Resumo

Este artigo objetiva compreender as implicações da pandemia da COVID-19 na prática do aleitamento materno e as ações de promoção da saúde no âmbito da atenção básica, a partir da percepção das mulheres lactantes. Estudo qualitativo, desenvolvido com 24 mulheres que amamentaram durante o primeiro ano da pandemia. Os dados foram analisados a partir da Análise de Conteúdo e interpretados à luz da Teoria Interativa da Amamentação. A pandemia repercutiu em vulnerabilidade da saúde mental das lactantes, dificuldades para a continuidade do aleitamento materno e inserção precoce de fórmulas infantis, adoção de medidas de prevenção contra a COVID-19 no ato da amamentação e mudanças no trabalho das lactantes. Além disso, foram identificadas fragilidades nas ações de promoção da saúde e no apoio ao binômio mãe-filho, devido à interrupção das consultas de puericultura. Conclui-se que, embora a maioria das participantes do estudo tenha mantido o aleitamento materno exclusivo nos seis primeiros meses, as ações de promoção da saúde infantil na atenção básica foram insatisfatórias, podendo repercutir negativamente na morbimortalidade infantil.

Palavras-chave:
Aleitamento Materno; Promoção da Saúde; Atenção Básica; Mulher; Pandemia da COVID-19

Introdução

A Promoção da Saúde, segundo a Carta de Ottawa¹1 Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. Carta de Otawa. In: Brasil. Ministério da Saúde (MS), organizador. As cartas da promoção da saúde. Brasília: MS; 2002. p.19-28., é entendida como uma capacitação da comunidade para melhorar a qualidade de vida e saúde, com estímulo à participação ativa no controle deste processo.

No Brasil, a Promoção da Saúde é compreendida como possibilidade para o desenvolvimento de habilidades e empoderamento das pessoas e comunidades, no propósito de atuarem ativamente na melhoria da qualidade de vida²2 Sousa MLT, Lima FA, Sousa RM, Paresque MAC, Carvalho WRL. Por uma nova promoção da saúde com arranjos participativos emancipatórios na estratégia saúde da família. In: Catrib AMF, Dias JA, Frota MA, organizadoras. Promoção da Saúde no Contexto da Estratégia Saúde da Família. Campinas: Saberes Editora; 2011.. Para isso, a equipe de saúde deve se basear em uma prática interdisciplinar, valorizando as potencialidades locais e parcerias intersetoriais, em vista à integralidade da atenção e o fortalecimento da participação social²2 Sousa MLT, Lima FA, Sousa RM, Paresque MAC, Carvalho WRL. Por uma nova promoção da saúde com arranjos participativos emancipatórios na estratégia saúde da família. In: Catrib AMF, Dias JA, Frota MA, organizadoras. Promoção da Saúde no Contexto da Estratégia Saúde da Família. Campinas: Saberes Editora; 2011..

Nos últimos três anos, as práticas de Promoção da Saúde no âmbito da Atenção Básica em Saúde (ABS), principalmente aquelas voltadas para a saúde da mulher, foram prejudicadas em função da pandemia da COVID-19, o que causou modificações na assistência a essa população, ocasionando dificuldades e problemas com relação aos cuidados em saúde³3 Becker NV, Michelle H, Moniz MD, Tipirneni R, Dalton VK, Ayanian JZ. Utilization of women's preventive health services during the COVID-19 pandemic. JAMA Health Forum 2021; 2(7):e211408..

Com a necessidade de isolamento social imposto pela pandemia da COVID-19, o acesso aos programas de saúde reprodutiva também foi dificultado, havendo interrupções e mudanças no modelo de assistência nos serviços de pré-natal, parto e puerpério⁴4 Sahin BM, Kabakci EN. The experiences of pregnant women during the COVID-19 pandemic in Turkey: A qualitative study. Women Birth 2021; 34(2):162-169.. Também houve dificuldades das mulheres no contato com sua rede de apoio primária (familiares, amigos) e secundária (profissionais, serviços de saúde e de assistência social), além da necessidade de lidar com uma sobrecarga de notícias e informações a respeito do crescente número de casos confirmados e óbitos causados pelo coronavírus⁵5 Paixão GPN, Campos LM, Carneiro JB, Fraga CDS. A solidão materna diante das novas orientações em tempos de SARS-COV-2: um recorte brasileiro. Rev Gaucha Enferm 2021; 42:1-13..

