Resumo

O objetivo deste artigo foi identificar o perfil dos usuários e a prescrição de medicamentos nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) em uma região de Minas Gerais, Brasil. Foi realizado um estudo transversal em 11 CAPS de 5 diferentes modalidades. Dados sociodemográficos e informações sobre o uso de medicamentos foram obtidas por meio de entrevistas com os usuários, análise de prescrições e prontuários utilizando um formulário semiestruturado. O número médio de medicamentos prescritos por usuário dos CAPS foi de 3,38 (±1,76) e os valores foram 4,08 (±1,56), 3,54 (±1,64) e 2,00 (±1,66) para as modalidades de CAPS álcool e Drogas (CAPS ad), CAPS II e III e CAPS infantil, respectivamente. A classe terapêutica mais prescrita foi de antipsicóticos. Usuários que estavam na faixa etária economicamente ativa, frequentavam serviços de maior porte (24h) ou modalidade CAPS ad e relataram que já utilizaram os medicamentos de maneira inadequada, apresentaram maior prevalência de prescrições com 5 ou mais medicamentos. O uso de medicamentos nos CAPS diferiu segundo a modalidade do serviço, tendo sido observado um maior grau de utilização nos CAPS ad. As diferenças encontradas podem subsidiar a discussão de estratégias para a promoção do uso racional de medicamentos.

Palavras-chave
Uso de medicamentos; Prescrições de Medicamentos; Psicotrópicos; Serviços de Saúde Mental

Abstract

The scope of this article was to identify the profile of users and the prescription of drugs in the Psychosocial Care Centers (CAPS) in a region of Minas Gerais, Brazil. A cross-sectional study was conducted in 11 CAPS of 5 different modalities. Sociodemographic data and information about drug use were obtained through interviews with users and analysis of prescriptions and medical records, using a semi-structured questionnaire. The mean number of drugs prescribed per user in CAPS was 3.38 (± 1.76) and the amounts were 4.08 (± 1.56), 3.54 (± 1.64) and 2.00 (± 1.66) for CAPS Alcohol and Drugs (CAPS ad), CAPS II and III and CAPS for children (CAPSi), respectively. The most prescribed therapeutic class was antipsychotics, with emphasis on haloperidol. Users in the economically active age group attended larger units (24h) or the CAPS ad modality and reported that in the past they had used drugs inappropriately and had a higher prevalence of prescriptions containing 5 drugs or more. The profile of drug use in the CAPS differed according to the modality of the service, and a greater degree of utilization was observed in the CAPS ad units. The differences revealed may subsidize discussion of the strategies for promoting the rational use of drugs.

Key words
Drug use; Drug prescriptions; Psychotropic drugs; Mental health services

Introdução

Os transtornos mentais representam um sério problema para a saúde da população. Em 2010, 7,4% de todos os anos de vida perdidos ajustados por incapacidade foram atribuídos aos transtornos mentais, segundo estimativa da Organização Mundial de Saúde (OMS)¹1 Whiteford HA, Degenhardt L, Rehm J, Baxter AJ, Ferrari AJ, Erskine HE, Charlson FJ, Norman RE, Flazman AD, Johns N, Burstein R, Murray CJL, Vos T. Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2013; 382(9904):1575-1586.. No Brasil, a prevalência dos transtornos mentais é elevada. Um estudo multicêntrico realizado em importantes capitais brasileiras, indicou proporções de transtornos mentais acima de 50% para usuários atendidos na Atenção Primária à Saúde. Maiores taxas foram observadas em mulheres, desempregados e pessoas com baixo nível de escolaridade²2 Gonçalves DA, Mari JJ, Bower P, Gask L, Dowrick C, Tófoli LF, Campos M, Portugal FB, Ballester D, Fortes S. Brazilian multicentre study of common mental disorders in primary care: rates and related social and demographic factors. Cad Saude Publica 2014; 30(3):623-632.. Um estudo realizado em São Paulo indicou que os transtornos mentais mais comuns foram ansiedade (19,9%), distúrbios do humor (11%) e controle de impulsos (4,3%)³3 Andrade LH, Wang Y-P, Andreoni S, Silveira CM, Alexandrino-Silva C, Siu ER, Nishimura R, Anthony JC, Gattaz WF, Kessler RC, Viana MC. Mental disorders in megacities: findings from the Sao Paulo megacity mental health survey, Brazil. PloS One 2012; 7(2):e31879..

Apesar da elevada prevalência dos transtornos mentais, estudos apontam que apenas uma baixa proporção da população tem acesso ao tratamento medicamentoso³3 Andrade LH, Wang Y-P, Andreoni S, Silveira CM, Alexandrino-Silva C, Siu ER, Nishimura R, Anthony JC, Gattaz WF, Kessler RC, Viana MC. Mental disorders in megacities: findings from the Sao Paulo megacity mental health survey, Brazil. PloS One 2012; 7(2):e31879.

