Resumo

O presente estudo tem como objetivo comparar a Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil e na Venezuela, observando suas características quanto à integralidade. Possui abordagem qualitativa, por meio de análise documental, entrevistas semiestruturadas com informantes-chave e anotações em diário de campo. Observou-se as três dimensões de integralidade inseridas no processo de trabalho em saúde: o cuidado integral e holístico, visão do indivíduo como um ser complexo com múltiplas necessidades, exigindo a conexão de diversos saberes em saúde; a continuidade do cuidado na micropolítica institucional com articulação interprofissional, de forma a contemplar o cuidado singular; a continuidade do cuidado na macropolítica, quando é necessário um deslocamento aos demais níveis de atenção; incluiu-se ainda a intersetorialidade, quando as necessidades de um indivíduo e comunidade exigem uma articulação transetorial, com ação sobre os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. Ressalta-se ainda a tendência singular de inclusão de uma formação médica comunitária integral. Conclui-se que estes países, fortalecidos pela democracia, aproximam-se em suas práticas de integralidade, bem como na construção de políticas sociais e de saúde para as populações menos favorecidas, em favor da equidade.

Palavras-chave
Integralidade em saúde; Atenção Primária à Saúde; Estudo comparativo

Introdução

O termo integralidade possui diversos conceitos e interpretações. Existe uma linha de pensamento que traz denominações voltadas para a política de saúde ou para respostas governamentais a certos problemas de saúde, com articulação das ações preventivas e assistenciais. Um segundo sentido diz respeito à organização dos serviços de saúde, e ainda um terceiro refere-se à própria prática de saúde como cuidado integral e holístico¹1. Mattos RA. Integralidade na prática (ou sobre a prática da Integralidade). Cad Saude Publica 2004; 20(5):1411-1416..

O termo integralidade, integrality ou integridad é definido pela Biblioteca Virtual de Saúde (Decs/BVS) como:

“Princípio fundamental de sistemas públicos de saúde que garante ao cidadão o direito de ser atendido desde a prevenção de doenças até o mais difícil tratamento de uma patologia, não excluindo nenhuma doença, com prioridade para atividades preventivas e sem prejuízo dos serviços assistenciais. A integralidade supõe um cuidado à saúde e uma gestão setorial que reconheça a autonomia e a diversidade cultural e social das pessoas e das populações”²2. Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Descritores em Saúde. [acessado 2014 jun 20]. Disponível em: https://www.bvs.org.br
https://www.bvs.org.br... .

Este artigo trata de todos os sentidos dados para o termo integralidade, principalmente como proposta de organização dos sistemas e serviços de saúde mantedores da continuidade do cuidado ao indivíduo, família e comunidade. No Brasil, a atenção primária à saúde, operacionalizada predominantemente pela Estratégia Saúde da Família, é reconhecida também como estratégia orientadora e coordenadora do sistema de saúde brasileiro, corroborando com a implementação do princípio da integralidade³3. Giovanella L, Mendonça MHM, Almeida PF, Escorel S, Senna MCM, Fausto MCR, Delgado MM, Andrade CLT, Cunha MS, Martins MIC, Teixeira CP. Saúde da família: limites e possibilidades para uma abordagem integral de atenção primária à saúde no Brasil. Cien Saude Colet 2009; 14(3):783-794..

Trata-se do nível de atenção do SUS com maior resolubilidade dos problemas de saúde da população, e maior poder de organização e direcionamento do sistema como um todo. A Estratégia Saúde da Família, desde sua criação como Programa Saúde da Família, foi originada como uma estratégia para a reorganização e fortalecimento da atenção básica no SUS, contemplando a ampliação do acesso, a qualificação e a reorientação das práticas de saúde⁴4. Sousa MF, Hamann EM. Programa Saúde da Família no Brasil: uma agenda incompleta? Cien Saude Colet 2009; 14(Supl. 1):1325-1335..

