Resumo

Este estudo tem por objetivo analisar a vinculação ao tratamento de HIV/Aids de Homens que fazem Sexo com Homens (HSH) no Projeto A Hora é Agora, na cidade de Curitiba, Paraná. O conceito de vulnerabilidade com seus três eixos: individual, social e programático foi considerado o marco teórico. Realizou-se levantamento das barreiras enfrentadas pelos sujeitos da testagem até o início do tratamento, por meio de registro da linkagem e atas das reuniões de supervisão. Os dados revelaram que, no plano individual, os HSH tiveram dificuldade em aceitar o diagnóstico de HIV, além de problemas psicológicos que podem ter acarretado na demora de início do tratamento. No eixo social, o estigma/discriminação foi identificado no atendimento nas Unidades Básicas de Saúde e na família, protelando a revelação da sorologia. Por fim, no eixo programático, os HSH encontraram entraves no acesso aos serviços de saúde em função: dos pedidos para repetirem o teste de HIV; mudança de médico pelo mau atendimento; e obstáculos na realização de outros exames, refletindo negativamente no cuidado da saúde. Para a superação dessas barreiras recomenda-se uma atuação não apenas macroestrutural frente a esse grupo, mas um investimento na micropolítica, possibilitando uma mudança real de atitude, cuidado contínuo e postura frente a abordagem do cuidador e a defesa da vida.

Palavras-chave:
HIV; Homossexualidade masculina; Vulnerabilidade em saúde; Atenção à saúde; Cuidado periódico

Introdução

Desde o início da epidemia de Aids até o fim de 2019, mais de 80 milhões de pessoas foram infectadas pelo HIV¹1 Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (UNAIDS). UNAIDS Estatísticas. Genebra: UNAIDS; 2020. [acessado 2021 jan 3]. Disponível em: https://unaids.org.br/estatisticas/.. Apesar da ampliação do acesso aos antirretrovirais em diversos continentes e um gradual aumento na expectativa de vida da população²2 Marcus JL, Chao CR, Leyden WA, Xu L, Quesenberry CP, Klein DB, Towner WJ, Horberg MA, Silverberg MJ. Narrowing the gap in life expectancy between HIV-infected and HIV-uninfected individuals with access to care. J. Acquir Immune Defic Syndr 2016; 10(1):39-46., os obstáculos ainda são significativos. Segundo relatório do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (UNAIDS)³3 Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (UNAIDS). Dia Internacional dos Direitos Humanos: mensagem do Diretor Executivo do UNAIDS, Michel Sidibé. [acessado 2021 jan 3]. Disponível em: https://unaids.org.br/2017/12/dia-internacional-dos-direitos-humanos-mensagem-do-diretor-executivo-do-unaids-michel-sidibe/
https://unaids.org.br/2017/12/dia-intern... , dados de oito países apontaram que 25% das pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA) não acessaram os hospitais com receio do estigma e da discriminação em função da sorologia.

No Brasil foram notificados 1.011.617 casos de Aids até junho de 2020⁴4 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Boletim Epidemiológico 2020. [acessado 2021 jan 2]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2020/boletim-epidemiologico-hivaids-2020
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2020/bo... . Há uma tendência de aumento na prevalência de casos em Homens que fazem Sexo com Homens (HSH), passando de 12,1% em 2009 para 18,4% em 2016⁵5 Kerr L, Kendall C, Guimarães MDC, Salani Mota R, Veras MA, Dourado I, Brito AM, Merchan-Hamann E, Pontes A, Leal AF, Knauth D, Castro ARCM, Macena RHM, Lima LNC, Oliveira LC, Cavalcante MDS, Benzaken AS, Pereira G, Pimenta C, Pascom ARP, Bermudez XPD, Moreira RC, Brígido LFM, Camillo AC, McFarland W, Johnston. HIV prevalence among men who have sex with men in Brazil: results of the 2nd national survey using respondent-driven sampling. Medicine 2018; 97(Supl. 1):S9-S15., indicando o aumento da vulnerabilidade dessa população e que engloba aspectos estruturais, biológicos e comportamentais que agem de forma conjunta e sinérgica aumentando as chances de infecção do HIV.

A constante violação de direitos sociais dos HSH está relacionada, em parte, ao estigma e discriminação⁶6 Monteiro S, Villela W, Pereira CR, Soares PS. A produção acadêmica recente sobre estigma, discriminação, saúde e Aids no Brasil. In: Monteiro S, Villela W, organizadores. Estigma e Saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2013, p. 61-80. que impactam nas barreiras de acesso à testagem e tratamento do HIV, podendo se expressar como características: individuais, como o receio de sofrer discriminação e julgamento em função da orientação sexual e identidade de gênero; desinteresse em realizar o teste de HIV por confiarem nos parceiros, entre outros; dos serviços de saúde, visto no desrespeito e moralismo religioso por parte dos profissionais de saúde; violações de confidencialidade e falta de informação; estigma relacionado ao HIV. Tais barreiras se configuram nas dificuldades estruturais e psicossociais ligadas à sorologia⁷7 Gonçalves VF, Kerr LRFS, Mota RS, Macena RHM, Almeira RL, Freire DG, Brito AM, Dourado I, Atlani-Duault L, Vidal L, Kendall, C. Incentives and barriers to HIV testing in men who have sex with men in a metropolitan area in Brazil. Cad Saude Publica 2016; 32(5):1-10.^,88 Logie CH, Lacombe-Duncan A, Brien N, Jones N, Lee-Foon N, Levermore K, Marshall A, Nyblade L, Newman P. Barriers and facilitators to HIV testing among young men who have sex with men and transgender women in Kingston, Jamaica: a qualitative study. J Int AIDS Soc 2017; 20(1):1-8..