Diante desse cenário, uma prática que também pode ter sido afetada pela pandemia foi o aleitamento materno (AM). Evidências científicas demonstram que a falta de apoio profissional às mulheres lactantes, decorrente da pandemia, contribuiu para a interrupção da amamentação no mundo⁶6 Milani GP, Porro A, Agostoni C, Gianni ML. Breastfeeding during a Pandemic. An Nutr Metabol 2022; 78(1):17-25.. Dados de um estudo realizado no Reino Unido⁷7 Brown A, Shenker N. Experiences of breastfeeding during COVID-19: Lessons for future practical and emotional support. Maternal Child Nutr 2021; 17(1):e13088. evidenciaram que entre os motivos mais frequentes para interrupção do AM, na pandemia, estão a falta de apoio profissional presencial, além da decisão das próprias mulheres em parar de amamentar, em decorrência da insegurança em amamentar e, assim, transmitir o vírus para seu bebê.

Segundo o Ministério da Saúde (MS)⁸8 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Perguntas Frequentes - Amamentação e COVID-19 [Internet]. 2020 [acessado 2022 set 30]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/image/?file=20200810_N_20200807NfinalFACAmamentacaoeCOVID1966649330922523577_ 5036660980636280742.pdf.
https://egestorab.saude.gov.br/image/?fi... , mesmo as puérperas com suspeitas ou positivas para a COVID-19 devem manter a amamentação dos seus bebês. Para isso, faz-se necessário que as equipes de saúde da ABS acompanhem essas mulheres no puerpério, orientando-as na prática segura da amamentação, conforme os protocolos estabelecidos.

Além do exposto, o acompanhamento pós-parto realizado por consultas à distância apresentou dificuldades técnicas e logísticas, assim como dificultou um maior vínculo e leitura de linguagem corporal das puérperas⁹9 Schindler-Ruwisch J, Phillips KE. Breastfeeding during a pandemic: The influence of COVID-19 on lactation services in the Northeastern United States. J Human Lacta 2021; 37(2):260-268..

Diante desse contexto, o presente estudo teve como objetivo compreender as implicações da pandemia da COVID-19 na prática do aleitamento materno e as ações de promoção da saúde no âmbito da atenção básica, a partir da percepção das mulheres lactantes.

Procedimentos metodológicos

Trata-se de um estudo com abordagem qualitativa, descritiva e exploratória, desenvolvido conforme os preceitos do Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ) e fundamentado no referencial teórico da Teoria Interativa da Amamentação (TIA), que diz respeito aos aspectos inerentes ao fenômeno da amamentação¹⁰10 Primo CC, Brandão MAG. Interactive theory of breastfeeding: creation and application of a middle-range theory. Rev Bras Enferm 2017; 70(6):1191-1198..

A TIA, teoria de médio alcance da enfermagem, fundamentada nos componentes do Modelo Conceitual de Sistemas Abertos de Imogene King, destaca que os sistemas são abertos, intercomunicantes e buscam o equilíbrio individual e grupal, onde qualquer alteração em um dos sistemas pode repercutir nos demais. Sendo assim, almeja-se que o indivíduo, com suas necessidades dinâmicas, mantenha sua saúde, a partir de sistemas interativos pessoais, interpessoais e sociais, se relacionando de forma contínua com o ambiente. Dentre os conceitos imbricados a tais sistemas presentes na TIA, a amamentação é vista como um processo interativo entre a mulher, seu filho e o ambiente¹¹11 King IM. Toward a theory for nursing: systems, concepts, process. New York: Delmar Publishers Inc; 1981..

A Teoria Interativa da Amamentação descreve, explica e analisa fatores que influenciam o início, manutenção e término da amamentação. Essa teoria fornece elementos que podem colaborar com a predição do resultado, a interatividade dinâmica e sistemática da amamentação. Propõe onze conceitos teóricos: interação dinâmica mãe-filho; condições biológicas da mulher; condições biológicas da criança; percepção da mulher; percepção da criança; imagem corporal da mulher; espaço para amamentar; papel de mãe; sistemas organizacionais de proteção, promoção e apoio à amamentação; autoridade familiar e social; e tomada de decisão da mulher¹⁰10 Primo CC, Brandão MAG. Interactive theory of breastfeeding: creation and application of a middle-range theory. Rev Bras Enferm 2017; 70(6):1191-1198..

Participaram do estudo 24 mulheres vinculadas às áreas adscritas de três Unidades de Saúde da Família (USF) do Distrito Sanitário (DS) III da Cidade do Recife-PE, escolhidas por intencionalidade. Foram eleitas lactantes que tiveram seus filhos no período entre 01 de abril a 30 de setembro de 2020, e que amamentaram durante o primeiro ano da pandemia da COVID-19. Foram excluídas aquelas com a saúde mental comprometida durante a fase de coleta de dados. A delimitação deste período deveu-se a algumas demandas de atendimentos de rotina, a exemplo da consulta de puericultura, que estava com restrições no atendimento, por necessidade de reestruturação da rede municipal de saúde¹²12 Governo Municipal de Recife. Protocolo de assistência e manejo clínico do novo coronavírus (Covid-19) na Atenção Primária à Saúde do município de Recife. Recife: Governo Municipal de Recife; 2020..