O cuidado integral ou holístico traduz a visão de atenção ao indivíduo de forma particularizada e específica, bem como abordagem do indivíduo como um todo nas suas necessidades biopsicossociais. Leonardo Boff⁵5. Boff L. Concretizações do cuidado. In: Boff L. Saber cuidar: ética do humano – compaixão pela terra. Petrópolis: Vozes; 1999. p. 133-156. traz a visão de cuidado integral como uma busca pelo equilíbrio entre corpo, a mente e o espírito, e convocação do médico (corpo), terapeuta (mente) e sacerdote (espírito) para trabalharem juntos visando a totalidade do ser humano.

Outros países latino-americanos estruturam os seus sistemas e serviços públicos de saúde apoiados em princípios e diretrizes semelhantes aos adotados no Brasil. A Venezuela, possui um sistema de saúde em transição desde 1999, quando foi aprovada a nova Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. O setor público está constituído pelo Ministério da Saúde, pelo Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), pelo Instituto de Previsión Social de las Fuerzas Armadas (IPSFA) e pelo Instituto de Previsión y Asistencia Social del Ministerio de Educación, Cultura y Deportes (IPASME)⁶6. Bonvecchio A, Becerril-Montekio V, Carriedo-Lutzenkirchen A, Landaeta-Jiménez M. Sistema de salud de Venezuela. Salud Publica Mex 2011; 53(2):S275-S286..

Na década de 90, ocorreu um processo de descentralização dos serviços de saúde dos Estados venezuelanos (17 de 23 Estados estão descentralizados), contribuindo com a fragmentação do sistema, uma vez que não ocorreu de forma pactuada e integrada. Com a criação da Mission Barrio Adentro, em 2003, iniciou-se um processo de transformação da rede sanitária-assistencial, inicialmente na atenção primária em saúde, com base num Modelo de Atenção Integral, que acontece desde então paralelamente e de forma não integrada com o modelo tradicional vigente.

Como no Brasil, na Venezuela coexistem dois paradigmas assistenciais de saúde, um voltado para o sistema tradicional e fragmentado, e outro direcionado às práticas integrais do cuidado e da atenção à saúde. Nesses vinte e seis anos de SUS avançou-se na formulação de políticas e práticas de saúde de forma a contemplar os princípios da universalidade e equidade, mas quanto a integralidade, podemos afirmar que é um dos seus maiores desafios⁷7. Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Sistemas de Alocação de Recursos a Prestadores de Serviços de Saúde. In: Gadelha P, Carvalho JN, Pereira TR, organizadores. A saúde no Brasil em 2030: diretrizes para a prospecção estratégica do sistema de saúde brasileiro. Rio de Janeiro: Fiocruz, Ipea, Ministério da Saúde, Secretaria de Assuntos Estratégicos da Presidência da República; 2012. p. 206.. Diante disso, observou-se a relevância em investigar experiências semelhantes na américa-latina, como Brasil e Venezuela, de forma a comparar, como objetivo deste artigo, a atenção primária à saúde nestes países, observando suas características quanto à integralidade.

Métodos e técnicas

Tratou-se de uma pesquisa qualitativa envolvendo o estudo de múltiplos casos onde o Brasil e a Venezuela constituem-se como unidades de análise comparada. Yin⁸8. Yin RK. Estudo de caso. Planejamento e métodos. Porto Alegre: Bookman; 2001. considera que o mesmo estudo pode conter mais de um caso único e o conjunto dos casos constituir-se-á em um projeto de casos múltiplos, e este é o tipo de estudo que utilizamos nesta pesquisa.

Este artigo correspondeu à uma análise parcial da pesquisa original intitulada “Da Política Institucional aos Processos do Cuidar: Estudos Comparados sobre as práticas de Promoção da Saúde nas Equipes do PSF no Brasil e seus similares em Canadá, Cuba, Colômbia, Chile, Peru, Portugal e Venezuela”, realizado no Núcleo de Estudos em Saúde Pública – NESP da Universidade de Brasília (UnB). Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde – FS/UnB.

