Resumo
Para estimar a prevalência de fatores de risco e doenças crônicas não transmissíveis em pessoas privadas de liberdade, foi realizado um estudo descritivo, transversal e quantitativo, com aplicação de questionário, atendimento clínico e exames laboratoriais. Foram sorteados 202 participantes de uma penitenciária masculina, em 2019. A análise dos dados verificou associações por meio do teste exato de Fisher e do teste qui-quadrado. O perfil sociodemográfico predominante dos participantes consistiu em solteiros, negros, maiores de 30 anos, de baixa escolaridade e alta reincidência penitenciária. A maioria era sedentária, tabagista, com alto consumo de álcool e drogas antes do encarceramento. Encontrou-se prevalência de 24,8% de hipertensão arterial, 54,5% de dislipidemia, 49,9% de excesso de peso, 16,8% de síndrome metabólica e 2,5% de diabetes. A dificuldade de acesso aos serviços de saúde associada às longas penas e ao ambiente insalubre propiciam o desenvolvimento e agravamento de doenças crônicas e seus fatores de risco, representando um desafio para a organização da atenção à saúde prisional. Esse cenário reitera a necessidade de aplicação de recursos e esforços para a efetivação do cuidado integral, longitudinal e equânime para as pessoas privadas de liberdade.
Palavras-chave:
Prisões; Doenças não transmissíveis; Perfil de saúde; Vulnerabilidade em saúde
Introdução
Durante o início do século XXI, a população carcerária mundial aumentou 24%, sendo 175% apenas na América do Sul, totalizando mais de 10,7 milhões de pessoas privadas de liberdade (PPL) no mundo11 Walmsley R. World Prison Population List. London: Institute for Criminal Policy Research; 2018.. No Brasil, desde a década de 1990, o número de PPL cresceu em 576%, alcançando mais de 700 mil pessoas, das quais 40% ainda sem condenação22 Soares Filho MM, Bueno PMMG. Demografia, vulnerabilidades e direito à saúde da população prisional brasileira. Cien Saude Colet 2016; 21(7):1999-2010.. O estado de São Paulo tem mais de 202 mil presos do sexo masculino, um terço das PPL no Brasil33 São Paulo. Governo do estado de São Paulo. Secretaria de Administração Penitenciária. [acessado 2021 nov 24]. Disponível em: http://www.sap.sp.gov.br
http://www.sap.sp.gov.br... , distribuídas em 179 unidades prisionais (UP), cujas causas de encarceramento mais comuns são tráfico de drogas (28%), roubo (26%), furto (12%) e homicídios (11%)33 São Paulo. Governo do estado de São Paulo. Secretaria de Administração Penitenciária. [acessado 2021 nov 24]. Disponível em: http://www.sap.sp.gov.br
http://www.sap.sp.gov.br...
4 Brasil. Ministério da Justiça e Segurança Pública. Levantamento nacional de informações penitenciárias. Brasília: Departamento Penitenciário Nacional; 2019.-55 Gois SM, Santos Junior HPO, Silveira MFA, Gaudêncio MP. Para além das grades e punições: uma revisão sistemática sobre a saúde penitenciária. Cien Saude Colet 2012; 17(5):1235-1246..
As PPL mantêm direitos fundamentais semelhantes a todos cidadãos, independentemente da natureza da transgressão. Encontram-se privadas de liberdade, não dos direitos humanos. O cárcere deveria assumir um caráter de ressocialização, e não de vingança ou punição. Condições extremas, como superlotação, insalubridade, uso de drogas, risco de violência, má alimentação e higiene precária, repercutem na saúde das PPL e ocasionam a denominada “dupla penalidade do condenado”66 Assis RD. A realidade atual do sistema penitenciário brasileiro. Rev CEJ 2007; 11(39):74-78..
Desde 1955, a Organização das Nações Unidas (OMS)77 United Nations (UN). Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners (the Nelson Mandela Rules). General Assembly; 2015. [cited 2021 abr 22]. Available from: https://undocs.org/A/RES/70/175
https://undocs.org/A/RES/70/175... recomenda que todo estabelecimento penitenciário disponha de ao menos um médico com conhecimentos de saúde mental e com estreita ligação com a administração geral da UP e outros pontos da Rede de Atenção à Saúde (RAS)88 Enggist S, Møller L, Galea G, Udesen C. Prisons and Health. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen: WHO; 2014. [cited 2021 nov 21]. Available from: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/249188/Prisons-and-Health.pdf. Em 2014, com a publicação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP)99 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria Interministerial nº 1, de 2 de janeiro de 2014. Institui a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2014; 3 jan., foi reiterada a responsabilidade do Estado em prover atenção integral às PPL e normatizadas medidas de promoção, proteção, prevenção, assistência, recuperação e vigilância. Mesmo assim, são poucas unidades brasileiras que implantaram equipes de saúde, dificultando o acesso aos serviços de saúde22 Soares Filho MM, Bueno PMMG. Demografia, vulnerabilidades e direito à saúde da população prisional brasileira. Cien Saude Colet 2016; 21(7):1999-2010.. Ressalta-se que as UP estão presentes, em sua maioria, em municípios de pequeno porte, que muitas vezes não possuem uma RAS articulada com outros níveis de complexidade. Além da responsabilidade com o cuidado integral na UP, o município recebe a migração dos familiares dos sentenciados, aumentando o número de munícipes, o que pode influenciar nos indicadores gerais de saúde populacional. Dessa forma, a organização adequada da saúde prisional repercute em redução de cargas de doenças também para a sociedade22 Soares Filho MM, Bueno PMMG. Demografia, vulnerabilidades e direito à saúde da população prisional brasileira. Cien Saude Colet 2016; 21(7):1999-2010.,1010 Fernandes LH, Alvarenga CW, Santos LL, Pazin Filho A. Necessidade de aprimoramento do atendimento à saúde no sistema carcerário. Rev Saude Publica 2014; 48(2):275-283.,1111 Wildeman C, Wang EA. Mass incarceration, public health, and widening inequality in the USA. Lancet 2017; 389(10077):1464-1474..
A OMS estima que as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) sejam responsáveis por 60% dos óbitos anuais no mundo, e por até 75% dos gastos em saúde pública1212 García-Guerrero J, Vera-Remartínez EJ, Planelles-Ramos MV. Cambios en el uso de recursos hospitalarios desde la prisión: un estudio de 16 años. Rev Esp Sanid Penit 2012; 14(2):41-49., perfil também esperado em PPL. Em um estudo espanhol, estimou-se que 50% das PPL apresentavam algum tipo de doença crônica, sendo as mais comuns: dislipidemia (DLP) (34,8%), hipertensão arterial (HA) (17,8%) e diabetes mellitus (DM) (5,3%), sendo que um terço destes diagnósticos foi encontrado durante a pesquisa1313 Vera-Remartínez EJ, Borraz-Fernández JR, Domínguez-Zamorano JÁ, Mora-Parra LM, Casado-Hoces SV, González-Gómez JÁ, Blanco-Quiroga A, Armenteros-López B, Garcés-Pina E, GESESP (Grupo de Enfermería Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria). Prevalencia de patologías crónicas y factores de riesgo en población penitenciaria española. Rev Española Sanid Penit 2014; 16(2):38-47.. Dados de um artigo sobre a mortalidade das PPL obteve idade média de 34,9 anos, cuja causa principal (45,8%) foi por enfermidades “não-HIV” (vírus da imunodeficiência humana), como doenças cardiovasculares, tumorais, hepáticas, respiratórias, circulatórias e infecciosas (exceto HIV). Tais causas foram superiores às mortes por HIV/SIDA (síndrome da imunodeficiência adquirida), que atingiram 39%1414 García-Guerrero J, Vera-Remartínez EJ, Planelles-Ramos MV. Causas y tendencia de la mortalidad en una Prisión Española (1994-2009). Rev Española Sanid Penit 2011; 85(3):245-255..
