efetivação do sistema de saúde brasileiro exige a superação de insuficiências, como acesso a serviços especializados, problemas organizacionais e modelos de produção de serviços centrados na doença.

Palavras-chave
Atenção Primária à Saúde; Política de saúde; Cuidados médicos; Recursos humanos

Introdução

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a escassez de profissionais é um problema global, que compromete a edificação dos sistemas nacionais de saúde, e se agrava nas regiões com maiores cargas de doenças¹1. Taylor AL, Hwenda L, Larsen BI, Daulaire N. Stemming the Brain Drain - A WHO Global Code of Practice on International Recruitment of Health Personnel. N Engl J Med 2011; 365(25):2348-2351. Para responder aos desafios oriundos das transições demográficas, epidemiológicas e da redistribuição das cargas de incapacidade, há necessidade de mudanças nesses sistemas, no perfil dos profissionais e na sua formação²2. Crisp N, Chen L. Global supply of health professionals. N Engl J Med 2013; 370(23):950-957..

No Brasil, visualizam-se iniciativas de governos federais visando à atração e fixação de profissionais de saúde em regiões remotas do país, como: o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS – 1976), o Programa de Interiorização do Sistema Único de Saúde (PISUS – 1993), o Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS – 2001) e o Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica (PROVAB)³3. Oliveira FP, Vanni T, Pinto HA, Santos JTR, Figueiredo AM, Araújo SQ, Matos MFM, Cyrino EG. Mais Médicos: um programa brasileiro em uma perspectiva internacional. Interface (Botucatu) 2015; 19(54):623-634..

Apesar de essas iniciativas e da construção do Sistema Único de Saúde (SUS) virem acompanhadas de uma expressiva ampliação dos serviços de saúde⁴4. Organización Mundial de da Salud (OMS). La marcha del Brasil hacia la cobertura universal. Boletín de la Organización Mundial de la Salud. [acessado 2015 jun 10]. Disponível em: http://www.who.int/bulletin/volumes/88/9/10-020910/es/
http://www.who.int/bulletin/volumes/88/9... –⁶6. Lígia G, Maria HM. Atenção Primária à Saúde: seletiva ou coordenadorados cuidados? Rio de Janeiro: CEBES; 2012., persiste, entre outros problemas que comprometem a garantia do acesso universal, a desigual distribuição de médicos. Isso se reflete na carência desse profissional em municípios mais distantes dos grandes centros urbanos⁷7. Conill EM. Ensaio histórico-conceitual sobre a Atenção Primária à Saúde: desafios para a organização de serviços básicos e da Estratégia Saúde da Família em centros urbanos no Brasil. Cad Saude Publica 2008; 24(Supl. 1):s7-s16.–⁹9. Duncan MS, Targa LV. Médicos para atenção primária em regiões rurais e remotas no Brasil: situação atual e perspectivas. Rev Bras Med Fam Comunidade 2014; 9(32):233-234.

Diante disso, o governo brasileiro instituiu, em 8 de julho de 2013, por meio da Medida Provisória 621, o “Programa Mais Médicos” (PMM), com os objetivos de reduzir a carência desses profissionais no país, fortalecer o SUS, reordenar a formação nacional deles e fortalecer a política de educação permanente em saúde¹⁰10. Brasil. Medida Provisória n° 621, de 8 de julho de 2013. Institui o Programa Mais Médicos e dá outras providências. Diário Oficial da União 2013; 9 jul.. Transformado na Lei 12.871, em 22 de outubro de 2013, o PMM reordenou a oferta de cursos de Medicina e de vagas para residência, criou novos parâmetros para essa formação e lançou o Projeto Mais Médicos para o Brasil (PMMB), que consiste no provimento emergencial destes profissionais para a atenção básica em saúde, em regiões prioritárias do SUS¹¹11. Brasil. Lei n° 12.871, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis n° 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e n° 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2013; 23 out..

O PMMB recrutou médicos para atuarem na Atenção Básica, compondo as Equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF), o que impulsionou a importação dessa força de trabalho, após o baixo índice de adesão de brasileiros à primeira chamada do PMMB¹²12. Brasil. Edital n° 39, de 8 de julho de 201. Adesão de médicos ao projeto mais médicos para o brasil. Diário Oficial da União 2013; 9 jul.. Contratados por três anos, eles atuam sob supervisão e tutoria de universidades brasileiras, realizam aperfeiçoamento em Atenção Básica¹³13. Brasil. Portaria Interministerial n01369, de 13 de junho de 2011. Dispõe sobre a implementação do Projeto Mais Médicos para o Brasil. Diário Oficial da União 2011; 14 jun. e se inserem em regiões consideradas prioritárias pelo restrito acesso a serviços de saúde, difícil provimento de médicos e maior vulnerabilidade de sua população, conforme critérios definidos pela Portaria 1377, de junho de 2011¹⁴14. Brasil. Portaria n01377, de 8 de julho de 2013. Dispõe sobre a implementação do Projeto Mais Médicos para o Brasil. Estabelece critérios para a definição das áreas e regiões prioritárias com carência e dificuldade de retenção de médico integrante de equipe de saúde da família. Diário Oficial da União 2013; 9 jul..

