Resumo

A promoção da saúde possui um conjunto de estratégias para trazer saúde e reduzir desigualdades. No entanto, tem sido um desafio avaliar a efetividade de programas de promoção de saúde. Este artigo apresenta o desenvolvimento e a aplicação de Matriz de Avaliação, construída por meio de indicadores quali-quantitativos e multidimensionais, que estão apoiados nas políticas públicas voltadas para territórios com vulnerabilidade social. Estudo transversal, com realização de programa de promoção da saúde e a finalidade de desenvolver uma Matriz de Avaliação, com possibilidade de aplicação em duas áreas de distinta vulnerabilidade socioambiental. A Matriz de Avaliação demonstrou ser de fácil aplicação e permitiu detectar os pontos fortes e fracos dos programas de promoção da saúde aplicados em diferentes territórios. Verificou-se que a adesão dos gestores, das equipes, da população e dos diversos setores da sociedade foram decisivos para o sucesso do programa. Adicionalmente, os agentes de saúde se destacaram como atores essenciais devido ao seu vínculo com a população. As contribuições incluem instrumento e metodologia para avaliar os programas de promoção da saúde, que podem ser aplicados em realidades distintas e modificados de acordo com o território.

Palavras-chave
Atenção básica; Iniquidades; Território

Introdução

Em 1946, Sigerist se referiu ao termo “promoção da saúde”, ao definir as tarefas essenciais da medicina como: promoção da saúde, prevenção das doenças, recuperação dos enfermos e reabilitação¹1. Sigerist HE. The University at the Crossroads. Addresses and Essays. Nova Iorque: Henry Schuman;1946..

A partir da década de 70, com o resgate do pensamento médico social do século XIX, o termo promoção da saúde voltou a ser utilizado principalmente no Canadá e em países da Europa ocidental, a partir da discussão acerca da efetividade da assistência médica curativa de alta tecnologia, da medicalização crescente da saúde e da necessidade de reduzir o custo do modelo biomédico vigente²2. Buss PM, Carvalho AI. Desenvolvimento da Promoção da Saúde no Brasil nos últimos vinte anos (1988-2008). Cien Saude Colet 2009; 14(6):2305-2316..

A partir da década de 1980, as Conferências Internacionais de Ottawa (1986), Adelaide (1988) e Sundsval (1991) deram início ao movimento em prol da promoção da saúde em âmbito global, e trouxeram para a discussão os conceitos de saúde, risco, vulnerabilidade social, território, intersetorialidade, participação e vigilância, como também, as bases conceituais e políticas atuais de promoção da saúde³3. Czeresnia D, Freitas, CM, organizadores. Promoção da Saúde: conceitos, reflexões, tendências. 2ª ed. rev. e amp. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2009..

No Brasil, essa discussão foi inspirada no modelo progressista, com posicionamento científico e de análise crítica da relação saúde e sociedade. A partir dela, houve extensa produção de trabalhos voltados para entender esta relação e a origem dos perfis epidemiológicos distintos existentes em nossa sociedade, caracterizada pela desigualdade. Foi a partir desses entendimentos que a promoção da saúde começou a ser percebida a partir de seus determinantes e a concepção do processo saúde-doença começou a ser ampliada³3. Czeresnia D, Freitas, CM, organizadores. Promoção da Saúde: conceitos, reflexões, tendências. 2ª ed. rev. e amp. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2009..

Nas últimas duas décadas, alguns países da América Latina e do Caribe implementaram reformas em seus sistemas de saúde que fomentaram a inclusão, a participação cidadã e o acesso equitativo aos cuidados de saúde⁴4. United Nations Children's Fund Health (Unicef). Equity Report: Analysis of reproductive, maternal, newborn, child and adolescent health inequities in Latin America and the Caribbean to inform policymaking. Panama City: Unicef; 2016.. Apesar destas iniciativas, na maioria dos países desta região ainda são grandes as desigualdades nas coberturas das intervenções de saúde.

No Brasil, os avanços econômicos observados durante o regime militar desproporcionalmente beneficiaram as parcelas privilegiadas da sociedade, e os movimentos pela democracia proporcionaram uma expansão da discussão das necessidades da população, desse modo provocando a Reforma Sanitária⁵5. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. O Sistema de Saúde Brasileiro: histórias, avanços e desafios. Lancet 2011; 377 (9779):1778-1797.. A construção do Sistema Único de Saúde (SUS), a partir dos princípios de universalização, equidade e integralidade, foi um compromisso do Estado em atender o seu dever de proporcionar políticas que promovam a saúde. É diante desse contexto que a Atenção Básica do SUS, prioritariamente por meio da Estratégia de Saúde da Família (ESF), desempenha função importante ao ser designada como responsável pelo acesso humanizado, pela coordenação do cuidado, da integralidade da oferta de serviços e da equidade em suas ações⁶6. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS):revisão da Portaria MS/GM n° 687, de 30 de março de 2006. Brasília: MS; 2015.. Programas de promoção da saúde têm sido implementados pelo SUS com o objetivo de reduzir as desigualdades nos diferentes territórios⁷7. Pedrosa PIS. Perspectivas na avaliação em Promoção da Saúde: uma abordagem institucional. Cien Saude Colet 2004; 9(3):617-626., mas não há evidências de um instrumento de avaliação que tenha origem na realidade social territorializada⁸8. Minayo MCS. Saúde e Ambiente Sustentável: estreitando nós. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011.^,99. Kusma SZ, Moysés ST, Moysés SJ. Promoção da saúde: perspectivas avaliativas para a saúde bucal na atenção primária em saúde. Cad Saude Publica 2012; 28(Supl.):S9-S19., que contemple a participação de setores da sociedade e das partes interessadas⁷7. Pedrosa PIS. Perspectivas na avaliação em Promoção da Saúde: uma abordagem institucional. Cien Saude Colet 2004; 9(3):617-626..