Há uma lacuna na literatura sobre a ocorrência de doenças crônicas e seus fatores de risco nas PPL. Cenários de aumento de massa carcerária, envelhecimento do perfil das PPL de algumas unidades prisionais e dificuldade de acesso a serviços de saúde alertam a respeito da hipótese de que as DCNT ainda sejam subdiagnosticadas e, portanto, não manejadas de forma satisfatória no ambiente prisional1313 Vera-Remartínez EJ, Borraz-Fernández JR, Domínguez-Zamorano JÁ, Mora-Parra LM, Casado-Hoces SV, González-Gómez JÁ, Blanco-Quiroga A, Armenteros-López B, Garcés-Pina E, GESESP (Grupo de Enfermería Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria). Prevalencia de patologías crónicas y factores de riesgo en población penitenciaria española. Rev Española Sanid Penit 2014; 16(2):38-47.. Assim, este manuscrito tem o objetivo de estimar a prevalência das DCNT e seus fatores de risco em uma UP por crimes gerais, no estado de São Paulo.
Métodos
Estudo descritivo, transversal e quantitativo que levantou a prevalência dos principais fatores de risco de DCNT em uma UP masculina no interior paulista, onde sentenciados cumprem pena por crimes classificados como “gerais”. A UP tem capacidade instalada para 853 presos e recebia 1.943 detentos no início do estudo33 São Paulo. Governo do estado de São Paulo. Secretaria de Administração Penitenciária. [acessado 2021 nov 24]. Disponível em: http://www.sap.sp.gov.br
http://www.sap.sp.gov.br... , com uma taxa de ocupação de 227,8%.
A pesquisa seguiu as recomendações da OMS, utilizando os três passos para investigação de fatores de risco para DCNT: aplicação de questionários, realização de exame físico e análises laboratoriais1515 Bonita R, de Courten M, Dwyer T, Jamrozik K, Winkelmann R. Surveillance of risk factors for noncommunicable diseases: the WHO STEPwise approach. Summary. Geneva: WHO; 2001., tendo o questionário do VIGITEL1616 Brasil. Ministério da Saúde (MS). VIGITEL Brasil 2018. Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: MS; 2019. [acessado 2020 abr 23]. Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/julho/25/vigitel-brasil-2018.pdf como referencial teórico, dada a carência de instrumentos específicos para esse cenário. Ele foi adaptado após pré-teste realizado em 2018 com 39 PPL, quando foi possível adequar o instrumento, aprimorar o planejamento e a coleta de dados em razão da singularidade do campo. O questionário final, não autoaplicável, com 71 variáveis, compreendia dados socioeconômicos, hábitos de vida e informações atuais e pregressas sobre a saúde do participante e de sua família. Pesquisadores treinados aplicaram o instrumento, seguindo a anuência e os critérios de segurança estabelecidos pela direção da UP e os preceitos éticos, para garantir a confidencialidade dos dados coletados e o caráter voluntário da participação. O projeto foi submetido e aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (parecer 3.095.953) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Administração Penitenciária do Estado de São Paulo (parecer 3.277.832).
Utilizou-se a fórmula para populações finitas para o cálculo amostral1717 Franco LJ, Passos ADC. Fundamentos de epidemiologia. Barueri: Manole; 2011., a partir da prevalência de 17% de HA e uma população de 1.943 pessoas, com erro aceitável de 5% e intervalo de confiança (IC) de 95%, chegando a um N de 196 pessoas. A seleção dos participantes foi aleatória, sendo sorteados três presos por cela, com cerca de 25 participantes por raio (oito raios no total).
Após o sorteio, os participantes foram convidados para a apresentação do projeto e a leitura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE), e aqueles que concordaram em participar, assinaram o TCLE, que foi arquivado em seus prontuários. As PPL que não aceitaram fazer parte do estudo foram conduzidas para o pavilhão de origem e foi convidado o sentenciado da mesma cela com matrícula imediatamente superior.
A coleta dos dados ocorreu de junho a dezembro de 2019, durante as férias escolares na UP, onde salas de aula do pavilhão escolar foram utilizadas para facilitar a organização da coleta, garantindo a individualidade e um espaço reservado e protegido para aplicação dos questionários e atendimento clínico. A pesquisa foi dividida em três fases: aplicação do questionário, obtenção de dados do exame físico e atendimento clínico; na segunda etapa, foi efetuada a coleta de exames laboratoriais, e na última, uma nova consulta clínica para retorno dos exames e manejo das doenças diagnosticadas.
O exame físico teve medição da pressão arterial (PA) nos dois braços de cada participante, com aparelho automático, e aferição de peso, altura e circunferência abdominal (CA). Foram feitos exames laboratoriais de glicemia de jejum (GJ), hemoglobina glicada, colesterol total (CT), high density lipoprotein (HDL) e triglicérides (TGC), sob jejum de 12 horas. Todos os equipamentos utilizados foram calibrados e recomendados pelas sociedades científicas brasileiras, assim como a técnica de mensuração, aferição e diagnóstico1818 Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). 7ª Diretriz brasileira de hipertensão arterial. Arq Bras Cardiol 2016; 107(3, supl. 3):1-103.
19 Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Atualização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arq Bras Cardiol 2017; 109(2, supl. 1):1-92.
20 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020. São Paulo: Clannad Editora Científica; 2019.
21 Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO). Diretrizes brasileiras de obesidade. São Paulo: ABESO; 2016.-2222 Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). I Diretriz brasileira de diagnóstico e tratamento da síndrome metabólica. Arq Bras Cardiol 2005; 84(supl. 1):1-27.. Na terceira fase, os resultados dos exames foram informados individualmente aos participantes durante o segundo atendimento clínico. O critério diagnóstico para HA foi de duas medidas de pressão arterial sistólica com valores ≥ 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg1818 Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). 7ª Diretriz brasileira de hipertensão arterial. Arq Bras Cardiol 2016; 107(3, supl. 3):1-103.. Considerou-se resultado de DLP para alteração dos valores de referência para CT > 200mg/dL; HDL < 40mg/dL; TGL > 200mg/dL ou LDL > 160mg/dL1919 Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Atualização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arq Bras Cardiol 2017; 109(2, supl. 1):1-92.. Para diagnóstico de DM, foram considerados aqueles com resultados de GJ ≥ 126 mg/dL ou HbA1C ≥ 6,5% ao menos em dois resultados de coletas em dias diferentes2020 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020. São Paulo: Clannad Editora Científica; 2019., e o critério utilizado para avaliação nutricional, segundo o IMC, considerou o indivíduo eutrófico para valores menores que 24,9 Kg/m2, com sobrepeso aqueles com valores entre 25 Kg/m2 e 29,9 Kg/m2 e obesidade acima de 30 Kg/m2,2121 Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO). Diretrizes brasileiras de obesidade. São Paulo: ABESO; 2016.. A CA foi medida na metade da distância entre a face inferior da última constela e a porção superior da crista ilíaca. Foi considerado risco cardiovascular aumentado para aqueles com CA maior ou igual a 94 cm, entretanto aqueles com valores maiores ou iguais a 102 cm foram caracterizados com risco cardiovascular muito aumentado2121 Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO). Diretrizes brasileiras de obesidade. São Paulo: ABESO; 2016.. A síndrome metabólica (SM) foi caracterizada pela presença de três ou mais dos seguintes critérios: CA > 102cm; TGL > 150mg/dL; HDL < 40mg/dL; PA > 130mmHg ou 85mmHg e GJ > 110mg/dL2222 Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). I Diretriz brasileira de diagnóstico e tratamento da síndrome metabólica. Arq Bras Cardiol 2005; 84(supl. 1):1-27..