Esta pesquisa tem como objetivo analisar a percepção de usuários sobre o PMM. Parte-se da premissa de que os critérios para avaliar reformas sanitárias e suas políticas correspondentes devem ser oriundos, além de gestores e especialistas, de trabalhadores da saúde, usuários e outros segmentos da sociedade¹⁵15. Bosi MLM, Mercado-Martinez FJ. Modelos avaliativos e reforma sanitária brasileira: enfoque qualitativo-participativo. Rev de Saude Publica 2010; 33(3):566-570.. As abordagens pautadas em percepções de usuários têm viabilizado a compreensão de aspectos subjetivos basilares para a atenção à saúde, o que, junto ao rigor metodológico empreendido sob novas bases paradigmáticas, sobretudo compreensivas e dialéticas, têm levado a sua consolidação e crescente legitimidade científica¹⁶16. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 12ª ed. São Paulo: Hucitec; 2010.,¹⁷17. Bosi MLM, Mercado FJ, organizadores. Pesquisa qualitativa em serviços de saúde. 2ª ed. Petrópolis: Vozes; 2007. . Possíveis limites que lhes têm sido conferidos, como não representatividade das amostras, a susceptibilidade dos achados ao modo como os “dados são coletados”, a alteridade do pesquisador frente à compreensão dos fenômenos, entre outros¹⁸18. Espiridião M, Trad LAB. Avaliação de satisfação de usuários. Cien Saude Colet 2005 10(Supl.):303-312., são, em parte, advindos de incompreensões de outros campos discursivos, como o biomédico, quanto à natureza ontológica e epistemológica dessas abordagens e, em parte, encerram desafios internos a esse campo investigativo¹⁹19. Bosi MLM. Pesquisa qualitativa em serviços de saúde: panorama e desafios. Cien Saude Colet 2012. 17(3):575-586..

Métodos

Realizou-se uma pesquisa de natureza qualitativa¹⁶16. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 12ª ed. São Paulo: Hucitec; 2010., no município Mossoró, no Estado do Rio Grande do Norte, onde, em abril de 2014, 14 médicos intercambistas, provenientes de Cuba, passaram a integrar cerca de 25% das equipes locais da ESF²⁰20. Prefeitura Municipal de Mossoró (PM Mossoró). Relação de médicos intercambistas. Mossoró: PM Mossoró; 2014.. O estudo foi realizado nos territórios das Unidades Básicas de Saúde (UBS) que receberam esses médicos.

Os sujeitos da pesquisa foram moradores dos territórios atendidos pelas equipes de ESF com médicos intercambistas, incluídos mediante os seguintes critérios: residir há pelo menos um ano na localidade assistida pela ESF; ter utilizado os serviços de saúde da ESF, em particular, do médico intercambista; e ser maior de 18 anos. Excluíram-se aqueles que não tinham tempo mínimo de 30 minutos para a realização da entrevista e os que possuíam relação de parentesco direto ou por afinidade, ou envolvimento afetivo com o médico intercambista ou com outro profissional atuante na UBS em que se realizou a pesquisa.

Para seleção dos usuários, primeiro, foi aplicado critério territorial: escolheu-se uma Equipe de Saúde da Família com médico estrangeiro em cada uma das cinco regiões do município (Norte, Sul, Leste, Oeste e Central), dando-se prioridade às equipes completas. Feito isso, os participantes foram selecionados nos territórios onde atuam as equipes, de modo que se procurou entrevistar pelo menos um por microárea de atuação do Agente Comunitário de Saúde (ACS). Buscou-se diversificar o perfil dos entrevistados quanto à idade, ao sexo e ao perfil socioeconômico, desde que respeitados os critérios de inclusão.

O tamanho da amostra foi definido com base na saturação teórica²¹21. Turato ER, Fontanella BJB, Ricas J. Amostragem por saturação em pesquisas qualitativas em saúde: contribuições teóricas. Cad Saude Publica 2008; 24(1):17-27., utilizada nos estudos qualitativos, de modo que houve um total de 25 entrevistados, atendidos por seis equipes da ESF, abrangendo todas as regiões do município.

Para a coleta de dados, fez-se uso de entrevista individual semiestruturada²²22. Minayo MCS, Deslandes SF, Gomes R. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. Rio de Janeiro: Vozes, 2007., buscando-se a autonomia e a liberdade do entrevistado em se manifestar. Foi realizada nas residências dos participantes ou na própria unidade de saúde, quando havia local apropriado, de acordo com a conveniência do entrevistado, assegurando-se a privacidade e o sigilo das informações obtidas.

O material foi submetido à técnica de análise temática, envolvendo os seguintes procedimentos metodológicos: categorização (decompor o material analisado em partes e distribuí-las em categorias), descrição (fazer uma descrição dos resultados da categorização), inferência (fazer inferências dos resultados), interpretação (interpretar os resultados com auxílio da fundamentação teórica adotada). Na prática, formularam-se perguntas que visaram descobrir o conteúdo das mensagens, sem, contudo, intervir nele; antes, procurando apreendê-lo²²22. Minayo MCS, Deslandes SF, Gomes R. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. Rio de Janeiro: Vozes, 2007.,²³23. Severino AJ. Metodologia do trabalho científico. 23ª ed. São Paulo: Cortez; 2007..

