Resumo

Este artigo tem como objetivo apresentar uma metodologia de monitoramento dos procedimentos preconizados no protocolo de atenção ao paciente diabético a partir do indicador de razão entre a oferta e a demanda de exames, segundo nível nacional, macrorregiões, UF e municípios. A prevalência de diabetes mellitus (DM) e suas complicações foi estimada a partir de modelo multinomial. A oferta de procedimentos para DM foi obtida a partir do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS) e a demanda a partir do número de exames definidos no protocolo como necessários por ano, segundo categorias de risco da doença. A partir disso foi criado o indicador de razão entre oferta e demanda. A inovação que ora apresentamos consiste em analisar conjuntamente a demanda por cuidado ao diabético segundo parâmetros estabelecidos e a oferta de serviços de saúde. A conexão entre o protocolo de tratamento preconizado e a existência do serviço ofertado em relação da demanda de cuidado baseada na prevalência da doença disponibiliza uma ferramenta chave de monitoramento. E, quando analisado conjuntamente ao indicador de razão entre oferta e demanda de procedimentos, essas medidas tornam-se proxy da qualidade da prevenção e atenção ao portador da doença.

Palavras-chave:
Diabetes mellitus tipo 2; Complicações do diabetes; Atenção primária à saúde; Exames médicos; Prevenção secundária

Introdução

O diabetes mellitus (DM) destaca-se, atualmente, como uma importante causa de morbidade e mortalidade. Estimativas globais indicam que 382 milhões de pessoas vivem com DM (8,3%), e esse número poderá chegar a 592 milhões em 2035¹1 Guariguata L, Whiting DR, Hambleton I, Beagley J, Linnenkamp U, Shaw JE. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035. Diabetes Res Clin Practice 2014; 103(2):137-149.. O envelhecimento da população, a crescente prevalência da obesidade e do sedentarismo, e os processos de urbanização são considerados os principais fatores responsáveis pelo aumento da incidência e prevalência do DM mundialmente¹1 Guariguata L, Whiting DR, Hambleton I, Beagley J, Linnenkamp U, Shaw JE. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035. Diabetes Res Clin Practice 2014; 103(2):137-149.

2 Beagley J, Guariguata L, Weil C, Motala AA. Global estimates of undiagnosed diabetes in adults. Diabetes Res Clin Pract 2014; 103(2):150-160.^-33 Flor LS, Campos MR. Prevalência de diabetes mellitus e fatores associados na população adulta brasileira: evidências de um inquérito de base populacional. Rev Brasileira Epidemio 2017;20(1):16-29.. O DM ocupa a nona posição entre as doenças que causam perda de anos de vida saudáveis⁴4 GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015; 385(9963):117-171..

Em âmbito nacional, o DM é um problema de saúde de grande magnitude. No Brasil, para o ano de 2013, a prevalência estimada de DM foi de 6,9%, sendo de 6,5% entre homens e de 7,2% entre mulheres⁵5 Brasil. Ministério da Saúde (MS), Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). Vigitel Brasil 2013: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: MS, SVS; 2014. p. 120.. Nesse mesmo ano, o Brasil ocupou a quarta posição entre os países com maior número de pessoas com diabetes, com 11,9 milhões de casos entre indivíduos adultos (20-79 anos)³3 Flor LS, Campos MR. Prevalência de diabetes mellitus e fatores associados na população adulta brasileira: evidências de um inquérito de base populacional. Rev Brasileira Epidemio 2017;20(1):16-29.. Esse cenário de alta prevalência tem gerado alto custo social e financeiro ao paciente e ao sistema de saúde. Rosa et al.⁶6 Rosa R, Nita ME, Rached R, Donato B, Rahal E. Estimated hospitalizations attributable to Diabetes Mellitus within the public healthcare system in Brazil from 2008 to 2010: study DIAPS 79. Rev Assoc Medica Brasileira 2014; 60(3):222-230. estimaram que o DM chegou a responder por 12% do total de hospitalizações não relacionadas a gestações e por até 15,4% dos custos hospitalares do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro entre 2008 e 2010.

A atenção ao DM é complexa e envolve uma multiplicidade de aspectos para além do simples controle glicêmico, apesar deste estar associado à redução do risco de desenvolvimento de complicações tanto microvasculares como quanto macrovasculares⁷7 Group - DCCT DC and CTR. Effect of Intensive Diabetes Therapy on the Progression of Diabetic Retinopathy in Patients With Type 1 Diabetes: 18 Years of Follow-up in the DCCT/EDIC. Diabetes 2015; 64(2):631-642.

8 Group UPDS (UKPDS), others. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352(9131):837-853.

9 Gonçalves MR, Harzheim E, Zils AA, Duncan BB. A qualidade da atenção primária e o manejo do diabetes mellitus. Rev Bras Med Fam Comunidade 2013; 8(29):235-243.^-1010 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: Diabetes Mellitus. 1o ed. Cadernos da Atenção Básica nº 36. Brasília: MS; 2013. 160 p.. Dentre as complicações crônicas, destacam-se a retinopatia diabética (RD), a cegueira por RD, a neuropatia diabética (ND), a insuficiência renal crônica diabética (IRC-D), o pé diabético e as amputações¹¹11 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2013-2014 [Internet]. 2014 [acessado 2015 maio 6]. Disponível em: http://projetodiretrizes.org.br/diretrizes10/diabetes_mellitus_tipo_2_insulinizacao.pdf
http://projetodiretrizes.org.br/diretriz... .