Devido à limitação da entrada de equipamentos eletrônicos na UP por questões de segurança, os dados foram coletados em instrumentos impressos, digitados em dupla transcrição e validados no Microsoft Excel. Realizou-se análise dos dados quantitativos por meio de frequências absolutas, percentuais, tabelas de contingência e medidas de tendência central (variáveis qualitativas), e por meio de medidas como média, desvio-padrão, mínimo, mediana e máximo (variáveis quantitativas)1717 Franco LJ, Passos ADC. Fundamentos de epidemiologia. Barueri: Manole; 2011.. Para a correlação entre as variáveis, foram utilizados o teste exato de Fisher e o teste qui-quadrado. As análises apresentadas foram empreendidas com o auxílio do software R, versão 3.4.1, e do programa JASP, versão 0.12.1. Adotou-se nível de significância de 5% para todas as comparações2323 Gomes F. Correlações em R. 2017. [acessado 2020 abr 23]. Disponível em: http://rstudio-pubs-static.s3.amazonaws.com/333174_2dd6bca1e4cc43159f088229 bb76633e.html
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Resultados
Foram sorteadas 228 pessoas, com 26 perdas relacionadas a recusas (13), desistências (4), transferências (7) e cumprimento da pena (2), com média de idade de 36,5 anos, mediana de 35,4 anos (mínima de 21 e máxima de 64 anos), sendo mais de 75% na faixa etária acima de 30 anos. A maioria (53%) era solteira, parda ou preta (64,4%), com ensino fundamental incompleto (57%) e 12,4% de analfabetismo (Tabela 1).
A taxa de reincidência penitenciária foi de 84,1%, com uma tendência de os solteiros serem mais reincidentes (p < 0,001) (OR = 4,579; IC95% 2,788 a 7,522). Cerca de 60% dos entrevistados referiram ter sido preso de duas a quatro vezes. A pena total variou de 1 a 79 anos, com média de 15 e mediana de 11 anos. Em média, 44,3% dos entrevistados cumpriram 50% da pena. O atendimento clínico, ao menos em uma ocasião, pelo serviço de saúde da UP foi declarado por 58,4% dos entrevistados.
A maioria dos entrevistados foi classificada como sedentária (70,3%) e os principais exercícios citados foram futebol, corrida e musculação. Estar ativo sugeriu associação de proteção sobre o tabagismo na prisão (OR = 0,399; IC95% 0,212 a 0,749). Com relação a hábitos alimentares, apenas 11,9% (n = 24) (IC95% 7,8% a 17,2%) relataram consumo diário de verduras, legumes ou frutas.
Quanto ao hábito de tabagismo antes da reclusão e na UP, houve redução discreta de 54% para 49%, respectivamente (p < 0,001) (IC95% 1,14 a 2,36). A média de consumo de tabaco na UP foi de 11,7 cigarros/dia, principalmente cigarro de palha (67%). Cerca de 25% das PPL fumavam um maço ou mais/dia, com fumantes em todas as celas e raios, variando de 29,1% a 68% dos detentos por cela. A maioria (86,2%) iniciou o tabagismo antes dos 18 anos, com um terço afirmando fumo frequente aos 12 anos ou menos. A população mais jovem (18 a 33 anos) apresentou maior risco para tabagismo (OR = 1,8; IC95% 1,036 a 3,197).
A maioria afirmou consumo habitual de álcool (62,4%) e drogas (90,1%) prévio à reclusão, principalmente maconha (93,9%), cocaína (72%) e crack (24,2%). Os jovens (18 a 33 anos) apresentaram maior risco de uso de drogas prévio à prisão (OR = 3,35; IC95% 1,08 a 10,42), diferentemente daqueles com idade maior do que 50 anos, cuja tendência foi protetiva (OR = 0,042; IC95% 0,01 a 0,16).
Dos entrevistados, 47,5% referiram ter histórico familiar de primeiro grau de HA e 11,4% referiram ser hipertensos. Após as medidas de PA, obteve-se prevalência total de 24,8% para HA (13,4% de novos diagnósticos), com predomínio da classificação em estágio 1 (55,6%), seguida por estágios 2 e 3, respectivamente, 29,6% e 14,8% (Tabela 2). A história familiar de parentes de primeiro grau dobrou o risco de se desenvolver HA (OR = 2,150; IC95% 1,127 a 4,10).
Quanto à avaliação do estado nutricional segundo o IMC, encontrou-se 50% com eutrofia, 35,6% de sobrepeso e 13,4% com obesidade. A avaliação da circunferência abdominal mostrou que 144 participantes apresentaram valores menores do que 94 cm e 58 com risco cardiovascular aumentado (> 94 cm), dos quais 31 tinham a CA considerada muito elevada (> 102 cm) e, consequentemente, maior risco cardiovascular.
Em relação à dislipidemia, 27,7% dos participantes apresentaram valores alterados do CT, e 28,2% para HDL em relação aos parâmetros adotados. Os níveis de TGL e LDL apresentaram valores dentro dos parâmetros desejáveis, 66,8% e 74,6%, respectivamente (Tabela 2). Considerando o valor dos lipídeos, 54,5% dos entrevistados apresentaram alteração em qualquer um dos parâmetros analisados, dos quais 98 eram novos casos diagnosticados.
Apenas quatro participantes relataram ter diagnóstico de DM, dos quais dois faziam uso de insulina, e após a investigação laboratorial, fez-se mais um diagnóstico de DM (Tabela 2). Na investigação para SM, houve prevalência de 16,8% dos indivíduos com três ou mais dos cinco critérios necessários para o diagnóstico.
Discussão
O perfil dos participantes está super-representado por pessoas negras e com baixa escolaridade, e observou-se um aumento da idade das PPL. As DCNT representam uma realidade no cenário da UP, impactando na saúde das PPL e na organização do cuidado pelos profissionais de saúde. A DLP e a HA foram as principais doenças diagnosticadas, assim como os fatores de risco associados: sobrepeso, obesidade, CA aumentada, inatividade física, tabagismo e uso prévio de drogas.
