Resumo

O estudo analisou como as inflexões político-econômicas de financiamento e de estruturação do Sistema Único de Saúde podem ter afetado as condições de implementação de ações de prevenção e controle da obesidade (PCO) na atenção primária à saúde (APS) no estado do Rio de Janeiro (ERJ) entre 2014 e 2021. Fundamentou-se em referenciais de análise de políticas, considerando contexto de implementação, antecedentes históricos, mecanismos de indução e incentivos governamentais para o desenvolvimento das ações de PCO. Baseou-se em dois projetos realizados nos 92 municípios do ERJ entre 2014 e 2018 (PPSUS-ERJ) e 2019-2021 (PEO-ERJ), pautados em análise documental, entrevistas e grupos focais com profissionais e gestores da APS. Até 2016, percebe-se os impactos positivos da estruturação da APS e dos mecanismos de indução federais. No entanto, as inflexões na expansão e no financiamento da APS contribuíram para o enfraquecimento de unidades, equipes e estratégias, além de uma retração de recursos para as ações estaduais e municipais. Entre 2016-2018, a crise política e financeira do ERJ foi potencializada pelas crises nacionais, e os contrapontos positivos desde então foram os mecanismos de indução e recursos federais que permaneceram, além das áreas técnicas da SES-ERJ e do cofinanciamento estadual.

Palavras-chave:
Políticas públicas; Obesidade; Atenção primária à saúde

Introdução

A obesidade é um dos principais problemas globais de saúde pública. No Brasil, em 2019, 60,3% dos adultos apresentavam sobrepeso e 25,9% obesidade¹1 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional de Saúde 2019: atenção primária à saúde e informações antropométricas. Rio de Janeiro: IBGE; 2019., e na capital do estado do Rio de Janeiro (ERJ), esses percentuais eram, respectivamente, 57,1% e 21,7%²2 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Vigitel Brasil 2019: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2019. Brasília: MS; 2020..

Diversas políticas federais podem afetar esse quadro³3 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 710, de 10 de junho de 1999. Aprova a Política Nacional de Alimentação e Nutrição, cuja íntegra consta do anexo desta Portaria e dela é parte integrante. Diário Oficial da União 1999; 11 jun.

4 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.715, de 17 de novembro de 2011. Atualiza a Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Diário Oficial da União 2011; 18 nov.

5 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: MS; 2012.

6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Brasília: MS; 2011.

7 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional. Estratégia intersetorial de prevenção e controle da obesidade: recomendações para estados e municípios. Brasília: Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional; 2014.

8 Brasil. Presidência da República. Decreto nº 7.272, de 25 de agosto de 2010. Regulamenta a Lei nº 11.346, de 15 de setembro de 2006, que cria o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional - SISAN com vistas a assegurar o direito humano à alimentação adequada, institui a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional - PNSAN, estabelece os parâmetros para a elaboração do Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2010; 26 ago.^-99 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional. 2º Plano Nacional de SAN - 2016-2019. Brasília: Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional; 2018., e como ente federativo corresponsável, a Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro (SES/RJ), especialmente a partir de 2012, incentiva ações de prevenção e controle da obesidade (PCO) nos municípios do ERJ¹⁰10 Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro (SES -RJ). Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNTs) no Estado do Rio de Janeiro, 2013-2022. Rio de Janeiro: SES-RJ; 2012.. Desde então, a descentralização foi impulsionada com o fortalecimento das estruturas e das estratégias de pactuação, tanto entre a SES/RJ e os municípios quanto entre os municípios, por meio de suas áreas técnicas, como a Área Técnica de Alimentação e Nutrição (ATAN), tendo a atenção primária em saúde (APS) como a principal articuladora da Rede de Atenção à Saúde (RAS)¹¹11 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 424, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. Diário Oficial da União 2013; 20 mar.. Estudo anterior analisou as condições que favoreceram ou dificultaram a implementação dessas ações no ERJ desde 2014¹²12 Dias PC, Henriques P, Anjos LA, Burlandy L. Obesidade e políticas públicas: concepções e estratégias adotadas pelo governo brasileiro. Cad Saude Publica 2017; 33(7):e00006016.. O ineditismo e a relevância do presente estudo residem em compreender como as mudanças que se estabeleceram nos contextos político-econômicos nacionais e estaduais e no financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) condicionaram esse processo.