A necessidade de acompanhar a qualidade de sistemas de saúde através de monitoramento e avaliações sistemáticas vem sendo enfatizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS)¹⁰10. World Health Organ (WHO). The World Health Report 2008: Primary Health Care. Geneva: WHO. [acessado 2015 Maio 8]. Disponível em: http://www.who.int/whr/2008/en/
http://www.who.int/whr/2008/en/... , porém geralmente utilizam medidas de resultados que partem da doença, como índices de mortalidade e morbidade. Estudos prévios têm demonstrado que a promoção da saúde tem potencial para atuar com efetividade no processo saúde-doença de forma coerente com a realidade de cada território²2. Buss PM, Carvalho AI. Desenvolvimento da Promoção da Saúde no Brasil nos últimos vinte anos (1988-2008). Cien Saude Colet 2009; 14(6):2305-2316.^,33. Czeresnia D, Freitas, CM, organizadores. Promoção da Saúde: conceitos, reflexões, tendências. 2ª ed. rev. e amp. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2009.^,77. Pedrosa PIS. Perspectivas na avaliação em Promoção da Saúde: uma abordagem institucional. Cien Saude Colet 2004; 9(3):617-626.; mas, a avaliação de programas de promoção de saúde apresenta um desafio, pois a promoção da saúde possui um olhar diferenciado, baseado na territorialidade e desvinculado do olhar exclusivamente biomédico de doença. A União Internacional de Promoção da Saúde e Educação em Saúde (UIPES), em colaboração com a OMS, a partir de 2002, passou a apoiar iniciativas de avaliação e evidenciação da efetividade da promoção da saúde a gestores do Sistema de Saúde¹⁰10. World Health Organ (WHO). The World Health Report 2008: Primary Health Care. Geneva: WHO. [acessado 2015 Maio 8]. Disponível em: http://www.who.int/whr/2008/en/
http://www.who.int/whr/2008/en/... . Em 2004, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) engajou-se nesse debate que ressaltou a relevância do estabelecimento de políticas e/ou programas de promoção da saúde, construídos a partir de metodologia participativa e de pactuação de valores e princípios norteadores da avaliação em promoção da saúde¹⁰10. World Health Organ (WHO). The World Health Report 2008: Primary Health Care. Geneva: WHO. [acessado 2015 Maio 8]. Disponível em: http://www.who.int/whr/2008/en/
http://www.who.int/whr/2008/en/... .

No âmbito nacional, o SUS conta com um sistema que avalia o seu desempenho (PROADESS)¹¹11. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS. O Programa de Avaliação para a Qualificação do SUS (PROADESS). Proposta de Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde: indicadores para monitoramento. [relatório final]. Rio de Janeiro: LISIC/ICT/Fiocruz; 2011. e um Programa que avalia a qualidade dos serviços da Atenção Básica (PMAQ)¹²12. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ). Brasília: MS; 2011., no entanto, não possui uma ferramenta que avalie sua proposta de qualificação das ações de promoção da saúde.

A Academia também vem abordando esse desafio: Restrepo¹³13. Restrepo H. Generalidades sobre evaluación de experiências y proyectos de promoción de la salud. In: Restrepo H, Málaga H, organizadores. Promoción de la salud: como construir vida saludable. Bogotá: Editorial Médica Panamericana; 2001. p. 212-217. considera que a avaliação da promoção da saúde deve estar inserida no planejamento das ações e ser desenvolvida por meio da participação social e da sustentabilidade das ações. Pedrosa⁷7. Pedrosa PIS. Perspectivas na avaliação em Promoção da Saúde: uma abordagem institucional. Cien Saude Colet 2004; 9(3):617-626. ressalta essa característica da avaliação da promoção da saúde, ao afirmar que esta necessita ser participativa, onde os atores envolvidos negociam, pactuam e decidem de forma coletiva, a fim de atingir as mudanças desejadas. Para este autor⁷7. Pedrosa PIS. Perspectivas na avaliação em Promoção da Saúde: uma abordagem institucional. Cien Saude Colet 2004; 9(3):617-626., a avaliação, assim pensada, atua entre o instituído e o instituinte, sendo transdisciplinar e multicultural, destacando a necessidade de ser institucionalizada para ser efetiva, pois é da articulação da avaliação e seu objeto que as questões, os critérios e os parâmetros da avaliação são construídos.

Estas tendências também estão presentes no modelo de avaliação da qualidade: “Modelo Sistêmico de Avaliação”, proposto por Donabedian¹⁴14. Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed? Arch Pathol Lab Med 1997; 121(11): 1145-1150.^,1515. Donabedian A. La calidad de la atención médica: definición y métodos de evaluación. México: La Prensa Mexicana; 1984., que é composto pela análise das dimensões: estrutura, processo e resultados, e a seleção de diversos indicadores para cada dimensão. Eles são utilizados de forma conjunta e com a intenção de permitir, aos atores envolvidos com o fazer em saúde, a apropriação de métodos e ferramentas, tanto para a realização de um diagnóstico acerca da organização e do funcionamento dos serviços e práticas, quanto para a construção de projetos de intervenção sobre os desafios identificados.

O desafio de avaliar programas de promoção de saúde é ainda maior quando considera a complexidade do processo saúde-doença em áreas de vulnerabilidade socioambiental, onde as doenças da pobreza coexistem com as doenças crônicas não-transmissíveis, com as causas externas de lesões, as condições de saneamento e dificuldades no acesso às medidas profiláticas, incluindo tratamento e medidas educativas¹⁶16. Prata PR. The Epidemiologic Transition in Brazil. Cad Saude Publica 1992; 8(2):168-175.

17. Omram AR. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change. Bulletin of the World Health Organization 2001; 79(2):161-170.