No processo de coleta dos dados, juntamente com as equipes de saúde da família do DS III, foram identificadas as crianças nascidas no primeiro ano da pandemia, entre os meses pré-estabelecidos. Em seguida, foi feito um mapeamento do perfil das respectivas mães, junto aos profissionais da equipe, que foi complementado durante a entrevista. As lactantes foram caracterizadas quanto à faixa etária, existência de companheiro(a), tipo de vínculo empregatício, se contraiu COVID-19 durante gravidez, parto ou pós-parto, número de filhos, via de parto e número de consultas de pré-natal.

Por questões preventivas, devido ao cenário pandêmico, muitas atividades se tornaram remotas, incluindo boa parte das ações de pesquisa científica¹³13 Governo Municipal de Recife. Protocolo de Retomada das Atividades e Serviços na Atenção Primária à Saúde do Recife. Recife: Governo Municipal de Recife; 2020.. Assim, a coleta de dados ocorreu entre os meses de dezembro de 2021 e janeiro de 2022, através de entrevistas audiogravadas em mídia digital, por meio do aplicativo multiplataforma de mensagens instantâneas WhatsApp, com duração média de 35 minutos e posterior transcrição dos dados. As entrevistas aconteceram mediante um roteiro semiestruturado, com as seguintes questões norteadoras: “Conte para mim como foi a sua experiência com a amamentação nesse cenário de pandemia”; “Na sua percepção, quais fatores facilitaram a sua prática do AM neste período? E quais as dificuldades enfrentadas para a prática do AM neste período?”; “Você recebeu alguma ajuda da equipe de saúde da USF depois que chegou da maternidade?”.

A produção de dados foi encerrada por saturação teórica, ou seja, quando o corpus apresentou recorrências temáticas e possibilitou o alcance do objetivo proposto¹⁴14 Moser A, Korstiens I. Series: Practical guidance to qualitative research. Part 3: Sampling, data collection and analysis. Eur J Gen Pract 2018; 24(1):9-18..

As entrevistas foram analisadas pela técnica de análise de conteúdo segundo Bardin¹⁵15 Bardin L. Análise do conteúdo. São Paulo: Edições 70; 2016.. Na etapa de organização ou pré-análise foi realizada leitura inicial do material, sendo separados os documentos úteis a pesquisa e formuladas as hipóteses iniciais. Em seguida, foi realizado estudo detalhado do conteúdo obtido, a fim de serem identificadas novas unidades de registros, que foram agrupadas em códigos ou categorias temáticas em resposta aos objetivos deste estudo. Na terceira fase de categorização, houve a organização dessas categorias nominais, para interpretação dos resultados emergentes e busca da significação das mensagens. Este é o momento da intuição e da análise reflexiva e crítica¹⁵15 Bardin L. Análise do conteúdo. São Paulo: Edições 70; 2016..

Este estudo respeitou as exigências éticas, conforme a Resolução nº 466/2012, e todos os participantes leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). As entrevistas foram codificadas de P1 a P24 de forma aleatória.

Resultados

Participaram do estudo 24 lactantes. A maioria estava na faixa etária entre 26 e 30 anos, eram casadas e tinham dois filhos ou mais. Com relação ao tipo de vínculo empregatício, a maior parte era autônoma ou desempenhava a atividade laboral tipo home office.

Quanto ao acompanhamento de pré-natal, a maior parte das mulheres referiu que as consultas ocorreram de maneira satisfatória, apesar do contexto pandêmico; quanto à via de parto, o vaginal foi prevalente; e em relação ao aleitamento materno, a maioria das lactantes manteve a prática do aleitamento materno exclusivo (AME) por seis meses.

Quanto à infecção por COVID-19, grande parte das entrevistadas referiu não ter sido infectada durante o período gravídico-puerperal e menos da metade teve resultado confirmado por meio dos testes diagnósticos.

A partir da análise do material empírico, foram elaborados dois Eixos Temáticos: Repercussões da pandemia na promoção do aleitamento materno; Fragilidades na promoção da saúde e no apoio ao binômio mãe-filho na atenção básica durante a pandemia da COVID-19. Em cada eixo, as falas das lactantes foram apresentadas em quadros, com interlocução entre essas e os conceitos teóricos da TIA.