A alta prevalência de DM e suas complicações apontam a necessidade de investimentos na prevenção, controle da doença e cuidados longitudinais³3 Flor LS, Campos MR. Prevalência de diabetes mellitus e fatores associados na população adulta brasileira: evidências de um inquérito de base populacional. Rev Brasileira Epidemio 2017;20(1):16-29.. No Brasil há uma linha de cuidado para o paciente com DM, que visa fortalecer e qualificar a atenção à pessoa com esta doença¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: Diabetes Mellitus. 1o ed. Cadernos da Atenção Básica nº 36. Brasília: MS; 2013. 160 p.. O Caderno da Atenção Básica nº 36 estabelece o protocolo de atenção ao paciente com DM, elencando, entre outras medidas, uma série de procedimentos que devem ser realizados periodicamente, conforme a classificação de risco. Dentre os principais procedimentos destacam-se as dosagens de glicose, colesterol, triglicerídeos, hemoglobina glicada (HbA1C), creatinina e microalbumina na urina, exame de urina, fundoscopia, retinografia colorida binocular, fotocoagulação a laser e eletrocardiograma¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: Diabetes Mellitus. 1o ed. Cadernos da Atenção Básica nº 36. Brasília: MS; 2013. 160 p..

Devido ao seu caráter silencioso, onde 50% das pessoas com diabetes desconhecem ter a doença²2 Beagley J, Guariguata L, Weil C, Motala AA. Global estimates of undiagnosed diabetes in adults. Diabetes Res Clin Pract 2014; 103(2):150-160., o rastreamento de portadores de DM e pessoas em risco, através da realização de exames, é uma das principais medidas para prevenção, diagnóstico precoce e tratamento¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: Diabetes Mellitus. 1o ed. Cadernos da Atenção Básica nº 36. Brasília: MS; 2013. 160 p.. O rastreamento e prevenção do DM deve ser realizado pela AB, principal porta de entrada do SUS, que se organiza de forma municipalizada. Assim, é importante dispor de métodos que permitam avaliar a adequação da atenção ofertada ao paciente com diabetes, com o maior nível de desagregação possível.

Apesar da necessidade supracitada, não foram identificadas na literatura metodologias que permitissem o monitoramento da atenção à saúde das pessoas com diabetes no nível de desagregação desejado para o planejamento de ações da AB. Assim, este artigo tem como objetivo apresentar uma metodologia de monitoramento dos procedimentos preconizados no protocolo de atenção ao paciente com diabetes a partir do indicador de razão entre a oferta e demanda de exames, segundo Brasil, macrorregiões, UF e municípios.

Metodologia

Utilizou-se a Pesquisa Nacional de Saúde (2013) para obter a prevalência autorreferida de DM, por IMC, faixa etária e sexo. A partir dos dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) obteve-se proporção de indivíduos com 25 anos ou mais de idade que possuem 8 anos ou menos de estudo e o PIB per capita (2012). Desta última fonte também se obteve a população brasileira, por faixa etária e municípios para o ano de 2012. Os procedimentos ambulatoriais preconizados no protocolo de atenção às pessoas com diabetes¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: Diabetes Mellitus. 1o ed. Cadernos da Atenção Básica nº 36. Brasília: MS; 2013. 160 p. foram obtidos a partir do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), de abrangência nacional, para o triênio 2012 a 2014.

O período do estudo foi definido em função da disponibilidade de informações das bases de dados no momento de sua execução. O módulo de doenças crônicas da PNS-2019 ficou disponível após a elaboração deste artigo.

Para o monitoramento desses procedimentos foi construído o indicador de razão entre oferta e demanda de procedimentos. Para tal foram necessárias três etapas anteriores: primeiramente, estimar a prevalência de DM no nível municipal; a partir da prevalência de DM, estimar a demanda de procedimentos por pessoas com diabetes; estimar a parcela de procedimentos que é realizada por pessoas com diabetes e, por fim, estimar o indicador de razão entre oferta e demanda de procedimentos para pessoas com diabetes.

Estimativa das prevalências e incidências de DM e complicações

A prevalência de DM tipo 2 por sexo foi estimada para o Brasil por municípios e posteriormente agregadas segundo porte populacional (pequeno, até 100 mil habitantes; médio, entre 100 e 500 mil habitantes; e grande, mais de 500 mil habitantes), UF, macrorregiões e país. Essas estimativas foram feitas a partir da metodologia proposta pelo Estudo de Carga de Doença - 2008, componente específico de diabetes mellitus apresentado em Costa¹⁵15 Costa AF, Flor LS, Campos MR, Oliveira AF, Costa MFS, Silva RS, Lobato LCP, Schramm JMA. Carga do diabetes mellitus tipo 2 no Brasil. Cad Saude Publica 2017; 33(2). e atualizados para 2013¹⁶16 Schramm JMA, Campos MR, Emmerick I, Sabino R, Sorio LF, Costa MFS, et al. Relatório de pesquisa: Projeto Carga do Diabetes e acesso ao tratamento e serviços de saúde no Estado do Rio Grande do Sul: um instrumento para gestão, organização e planejamento dos serviços de saúde. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2018., no nível de municípios, utilizando-se modelo de regressão multinomial:

Este modelo, tem como desfecho a prevalência de indivíduos eutróficos, pré-obesos e obesos (Menor que 25,0 kg/m2, de 25 a 29,9 kg/m2, maior ou igual a 30 kg/m2, respectivamente), como preconizado pela Organização Mundial de Saúde¹⁵15 Costa AF, Flor LS, Campos MR, Oliveira AF, Costa MFS, Silva RS, Lobato LCP, Schramm JMA. Carga do diabetes mellitus tipo 2 no Brasil. Cad Saude Publica 2017; 33(2).^,1919 World Health Organization (WHO). Obesity: preventing and managing the global epidemic: report of a WHO consultation. Geneva: WHO; 2000. 253 p.. O IMC foi utilizado considerando sua forte associação com a prevalência da doença nos casos de sobrepeso e obesidade¹⁷17 Oliveira JEP, Junior RMM, Vencio S, organizadores. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018. São Paulo: Editora Clannad; 2017.^,1818 Moraes SA, Freitas ICM, Gimeno SGA, Mondini L. Prevalência de diabetes mellitus e identificação de fatores associados em adultos residentes em área urbana de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2006: Projeto OBEDIARP. Cad Saude Publica 2010; 26(5):929-941.. Adicionalmente incluíram-se no modelo outros fatores demográficos e socioeconômicos (variáveis de exposição) como: sexo, faixa etária (30 a 44 anos, 45 a 59 anos, 60 a 69 anos, e 70 anos ou mais, escolaridade (proporção de indivíduos com 25 anos ou mais de idade que possuem 8 anos ou menos de estudo) e PIB per capita;

Os coeficientes do modelo final foram gerados para os 27 estados, menor nível de desagregação disponível nas fontes utilizadas;

Os coeficientes foram posteriormente aplicados para os municípios, utilizando a equação do modelo final e inserindo as variáveis de exposição no nível municipal, gerando as respectivas proporções de cada faixa de IMC, segundo sexo, faixa etária, na população;

A partir dessa distribuição obteve-se o número de indivíduos eutróficos, com sobrepeso e obesos nos municípios, por sexo, faixa etária;

Por fim, para obter-se o número de indivíduos com DM no município, aplicou-se nos estratos populacionais estimados acima, a prevalência de DM estratificada por sexo, faixa etária e faixas de IMC de cada macrorregião advindas da PNS de 2013. Assim, obteve-se a prevalência de DM (número de indivíduos com DM/população) nos municípios brasileiros.

Os detalhes metodológicos do modelo multinomial e suas etapas encontram-se no anexo 2 do Diário de Bordo do cálculo da Carga Global De Doença²⁰20 Flor LS, Campos MR, Schramm JMA, Silva RS. Diário de Bordo - Cáculo das Estimativas de YLD para Diabetes e suas Complicações Crônicas. 2018..

As complicações crônicas do DM (prevalências e incidências) também foram estimadas por sexo, apenas para o país como um todo, utilizando as definições de Lopez¹⁴14 Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL. Global burden of disease and risk factors. Disease Control Priorities Project, organizador. New York; Washington: Oxford University Press ; World Bank; 2006. 475 p., sendo elas: neuropatia, retinopatia e cegueira e a incidência de pé diabético, amputações e nefropatia (insuficiência renal crônica por DM).

Estimativa da demanda de procedimentos por pessoas com diabetes

A demanda de cada procedimento para pessoas com diabetes foi estimada a partir do número de exames definidos como necessários por ano, no protocolo de atendimento ao paciente com diabetes, segundo categorias de risco da doença, sendo elas: sem risco (5%), baixo (20%), médio (50%), alto (20%) e muito alto (5%)¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: Diabetes Mellitus. 1o ed. Cadernos da Atenção Básica nº 36. Brasília: MS; 2013. 160 p.. Cada tipo de exame apresenta uma demanda específica segundo classificação de risco. As prevalências de DM estimadas no passo anterior foram multiplicadas pelas proporções de cada categoria de risco e em seguida aplicadas na população. Assim encontramos o número de pessoas com diabetes por cada categoria de risco. Em seguida a população com diabetes, segundo risco, foi multiplicada pela respectiva quantidade de procedimentos anuais, por tipo, preconizados no protocolo. Com isso, chega-se ao número estimado de procedimentos anuais, por tipo (demanda).

Estimativa da oferta de procedimentos relacionados ao DM

Os dados referentes à oferta de procedimentos ambulatoriais relacionados ao DM foram obtidos a partir do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), de abrangência nacional, para o triênio 2012 a 2014. A identificação dos procedimentos se deu a partir do SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Órtese, prótese e materiais (OPM) e Medicamentos do SUS - utilizando a CID 10, sendo eles: P1. Dosagem de glicose; P2. Dosagem de colesterol total; P3. Dosagem de colesterol HDL; P4. Dosagem de colesterol LDL; P5. Dosagem de triglicerídeos; P6. Dosagem de hemoglobina glicada; P7. Dosagem de creatinina; P8. Análise de caracteres físicos, elementos e sedimentos da urina; P9. Dosagem de microalbumina na urina; P10. Fundoscopia; P11. Retinografia colorida binocular; P12. Fotocoagulação a laser; P13. Eletrocardiograma. Além disso, na estimativa da oferta de procedimentos, foi necessário realizar uma extrapolação para obter o total de procedimentos realizados no setor público (SUS) e privado (não SUS). Para isto, estimou-se um fator de correção a partir da relação entre o número de partos do SINASC e do SIH/SUS, aplicado no quantitativo de procedimentos realizados no SUS¹⁶16 Schramm JMA, Campos MR, Emmerick I, Sabino R, Sorio LF, Costa MFS, et al. Relatório de pesquisa: Projeto Carga do Diabetes e acesso ao tratamento e serviços de saúde no Estado do Rio Grande do Sul: um instrumento para gestão, organização e planejamento dos serviços de saúde. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2018..

Diante de sua alta cobertura, o número de partos registrados no SINASC foi utilizado como um proxy da cobertura universal (pública e privada). Identificou-se por município a proporção de partos realizados na esfera privada e esta proporção foi aplicada aos exames como um fator de extrapolação.