4 Quintana MI, Andreoli SB, Moreira FG, Ribeiro WS, Feijo MM, Bressan RA, Coutinho ESF, Mari JJ. Epidemiology of psychotropic drug use in Rio de Janeiro, Brazil: gaps in mental illness treatments. PloS One 2013; 8(5):e62270.^-55 Funk M, Drew N, Freeman M. Salud mental y desarrollo: poniendo a las personas con problemas de salud mental como un grupo vulnerable. Geneva: WHO; 2010.. A prevalência do uso de medicamentos psicotrópicos apresenta variações em todo o mundo, 14,9% na Irlanda⁶6 Benson T, O’Neill S, Murphy S, Ferry F, Bunting B. Prevalence and predictors of psychotropic medication use: results from the Northern Ireland Study of Health and Stress. Epidemiol Psychiatr Sci 2015; 24(06):542-552., 10,6% na Austrália⁷7 Goldney R, Bain M. Prevalence of psychotropic use in a South Australian population. Australas Psychiatry 2006; 14(4):379-383. e 7,2% no Canadá⁸8 Beck CA, Williams JVA, Wang JL, Kassam A, El-Guebaly N, Currie SR, Maxwell CJ, Patten SB. Psychotropic medication use in Canada. Can J Psychiatry 2005; 50(10):605-613.. No Brasil estudos de base populacional indicam valores entre 6 a 14% para o uso de psicotrópicos, sendo os antidepressivos e benzodiazepínicos as classes de medicamentos mais prescritos, com maior prevalência de uso nas mulheres⁴4 Quintana MI, Andreoli SB, Moreira FG, Ribeiro WS, Feijo MM, Bressan RA, Coutinho ESF, Mari JJ. Epidemiology of psychotropic drug use in Rio de Janeiro, Brazil: gaps in mental illness treatments. PloS One 2013; 8(5):e62270.^,99 Rocha BS, Werlang MC. Psychotropic drugs in the Family Health Strategy: profile of use, access and strategies to promote rational use. Cien Saude Colet 2013; 18(11):3291-3300.

10 Lima MCP, Menezes PR, Carandina L, Cesar CLG, Barros MBdA, Goldbaum M. Transtornos mentais comuns e uso de psicofármacos: impacto das condições socioeconômicas. Rev Saúde Pública 2008; 42(4):717-723.^-1111 Campanha AM, Siu ER, Milhorança IA, Viana MC, Wang YP, Andrade LH. Use of psychotropic medications in São Paulo Metropolitan Area, Brazil: pattern of healthcare provision to general population. Pharmacoepidemiol Drug Safety 2015; 24(11):1207-1214..

O uso de medicamentos psicotrópicos é fundamental no tratamento de muitos transtornos, mas podem expor os usuários a eventos adversos e interações medicamentosas importantes, de forma que esta classe está associada às internações causadas por eventos adversos a medicamentos¹²12 Hahn M, Braus DF. Psychiatric polypharmacy: hazard through drug-drug-interaction and possibilities for prevention. Versicherungsmedizin 2012; 64(3):127-131.. Assim como o acesso, o uso racional dos medicamentos (URM) é uma premissa fundamental para a promoção da saúde. O uso racional está relacionado à disponibilização de medicamentos apropriados para as condições clínicas, em doses adequadas às necessidades individuais, por um período adequado e ao menor custo possível (para o indivíduo ou para a sociedade)¹³13 World Health Organization (WHO). The Rational use of drugs: report of the conference of experts, Nairobi, 25-29 November 1985. Geneva: WHO; 1987.. No âmbito da saúde mental, o URM é uma prática essencial, tendo em vista a condição crônica de alguns tratamentos, a necessidade de manutenção e combinação com outros medicamentos por longos períodos¹⁴14 Mojtabai R, Olfson M. National trends in psychotropic medication polypharmacy in office-based psychiatry. Arch General Psychiatry 2010; 67(1):26-36.. A adoção de práticas para o uso racional perpassa pela padronização das condutas e estabelecimento de listas de medicamentos essenciais pelos serviços, contribuindo assim, para o acesso a terapias seguras e eficientes¹³13 World Health Organization (WHO). The Rational use of drugs: report of the conference of experts, Nairobi, 25-29 November 1985. Geneva: WHO; 1987..

A Política de Saúde Mental no Brasil está estruturada nas Redes de Atenção Psicossocial (RAPS), na qual os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) assumem uma posição estratégica no território, o que pode remeter à adoção de condutas diferenciadas, adaptadas a cada região de saúde e administradas pelos gestores locais¹⁵15 Trape TL, Campos RO. The mental health care model in Brazil: analyses of the funding, governance processes, and mechanisms of assessment. Rev Saúde Pública 2017; 51(0):19.. No entanto, o subfinanciamento da saúde e a dificuldade dos municípios em planejar uma gestão regional para os serviços de saúde mental são importantes limitações para o funcionamento adequado das RAPS¹⁵15 Trape TL, Campos RO. The mental health care model in Brazil: analyses of the funding, governance processes, and mechanisms of assessment. Rev Saúde Pública 2017; 51(0):19..