A análise culminou no estabelecimento de três categorias a partir das quais foi estruturada a apresentação dos resultados: Projeto Mais Médicos para o Brasil (PMMB) na visão de usuários; Acesso à Atenção Primária a Saúde: mudanças e continuidades; e, Percepção de usuários sobre o trabalho do médico intercambista.

Esta pesquisa respeitou os princípios éticos estabelecidos na Resolução n° 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte – UERN e aprovada.

Resultados e discussão

O Programa Mais Médicos (PMM) na visão de usuários

O perfil dos usuários que demonstraram sua percepção sobre o PMM foi estabelecido com base nos critérios de sexo, escolaridade e faixa etária. Ao todo, foram 25 sujeitos da pesquisa: 18 mulheres (72 %) e 7 homens (28%), 23 com escolaridade de ensino médio ou fundamental (92%), 1 analfabeto (4%) e 1 com ensino superior (4%), quatro idosos acima de 60 anos (16%), 10 adultos entre 30 e 60 anos (40%) e 11 jovens entre 18 e 30 anos (44%).

O PMM é visto por esses usuários como estratégia importante do governo para suprir a falta de médicos em UBS e melhorar o acesso a esse profissional na APS, devido, sobretudo, à vinda de médicos intercambistas. Em menos de um ano, o PMM recrutou e alocou 14.462 médicos em 3.785 municípios, dos quais 12.616 são estrangeiros de 49 países e, dentre estes, 11.429 são cubanos³3. Oliveira FP, Vanni T, Pinto HA, Santos JTR, Figueiredo AM, Araújo SQ, Matos MFM, Cyrino EG. Mais Médicos: um programa brasileiro em uma perspectiva internacional. Interface (Botucatu) 2015; 19(54):623-634..

O problema de médico está melhorando um pouco, com esses médicos de fora. Esse, principalmente, do posto (Entrevistado 03).

Além da facilidade de acesso, a atenção e o respeito dispensados aos usuários por médicos cubanos foram evidenciados na pesquisa como elementos que contribuem para uma avaliação positiva do projeto.

É ótimo, porque onde eles [médicos cubanos] estão, as pessoas dizem que são ótimos demais (Entrevistado 05). Genial, principalmente, o cubano, porque ele atende direito, dá atenção (Entrevistado 02). Eu gostei muito. Acho que eles [médicos cubanos] estão mais bem preparados, porque conversa com você, pela tranquilidade que passa, não tem vexame, trata a pessoa super bem (Entrevistado 18). É sinal que o país está precisando de médicos (Entrevistado 19). Eu gostei. Porque, antes, a gente vinha [ao posto de saúde], e não tinha médico (Entrevistado 20).

Para os usuários, a justificativa para a vinda de médicos estrangeiros advém de que os médicos do Brasil não querem atender no SUS, mas, sim, no setor privado, sobretudo em consultórios particulares:

Muitas vezes, têm médicos brasileiros que não querem atender pelo SUS. Aí, o médico cubano, lá, falta lugar de emprego, vem para cá, aqui, aceitam trabalhar pelo SUS. A maioria dos médicos daqui, eles estudam até o fim e, quando chegam na hora de botar em prática, eles abrem uma clínica particular, e eles [os estrangeiros] não; eles tão aceitando vir (Entrevistado 10).

Essa é uma questão complexa. Por um lado, envolve o fato de que o “altruísmo que caracterizou o início da profissão médica moderna, há muito foi substituído pela ideologia profissional de valorização das ultraespecialidades, dos altos rendimentos pessoais e da transformação dos próprios consultórios em microempresa inserida num competitivo mercado de negócios”²⁴24. Scheffer M. Programa Mais Médicos: em busca de respostas satisfatórias. Interface (Botucatu) 2015; 19(54):637-640..

Por outro lado, abrange a precarização do trabalho e a falta de investimento na força de trabalho do SUS. A conjuntura atual do mundo do trabalho repercute na produção dos serviços de Saúde, com degeneração dos vínculos, incluindo a negação ou a omissão quanto a direitos constitucionais dos trabalhadores; precarização dos ambientes e condições de trabalho²⁵25. Santos-Filho SB. Um olhar sobre o trabalho em saúde nos marcos teórico-políticos da saúde do trabalhador e do humanizasus: o contexto do trabalho no cotidiano dos serviços de saúde. In: Santos-Filho SB, Barros MEB, organizadores. Trabalhador da saúde: Muito prazer! Protagonismo dos trabalhadores na gestão do trabalho em saúde. Ijuí: Unijuí; 2007. p. 272. (Coleção Saúde Coletiva).; heteronomia salarial; jornada de trabalho diferenciada e desigual; ausência de Planos de Cargos, Carreira e Salários (PCCS); ausência de diretrizes e princípios técnico-institucionais no processo de contratação por clientelismo; ausência de uma política de educação permanente²⁶26. Medeiros SM, Rocha SMM. Considerações sobre a terceira revolução industrial e a força de trabalho em saúde em Natal. Cien Saude Colet 2004; 9(2):399-409..