18. Araújo-Jorge T. Embasamento técnico e sugestões para ações de controle das Doenças da Pobreza no Programa de Erradicação da Pobreza Extrema no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Oswaldo Cruz 2011. [Nota Técnica N. 1/2011/IOC-FIOCRUZ/ Diretoria]. [acessado 2017 Ago 30]. Disponível em: http://www.fiocruz.br/ioc/media/NotaTecnica_1_2011_IOC.pdf.
http://www.fiocruz.br/ioc/media/NotaTecn...

19. Malta DC, SilvaJúnior BJ. O Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil e a definição das metas globais para o enfrentamento dessas doenças até 2025: uma revisão. Epidemiol. Serv. Saúde 2013; 22(1):151-164.^-2020. United Nations Children's Fund (Unicef). Health Equity Report. Analysis of reproductive, maternal, newborn, child and adolescent health inequities in Latin America and the Caribbean to inform policymaking. Summary. Report. New York: Unicef; 2016.. É nesse contexto que as infecções por parasitas intestinais (IPIs) perpetuam o ciclo doença-pobreza-doença¹⁸18. Araújo-Jorge T. Embasamento técnico e sugestões para ações de controle das Doenças da Pobreza no Programa de Erradicação da Pobreza Extrema no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Oswaldo Cruz 2011. [Nota Técnica N. 1/2011/IOC-FIOCRUZ/ Diretoria]. [acessado 2017 Ago 30]. Disponível em: http://www.fiocruz.br/ioc/media/NotaTecnica_1_2011_IOC.pdf.
http://www.fiocruz.br/ioc/media/NotaTecn... , ao prejudicar a função cognitiva e o desempenho escolar e, consequentemente, as condições de empregabilidade⁶6. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS):revisão da Portaria MS/GM n° 687, de 30 de março de 2006. Brasília: MS; 2015.^,2121. Mello Jorge MHP, Koizumi MS, Tono VL. External causes: what they are, how they affect the health sector, how they can be measured, and a few subsidies to prevent them. Revista Saúde UNG 2008; 1(1):37-47.. O impacto das IPIs tem sido amplamente ignorado no Brasil e em outros países em desenvolvimento, negligenciando-se ainda mais essas doenças¹⁸18. Araújo-Jorge T. Embasamento técnico e sugestões para ações de controle das Doenças da Pobreza no Programa de Erradicação da Pobreza Extrema no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Oswaldo Cruz 2011. [Nota Técnica N. 1/2011/IOC-FIOCRUZ/ Diretoria]. [acessado 2017 Ago 30]. Disponível em: http://www.fiocruz.br/ioc/media/NotaTecnica_1_2011_IOC.pdf.
http://www.fiocruz.br/ioc/media/NotaTecn... ^,2222. Cordón JA. Dificuldades, Contradições e Avanços, na Inserção da Odontologia no SUS. Divulg. saúde debate 1996; 13:44.^,2323. Smeke ELM, Oliveira NLS. Educação em saúde e concepções de sujeito. In: Vasconcelos EM. A saúde nas palavras e nos gestos: reflexões da rede educação popular e saúde. São Paulo: Hucitec; 2001. p. 115-136..

Esse estudo parte da hipótese que indicadores quali-quantitativos e multidimensionais em saúde contribuem para a avaliação da efetividade de programas de promoção da saúde apoiados em políticas públicas, na promoção da saúde percebida a partir de seus determinantes e na concepção ampliada do processo saúde-doença³3. Czeresnia D, Freitas, CM, organizadores. Promoção da Saúde: conceitos, reflexões, tendências. 2ª ed. rev. e amp. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2009..

Assim, o objetivo do estudo foi desenvolver uma Matriz de Avaliação a partir da realização de um programa de promoção da saúde, tendo como tema o enfrentamento das parasitoses intestinais (PIs) em territórios em situação de vulnerabilidade, utilizando para sua construção, além da base teórica da promoção da saúde, a do modelo da avaliação da qualidade¹⁴14. Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed? Arch Pathol Lab Med 1997; 121(11): 1145-1150.^,1515. Donabedian A. La calidad de la atención médica: definición y métodos de evaluación. México: La Prensa Mexicana; 1984., do planejamento em saúde⁸8. Minayo MCS. Saúde e Ambiente Sustentável: estreitando nós. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011.^,1313. Restrepo H. Generalidades sobre evaluación de experiências y proyectos de promoción de la salud. In: Restrepo H, Málaga H, organizadores. Promoción de la salud: como construir vida saludable. Bogotá: Editorial Médica Panamericana; 2001. p. 212-217. e da avaliação⁷7. Pedrosa PIS. Perspectivas na avaliação em Promoção da Saúde: uma abordagem institucional. Cien Saude Colet 2004; 9(3):617-626..

Métodos

Estudo transversal, quali-quantitativo, por meio da realização de um programa de promoção da saúde, no período 2013 a 2015, com a utilização da observação participante, entrevistas e censo nos 559 domicílios cadastrados na Estratégia Saúde da Família (ESF) do município de Laje do Muriaé, RJ, visando à construção da Matriz de Avaliação e posterior testagem de sua aplicabilidade em territórios com realidades distintas. O programa contou para sua realização com a parceria da Secretaria Municipal de Saúde (SMS), adesão da equipe da ESF e de Endemia, das Secretarias Municipais de Cultura e de Educação. Houve a participação de estudantes do Ensino Médio do município, integrantes do Programa de Pré-Iniciação Científica Jovens Talentos para Ciência, da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).