Houve no Brasil, em 2013, grande investimento para ampliação do diagnóstico de HIV e início precoce do tratamento para um maior suporte à prevenção. Essa política foi denominada como “tratamento como prevenção” (TcP) e alinha-se às diretrizes internacionais para a redução da transmissão de HIV⁹9 Grinsztejn B, Castro N, Arnold V, Veloso VG, Morgado M, Pilotto JH, Brites C, Madruga JV, Barcellos NT, Santos BR, Vorsatz C, Fagard C, Santini-Oliveira M, Patey O, Delaugerre C, Chêne G1 Molina JM; ANRS 12 180 Reflate TB study group. Raltegravir for the treatment of patients co-infected with HIV and tuberculosis (ANRS 12 180 Reflate TB): a multicentre, phase 2, non-comparative, open-label, randomised trial. Lancet Infect Dis 2014; 14:459-467.. No país essa política levou a criação da estratégia “Viva Melhor Sabendo”, associando prevenção, testagem e aconselhamento, de forma sigilosa e em lugares de sociabilidade das populações vulneráveis¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde - Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Viva Melhor Sabendo - Relatório de Avaliação. Brasília: MS; 2017..

Curitiba, localizada na região Sul do Brasil, possui quase dois milhões de habitantes. Até setembro de 2020 registrou 13.182 casos de Aids, dos quais 9.253 eram homens. Em uma análise temporal das categorias de exposição dos casos de HIV/Aids, em relação aos casos bissexuais e HSH, foi observado um crescimento significativo de 29% dos casos em 2004 para 59,3% em 2019¹¹11 Curitiba. Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba. Centro de Epidemiologia. Coordenação de Vigilância Epidemiológica. Boletim Epidemiológico 2020. Coordenação Municipal de DST/HIV/Aids/Hepatites Virais. Ano 7 - Dezembro 2020..

Diante dessa perspectiva, foi implementado em 2014, em Curitiba, o Projeto A Hora é Agora (PAHA)¹²12 Cruz MM, Cota V, Lentini N, Bingham T, Parent G, Kanso S, Rosso L, Almeida B, Torres RMC, Nakamura C, Santelli ACF. Comprehensive approach to HIV/AIDS testing and linkage to treatment among men who have sex with men in Curitiba, Brazil. PLoS ONE 2021; 16(5):e0249877., de ciência de implementação, que visava ampliar a testagem rápida de HIV e a vinculação ao tratamento para homens gays e outros HSH residentes no município. Por meio da parceria entre a Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz), a Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba (SMS), os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC), o Ministério da Saúde, e a ONG Dignidade, foram desenvolvidas estratégias de testagem rápida do HIV em ambientes livres de estigma e discriminação e de fácil acesso, em horários e locais alternativos: unidade móvel (trailer), Organização Não Governamental (ONG), Centro de Orientação e Aconselhamento (COA) e Consultório na Rua (CR) . Além destas, o usuário tinha como alternativa solicitar o autoteste para o HIV, de fluido oral¹³13 Boni RB, Lentini N, Santelli AC, Barbosa A Jr, Cruz M, Bingham T, Cota V, Correa RG, Veloso VG, Grinsztejn B. Self-testing, communication and information technology to promote HIV diagnosis among young gay and other men who have sex with men (MSM) in Brazil. J Int AIDS Soc 2018; 21(Supl. 5):e25116., por meio do site https://www.ahoraeagora.org/ e receber em domicílio ou retirar na farmácia popular, de forma anônima e gratuita.

Para garantir a vinculação ao tratamento do HIV na rede de atenção à saúde de Curitiba, foi iniciada a estratégia inovadora de linkagem¹⁴14 Cruz MM, Souza MS, Cota VL. Inovações em estratégias de testagem e vinculação ao tratamento ao HIV/Aids para população vulnerável em tempos de crise. Temas em Saude 2020; 20(4):91-109., conhecida como “navegação de pacientes”¹⁵15 Shacham E, López JD, Brown TM, Tippit K, Ritz A. Enhancing Adherence to Care in the HIV Care Continuum: The Barrier Elimination and Care Navigation (BEACON) Project Evaluation. AIDS Behav 2018; 22:258-264., oferecida a todos os HSH que eram reagentes para o HIV e residentes de Curitiba¹⁶16 Liau A, Crepaz N, Lyles CM, Higa DH, Mullins MM, DeLuca J, Petters S, Marks G, HIV/AIDS Prevention Research Synthesis (PRS) Team. Interventions to promote linkage to and utilization of HIV medical care among HIV-diagnosed persons: qualitative systematic review, 1996-2011. AIDS Behav 2013; 17(6):1941-1962.. A linkagem iniciava após a confirmação do diagnóstico para HIV em um dos pontos de testagem do PAHA, à exceção do CR, que possuía uma estratégia própria de vinculação devido às características específicas da população atendida. Os profissionais que apoiavam os HSH que aceitavam a linkagem eram denominados “linkadores”, que apoiavam na realização do cadastro na Unidade Básica de Saúde (UBS) escolhida pelo usuário, a marcação de consultas médicas e de exames, além do acesso à terapia antirretroviral (TARV) durante um período de três meses após o diagnóstico. Além disso, uma série de articulações foram realizadas para ampliar a informação e comunicação do PAHA para a população-chave, já descritas em outra publicação¹³13 Boni RB, Lentini N, Santelli AC, Barbosa A Jr, Cruz M, Bingham T, Cota V, Correa RG, Veloso VG, Grinsztejn B. Self-testing, communication and information technology to promote HIV diagnosis among young gay and other men who have sex with men (MSM) in Brazil. J Int AIDS Soc 2018; 21(Supl. 5):e25116..

Segundo Duncombe¹⁷17 Duncombe C, Rosenblum S, Hellmann N, Holmes C, Wilkinson L, Biot M, Garnett G. Reframing HIV care: Putting people at the centre of antiretroviral delivery. Trop Med Int Health 2015; 20(4):430-447., abordagens inovadoras e centradas na pessoa são fundamentais para romper a cadeia de transmissão do HIV, além de potencialmente estar associadas a um aumento na expectativa de vida e declínio no número de novas infecções pelo HIV¹⁸18 Bendavid E, Brandeau ML, Wood R, Owens DK. NIH Public Access. Arch Intern Med 2010; 170(15):1347-1354..

