Resumo

A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP) tem renovado o otimismo no controle da epidemia de HIV, não obstante seu contínuo crescimento entre os homens que fazem sexo com homens (HSH). A popularidade dos aplicativos de encontro afetivo-sexual e plataformas de mídias digitais na troca de informações e experiências sobre PrEP nas redes sociais de pares é reconhecida, embora sejam escassos estudos sobre contextos, motivações e alcance em termos da prevenção ao HIV. O artigo objetiva compreender a dinâmica das redes de pares virtuais e presenciais entre HSH para a decisão de usar PrEP, sua revelação e publicização. Estudo qualitativo com uso de entrevistas semiestruturadas com 48 usuários de PrEP de cinco cidades brasileiras. A maioria dos entrevistados compartilha informações e experiências sobre PrEP nas redes sociais de pares, contudo sua publicização revela tensões decorrentes da permanência de estigmas associados à homossexualidade e ao HIV. O protagonismo na revelação do uso da PrEP expressa engajamento em conquistar novos usuários. A relevância das redes sociais de pares no compartilhamento de experiências e informações sobre a PrEP tem potencial para a diversificação do público-alvo, ampliação e democratização da cobertura de PrEP no país.

Palavras-chave:
Redes sociais; Redes sociais online; Minorias sexuais e de gênero; Profilaxia Pré-Exposição; HIV

Introdução

As novas biotecnologias de prevenção ao HIV, incluindo a Profilaxia Pré-Exposição sexual ao HIV (PrEP), que consiste no uso de antirretrovirais (ARV) antes de uma exposição sexual, têm renovado o otimismo em relação ao controle da epidemia de HIV mundialmente¹1 Bavinton BR, Grulich AE. HIV pre-exposure prophylaxis: scaling up for impact now and in the future. Lancet Public Health 2021; 6(7):e528-e533.. Estudos já atestaram a segurança e eficácia da PrEP entre homens que fazem sexo com homens (HSH) em diferentes vias de administração, como o uso diário²2 Fonner VA, Dalglish SL, Kennedy CE, Baggaley R, O'Reilly KR, Koechlin FM, Rodolph M, Hodges-Mameletzis I, Grant RM. Effectiveness and safety of oral HIV preexposure prophylaxis for all populations. AIDS 2016; 30(12):1973-1983.^,33 World Health Organization (WHO). Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV. Geneva: WHO; 2015., sob demanda⁴4 Molina J-M, Capitant C, Spire B, Pialoux G, Cotte L, Charreau I, Tremblay C, Le Gall JM, Cua E, Pasquet A, Raffi F, Pintado C, Chidiac C, Chas J, Charbonneau P, Delaugerre C, Suzan-Monti M, Loze B, Fonsart J, Peytavin G, Cheret A, Timsit J, Girard G, Lorente N, Préau M, Rooney JF, Wainberg MA, Thompson D, Rozenbaum W, Doré V, Marchand L, Simon MC, Etien N, Aboulker JP, Meyer L, Delfraissy JF; ANRS IPERGAY Study Group. On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. N Engl J Med 2015; 373(23):2237-2246. e injetável⁵5 FDA News Release. FDA Approves First Injectable Treatment for HIV Pre-Exposure Prevention [Internet]. 2021 [cited 2022 fev 10]. Available from: https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-injectable-treatment-hiv-pre-exposure-prevention.
https://www.fda.gov/news-events/press-an... . Apesar da recomendação da UNAIDS para o acesso prioritário à PrEP e cobertura de 50% para HSH e pessoas transgênero em situação de alto risco de infecção pelo HIV⁶6 Blair KJ, Torres TS, Hoagland B, Bezerra DRB, Veloso VG, Grinsztejn B, Clark J, Luz PM. Pre-exposure prophylaxis use, HIV knowledge, and internalized homonegativity among men who have sex with men in Brazil: A cross-sectional study. Lancet Reg Health Am 2022; 6:100152., a epidemia continua crescendo dentre os mais jovens em diversas partes do mundo, inclusive no Brasil.

No país, dados oficiais da última década revelam que os pretos e pardos, os jovens entre 20 e 34 anos, os mais escolarizados e os HSH são maioria entre as notificações de infecção. Um estudo⁷7 Kerr L, Kendall C, Guimarães MDC, Mota RS, Veras MA, Dourado I, Brito AM, Merchan-Hamann E, Pontes AK, Leal AF, Knauth D, Castro ARCM, Macena RHM, Lima LNC, Oliveira LC, Cavalcantee MDS, Benzaken AS, Pereira G, Pimenta C, Pascom ARP, Bermudez XPD, Moreira RC, Brígido LFM, Camillo AC, McFarland W, Johnston LG. HIV prevalence among men who have sex with men in Brazil: Results of the 2nd national survey using respondent-driven sampling. Medicine (Baltimore) 2018; 97(1S):S9-S15., publicado em 2016, realizado com HSH de doze metrópoles brasileiras, estimou uma taxa de prevalência de HIV chegando a 18% nesse grupo. Somente a PrEP oral de uso diário está disponível no âmbito do SUS. Dados oficiais⁸8 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Painel PrEP [Internet]. 2022 [acessado 2021 mar 1]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/painel-prep.
http://www.aids.gov.br/pt-br/painel-prep... , de janeiro de 2018 a fevereiro de 2022, mostram que 57.597 pessoas iniciaram uso de PrEP. Destas, a maioria era não negra (57,7%), de 30 a 39 anos de idade (42%) e com ≥12 anos de escolaridade (72%). Evidencia-se, portanto, a disparidade entre quem acessa a PrEP de quem de fato está em situação de maior vulnerabilidade ao HIV.