Estimou-se o rateio desses exames para identificar a parcela realizada por pessoas com e sem diabetes, considerando parâmetros obtidos por meio de revisão da literatura²¹21 Capilheira MF, Santos IS. Individual factors associated with medical consultation by adults. Rev Saude Publica 2006; 40:436-443., estimativas de pesquisas sobre o tema (PNS, 2013; Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O rateio permite estimar o número de exames atribuíveis exclusivamente a pessoas com diabetes, fornecendo uma medida mais precisa. Os detalhes do rateio podem ser observados na Tabela 2. Destaca-se que tal etapa do processo foi feita unicamente para macrorregiões, devido à indisponibilidade de parâmetros para a menor abrangência da análise. Maiores detalhes metodológicos podem ser consultados no relatório do PMA¹⁶16 Schramm JMA, Campos MR, Emmerick I, Sabino R, Sorio LF, Costa MFS, et al. Relatório de pesquisa: Projeto Carga do Diabetes e acesso ao tratamento e serviços de saúde no Estado do Rio Grande do Sul: um instrumento para gestão, organização e planejamento dos serviços de saúde. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2018..

Razão entre oferta e demanda de procedimentos para pessoas com diabetes: indicador de monitoramento

O indicador de razão entre oferta e demanda, aponta quantas vezes mais (ou menos, se < 1) procedimentos são realizados, entre pessoas com diabetes, dada a necessidade predefinida (demanda).

Este indicador foi estimado por municípios e posteriormente agregado (média) por portes populacionais (municípios), UF, macrorregiões e país. Foi realizado uma ordenação desse indicador para mostrar os valores máximos encontrados por municípios.

Resultados

Tendo como foco a inovadora metodologia apresentada neste artigo, que relaciona a oferta e a demanda de cuidados face a prevalência da doença, utilizando-se do indicador de razão entre oferta e demanda, serão apresentados na sequência os componentes necessários para seu cálculo, sendo eles: prevalência estimada, volume de procedimentos ofertados e a demandados por pessoas com diabetes e a proporção de procedimentos atribuíveis a pessoas com diabetes (rateio).

A prevalência de DM e as incidências/prevalências das complicações, segundo sexo, UF, região e porte municipal (pequeno, médio e grande) foram apresentadas na Tabela 1. A prevalência de DM foi de 9,22% para o país, sendo 8,14% para o sexo masculino e 10,21% para o feminino. A prevalência segundo regiões variou de 6,25% (Norte) a 12,83% (Sudeste).

No Nordeste verificou-se que metade das UF apresentou 7% de pessoas com diabetes (Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte e Paraíba) e as demais UF da região chegaram a ter prevalência em torno de 18% (Pernambuco, Alagoas, Sergipe e Bahia). No Sudeste, todas as UF apresentam prevalência de aproximadamente 8%, exceto São Paulo, que chega a 17%. As complicações crônicas com maiores prevalências foram a neuropatia (3,0%) e a retinopatia (1,8%) e a com maior incidência foi o pé diabético (0,3%).

O volume de procedimentos ofertados e a demandados por pessoas com diabetes, a proporção de procedimentos atribuíveis a pessoas com diabetes (rateio) e a razão entre oferta e demanda de procedimentos, segundo regiões do país, são apresentados na Tabela 2. O procedimento de maior demanda foi a dosagem de hemoglobina glicada, somando 25 milhões de exames para o Brasil. Os exames mais ofertados no país foram os de bioquímica básica, especialmente exame de urina (31 milhões) e dosagem de glicose (30 milhões).

Utilizando parâmetros específicos para rateio dos exames realizados por pessoas com e sem diabetes, a partir dos dados da PNS, observou-se que as regiões com prevalências mais baixas de DM (Sul e Centro-Oeste) tiveram o parâmetro de rateio menor, ou seja, menor proporção de exames ofertados para pessoas com diabetes, com exceção do Norte. Essa apresentou a prevalência mais baixa de DM no país, mas ofertou exames para pacientes com diabetes na mesma proporção de regiões com prevalências mais altas.

Os procedimentos retinografia colorida binocular (P11) e fotocoagulação a laser (P12) apresentaram demanda na ordem de 10 milhões e 2 milhões, respectivamente, enquanto a realização foi de apenas 3% e 7%, dada a clara insuficiência, optou-se por não analisar esses procedimentos.

Os procedimentos de bioquímica básica (P1; P2; P3; P4; P5; P7 e P8), em geral, apresentaram um rateio na faixa entre 47% e 62% de oferta para pessoas com diabetes.

A hemoglobina glicada (P6) apresenta a oferta mais baixa que a demanda no país inteiro, com pior cenário no Norte e no Nordeste, onde nem 10% da demanda é atendida. Os procedimentos de dosagem de microalbumina na urina (P9), fundoscopia (P10) e eletrocardiograma (P13) apresentam quase toda ou toda a sua oferta destinada a pessoas com diabetes em todas as regiões; sendo o rateio para o eletrocardiograma em torno de 85%. A fundoscopia, especificamente na região Norte, apresenta rateio para pessoas com diabetes menor que o das demais regiões (80,9%).

Com relação à razão entre oferta e demanda de procedimentos, no geral, os exames de bioquímica básica apresentaram maiores valores em todas as regiões (em torno de 3 para o Brasil). Para exames como análise de urina e dosagem de glicose os valores chegam a 7,2 e 5 respectivamente, na região Norte.