Apesar da importância de se incorporar métodos avaliativos no âmbito da política de saúde mental, as pesquisas avaliativas ainda não alcançaram um espaço nacional e necessitam de ampliação¹⁵15 Trape TL, Campos RO. The mental health care model in Brazil: analyses of the funding, governance processes, and mechanisms of assessment. Rev Saúde Pública 2017; 51(0):19.. Mesmo com o crescimento dos estudos no campo da saúde mental, diversas características inerentes a estes serviços são desconhecidas. A identificação de diversos aspectos, como os medicamentos mais prescritos nos serviços, é importante para a tomada de decisão, planejamento e monitoramento das políticas de Assistência Farmacêutica, identificação de critérios utilizados para a prescrição e serviços a serem disponibilizados aos usuários. O objetivo com o presente estudo foi identificar o perfil de usuários e dos medicamentos prescritos nas diversas modalidades de CAPS, na Região do Médio Paraopeba, Minas Gerais.

Métodos

Foi realizado um estudo transversal com usuários dos CAPS de uma região de Minas Gerais denominada Médio Paraopeba-MG. A região apresenta 15 CAPS distribuídos entre sete municípios de diferentes portes. Os CAPS elegíveis para o estudo compreenderam aqueles localizados em cidades com população superior a 100.000 habitantes, sendo, portanto, sede de microrregiões de saúde ou referência para demais cidades da região. Na Região do Médio Paraopeba-MG foram identificados em 2014, 11 serviços de saúde mental que atenderam aos critérios de elegibilidade para a coleta de dados, sendo dois CAPS II, quatro CAPS III, dois CAPSi, um CAPS ad e dois CAPS ad III.

Os CAPS diferem quanto ao porte em I, II e III, sendo os CAPS II aqueles destinados a atender usuários com transtornos graves e persistentes em municípios com população acima de 70.000 habitantes e os CAPS III acima de 150.000 habitantes, e por modalidade de atendimento, os CAPS ad são destinados ao atendimento de usuários de álcool e outras drogas e os CAPSi para o atendimento do público infanto-juvenil. Em função da divergência do perfil de público, faixa etária predominante e proposta de tratamento realizada em cada modalidade de CAPS, as análises do perfil sociodemográfico e uso de medicamentos nos serviços foram realizadas considerando três diferentes classificações: CAPS II e III; CAPS ad e CAPSi.

Um formulário semi-estruturado foi elaborado para a coleta de variáveis sociodemográficas dos usuários dos CAPS e informações sobre a terapia medicamentosa. Foram coletadas informações sobre os medicamentos em uso diretamente das prescrições e prontuários dos usuários pelos pesquisadores. Aspectos sobre a farmacoterapia foram coletados por meio de entrevista dirigida aos usuários e seus responsáveis. Nessa entrevista, foi aferido se os usuários realizaram leitura e interpretação do nome dos medicamentos presentes em sua prescrição ou prontuário, se relataram uso de medicamentos de maneira inadequada, se buscaram por orientação sobre o uso dos medicamentos e com quais profissionais. Foi verificado ainda se o usuário sabia administrar os medicamentos sozinho, ou seja, identificar os medicamentos, doses e horários para a administração sem a ajuda de outra pessoa, conforme o relato do próprio usuário ou do seu responsável.

Foi realizada a análise da prescrição, identificando a presença de informações obrigatórias e fundamentais para dispensação, como nome e concentração do medicamento, forma farmacêutica, posologia e ainda alguma recomendação voltada à orientação do paciente. Os dados declarados pelos entrevistados foram confrontados com a prescrição mais atual arquivada no serviço ou em posse do usuário e seu prontuário. Foram coletadas ainda orientações adicionais que estivessem registradas nas prescrições ou prontuários sobre o uso dos medicamentos. Foram considerados somente os medicamentos prescritos pelos CAPS, uma vez que as informações sobre medicamentos prescritos em outros serviços eram insuficientes ou ausentes.

Um cálculo amostral para determinação do número mínimo de entrevistados foi realizado e considerou a população das cidades elegíveis para o estudo. O cálculo considerou prevalência a priori de 50%, devido à heterogeneidade dos eventos avaliados, erro de 5%, intervalo de confiança de 95% e 30% de perdas. O número mínimo de entrevistas aplicadas em cada CAPS considerou a razão entre a população da cidade em que a instituição estava alocada e a população total das cidades incluídas na pesquisa, dividindo-se esse valor pelo número de CAPS presentes nestas cidades. Utilizou-se o software OpenEpi^® versão 3.02 para realizar o cálculo amostral, o qual obteve o valor mínimo de 500 participantes.

A coleta de dados foi realizada no período de agosto de 2014 a fevereiro de 2015. A amostra sistemática incluiu 501 usuários que realizavam tratamento no serviço em regime intensivo ou não. Os dias preestabelecidos para coleta de dados nos serviços consideraram a rotatividade da equipe de profissionais dos CAPS e o suporte necessário para os pesquisadores. Uma equipe treinada composta por farmacêuticos e graduandos em farmácia realizou a coleta em cada um dos CAPS, as condutas para a abordagem dos usuários foram padronizadas durante o teste piloto. As entrevistas com os usuários foram conduzidas em locais reservados ou abertos, que garantissem a conversa do participante e seu responsável, quando presente, com o entrevistador, sem interferência de outros usuários ou funcionários dos CAPS.