Entre 2014 e 2021 ocorreram inflexões políticas e econômicas e alterações no financiamento e na estruturação do SUS que podem ter afetado a implementação de ações de alimentação e nutrição, tais como: a aprovação da Emenda Constitucional (EC) n^o 95/2016¹³13 Brasil. Presidência da República. Emenda Constitucional nº 95, de 15 de dezembro de 2016. Altera o Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, para instituir o Novo Regime Fiscal, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2016; 15 dez., que congela os gastos públicos para a saúde; a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), de 2017, que altera os mecanismos de financiamento da APS¹⁴14 Melo EA, Mendonça MHM, Oliveira JR, Carrilho GLA. Mudanças na Política Nacional de Atenção Básica: entre retrocessos e desafios. Saude Debate 2018; 42(esp. 1):38-51.; e a crise fiscal do ERJ¹⁵15 O'dwyer G, Graever L, Britto FA, Menezes T, Konder MT. A crise financeira e a saúde: o caso do município do Rio de Janeiro, Brasil. Cien Saude Colet 2019; 24(12):4555-4568.. Portanto, o objetivo do estudo foi analisar como as mudanças políticas, econômicas e no financiamento do SUS, nos cenários nacional e estadual, podem ter afetado as condições de implementação de ações de PCO na APS no ERJ entre 2014 e 2021, considerando antecedentes históricos relacionados, incentivos e constrangimentos para a APS. Pressupõe-se que, ainda que condicionados pelo contexto nacional, os processos específicos do ERJ, especialmente no âmbito da SES, apresentam uma dinâmica própria que pode responder aos constrangimentos nacionais de modos distintos nas diferentes conjunturas.

Métodos

O estudo se baseia em métodos de análise de políticas que privilegiam a compreensão dos contextos de implementação e dos mecanismos de indução e de incentivos governamentais para o desenvolvimento de programas e ações públicas¹⁶16 Cruz M. Avaliação de políticas e programas de saúde: contribuições para o debate. In: Mattos R, Baptista T, organizadores. Caminhos para análise das políticas de saúde. Porto Alegre: Rede Unida; 2015. p. 285-317.. Integra dois projetos de pesquisa que analisaram as ações de prevenção e controle da obesidade na APS nos 92 municípios do ERJ entre 2014 e 2018 (PPSUS-ERJ) e entre 2019-2021 (PEO-ERJ). Os dados se baseiam nos seguintes métodos, adotados nos dois projetos: (1) análise documental de políticas nacionais, tendo como marco a PNAB de 2006 (Quadro 1), de programas federais (Quadro 2), normativas federais de financiamento (Quadro 3) e políticas e normativas estaduais (Quadro 4); (2) entrevistas e grupos focais com gestores municipais (da ATAN e APS) e com profissionais de saúde da APS; e (3) pesquisa bibliográfica. Com base nos documentos e estudos acadêmicos, foram analisados o contexto político-econômico e financeiro, além dos incentivos e constrangimentos para a implementação de ações de PCO. Os principais desafios e estratégias para a implementação dessas ações na visão de gestores e profissionais foram identificados a partir das entrevistas e grupos focais que, no âmbito do projeto PPSUS-ERJ, estão descritas em publicação prévia¹⁷17 Ramos DB, Burlandy L, Camacho PD, Henriques P, Castro LMC, Teixeira MRM, Bocca CR, Araujo TS, Caldas FA, Souza TR, Souza SR, Cruz MCC. Propostas governamentais brasileiras de ações de prevenção e controle do sobrepeso e obesidade sob perspectiva municipal. Cad Saude Publica 2020; 36(6):e00116519.^,1818 Burlandy L, Teixeira MRM, Castro LMC, Cruz MCC, Bocca CR, Souza SR, Benchimol LS, Araújo TS, Ramos DBN, Souza TR. Modelos de assistência ao indivíduo com obesidade na atenção básica em saúde no estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica 2020; 36(3): e00093419 ., e no âmbito do projeto PEO-ERJ, foram sistematizadas por Belo et al.¹⁹19 Belo CEC, Rosa LCG, Damião JJ, Lobato E, Burlandy L, Castro LMC. Organização do cuidado às pessoas com sobrepeso e obesidade no Estado do Rio de Janeiro: o olhar de profissionais da Atenção Primária à Saúde. Rev Demetra 2022; 17:e69119. A análise documental foi cotejada com os estudos que problematizam as mudanças na legislação e nas políticas.