O Nordeste destaca-se negativamente pela mais baixa razão, tendo oferta aquém da demanda para a maioria dos procedimentos, enquanto as outras regiões apresentam razão maior que dois. Essa região apresentou maior variação na prevalência entre as UF. O exame de fundoscopia (P10) na região Norte apresentou razão similar às regiões com maior oferta (0,4), apesar do rateio não ser 100% para pessoas com diabetes.

A razão entre oferta e demanda de procedimentos nos portes e regiões é apresentada na Tabela 3. Essa razão, independente da região, varia proporcionalmente ao tamanho do mesmo, ou seja, quanto maior o porte, maior a razão, com exceção da do colesterol LDL, da análise da urina no SE e da fundoscopia para o CO.

Em geral, para todos os procedimentos investigados, o médio porte realiza duas vezes mais exames do que o pequeno porte, considerando a sua demanda. Já o grande porte realiza mais procedimentos que o médio porte para quase todas as regiões, com cerca de 50% a mais, exceto para as regiões Nordeste e Sudeste, onde o médio e o grande porte são similares independente do procedimento.

Verificou-se a baixa realização de exames relacionados ao desenvolvimento de nefropatia (P9. microalbumina na urina: razão = 0,14 para o Brasil), sendo a pior relação entre oferta e demanda dentre todos os procedimentos investigados, em quase todas as abrangências, com exceção do grande porte no Sul (0,69). Na mesma linha de raciocínio, na sequência temos a fundoscopia (P10), em relação à retinopatia diabética e cegueira, que é o segundo entre os procedimentos menos ofertados, com razão de 0,35 no país. Tal como para a microalbunina, verifica-se uma situação um pouco melhor para o grande porte da região Sul (razão = 1,75).

A Tabela 4 apresenta a razão média entre oferta e demanda e a razão máxima dos procedimentos por município, segundo regiões e porte municipal (P1; P6; P7; P8; P10 e P13). A metodologia utilizada permite a identificação de municípios com valores máximos de razão entre oferta e demanda, quando comparados à razão média da região, segundo procedimentos específicos. Verifica-se que há menor flutuação entre os valores obtidos no grande porte quando comparado ao pequeno porte.

Na Figura 1 observa-se o volume dos procedimentos (preenchimento do mapa em escala de cinza) e suas respectivas razões entre oferta e demanda (diâmetros das circunferências), segundo UF. Em geral, visualiza-se as diferenças na razão de oferta e demanda segundo tipo de exame e UF. Os menores valores de razão para todos os exames encontram-se nas regiões norte e nordeste. A partir da intensidade da cor de fundo nos mapas, observa-se um volume muito baixo de realização de dosagem de hemoglobina glicada (P6) e fundoscopia (P10) grande parte das UF do país. Vê-se uma distribuição melhor no território quanto à realização de exames menos complexos, como dosagem de glicose (P1) e análise de urina (P8).

Discussão

Os achados deste estudo reforçam as potencialidades da metodologia para monitoramento e avaliação do cumprimento do protocolo de atenção ao paciente com diabetes, considerando o indicador de razão entre oferta e demanda de procedimentos. Ressalta-se que esta metodologia é reprodutível e oportuna para estudos de adequação da atenção, e uma vez que permite sua aplicação a outras doenças que tenham procedimentos necessários definidos, viabilizando a detecção de possíveis distorções na oferta.

A inovação que ora apresentamos consiste em analisar conjuntamente a demanda por cuidado ao paciente com diabetes segundo parâmetros estabelecidos e a oferta de serviços de saúde. A conexão entre o protocolo de tratamento preconizado e a existência do serviço ofertado em relação da demanda de cuidado baseada na prevalência da doença disponibiliza uma ferramenta chave de monitoramento. E, quando analisado conjuntamente ao indicador de razão entre oferta e demanda de procedimentos, essas medidas tornam-se proxy da qualidade da prevenção e atenção ao portador da doença.

Ressalta-se que a utilização dos dados da PNS-2013 permitiu criar uma linha de base para este indicador, que pode ser comparada com estimativas baseadas em pesquisas mais recentes, como a PNS-2019, disponibilizada após a execução deste estudo.

A prevalência de DM estimada neste estudo foi similar à encontrada por Malta et al.²²22 Malta DC, Duncan BB, Schmidt MI, Machado IE, Silva AG, Bernal RTI, Pereira CA, Damacena GN, Stopa SR, Rosenfeld LG, Szwarcwald CL. Prevalência de diabetes mellitus determinada pela hemoglobina glicada na população adulta brasileira, Pesquisa Nacional de Saúde. Rev Bras Epidemiol 2019; 22(Supl. 2):e190006., a partir do exame de hemoglobina glicada e diagnóstico autorreferido, que foi de 9,4. A variação na prevalência segundo sexo também foi similar, sendo 10,8 (10,2 no modelo) para a população feminina e 7,8 para a masculina (8,1 no modelo)²²22 Malta DC, Duncan BB, Schmidt MI, Machado IE, Silva AG, Bernal RTI, Pereira CA, Damacena GN, Stopa SR, Rosenfeld LG, Szwarcwald CL. Prevalência de diabetes mellitus determinada pela hemoglobina glicada na população adulta brasileira, Pesquisa Nacional de Saúde. Rev Bras Epidemiol 2019; 22(Supl. 2):e190006.. A paridade entre os resultados aqui obtidos e a literatura vigente, evidencia a robustez do modelo metodológico.