Áreas de estudo

O programa de promoção de saúde foi desenvolvido no Município de Laje do Muriaé, que está situado no noroeste fluminense (21°12'24”S, 42°7'57”O), Rio de Janeiro, Brasil. Possui o segundo maior Índice de Vulnerabilidade Social (IVSop=0,82, sendo 1 o mais vulnerável)²⁴24. Barata MML, Confalonieri UEC, Lima ACLL, Marinho DP, Luigi G, De Simone GC, Ferreira IB, Pinto IV. Vulnerability map of the state's population of Rio de Janeiro to the impacts of climate Buss. [S.l.] :[s.n.]; 2011., o maior índice de redução de população do Estado (-0,53% ao ano)²⁵25. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo 2010, 2011, 2015. [acessado 2017 Ago 30]. Disponível em: www.ibge.gov.br
www.ibge.gov.br... , segundo menor Produto Interno Bruto (PIB) do Estado²⁵25. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo 2010, 2011, 2015. [acessado 2017 Ago 30]. Disponível em: www.ibge.gov.br
www.ibge.gov.br... e elevado contingente cadastrado no Programa Bolsa Família (4.208 habitantes, 60,0%)²⁵25. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo 2010, 2011, 2015. [acessado 2017 Ago 30]. Disponível em: www.ibge.gov.br
www.ibge.gov.br... .

Laje do Muriaé possui área total de 250 km², 7.487 habitantes²⁵25. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo 2010, 2011, 2015. [acessado 2017 Ago 30]. Disponível em: www.ibge.gov.br
www.ibge.gov.br... , sendo que 3.126 (42%) possuem alguma ocupação, e destes, apenas 940 (30%) possuem vínculo formal de trabalho. O município apresenta precárias condições de saneamento, esgoto encanado, mas esgotado in natura no Rio Muriaé, que percorre toda sua área urbana.

A Matriz foi aplicada posteriormente no Complexo de Favelas de Manguinhos, localizado na zona norte do município do Rio de Janeiro (22°52'47.04”S, 43°14'57.18”O), com aproximadamente 40.000 pessoas²⁶26. Ignacio FC, Silva MEC, Handam NB, Alencar MFL, Sotero-Martins A, Barata MML, Moraes Neto AHA. Socioenvironmental conditions and intestinal parasitic infections in Brazilian urban slums: a cross-sectional study. Rev Inst Med Trop São Paulo 2017; 59:e56.. O Complexo é composto em sua maioria por trabalhadores assalariados, subempregados e/ou desempregados, precárias condições de saneamento e de abastecimento de água e deficiência de serviços públicos²⁷27. Matos M, Bruno P. Programa de Controle da Dengue em Manguinhos (PCDM): reflexões sobre uma experiência coletiva no campo da saúde. In: Matos M, Bruno P. Território, participação popular e saúde: Manguinhos em debate. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2010.. Por não ser um município e nem se enquadrar nas delimitações de bairro, o Complexo de Favelas de Manguinhos possui menos dados populacionais oficiais, porém, Manguinhos é uma região com problemas ligados à pobreza e à crescente violência²⁸28. Lima CM, Bueno LB, organizadores. Território, participação popular e saúde: Manguinhos em debate. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2010. p. 51-60.. As comunidades convivem também com a poluição do ar, água e solo, resultantes de indústrias poluentes, no caso, a refinaria de Manguinhos.

Ambas localidades possuem condições ambientais determinantes no desenvolvimento dos processos de saúde-doença.

Etapas do programa de promoção da Saúde

O programa realizado em Laje do Muriaé foi estruturado em três etapas (Figura 1):

1. Diagnóstico situacional (pré-teste), visando identificar: frequência e perfil das parasitoses intestinais; conhecimentos, atitudes e práticas acerca das PIs e as condições socioambientais²⁹29. Moraes Neto AHA, Pereira APMF, Alencar MFL, Souza-Júnior PRB, Dias RC, Fonseca JG, Santos CP, Almeida JCA. Prevalence of intestinal parasites versus knowledge, attitudes, and practices of inhabitants of low-income communities of Campos dos Goytacazes, RJ. Parasitol Res 2010; 107(2):295-307..

2. Intervenção educacional: ações de educação em saúde com a população a partir da situação-problema identificada, utilizando práticas integrativas considerando a cultura e saberes locais e de ações de educação continuada.

3. Reavaliação epidemiológica, socioambiental e educacional (pós-teste)²⁹29. Moraes Neto AHA, Pereira APMF, Alencar MFL, Souza-Júnior PRB, Dias RC, Fonseca JG, Santos CP, Almeida JCA. Prevalence of intestinal parasites versus knowledge, attitudes, and practices of inhabitants of low-income communities of Campos dos Goytacazes, RJ. Parasitol Res 2010; 107(2):295-307. e a avaliação da qualidade da água de consumo humano e do solo do peridomicílio³⁰30. Sotero-Martins A, Duarte NA, Carvajal E, Sarquis MIM, Fernandes OCC. Microbiological and Quality Control of Recreation Areas. Rev. Eletrónica Gestão & Saúde 2013; 4(1):1075-1092., com distribuição de material educativo sobre o cuidado adequado da água de consumo humano, caixas d'água e filtros.

Em todas as etapas, as observações feitas junto à população e à equipe da ESF foram registradas²⁸28. Lima CM, Bueno LB, organizadores. Território, participação popular e saúde: Manguinhos em debate. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2010. p. 51-60., visando identificar indicadores quali-quantitativos, numa perspetiva participativa multidimensional para a construção da Matriz de Avaliação.

Todas as etapas também foram realizadas em parceria com as agentes comunitárias de saúde. O cadastro dos participantes foi feito por meio de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), assinado pelo representante legal da família. A parceria com a SMS se deu após a pactuação dos objetivos do programa, quando foram assinados os Termos de Compromisso com os gestores e Termos de Anuência com a equipe da ESF.