Eixo 1 - Repercussões da pandemia na promoção do aleitamento materno

A pandemia da COVID-19 para as lactantes representou um momento de medo e insegurança durante o período gravídico-puerperal. O ato de amamentar foi permeado por diversos sentimentos como preocupação e ansiedade frente à possibilidade de transmissão da COVID-19 para os seus bebês. Contudo, mesmo em meio às incertezas, as mães demonstraram conhecimento dos protocolos sanitários e buscaram implementar as recomendações de precaução contra o coronavírus, a saber, a higienização das mãos e o uso de máscaras durante a amamentação, além do isolamento social e restrição de visitas ao binômio mãe-filho.

Como consequência desse cenário, algumas mudanças também ocorreram no modo de trabalho das mulheres. A atividade laboral tipo home office adotada pelos empregadores e o trabalho autônomo, permitiram que muitas lactantes mantivessem a prática do aleitamento por mais tempo, o que facilitou a promoção da amamentação durante a pandemia. Entretanto, outras mulheres foram demitidas do trabalho durante a gestação, ou logo após o término da licença maternidade, o que pode ter comprometido a saúde mental dessas e, consequentemente, a adesão ao AM ou sua continuidade.

Outra repercussão da pandemia na promoção do AME até os seis meses, foi a inclusão precoce de fórmulas infantis para complementar ou até mesmo substituir o leite materno, devido ao retorno ao trabalho, à baixa produção láctea, às rachaduras nos seios, à influência cultural e familiar e à decisão da mulher.

Destaca-se que, mesmo diante das dificuldades e implicações da pandemia no processo de aleitamento e das peculiaridades do período puerperal, a maioria das lactantes não desistiu de amamentar. A busca por informações e o desejo de amamentar foram preponderantes para que elas garantissem o leite materno em livre demanda, segundo dados apresentados no Quadro 1.

Eixo 2 - Fragilidades na promoção da saúde e no apoio ao binômio mãe-filho na atenção básica durante a pandemia da COVID-19

A amamentação não é algo exclusivo da mulher, mas sim, influenciada por toda a rede de suporte primário e secundário que a cerca. Neste estudo, diante de um cenário de pandemia, viu-se que a rede de apoio à mulher mais presente foi formada pelos membros de sua família. Quanto aos serviços de saúde, este revelou-se com insuficiência de orientações sobre o processo de amamentação, como também ausência de visitas domiciliares por profissionais da ABS na primeira semana pós-parto.

Com a finalidade de atenuar os prejuízos na amamentação e no acompanhamento da criança, oriundos da ausência de consultas e visitas domiciliares presenciais, foi adotada a estratégia de acompanhamento on-line da lactante e de seu filho, por meio de mensagens e ligações telefônicas. Ainda assim, os achados apontam que não foi uma estratégia que contemplou todas as mulheres e crianças. Ademais, o acompanhamento da criança por meio das consultas de puericultura na atenção básica também ficou comprometido, tendo sido iniciado com atraso, descumprindo as recomendações do Ministério da Saúde. Os atendimentos reduzidos nas USF resultaram no seguimento precário do desenvolvimento da criança nos seus primeiros meses de vida, conforme apresentado no Quadro 2.

Discussão

O cuidado com as mulheres no ciclo gravídico-puerperal em tempos de COVID-19 é desafiador e demanda uma atuação contundente dos profissionais de saúde na criação de estratégias que contribuam para uma assistência adequada e segura neste período¹⁶16 Santos ALC, Santos LTR, Teles RM, Teles SCS, Freitas PA. Principais impactos gerados no manejo das gestantes durante o pré-natal frente a pandemia da Covid-19. RUNA [periódico na Internet]. 2021 [acessado 2022 set 30]. Disponível em: https://repositorio.animaeducacao.com.br/handle/ANIMA/14741.
https://repositorio.animaeducacao.com.br... .

Os relatos das mulheres deste estudo tornam evidente que há preocupação e insegurança das mães em transmitir o vírus SARS-CoV-2 durante a amamentação, mesmo não sendo comprovada a presença do vírus no leite materno de mulheres positivas para COVID-19¹⁷17 Martins-Filho PR, Santos VS, Santos HP. Amamentar ou não amamentar? Falta de evidências sobre a presença de SARS-CoV-2 no leite materno de gestantes com COVID-19. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e59.. Essa fragilidade de conhecimento sobre a transmissão do coronavírus pelo leite materno pode influenciar conceitos da Teoria Interativa da Amamentação na tomada de decisão da mulher em continuar a amamentação, gerando estresse e interferindo no tempo de amamentação¹⁰10 Primo CC, Brandão MAG. Interactive theory of breastfeeding: creation and application of a middle-range theory. Rev Bras Enferm 2017; 70(6):1191-1198.. Além do que, relatos de desinformação, podem estar relacionados à falha nos sistemas organizacionais de proteção, promoção e apoio à amamentação não somente durante o período da maternidade¹⁰10 Primo CC, Brandão MAG. Interactive theory of breastfeeding: creation and application of a middle-range theory. Rev Bras Enferm 2017; 70(6):1191-1198..