A prevalência segundo regiões encontrada neste estudo apresentou estrutura diferente do estimado por Malta et al.²²22 Malta DC, Duncan BB, Schmidt MI, Machado IE, Silva AG, Bernal RTI, Pereira CA, Damacena GN, Stopa SR, Rosenfeld LG, Szwarcwald CL. Prevalência de diabetes mellitus determinada pela hemoglobina glicada na população adulta brasileira, Pesquisa Nacional de Saúde. Rev Bras Epidemiol 2019; 22(Supl. 2):e190006. a partir do exame de hemoglobina e utilização de medicamentos. Uma possível explicação são os diferenciais no acesso a diagnóstico, que leva regiões com melhor situação socioeconômica e acesso a serviços de saúde.

As variações nas prevalências de regiões e UF estimadas pelo modelo multinomial foram coerentes com as obtidas a partir da prevalência autorreferida obtida na PNS, embora esta encontre-se em nível mais baixo²³23 Iser BPM, Stopa SR, Chueiri PS, Szwarcwald CL, Malta DC, Monteiro HOC, Duncan BB, Schmidt MI. Prevalência de diabetes autorreferido no Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Epidemiol Serv Saude 2015; 24:305-314., uma vez que autorreferência não considera a população que tem diabetes, mas ainda não foi diagnosticada. Ademais, a PNS não apresenta estimativas no nível municipal, outro ganho evidenciado por este estudo.

A realização de procedimentos encontra-se muito aquém do estabelecido no protocolo de atenção ao paciente com diabetes¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: Diabetes Mellitus. 1o ed. Cadernos da Atenção Básica nº 36. Brasília: MS; 2013. 160 p.. Preconiza-se que os exames de glicemia de jejum e HbA1C sejam realizados minimamente duas vezes ao ano e os demais exames ao menos uma vez ao ano, aumentando a frequência conforme a gravidade do paciente¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: Diabetes Mellitus. 1o ed. Cadernos da Atenção Básica nº 36. Brasília: MS; 2013. 160 p.. Assim como em Muzy et al.²⁴24 Muzy J, Campos MR, Emmerick I, Silva RS, Schramm JMA. Prevalência de Diabetes Mellitus e suas complicações e caracterização das lacunas na atenção à saúde a partir da triangulação de pesquisas. Cad Saude Publica 2021; 37(5):e00076120., verificou-se baixa realização dos exames específicos relacionados às complicações crônicas mais prevalentes do DM, contrastando com a alta realização de procedimentos de bioquímica básica.

Apesar da prevalência de DM não ter apresentado variação por porte populacional, a realização de procedimentos, medida pela razão entre oferta e demanda, apresentou diferenças. O aumento na razão foi diretamente proporcional ao porte (o médio porte realiza duas vezes mais exames do que o pequeno porte e o grande porte realiza cerca de 50% a mais que o médio porte). Isso evidencia que, embora a prevalência de DM seja similar, o cuidado ao paciente com diabetes se dá de forma discrepante segundo o porte. As lacunas no cuidado ao paciente com diabetes podem acarretar o descontrole da doença e, com isso, o desenvolvimento de complicações, perda de qualidade de vida e até a morte¹⁵15 Costa AF, Flor LS, Campos MR, Oliveira AF, Costa MFS, Silva RS, Lobato LCP, Schramm JMA. Carga do diabetes mellitus tipo 2 no Brasil. Cad Saude Publica 2017; 33(2).^,2424 Muzy J, Campos MR, Emmerick I, Silva RS, Schramm JMA. Prevalência de Diabetes Mellitus e suas complicações e caracterização das lacunas na atenção à saúde a partir da triangulação de pesquisas. Cad Saude Publica 2021; 37(5):e00076120.. Os diferenciais encontrados no porte podem estar relacionados à maior disponibilidade de recursos e a consequente maior oferta de serviços de saúde em municípios de grande porte, assim como observado por Salazar²⁵25 Salazar BA, Campos MR, Luiza VL. A Carteira de Serviços de Saúde do Município do Rio de Janeiro e as ações em saúde na Atenção Primária no Brasil. Cien Saude Colet 2017; 22(3):783-796. quanto à carteira de serviços oferecidos e adequação ao protocolo de DM pelas UBS²⁵25 Salazar BA, Campos MR, Luiza VL. A Carteira de Serviços de Saúde do Município do Rio de Janeiro e as ações em saúde na Atenção Primária no Brasil. Cien Saude Colet 2017; 22(3):783-796..

Nas UF da região NE, onde observou-se as maiores variações na prevalência, há menor variação na razão entre oferta e demanda dos portes. A maior variabilidade da prevalência, aqui, pode estar associada à menor realização de exames no grande porte dessa região, em relação às demais, o que impacta diretamente no controle da doença. A desigual realização de procedimentos para DM na região NE pode refletir-se na taxa mortalidade por complicações do DM, uma das mais altas do país²⁶26 Klafke A, Duncan BB, Rosa RS, Moura L, Malta DC, Schmidt MI. Mortalidade por complicações agudas do diabetes melito no Brasil, 2006-2010. Epidemiol Serv Saude 2014;23(3):455-462..

Além da realização de exames ser fundamental para rastreamento de pessoas com diabetes e prevenção de agravos na saúde ocasionados pela doença, financeiramente essa também é a estratégia mais sustentável. Pode-se esperar um custo mais elevado do tratamento de pacientes com diabetes²⁷27 Ferreira JBB, Borges MJG, Santos LL, Forster AC. Internações por condições sensíveis à atenção primária à saúde em uma região de saúde paulista, 2008 a 2010. Epidemiol Serv Saude 2014; 23(1):45-56., especialmente dos que vivem há mais tempo com a doença ou que desenvolveram complicações²⁸28 Rosa MQM, Rosa RS, Correia MG, Araujo DV, Bahia LR, Toscano CM. Disease and Economic Burden of Hospitalizations Attributable to Diabetes Mellitus and Its Complications: A Nationwide Study in Brazil. Int J Environ Res Public Health 2018; 15(2).. Pacientes com complicações vasculares, por exemplo, tem sua demanda por medicamentos e frequência da realização de exames aumentada, acarretando maior custo de tratamento²⁹29 JFK Saraiva, MN Hissa, JS Felício, CAJ Cavalcanti, GL Saraiva, T Piha, AR Chacra. Diabetes mellitus no Brasil: características clínicas, padrão de tratamento e custos associados ao cuidado da doença. J Bras Econ Saude 2016; 8(2):80-90..