Construção da Matriz de Avaliação

O monitoramento do programa de promoção da saúde adaptado de Moraes Neto et al.²⁹29. Moraes Neto AHA, Pereira APMF, Alencar MFL, Souza-Júnior PRB, Dias RC, Fonseca JG, Santos CP, Almeida JCA. Prevalence of intestinal parasites versus knowledge, attitudes, and practices of inhabitants of low-income communities of Campos dos Goytacazes, RJ. Parasitol Res 2010; 107(2):295-307. permitiu categorizar as etapas do programa nas dimensões: estrutura, processos e resultados¹⁴14. Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed? Arch Pathol Lab Med 1997; 121(11): 1145-1150.^,1515. Donabedian A. La calidad de la atención médica: definición y métodos de evaluación. México: La Prensa Mexicana; 1984., e identificar a necessidade de mapear os processos de trabalho de cada dimensão¹⁴14. Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed? Arch Pathol Lab Med 1997; 121(11): 1145-1150.^,1515. Donabedian A. La calidad de la atención médica: definición y métodos de evaluación. México: La Prensa Mexicana; 1984.. A análise deste mapeamento permitiu traçar o fluxo das etapas de realização do referido programa³¹31. Bethlem AS. Estratégia Empresarial: conceitos, processo e Administração Estratégica. 4ª ed. São Paulo: Atlas; 2002. (Figura 1) e identificar a eficiência e eficácia³²32. Lima GBA, Carvalho NC, Herkenhoff DA. Avaliação de desempenho baseada na ISO 9004:2000: Estudo de caso em uma empresa de manutenção. INGEPRO - Inovação, Gestão e Produção 2010; 2(6)97-107. de cada dimensão (pontos fracos e fortes)³¹31. Bethlem AS. Estratégia Empresarial: conceitos, processo e Administração Estratégica. 4ª ed. São Paulo: Atlas; 2002.^,3232. Lima GBA, Carvalho NC, Herkenhoff DA. Avaliação de desempenho baseada na ISO 9004:2000: Estudo de caso em uma empresa de manutenção. INGEPRO - Inovação, Gestão e Produção 2010; 2(6)97-107., realizando, assim, os ajustes necessários. Estes resultados permitiram avaliar a articulação entre a estrutura, os processos, os resultados³²32. Lima GBA, Carvalho NC, Herkenhoff DA. Avaliação de desempenho baseada na ISO 9004:2000: Estudo de caso em uma empresa de manutenção. INGEPRO - Inovação, Gestão e Produção 2010; 2(6)97-107., e identificar a existência de mais duas dimensões além das propostas pelo modelo sistêmico de Donabedian¹⁴14. Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed? Arch Pathol Lab Med 1997; 121(11): 1145-1150.^,1515. Donabedian A. La calidad de la atención médica: definición y métodos de evaluación. México: La Prensa Mexicana; 1984.:

1. Contexto, uma vez que o programa teve início pela negociação e pactuação com a equipe da ESF e partes interessadas;

2. Continuidade, em virtude de descontinuidade do programa, devido a não inclusão do mesmo no Plano Municipal de Saúde de Laje do Muriaé.

Permitiu também identificar que o programa contemplava os nove princípios da PNPS⁶6. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS):revisão da Portaria MS/GM n° 687, de 30 de março de 2006. Brasília: MS; 2015. e, portanto, que a construção dos descritores de pesquisa deveria estar vinculada a estes princípios.

Instrumento de avaliação (questionário)

O instrumento de avaliação (questionário) foi elaborado a partir de:

1. Identificação de 23 descritores de avaliação vinculados aos princípios da política (Quadro 1);

2. Atribuição de questões para cada descritor;

3. Estabelecimento da tipologia destas questões:

   1. –

      fechadas com escala: sim, não, não sei;

   2. –

      semiabertas que permitem o acréscimo de comentários e;

   3. –

      desdobradas de algumas questões importantes para a obtenção de maior qualidade das informações³²32. Lima GBA, Carvalho NC, Herkenhoff DA. Avaliação de desempenho baseada na ISO 9004:2000: Estudo de caso em uma empresa de manutenção. INGEPRO - Inovação, Gestão e Produção 2010; 2(6)97-107..

Validação da aplicabilidade

O processo de validação do instrumento de avaliação (questionário que utilizou micros e macros análises, partindo de sua aplicabilidade) foi avaliado pela Técnica Delphi adaptada, com a colaboração de especialistas em Educação, promoção da saúde e serviços de saúde com a utilização de encontros presenciais³³33. Pinheiro R, Silva Júnior AG. Práticas avaliativas e as mediações com a integralidade na saúde: uma proposta para estudos de processos avaliativos na atenção básica. In: Pinheiro R, Silva Júnior AG, Mattos RA, organizadores. Atenção básica e integralidade: contribuições para estudos de práticas avaliativas em saúde. Rio de Janeiro: CEPESC; 2008. p. 17-42. (Figura 2).

A submissão à Técnica Delphi, gerou reformulações do questionário de avaliação³³33. Pinheiro R, Silva Júnior AG. Práticas avaliativas e as mediações com a integralidade na saúde: uma proposta para estudos de processos avaliativos na atenção básica. In: Pinheiro R, Silva Júnior AG, Mattos RA, organizadores. Atenção básica e integralidade: contribuições para estudos de práticas avaliativas em saúde. Rio de Janeiro: CEPESC; 2008. p. 17-42.; cada especialista contribuiu para a melhoria da aplicabilidade do instrumento:

1. A especialista em Educação aprofundou o instrumento através da ampliação do seu caráter qualitativo;

2. A especialista em promoção da saúde reduziu o tamanho do questionário, implementando melhorias no enunciado e diminuindo o tempo de aplicação para aproximadamente 15 minutos;

3. A especialista em serviços de saúde estimulou a abrangência das questões visando à capacidade de adaptar o instrumento de acordo com as necessidades de diferentes territórios com perfis epidemiológicos variados.

As diferenças no foco das análises não foram estimuladas, surgiram espontaneamente dos avaliadores. Após obter o consenso dos especialistas, foi estabelecido o questionário que compôs a Matriz de Avaliação.