Utilizou-se como critério de inclusão na pesquisa a indicação pelos profissionais dos serviços daqueles usuários em regime de internação no serviço em condições de realizar entrevista, ou seja, pacientes que não estavam em crises agudas nos últimos dias. Durante a entrevista foram excluídos do estudo usuários que não compreendiam as perguntas do formulário, mesmo após a explicação do pesquisador, caracterizando algum quadro de confusão mental. Também foram excluídos da pesquisa usuários que apresentaram inquietação ou distorção das informações declaradas, demonstrando não haver condições psicológicas de participação.

A sistematização da amostra consistiu na abordagem dos usuários que frequentavam o serviço, em dias e turnos pré-estabelecidos para a coleta de dados, prezando a rotatividade do público atendido e escala de profissionais. Os usuários foram convidados a participar da pesquisa mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) da pesquisa. Familiares e/ou responsáveis por acompanhar os usuários poderiam assinar o TCLE e participar concomitantemente na resposta aos formulários repassando informações.

As características sociodemográficas, medicamentos prescritos e aspectos sobre a terapia foram descritas através de medidas de tendência central e de dispersão, assim como de proporção. Os medicamentos foram classificados de acordo com a Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) e agrupados conforme o terceiro nível desta classificação. Foi calculado o número de medicamentos prescritos que pertenciam às listas de referência da OMS e a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigentes à época, considerando nesta última, os respectivos componentes de financiamento estabelecidos pela Política de Assistência Farmacêutica do Ministério da Saúde, responsáveis por estabelecer a disponibilidade e fluxo de acesso aos medicamentos na rede pública.

Os pesquisadores foram previamente treinados para a coleta dos dados. A concordância interobservador para extração dos dados foi testada pelo teste kappa e apresentou bons resultados (0,895; p < 0,001). Considerando que nenhum dos serviços adotava o prontuário eletrônico e a maioria das prescrições emitidas era manuscrita, a concordância dos pesquisadores na extração destes dados tornou-se um critério de validação importante. A elaboração do banco de dados incluiu métodos de controle de qualidade, houve dupla digitação de 10% dos dados no qual observou-se excelente concordância (k > 0,80) entre os dois digitadores. A discordância das informações durante essa conferência motivou a revisão dos dados por ambos os pesquisadores.

Para avaliar a correlação entre as variáveis do estudo, a variável dependente número de medicamentos prescritos foi investigada identificando os casos em que este número apresentava o valor de 5 ou mais medicamentos prescritos pelos serviços desta região, ou seja, caracterizando casos de politerapia. As variáveis independentes compreenderam aquelas relacionadas às características sociodemográficas desta população (sexo, idade, estado civil, escolaridade, trabalho); aspectos sobre o funcionamento dos serviços (modalidade do serviço, período de funcionamento, tempo de vinculação do paciente ao serviço), bem como aspectos relacionados aos medicamentos e informações sobre seus usuários (classificação ATC, presença de recomendações de uso na prescrição, relato de uso inadequado pelos usuários, busca por informações sobre o uso de medicamentos prescritos e capacidade do usuário administrar os medicamentos sozinho).

As variáveis foram categorizadas e calculada a razão de prevalência (RP) da variável resposta frente a cada uma das variáveis explicativas, considerando as prescrições a partir de 5 medicamentos. Foi realizado o cálculo da RP bruta utilizando os valores dispostos em tabelas de contingência, o cálculo do intervalo de confiança considerou o nível de significância de 5%. Os softwares empregados nas análises estatísticas foram o IBM SPSS Statistics versão 19.0 e Microsoft Excel^®.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais.

Resultados

Foram abordados 501 usuários, dos quais 467 atendiam aos critérios de inclusão para o estudo. Verificou-se que 98,3% dos usuários realizavam consultas regulares com o especialista do CAPS no qual era acompanhado. Os usuários do sexo masculino corresponderam a 63,2% dos participantes inclusos neste estudo. A média de idade dos usuários foi de 34,7 (DP = 16,5) anos, a faixa etária mais prevalente nos CAPS II e III e nos CAPS ad é a de 31 a 40 anos, representando 23,87% da população do estudo. Os usuários que declararam estar casados ou em uma relação estável corresponderam a 20,8% dos entrevistados. Os usuários adultos apresentaram nível de escolaridade baixo, 51,4% deles nunca estudaram ou não completaram o ensino fundamental e apenas 20,7% declararam ter o ensino médio completo (Tabela 1).

Foram prescritos 1.566 medicamentos para os usuários dos CAPS, variando de 0 a 9 medicamentos por prescrição, com o valor médio de 3,38 medicamentos (DP = 1,76) por usuário. As prescrições analisadas listaram 46 medicamentos diferentes, dos quais 28 constavam na RENAME e 18 na lista de medicamentos essenciais da OMS vigente no período do estudo. Os 19 medicamentos que não constavam na RENAME também não foram encontrados na lista de medicamentos essenciais da OMS, exceto o medicamento lorazepam. Considerando a freqüência das prescrições, observa-se que 82,2% dos medicamentos prescritos nos CAPS estavam contemplados na RENAME vigente, alocados principalmente no componente básico da assistência farmacêutica (91,4%) e em menor percentagem nos componentes especializado (8,5%) e estratégico (0,1%).