Quanto aos exames específicos, é importante destacar o contraste do exame de hemoglobina (P6) ser o mais demandado nas regiões e ao mesmo tempo ter baixíssima realização, com razão entre oferta e demanda inferior a 0,4 em todas as abrangências. A dosagem da hemoglobina glicada é essencial para o monitoramento do controle do DM, pois um nível de A1C adequado reduz significativamente o risco de desenvolvimento das complicações micro e macrovasculares da doença em relação àqueles não controlados³⁰30 Sumita NM, Andriolo A. Importância da hemoglobina glicada no controle do diabetes mellitus e na avaliação de risco das complicações crônicas. J Bras Patol Med Lab 2008; 44(3)..

Os exames retinografia colorida binocular (P11) e fotocoagulação a laser/fundoscopia (P12), apresentaram demanda na ordem de 10 milhões e 2 milhões, respectivamente, enquanto a realização foi de apenas 3% e 7%, mesmo considerando que todas as realizações foram entre pessoas com diabetes. Este achado corrobora o observado em outras pesquisas que apontaram a baixa realização de exames de vista em pacientes com diabetes²⁴24 Muzy J, Campos MR, Emmerick I, Silva RS, Schramm JMA. Prevalência de Diabetes Mellitus e suas complicações e caracterização das lacunas na atenção à saúde a partir da triangulação de pesquisas. Cad Saude Publica 2021; 37(5):e00076120.^,3131 Malta DC, Iser BPM, Chueiri PS, Stopa SR, Szwarcwald CL, Schmidt MI, Duncan BB. Cuidados em saúde entre portadores de diabetes mellitus autorreferido no Brasil, Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev Bras Epidemiol 2015; 18(Supl. 2):17-32..

O tratamento mais adequado para a retinopatia diabética, que está entre as principais complicações do DM, é a prevenção. Com a evolução desta complicação, seja por falta de diagnóstico ou acesso a tratamento, aumentam as chances de cegueira³²32 Lins AA, Aoyama EA. O acometimento da retinopatia em pacientes com diabetes mellitus. Rev Brasileira Interdisciplinar Saude 2020; 2(1).. Pacientes cegos demandam um espectro mais amplo de cuidados, com perdas significativas de qualidade de vida.

Especificamente quanto à Nefropatia diabética (IRC), ressaltasse a baixíssima realização de exames de microalbumina³³33 Zanella MT. Microalbuminúria: fator de risco cardiovascular e renal subestimado na prática clínica. Arq Bras Endocrinol Metab 2006; 50(2):313-321. e creatitina³⁴34 Neto MPL, Rosa FCP, Barbosa TJA. Monitoramento dos níveis séricos de ureia e creatinina de pacientes com diabetes mellitus em um laboratório público de Teresina-PI. Rev Interdisciplinar 2014; 7(3):37-49., que são de baixo custo e fácil execução, frente ao alto custo da realização de hemodiálise²⁸28 Rosa MQM, Rosa RS, Correia MG, Araujo DV, Bahia LR, Toscano CM. Disease and Economic Burden of Hospitalizations Attributable to Diabetes Mellitus and Its Complications: A Nationwide Study in Brazil. Int J Environ Res Public Health 2018; 15(2).. A realização desses exames em tempo oportuno é essencial para detecção precoce dessa complicação e intervenção nos fatores de risco modificáveis antes que o problema se agrave³⁵35 Murussi M, Coester A, Gross JL, Silveiro SP. Diabetic nephropathy in type 2 diabetes mellitus: risk factors and prevention. Arq Bras Endocrinol Metab 2003; 47(3):207-219.. Ressalta-se a alta variação na prevalência de pacientes em tratamento dialítico e sua alta incidência na região Nordeste³⁶36 Thomé FS, Sesso RC, Lopes AA, Lugon JR, Martins CT. Brazilian chronic dialysis survey 2017. J Bras Nefrol 2019; 41(2):208-214., o que corrobora o observado neste estudo quanto a problemas na realização da prevenção de complicações em algumas UF da região.

De modo geral, o custo de tratamento de pacientes com DM supera largamente o que se investe na prevenção da doença e de suas complicações no país, o que evidencia que os desafios para o enfrentamento do DM vão além da questão financeira, e perpassam as escolhas de estratégia de gestão, que culminam no enfraquecimento da AB em detrimento de outras agendas.

Grande parte dos exames preventivos das complicações do DM são de baixo custo quando comparado ao valor de internações e tratamento. A internação de um paciente com DM custa em média 19% mais do que um paciente sem diabetes e este valor é ainda mais elevado para aqueles com complicações renais e cardiovasculares ²⁸28 Rosa MQM, Rosa RS, Correia MG, Araujo DV, Bahia LR, Toscano CM. Disease and Economic Burden of Hospitalizations Attributable to Diabetes Mellitus and Its Complications: A Nationwide Study in Brazil. Int J Environ Res Public Health 2018; 15(2).. Destaca-se que as internações de maior custo em 2014 correspondiam a quase 30% das internações de pessoas com diabetes e espera-se um agravamento deste quadro em consequência do sucateamento da AB no Brasil.