Houve, também, de forma menos expressiva, percepções negativas dos usuários quanto à vinda de médicos estrangeiros, demonstrando preocupação e insegurança quanto à formação desses profissionais e à viabilidade da comunicação. Há uma compreensão de que deveria haver investimento nos médicos brasileiros, em especial, com salários atrativos.

É uma vergonha para o governo federal, por quê? Porque nós temos médicos no Brasil inteiro! Aí, vai trazer médicos lá de fora pra cá? Será que são médicos mesmo? Formado? (Entrevistado 09). Eu acho que isso implica em um atendimento que não é bom, não é eficiente; primeiro, porque ele não entende a língua, eu não entendi o que ele falava, né? Eu vejo como um problema e desnecessário essa assistência de fora (Entrevistado 12). Eu acho que era muito mais fácil eles pagar melhor para os médicos daqui atender (Entrevistado 13).

A fixação de médicos em áreas remotas vai além da questão salarial. Nesse sentido, “a ausência de atratividade de regiões com piores indicadores sociais e as condições inadequadas de trabalho, com cargas horárias excessivas e má remuneração, dificultam a fixação de médicos e melhores rendimentos, isoladamente, podem não ser uma compensação quando médicos são submetidos ao isolamento profissional e à baixa qualidade de vida deles próprios e de seus familiares”²⁵25. Santos-Filho SB. Um olhar sobre o trabalho em saúde nos marcos teórico-políticos da saúde do trabalhador e do humanizasus: o contexto do trabalho no cotidiano dos serviços de saúde. In: Santos-Filho SB, Barros MEB, organizadores. Trabalhador da saúde: Muito prazer! Protagonismo dos trabalhadores na gestão do trabalho em saúde. Ijuí: Unijuí; 2007. p. 272. (Coleção Saúde Coletiva)..

É importante frisar que, no PMM, “estavam elegíveis para participar: médicos brasileiros graduados no Brasil ou no exterior e médicos estrangeiros, independente do local de graduação, desde que vindos de países cujo número de médicos per capita fosse acima de 1,8 por mil, que corresponde ao do Brasil antes do PMM”³3. Oliveira FP, Vanni T, Pinto HA, Santos JTR, Figueiredo AM, Araújo SQ, Matos MFM, Cyrino EG. Mais Médicos: um programa brasileiro em uma perspectiva internacional. Interface (Botucatu) 2015; 19(54):623-634.. O programa passou a contar com 1846 médicos brasileiros, demonstrando pouca adesão destes ao projeto”³3. Oliveira FP, Vanni T, Pinto HA, Santos JTR, Figueiredo AM, Araújo SQ, Matos MFM, Cyrino EG. Mais Médicos: um programa brasileiro em uma perspectiva internacional. Interface (Botucatu) 2015; 19(54):623-634..

Acesso à Atenção Primária à Saúde: mudanças e continuidades

No Brasil, o acesso aos serviços de Saúde no âmbito do SUS deve ser ordenado pela Atenção Primária²⁷27. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Decreto n° 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2011; 29 jun.. A garantia do acesso é complexa, pois abrange as dimensões política (pactuação entre instâncias, controle social), econômico-social (investimentos públicos, renda do usuário), organizacional (fluxo de atendimento, regulação, referência/contrarreferência), técnica (acolhimento, qualidade da atenção), simbólica (cultura, crenças, valores)²⁸28. Assis MMA, Jesus WLA. Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise. Cien Saude Colet 2012; 17(11):2865-2875. e geográfica.

Os usuários atendidos pelos médicos do PMM expressaram-se sobre o acesso em suas dimensões organizacional e técnica. Primeiro, referem que esses médicos estão mais presentes nas UBS e, por isso, diferenciam-se dos anteriores. Reduzem-se, assim, as incertezas quanto à possibilidade do atendimento. No PMM, os médicos devem dedicar 32 horas de sua semana para atividades na APS e oito horas para estudos teóricos e são, posteriormente, submetidos a avaliações³3. Oliveira FP, Vanni T, Pinto HA, Santos JTR, Figueiredo AM, Araújo SQ, Matos MFM, Cyrino EG. Mais Médicos: um programa brasileiro em uma perspectiva internacional. Interface (Botucatu) 2015; 19(54):623-634..

O médico é muito pontual (Entrevistado 3). Os do Brasil [médicos] vinham no dia que queriam (Entrevistado 5). A demanda de ficha para o médico cubano é mais fácil de você conseguir, e outro médico, não. Era o povo todo dizendo assim: o cubano vem, o cubano não falta (Entrevistado 12). Bom, né? Porque, aqui, quando não tinha médico, era a maior dificuldade pra encontrar médico, mas, agora, depois deles, melhorou 100% (Entrevistado 24).

Os usuários referem um maior acesso à consulta médica e uma redução do tempo de espera entre o agendamento e a realização da consulta, que, antes, chegava a durar meses. Contudo, evidenciam a continuidade dos mecanismos de marcação de consulta pela tradicional distribuição da ficha de atendimento por ordem de chegada, o que gera filas nas UBS, ainda na madrugada.