A classe de medicamentos mais prescrita, de acordo com o terceiro nível da classificação ATC, foi a dos antipsicóticos (N05A), correspondendo a 37,5%. Os medicamentos mais prescritos foram haloperidol, clonazepam, biperideno, diazepam e ácido valpróico (Tabela 2). Usuários em tratamento nos CAPS ad apresentaram, em média, prescrições com o maior número de medicamentos (4,08; DP = 1,56), e usuários dos CAPSi o menor número (2,00; DP = 1,66) (Tabela 3). Destaca-se que, além dos medicamentos psicotrópicos, foi identificada a prescrição de vitaminas, frequentemente indicadas aos usuários de álcool e outras drogas como parte do tratamento de reabilitação.

Observa-se que os usuários em tratamento são os principais responsáveis por receber a medicação que será utilizada no momento que não estão nos CAPS, prática relatada por 327 (70,6%) usuários. Esta medicação é levada pelo usuário ou responsável para uso na residência, trabalho ou na escola, de acordo com sua rotina. Verificou-se que 173 (39,3%) usuários entrevistados não souberam falar ou ler o nome de nenhum dos medicamentos em uso. Do total de usuários, 197 (46,24%) declaram que não sabiam utilizar os medicamentos sozinhos e precisavam da ajuda de um responsável. O relato de uso de medicamentos de maneira incorreta foi realizado por 152 usuários (35,0%), apesar da maioria deles (72,9%) ter declarado que procuraram orientação sobre o uso dos medicamentos no caso de dúvidas, reportando principalmente ao médico (48,4%). O resultado estratificado por modalidade de CAPS, aponta que menor percentual de usuários dos CAPS III e CAPS III ad apresentaram conhecimento da terapia medicamentosa (33,1% e 27,0% respectivamente). Os usuários dos CAPS III são os que mais relataram uso inadequado dos medicamentos (49,7%) e as prescrições emitidas nestes serviços apresentaram menor percentual de recomendações direcionadas aos pacientes (24,5%) (Tabela 4).

A análise das prescrições emitidas pelo serviço em posse dos pacientes, quando do retorno para uma consulta, ou aquelas arquivadas na enfermaria para atendimento diário revelou que apesar das informações básicas para identificação dos medicamentos constarem nas prescrições, 170 (41,1%) delas não indicaram a forma farmacêutica de algum dos medicamentos prescritos. Recomendações adicionais para uso dos medicamentos foram encontradas em 223 (54,3%) prescrições ou prontuários analisados.

Usuários adultos na faixa etária economicamente ativa (20-59 anos) apresentaram razão de prevalência para o uso de cinco ou mais medicamentos 3,95 vezes maior que usuários fora dessa faixa etária; usuários que utilizavam serviços com funcionamento 24h, RP = 2,37; aqueles que faziam tratamento em unidades CAPS ad, RP= 1,72; aqueles que utilizavam medicamentos de alguma das classes de antipsicóticos ou antiepilépticos ou ansiolíticos RP = 3,34, RP = 3,93 e RP = 2,12, respectivamente; e aqueles que relataram uso inadequado dos medicamentos RP = 1,46. Relação inversa foi observada para os usuários cuja prescrição apresentava informações adicionais (RP = 0,53) e para aqueles que frequentavam o CAPS II ou CAPSi (RP = 0,56 e RP = 0,29, respectivamente) (Tabela 5).

Discussão

A identificação do perfil de usuários e atendimentos realizados por diferentes modalidades de CAPS é uma informação estratégica que pode orientar a oferta de serviços e a conduta dos profissionais nesta e em outras regiões. As características sociodemográficas dos usuários dos CAPS II, III e CAPS ad apresentam um perfil coincidente, adultos na faixa etária média de 30 a 40 anos, solteiros e com baixa escolaridade, perfil similar a outros estudos desenvolvidos em CAPS brasileiros¹⁶16 Costa JO, Ceccato MGB, Melo APS, Acurcio FA, Guimarães MDC. Gender differences and psychotropic polypharmacy in psychiatric patients in Brazil: a cross-sectional analysis of the PESSOAS Project. Cad Saúde Pública 2017; 33(4):e00168915^,1717 Souza TT, Silva WB, Quintans JSS, Onofre ASC, Onofre FBM, Quintans-Júnior LJ. Drug utilization research in a primary mental health service in Northeast of Brazil. Rev Port Saúde Pública 2012; 30(1):55-61.. A maioria dos participantes estava na faixa etária economicamente ativa. Há uma relação direta entre o desemprego ou subemprego e as doenças mentais, sendo o trabalho um importante determinante social de saúde¹⁸18 Chong SA, Vaingankar JA, Abdin E, Subramaniam M. Mental disorders: employment and work productivity in Singapore. Social Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2013; 48(1):117-123.. Um estudo multicêntrico nacional reforçou a necessidade de desenvolvimento de políticas de emprego como estratégias de reinserção dos usuários dos CAPS ao identificar que o afastamento temporário ou definitivo do trabalho em pacientes em tratamento psiquiátrico foi diretamente associado à baixa escolaridade, ao número de internações ao longo da vida e ao diagnóstico de transtorno mental grave¹⁹19 Assunção AÁ, Lima EP, Guimarães MDC. Transtornos mentais e inserção no mercado de trabalho no Brasil: um estudo multicêntrico nacional. Cad Saúde Pública 2017;33(3):e00166815.. Oficinas de qualificação profissional, cursos de capacitação e supletivos, por exemplo, são parcerias que os gestores dos CAPS podem estabelecer para cumprir o papel social de reinserção dos indivíduos e promover oportunidades.