Em meio às incertezas, os temores gerados durante a pandemia fizeram com que os cuidados para a prática do aleitamento fossem modificados pelos órgãos responsáveis, porém, permaneceu sendo fortemente defendida pela Organização Mundial de Saúde (OMS). De acordo com Nota Técnica nº 10/2020, o contato pele a pele (CPP) e a amamentação pode acontecer após a realização dos cuidados de higiene e adoção das medidas de prevenção de contaminação do recém-nascido, como limpeza da parturiente (banho no leito), troca de máscara, touca, camisola e lençóis¹⁸18 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Nota Técnica n°10/2020-COCAM/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS [Internet]. 2020 [acessado 2022 set 30]. Disponível em: https://saude.rs.gov.br/upload/arquivos/202006/03180219-nota-tecnica10-2020-cocamcgcividapessapsms-003.pdf.
https://saude.rs.gov.br/upload/arquivos/... ^,1919 Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Recomendações para assistência ao recém-nascido na sala de parto de mãe com Covid-19 suspeita ou confirmada [Internet]. 2020 [acessado 2022 out 5]. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload /22422b-Nalerta-Assist_RN_SalaParto_de_mae_com_ COVID-19.pdf.
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_up... .

Considerando que o ambiente em que a mulher se encontra é de grande relevância para um melhor desenvolvimento da criança e para a promoção do elo entre a mãe e o filho, o medo e os transtornos psicossociais afetaram essa construção, gerando repercussões negativas na saúde de ambos. Ademais, a pandemia da COVID-19 produziu estresse e ansiedade nas mulheres grávidas em diferentes partes do mundo²⁰20 Fakari RF, Simbar M. Pandemia de coronavírus e preocupações na gravidez: uma carta ao editor. Arch Acad Emerg Med 2020; 8(1):e21..

Nesse contexto, o profissional de saúde pode utilizar-se de alguns conceitos da TIA que estão inter-relacionados, e que influenciam no processo da amamentação. A tomada de decisão da mulher atua como um processo dinâmico comportamental, no qual ela escolhe amamentar entre outras opções ofertadas, uma vez que ela se vê ocupando o papel de mãe e de autoridade familiar na sociedade. Entretanto, essa postura da mulher se mostra fragilizada na pandemia, limitando o acompanhamento do cuidado às puérperas, causando conflito na interação mãe-filho¹⁰10 Primo CC, Brandão MAG. Interactive theory of breastfeeding: creation and application of a middle-range theory. Rev Bras Enferm 2017; 70(6):1191-1198..

Também, percebe-se fragilidade na relação entre família, comunidade e o Estado, ao identificar que, muitas vezes, por necessidade financeira, as mulheres são forçadas a trabalhar fora de casa antes do tempo e, mesmo inseridas no mercado de trabalho, elas permanecem com as responsabilidades domésticas diárias, deixando de amamentar exclusivamente seus filhos²¹21 Guiginski J, Wajnman S. A penalidade pela maternidade: participação e qualidade da inserção no mercado de trabalho das mulheres com filhos. Rev Bras Estud Pop 2019; 36:1-26..

Com a pandemia da COVID-19, o tipo de trabalho conhecido como home office (ou remoto) foi instituído, visando reduzir a necessidade de exposição dos empregados aos ambientes de maior contaminação²²22 Garcia-Contreras R, Munoz-Chavez P, Valle-Cruz D, Ruvalcaba-Gomez EA, Becerra-Santiago JA. Teleworking in Times of COVID-19. Some Lessons for the Public Sector from the Emergent Implementation During the Pandemic Period: Teleworking in times of COVID-19 [Internet]. 2021 [acessado 2022 set 20]. Disponível em: https://dl.acm.org/doi/10.1145/3463677.3463700.
https://dl.acm.org/doi/10.1145/3463677.3... . Com isso, muitas mulheres que tiveram a oportunidade de continuar seus trabalhos, podendo, assim, dar continuidade à prática do AME até os seis meses.

No espaço domiciliar, uma rede de apoio formada pelo parceiro, avó da criança ou por outros membros da família foi um preditor da melhora dos resultados da amamentação²³23 Emmott EH, Page AE, Myers S. Typologies of postnatal support and breastfeeding at two months in the UK. Soc Sci Med 2020; 246:112791..