As fontes de informação utilizadas neste estudo permitiram avaliar a realização de diversos exames relacionados ao DM, entretanto informações tais como aferição regular de medidas antropométricas (obtenção de peso e altura para cálculo do índice de massa corporal (IMC) e aferição da cintura abdominal), exame da cavidade oral, medida regular de pressão arterial e frequência cardíaca, ausculta cardíaca e pulmonar, exame dos pés para lesões cutâneas, estado das unhas, calos e deformidades, avaliação dos pulsos arteriais periféricos e edema de membros inferiores, exame neurológico e outros não estão disponíveis¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: Diabetes Mellitus. 1o ed. Cadernos da Atenção Básica nº 36. Brasília: MS; 2013. 160 p..

Alguns dos procedimentos supracitados, inclusive o pé diabético eram monitoráveis utilizando-se dados de exame do pé na consulta médica, nos ciclos do PMAQ-AB. Entretanto, em 2020 esse sistema foi descontinuado, tornando-se mais uma importante lacuna no acompanhamento do cuidado ao paciente com diabetes. O monitoramento do pé diabético é essencial, visto que este, quando não acompanhado pode levar a amputações, complicações irreversíveis com alto impacto social e econômico³⁷37 Fonseca KP, Rached CDA. Complicações do diabetes mellitus. Int J Health Management Review 2019 ;5(1).

38 Haddad MCFL, Bortoletto MSS, Silva RS. Amputação de membros inferiores de portadores de diabetes mellitus: análise dos custos da internação em hospital público. Cienc Cuidado Saude 2010; 9(1):107-113.^-3939 Oliveira AF, Marchi ACB, Leguisamo CP, Baldo GV, Wawginiak TA. Estimativa do custo de tratar o pé diabético, como prevenir e economizar recursos. Cien Saude Colet 2014; 19(6):1663-1671..

A análise comparativa do dado macro com o dado municipal, permite evidenciar as discrepâncias entre eles, apontando as desigualdades na atenção à saúde do paciente com diabetes no país. Em um cenário ideal todos os exames preconizados deveriam ser ofertados a 100% da demanda e, nesse caso, fica ainda mais evidente a insuficiência da atenção.

Ainda que não seja possível estimar a demanda de procedimentos de todas as abrangências pelos dados disponíveis, é viável comparar a oferta de exames no DATASUS, mesmo sem rateio quanto à especificidade do DM, na UF e municípios, de modo a captar possíveis incongruências. Como exemplo tem-se o caso de fraude verificada no Amazonas, onde o exame de dosagem de creatinina era realizado 37 vezes mais em uma região de saúde, em relação à média da UF¹⁶16 Schramm JMA, Campos MR, Emmerick I, Sabino R, Sorio LF, Costa MFS, et al. Relatório de pesquisa: Projeto Carga do Diabetes e acesso ao tratamento e serviços de saúde no Estado do Rio Grande do Sul: um instrumento para gestão, organização e planejamento dos serviços de saúde. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2018..

O indicador de razão entre oferta e demanda de procedimentos aqui apresentado tem como limitação o fato de não ser sensível às migrações intermunicipais para realização de tais exames, pois a demanda foi estimada com base na prevalência do município em questão. Uma possível explicação então para a elevada oferta de alguns procedimentos para diabetes em municípios de pequeno e médio portes seja a captação da demanda de outros municípios ao redor, formando polos para realização de alguns procedimentos.

Apesar das potencialidades e ganhos evidenciados pelo estudo, o diagnóstico de situação apresentado a partir dessa metodologia pode subestimar a magnitude do problema da assistência do DM em níveis mais desagregados, uma vez que são utilizados parâmetros das macrorregiões extrapolados para UF e municípios. Assim, caso parâmetros mais desagregados estivessem disponíveis, seria esperado encontrar resultados ainda piores, com maiores desigualdades entre as abrangências analisadas.

A despeito das limitações nas estimativas em abrangências geográficas mais desagregadas que as macrorregiões, a metodologia permite estimar um diagnóstico da situação de caráter inovador e relevante, sendo suficientemente sensível para evidenciar diferenciais entre municípios. Por exemplo, caso um parâmetro municipal de IMC estivesse disponível seria esperado que o método mostrasse ainda mais diferenças.

Conclusão

A análise do acesso, a oferta e o uso de serviços de saúde voltados para a população com diabetes necessita ser complementada com avaliações sobre a qualidade do cuidado ofertado e estudos de acesso a medicamentos. Enquanto a saúde pública não for uma agenda prioritária e a atenção básica não for devidamente valorizada e financiada como principal estratégia de saúde⁴⁰40 Viacava F, Oliveira RAD, Carvalho CC, Laguardia J, Bellido JG. SUS: oferta, acesso e utilização de serviços de saúde nos últimos 30 anos. Cien Saude Colet 2018; 23:1751-1762., não será possível melhorar nem o acesso nem a qualidade do cuidado ao paciente com diabetes, bem como de outras doenças crônicas altamente prevalentes no país.

Sugere-se que novos estudos sejam desenvolvidos replicando esta metodologia a partir de bases de dados mais atuais, de modo a permitir a avaliação temporal da evolução no cuidado ao paciente com diabetes em níveis mais desagregados, tanto quanto possível. Ressalta-se a importância do desenvolvimento de uma cultura avaliativa baseada em informações robustas e oportunas que permita identificar a efetividade das intervenções e estratégias ao longo do tempo.

Referências

Datas de Publicação

Histórico