Utilizou-se como técnica de coleta de dados a análise do arcabouço normativo nacional vigente, entrevistas semiestruturadas e a observação do contexto na ocasião da coleta de dados por meio de anotações em diário de campo. Para as entrevistas semiestruturadas, os participantes da pesquisa na Venezuela (Quadro 1) foram informantes-chave gestores de Serviços Públicos de Saúde do Estado, na Atenção Primária à Saúde, desenvolvida por equipes multiprofissionais com a vinculação de “agentes comunitários de saúde”, ou função similar. Os participantes da pesquisa foram identificados conforme as siglas a seguir:

No Brasil (Quadro 2), os participantes de pesquisa foram profissionais e gestores das equipes de Estratégia Saúde da Família, premiadas na III Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família, no III Concurso Nacional de Experiências em Saúde da Família realizado, em 2008. Selecionou-se as experiências premiadas com destaque para a promoção da saúde. As unidades de análise no Brasil foram identificadas conforme as siglas a seguir.

Todas as informações apreendidas com as entrevistas semiestruturadas foram degravadas e traduzidas (no caso Venezuelano), posteriormente organizadas e categorizadas por meio do software NVIVO 9.0 e analisadas comparativamente. A categoria utilizada foi a integralidade, desta forma, buscou-se apreender das entrevistas todos os sentidos da integralidade relatados nos discursos, contemplando as definições de integralidade como cuidado holístico, cuidado integrado na micropolítica e macropolítica dos serviços de saúde, intersetorialidade e a formação médica, considerados como subcategorias.

Resultados e discussão

O cuidado integral: individual e holístico

No que se refere à política, a Venezuela traz na sua constituição o direito ao cuidado integral, bem como atribui ao Estado a responsabilidade de fornecer tal serviço de forma semelhante à Constituição Brasileira de 1988, como foi expresso na fala a seguir.

“A nossa Constituição diz que todo venezuelano tem direito a uma saúde integral e que o Estado é responsável para que isso seja cumprido. Isso é o que diz na Constituição.” (MS) “Saúde é um direito de todos e dever do Estado”⁹9. Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil. Texto constitucional promulgado em 5 de outubro de 1988, com as alterações adotadas pelas emendas Constitucionais nos 1/1992 a 68/2011, pelo Decreto legislativo no 186/2008 e pelas emendas Constitucionais de Revisão nos 1 a 6/1994. 35ᵃ ed. Brasília: Ed. Câmara dos Deputados; 2012..

Sob o ponto de vista da integralidade como cuidado integral e holístico, que representa o cuidado do indivíduo em todas as suas necessidades, sendo elas biológicas, psicológicas ou sociais, observamos a relação que os participantes da Venezuela fazem com a APS, como mostram as falas a seguir.

O cuidado integral/holístico está presente na APS venezuelana como pilar para organização e prestação dos cuidados primários em saúde. A Mission Barrio Adentro I, estrutura organizacional adotada para a APS em regiões mais vulneráveis, é composta por profissionais médicos cubanos e médicos venezuelanos com formação em Medicina Integral Comunitária e equipe multiprofissional, atuando na perspectiva deste cuidado holístico do indivíduo, das famílias e da comunidade.

No Brasil, identificamos falas que traduzem a integralidade na visão holística, onde o profissional visualiza no seu processo de trabalho o indivíduo como um todo, parte e reflexo de um contexto. Eis as inferências que seguem:

A dificuldade de enxergar o indivíduo como um ser multifacetado, reflexo de vários fatores determinantes (individuais, familiares, ambientais, sociais, econômicos, educacionais, dentre outros fatores) produzem obstáculos para os profissionais na realização de um cuidado verdadeiramente integral, favorecendo a continuidade do cuidado, processo que se inicia pela incorporação de princípios como acolhimento, estabelecimento de vínculos e responsabilização, considerados princípios de uma Linha de Cuidado Integral.