Diante do exposto, este artigo tem como objetivo caracterizar os avanços e as barreiras enfrentadas pelos HSH durante o processo de linkagem em Curitiba. Parte-se do pressuposto de que o apoio dos linkadores aos HSH reagentes para HIV ampliaria as chances destes se vincularem à prevenção e ao tratamento e reduzirem suas vulnerabilidades¹⁹19 Paiva V, Ayres JRCM, Buchalla CM. Direitos humanos e vulnerabilidade na prevenção e promoção da saúde: uma introdução. In: Paiva V, Ayres JRCM, Buchalla CM, organizadores. Vulnerabilidade e Direitos humanos. Prevenção e Promoção da Saúde. Livro I. Curitiba: Juruá; 2012. p. 9-22.. Afinal, a mudança de abordagem e de relação a ser estabelecida altera a forma do sujeito, do cuidado, das redes e do sistema no enfrentamento do HIV/Aids como um problema de saúde pública tão complexo.

Métodos

Este é um estudo documental²⁰20 Jacqueline S, Luciane PK, Margarita AVL. Análise Documental e Observação Participante na Pesquisa em Saúde Mental. Rev Baiana Enferm 2011; 25(2):221-228., que utiliza uma abordagem qualitativa para análise dos dados secundários e que busca caracterizar a estratégia de linkagem/vinculação ao tratamento do HIV/Aids para os testados nas diferentes estratégias do PAHA. Os elegíveis para a linkagem eram homens gays e outros HSH positivos para HIV, moradores do município de Curitiba e que aceitaram a linkagem após esclarecimento com assinatura do termo.

Os dados coletados sobre a linkagem correspondem aos registros de acompanhamento dos usuários pelos linkadores, num período de três anos (2015 a 2017). Os registros continham os seguintes dados: informações dos usuários; descrição de contato; desfecho; início ou não do tratamento; e barreiras durante o processo. Aqueles que não tinham informações sobre o início do tratamento, mas possuíam a informação “linkado”, ou seja, com resultado positivo de HIV e que aderiram ao tratamento, também foram considerados. No total foram excluídos 22 registros, sendo 17 não linkados que fizeram o teste de HIV e não aceitaram a linkagem e nem responderam aos linkadores; cinco usuários que não iniciaram a TARV. Esses dados foram validados e analisados a partir da sequência de diferentes passos metodológicos (Figura 1). Por fim, foram realizadas a revisão dos dados e a análise do banco em Excel.

No que tange às barreiras encontradas, diversas variáveis constavam nos registros de acompanhamento da linkagem, como: “Primeiro contato”; “Usuário não responde”; “Cadastro na UBS”; “Consulta na UBS”; “Consulta médica”; “Exames laboratoriais”; “Consulta de retorno”; “Início do tratamento”. Os linkadores também tinham a possibilidade de preencher “Outras barreiras”, onde podiam descrever melhor as barreiras encontradas e/ou aquelas que não constavam nas opções sugeridas pelos registros. No entanto, esse espaço também era utilizado para indicar que não houve nenhum problema no decorrer da linkagem ou se aconteceu rapidamente, em poucos dias.

Após leitura exaustiva dos dados, pode se chegar as seguintes categorias de análise: organização e fluxo da linkagem; avanços da estratégia para HSH; as barreiras enfrentadas pelos HSH; questões psicológicas; estigma, discriminação e preconceito. Tais categorias foram relacionadas com os diferentes componentes de vulnerabilidade dos HSH ao HIV/Aids. As atas das reuniões entre o supervisor do PAHA e os linkadores também fizeram parte do escopo da análise, sendo utilizada as mesmas categorias aplicadas nos registros e com a separação dos trechos correspondentes.

Como referencial metodológico do estudo, a ancoragem se deu com base no “conceito de vulnerabilidade” desenvolvido por Ayres et al.²¹21 Ayres JRCM, França Júnior I, Saletti Filho HC. O conceito de vulnerabilidade e as práticas de saúde: novas perspectivas e desafios. In: Czeresnia D, organizador. Promoção da saúde: conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2009. p. 121-144.^,2222 Ayres JRCM, Paiva V, França Júnior I. Conceitos e práticas de prevenção: da história natural da doença ao Quadro da Vulnerabilidade e Direitos Humanos. In: Paiva V, Ayres JRCM, Buchalla CM, organizadores. Vulnerabilidade e Direitos humanos. Prevenção e Promoção da Saúde. Livro I. Curitiba: Juruá; 2012. p. 71-94. e que abarca três dimensões. A “dimensão individual” expõe a noção de intersubjetividade, ou seja, a identidade é construída a partir da interação entre os indivíduos, como também no entendimento da capacidade pessoal de identificar os diversos aspectos da vida que acaba acarretando a exposição à infecção ou adoecimento. A “dimensão social” aborda os diversos contextos de interação dos indivíduos e traz a experiência concreta da intersubjetividade, vinculada a diversas relações econômicas, raciais, religiosas, geracionais, de exclusão social, de gênero, entre outras. A “dimensão programática”, refere-se às formas institucionalizadas de interação, seja um conjunto de políticas ou instituições, como as de saúde, que podem reduzir, reproduzir ou aumentar a suscetibilidade de determinados indivíduos.

Em relação aos passos da organização e “fluxo da linkagem”, essa foi abordada a partir do início da testagem rápida de HIV, quando o HSH se dirigia a um dos locais de testagem do PAHA, seja por demanda espontânea ou a convite de um educador de par. Responsáveis pela abordagem dos HSH em determinados espaços, como praças e banheiros públicos, os educadores de pares eram homens que se identificavam com o grupo pesquisado, informavam sobre o projeto e encaminhavam os HSH para realização do teste em alguma estratégia, exceto no Consultório de Rua. Por sua vez, todos os que realizavam o autoteste e que eram reagentes foram orientados a procurar o COA para fazer o confirmatório.