Em contrapartida, não foram todas as mulheres que tiveram a oportunidade de trabalhar de forma remota e ter uma rede de apoio na pandemia, levando à adoção do uso de fórmulas infantis na alimentação do bebê. Portanto, estes resultados demonstram articulação entre os conceitos percepção da mulher e da criança, condições biológicas da mulher e da criança, espaço para amamentar e autoridade familiar e social, este último, traz em sua definição a importância da valorização dos conceitos e das percepções de cada membro atuante no processo de amamentação, como um guia para o comportamento da mulher¹⁰10 Primo CC, Brandão MAG. Interactive theory of breastfeeding: creation and application of a middle-range theory. Rev Bras Enferm 2017; 70(6):1191-1198..

Compreendendo o conceito espaço para amamentar pela ótica da TIA, pondera-se sua influência na amamentação e sua dependência nas relações e situações impostas pelo contexto pessoal, histórico e sociocultural em que a mulher vive¹⁰10 Primo CC, Brandão MAG. Interactive theory of breastfeeding: creation and application of a middle-range theory. Rev Bras Enferm 2017; 70(6):1191-1198.^,2424 Primo CC, Mocelin HJS, Zavarize TB, Lima EFA, Lima RO, Brandão MAG. A percepção da mulher sobre os espaços para amamentar: suporte na teoria interativa de amamentação. REME Rev Min Enferm 2019; 23:e1261.. Assim, enquanto algumas mães puderam amamentar por mais tempo, outras se sentiram forçadas a parar antes de estarem prontas, por falta de orientação de um profissional, pois, alguns hospitais deram alta precoce às mães e a seus recém-nascidos e limitaram as visitas e consultas, reduzindo o tempo de cuidados especializados em lactação, educação e assistência técnica⁷7 Brown A, Shenker N. Experiences of breastfeeding during COVID-19: Lessons for future practical and emotional support. Maternal Child Nutr 2021; 17(1):e13088.^,2525 Spatz DL, Davanzo R, Müller JA, Powell R, Rigourd V, Yates A, Geddes DT, van Goudoever JB, Bode L. Promoting and protecting human milk and breastfeeding in a COVID-19 world. Front Pediatr 2021; 8:633700..

A restrição do contato físico devido à prática do distanciamento social decorrente do cenário pandêmico, e a limitação do suporte por parte dos serviços de saúde na ABS, também permitiu e, de certa forma, até estimulou a procura de outras soluções para dificuldades emergentes. Assim, em decorrência das diferentes estratégias de marketing digital, diferentes propostas de fórmulas infantis surgiram em substituição ou complementação ao leite materno²⁶26 Piwoz EG, Huffman SL. The Impact of Marketing of Breast-Milk Substitutes on WHO-Recommended Breastfeeding Practices. Food Nutr Bull 2015; 36(4):373-386..

Dentre os motivos do desmame precoce, estão as ocorrências de traumas mamilares que poderiam ser percebidos e evitados pela equipe de saúde, se houvesse um maior acompanhamento na promoção do AM durante pré-natal e puerpério. Conhecer os benefícios da amamentação pode ser configurado como um fator de incentivo ao AM, mesmo diante das dificuldades, e isso enfatiza a importância da equipe de saúde no acompanhamento do pré-natal, pós-parto e da puericultura²⁷27 Monteschio CAC, Gaíva MAM, Moreira MDS. The nurse faced with early weaning in child nursing consultations. Rev Bras Enferm 2015; 68(5):587-593..

A TIA versa sobre a interação dinâmica mãe-filho-ambiente como condicionante para alcance da amamentação satisfatória. Assim, a equipe de saúde pode valer-se dos conceitos da teoria para nortear os cuidados de saúde, identificando as fragilidades nessa interação, no sentido de colaborar na promoção da continuidade da amamentação¹⁰10 Primo CC, Brandão MAG. Interactive theory of breastfeeding: creation and application of a middle-range theory. Rev Bras Enferm 2017; 70(6):1191-1198..

Vale ressaltar que uma rede de apoio adequada é imprescindível, especialmente nos primeiros dias da amamentação, após o parto. Porém, com o isolamento social, esse suporte à mulher pela família e pela equipe de saúde foi reduzido²⁸28 Cirino FMSB, Aragão JB, Meyer G, Campos DS, Gryschek ALFPL, Nichiata LYI. Desafios da atenção primária no contexto da COVID-19: a experiência de Diadema, SP. Rev Bras Med Familia Comu 2021; 16(43):1-14.. Mesmo diante de dificuldades, é primordial reconhecer na rede social da nutriz os indivíduos mais influentes, bem como compreender a interação dinâmica dessas pessoas com a mulher dentro do processo da amamentação¹⁰10 Primo CC, Brandão MAG. Interactive theory of breastfeeding: creation and application of a middle-range theory. Rev Bras Enferm 2017; 70(6):1191-1198..