A concepção de alguns profissionais acerca da integralidade na atenção básica reforça a dimensão do usuário como um ser composto por diferentes aspectos, integrados entre si. Para a efetivação de uma assistência integral à saúde começa pela reorganização dos processos de trabalho na atenção básica, redefinindo práticas no sentido de criar vínculos, acolhimento e autonomia que valorizem as subjetividades inerentes ao trabalho em saúde e as singularidades dos indivíduos, possibilitando um cuidado centrado no usuário¹⁰10. Mattioni FC, Denardin Budó ML, Schimith MD. O Exercício da Integralidade em uma Equipe da Estratégia Saúde da Família: Saberes e Práticas. Texto Contexto Enferm 2011; 20(2):263-271..

Observamos ainda, no Brasil, uma perspectiva que responsabiliza o usuário pela predominância de uma atenção voltada para a cura, colocando como dificuldade em ofertar cuidado integral o fato da população estar acostumada com o enfoque tradicional medicalocêntrico e os mesmos esperam este tipo de atendimento pelos profissionais, como mostra a fala a seguir:

Estudos mostram que a oferta de serviços na atenção primária, quando ocorre de forma fragmentada, dificulta o acesso e compromete a qualidade e integralidade do cuidado ofertado. O acolhimento mostra-se importante ferramenta na construção do cuidado integral favorecendo a melhoria do acesso e a mudança de um paradigma voltado para a doença e o tratamento, para uma atenção focada no indivíduo¹¹11. Macedo CA, Teixeira ER, Daher DV. Possibilidades e Limites do Acolhimento na Percepção de Usuários. Rev. enferm. UERJ 2011; 19(3):457-462..

Cuidado integrado na micropolítica dos serviços de saúde

Quando observamos a organização dos serviços de saúde na sua micropolítica institucional, sob a ótica da integralidade, observou-se na Venezuela uma característica semelhante ao que é realizado no Brasil, onde o acolhimento é reconhecido como classificação de risco dos usuários, e a partir desta classificação, direciona o cuidado necessário para cada um individualmente, como mostra o trecho a seguir.

No Brasil, os participantes trouxeram outros sentidos para a articulação da integralidade na micropolítica institucional, como na fala seguinte, que traz a interferência do acesso na construção de uma prática de cuidados integrais:

Identificou-se a relação multiprofissional tecida na micropolítica institucional de forma superficial, principalmente sob a forma de comunicação dos profissionais. A Venezuela ainda não caminhou na direção da informatização das informações individuais de saúde dos usuários, apesar de considerar uma etapa importante na consolidação do Sistema Nacional de Saúde, e traz a descentralização dos Estados como um obstáculo para a implementação de mudanças como esta.

A rede de informações locais ainda está em fase de fortalecimento na Venezuela. Os sistemas de informação ligados aos programas ministeriais e missões ainda não estão consolidados, de forma que gera-se uma demanda institucional de pactuação e definição destas estruturas. Como as informações que seguem.

No Brasil, desde 2011, o Ministério da Saúde trabalha na consolidação do Sistema Cartão Nacional de Saúde do SUS, de uso para cada cidadão, de forma a consolidar uma tendência de unificação e registro único. Tem como objetivos: identificar os usuários das ações e serviços de saúde; possibilitar o cadastramento dos usuários com abrangência nacional e base territorial; garantir segurança tecnológica quanto à integralidade das informações e à confidencialidade; vincular os usuários ao SUS, bem como permitir o acesso às suas próprias informações¹²12. Brasil. Portaria Nº 940, de 28 de Abril de 2011. Regulamenta o Sistema Cartão Nacional de Saúde (Sistema Cartão). Diário Oficial da União 2011; 29 abr..