Após o teste positivo de HIV, o aconselhador explicava o processo de linkagem e auxiliava na definição da UBS de escolha. Os linkadores eram profissionais qualificados, que apresentavam boa capacidade de comunicação e tinham, pelo menos, o segundo grau completo; não precisavam ser da população-chave, mas deveriam ter alguma experiência na temática de HIV/Aids. Com o aceite da linkagem, os HSH assinavam o “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido” (TCLE), contendo os objetivos da pesquisa, a garantia de participação voluntária e confidencialidade, e o “Termo de Consentimento para Vinculação com o Serviço de Saúde”, onde constavam as informações e forma preferida de contato. Caso o participante fosse menor de 18 anos, o próprio assinava o “Termo de Assentimento” e os pais ou responsável legal assinava o TCLE.

A partir da descrição do fluxo da linkagem, observa-se, na Figura 2, o caminho percorrido pelos HSH até o término do processo, na captação do usuário, no teste rápido de HIV, na oferta da linkagem e do início do acompanhamento até o começo da TARV. Outro fluxo se iniciava a partir da linkagem - o de informação: todos os dados da linkagem eram revisados e digitados num banco de dados do PAHA.

A coordenação de HIV/Aids, da SMS de Curitiba, monitorava os testes reagentes, os problemas enfrentados pelos usuários e reportados pelos linkadores. Quando necessário, o matriciador (infectologista de referência do Núcleo de Apoio da Saúde da Família) era acionado para dar suporte aos médicos da UBS, especialmente para tirar dúvidas sobre a prescrição dos antirretrovirais. O acompanhamento da coordenação e do matriciador também ocorria até o início da TARV (Figura 3).

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da ENSP/Fiocruz e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), sob o número 977.803 em 10/03/2015. Todos os participantes do estudo assinaram o TCLE e aceitaram a linkagem.

Resultados

Foram abordados 133 indivíduos para a linkagem, mas 22 registros foram excluídos da análise em função do não aceite dos HSH em participar da linkagem ou de não terem iniciado a TARV, totalizando 111 registros estudados. Dos registros analisados, 89 (80%) foram classificadas como de usuários linkados, ou seja, os usuários que atingiram o objetivo da pesquisa e conseguiram iniciar a TARV. Os resultados aqui apresentados seguiram as categorias de análise para uma melhor caraterização da linkagem, enquanto estratégia de vinculação dos HSH reagentes ao tratamento, considerando seus avanços e barreiras.

Sobre as “barreiras enfrentadas pelos HSH no processo de linkagem”, em quase metade dos linkados foram relacionadas aos diferentes componentes da vulnerabilidade: Individual condizentes à aceitação do diagnóstico e às questões psicológicas; Social referentes ao estigma, discriminação e preconceito; e Programática que diz respeito à realização do teste e aconselhamento e ao acesso às consultas e exames.

No que tange às “estratégias e obstáculos de contato com os HSH”, todos os dez linkadores indicaram dificuldade na primeira tentativa. Poucos citaram o atraso em contatar os HSH em função das festas de final de ano e a demora do retorno pelo usuário após algumas tentativas. Nesses casos o contato ocorreu por SMS ou WhatsApp.

Quando o primeiro contato ocorreu presencialmente, o fluxo na linkagem seguiu com maior facilidade. Verificou-se que metade dos HSH linkados interagiu com o linkador de forma presencial no primeiro contato e, entre estes, o segundo contato da maioria foi realizado por telefone, SMS ou WhatsApp com grande sucesso.

Chama atenção, nas atas das reuniões de supervisão: o bloqueio de linkadores quando tentaram se comunicar com determinados usuários; a falta de resposta das mensagens quando o primeiro contato foi realizado via SMS; a procura de linkadores em função de dificuldades encontradas nas UBS; além de confusões de usuários que pensaram que estavam sendo acompanhados por outro linkador. Houve também estratégias de comunicação que não foram bem-sucedidas no processo de linkagem, como o envio de e-mails e o encaminhamento de mensagens privadas no Facebook.

Sobre os aspectos das barreiras individuais de vulnerabilidade, viu-se que após a realização do teste rápido alguns usuários não quiseram conversar sobre a linkagem, mesmo depois de terem aceitado participar da pesquisa e preencherem todos os documentos necessários. Esses usuários pediram um tempo para “digerir” o diagnóstico e muitos retomaram o contato com os linkadores em outro momento. Alguns linkadores procuravam novamente os usuários que haviam assinado o termo autorizando o contato, especialmente por compreender a dificuldade de decidir pela linkagem logo após um diagnóstico positivo para HIV.

Nas atas das reuniões, os linkadores mencionaram momentos difíceis após o diagnóstico de HIV, a exemplo de um HSH que queria cometer suicídio, ou mesmo em casos em que o companheiro foi considerado responsável pela transmissão do vírus. Houve também relatos de encaminhamentos dos HSH para psicólogos de forma a enfrentar a situação de crise instaurada e visando o aceite da linkagem. De qualquer forma era comum, independente do status sorológico, repetirem o teste para confirmação. O problema da “aceitação do diagnóstico” se revelou fortemente no caso de usuários que relatavam procurar a rede privada para fazer o teste por desconfiança no resultado daquele realizado em uma das estratégias do PAHA.

A questão psicológica foi ressaltada por poucos usuários nos registros de acompanhamento, sendo relatado: a dificuldade pela falta de saúde, de consultas e de desentendimentos com a médica de uma das UBS; um HSH que parou de responder as mensagens do linkador, quando começou a ser atendido pelo psicólogo; e um usuário que precisava de um suporte para lidar com o diagnóstico e linkagem.