As falas das lactantes apontaram que a principal rede de apoio primário durante a pandemia foi limitada a membros da família, sendo mais frequente o esposo e sua mãe. Este resultado é corroborado por pesquisa realizada com mulheres hispânicas residentes nos Estados Unidos, a qual apontou que 57% referiram o parceiro como o principal apoio e 32% a mãe²⁹29 Linares AM, Hall L, Ashford K. Psychometric testing of the Autonomy and Relatedness Inventory - Spanish Version. J Nurs Meas 2015; 23(1):27-37..

O apoio do companheiro/esposo é fundamental para o sucesso da amamentação. Sua presença, junto à mãe e bebê, ajudando nas tarefas domésticas e cuidados com o bebê, podem amenizar as dificuldades vivenciadas na amamentação³⁰30 Teston EF, Reis TS, Góis LM, Spigolon DN, Maran E, Marcon SS. Aleitamento materno: percepção do pai sobre seu papel. Rev Enferm Centro-Oeste Mineiro 2018; 8:e2723..

Outro integrante imprescindível da rede de apoio à mulher lactante é a equipe de saúde da ABS. Durante a pandemia da COVID-19, principalmente na fase inicial das infecções pelo coronavírus, foi necessária a reorganização dos serviços e atendimentos prestados no sentido de mitigar as contaminações e melhor assistir aqueles já infectados²⁶26 Piwoz EG, Huffman SL. The Impact of Marketing of Breast-Milk Substitutes on WHO-Recommended Breastfeeding Practices. Food Nutr Bull 2015; 36(4):373-386.^,3131 Fernandez M, Lotta G, Corrêa M. Desafios para a Atenção Primária à Saúde no Brasil: uma análise do trabalho das agentes comunitárias de saúde durante a pandemia de Covid-19. Trab Edu Saude 2021; 19:e00321153..

Entretanto, mesmo com todos os esforços dos profissionais, a assistência à mulher lactante e a assistência na puericultura ficaram prejudicadas, uma vez que não houve um plano de redimensionamento específico, com vistas a manutenção da assistência e redução de danos às lactantes. Pesquisa realizada pela Fiocruz em todo o território brasileiro³²32 Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Pesquisa analisa o impacto da pandemia entre profissionais de saúde [Internet]. 2021 [acessado 2022 out 10]. Disponível em: https://portal.fiocruz.br/noticia/pesquisa-analisa-o-impacto-da-pandemia-entre-profissionais-de-saude#:~:text=Os%20dados%20indicam%20que%2043,a%20necessidade%20de%20improvisar%20equipamentos.
https://portal.fiocruz.br/noticia/pesqui... revelou que quase 50% dos trabalhadores admitiram excesso de trabalho ao longo desta crise mundial de saúde, com jornadas para além das 40 horas semanais, além de ter faltado contingente profissional. Com isso, a oferta e a qualidade dos cuidados voltados às mulheres nesse período ficaram comprometidas.

A promoção da amamentação, quando iniciada ainda durante a gestação, com continuidade no período puerperal, se mostram coadjuvantes na prevalência de maior duração do AM. Nesse ínterim, entende-se a necessidade e relevância, da visita puerperal pelos profissionais da AB, respeitando-se todos os protocolos⁵5 Paixão GPN, Campos LM, Carneiro JB, Fraga CDS. A solidão materna diante das novas orientações em tempos de SARS-COV-2: um recorte brasileiro. Rev Gaucha Enferm 2021; 42:1-13..

Nesse norte, diante do cenário pandêmico, emerge como estratégia para continuidade do cuidado com o binômio mãe-filho, a telemedicina. Nesta, a visita puerperal virtual buscou viabilizar a aproximação entre as pacientes e os profissionais da saúde, em vista das medidas restritivas referentes à pandemia, embora não fosse substitutiva à consulta presencial. Apesar das limitações inerentes a esse modelo de atendimento, é possível realizar atividades de promoção e prevenção da saúde, favorecendo aspectos importantíssimos como: a realização da triagem neonatal, vacinação em tempo oportuno e o estabelecimento do AM³³33 Moraes MMS, Rocha EMS. Visita puerperal virtual: estratégia educacional em tempos de pandemia de Covid-19. Rev Docenc Ens Sup 2022; 12:1-20..