Os participantes apresentaram um baixo nível de escolaridade, com uma taxa de analfabetismo de quase o dobro daquela encontrada na população brasileira2424 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua 2012-2018. 2018. [acessado 2020 abr 24]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/educacao/9173-pesquisa-nacional-por-amostra-de-domicilios-continua-trimestral.html?=&t=downloads
https://www.ibge.gov.br/estatisticas/soc... . O oferecimento de alfabetização em UP pode não representar uma mudança dessa realidade, uma vez que a ocupação das vagas na escola prisional não tem como principal critério o grau de instrução, mas sim o bom comportamento, o interesse pessoal e a disponibilidade de vagas. Sugere-se que o impacto da baixa escolaridade se perpetue na carreira profissional, dificultando a reinserção no mercado de trabalho e significando menor estabilidade financeira na vida pós-cárcere, o que pode diminuir as oportunidades de reintegração social do egresso do sistema prisional e refletir na taxa de reincidência. Nesse sentido, observa-se que os dados encontrados de reincidência penitenciária na UP estão mais expressivos do que na literatura nacional (46,03%)2525 Adorno S, Bordini EBT. Reincidência e reincidentes penitenciários em São Paulo, 1974-1985. Rev Bras Cien Sociais 1989; 9(3):70-94.. A tendência de os solteiros estarem mais propensos à reincidência traz à luz a importância da família como fator de proteção e acolhimento, dados também encontrados na Austrália2626 Australian Institute of Health and Welfare (AIHW). The health of Australia's prisoners. Cat. no. PHE 246. Canberra: AIHW; 2018..
No que diz respeito à cor da pele autodeclarada, houve mais de dois terços de pretos ou pardos, similar à realidade observada nos EUA, onde o encarceramento provoca maior impacto para pobres e minorias étnicas, estando os negros mais sujeitos a serem encarcerados, terem familiares e vizinhos presos e maior risco de encarceramento parental1111 Wildeman C, Wang EA. Mass incarceration, public health, and widening inequality in the USA. Lancet 2017; 389(10077):1464-1474..
O estudo apresentou uma população com faixa etária mais velha, quando comparada a outras pesquisas de prevalência nacional. Mais de 70% das PPL tinham mais de 30 anos, enquanto dados do Rio de Janeiro mostram que 55% das PPL tinham até 29 anos, percentual que não atingiu 23% nos resultados deste estudo2727 Minayo MCS, Constantino P, organizadores. Deserdados sociais. Condições de vida e saúde dos presos do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2015.. Segundo dados nacionais, observa-se um aumento daqueles com idade maior do que 30 anos, de 44,93% em 2014 para 77% em 202044 Brasil. Ministério da Justiça e Segurança Pública. Levantamento nacional de informações penitenciárias. Brasília: Departamento Penitenciário Nacional; 2019.. Esses dados se alinham a estudos internacionais que observam o envelhecimento no cárcere2828 Wang EA, Aminawung JA, Ferguson W, Trestman R, Wagner EH, Bova C. A tool for tracking and assessing chronic illness care in prison (ACIC-P). J Correct Health Care 2014; 20(4):313-333.. Além disso, o tempo médio da pena dos participantes foi semelhante à média nacional, na qual 74,4% dos presos cumprem pena de até 15 anos44 Brasil. Ministério da Justiça e Segurança Pública. Levantamento nacional de informações penitenciárias. Brasília: Departamento Penitenciário Nacional; 2019., demonstrando um longo período de permanência em um ambiente insalubre, com dificuldade de acesso aos serviços de saúde e propício ao desenvolvimento e agravamento de doenças.
O alto perfil de sedentarismo (70,30%) encontrado contrasta com a média nacional de homens que praticam atividade física de nível moderado (45,4%), que tende a diminuir conforme a idade e a aumentar com o nível de escolaridade1616 Brasil. Ministério da Saúde (MS). VIGITEL Brasil 2018. Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: MS; 2019. [acessado 2020 abr 23]. Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/julho/25/vigitel-brasil-2018.pdf. Estudo realizado na Austrália2929 Hannan-Jones M, Capraa S. Prevalence of diet-related risk factors for chronic disease in male prisoners in a high secure prison. Eur J Clin Nutr 2016; 70(2):212-216. avaliou fatores de risco para DCNT e apontou alta proporção de ativos (84%). Sugerem-se como possíveis fatores para os achados de sedentarismo deste estudo a lotação nos raios, as limitações de espaço compartilhado durante o banho de sol, a carência de projetos institucionais que promovam atividades físicas ou a perpetuação de pouco hábito de exercícios adquiridos antes da prisão. Em pesquisas sobre o impacto proporcionado pela atividade física nas PPL, concluiu-se que 10 dos 11 estudos reportaram mudanças importantes na saúde mental e física autorrelatada3030 Sanchez-Lastra MA, Álvarez VD, Pérez CA. Effectiveness of prison-based exercise training programs: a systematic review. J Phys Act Health 2019; 16(12):1196-1209.. Além do caráter de lazer, a atividade física tem potencial para reduzir risco de doenças e promover a saúde, proporcionar bem-estar geral e contribuir como ferramenta para reabilitação e ressocialização. Contudo, os principais desafios citados para efetivar esses projetos consistiam na falta de recursos e na dificuldade de contratação de pessoal qualificado3131 Conselho Federal de educação Física (CONFEF). Atividade física e ressocialização. Rev Educ Fis 2017; 66:8-10..
Na opinião dos entrevistados, o baixo consumo diário de verduras e legumes (11,9%) foi justificado pela indisponibilidade nas refeições, sobretudo de verduras. Na população brasileira, 33,9% consomem frutas e hortaliças, sendo menor a ingestão entre os homens (27,7%)1616 Brasil. Ministério da Saúde (MS). VIGITEL Brasil 2018. Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: MS; 2019. [acessado 2020 abr 23]. Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/julho/25/vigitel-brasil-2018.pdf, porém mais do que o dobro da documentada na UP. A OMS recomenda ingestão diária de ao menos 400 gramas desse grupo alimentar, o que equivale a cinco porções ao dia1616 Brasil. Ministério da Saúde (MS). VIGITEL Brasil 2018. Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: MS; 2019. [acessado 2020 abr 23]. Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/julho/25/vigitel-brasil-2018.pdf. Estudos apontam insatisfação dos presos em relação a acesso, variabilidade de alimentos, frequência das refeições e qualidade do preparo2727 Minayo MCS, Constantino P, organizadores. Deserdados sociais. Condições de vida e saúde dos presos do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2015.. Uma estratégia para melhorar a disponibilidade de hortaliças já implementada em algumas UP envolve projetos de hortas orgânicas, de forma a oferecer nova função laboral dentro do presídio e produção local de alguns suprimentos in natura3232 Jucá K. Horta da Penitenciária II de Pontim emprega reeducandos. Secretaria de Administração Penitenciária. 2020 fev 18. [acessado 2020 abr 23]. Disponível em: http://www.sap.sp.gov.br/noticias/not1626.html
http://www.sap.sp.gov.br/noticias/not162... .