Nos relatórios das reuniões dos linkadores, o aspecto psicológico dos usuários foi tido como uma questão problemática no fluxo da linkagem, principalmente nos seguintes casos: acompanhamento psicológico como motivo da dispensa do linkador; fim do relacionamento afetivo pela descoberta do diagnóstico de HIV, desmotivando o cadastro na UBS; difícil aceitação do diagnóstico; questões particulares dos usuários, afetando o aconselhamento, a linkagem e atrapalhando o processo de vinculação; dificuldade de aceitar a orientação sexual e problemas de relacionamento com a família; conflitos pessoais e até uma tentativa de suicídio.

As barreiras individuais mais recorrentes dos usuários na linkagem foram: medo de iniciar o tratamento; impaciência e exigência (principalmente dos mais instruídos) em relação ao acompanhamento, demandando um maior tempo dos linkadores. Em um dos casos, foi necessário realizar um distanciamento gradual do linkador por haver a falta de interesse em realizar a linkagem dentro do prazo de acompanhamento e, em outro caso, esse processo foi dificultado pelos pais evangélicos e o HSH preferiu não contar o diagnóstico para eles. Nesses casos, a linkagem foi fundamental na adesão a TARV dos usuários, com os linkadores dando suporte para aqueles com contexto familiar e social fragilizados.

No que se refere às barreiras sociais, os problemas de “estigma/discriminação” apareceram nas atas das reuniões dos linkadores com a coordenação. As atas confirmaram a presença de estigma/discriminação a partir da necessidade de transferência de participantes para outras UBS, bem como pelo registro de profissionais que se negaram a acolher e prestar o cuidado a alguns HSH. Outras situações foram percebidas por estes homens e citadas pelos linkadores, tais como: relato de usuário que foi expulso de casa pela infecção do HIV; forma de atendimento de uma transexual; e informe de número do celular de um amigo para o linkador, com medo que a família descobrisse o seu diagnóstico.

Apesar de tais dificuldades terem acontecido com os profissionais de saúde, elas foram tratadas como barreiras sociais na linkagem, tendo em vista a forma de expressão do “preconceito e discriminação” na interação com o serviço e do atendimento aos HSH. Um exemplo é a resistência de médicos da atenção básica (AB) em receber pacientes encaminhados pelo PAHA, visto que alguns desconheciam o protocolo de atendimento para as PVHA, mesmo passando por capacitação no município de Curitiba.

Outra questão foi a recusa em atender os HSH, na consulta de retorno; esses casos geraram a resistência de usuários em voltar a UBS escolhida e até mesmo o pedido de troca de profissional. Os médicos mais resistentes recusavam a orientação do matriciador; registraram-se também casos de mau atendimento, em função da territorialidade, assim como o mau atendimento das transexuais (gerando mudança de UBS); adaptação dos antirretrovirais para usuários de drogas (adiando a adesão); espera para o início do tratamento em função da chegada de novo medicamento; informações desencontradas entre UBS e COA; e dificuldades de entendimento sobre procedimentos devido à baixa condição social.

Por fim, no que tange aos aspectos relacionados às barreiras programáticas, especificamente na realização da testagem, um problema frequente dos usuários encaminhados para iniciar tratamento no serviço de saúde foi o pedido de novo teste de HIV, sobretudo aqueles HSH que o realizaram no PAHA. Em alguns casos, o teste de HIV foi repetido mais de uma vez e foi necessária a intervenção de linkadores, ou de profissional da SMS de Curitiba, para a marcação de consultas.

No aconselhamento, dentro de uma das estratégias, foi ressaltada a postura de aconselhadores, que mais dificultaram o atendimento do que facilitaram. Em diferentes situações, não encaminhavam os usuários para os linkadores; faltava orientação durante a testagem; e havia pouca interação com os usuários. Quando algum desses problemas ocorria, a supervisora do serviço de saúde era contatada para que pudesse tomar as providências necessárias para a resolução dos casos.

O problema mais citado, tanto nos registros de acompanhamento dos linkadores quanto nas atas das reuniões com a coordenação, foram os entraves para os HSH começarem os procedimentos dentro dos serviços de saúde. Dentre os problemas mais citados, estava o cadastro na UBS escolhida pelos usuários, que, mesmo com a descentralização do atendimento, ainda se colocava como uma importante barreira.

O território de moradia dos usuários foi uma questão apenas para algumas unidades de saúde; assim, aqueles que não se enquadravam no território eram impedidos de realizar o cadastro em determinadas UBS. Um outro ponto foi o pedido de comprovante de residência dos usuários, mesmo para aqueles que não possuíam este documento, por não terem residência fixa. Apesar do entrave, os dois usuários que foram identificados nos registros de acompanhamento com o problema conseguiram realizar o cadastro e dar início ao tratamento.

Após a barreira para o cadastro na UBS ser ultrapassada, outra se colocou: a realização de consultas e exames. Em alguns casos, a primeira consulta foi difícil de ser marcada, demorando até dois meses e gerando a transferência de UBS. A demora foi motivada, em determinados casos, pela agenda cheia do médico, pela impossibilidade de o usuário conseguir chegar até a UBS em função do horário de trabalho e mesmo pela tentativa de marcação da consulta, por um mesmo usuário, em diversas UBS.

Discussão

Houve a sobreposição das dimensões da vulnerabilidade, pois diversos fragmentos poderiam ser classificados em mais de uma categoria. Por exemplo, a dificuldade em aceitar o diagnóstico de HIV para os HSH está relacionado tanto ao plano individual quanto social, no que diz respeito aos componentes da vulnerabilidade apresentados por Ayres et al.²²22 Ayres JRCM, Paiva V, França Júnior I. Conceitos e práticas de prevenção: da história natural da doença ao Quadro da Vulnerabilidade e Direitos Humanos. In: Paiva V, Ayres JRCM, Buchalla CM, organizadores. Vulnerabilidade e Direitos humanos. Prevenção e Promoção da Saúde. Livro I. Curitiba: Juruá; 2012. p. 71-94.. No plano individual, um dos aspectos está na forma como cada indivíduo recebe o diagnóstico HIV e a dificuldade, de alguns, em aceitar a soropositividade²³23 Moreno DMFC, Reis AOA. Revelação do diagnóstico da infecção pelo HIV no contexto do aconselhamento: a versão do usuário. Temas Psicol 2013; 21(3):591-609.. No plano social, a dificuldade apareceu na manutenção do segredo do diagnóstico, especialmente na família, entre os amigos e no trabalho.