As novas gerações, sobretudo de minorias sexuais, têm atualizado suas estratégias de busca de parcerias, ampliando cada vez mais o uso de aplicativos de encontro afetivo-sexuais (apps de encontro)⁹9 Sumter SR, Vandenbosch L. Dating gone mobile: Demographic and personality-based correlates of using smartphone-based dating applications among emerging adults. New Media Soc 2018; 21(3):655-673.^,1010 Anzani A, Di Sarno M, Prunas A. L'utilisation des applis de smartphones pour trouver des partenaires sexuels. Sexologies 2018; 27(3):144-149.. As grandes plataformas de mídias digitais, como o Facebook, Instagram e Twitter, também têm cada vez mais se estabelecido enquanto boas ferramentas de busca de novas parcerias e como lócus privilegiado de interação social, de sociação e sociabilidade¹¹11 Simmel G. Questões fundamentais da sociologia. Rio de Janeiro: Zahar; 2006. entre pessoas com vínculo afetivo-sexual e entre amigos próximos ou distantes geograficamente. Além disso, os apps de encontro e plataformas digitais têm sido ferramentas para o protagonismo de mobilização política por meio do compartilhamento de informações e trocas de experiências sobre o HIV/aids, particularmente entre jovens¹²12 Silva LAV, Duarte FM, Alves Netto GR. Sociabilidades "positivas" em rede: narrativas de jovens em torno do HIV/Aids e suas tensões cotidianas. Physis 2017; 27(2):335-355..

Pesquisas apontam que temas relacionados à prevenção ao HIV são frequentes nas redes sociais (presenciais ou virtuais) de homens gays e outros HSH¹³13 Kudrati SZ, Hayashi K, Taggart T. Social Media & PrEP: A Systematic Review of Social Media Campaigns to Increase PrEP Awareness & Uptake Among Young Black and Latinx MSM and Women. AIDS Behav 2021; 25(12):4225-4234.^,1414 Simões JA. Gerações, mudanças e continuidades na experiência social da homossexualidade masculina e da epidemia de HIV-Aids. Sex Salud Soc 2018; 29:313-339.. Contudo, ainda são escassos os estudos que investigaram como as informações que levam ao uso da PrEP circulam e quais são os possíveis impactos da socialização do uso da PrEP nesses contextos de interação. Compreender esses fenômenos é essencial para o as políticas de prevenção do HIV¹⁵15 Pagkas-Bather J, Young LE, Chen YT, Schneider JA. Social Network Interventions for HIV Transmission Elimination. Curr HIV/AIDS Rep 2020; 17(5):450-457..

Diante disso, buscamos compreender como as informações que subsidiam a decisão de usar PrEP são compartilhadas entre HSH nas redes sociais de pares (presenciais e virtuais), as motivações para a revelação e publicização do uso da profilaxia nesse contexto e suas repercussões.

Metodologia

Os dados empíricos analisados foram produzidos no âmbito do componente qualitativo do Estudo Combina! (EC), desenvolvido para demonstrar a efetividade da PrEP e da prevenção combinada ao HIV. O estudo acontece em serviços públicos de saúde de cinco metrópoles brasileiras com diferentes modalidades assistenciais, sendo: dois ambulatórios de HIV (Ribeirão Preto-SP e Porto Alegre-RS), dois centros de testagem e aconselhamento (São Paulo-SP e Curitiba-PR) e um hospital de infectologia (Fortaleza-CE)¹⁶16 Grangeiro A, Couto MT, Peres MF, Luiz O, Zucchi EM, Castilho EA, Estevam DL, Alencar R, Wolffenbüttel K, Escuder MM, Calazans G, Ferraz D, Arruda É, Corrêa Mda G, Amaral FR, Santos JC, Alvarez VS, Kietzmann T. Pre-exposure and postexposure prophylaxes and the combination HIV prevention methods (The Combine! Study): Protocol for a pragmatic clinical trial at public healthcare clinics in Brazil. BMJ Open 2015; 5(8):e009021..

O estudo investigou o esquema de PrEP oral diária em indivíduos com ≥16 anos de idade, não infectados pelo HIV, com relato de relações sexuais desprotegidas nos últimos 6 meses ou uma maior vulnerabilidade ao HIV, como prostituição, situações de violência e/ou uso de drogas nas relações sexuais, bem como investigou o esquema de PrEP sob demanda oferecido, exclusivamente, para HSH e mulheres transexuais e travestis.

Neste artigo analisamos material de 48 entrevistas semiestruturadas com 18 usuários de PrEP diária em seguimento no serviço da cidade de São Paulo-SP e 30 usuários da PrEP sob demanda de todos os serviços colaboradores. Foram convidados aqueles em seguimento regular em PrEP, autoidentificados como homem cisgênero com relato de sexo com outros homens. O recrutamento considerou o tempo de uso de PrEP (≥1 mês de uso) e a diversificação por raça/cor, escolaridade, condição socioeconômica (renda, ocupação e local de moradia), parceria afetivo-sexual (casual, estável) e trabalho sexual.

As análises aqui empreendidas provêm de dois roteiros diferentes; contudo, ambos exploraram aspectos da trajetória da sexualidade e parcerias afetivo-sexuais, o conhecimento sobre PrEP, as motivações, sentimentos e significados relacionados ao uso, as trocas de conhecimentos e experiências no contexto das interações nas redes sociais de pares (presenciais e virtuais).