A prescrição de diversos medicamentos no tratamento dos transtornos mentais é uma prática cada vez mais comum, que pode estar associada a diversos riscos para os usuários¹⁴14 Mojtabai R, Olfson M. National trends in psychotropic medication polypharmacy in office-based psychiatry. Arch General Psychiatry 2010; 67(1):26-36., mas em algumas situações, de difícil tratamento ou diagnóstico, é reconhecida como uma importante prática pelos psiquiatras²⁰20 Kukreja S, Kalra G, Shah N, Shrivastava A. Polypharmacy in psychiatry: a review. Mens Sana Monogr 2013; 11(1):82-99.. O aumento da polifarmácia na psiquiatria segue uma tendência de aumento nas últimas décadas com declínio da monoterapia, o que pode ser observado no número de medicamentos prescritos¹⁴14 Mojtabai R, Olfson M. National trends in psychotropic medication polypharmacy in office-based psychiatry. Arch General Psychiatry 2010; 67(1):26-36.^,2121 Rittmannsberger H. The use of drug monotherapy in psychiatric inpatient treatment. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2002; 26(3):547-551.. Os resultados obtidos nesta região concordam com outros estudos que apontam uso médio de 2 a 3 medicamentos¹⁶16 Costa JO, Ceccato MGB, Melo APS, Acurcio FA, Guimarães MDC. Gender differences and psychotropic polypharmacy in psychiatric patients in Brazil: a cross-sectional analysis of the PESSOAS Project. Cad Saúde Pública 2017; 33(4):e00168915^,2222 Jordanova V, Maric NP, Alikaj V, Bajs M, Cavic T, Iosub D, Mihai A, Szalontay A, Sartorius N. Prescribing practices in psychiatric hospitals in Eastern Europe. Eur Psychiatry 2011; 26(7):414-418.^,2323 Silva SN, Lima MG. Prescriptions in mental health services: legal aspects and indicators of rational drug use. Sci Med 2017; 27(3):ID25597. por paciente para o tratamento de transtornos mentais. No entanto, o destaque para o maior número de medicamentos prescritos nos CAPS ad e CAPS III, valores acima da média, pode identificar a necessidade de condutas prioritárias para estas modalidades de serviço, no que diz respeito ao monitoramento do uso de medicamentos.

Os CAPS III acolhem usuários com transtornos graves e severos e tem uma importante função no contexto de emergências psiquiátricas, ao ser um estabelecimento porta de entrada do SUS com funcionamento 24 horas ao dia. Nos CAPS ad destacam-se as condutas adotadas para desintoxicação e estabilização do paciente, tratando os principais sintomas da abstinência conforme a resposta do usuário²⁴24 World Health Organization (WHO). mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings: mental health Gap Action Programme (mhGAP). Geneva: WHO; 2010.. O uso de maior número de medicamentos nestes serviços, implica a necessidade de ações de monitoramento clínico do usuário, a fim de promover a efetividade da terapia, identificação de eventos adversos e melhor adesão ao tratamento. O monitoramento de interações medicamentosas e acompanhamento farmacoterapêutico são ações que podem, por exemplo, contribuir para o uso adequado da terapia pelo usuário, melhora na adesão e nas condições de polifarmácia antipsicótica, além da qualificação da equipe para a tomada de decisão²⁵25 Rubio-Valera M, Chen TF, O’Reilly CL. New roles for pharmacists in community mental health care: a narrative review. Int J Environ Res Public Health 2014; 11(10):10967-10990.. Apesar destas práticas estarem distantes da realidade dos CAPS desta região²⁶26 Silva SN, Lima MG. Assistência Farmacêutica na Saúde Mental: um diagnóstico dos Centros de Atenção Psicossocial. Cien Saude Colet 2017; 22(6):2025-2036., sua inserção nos serviços de saúde mental pode ser vislumbrada para alguns usuários em um primeiro momento e priorizada para as modalidades de CAPS que atendem pacientes debilitados e em situações mais graves como aqueles dos CAPS ad e CAPS III.