As UP permanecem como um dos poucos ambientes fechados onde ainda é permitido fumar2727 Minayo MCS, Constantino P, organizadores. Deserdados sociais. Condições de vida e saúde dos presos do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2015.,3333 Rochadel S, Moura RJ. População Prisional. In: Gusso G, Lopes JMC, Dias LC, organizadores. Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed; 2019. p. 508-513.. Na população geral brasileira, observa-se uma tendência à diminuição do tabagismo no decorrer dos anos. De 2006 a 2012, observou-se cerca de 20 milhões de fumantes, ou 15,6% da população, já em 2018, esses valores foram ainda menores, 9,3% para população geral e 12,1% para o sexo masculino1616 Brasil. Ministério da Saúde (MS). VIGITEL Brasil 2018. Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: MS; 2019. [acessado 2020 abr 23]. Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/julho/25/vigitel-brasil-2018.pdf,3434 Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia para Políticas Públicas do Álcool e Outras Drogas (INPAD). O consumo de tabaco no Brasil (2006/2012). In: INPAD. Segundo levantamento nacional de álcool e drogas. São Paulo: INPAD/UNIAD/UNIFESP; 2014. p. 44-53.. Tal aspecto de cessação do tabagismo não se reflete nas UP. Observa-se redução na quantidade de cigarros/dia após a reclusão, com possível influência da dificuldade de acesso, mas com manutenção do hábito. No Rio de Janeiro, o consumo de tabaco ao longo da vida foi relatado por 65,5% dos entrevistados, em consonância com dados espanhóis, onde se obteve 71% de tabagistas habituais no sexo masculino1313 Vera-Remartínez EJ, Borraz-Fernández JR, Domínguez-Zamorano JÁ, Mora-Parra LM, Casado-Hoces SV, González-Gómez JÁ, Blanco-Quiroga A, Armenteros-López B, Garcés-Pina E, GESESP (Grupo de Enfermería Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria). Prevalencia de patologías crónicas y factores de riesgo en población penitenciaria española. Rev Española Sanid Penit 2014; 16(2):38-47.,2727 Minayo MCS, Constantino P, organizadores. Deserdados sociais. Condições de vida e saúde dos presos do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2015.. Dados australianos mostram prevalência de tabagismo próximo a 80% nas prisões, valor quatro vezes maior do que em sua população geral, e uso preferencial de cigarros enrolados manualmente (96%)3333 Rochadel S, Moura RJ. População Prisional. In: Gusso G, Lopes JMC, Dias LC, organizadores. Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed; 2019. p. 508-513..
Nesta pesquisa, cerca de metade dos entrevistados era fumante, principalmente de cigarro de palha, considerado mais tóxico que o cigarro comum de filtro. O cigarro de palha possui maior teor de nicotina e alcatrão, e em cada tragada mais fumaça é inalada, com consequente aumento dos riscos de doenças relacionadas ao tabaco3535 Muakad IB. Tabagismo: maior causa evitável de morte do mundo. Rev Fac Dir Univ São Paulo 2014; 109:527-558..
Considerando que em todos os raios havia tabagistas, somados à superlotação, à quantidade de cigarros por dia, à falta de ventilação e ao provável consumo dentro das celas, pode-se estimar que todos poderiam ser fumantes passivos durante o cumprimento da pena em regime fechado. Trata-se de uma condenação a mais além da privação de liberdade, como citado pela suprema corte americana como “punição cruel e fora do comum”3333 Rochadel S, Moura RJ. População Prisional. In: Gusso G, Lopes JMC, Dias LC, organizadores. Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed; 2019. p. 508-513.. Diante desse cenário, o banimento parcial ou total tem sido implementado em prisões dos EUA, não apenas para prevenção de doenças, mas por receio de processos judiciais por parte de não fumantes3333 Rochadel S, Moura RJ. População Prisional. In: Gusso G, Lopes JMC, Dias LC, organizadores. Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed; 2019. p. 508-513..
A prevalência de problemas relacionados ao álcool é alta entre as PPL, sendo considerado o maior problema de saúde pública da Europa88 Enggist S, Møller L, Galea G, Udesen C. Prisons and Health. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen: WHO; 2014. [cited 2021 nov 21]. Available from: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/249188/Prisons-and-Health.pdf. Os dados mostraram um consumo elevado de álcool prévio à prisão pela maioria dos entrevistados, valor acima do consumo médio de bebida alcoólica (cinco ou mais doses por ocasião) por brasileiros na comunidade (17,9%)1616 Brasil. Ministério da Saúde (MS). VIGITEL Brasil 2018. Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: MS; 2019. [acessado 2020 abr 23]. Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/julho/25/vigitel-brasil-2018.pdf. Evidências apontam a associação do uso de álcool e atividade criminal, violência familiar, transtorno mental, comportamento sexual de risco, desemprego, sendo o ambiente prisional uma oportunidade para a detecção e o tratamento daqueles com uso abusivo de álcool55 Gois SM, Santos Junior HPO, Silveira MFA, Gaudêncio MP. Para além das grades e punições: uma revisão sistemática sobre a saúde penitenciária. Cien Saude Colet 2012; 17(5):1235-1246.,88 Enggist S, Møller L, Galea G, Udesen C. Prisons and Health. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen: WHO; 2014. [cited 2021 nov 21]. Available from: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/249188/Prisons-and-Health.pdf,2626 Australian Institute of Health and Welfare (AIHW). The health of Australia's prisoners. Cat. no. PHE 246. Canberra: AIHW; 2018..
A maioria dos entrevistados relatou uso de drogas ilícitas antes do cárcere, sendo a maconha e a cocaína as mais citadas pelos usuários, dados semelhantes aos encontrados em estudos nacionais e europeus55 Gois SM, Santos Junior HPO, Silveira MFA, Gaudêncio MP. Para além das grades e punições: uma revisão sistemática sobre a saúde penitenciária. Cien Saude Colet 2012; 17(5):1235-1246.,88 Enggist S, Møller L, Galea G, Udesen C. Prisons and Health. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen: WHO; 2014. [cited 2021 nov 21]. Available from: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/249188/Prisons-and-Health.pdf. O uso de drogas foi mais comum entre os mais jovens, tendo o envelhecimento como um fator de proteção na UP. Essa realidade também foi observada na Austrália, estando presente entre 74% dos mais jovens e 42% daqueles acima de 45 anos2626 Australian Institute of Health and Welfare (AIHW). The health of Australia's prisoners. Cat. no. PHE 246. Canberra: AIHW; 2018.. O uso de drogas ilícitas por homens privados de liberdade é reportado com uma frequência três vezes maior do que nas pessoas da comunidade, com repercussões clínicas e sociais2626 Australian Institute of Health and Welfare (AIHW). The health of Australia's prisoners. Cat. no. PHE 246. Canberra: AIHW; 2018..
Os diagnósticos identificados de HA se aproximam da prevalência autorreferida para maiores de 18 anos (25%)1616 Brasil. Ministério da Saúde (MS). VIGITEL Brasil 2018. Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: MS; 2019. [acessado 2020 abr 23]. Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/julho/25/vigitel-brasil-2018.pdf e estão discretamente abaixo da taxa diagnosticada (32,5%)1818 Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). 7ª Diretriz brasileira de hipertensão arterial. Arq Bras Cardiol 2016; 107(3, supl. 3):1-103., entretanto, ressalta-se que a HA é mais prevalente em pacientes com idade acima de 60 anos (44,4%), perfil diferente da população carcerária estudada. Os valores encontrados foram superiores aos achados em estudo realizado no Rio de Janeiro, onde17,5% das PPL com idade entre 20 e 29 anos relataram possuir doenças cardiovasculares2727 Minayo MCS, Constantino P, organizadores. Deserdados sociais. Condições de vida e saúde dos presos do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2015.. O aumento do número de diagnósticos de HA sugere a importância de se realizar sistematicamente o rastreamento de novos casos.