Por meio de estudo realizado em São Paulo²⁴24 Antunes MC, Garcia MRV. Vulnerabilidade ao HIV e prevenção do HIV/AIDS em espaços de sociabilidade de homens que fazem sexo com homens e travestis. In: Paiva V, Ayres JRCM, Buchalla CM, organizadores. Vulnerabilidade e Direitos humanos. Prevenção e Promoção da Saúde. Livro I. Curitiba: Juruá; 2012. p. 209-237., foi identificado que o aumento da vulnerabilidade entre gays e outros HSH, no plano individual, está relacionado à: dificuldade em negociar o uso do preservativo durante a relação sexual, principalmente aquele que se coloca como passivo; incapacidade, no momento da relação sexual, de controlar o desejo; e dificuldade em aplicar as informações de prevenção, sobretudo no sexo oral, na penetração anal (sem ejaculação), ou quando a aparência do parceiro sexual é associada a um aspecto “saudável” e, consequentemente, à soronegatividade.

Ainda nesse eixo, a trajetória individual e psicossocial de cada um depende dos seus contextos intersubjetivos (relações de poder), de como lidam com seus discursos e os diversos valores ou desejos pessoais conflitantes, produzidos de distintas formas, seja nas redes sociais, nas relações de amizade e familiares, ou no espaço profissional²⁵25 Goffman E. Estigma. Notas sobre a manipulação da identidade deteriorada. Rio de Janeiro: LTC; 2013.. Para isso, é fundamental o conhecimento das condições de proteção, para que se possa reivindicar seus direitos, pois cada pessoa, segundo Ayres et al.²²22 Ayres JRCM, Paiva V, França Júnior I. Conceitos e práticas de prevenção: da história natural da doença ao Quadro da Vulnerabilidade e Direitos Humanos. In: Paiva V, Ayres JRCM, Buchalla CM, organizadores. Vulnerabilidade e Direitos humanos. Prevenção e Promoção da Saúde. Livro I. Curitiba: Juruá; 2012. p. 71-94., é compreendida [...] como sujeito de direito, para depois identificar que aspectos da sua vida (físicos e psicossociais observados na dinâmica de sua vida cotidiana) a expõe à infecção ou ao adoecimento.

No que se refere ao plano social, os aspectos psicológicos e de estigma/discriminação/preconceito foram relacionados ao contexto de interação¹⁹19 Paiva V, Ayres JRCM, Buchalla CM. Direitos humanos e vulnerabilidade na prevenção e promoção da saúde: uma introdução. In: Paiva V, Ayres JRCM, Buchalla CM, organizadores. Vulnerabilidade e Direitos humanos. Prevenção e Promoção da Saúde. Livro I. Curitiba: Juruá; 2012. p. 9-22.: de cometer suicídio; a insegurança em desenvolver um vínculo com os linkadores e profissionais de saúde das UBS; a dificuldade em aceitar a orientação sexual; os problemas familiares de grande parte dos HSH e a manutenção do segredo sobre o diagnóstico, alinham-se a experiências de intersubjetividade. Tais experiências são atravessadas por diversos aspectos contextuais, como as esferas geracionais e religiosas nas famílias, a exclusão social, que pode estar vinculada também à orientação sexual, ao término do relacionamento afetivo-sexual após a descoberta do HIV, ao início da TARV e seus efeitos etc¹⁹19 Paiva V, Ayres JRCM, Buchalla CM. Direitos humanos e vulnerabilidade na prevenção e promoção da saúde: uma introdução. In: Paiva V, Ayres JRCM, Buchalla CM, organizadores. Vulnerabilidade e Direitos humanos. Prevenção e Promoção da Saúde. Livro I. Curitiba: Juruá; 2012. p. 9-22..

A discriminação e o preconceito também estão presentes no plano social. Por exemplo, a dificuldade em aceitar o diagnóstico em função do medo da discriminação pela sociedade (amigos, família e companheiro), ou na resistência de determinados profissionais de saúde, sobretudo os médicos, em atendê-los. De acordo com Monteiro et al.⁶6 Monteiro S, Villela W, Pereira CR, Soares PS. A produção acadêmica recente sobre estigma, discriminação, saúde e Aids no Brasil. In: Monteiro S, Villela W, organizadores. Estigma e Saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2013, p. 61-80., a literatura nacional corrobora com os dados de linkagem no PAHA, revelando que os efeitos do estigma da Aids estão relacionados: a não revelação do diagnóstico; ao impedimento das mulheres em amamentar; ao isolamento social; ao desemprego; aos problemas de adesão à TARV; assim como no acolhimento nas unidades de saúde.

A partir da noção de que determinada pessoa ou grupo não deveria estar inserido na sociedade, ocorre a ação discriminatória²⁵25 Goffman E. Estigma. Notas sobre a manipulação da identidade deteriorada. Rio de Janeiro: LTC; 2013.. Tal situação se expressa no fenômeno da expulsão de um HSH de casa após revelação sorológica para a família; ou disponibilização de telefone de amigo para esconder o status sorológico à família. Assim, vê-se inscrever a discriminação como uma resposta comportamental a atitudes negativas.