Após o consentimento dos participantes, as entrevistas foram realizadas presencialmente nos serviços de saúde para os usuários da PrEP diária e remotamente via plataforma de videochamada com os usuários da PrEP sob demanda por consequência da pandemia de COVID-19. Após transcritas e revisadas, as entrevistas foram categorizadas por eixo temático no software QSR Nvivo® 12 e o número final de entrevistas foi determinado pelo critério de saturação teórica¹⁷17 Bosi MLM, Gastaldo D. Tópicos avançados em pesquisa qualitativa em saúde: fundamentos teórico-metodológicos. Petrópolis: Editora Vozes; 2021.. Nomes fictícios foram utilizados para assegurar o anonimato dos participantes.

Análise de conteúdo seguiu o método de interpretação de sentidos¹⁸18 Gomes R, Souza ER, Minayo MCS, Malaquias JV, Silva CFR. Organização, processamento, análise e interpretação dos dados: o desafio da triangulação. In: Minayo MCS, Assis SG, Souza ER, editores. Avaliação por triangulação de méodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005. p. 185-221. em articulação com princípios da interseccionalidade. A trajetória analítico-interpretativa buscou interpretar o contexto, as razões e as lógicas de falas, ações e interrelações, bem como os efeitos das interações dos marcadores sociais da diferença (raça, orientação sexual, geração etc.) e das estruturas de opressão (racismo, homofobia etc.) sobre os temas analisados. O processo seguiu os seguintes passos: (a) impregnação dos conteúdos das entrevistas a fim de captar visão de conjunto e particularidades dos depoimentos; (b) definição das categorias empíricas emergentes e categorização dos depoimentos; (c) elaboração de síntese preliminar com sensibilidade analítica interseccional; (d) revisão da literatura científica e discussão dos achados obtidos pela síntese preliminar e; (e) elaboração da síntese interpretativa final.

Todas as etapas do estudo foram aprovadas pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sob os números 2.131.668 e 3.402.293.

Resultados

A idade dos entrevistados variou de 18 a 56 anos, com média de 29 anos. A maioria era de brancos (27), autoidentificados como gays, homossexuais ou HSH (39) e solteiros (38). Metade (24) referiu ser ateu, agnóstico. Metade (24) possuía Ensino Superior completo ou incompleto e renda maior que R$ 3.000/mês. Três possuíam histórico de trabalho sexual e 17 residiam com membros da família consanguínea. Doze usavam PrEP de um a dois anos no momento da realização da entrevista, 17 faziam uso entre seis meses e um ano, 7 usavam a profilaxia de três a seis meses e 12 utilizavam PrEP há três meses ou menos. Informações sociodemográficas individualizadas estão disponíveis no Quadro 1.

Contextos e cenários de circulação de informações para a tomada de decisão e uso da PrEP

Nossos dados apontam que a maioria das informações e experiências para a tomada de decisão de uso da PrEP provém, por um lado, de redes sociais de pares; por outro lado, são acessadas via instituições tradicionais (i.e., profissionais e serviços de saúde), que atuam como representantes legitimados e legitimadores do conhecimento médico-científico sobre o HIV, além de influenciadores (muitas vezes médicos) que atuam nas plataformas digitais.

Nomeamos de redes sociais de pares as coletividades de indivíduos que compartilham maior ou menor grau de proximidade social e que podem ser categorizadas: naqueles que compartilham afinidades e interesses em comum e que frequentam as mesmas redes de sociabilidade, sem conexões com finalidade sexual (i.e., “amigos”); naqueles que interagem afetivo-sexualmente, tendo ou não relações duradouras e exclusivas (i.e., “parcerias afetivo-sexuais”); e naqueles que interagem entre si para finalidades específicas como trocar informações, dicas e experiências, muitas vezes somente em ambientes virtuais (i.e., “redes de apoio”).

Os depoimentos do Fernando e Júlio, sintetizam como os fluxos de informações circulam a partir das relações de amizade e revelam os efeitos desse intercâmbio na tomada de decisão por uso da PrEP:

De forma contrária ao que ocorre com as redes sociais de pares, alguns entrevistados ocultaram completamente o uso da PrEP dos familiares por receio de sofrerem estigma ou discriminação, sobretudo quando estes possuíam afiliações religiosas conservadoras, como ilustrado por Flávio: “Eu meio que escondo [a PrEP] da minha mãe, pelas questões, né? Ela trabalha na área da saúde e... também, ela é muito religiosa”. Esconder os frascos em gavetas ou levar os comprimidos em mochilas são estratégias comuns de ocultação da PrEP.

Os meios por onde as informações circulam, além das interações face a face, são aqueles predominantemente de interações intermediadas (ou facilitadas) pelas plataformas digitais (Facebook etc.) e apps de encontros. Nestes meios, redes de comunicação e apoio sobre temas tidos como concernentes à comunidade gay, como o HIV, ganham destaque e protagonizam as interações entre (potenciais) usuários e curiosos em PrEP:

Nossos resultados revelaram pouca presença de instituições de saúde tradicionais - i.e., serviços de saúde, órgãos governamentais etc. - na disseminação de conteúdos relacionados à PrEP. Dos 48 entrevistados, somente sete souberam da existência da PrEP nos serviços saúde após uso repetido da Profilaxia Pós-Exposição sexual (PEP) ou após relato de práticas de maior risco de infecção durante as consultas de aconselhamento pós-testagem. Somente entre os mais escolarizados e com maior renda, observou-se, ainda, a presença de outras fontes formais de informação, como eventos acadêmico-científicos e matérias jornalísticas.