Um importante desafio neste cenário envolve o seguimento longitudinal dos pacientes portadores de HA e o manejo dos quadros de crise hipertensiva, com cuidado integral necessário mas nem sempre disponível na UP, e às vezes com necessidade de encaminhamentos para outros pontos da RAS. Deslocamentos extramuros da PPL, sob custódia do Estado, demandam articulação entre serviços de saúde, segurança e escolta policial. É importante considerar que a maioria das UP estão em municípios de pequeno porte, portanto nem sempre com recursos e infraestrutura suficientes para acolher o fluxo de encaminhamentos para média e alta complexidades22 Soares Filho MM, Bueno PMMG. Demografia, vulnerabilidades e direito à saúde da população prisional brasileira. Cien Saude Colet 2016; 21(7):1999-2010.,1010 Fernandes LH, Alvarenga CW, Santos LL, Pazin Filho A. Necessidade de aprimoramento do atendimento à saúde no sistema carcerário. Rev Saude Publica 2014; 48(2):275-283..
Quase metade dos participantes apresentou excesso de peso (IMC > 25 Kg/m2), valor ligeiramente menor do que o observado na população brasileira masculina (57,5%)1616 Brasil. Ministério da Saúde (MS). VIGITEL Brasil 2018. Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: MS; 2019. [acessado 2020 abr 23]. Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/julho/25/vigitel-brasil-2018.pdf. A prevalência de obesidade entre aqueles com excesso de peso foi de 37,5%, valor maior do que o encontrado entre os dados nacionais (30%)3636 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa nacional de saúde: 2019, atenção primária à saúde e informações antropométricas Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020.. Do mesmo modo, estudos internacionais realizados com PPL também encontraram maior prevalência de excesso de peso na Espanha (51,9%), EUA (69,4%) e Austrália (72,5%)1313 Vera-Remartínez EJ, Borraz-Fernández JR, Domínguez-Zamorano JÁ, Mora-Parra LM, Casado-Hoces SV, González-Gómez JÁ, Blanco-Quiroga A, Armenteros-López B, Garcés-Pina E, GESESP (Grupo de Enfermería Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria). Prevalencia de patologías crónicas y factores de riesgo en población penitenciaria española. Rev Española Sanid Penit 2014; 16(2):38-47.,3737 Binswanger IA, Krueger, PM, Steiner JF. Prevalence of chronic medical conditions among jail and prison inmates in the USA compared with the general population. J Epidemiol Community Health 2009; 63(11):912-919.,3838 Bradshaw R, Pordes BA, Trippier H, Kosky N, Pilling S, O'Brien F, Guideline Committee for the NICE guideline on physical health of people in prisons and the NICE guideline on mental health of adults in contact with the criminal justice system . The health of prisoners: summary of NICE guidance. BMJ 2017; 356:j1318.. A obesidade apareceu como uma condição mais grave nos EUA, acometendo 23,7% das PPL estudadas3737 Binswanger IA, Krueger, PM, Steiner JF. Prevalence of chronic medical conditions among jail and prison inmates in the USA compared with the general population. J Epidemiol Community Health 2009; 63(11):912-919.. Considerando o excesso de peso como importante fator de risco para o desenvolvimento de DCNT, a literatura aponta que mesmo valores mínimos alterados de frequência não devem ser toleráveis na população adulta3636 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa nacional de saúde: 2019, atenção primária à saúde e informações antropométricas Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020..
A DLP foi diagnosticada em mais da metade da população estudada, compatível com dados da população brasileira, cuja variação é de 43%-60% em estudos de base populacionais1919 Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Atualização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arq Bras Cardiol 2017; 109(2, supl. 1):1-92.. Esses dados corroboram os resultados observados na população prisional da Austrália e da Espanha1313 Vera-Remartínez EJ, Borraz-Fernández JR, Domínguez-Zamorano JÁ, Mora-Parra LM, Casado-Hoces SV, González-Gómez JÁ, Blanco-Quiroga A, Armenteros-López B, Garcés-Pina E, GESESP (Grupo de Enfermería Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria). Prevalencia de patologías crónicas y factores de riesgo en población penitenciaria española. Rev Española Sanid Penit 2014; 16(2):38-47.,3838 Bradshaw R, Pordes BA, Trippier H, Kosky N, Pilling S, O'Brien F, Guideline Committee for the NICE guideline on physical health of people in prisons and the NICE guideline on mental health of adults in contact with the criminal justice system . The health of prisoners: summary of NICE guidance. BMJ 2017; 356:j1318.. As alterações lipídicas são muitas vezes negligenciadas por usuários e profissionais de saúde, resultando na falta de rastreamento, e por consequência no subdiagnóstico, apesar de constituir um importante fator de risco para o desenvolvimento de DCNT2121 Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO). Diretrizes brasileiras de obesidade. São Paulo: ABESO; 2016..
A baixa prevalência de DM foi semelhante aos dados de estudos internacionais, com variação de 5,0% a 7,3%1313 Vera-Remartínez EJ, Borraz-Fernández JR, Domínguez-Zamorano JÁ, Mora-Parra LM, Casado-Hoces SV, González-Gómez JÁ, Blanco-Quiroga A, Armenteros-López B, Garcés-Pina E, GESESP (Grupo de Enfermería Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria). Prevalencia de patologías crónicas y factores de riesgo en población penitenciaria española. Rev Española Sanid Penit 2014; 16(2):38-47.,3737 Binswanger IA, Krueger, PM, Steiner JF. Prevalence of chronic medical conditions among jail and prison inmates in the USA compared with the general population. J Epidemiol Community Health 2009; 63(11):912-919.,3838 Bradshaw R, Pordes BA, Trippier H, Kosky N, Pilling S, O'Brien F, Guideline Committee for the NICE guideline on physical health of people in prisons and the NICE guideline on mental health of adults in contact with the criminal justice system . The health of prisoners: summary of NICE guidance. BMJ 2017; 356:j1318.. Vale ressaltar que a prevalência dessa doença é maior em pacientes mais velhos, cujo perfil é diferente das PPL por crimes gerais. Dado que quase metade dos entrevistados possuía excesso de peso e sedentarismo, faz-se necessária a realização de ações de promoção de saúde e prevenção para diagnóstico e tratamento precoce de DM e seus fatores de risco.
Os principais desafios do DM estão relacionados ao diagnóstico precoce, ao controle medicamentoso e à prevenção de complicações, uma vez que algumas UP possuem números insuficientes de exames laboratoriais e medicamentos1010 Fernandes LH, Alvarenga CW, Santos LL, Pazin Filho A. Necessidade de aprimoramento do atendimento à saúde no sistema carcerário. Rev Saude Publica 2014; 48(2):275-283.. O uso de insulina pode ser um dificultador para o manejo do DM, pois sua aplicação geralmente é realizada apenas no setor saúde da UP, o que demanda articulação dos agentes de segurança para deslocamento diário desses pacientes, inclusive durante o período noturno e nos finais de semana. Da mesma forma, a monitorização glicêmica efetuada por punção digital também necessita da organização de agentes de segurança, trabalhadores da saúde e pacientes. Para a investigação de complicações do DM, pode ser necessário o atendimento em outros pontos da RAS, o que implica articulação entre os diferentes atores envolvidos, disponibilidade de escolta e vaga nos serviços de saúde.