Ainda refletindo sobre a dimensão social, há elementos que podem ser considerados para o aumento da vulnerabilidade entre os HSH, como as questões relacionadas aos problemas pessoais vinculados à sexualidade, à autoestima, assim como a dificuldade deles se sentirem portadores de direitos, criando barreiras para o acesso à informação e a busca pelos serviços de saúde²³23 Moreno DMFC, Reis AOA. Revelação do diagnóstico da infecção pelo HIV no contexto do aconselhamento: a versão do usuário. Temas Psicol 2013; 21(3):591-609.. Isto pode acarretar o estigma pressentido²⁴24 Antunes MC, Garcia MRV. Vulnerabilidade ao HIV e prevenção do HIV/AIDS em espaços de sociabilidade de homens que fazem sexo com homens e travestis. In: Paiva V, Ayres JRCM, Buchalla CM, organizadores. Vulnerabilidade e Direitos humanos. Prevenção e Promoção da Saúde. Livro I. Curitiba: Juruá; 2012. p. 209-237. ou a auto discriminação, podendo deflagrar o receio de procurar a testagem de HIV²⁶26 Gonçalves VF, Kerr LRFS, Mota RS, Macena RHM, Almeida RL, Freire DG, Brito AM, Dourado I, Atlani-Duault L, Vidal L, Kendall C. Incentives and barriers to HIV testing in men who have sex with men in a metropolitan area in Brazil. Cad Saude Publica 2016; 32(5):e00049015. ou o tratamento na rede pública²⁷27 Bogart LM, Chetty S, Giddy J, Sypek A, Sticklor L, Walensky RP, Losina E, Katz JN, Bassett IV. Barriers to Care among People Living with HIV in South Africa: Contrasts between Patient and Healthcare Provider Perspectives. AIDS Care 2013; 25(7):843-853..

A interação entre aconselhadores e HSH foi realizada de forma institucionalizada, por meio do serviço de saúde, mas prejudicada pelo tipo de contato estabelecido²²22 Ayres JRCM, Paiva V, França Júnior I. Conceitos e práticas de prevenção: da história natural da doença ao Quadro da Vulnerabilidade e Direitos Humanos. In: Paiva V, Ayres JRCM, Buchalla CM, organizadores. Vulnerabilidade e Direitos humanos. Prevenção e Promoção da Saúde. Livro I. Curitiba: Juruá; 2012. p. 71-94.. Esta experiência negativa pode ter ocorrido em função dos distintos marcadores carregados pelos HSH, julgados de forma negativa pelos aconselhadores, revelando o preconceito, como: orientação sexual; racial; social; entre outros, prejudicando o acesso à saúde integral²²22 Ayres JRCM, Paiva V, França Júnior I. Conceitos e práticas de prevenção: da história natural da doença ao Quadro da Vulnerabilidade e Direitos Humanos. In: Paiva V, Ayres JRCM, Buchalla CM, organizadores. Vulnerabilidade e Direitos humanos. Prevenção e Promoção da Saúde. Livro I. Curitiba: Juruá; 2012. p. 71-94.. Isto poderia impactar negativamente a inserção dos HSH na linkagem, pois se no primeiro contato não houvesse uma boa receptividade, a vinculação poderia ficar prejudicada, afetando a adesão ao tratamento²⁸28 Almeida-Brasil CC, Nascimento E, Silveira MR, Bonolo PF, Ceccato MGB. New patient-reported outcome measure to assess perceived barriers to antiretroviral therapy adherence: the PEDIA scale. Cad Saude Publica 2019; 35(5):e00184218., ou até mesmo nem iniciar.

Diversos estudos internacionais indicaram barreiras semelhantes para a linkagem das PVHA, como qualidade do aconselhamento no pós-teste, acesso à UBS, estigma associado à UBS²⁹29 Wachira J, Naanyu V, Genberg B, Koech B, Akinyi J, Kamene R, Ndege S, Siika AM, Kimayo S, Braitstein P. Health facility barriers to HIV linkage and retention in Western Kenya. BMC Health Services Research 2014; 14:646., estigma internalizado³⁰30 Tam VV, Larsson M, Pharris A, Diedrichs B, Nguyen HP, Nguyen CT, Ho PD, Marrone G, Thorson A. Peer support and improved quality of life among persons living with HIV on antirretroviral treatment: A randomised controlled trial from north-eastern Vietnam. Health Qual Life Outcomes 2012; 10(53):1-13. etc. Por conseguinte, o acesso à UBS e à realização de consultas/exames está vinculado ao eixo programático da vulnerabilidade, sendo as maiores barreiras enfrentadas pelos HSH para concluírem o processo de linkagem no PAHA.

A postura adotada pelos coordenadores ou profissionais de saúde dessas UBS, de dificultar a realização do cadastro dos HSH, não foi condizente com alguns dos princípios estruturantes do Sistema Único de Saúde (SUS), como a universalidade, que prega o acesso universal na garantia ao direito à saúde para todos. Outro princípio do SUS afetado com essa postura foi o da equidade, que se baseia nas necessidades de cada pessoa, comunidade ou grupo social, para atingir a igualdade de oportunidades e, assim, ter boas condições de saúde. Para isso, torna-se fundamental o acesso aos serviços de saúde, levando em conta as diversas disparidades, sejam sociais, étnicas, econômicas ou culturais¹⁹19 Paiva V, Ayres JRCM, Buchalla CM. Direitos humanos e vulnerabilidade na prevenção e promoção da saúde: uma introdução. In: Paiva V, Ayres JRCM, Buchalla CM, organizadores. Vulnerabilidade e Direitos humanos. Prevenção e Promoção da Saúde. Livro I. Curitiba: Juruá; 2012. p. 9-22.^,3131 Barros FPC, Souza MF. Equidade: seus conceitos, significações e implicações para o SUS. Saude Soc 2016; 25(1):9-18.. A questão da vulnerabilidade pode ir além dos aspectos relacionados à sexualidade em torno do HIV, pois os mais pobres, de determinada raça/etnia, com baixa escolaridade e condições financeiras tornam-se vulnerados no acesso aos serviços e cuidados de saúde. Por isso, considera-se a vulneração como a vulnerabilidade concretizada³²32 Sotero M. Vulnerabilidade e vulneração: população de rua, uma questão ética. Rev Bioet 2011; 19(3):799-817..