Em contrapartida, a ampla maioria dos entrevistados relatou acessar as informações especializadas sobre PrEP e saúde sexual por meio de influenciadores digitais (muitos deles médicos) que atuam por meio do Instagram, Twitter e de canais no YouTube ou mesmo nos apps de encontro como “embaixadores” contratados pelos próprios aplicativos (conforme relato do Fabrício, acima):

A publicização de PrEP e suas consequências

No contexto das parcerias afetivo-sexuais, a publicização sobre a PrEP ocorre majoritariamente de forma virtual, com destaque para as interações via apps de encontro. Há, pelo menos, dois propósitos relacionados às informações sobre PrEP nesses aplicativos. O primeiro é de cunho informativo de conteúdos que os próprios aplicativos disponibilizam, como o link para uma página com informações sobre “o que é PrEP” no Grindr. O relato anterior de Fabrício e o de Luan, abaixo, explicitam o protagonismo dos aplicativos e as características de circulação de informações sobre PrEP:

O segundo propósito remete à publicização do uso da PrEP atrelada à escolha de parcerias sexuais nos apps de encontro. Alguns entrevistados relataram que reduziram seu “ciclo de relacionamento a pessoas que também usam PrEP” (Flávio) como estratégia de aumentar a proteção ao HIV.

Os relatos abaixo sintetizam achados sobre a receptividade de (potenciais) parceiros afetivo-sexuais com a publicização da PrEP nos apps de encontro. Se, por um lado, as reações de terceiros são positivas, por associar o uso da PrEP ao autocuidado; por outro lado, pode gerar reações negativas, devido a associação da profilaxia à promiscuidade, intenção de sexo desprotegido e risco de Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs). A presença de estigmas sexuais associados à homossexualidade nos relatos sobre a recepção de terceiros revela a tensão entre o reconhecimento da PrEP como prevenção ao HIV e o seu uso com o potencial aumento de comportamento de risco:

Alguns entrevistados, como o Luan, atuaram ativamente na publicização do uso da PrEP para além dos grupos de pares (amigos) e incluíram os familiares:

Experiências com a PrEP: apoio de redes de pares e engajamento de novos usuários

A maioria dos entrevistados relatou que após início do uso PrEP atuaram ativamente (“fazer a linha agente de saúde”) no compartilhamento de informações e experiências sobre a profilaxia com a rede de pares, além de tentarem “recrutar” novos usuários entre amigos que tinham comportamento sexual similar. O relato do Willian, além de ilustrar o compromisso assumido de compartilhar informações que levem ao uso da PrEP entre amigos (também presente no relato de Pedro), também revela a percepção de muitos entrevistados sobre como os temas relacionados à prevenção ao HIV e PrEP ainda são pouco disseminados entre heterossexuais:

Discussão

Nossos achados revelam que as redes sociais entre HSH, mantidos de forma presencial ou virtual, são importantes espaços de disseminação e compartilhamento de informações sobre saúde sexual, prevenção ao HIV e PrEP. Evidências robustas¹⁵15 Pagkas-Bather J, Young LE, Chen YT, Schneider JA. Social Network Interventions for HIV Transmission Elimination. Curr HIV/AIDS Rep 2020; 17(5):450-457.^,1919 Ching SZ, Wong LP, Said MAB, Lim SH. Meta-synthesis of Qualitative Research of Pre-exposure Prophylaxis (PrEP) Adherence Among Men Who Have Sex With Men (MSM). AIDS Educ Prev 2020; 32(5):416-431.

20 Owens C, Moran K, Mongrella M, Moskowitz DA, Mustanski B, Macapagal K. "It's Very Inconvenient for Me": A Mixed-Method Study Assessing Barriers and Facilitators of Adolescent Sexual Minority Males Attending PrEP Follow-Up Appointments. AIDS Behav 2021; 26(1):21-34.

21 Yi S, Tuot S, Mwai GW, Ngin C, Chhim K, Pal K, Igbinedion E, Holland P, Choub SC, Mburu G. Awareness and willingness to use HIV pre-exposure prophylaxis among men who have sex with men in low- and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. J Int AIDS Soc 2017; 20(1):21580.

22 Wood S, Dowshen N, Bauermeister JA, Lalley-Chareczko L, Franklin J, Petsis D, Swyryn M, Barnett K, Weissman GE, Koenig HC, Gross R. Social Support Networks Among Young Men and Transgender Women of Color Receiving HIV Pre-Exposure Prophylaxis. J Adolesc Heal 2020; 66(3):268-274.^-2323 Zapata JP, Petroll A, St. Aubin E, Quinn K. Perspectives on Social Support and Stigma in PrEP-related Care among Gay and Bisexual Men: A Qualitative Investigation. J Homosex 2022; 69(2):254-276. já evidenciam o papel do apoio social de pares e sua associação com maiores taxas de conhecimento e adesão à PrEP, diminuição da frequência e dos efeitos negativos do estigma e discriminações, redução de comportamentos de risco ao HIV, além do melhor alcance da PrEP em populações com menor cobertura pelas típicas estratégias clínicas e de saúde pública.