Tem que vir de madrugada para pegar ficha, não é toda vez que consegue (Entrevistado 01). Tá muito bom depois desse médico porque, toda hora que você chega, tem ficha, porque, antes, não tinha. Eu pego hoje para ser consultada amanhã. O certo era para pegar hoje e se consultar hoje mesmo (Entrevistado 06). Você vai no posto de saúde e marca na sexta, aí, é atendido ou segunda ou terça (Entrevistado 13).

A literatura evidencia que essa ainda é uma forma muito utilizada no Brasil de organizar o acesso à consulta médica no âmbito da APS. Estudos envolvendo UBS com ESF no Ceará²⁹29. Serapioni M, Silva MGC. Avaliação da qualidade do Programa Saúde da Família em municípios do Ceará. Uma abordagem multidimensional. Cien Saude Colet 2011; 16(11):4315-4326., Pernambuco³⁰30. Azevedo ALM, Costa AM. A estreita porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS):uma avaliação do acesso na Estratégia de Saúde da Família. Interface (Botucatu) 2010; 14(35):797-810,,³¹31. Mendes ACG, Miranda GMD, Figueiredo KEG, Duarte PO, Furtado BMASM. Acessibilidade aos serviços básicos de saúde: um caminho ainda a percorrer. Cien Saude Colet 2012; 17(11):2903-2912. e Bahia³²32. Cunha ABO, Vieira-da-Silva LM. Acessibilidade aos serviços de saúde em um município do Estado da Bahia, Brasil, em gestão plena do sistema. Cad Saude Publica 2010; 26(4):725-737.,³³33. Oliveira LS, Almeida LGN, Oliveira MAS, Gil GB, Alcione Brasileiro Oliveira C, Medina MG, Pereira RAG. Acessibilidade a atenção básica em um distrito sanitário de Salvador. Cien Saude Colet 2012; 17(11):3047-3056. revelaram a reprodução desse modelo, associado a esperas que chegam a superar 15 dias para realização da consulta, após seu agendamento. Estudo baseado nos dados da avaliação externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), em 2012, mostra que mais de 50% dos usuários no Brasil pegam ficha na UBS como forma de agendamento de suas consultas, e mais de 30% deles fazem filas na UBS, antes de ela abrir³⁴34. Fausto MCR, Giovanella L, Mendonça MHM, Seidl H, Gagno J. A posição da Estratégia Saúde da Família na rede de atenção à saúde na perspectiva das equipes e usuários participantes do PMAQ-AB. Saude Debate 2014; 38(esp):13-33..

Trata-se de um modelo tradicional e ineficaz, indutor de filas de usuários na porta dessas Unidades de Saúde, que organiza dias e/ou horários fixos, para que a população faça o agendamento da consulta médica, o que, geralmente, é feito pela recepção da UBS, com pessoal não qualificado para o exercício dessa função. Esse modelo, quando muito, realiza, sob a responsabilidade de um profissional de Saúde da UBS, uma triagem dos usuários antes de encaminhá-los à consulta médica³⁵35. Luz J. Práticas de acolhimento e acesso aos serviços de atenção primária à saúde no brasil: uma análise qualitativa de 1990 a 2010 [monografia]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2012.. Quanto ao tempo de espera, embora os usuários do PMM refiram redução desse tempo e maior acesso à consulta, não se chega ao ponto de, sempre, viabilizar-se o atendimento médico no mesmo dia em que se procura, o que é de grande significado para eles.

Em geral, os usuários veem positivamente a atuação de novos médicos nas UBS de sua referência. Todavia apontam outras barreiras que comprometem a resolutividade de seus problemas de saúde, tais como acesso às especialidades médicas, a medicamentos e exames.

É muito difícil. Porque, por exemplo, você precisa de um médico, de um especialista, você vai ao posto, e o posto lhe dá um encaminhamento, e você passa quase três meses pra conseguir a consulta com aquele especialista, seja oftalmologista, ginecologista (Entrevistado 12). A falta de remédio é grande (Entrevistado 3). Eu precisei desses exames, uma ressonância em agosto, ontem foi que eu fui conseguir fazer, com cinco meses depois! (Entrevistado 22).