O atraso na realização dos exames de CD4 e CV na rede de saúde prejudicou a marcação das consultas, indicando a vulnerabilidade programática pela dificuldade de atendimento e tratamento da população, aumentando as chances de adoecimento. Dessa forma, o tratamento dado a alguns HSH pelos profissionais de saúde dos serviços se transformou em uma importante barreira de acesso, gerando estigma/discriminação. Isto pode explicar, também, a má qualidade no atendimento das transexuais que foram vinculadas à linkagem. Quando isso ocorria, o constrangimento dos(as) usuários(as) ficava evidente e, em certos casos, houve até quebra do sigilo do diagnóstico. Buscou-se rever o problema com a inclusão do matriciador ou da supervisora da SMS no processo; e reforço da capacitação e sensibilização dos profissionais de saúde para o atendimento desse público. Contudo, ainda se faz necessário um aperfeiçoamento da interface dos linkadores com a AB¹⁴14 Cruz MM, Souza MS, Cota VL. Inovações em estratégias de testagem e vinculação ao tratamento ao HIV/Aids para população vulnerável em tempos de crise. Temas em Saude 2020; 20(4):91-109..

Isso indica a insuficiente articulação entre comunicação, divulgação e treinamento nos serviços e dos profissionais envolvidos na AB de Curitiba, sendo a grande limitação do estudo. Há necessidade de mudanças no acolhimento, no cadastro e no registro das equipes de saúde, cujos profissionais deveriam assinar um termo de conhecimento e compromisso com o PAHA, podendo impactar na não discriminação de populações vulneráveis na AB desta cidade.

Esta barreira pode ter se refletido no cuidado dos HSH, como das PVHA de modo geral, pois a interação entre profissionais de saúde e usuários de UBS se dá nos contextos de intersubjetividade: há um diálogo entre os personagens, permeado pelos saberes e experiências de ambos os lados (científicos ou não). Desta maneira, ocorre a identificação e mobilização dos mais variados recursos para que possa ser possível a prevenção, com o tratamento e a recuperação, de diversas situações de saúde¹⁹19 Paiva V, Ayres JRCM, Buchalla CM. Direitos humanos e vulnerabilidade na prevenção e promoção da saúde: uma introdução. In: Paiva V, Ayres JRCM, Buchalla CM, organizadores. Vulnerabilidade e Direitos humanos. Prevenção e Promoção da Saúde. Livro I. Curitiba: Juruá; 2012. p. 9-22..

Dessa forma, a abordagem no cuidado dos HSH do PAHA foi diretamente influenciada pelo tipo de relação estabelecida entre eles e os profissionais de saúde, sendo fundamental para a construção de um relacionamento de confiança. Entretanto, as barreiras individuais dos participantes da pesquisa também podem ter afetado os cuidados com a saúde, seja no domínio “tradicional” (território, crenças de saúde e estrutura social) e/ou no domínio “vulnerável” (doença mental e uso de drogas)³³33 Christopoulos KA, Das M, Colfax GN. Linkage and Retention in HIV Care among Men Who Have Sex with Men in the United States. Clin Infect Dis 2011; (15)52; (Supl. 2):S214-S222..

Conclusão

É possível concluir que as questões de vulnerabilidade individual, social e programática são imbricadas e estão presentes nas distintas práticas de saúde. No caso desses HSH passa pela receptividade do diagnóstico, o medo da revelação, os aspectos psicológicos do viver com HIV, a relação com a sexualidade/estigma/discriminação social e pela postura pouco acolhedora e intolerante de alguns profissionais de saúde.

Estes pontos são permeados pelo receio iminente de passarem por tais experiências em diversos lugares, como nas UBS, que deveriam ser um lugar de acolhimento e escuta. Associa-se a isso os diversos marcadores sociais que os HSH carregam para além do HIV, criando uma maior vulnerabilidade e, consequentemente, dificuldade para o cuidado da saúde.

Apesar de terem causado atrasos no tratamento e/ou mudanças no serviço de saúde, as experiências vividas não impediram que os HSH iniciassem a TARV. Um importante fator para esse sucesso foi o acompanhamento do linkador, que prestou apoio em diversos momentos no decorrer da linkagem. A reflexão sobre o papel de um mediador/agente facilitador no processo de vinculação dos HSH aponta para a necessidade de revisão da abordagem e do cuidado com as subjetividades e singularidades de quem procura os serviços de saúde.

De certo que apesar de o PAHA ter promovido o acesso à testagem e tratamento dos HSH no município de Curitiba, houve limitações no estudo. Cabe ressaltar que nem todos os registros de acompanhamento foram preenchidos integralmente e de forma detalhada, com as barreiras enfrentadas pelos HSH. Ademais, não foram analisados todos os registros daqueles que tinham sido linkados pelo projeto e constavam no banco de dados, pois no início da estratégia alguns linkadores não estavam usando o formulário para registro de forma adequada.

A experiência da linkagem dos HSH ao tratamento, considerando as barreiras existentes, revela a necessidade da atenção ao cuidado integral no SUS. Enfim, para se investir na saúde dos grupos mais vulneráveis ao HIV/Aids se requer não apenas uma atuação macroestrutural nas políticas e programas de saúde, mas, sobretudo, uma atuação micropolítica de mudança de atitude e postura na abordagem do cuidado e frente a defesa da vida.

Agradecimentos

Ao CDC Brasil: Aristides Barbosa, Nena Lentini e Raquel Miranda, ao Moacir Ramos, aos linkadores, à Liza Rosso, à Deisy de Souza, Cléa Ribeiro, Elina Sakurada, Juliane Cardoso Santos, David Harrad, Adriane Wollmann, Cristiane Nakamura, Raquel Torres e à toda equipe da rede de atenção ao HIV/Aids do município de Curitiba.

Referências

Datas de Publicação

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