Em seguida, foram atribuídos pontos às questões:

1. Questões fechadas com escala: sim = 2, não = 1, não sei = 0;

2. Questões desdobradas, 1 (um) ponto para cada opção assinalada;

3. Questões semiabertas: 1 (um) ponto para cada elemento acrescentado;

4. Tempo da aplicação dos questionários após ação educativa:

A partir da atribuição dos pontos, foram estabelecidos os intervalos e a classificação da pontuação obtida com a aplicação da Matriz de Avaliação (Quadro 2).

Alinhamento teórico e potencial de Intervenção da Matriz de Avaliação

A Matriz de Avaliação teve seu potencial de intervenção e alinhamento com os fundamentos teóricos discutidos e avaliados em três Oficinas, que contaram com a participação de pesquisadores em saúde pública, profissionais de saúde da ESF e gestores municipais de saúde.

Oficina 1: Alinhamento teórico

*A Relevância da Avaliação e Monitoramento de Programas de Promoção da Saúde, no âmbito do Centro de Estudos do IOC/FIOCRUZ: com a apresentação de três palestras e debate pela plenária.

1. –

   Promoção da saúde e criatividade.

2. –

   A avaliação e monitoramento de programa de saúde e a gestão das cidades.

3. –

   Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ).

Oficinas 2 e 3: Potencial de intervenção

*Programas de promoção da saúde: relevância da avaliação e monitoramento para a gestão pública.

*Programas de promoção da saúde: relevância da avaliação e monitoramento para a população.

As Oficinas 2 e 3 foram gravadas e as sugestões foram registradas por dois relatores, que foram lidas ao final da plenária e, após a aprovação dos participantes, foram incorporadas à Matriz de Avaliação (Quadro 2).

Em seguida, a Matriz de Avaliação foi aplicada ao coordenador e aos agentes de saúde que atuaram nos programas realizados em Laje do Muriaé e no Complexo de Manguinhos, este, por livre escolha da equipe da ESF da Clínica da Família Victor Valla, a partir da autorização da Coordenação de Ensino e Pesquisa do Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria, Escola Nacional de Saúde Pública, Fiocruz, RJ. Os resultados dessas aplicações passaram por análise descritiva (distribuição de frequências das variáveis).

Considerações éticas

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Fiocruz: CEP/IOC/Fiocruz 2013, Plataforma Brasil.

Resultados

As observações registradas durante a realização do programa de promoção da saúde em Laje do Muriaé identificaram os agentes de saúde como os profissionais de saúde da ESF envolvidos em todas as etapas, com maior proximidade com a população. Houve adesão dos demais membros da equipe de saúde, porém, se mantiveram no ambiente da Unidade de Saúde, oferecendo suporte para as ações de promoção de saúde direcionadas pelos agentes de saúde. Em 2015, os agentes comunitários de endemias passaram a integrar a equipe da ESF³⁴34. Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Decreto n° 8474, de 22 de junho de 2015. Dispõe sobre as atividades de Agente Comunitário de Saúde e de Agente de Combate às Endemias. Diário Oficial da União 2015; 24 jun. e, com isso, aderiram ao programa nas etapas: dois, participando das ações de educação em saúde e de educação continuada; e, três (no pós-teste), na coleta de água de consumo humano e do solo do peridomicílio para análises físico-química e colimétrica.

A coordenação e os gestores do município de Laje do Muriaé apoiaram as ações por meio da ampliação da governabilidade dos agentes de saúde para a realização do programa e a resolução de situações-problema, como os resultados de positividade para Taenia sp, que requereu ações específicas da equipe da ESF. Ao longo da realização do programa, a população se envolveu ativamente, participando das atividades planejadas e buscando a continuidade deste junto aos agentes de saúde. A inclusão de alunos do Ensino Médio do Programa de Pré-Iniciação Científica favoreceu a adesão da população, uma vez que eram usuários da ESF.

O fato das ações educativas contarem com a participação da população, dos gestores e das partes interessadas e refletirem as características específicas do território estudado, facilitou a construção de conhecimento por todos os atores envolvidos e favoreceram a identificação conjunta de mecanismos de promoção, prevenção e controle no caso da associação positiva entre A. lumbricoides e Taenia sp (2/11 (18,2%) vs. 5/764 (0,7%), p = 0,003 (teste exato de Fisher).

A análise dos conhecimentos, atitudes e práticas (CAP) dos moradores no pós-teste, quando comparados aos do pré-teste, mostraram que 88,3% destes passaram a considerar a verminose como: doença/contaminação causada por vermes, e não mais: é natural, todo mundo tem, a gente já nasce com ele. O resultado do perfil epidemiológico do pós-teste foi melhor do que o pré-teste, uma vez que não foi observada associação entre parasitas (A. lumbricoides e Taenia sp).

No entanto, apesar de 99,3% dos domicílios receberem água tratada, a observação participante revelou que a população tinha o hábito de beber água de poço ou de mina, e, por isso, foi realizada no pós-teste a análise da água de consumo humano e do solo do peridomicílio, mostrando que 84,2% da água coletada nos domicílios, minas d'água e poços estavam impróprias para o consumo humano, devido à presença de coliformes fecais E. coli e/ou Salmonella sp. A prevalência de PIs no solo foi de 82,7%.

A Matriz de Avaliação demonstrou ser de fácil aplicação e permitiu detectar os pontos fortes e fracos dos programas de promoção da saúde, realizados em territórios com características diferenciadas: Laje do Muriaé e Manguinhos.

Os principais pontos fortes e fracos identificados na avaliação feita pela equipe de Laje do Muriaé estão no Quadro 3.

Tempo de aplicação da Matriz de Avaliação à equipe de Laje do Muriaé foi em média de 15 minutos. A média da pontuação foi de 102 (78,5%), correspondendo à classificação “Muito bom”.

Os principais pontos fortes e fracos identificados na avaliação feita pela equipe do Complexo de Manguinhos estão no Quadro 4.