Nosso estudo aponta para a baixa presença de instituições tradicionais de saúde e suas estratégias de comunicação na divulgação de informações sobre PrEP e na democratização do acesso às novas tecnologias de prevenção ao HIV. À luz da guinada conservadora e neoliberal que orienta as políticas de saúde no país nos últimos anos, observa-se redução nos investimentos e maior moralização nas campanhas educativas direcionadas às populações mais vulneráveis²⁴24 Agostini R, Rocha F, Melo E, Maksud I. The Brazilian response to the HIV/AIDS epidemic amidst the crisis. Cien Saude Colet 2019; 24(12):4599-4604.. Dos 48 entrevistados, somente um soube da PrEP por meio de estratégia de divulgação oficial de instituição de saúde e sete tiveram contato com informações em idas aos serviços de saúde especializados para iniciar o protocolo de PEP. Adicionalmente, não houve qualquer menção a campanhas virtuais realizadas por instituições governamentais em quaisquer temas relacionados à saúde sexual e prevenção à infecção pelo HIV, corroborando com achados da literatura²⁵25 Walsh-Buhi E, Houghton RF, Lange C, Hockensmith R, Ferrand J, Martinez L. Pre-exposure prophylaxis (PrEP) information on instagram: Content analysis. JMIR Public Heal Surveill 2021; 7(7):e23876..

Observamos maior participação de influenciadores digitais no compartilhamento e disseminação de informações que levam ao uso de PrEP em oposição à ausência das instituições tradicionais. De fato, os conteúdos de prevenção ao HIV veiculados por meio das plataformas digitais tem sido cada vez mais estudados justamente pelo poder de alcance em diferentes populações¹³13 Kudrati SZ, Hayashi K, Taggart T. Social Media & PrEP: A Systematic Review of Social Media Campaigns to Increase PrEP Awareness & Uptake Among Young Black and Latinx MSM and Women. AIDS Behav 2021; 25(12):4225-4234.^,2525 Walsh-Buhi E, Houghton RF, Lange C, Hockensmith R, Ferrand J, Martinez L. Pre-exposure prophylaxis (PrEP) information on instagram: Content analysis. JMIR Public Heal Surveill 2021; 7(7):e23876.^,2626 Kecojevic A, Meleo-Erwin ZC, Basch CH, Hammouda M. A Thematic Analysis of Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) YouTube Videos. J Homosex 2021; 68(11):1877-1898.. Porém, não se sabe ao certo se o expressivo aumento de conteúdos produzidos por pares, ou seja, por pessoas que não representam formalmente as instituições tradicionais de saúde seria o efeito direto do descaso e do desmonte das políticas de saúde como um todo, ou se é o resultado da migração para o âmbito social virtual cada vez mais organizado em redes hiper conectadas²⁷27 Castells M. A sociedade em rede. Vol. 1. São Paulo: Paz e terra; 2005.. Acreditamos que esse fenômeno deve ser interpretado a partir da confluência de ambas as possibilidades.

Diferentemente de outro trabalho²²22 Wood S, Dowshen N, Bauermeister JA, Lalley-Chareczko L, Franklin J, Petsis D, Swyryn M, Barnett K, Weissman GE, Koenig HC, Gross R. Social Support Networks Among Young Men and Transgender Women of Color Receiving HIV Pre-Exposure Prophylaxis. J Adolesc Heal 2020; 66(3):268-274. que caracterizou o suporte social percebido entre HSH jovens nos EUA onde a família e as relações parentais foram as principais fontes de apoio relacionado ao uso da PrEP¹⁹19 Ching SZ, Wong LP, Said MAB, Lim SH. Meta-synthesis of Qualitative Research of Pre-exposure Prophylaxis (PrEP) Adherence Among Men Who Have Sex With Men (MSM). AIDS Educ Prev 2020; 32(5):416-431.^,2020 Owens C, Moran K, Mongrella M, Moskowitz DA, Mustanski B, Macapagal K. "It's Very Inconvenient for Me": A Mixed-Method Study Assessing Barriers and Facilitators of Adolescent Sexual Minority Males Attending PrEP Follow-Up Appointments. AIDS Behav 2021; 26(1):21-34., nossos achados revelam que o melhor suporte foi obtido nas redes sociais extrafamiliares, principalmente de amigos e parcerias afetivo-sexuais. Contudo, em sociedades marcadas pela discriminação e violência às minorias sexuais e de gênero, como o Brasil, o risco de rejeição parental e as maiores chances vitimização relacionada ao estigma da homossexualidade e da aids costumam afetar negativamente a decisão por revelação do uso de estratégias biomédicas de prevenção ao HIV. A não revelação de práticas homoafetivas ou mesmo orientação/identidade sexual é estratégia de proteção entre minorias sexuais²¹21 Yi S, Tuot S, Mwai GW, Ngin C, Chhim K, Pal K, Igbinedion E, Holland P, Choub SC, Mburu G. Awareness and willingness to use HIV pre-exposure prophylaxis among men who have sex with men in low- and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. J Int AIDS Soc 2017; 20(1):21580.^,2828 Ferraz D, Couto MT, Zucchi EM, Calazans GJ, Santos LA, Mathias A, Grangeiro A. AIDS-and sexuality-related stigmas underlying the use of post-exposure prophylaxis for HIV in Brazil: findings from a multicentric study. Sex Reprod Heal Matters 2019; 27(3):107-121., o que pode explicar os depoimentos relacionados à ocultação do uso da PrEP para os familiares em nosso estudo, sobretudo quando da filiação de familiares a religiões conservadoras tradicionalmente contrárias às sexualidades dissidentes da matriz heterossexual²⁹29 Natividade M, Oliveira L. Sexualidades ameaçadoras: religião e homofobia(s) em discursos evangélicos conservadores. Sex Salud Soc 2009; 2:121-161..