A alimentação também se caracteriza como um agravante para o controle metabólico. Apesar de serem oferecidas três refeições diárias, café da manhã (7h), almoço (11h) e jantar (16h), com complementação alimentar no período noturno para os diabéticos, as PPL se queixavam quanto a qualidade, quantidade e variedade da alimentação servida, sobretudo com relação à menor quantidade de frutas e verduras e à maior disponibilidade de alimentos refinados. Destaca-se que há ausência de nutricionistas entre os servidores das UP44 Brasil. Ministério da Justiça e Segurança Pública. Levantamento nacional de informações penitenciárias. Brasília: Departamento Penitenciário Nacional; 2019., o que pode comprometer a elaboração de cardápios mais equilibrados.
Nos EUA, um em cada quatro adultos tem síndrome metabólica, no entanto existem poucos dados na literatura sobre sua prevalência no Brasil2222 Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). I Diretriz brasileira de diagnóstico e tratamento da síndrome metabólica. Arq Bras Cardiol 2005; 84(supl. 1):1-27.. Os dados encontrados estão coincidentes com dados nacionais2222 Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). I Diretriz brasileira de diagnóstico e tratamento da síndrome metabólica. Arq Bras Cardiol 2005; 84(supl. 1):1-27., mas inferiores aos dados da PPL australiana3838 Bradshaw R, Pordes BA, Trippier H, Kosky N, Pilling S, O'Brien F, Guideline Committee for the NICE guideline on physical health of people in prisons and the NICE guideline on mental health of adults in contact with the criminal justice system . The health of prisoners: summary of NICE guidance. BMJ 2017; 356:j1318.. A SM está relacionada ao aumento do risco cardiovascular e da mortalidade geral e cardiovascular, nesse sentido, os achados são alarmantes e podem representar a ponta de um iceberg, uma vez que seu desenvolvimento está associado ao envelhecimento e à presença dos fatores de risco: obesidade, CA aumentada, dislipidemia e sedentarismo, encontrados na maioria das PPL deste estudo2222 Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). I Diretriz brasileira de diagnóstico e tratamento da síndrome metabólica. Arq Bras Cardiol 2005; 84(supl. 1):1-27.. Dessa maneira, é imperativo investir na proposição de ações de promoção de saúde e prevenção de doenças direcionadas à mudança do estilo de vida, visando à redução desses fatores e à instalação de DCNT, que poderão sobrecarregar os serviços de saúde prisionais, onerar o Estado e imputar maior carga de sofrimento e morte a essa população.
Os entrevistados relataram dificuldade de acesso ao serviço de saúde, uma vez que 40% referiram nunca ter recebido atendimento clínico nessa unidade. No contexto da atenção primária à saúde, estima-se que 21,7% de uma comunidade necessitaria de cuidados de saúde ao mês, o que, correlacionado à UP estudada (1943 pessoas), representaria 422 atendimentos mensais, cerca de 14 atendimentos/dia, sem considerar o caráter de vulnerabilidade desta população3939 Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS). Planificação da atenção à saúde. Oficina 3 - atenção primária à saúde. Rio Grande do Sul: CONASS; 2019.. Possíveis causas dessa falta de atendimento envolvem a ausência de médicos na equipe e o modelo de atendimento que historicamente realiza ações pontuais relacionadas à demanda espontânea, sem diagnóstico situacional e planejamento das ações em saúde22 Soares Filho MM, Bueno PMMG. Demografia, vulnerabilidades e direito à saúde da população prisional brasileira. Cien Saude Colet 2016; 21(7):1999-2010.,1010 Fernandes LH, Alvarenga CW, Santos LL, Pazin Filho A. Necessidade de aprimoramento do atendimento à saúde no sistema carcerário. Rev Saude Publica 2014; 48(2):275-283.,2828 Wang EA, Aminawung JA, Ferguson W, Trestman R, Wagner EH, Bova C. A tool for tracking and assessing chronic illness care in prison (ACIC-P). J Correct Health Care 2014; 20(4):313-333..
As DCNT representaram a maior causa de mortalidade em 2011, acompanhando a tendência mundial de transição epidemiológica1414 García-Guerrero J, Vera-Remartínez EJ, Planelles-Ramos MV. Causas y tendencia de la mortalidad en una Prisión Española (1994-2009). Rev Española Sanid Penit 2011; 85(3):245-255.. Estudos internacionais têm demonstrado que essa realidade também está presente no cárcere, pois doenças infecciosas transmissíveis, como hepatites e HIV/SIDA, agora passíveis de serem controladas, não representam, atualmente, a principal causa de mortalidade nessa população1414 García-Guerrero J, Vera-Remartínez EJ, Planelles-Ramos MV. Causas y tendencia de la mortalidad en una Prisión Española (1994-2009). Rev Española Sanid Penit 2011; 85(3):245-255.,2828 Wang EA, Aminawung JA, Ferguson W, Trestman R, Wagner EH, Bova C. A tool for tracking and assessing chronic illness care in prison (ACIC-P). J Correct Health Care 2014; 20(4):313-333.. Dessa forma, modelos de atenção centrados no cuidado longitudinal para portadores de DCNT e ações integrais de prevenção de agravos e promoção de saúde são indicadas para os cidadãos e reiteradas pela PNAISP para as PPL.
Os dados deste estudo representam o perfil e a prevalência de DCNT e seus fatores de risco em uma penitenciária masculina no estado de São Paulo e não podem ser extrapolados para aqueles que ainda não foram condenados, que cumprem pena por crimes sexuais, para as PPL do sexo feminino ou com menos de 18 anos. Contudo, explicitam a realidade de PPL por crimes gerais de UP que não possuem assistência à saúde organizada de acordo com o recomendado pela PNAISP.
O encontro de minorias étnicas, de baixa renda e com menor escolaridade aponta para o perfil de populações marginalizadas super-representadas no cárcere, com dificuldades de acesso a serviços de educação, saúde e trabalho, traduzido pelas altas taxas de analfabetismo e reincidência penitenciária. As longas penas, associadas ao ambiente insalubre, com dificuldade de acesso aos serviços de saúde, propiciam o desenvolvimento e agravamento de doenças crônicas e seus fatores de risco, retratados pelas altas taxas de prevalência de hipertensão arterial, dislipidemia, excesso de peso, tabagismo e sedentarismo. Na perspectiva da garantia do direito à saúde no ambiente prisional, entende-se como um desafio da saúde pública a transformação do modelo de atendimento curativista em uma modalidade de atenção integral, com ênfase no cuidado universal, humanizado e longitudinal, integrado à rede de assistência resolutiva, equânime e eficiente.
Referências
- 1Walmsley R. World Prison Population List. London: Institute for Criminal Policy Research; 2018.
- 2Soares Filho MM, Bueno PMMG. Demografia, vulnerabilidades e direito à saúde da população prisional brasileira. Cien Saude Colet 2016; 21(7):1999-2010.
- 3São Paulo. Governo do estado de São Paulo. Secretaria de Administração Penitenciária. [acessado 2021 nov 24]. Disponível em: http://www.sap.sp.gov.br
» http://www.sap.sp.gov.br - 4Brasil. Ministério da Justiça e Segurança Pública. Levantamento nacional de informações penitenciárias. Brasília: Departamento Penitenciário Nacional; 2019.