Cuidado integrado na macropolítica dos serviços de saúde

A macropolítica em saúde envolve diferentes equipamentos de saúde, com densidades tecnológicas variadas. No SUS, têm-se denominado Redes de Atenção à Saúde (RAS) o deslocamento do usuário por estes equipamentos de saúde, na efetivação do cuidado integral, singular e abrangente.

As portas de entrada desta rede de cuidados são: Atenção Primária em Saúde,

Urgência e Emergência, Atenção Psicossocial e Especiais de Acesso Aberto¹³13. Malta DC, Merhy EE. O percurso da linha do cuidado sob a perspectiva das doenças crônicas não transmissíveis. Interface (Botucatu) 2010; 14(34):593-605..

Semelhantemente ao Brasil, a APS também é considerada porta de entrada no sistema nacional de saúde venezuelano como descreve a fala a seguir:

As RAS no Brasil funcionam de forma integrada e pactuada com todos os níveis de atenção à saúde por meio do matriciamento.

A Linha de Cuidado (LC) integral surge diante da necessidade de repensar novas modelagens assistenciais, orientadas pelo princípio da integralidade, onde o trabalho-vivo promove mudanças no processo de trabalho em saúde. A característica primordial da LC é a construção de um cuidado centrado no usuário (singular), saindo da perspectiva de uma atenção focada na doença, nos profissionais ou no mercado¹³13. Malta DC, Merhy EE. O percurso da linha do cuidado sob a perspectiva das doenças crônicas não transmissíveis. Interface (Botucatu) 2010; 14(34):593-605..

Intersetorialidade

O Brasil e a Venezuela assemelharam-se no que se refere à intersetorialidade no setor da saúde. Partindo de definições similares do processo saúde-doença, estes países acreditam que a saúde e bem-estar dos indivíduos são condicionados e determinados por múltiplos fatores, de ordem orgânica, biológica, social, psicológica, ambiental, histórica, cultural, educacional, dentre outros.

Como já dizia Andrade há dez anos, o SUS, além de um conceito de saúde multicondicionada e multideterminada, exige na sua prática cotidiana, na busca da integralidade, ações multiprofissionais. Esta, por sua vez, implica na articulação dos mais diversos saberes em prol da promoção da saúde dos usuários, seja na dimensão individual como coletiva. Ou seja, o próprio exercício dos princípios e diretrizes do SUS exige uma articulação de saberes e práticas transetoriais¹⁴14. Andrade LOM. A saúde e o dilema da intersetorialidade. In: Andrade LOM. A saúde e o dilema da intersetorialidade São Paulo: Hucitec; 2006. p. 279-293..

Estados que possuem esta visão, tendem a organizar suas ações e legislações em saúde de forma a contemplar a multidimensionalidade do cuidado, ou seja, permitem articulações entre os mais diversos setores externos ao da Saúde. As falas a seguir reforçam tais inferências:

A intersetorialidade em saúde prevê ações articuladas com outros setores de política social, mas não foi adotada prioritariamente pelos gestores nas três esferas governamentais brasileiras, responsáveis pela execução das políticas de saúde, destacando as ações voltadas para uma integralidade caracterizada pela referência e contra-referência nos diversos níveis de atenção à saúde¹⁵15. Monnerat GL, Souza RG. Da Seguridade Social à intersetorialidade: reflexões sobre a integração das políticas sociais no Brasil. R. Katál. 2011; 14(1):41-49.. A integralidade, que também abrange a intersetorialidade, ainda não ocupa uma agenda de prioridade no setor da saúde:

…a integralidade é a diretriz do SUS que menos se desenvolveu nestes 20 anos de existência do sistema, ao contrário das diretrizes da descentralização e do controle social, tomadas como centrais na trajetória recente do setor¹⁵15. Monnerat GL, Souza RG. Da Seguridade Social à intersetorialidade: reflexões sobre a integração das políticas sociais no Brasil. R. Katál. 2011; 14(1):41-49..