Merece destaque o impacto do compartilhamento de informações sobre saúde sexual e, mais especificamente, uso de PrEP por meio das plataformas digitais e apps de encontro. Tais interações virtuais possibilitaram a manutenção de redes sociais gays já existentes, além de permitir a criação de novos espaços para trocas de saberes e experiências. Neste contexto, influenciadores digitais nas plataformas digitais foram citados como fontes confiáveis e relevantes e que motivaram a busca pela profilaxia ou facilitaram o acesso ao fornecerem orientações de como e onde conseguir a PrEP. Estudos prévios¹³13 Kudrati SZ, Hayashi K, Taggart T. Social Media & PrEP: A Systematic Review of Social Media Campaigns to Increase PrEP Awareness & Uptake Among Young Black and Latinx MSM and Women. AIDS Behav 2021; 25(12):4225-4234.^,1515 Pagkas-Bather J, Young LE, Chen YT, Schneider JA. Social Network Interventions for HIV Transmission Elimination. Curr HIV/AIDS Rep 2020; 17(5):450-457. já destacaram a importância e impacto cada vez mais significativo das estratégias de controle da epidemia de HIV no âmbito das plataformas digitais, seja nas intervenções que contam com agentes de pares líderes de opinião, consolidação de redes de apoio e intervenções grupais ou individualizadas (boca a boca).

O forte engajamento da maioria dos participantes na publicização e na “conquista” de novos usuários de PrEP entre os amigos e (potenciais) parcerias afetivo-sexuais a partir dos apps de encontro e plataformas digitais tem três possíveis explicações, não excludentes entre si: 1 - Objetivo de aumentar a proteção comunitária ao HIV por meio da promoção da PrEP entre pessoas próximas com risco de infecção; 2 - Adoção de estratégia de autoproteção contra o estigma da aids decorrente ao estigma sexual da homossexualidade; 3 - Potencial ganho de capital erótico³⁰30 Hakim C. Erotic Capital. Eur Sociol Rev 2010; 26(5):499-518. e fodabilidade³¹31 Srinivasan A. O direito ao sexo: feminismo no século XXI. 1ª ed. São Paulo: Todavia; 2021. diante de potenciais parcerias sexuais, sobretudo nos apps de encontro.

Estudos prévios já descreveram o engajamento na promoção do bem-estar coletivo e atenção à saúde sexual por meio de testagem sorológica ao HIV (TS-HIV) e uso de PrEP entre homens de minorias sexuais em suas redes sociais³²32 Haire B, Murphy D, Maher L, Zablotska-Manos I, Vaccher S, Kaldor J. What does PrEP mean for 'safe sex' norms? A qualitative study. PLoS One 2021; 16(8):e0255731.. Um estudo na Guatemala³³33 Bartels S, Castillo I, Davis DA, Hightow-Weidman LB, Muessig KE, Galindo C, Barrington C. PrEP Disclosure Experiences of Gay and Bisexual Men in Guatemala. AIDS Behav 2021; 25(12):4115-4124. encontrou resultados similares aos nossos no que se refere ao interesse em compartilhar informações e educar amigos e potenciais parceiros sexuais sobre temas relacionados à saúde sexual e PrEP, tanto em ambiente virtual quanto pessoalmente. Outro estudo³⁴34 Pantalone DW, Holloway IW, Goldblatt AEA, Gorman KR, Herbitter C, Grov C. The Impact of Pre-Exposure Prophylaxis on Sexual Communication and Sexual Behavior of Urban Gay and Bisexual Men. Arch Sex Behav 2020; 49(1):147-160., identificou uma percepção compartilhada entre HSH que o risco coletivo de aquisição do HIV diminuiria com o uso disseminado de PrEP.

O impacto da publicização do uso da PrEP frequentemente resulta em consequências bastante divergentes e contraditórias em estudos realizados com homens de minorias sexuais. Por um lado, estudos prévios³⁵35 Brooks RA, Nieto O, Landrian A, Fehrenbacher A, Cabral A. Experiences of Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP)-Related Stigma among Black MSM PrEP Users in Los Angeles. J Urban Heal 2020; 97(5):679-691.^,3636 Dubov A, Galbo P, Altice FL, Fraenkel L. Stigma and Shame Experiences by MSM Who Take PrEP for HIV Prevention: A Qualitative Study. Am J Mens Health 2018; 12(6):1843-1854. já revelaram o papel do estigma sexual na associação feita entre o uso de PrEP e comportamentos sexuais de risco elevado, percepção de promiscuidade por não usuários, julgamento moral da equipe médica e suposição de soropositividade por conta do uso de ARV, por exemplo. Por outro lado, corroborando com nossos dados, há achados na literatura³⁴34 Pantalone DW, Holloway IW, Goldblatt AEA, Gorman KR, Herbitter C, Grov C. The Impact of Pre-Exposure Prophylaxis on Sexual Communication and Sexual Behavior of Urban Gay and Bisexual Men. Arch Sex Behav 2020; 49(1):147-160. de usuários que optaram por revelar o uso da PrEP como estratégia de distanciamento do estigma sexual (homossexualidade) e o estigma da aids. Ou seja, para alguns indivíduos localizados interseccionalmente sob diferentes eixos de opressão social (racismo, homofobia etc.), a publicização do uso da PrEP pode conferir empoderamento para lidar com situações de estigmas sexual e da aids³⁷37 Witzel TC, Nutland W, Bourne A. What are the motivations and barriers to pre-exposure prophylaxis (PrEP) use among black men who have sex with men aged 18-45 in London? Results from a qualitative study. Sex Transm Infect 2019; 95(4):262-266..