O acesso às especialidades médicas constitui aspecto de grande relevância para se efetivar uma Atenção Primária Integral⁶6. Lígia G, Maria HM. Atenção Primária à Saúde: seletiva ou coordenadorados cuidados? Rio de Janeiro: CEBES; 2012.. Análise a partir da avaliação externa do PMAQ, em 2012, revelou que 61,2% dos usuários no Brasil esperaram até 30 dias para acessar uma consulta especializada, após ser atendido na APS³⁴34. Fausto MCR, Giovanella L, Mendonça MHM, Seidl H, Gagno J. A posição da Estratégia Saúde da Família na rede de atenção à saúde na perspectiva das equipes e usuários participantes do PMAQ-AB. Saude Debate 2014; 38(esp):13-33.. Embora se observe a criação de estruturas regulatórias no âmbito das Secretarias Municipais de Saúde no Brasil, para integrar os serviços de APS e os de atenção especializada ao longo dos últimos anos³⁶36. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. Lancet 2011; 11:31., outros estudos sugerem que esse tempo de espera é bem superior aos encontrados na avaliação externa do PMAQ, o que reforça os questionamentos sobre a validade deste achado³⁴34. Fausto MCR, Giovanella L, Mendonça MHM, Seidl H, Gagno J. A posição da Estratégia Saúde da Família na rede de atenção à saúde na perspectiva das equipes e usuários participantes do PMAQ-AB. Saude Debate 2014; 38(esp):13-33.,³⁷37. Guerra AFM, Gonçalves DU, Côrtes MCJW, Alves CRL, Lima TMA. Otorrinolaringologia pediátrica no sistema público de saúde de Belo Horizonte. Rev Saude Publica 2007; 41(5):719-725.,³⁸38. Hoepfner C, Franco SC, Maciel RA, Hoepfner AMS. Programa de apoio matricial em cardiologia: qualificação e diálogo com profissionais da atenção primária. Saude Soc 2014; 23(3):1091-1101.. Vale salientar que esse tempo de espera também varia em virtude das desigualdades socioeconômicas: é, em geral, maior para os indivíduos com menor poder econômico e escolaridade³⁹39. Nunes BP, Thumé E, Tomasi E, Duro SMS, Facchini LA. Desigualdades socioeconômicas no acesso e qualidade da atenção nos serviços de saúde. Rev Saude Publica 2014; 48(6):968-976..

Sobre o acesso a medicamentos, pesquisas apontam uma oferta considerada elevada destes na APS: disponibilizam-se na própria UBS, aproximadamente, 70% dos medicamentos receitados³⁴34. Fausto MCR, Giovanella L, Mendonça MHM, Seidl H, Gagno J. A posição da Estratégia Saúde da Família na rede de atenção à saúde na perspectiva das equipes e usuários participantes do PMAQ-AB. Saude Debate 2014; 38(esp):13-33.,⁴⁰40. Ernani TSH, Silvia EA, Sergio MM. Percepção dos usuários sobre acesso aos medicamentos na Atenção Primária. Cad Saude Colet 2015; 23(3):280-288.. Entretanto há outras evidências sobre a falta de medicamentos, o que aponta a necessidade de pesquisas sobre a assistência farmacêutica na APS⁴¹41. Vale e Silva J. Necessidade de Saúde: subsídios à prática do pensar fazer saúde [dissertação]. Fortaleza: Universidade Federal do Ceará; 2012..

Após o PMM, na perspectiva dos usuários, está configurada uma APS mais acessível no que tange à consulta médica. Contudo é preciso considerar que, simultaneamente, há muitas dificuldades para prestar ações e serviços de saúde oportunos e resolutivos, o que pode estar associado ao baixo financiamento, a limitações de ordem técnico-administrativas, à baixa organização do sistema e à ineficiência na oferta do conjunto dos serviços, necessários a um atendimento integral⁴²42. Santos LDE Andrade LOM. Acesso às ações e aos serviços de saúde: uma visão polissêmica. Cien Saude Colet 2012; 17 (11):2876-2880..

Percepção de usuários sobre o trabalho do médico intercambista

O trabalho do médico intercambista foi percebido a partir da relação médico-usuário, da resolutividade da consulta médica e da comunicação com os usuários. A relação médico-usuário despontou como questão central. Os entrevistados informaram que se sentem acolhidos e encorajados a participarem ativamente das consultas médicas. Além disso, de forma geral, revelam-se satisfeitos, elogiando atitudes do médico, como olhar no rosto e dar oportunidade para falar.

É o que eu acabei de dizer: como ele lhe trata, como ele lhe recebe. Tá entendendo? Ele não tem o negócio de ter que sair. Você não diz se não quiser, porque ele lhe dá espaço (Entrevistado 3). Porque ele é muito atencioso com a gente. Ele olha pra gente mesmo. Tem médico que chega e só escreve. O que a senhora tem? Ele não! Ele olha, ele escuta, como eu estou conversando aqui, com você, ele olha no rosto da gente, pergunta o que a gente tem (Entrevistado 6).

O tema da humanização das práticas de saúde tem pautado a necessidade de um cuidado em saúde capaz de aliar os conhecimentos técnicocientíficos ao reconhecimento dos direitos, da cultura e da subjetividade dos usuários⁴²42. Santos LDE Andrade LOM. Acesso às ações e aos serviços de saúde: uma visão polissêmica. Cien Saude Colet 2012; 17 (11):2876-2880.. Buscase superar a sobrevalorização da dimensão técnica no manejo dos mecanismos morfofuncionais relacionados às doenças, em detrimento de sua dimensão humana, que secundarizou questões socioculturais e afetivas, e excluiu da terapêutica a realidade de vida, os conhecimentos e as experiências dos usuários⁴³43. Deslandes S. Análise do discurso oficial sobre a humanização da assistência hospitalar. Cien Saude Colet 2004; 9(1):7-14.–⁴⁵45. Ayres JRCM. Uma Concepção Hermenêutica de Saúde. PHYSIS: Rev Saúde Coletiva 2007; 17(1):43-62..