Nos CAPS II e III os medicamentos mais prescritos são os antipsicóticos e ansiolíticos, assim como observado em outros estudos¹⁶16 Costa JO, Ceccato MGB, Melo APS, Acurcio FA, Guimarães MDC. Gender differences and psychotropic polypharmacy in psychiatric patients in Brazil: a cross-sectional analysis of the PESSOAS Project. Cad Saúde Pública 2017; 33(4):e00168915^,1717 Souza TT, Silva WB, Quintans JSS, Onofre ASC, Onofre FBM, Quintans-Júnior LJ. Drug utilization research in a primary mental health service in Northeast of Brazil. Rev Port Saúde Pública 2012; 30(1):55-61.^,2222 Jordanova V, Maric NP, Alikaj V, Bajs M, Cavic T, Iosub D, Mihai A, Szalontay A, Sartorius N. Prescribing practices in psychiatric hospitals in Eastern Europe. Eur Psychiatry 2011; 26(7):414-418.. O uso crônico de ansiolíticos pode despertar preocupação quanto ao abuso e a dependência a que estão sujeitos estes usuários. Os antipsicóticos são medicamentos que apresentam eventos adversos importantes, requerem monitoramento principalmente quando utilizados de forma associada²⁵25 Rubio-Valera M, Chen TF, O’Reilly CL. New roles for pharmacists in community mental health care: a narrative review. Int J Environ Res Public Health 2014; 11(10):10967-10990.^,2727 Valenstein M, Kavanagh J, Lee T, Reilly P, Dalack GW, Grabowski J, Smelson D, Ronis DL, Ganoczy D, Woltmann E, Metreger T, Wolschon P, Jensen A, Poddig B, Blow FC. Using a pharmacy-based intervention to improve antipsychotic adherence among patients with serious mental illness. Schizophr Bull 2009; 37(4):727-736., e além disso, o uso prolongado está frequentemente associado ao abandono do tratamento pelos usuários²⁷27 Valenstein M, Kavanagh J, Lee T, Reilly P, Dalack GW, Grabowski J, Smelson D, Ronis DL, Ganoczy D, Woltmann E, Metreger T, Wolschon P, Jensen A, Poddig B, Blow FC. Using a pharmacy-based intervention to improve antipsychotic adherence among patients with serious mental illness. Schizophr Bull 2009; 37(4):727-736.. Assim, nestas modalidades de CAPS, ações voltadas para a revisão da terapia considerando o uso racional dos medicamentos, monitoramento de alguns eventos adversos e principalmente a educação do paciente, podem ser estratégias para identificar potenciais problemas relacionados aos medicamentos e propor intervenções para melhorar aspectos da terapia.

Nos CAPS infanto juvenis, o uso mais restrito de medicamentos concorda com a proposta destes centros, estabelecendo um ponto de apoio para a família, e a oferta de diversas terapias, inclusive as não medicamentosas. A necessidade de preservar este perfil de atendimento vem ao encontro de recomendações internacionais que visam reduzir o crescente fenômeno da medicalização, principalmente na infância²⁸28 Brzozowsk FS, Caponi SNC. Medicalização dos desvios de comportamento na infância: aspectos positivos e negativos. Psicol Cien Prof 2013; 33(1):208-221., considerando que o comportamento também é fruto de interações sociais como aquelas realizadas na família, escola e sociedade²⁸28 Brzozowsk FS, Caponi SNC. Medicalização dos desvios de comportamento na infância: aspectos positivos e negativos. Psicol Cien Prof 2013; 33(1):208-221.. Nos CAPSi o medicamento mais prescrito foi o neuroléptico risperidona, seguido de antiepilépticos e antipsicóticos, medicamentos estes que apresentam diversos eventos adversos e requerem um uso controlado por longos períodos. Diante deste perfil, atividades direcionadas às crianças e seus familiares com foco na educação, orientação e comunicação para o uso destes medicamentos podem ser importantes para aumentar a adesão ao tratamento, que é um problema frequente nesta população.

Em todos os CAPS identificou-se que os usuários são os principais responsáveis por receber a medicação prescrita, porém mais de um terço deles apresentaram dificuldades em relatar a medicação em uso, não sabem utilizar os medicamentos sozinhos e declararam já ter utilizado os medicamentos de maneira incorreta. Resultados similares apontam que os usuários, em geral, não apresentam um bom nível de informação sobre os medicamentos prescritos, seja nos serviços da atenção primária à saúde²⁹29 Oenning D, Oliveira BV, Blatt CR. Patient awareness about drugs prescribed after medical appointment and prescription. Cien Saude Colet 2011; 16(7):3277-3283. ou nos serviços de saúde mental¹⁷17 Souza TT, Silva WB, Quintans JSS, Onofre ASC, Onofre FBM, Quintans-Júnior LJ. Drug utilization research in a primary mental health service in Northeast of Brazil. Rev Port Saúde Pública 2012; 30(1):55-61.. Estes resultados analisados por modalidade de CAPS, indicaram maiores deficiências nos CAPS III, serviços que podem ser considerados prioritários na implantação de orientações e treinamento da equipe multiprofissional.