Outra motivação que explicaria a opção por publicizar o uso da PrEP nos apps de encontro e, inclusive, passar a só se relacionar sexualmente com outros usuários da profilaxia se relacionaria ao potencial ganho de capital erótico e fodabilidade. Ambos se situam no interior do sistema hierárquico de desejabilidade e atratividade sexual e são modulados pelos ideais ético, estético e políticos da heteronormatividade interseccionados por outras matrizes de opressão (racismo, capacitismo, homofobia, etarismo etc.)³⁰30 Hakim C. Erotic Capital. Eur Sociol Rev 2010; 26(5):499-518.^,3131 Srinivasan A. O direito ao sexo: feminismo no século XXI. 1ª ed. São Paulo: Todavia; 2021..

O uso da PrEP já foi associado a importantes ganhos dentre gays e HSH relacionados a atividade sexual em si, como o aumento da agência sexual, melhora da autoestima sexual, aumento da percepção de prazer, diminuição da ansiedade, diminuição do medo relacionado ao HIV, diminuição do estigma e vergonha em fazer sexo anal sem preservativo e até menor percepção de dor durante o sexo anal devido ao alívio psicológico decorrente o uso da profilaxia³⁸38 Grov C, Westmoreland DA, D'Angelo AB, Pantalone DW. How Has HIV Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) Changed Sex? A Review of Research in a New Era of Bio-behavioral HIV Prevention. J Sex Res 2021; 58(7):891-913.^,3939 Zimmermann HML, Postma LR, Achterbergh RCA, Reyniers T, Schim van der Loeff MF, Prins M, de Vries HJC, Hoornenborg E, Davidovich U; Amsterdam PrEP Project Team in the HIV Transmission Elimination Amsterdam Initiative (H-TEAM). The Impact of Pre-exposure Prophylaxis on Sexual Well-Being Among Men Who Have Sex with Men. Arch Sex Behav 2021; 50(4):1829-1841..

A ideia de fodabilidade, proposto pela feminista Amia Srinivasan³¹31 Srinivasan A. O direito ao sexo: feminismo no século XXI. 1ª ed. São Paulo: Todavia; 2021. é útil para compreender a decisão por revelar do uso da PrEP nos apps de encontro. Para ela, a fodabilidade expressa e qualifica aqueles/as indivíduos com corpos que detém atributos desejados hegemonicamente e potencial de conferir prestígio a quem faz sexo com eles (corpos sarados, brancos, sem pelos, ocidentais etc.). Num cenário onde a busca por satisfação sexual imediata norteia a troca de mensagens entre usuários dos aplicativos, publicizar o uso da PrEP pode conferir aumento de capital erótico e maiores chances de práticas sexuais com indivíduos com alto grau de fodabilidade. Estudos realizados com HSH que investigaram o uso da PrEP e o impacto no comportamento sexual revelaram que a busca de realização sexual não se limitava ao abandono do preservativo (justificado pela perda de ereção e sensibilidade), mas também pela possibilidade de escolher livremente a posição durante a penetração mais satisfatória (insertivo, receptivo ou ambos) e adoção de outras práticas, como receber esperma, com menor influência do risco de infecção pelo HIV³⁸38 Grov C, Westmoreland DA, D'Angelo AB, Pantalone DW. How Has HIV Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) Changed Sex? A Review of Research in a New Era of Bio-behavioral HIV Prevention. J Sex Res 2021; 58(7):891-913.^,4040 Mabire X, Puppo C, Morel S, Mora M, Rojas Castro D, Chas J, Cua E, Pintado C, Suzan-Monti M, Spire B, Molina JM, Préau M. Pleasure and PrEP: Pleasure-Seeking Plays a Role in Prevention Choices and Could Lead to PrEP Initiation. Am J Mens Health 2019; 13(1):155798831982739.. Em suma, revelar o uso da PrEP nos apps de encontro pode servir como atrativo para os interessados práticas sexuais mais arriscadas do ponto de vista do risco epidemiológico de infecção pelo HIV, mas, entretanto, mais gratificantes em termos de prazer e satisfação sexual.

Nosso estudo revela percepção de valorações positivas e negativas de terceiros quando souberam do uso da profilaxia pelos participantes. As positivas estiveram relacionadas a aspectos como responsabilidade, autocuidado relacionado ao HIV e a saúde sexual em geral e, consequentemente, rompimento com os estereótipos sexuais negativos associados à homossexualidade. Estes achados corroboram resultados encontrados em outros estudos³²32 Haire B, Murphy D, Maher L, Zablotska-Manos I, Vaccher S, Kaldor J. What does PrEP mean for 'safe sex' norms? A qualitative study. PLoS One 2021; 16(8):e0255731.^,3838 Grov C, Westmoreland DA, D'Angelo AB, Pantalone DW. How Has HIV Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) Changed Sex? A Review of Research in a New Era of Bio-behavioral HIV Prevention. J Sex Res 2021; 58(7):891-913.^,4141 Grace D, Jollimore J, MacPherson P, Strang MJP, Tan DHS. The Pre-Exposure Prophylaxis-Stigma Paradox: Learning from Canada's First Wave of PrEP Users. AIDS Patient Care STDS 2018; 32(1):24-30.. As negativas, por outro lado, emergem de associações da PrEP com promiscuidade, perversão, falta de autocuidado e maior comportamento sexual de risco. O grau de intimidade e o contexto da revelação (entre amigos, parcerias afetivo-sexuais, familiares etc.) foram aspectos importantes para as valorações positivas, enquanto o impacto negativo esteve relacionado à familiares com afiliação religiosa cristã e, em menor grau, a pessoas que manifestaram interesse em sexo sem preservativo por potenciais parcerias afetivo-sexuais nos apps de encontro.