Assim, é importante ressaltar que a telessaúde tem um papel fundamental na assistência às mulheres no ciclo gravídico-puerperal, revelando-se como uma ferramenta promissora e sustentável, não apenas para o contexto pandêmico. Contudo, o presente estudo revelou que esta modalidade de cuidado foi incipiente, heterogênea e sem padronização na oferta dos serviços, devido principalmente ao limitado acesso à internet por grande parte da população brasileira³⁴34 Núcleo de Informação e Coordenação do Ponto BR. Influência da COVID 19 na qualidade da internet no Brasil [Internet]. 2020 [acessado 2022 out 10]. Disponível em: https://www.ceptro.br/assets/publicacoes/pdf/Relatorio_Influencia_Covid-19_Qualidade_Internet_Brasil.pdf.
https://www.ceptro.br/assets/publicacoes... .

Vale destacar, ainda, o quanto manter o cuidado à criança foi desafiador para os profissionais de saúde e para as mães durante a pandemia da COVID-19, tendo em vista que o distanciamento social e isolamento dificultaram o acesso das mães às USF, e que, por muitas vezes, foram incentivadas a cuidar da criança no próprio domicílio, levando-as aos serviços de saúde apenas em caso de doença, o que vai contra as diretrizes da promoção da saúde³⁵35 Pacheco ST, Nunes MDR, Victória JZ, Xavier WS, Silva JA, Costa CIA. Recomendações para o cuidado à criança frente ao novo coronavírus. Cogitare Enferm 2020; 25:e73554..

Devido às restrições expressas em protocolos vigentes¹⁰10 Primo CC, Brandão MAG. Interactive theory of breastfeeding: creation and application of a middle-range theory. Rev Bras Enferm 2017; 70(6):1191-1198.^,3636 Governo do Estado de Pernambuco. Protocolo de atendimento na atenção primária no período de pandemia COVID-19 no estado de Pernambuco. Pernambuco: Governo do Estado de Pernambuco; 2020., este estudo revelou a dificuldade do acompanhamento puerperal imediato na pandemia, bem como as limitações para o início das consultas de puericultura nas USF na cidade do Recife, que ficaram temporariamente suspensas, sendo priorizada a realização dos atendimentos às crianças consideradas de risco.

Assim, a pandemia da COVID‐19 apresenta efeitos colaterais que se estendem além daqueles da infecção viral direta. E, embora o coronavírus aparentemente não cause efeitos severos diretos na população infantil, os seus efeitos indiretos são relevantes e ainda desconhecidos³⁷37 Zar HJ, Dawa J, Fischer GB, Castro-Rodriguez JA. Challenges of COVID-19 in children in low- and middle-income countries Paediatric Respiratory. Paediatric Respiratory Rev 2020; 35:70-74..

Considerações finais

A pandemia impactou na qualidade do processo de amamentação para mulheres, porém, neste estudo, embora o aleitamento materno exclusivo tenha se mantido pela maioria das mulheres, esse processo alterou a saúde mental destas que viveram sob tensão, angústia e ansiedade em contrair a SARS-CoV-2 durante os momentos críticos da pandemia, nos anos de 2020 e 2021.

No tocante ao vínculo emocional e afetivo entre mãe-bebê, o isolamento parece ter sido vivido como experiência positiva para a manutenção do aleitamento materno, pois promoveu maior tempo de contato entre as mães que tiveram o direito garantido ao trabalho remoto (home office) ou até mesmo entre aquelas mulheres que trabalhavam de forma autônoma. Por outro lado, a pandemia contribuiu para o desemprego, o que pode promover o aumento das vulnerabilidades e das desigualdades sociais.

Quanto à rede de apoio das mulheres durante o primeiro ano da pandemia, esta ficou fragilizada pela preocupação com a contaminação, predominando a participação mais efetiva da rede de apoio primária, composta por marido e mãe da lactante. Esse suporte se agravou, em decorrência da falta de diretrizes específicas para a equipe de saúde da atenção básica de saúde como rede secundária de apoio, pois a equipe de saúde da ABS teve que priorizar a assistência a pessoas doentes e/ou sintomáticas da COVID-19.

Destaca-se que a Teoria Integrativa da Amamentação se mostrou viável para analisar a realidade apresentada pelas participantes do estudo, demostrando sua potencialidade para a prática com lactantes, tendo em vista que seus conceitos estão condizentes com o vivenciado pelas mulheres, porém, a pouca quantidade de estudos com dados analisados à luz da TIA, dificultou a comparação dos nossos resultados. Diante disso, recomenda-se mais estudos relacionados à teoria e seus componentes, a fim de confirmar seu valor para a promoção do AM, como também, tornar o cuidado em saúde mais científico.

Como limitação deste estudo, temos o número reduzido de participantes, que pode não representar a realidade das mulheres brasileiras no aleitamento materno e o caráter recente da aplicação da TIA, sendo imprescindível novas pesquisas em diversos contextos sociais, que subsidiem uma análise teórica mais aprofundada sobre o impacto da COVID-19 na pluralidade de cenários do Brasil.

Referências

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