Esse modelo de relações plasmado nas práticas de saúde sofreu influência da medicalização social, que ocultou o caráter social do adoecimento; do complexo médico-industrial, que dirigiu as atenções profissionais para máquinas e equipamentos; das determinações sociais, de vida e de trabalho em saúde, geradores de contextos desumanizadores; e da constituição e organização dos sistemas de Saúde, que subordinam os profissionais a dinâmicas cada vez mais rotineiras e acríticas⁴⁶46. Gomes RM; Schraiber LB. A dialética humanização-alienação como recurso à compreensão crítica da desumanização das práticas de saúde: alguns elementos conceituais. Interface (Botucatu) 2011; 15(37):339-350.. Como exemplos, a pressão quantitativa por consultas e procedimentos, crescente implementação de rotinas e protocolos assistenciais e da precariedade das condições, estabilidade e vínculos profissionais⁴¹41. Vale e Silva J. Necessidade de Saúde: subsídios à prática do pensar fazer saúde [dissertação]. Fortaleza: Universidade Federal do Ceará; 2012.,⁴⁷47. Gomes D, Ramos FRS. Subjetividade, ética e produtividade em saúde pós-reestruturação produtiva. Cien Saude Colet 2015; 8(20):2591-2600..

Essa desumanização compromete o sucesso prático das intervenções, fazendo com que não se realizem as pretensões de melhoria das condições de saúde contidas nos avanços técnico-científicos⁴⁵45. Ayres JRCM. Uma Concepção Hermenêutica de Saúde. PHYSIS: Rev Saúde Coletiva 2007; 17(1):43-62.. Ademais, o sentido do trabalho médico tem sido capturado pela ideia de realização pessoal patrimonial, em detrimento de sua dimensão social⁴⁷47. Gomes D, Ramos FRS. Subjetividade, ética e produtividade em saúde pós-reestruturação produtiva. Cien Saude Colet 2015; 8(20):2591-2600., o que pode estar associado à insatisfação e desconfiança do usuário em relação à forma de proceder do profissional, fato que, também, compromete a confiança necessária a uma boa relação médico-usuário.

Outro aspecto evidenciado foi a resolutividade percebida pelos usuários acerca da consulta com o médico intercambista, o que, também, já foi mostrado em estudo com médicos brasileiros⁴⁸48. Turrini RNT, Lebrão ML, Cesar CLG. Resolutividade dos serviços de saúde por inquérito domiciliar: percepção do usuário. Cad Saude Publica 2008; 24(3):663-674..

Tudo que eu sempre preciso, ela sempre resolve. Ela passou a receita, precisei de uns exames, ela passou, precisei passar por outro médico, ela passou, me deu encaminhamento, as meninas marcaram, eu já passei por esse médico. Quer dizer que todas as vezes que venho pedir alguma coisa aqui, ela sempre resolve (Entrevistado 17). Porque, assim, se eu vivia eternamente com essa dor de cabeça, né? Essa dor de cabeça em mim, o quê que é? O quê que é? Minha diabetes não está fora do limite, e eu: por que é? Aí, eu fui, comecei a tomar o medicamento e, hoje, já senti melhora. Aí, eu acho que ele foi uma salvação de Deus sobre essa minha dor de cabeça (Entrevistado 5).

A resolução do problema é uma das principais expectativas dos usuários diante da procura por um profissional de Saúde, e ela recai com especial atenção sobre o médico, pelo fato de ser o profissional mais procurado pela população na APS⁴⁹49. Traverso-Yépez M, Morais NA. Reivindicando a subjetividade dos usuários da Rede Básica de Saúde: para uma humanização do atendimento. Cad Saude Publica 2004; 20(1):80-88..

Neste estudo, a concepção de resolutividade explicitada pelos usuários é sinônimo de controle e tratamento de doenças, o que reitera achados já presentes na literatura⁵⁰50. Silva RM, Viera CS, Toso BR, Neves ET, Rodrigues RM. Resolutividade na atenção à saúde da criança: percepção de pais e cuidadores. Acta Paul Enferm 2013; 26(4):382-388.. Os usuários referem, em geral, elevada satisfação com os serviços utilizados, tal como já evidenciado pela literatura⁵¹51. Cotta RMM, Marques ES, Maia TM, Azeredo CM, Schott M, Franceschini SCC, Priore SE. A satisfação dos usuários do Programa de Saúde da Família: avaliando o cuidado em saúde. Scientia Medica 2005; 15(4):227-234.,⁵²52. Castro HCO, Machado LZ, Walter MIMT, Ranincheski SM, Schmidt BV, Marinho DNC, Campos TMA. A Satisfação dos Usuários com o Sistema Único de Saúde (SUS). Sociedade em Debate 2008; 14(2):113-134., o que, nem sempre, reflete a qualidade do serviço oferecido³⁰30. Azevedo ALM, Costa AM. A estreita porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS):uma avaliação do acesso na Estratégia de Saúde da Família. Interface (Botucatu) 2010; 14(35):797-810,,⁵³53. Espiridião MA, Trad LAB. Avaliação de satisfação de usuários: considerações teórico-conceituais. Cad Saude Publica 2006; 22(6):1267-1276..