Tempo de aplicação da Matriz de Avaliação à equipe do Complexo de Manguinhos foi em média de 13 minutos. A média da pontuação foi de 75 (57,7%), correspondendo à classificação “Bom”.

Discussão

A elaboração da Matriz de Avaliação partiu das hipóteses que indicadores qualiquantitativos e multidimensionais em saúde contribuem para avaliação da efetividade de programas de promoção da saúde e que estes programas são efetivos na promoção, prevenção e controle das doenças da pobreza. Considerou também que a construção de indicadores em saúde deve partir da realidade social⁸8. Minayo MCS. Saúde e Ambiente Sustentável: estreitando nós. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011. e da participação e negociação entre as partes interessadas, como sugerido por Pedrosa⁷7. Pedrosa PIS. Perspectivas na avaliação em Promoção da Saúde: uma abordagem institucional. Cien Saude Colet 2004; 9(3):617-626. e Restrepo¹³13. Restrepo H. Generalidades sobre evaluación de experiências y proyectos de promoción de la salud. In: Restrepo H, Málaga H, organizadores. Promoción de la salud: como construir vida saludable. Bogotá: Editorial Médica Panamericana; 2001. p. 212-217..

Pinheiro e Silva-Junior³³33. Pinheiro R, Silva Júnior AG. Práticas avaliativas e as mediações com a integralidade na saúde: uma proposta para estudos de processos avaliativos na atenção básica. In: Pinheiro R, Silva Júnior AG, Mattos RA, organizadores. Atenção básica e integralidade: contribuições para estudos de práticas avaliativas em saúde. Rio de Janeiro: CEPESC; 2008. p. 17-42. afirmaram ser necessária a articulação colaborativa entre gestores e avaliadores para a institucionalização de programas de promoção da saúde. Os resultados da aplicação da Matriz de Avaliação nas duas localidades também mostraram a importância da adesão dos gestores de saúde e das partes interessadas nas negociações, mas também a necessidade de sua inserção no Plano Municipal de Saúde, para garantir sua sustentabilidade e consequente institucionalização.

Para Pedrosa⁷7. Pedrosa PIS. Perspectivas na avaliação em Promoção da Saúde: uma abordagem institucional. Cien Saude Colet 2004; 9(3):617-626. a falta de institucionalização se deve aos gestores municipais não considerarem a promoção da saúde como uma política pública; para eles, o importante é o tratamento, entendendo promoção da saúde como uma prevenção antecipada cronologicamente³⁵35. Carvalho AI, Bodstein RC, Hartz Z, Matida AH. Concepções e abordagens na avaliação em promoção da saúde. Cien Saude Colet 2004; 9(3):521-529.. Para Felisberto³⁶36. Felisberto E. Monitoramento e avaliação na atenção básica: novos horizontes. Rev. Brasileira de Saúde Materno Infantil 2004; 4(3):317-321., a institucionalização da avaliação deve ser entendida como uma contribuição para a qualificação da Atenção Básica. Ela auxilia para desencadear um processo de construção de saberes e práticas, promovendo a construção de processos estruturados e sistemáticos, coerentes com os princípios do SUS, em suas várias dimensões da gestão, do cuidado e do impacto sobre o território.

A proposição de uma Matriz de Avaliação de promoção da saúde tem sido discutida pela OMS e por autores como Pedrosa⁷7. Pedrosa PIS. Perspectivas na avaliação em Promoção da Saúde: uma abordagem institucional. Cien Saude Colet 2004; 9(3):617-626., que em sua proposta de avaliação da promoção da saúde identificou a construção de três grandes matrizes: a promoção da saúde atrelada à concepção de risco epidemiológico e social, a promoção da saúde articulada a propostas amplas de desenvolvimento sustentado e uma terceira matriz, intermediária, voltada para ações de intersetorialidade e participação ativa da população com prioridade para o desenvolvimento local⁷7. Pedrosa PIS. Perspectivas na avaliação em Promoção da Saúde: uma abordagem institucional. Cien Saude Colet 2004; 9(3):617-626.. A Matriz de Avaliação apresentada neste trabalho sintetiza as três vertentes das Matrizes propostas.

Da mesma forma que vai ao encontro da discussão estabelecida por Carvalho et al.³⁵35. Carvalho AI, Bodstein RC, Hartz Z, Matida AH. Concepções e abordagens na avaliação em promoção da saúde. Cien Saude Colet 2004; 9(3):521-529., tendo por base os desafios associados ao campo conceitual da Promoção da Saúde e das exigências de provas de efetividade e de eficiência com que têm se confrontado gestores, avaliadores e agentes locais no desenvolvimento de ações intersetoriais em saúde. Estes autores entendem que a necessidade de evidências em políticas públicas pode levar ao distanciamento entre a complexidade das intervenções em promoção da saúde e suas concepções, como também, que a determinação de mudanças nessa área necessita de processos colaborativos que levem em conta os atores envolvidos na realização e na avaliação das intervenções.

Nesse sentido, a avaliação não pode ser um procedimento meramente técnico, precisa ter um desenho metodológico, que vise à participação com poder de decisão dos atores sociais e possibilite a incorporação dos resultados da avaliação na gestão³⁷37. Brousselle A, Champagne F, Contandriopoulos AP, Hartz Z. Avaliação: conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2011.^,3838. Akerman M, Mendes R, Bógus CM. É possível avaliar um imperativo ético? Cien Saude Colet 2004; 9(3):605-615., permitindo aos gestores conhecer situações-problema diferenciadas e contribuir para o bem-estar e a melhoria da qualidade de vida da população. A segunda etapa do programa (intervenção educacional) realizado em Laje do Muriaé, com a realização de oficinas e rodas de conversas com a população, partes interessadas, gestores da saúde e equipe da ESF, trouxe à tela a necessidade de traçar o desenho metodológico do programa, de forma a consolidar os resultados e favorecer a identificação dos indicadores quali-quantitavos e multidimensionais da Matriz de Avaliação³⁷37. Brousselle A, Champagne F, Contandriopoulos AP, Hartz Z. Avaliação: conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2011.^,3939. Thiollent M. Pesquisa-ação nas organizações. 2ª ed. São Paulo: Atlas; 2009..