De modo similar, estudos que exploraram as experiências e consequências do uso e revelação da PrEP também encontraram depoimentos que relacionavam a profilaxia com a percepção de comportamentos sexuais de risco elevado, promiscuidade, sexo com uso de drogas. A literatura também revela situações de discriminação e julgamento de provedores médicos, estigma sexual oriundo da família e suposição de soropositividade por conta do uso de ARV. Esse amplo leque de discriminações é reportado como sendo por vezes praticados pela população HSH e pelos próprios usuários da profilaxia³⁴34 Pantalone DW, Holloway IW, Goldblatt AEA, Gorman KR, Herbitter C, Grov C. The Impact of Pre-Exposure Prophylaxis on Sexual Communication and Sexual Behavior of Urban Gay and Bisexual Men. Arch Sex Behav 2020; 49(1):147-160.

35 Brooks RA, Nieto O, Landrian A, Fehrenbacher A, Cabral A. Experiences of Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP)-Related Stigma among Black MSM PrEP Users in Los Angeles. J Urban Heal 2020; 97(5):679-691.^-3636 Dubov A, Galbo P, Altice FL, Fraenkel L. Stigma and Shame Experiences by MSM Who Take PrEP for HIV Prevention: A Qualitative Study. Am J Mens Health 2018; 12(6):1843-1854.^,4242 Puppo C, Spire B, Morel S, Génin M, Béniguel L, Costagliola D, Ghosn J, Mabire X, Molina JM, Rojas Castro D, Préau M. How PrEP users constitute a community in the MSM population through their specific experience and management of stigmatization. The example of the French ANRS-PREVENIR study. AIDS Care 2020; 32(Supl. 2):32-39.^,4343 Alt M, Rotert P, Conover K, Dashwood S, Schramm AT. Qualitative investigation of factors impacting pre-exposure prophylaxis initiation and adherence in sexual minority men. Health Expect 2022; 25(1):313-321..

Conclusão

A relevância das redes sociais de pares se expressa no compartilhamento de experiências e informações que levam ao uso da PrEP e ao engajamento na busca de novos usuários. No entanto, há potencialidades e tensões que merecem destaque. Dentre as potencialidades, sobressai a possível diversificação populacional e democratização da cobertura de PrEP no país, por meio da criação e fortalecimento redes sociais entre gays e outros HSH. As tensões guardam relação com a diversidade de representações sociais sobre a PrEP enquanto método de prevenção ao HIV baseado em ARV. Alguns entrevistados relataram ter percebido valorações negativas de terceiros direcionadas a usuários da profilaxia, fato proeminente no âmbito dos apps de encontro. Em outros depoimentos, contudo, houve menção a percepções positivas que associavam o uso da PrEP com autocuidado, por exemplo. Esses achados evidenciam representações sociais conflitantes relacionadas à PrEP, a manutenção de estereótipos relacionados à sexualidade homossexual, especialmente relacionados às noções de (auto)cuidado, e a reificação dos estigmas sexual e da aids nesse segmento da população.

Contudo, algumas limitações deste estudo devem ser consideradas. Selecionamos para as entrevistas usuários em acompanhamento clínico regular de PrEP, o que pode limitar nossas análises ao conjunto de pessoas com melhores indicadores de adesão, mais habituadas ao uso e com avaliações mais positivas sobre o método profilático. Adicionalmente, os usuários que decidiram participar das entrevistas podem ter sido aqueles que se sentiam mais confortáveis em publicizar o uso da PrEP em comparação aos que não aceitaram colaborar. Além disso, parte das entrevistas foi realizada por meio de videochamada por conta da pandemia de COVID-19 o que pode ocasionar em possível receio em falar sobre determinados temas na presença de parceiros afetivo-sexuais ou familiares (entrevista remota).

Por outro lado, nosso trabalho possui potencialidades e inovações. Primeiro, recrutamos participantes com diferentes tempos de uso da PrEP, de menos de seis meses a mais de dois anos. Além disso, os participantes se distribuíram entre aqueles em utilização da PrEP diária, disponível gratuitamente no Brasil desde 2018, e da PrEP sob demanda, ainda restrita em estudos demonstrativos. Tal diversidade contribui para o entendimento das motivações e contextos de publicização do uso da PrEP para recém iniciados em comparação com aqueles com maior tempo de uso, bem como aumenta a sensibilidade das nossas análises para possíveis mudanças nas representações sociais a respeito da profilaxia ao longo do tempo. Adicionalmente, nossa análise inclui usuários de cinco grandes centros urbanos de três regiões do país, seguidos em serviços de saúde com diferentes modalidades assistenciais.

Por fim, outras pesquisas precisam ser realizadas a fim de lançar luz sobre as diferentes dinâmicas interpessoais, tensões e atravessamentos existentes nas interações virtuais nos apps de encontro e nas plataformas digitais no que tange ao compartilhamento de informações e experiências em saúde sexual, publicização do uso da PrEP e seus efeitos por meio de diferentes técnicas de pesquisa como grupo-focais e netnografia, por exemplo. Sugerimos, também, a realização de estudos que aprofundem, com sensibilidade interseccional, a conformação das diferentes redes sociais a fim de ampliar ainda mais o conhecimento sobre como os sistemas de opressão social operam conferindo contextos de privilégio e/ou desvantagem social relacionados às diferentes etapas do continuum do cuidado em PrEP.

Referências

Datas de Publicação

Histórico