Em geral o debate sobre o uso de medicamentos nos CAPS ainda é um assunto pouco abordado com os usuários e entre os próprios profissionais da equipe multidisciplinar, que deixam muitas vezes a comunicação apenas a cargo do médico³⁰30 Onocko-Campos RT, Passos E, Palombini AL, Santos DVD, Stefanello S, Gonçalves LLM, Andrade PM, Borges LR. A Gestão Autônoma da Medicação: uma intervenção analisadora de serviços em saúde mental. Cien Saude Colet 2013; 18(10):2889-2898.. Sendo este um perfil geral dos CAPS da região, destaca-se a necessidade de repensar as ações inerentes ao envolvimento dos usuários, mas considerar uma abordagem diferenciada das equipes multiprofissionais para cada modalidade de serviço sobre o uso dos medicamentos. Considerando o baixo nível de instrução dos usuários, destaca-se a necessidade de ações educativas direcionadas para todas as modalidades de serviço. Enquanto os pacientes dos CAPS ad podem apresentar maior interesse por informações sobre o uso concomitante de outros medicamentos e como administrá-los, informações sobre os efeitos colaterais da terapia podem ser enfoque dos usuários dos CAPS II e III que tratam essencialmente dos transtornos mentais.

Importa ressaltar que muitas iniciativas e atividades, dependem, dentre outros fatores, de recursos destinados à manutenção dos CAPS. Atualmente o recurso do governo federal apresenta valores desatualizados, corroborando com um modelo de subfinanciamento, que não se restringe à saúde mental, mas a todo sistema de saúde¹⁵15 Trape TL, Campos RO. The mental health care model in Brazil: analyses of the funding, governance processes, and mechanisms of assessment. Rev Saúde Pública 2017; 51(0):19.. Nos CAPS, o subfinanciamento pode comprometer a manutenção de serviços essenciais e a implantação de outras atividades, podendo variar o padrão de atendimento conforme contrapartida de cada município para a manutenção e extensão de serviços. Assim, a definição de serviços mínimos e pactuações nacionais são de fundamental importância para assegurar ações assistenciais direcionadas ao perfil dos usuários que frequentam os CAPS.

O estudo apresentou limitações ao estudar uma amostra sem seleção aleatória, necessitando de cautela na generalização dos dados e associações encontradas. A impossibilidade de relacionar o uso de medicamentos ao diagnóstico e patologias dos usuários também é uma limitação, estudos futuros poderão explorar essa relação a fim de confirmar o perfil de utilização de medicamentos por paciente e não apenas pelo serviço que freqüentam. Por se tratar de um estudo transversal, não é possível acompanhar a evolução do perfil das prescrições em momentos distintos ao longo do tempo. Alguns dados coletados compreendem o relato dos pacientes, estando sujeitos ao viés de memória e veracidade das informações declaradas. A fim de minimizar as limitações, a coleta de dados foi direcionada para os dias com funcionamento regular dos CAPS considerando o atendimento de diferentes equipes de profissionais e as entrevistas conduzidas em locais reservados, sem limite de tempo determinado ou qualquer intervenção dos pesquisadores.

Outra limitação do estudo refere-se a grande variabilidade no tamanho da amostra para diferentes critérios avaliados, apontando a dificuldade dos pesquisadores na obtenção de dados completos sobre o perfil dos usuários e a resposta de todas as perguntas da entrevista realizada. Esta limitação pode refletir a deficiência dos serviços em obter e armazenar dados dos usuários, relacionada a uma estrutura limitada já identificada nestes serviços³¹31 Silva SN, Lima MG. Avaliação da estrutura dos Centros de Atenção Psicossocial da região do Médio Paraopeba, Minas Gerais. Epidemiol Serv Saude 2017; 26(1):149-160., assim como as dificuldades destes usuários interagirem e relatarem todas as informações solicitadas no momento da entrevista. Apesar das limitações, cabe ressaltar que o estudo é inédito e pioneiro na região, apresentando uma abordagem com os usuários dos serviços.

A identificação do perfil dos usuários e características inerentes a cada uma das modalidades dos CAPS, são importantes informações para a aperfeiçoamento, implantação e priorização de ações estratégicas para os gestores e formuladores de políticas públicas. Aliar ações das equipes multiprofissionais dos CAPS para informar e educar os usuários sobre sua terapia, bem como promover estratégias de capacitação profissional podem ser alternativas para reforçar a reinserção social destes indivíduos e prover maior autonomia, conhecimento e compreensão da sua terapia. Nos CAPS ad, usuários em uso de muitos medicamentos podem ser um grupo prioritário para implantação de serviços de monitoramento clínico, nos CAPS II e III o uso crônico de psicofármacos pode requerer atenção dos profissionais para a constante revisão da terapia e principalmente a educação dos usuários, a fim de identificar e intervir em problemas relacionados aos medicamentos. Nos CAPSi o trabalho conjunto com a família pode ser uma estratégia importante para educação e orientação sobre o tratamento, ações estas tão essenciais quanto o acesso aos CAPS e os recursos terapêuticos oferecidos.

Referências

Datas de Publicação

Histórico