Foi possível observar também que, as três etapas do programa realizado em Laje do Muriaé, além de contribuir para o diagnóstico epidemiológico nas seis microáreas circunscritas à Atenção Básica local, da intervenção educacional, tratamento e acompanhamento, estreitou ainda mais a interação entre a população e a equipe da ESF, como também destas com os gestores locais. O programa, ao considerar os resultados do levantamento socioambiental, educacional e epidemiológico na construção conjunta das ações de educativas, vinculou a educação em saúde às características específicas do território e a preparação das equipes para desenvolver ações de educação em saúde nas visitas domiciliares, em todos os momentos do processo do cuidado²³23. Smeke ELM, Oliveira NLS. Educação em saúde e concepções de sujeito. In: Vasconcelos EM. A saúde nas palavras e nos gestos: reflexões da rede educação popular e saúde. São Paulo: Hucitec; 2001. p. 115-136..

Para Besen et al.⁴⁰40. Besen CB, Souza Netto M, Ros MA, Silva FW, Pires MF. The Family Health Strategy as an object of Health Education. Saúde Soc 2007; 16(1):57-68., a ESF ainda não é objeto de educação, por isso os gestores desconhecem a lógica da promoção da saúde e a maioria tem práticas educativas verticais, numa relação imediatista e curativista com a população, ainda inseridas no modelo biomédico.

Rootman et al.⁴¹41. Rootman I, Goodstadt M, Hyndman B, McQueen DV, Potvin L, Springett J, Ziglio E. Evaluation in Health Promotion: Principles and Perspectives. Copenhagen: World Health Organization; 2001. ressaltaram que, além da necessidade de utilizar múltiplas estratégias para promover a saúde, seria preciso estar apoiado nos princípios do empoderamento, integralidade, participação, intersetorialidade, equidade e sustentabilidade. Princípios presentes na Política Nacional de Promoção da Saúde, de 2006, que foram ampliados com a inserção dos princípios: intrassetorialidade, territorialidade e autonomia, na reformulação de 2015⁶6. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS):revisão da Portaria MS/GM n° 687, de 30 de março de 2006. Brasília: MS; 2015.. Esta necessidade de ter os princípios da política como base estratégica na determinação de indicadores de avaliação foi identificada ao final da realização do programa realizado de forma participativa com todos os seguimentos envolvidos na Atenção Básica local e fez com que a Matriz de Avaliação fosse estabelecida tendo por base 23 descritores elaborados a partir dos nove princípios da referida Política⁶6. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS):revisão da Portaria MS/GM n° 687, de 30 de março de 2006. Brasília: MS; 2015. e vinculados às dimensões do modelo sistêmico ampliado de Donabedian¹⁴14. Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed? Arch Pathol Lab Med 1997; 121(11): 1145-1150.^,1515. Donabedian A. La calidad de la atención médica: definición y métodos de evaluación. México: La Prensa Mexicana; 1984., visando possibilitar a utilização de múltiplas estratégias necessárias para atender às características de cada território, integrados por diferentes grupos em situação de vulnerabilidade.

Dessa forma, a Matriz de Avaliação foi estabelecida, corroborando a hipótese de que indicadores quali-quantitativos e multidimensionais em saúde, contribuem para a avaliação da efetividade de programas de promoção da saúde e que o processo avaliativo, de forma participativa e integrada, tem potencial para impulsionar a gestão de qualidade e favorecer a internalização das boas práticas de gestão pública, e a melhoria contínua dos processos de trabalho das equipes⁸8. Minayo MCS. Saúde e Ambiente Sustentável: estreitando nós. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011., visando o enfrentamento das situações de exclusão e iniquidades, a partir da determinação dos determinantes do processo saúde-doença.

Conclusão

A urbanização rápida das cidades exibem situações importantes de exclusão e de grandes iniquidades. O desenvolvimento de programas de promoção da saúde e avaliação de sua efetividade são estratégias essenciais para a promoção da equidade e do direito à cidade.

Dessa forma, as contribuições deste trabalho incluem um modelo de programa de promoção da saúde e uma metodologia de avaliação: a Matriz de Avaliação, construída a partir de estudo de caso em município de alta vulnerabilidade socioambiental, e que mostrou-se aplicável nos dois territórios com características diferentes, ao favorecer:

1. –

   a autoavaliação pelas equipes e a identificação de fragilidades em seus processos de trabalho; e

2. –

   a identificação de problemas de saúde individuais e coletivos e consequente necessidade de atuar com integralidade e equidade;

A Matriz de Avaliação mostrou, principalmente, ter potencial para impulsionar a gestão de qualidade e favorecer a internalização das boas práticas de gestão pública e a melhoria contínua dos processos de trabalho, visando o enfrentamento das situações de exclusão e iniquidades, a partir da identificação dos determinantes do processo saúde-doença.

Agradecimentos

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ), à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) e ao Laboratório de Inovações em Terapias, Ensino e Bioprodutos (LITEB/IOC/Fiocruz) pelo financiamento.

Gostaríamos de agradecer à Anna Cristina Calçada Carvalho, Diana Pinheiro Marinho, Elisete Casotti, Felipe de Carvalho Vommaro Marincola, Júlio Cesar Pegado Bordignon, Lívia Marinho da Silva, Maria de Fátima Leal Alencar, Patrícia Ocampo, Sandra Escovedo Selles e Tania Cremonini de Araújo Jorge.

Referências

Datas de Publicação

Histórico