- 5Gois SM, Santos Junior HPO, Silveira MFA, Gaudêncio MP. Para além das grades e punições: uma revisão sistemática sobre a saúde penitenciária. Cien Saude Colet 2012; 17(5):1235-1246.
- 6Assis RD. A realidade atual do sistema penitenciário brasileiro. Rev CEJ 2007; 11(39):74-78.
- 7United Nations (UN). Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners (the Nelson Mandela Rules). General Assembly; 2015. [cited 2021 abr 22]. Available from: https://undocs.org/A/RES/70/175
» https://undocs.org/A/RES/70/175 - 8Enggist S, Møller L, Galea G, Udesen C. Prisons and Health. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen: WHO; 2014. [cited 2021 nov 21]. Available from: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/249188/Prisons-and-Health.pdf
- 9Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria Interministerial nº 1, de 2 de janeiro de 2014. Institui a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2014; 3 jan.
- 10Fernandes LH, Alvarenga CW, Santos LL, Pazin Filho A. Necessidade de aprimoramento do atendimento à saúde no sistema carcerário. Rev Saude Publica 2014; 48(2):275-283.
- 11Wildeman C, Wang EA. Mass incarceration, public health, and widening inequality in the USA. Lancet 2017; 389(10077):1464-1474.
- 12García-Guerrero J, Vera-Remartínez EJ, Planelles-Ramos MV. Cambios en el uso de recursos hospitalarios desde la prisión: un estudio de 16 años. Rev Esp Sanid Penit 2012; 14(2):41-49.
- 13Vera-Remartínez EJ, Borraz-Fernández JR, Domínguez-Zamorano JÁ, Mora-Parra LM, Casado-Hoces SV, González-Gómez JÁ, Blanco-Quiroga A, Armenteros-López B, Garcés-Pina E, GESESP (Grupo de Enfermería Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria). Prevalencia de patologías crónicas y factores de riesgo en población penitenciaria española. Rev Española Sanid Penit 2014; 16(2):38-47.
- 14García-Guerrero J, Vera-Remartínez EJ, Planelles-Ramos MV. Causas y tendencia de la mortalidad en una Prisión Española (1994-2009). Rev Española Sanid Penit 2011; 85(3):245-255.
- 15Bonita R, de Courten M, Dwyer T, Jamrozik K, Winkelmann R. Surveillance of risk factors for noncommunicable diseases: the WHO STEPwise approach. Summary. Geneva: WHO; 2001.
- 16Brasil. Ministério da Saúde (MS). VIGITEL Brasil 2018. Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: MS; 2019. [acessado 2020 abr 23]. Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/julho/25/vigitel-brasil-2018.pdf
- 17Franco LJ, Passos ADC. Fundamentos de epidemiologia. Barueri: Manole; 2011.
- 18Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). 7ª Diretriz brasileira de hipertensão arterial. Arq Bras Cardiol 2016; 107(3, supl. 3):1-103.
- 19Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Atualização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arq Bras Cardiol 2017; 109(2, supl. 1):1-92.
- 20Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020. São Paulo: Clannad Editora Científica; 2019.
- 21Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO). Diretrizes brasileiras de obesidade. São Paulo: ABESO; 2016.
- 22Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). I Diretriz brasileira de diagnóstico e tratamento da síndrome metabólica. Arq Bras Cardiol 2005; 84(supl. 1):1-27.
- 23Gomes F. Correlações em R. 2017. [acessado 2020 abr 23]. Disponível em: http://rstudio-pubs-static.s3.amazonaws.com/333174_2dd6bca1e4cc43159f088229 bb76633e.html
» http://rstudio-pubs-static.s3.amazonaws.com/333174_2dd6bca1e4cc43159f088229 bb76633e.html - 24Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua 2012-2018. 2018. [acessado 2020 abr 24]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/educacao/9173-pesquisa-nacional-por-amostra-de-domicilios-continua-trimestral.html?=&t=downloads
» https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/educacao/9173-pesquisa-nacional-por-amostra-de-domicilios-continua-trimestral.html?=&t=downloads - 25Adorno S, Bordini EBT. Reincidência e reincidentes penitenciários em São Paulo, 1974-1985. Rev Bras Cien Sociais 1989; 9(3):70-94.
- 26Australian Institute of Health and Welfare (AIHW). The health of Australia's prisoners. Cat. no. PHE 246. Canberra: AIHW; 2018.
- 27Minayo MCS, Constantino P, organizadores. Deserdados sociais. Condições de vida e saúde dos presos do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2015.
- 28Wang EA, Aminawung JA, Ferguson W, Trestman R, Wagner EH, Bova C. A tool for tracking and assessing chronic illness care in prison (ACIC-P). J Correct Health Care 2014; 20(4):313-333.
- 29Hannan-Jones M, Capraa S. Prevalence of diet-related risk factors for chronic disease in male prisoners in a high secure prison. Eur J Clin Nutr 2016; 70(2):212-216.
- 30Sanchez-Lastra MA, Álvarez VD, Pérez CA. Effectiveness of prison-based exercise training programs: a systematic review. J Phys Act Health 2019; 16(12):1196-1209.
- 31Conselho Federal de educação Física (CONFEF). Atividade física e ressocialização. Rev Educ Fis 2017; 66:8-10.
- 32Jucá K. Horta da Penitenciária II de Pontim emprega reeducandos. Secretaria de Administração Penitenciária. 2020 fev 18. [acessado 2020 abr 23]. Disponível em: http://www.sap.sp.gov.br/noticias/not1626.html
» http://www.sap.sp.gov.br/noticias/not1626.html - 33Rochadel S, Moura RJ. População Prisional. In: Gusso G, Lopes JMC, Dias LC, organizadores. Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed; 2019. p. 508-513.
- 34Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia para Políticas Públicas do Álcool e Outras Drogas (INPAD). O consumo de tabaco no Brasil (2006/2012). In: INPAD. Segundo levantamento nacional de álcool e drogas. São Paulo: INPAD/UNIAD/UNIFESP; 2014. p. 44-53.
- 35Muakad IB. Tabagismo: maior causa evitável de morte do mundo. Rev Fac Dir Univ São Paulo 2014; 109:527-558.
- 36Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa nacional de saúde: 2019, atenção primária à saúde e informações antropométricas Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020.
- 37Binswanger IA, Krueger, PM, Steiner JF. Prevalence of chronic medical conditions among jail and prison inmates in the USA compared with the general population. J Epidemiol Community Health 2009; 63(11):912-919.
- 38Bradshaw R, Pordes BA, Trippier H, Kosky N, Pilling S, O'Brien F, Guideline Committee for the NICE guideline on physical health of people in prisons and the NICE guideline on mental health of adults in contact with the criminal justice system . The health of prisoners: summary of NICE guidance. BMJ 2017; 356:j1318.
- 39Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS). Planificação da atenção à saúde. Oficina 3 - atenção primária à saúde. Rio Grande do Sul: CONASS; 2019.
Datas de Publicação
- Publicação nesta coleção
14 Nov 2022 - Data do Fascículo
Dez 2022
Histórico
- Recebido
25 Nov 2021 - Aceito
27 Jun 2022 - Publicado
29 Jun 2022