É preciso salientar que pensar a resolutividade a partir da APS integral e dos princípios e diretrizes do SUS implica, além de dar resolução às doenças e agravos tradicionalmente demandados pela população, reconhecer e enfrentar necessidades amplas, relativas aos determinantes do processo saúde-doença e a todos os processos objetivos e subjetivos que comprometem a saúde e que não encontram resposta satisfatória perante o arsenal técnico-científico da biomedicina⁴¹41. Vale e Silva J. Necessidade de Saúde: subsídios à prática do pensar fazer saúde [dissertação]. Fortaleza: Universidade Federal do Ceará; 2012.,⁵⁴54. Campos CMS, Bataiero MO. Necessidades de saúde: uma análise da produção científica brasileira de 1990 a 2004. Interface (Botucatu) 2007; 11(23):605-618..

Os usuários também discorreram sobre a comunicação com o médico intercambista. Essa questão suscitou no debate público no Brasil, quando do anúncio desses médicos para o país, a indagação sobre a possibilidade de os distintos idiomas, de médicos e usuários, configurarem-se como uma barreira à qualidade dos serviços oferecidos.

Pequena quantidade de usuários relatou não ter problemas com o idioma do médico. A maioria evidenciou dificuldade em entender o que o médico intercambista cubano dizia, e isso foi mencionado como um aspecto negativo, mas que não inviabiliza a consulta.

Fica uma mulher mais ele [o médico estrangeiro], uma daqui do posto de saúde, que, quando a gente não entende, ela explica (Entrevistado 1). Quando eu não entendo, eu vou perguntando a ela o que ela tá dizendo, aí, ela vai fazendo gestos, aí, eu entendo o que ela diz. Aí, às vezes, quando eu não entendo, eu chamo a menina aí pra me explicar (Entrevistado 15). Não tive problemas com a fala. Entendi bem (Entrevistado 17). Tem nem o que falar não. Dizer que gostei, deu pra entender, ele tem paciência, quando não dá pra entender, ele voltava (Entrevistado 20). A fala dele é meio complicado pra gente, mas a gente pede a ele pra explicar, ele volta a explicar de novo, e a gente entende (Entrevistado 05).

A conversação é um processo de acordo que implica que os interlocutores estejam dispostos a isso, promovendo um intercâmbio de opiniões que culminem em uma decisão comum, assim, o diálogo entre médico e usuário deve buscar o estabelecimento de laço que promova uma interação entre esses sujeitos e que seja capaz de fazer convergir o êxito técnico e o sucesso prático na relação estabelecida⁴⁵45. Ayres JRCM. Uma Concepção Hermenêutica de Saúde. PHYSIS: Rev Saúde Coletiva 2007; 17(1):43-62.,⁵⁵55. Norman AH. O espaço de entrecruzamento das palavras: a relação médico-paciente. Rev Bras Med Fam Comunidade 2015; 10(35):1-3..

Em se tratando de médicos intercambistas, é natural que se pressuponha certa dificuldade de comunicação durante os atendimentos. No entanto a problemática não reside apenas na compreensão do verbete em si, mas no entendimento da mensagem que se tenta transmitir. Isso foi observado na pesquisa de Caprara e Rodrigues⁴⁴44. Caprara A, Rodrigues J. A relação assimétrica médicopaciente: repensando o vínculo terapêutico. Cien Saude Colet 2004; 9 (1):139-146., com médicos brasileiros, na ESF, em que se verificou que 39% dos médicos não explicavam os problemas encontrados de forma clara e objetiva e que, em 58% dos atendimentos, o profissional não se certificou de que o paciente havia compreendido o diagnóstico encontrado.

Nesse sentido, médico e usuário praticarem o mesmo idioma não garante que há satisfatória comunicação entre eles, haja vista a interferência de fatores, como utilização de linguagem técnica de forma excessiva, diferentes níveis de escolaridade dos usuários, discurso médico impositivo.

Observou-se que o fato de os médicos serem oriundos de países que não adotam o português como língua oficial não se configurou como impedimento à interação entre os sujeitos, ante o emprego de estratégias comunicacionais, como linguagem não verbal, fala pausada e repetida e auxílio de outros profissionais na transmissão das mensagens.

Considerações finais

A voz dos usuários revela que o PMM se configura um avanço para o SUS porque vem contribuindo para a superação de um problema histórico e de difícil enfrentamento, que é a ampliação do acesso ao médico em regiões mais vulneráveis do Brasil. Tal tendência alinha-se de forma mais contundente aos esforços internacionais de provimento de pessoal para a Saúde.

Porém, seu caráter emergencial desloca os desafios de provimento para o médio e o longo prazos, mediante políticas que precisam, também, enfrentar, de forma simultânea, os problemas de baixa fixação e alta rotatividade. Consolidar um Sistema de Saúde Público e Universal pautado na Atenção Primária Integral requer esforços e ousadia para enfrentar outros problemas estruturantes, como o financiamento e os modelos de organização, gestão e atenção à saúde.

Referências

Datas de Publicação

Histórico