A consolidação de estratégias e arranjos organizativos que permitam o exercício da integralidade no SUS ainda é um desafio. Na APS, principalmente devido sua implicação na promoção da saúde e ações sobre os determinantes e condicionantes do processo saúde- doença, reside a maior urgência em configurar-se serviços de atenção à saúde integral efetivamente.

A formação em Medicina Comunitária Integral

Na República Bolivariana da Venezuela foram criados os Cursos de Medicina Comunitária Integral, formado por médicos cubanos, parte do acordo Venezuela-Cuba, com o objetivo de formar médicos venezuelanos para um atendimento integral, modelo de atenção à saúde instituído nas Missiones Barrio Adentro. Tal característica nos remete ao Programa Mais Médicos no Brasil, criado com o objetivo de fortalecer a atenção primária brasileira, levando o profissional médico aos locais mais remotos e de difícil acesso, para cobertura de uma população vulnerável. Este programa ainda prevê o aumento no número de vagas e cursos de medicina no país, bem como reforma curricular que inclua a APS nos programas de ensino-aprendizagem. Tal avanço mostra-se nas falas a seguir:

Enquanto na Venezuela coexistem a Universidade Bolivariana (formação integral com apoio do Acordo Venezuela-Cuba) e a Universidade Central da Venezuela (formação médica tradicional fragmentada), o Brasil passa por um momento de transição curricular nas diversas universidades do país, que estão com o desafio de incluir em seus currículos a formação em medicina comunitária, preparando os futuros profissionais para atuarem na promoção, prevenção, tratamento e reabilitação junto a comunidade.

Considerações finais

Este estudo comparativo da integralidade entre Brasil e Venezuela traz as similaridades na aplicação deste princípio na atenção primária à saúde nestes países latino-americanos, bem como aponta evidências de complementaridade.

Quanto aos conceitos do termo integralidade, assemelham-se na visão de três dimensões. Primeiro a definição do cuidado integral e holístico, que busca ofertar aos usuários um cuidado singular, abordando as necessidades peculiares a cada indivíduo, nas dimensões orgânicas, biológicas, psicológicas, sociais, dentre outras.

Para a implementação de um cuidado integral e holístico efetivo, é necessária uma atuação inter e transdisciplinar, bem como configurar o processo de trabalho em saúde no espaço vivo da micropolítica institucional de forma que as necessidades em saúde dos usuários sejam contempladas, definindo a segunda dimensão.

Partindo de um conceito abrangente de saúde, como no SUS, faz-se necessária uma articulação com os mais diversos níveis de atenção à saúde, o que no Brasil denominamos trabalho em rede e linha de cuidado, ou seja, uma terceira dimensão de integralidade, a da continuidade do cuidado na macropolítica institucional. Na Venezuela, as Missiones Barrio Adentro expandem-se de forma a dar conta de todos os níveis de atenção, uma vez que as pactuações com as estruturas tradicionais não são efetivas.

A intersetorialidade ocupa um espaço importante na integralidade, uma vez que a APS tem como foco principal ações de promoção da saúde, que impactem diretamente nos agentes condicionantes e determinantes do processo saúdedoença. A APS, seja no Brasil, seja na Venezuela, envolve no seu processo de trabalho em saúde, numa visão macropolítica, os saberes e práticas de outros setores.

A formação médica na Venezuela ocorre de forma polarizada, de um lado a formação em medicina comunitária integral, de outro a medicina tradicional. No Brasil, movimentos em direção a reforma curricular e formação médica em saúde da família ou medicina comunitária ainda estão em elaboração, motivados principalmente pelo Programa Mais Médicos.

Podemos destacar neste estudo que políticas sociais com as Missiones (Venezuela) e os Programas Ministeriais (Brasil) voltados para as populações mais vulneráveis ocasionam um impacto sistêmico nos processos de trabalho em saúde, fortalecendo ainda mais a atenção primária como ordenadora e coordenadora de sistemas nacionais de saúde.

Referências

Datas de Publicação

Histórico