O conjunto de dados foi organizado a partir das seguintes dimensões de análise: (1) a conjuntura político-econômica nacional e estadual e de financiamento do SUS, incluindo as estratégias federais e estaduais de indução e incentivo às ações de prevenção e controle da obesidade; (2) os programas e ações de PCO em âmbito nacional e estadual; (3) os fatores que constrangem e potencializam a implementação dessas ações no ERJ. Essas dimensões foram definidas considerando, por um lado, os elementos que integram o objetivo do estudo: (i) mudanças políticas, econômicas e no financiamento do SUS, nos cenários nacional e estadual; (ii) ações de PCO na APS no ERJ entre 2014 e 2021; e (iii) antecedentes históricos, incentivos e constrangimentos para a APS. Foram também considerados os elementos que compõem o referencial de análise de políticas adotado no estudo¹⁶16 Cruz M. Avaliação de políticas e programas de saúde: contribuições para o debate. In: Mattos R, Baptista T, organizadores. Caminhos para análise das políticas de saúde. Porto Alegre: Rede Unida; 2015. p. 285-317., especialmente o contexto de implementação das políticas, caracterizado pelos fatores políticos, econômicos e institucionais, e os mecanismos, sobretudo financeiros, de indução de ações, que podem ser utilizados por governos que visam fortalecer determinada política em sua agenda. Os métodos de análise e sistematização dos dados se basearam em processos de codificação indutiva (a partir dos dados empíricos provenientes das fontes documentais, das entrevistas e dos grupos focais) e dedutiva (baseada no referencial de análise de políticas adotado)¹⁶16 Cruz M. Avaliação de políticas e programas de saúde: contribuições para o debate. In: Mattos R, Baptista T, organizadores. Caminhos para análise das políticas de saúde. Porto Alegre: Rede Unida; 2015. p. 285-317.. O Quadro 5 apresenta temas-chave e elementos empíricos segundo as fontes de pesquisa, as dimensões de análise e os métodos e técnicas de coleta dos dados, incluindo o roteiro de análise documental.

O projeto PPSUS (2014-2018) foi financiado por meio do Edital PPSUS\FAPERJ - E - 26\110.293\2014 e aprovado pelo Comitê de Ética do HUAP - Parecer CEP 508.687 de 09/01/2014- CAE 22822413.0.0000.5243 (PPSUS). O projeto PEO-ERJ foi financiado pelo MS-CNPQ e aprovado pelo Comitê de Ética do HUPE - parecer CEP 3.288.424, de 26 de abril de 2019 - CAE 10514819.8.0000.5259.

Resultados

A primeira parte deste item apresenta os resultados provenientes da análise documental e da revisão bibliográfica, e a segunda explora as falas dos entrevistados e participantes dos grupos focais. A análise integrada do conjunto de dados é apresentada na discussão e nas conclusões.

O cenário político-econômico nacional, o financiamento do SUS e os mecanismos de indução de ações de PCO

Inflexões na conjuntura político-econômica nacional entre 2014 e 2021

O período de expansão econômica nacional (2003 a 2013) foi seguido de uma desaceleração da economia e de crise política, iniciadas concomitantemente à publicação da Linha de Cuidado do Sobrepeso e Obesidade (LCSO) em 2013¹¹11 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 424, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. Diário Oficial da União 2013; 20 mar.^,1919 Belo CEC, Rosa LCG, Damião JJ, Lobato E, Burlandy L, Castro LMC. Organização do cuidado às pessoas com sobrepeso e obesidade no Estado do Rio de Janeiro: o olhar de profissionais da Atenção Primária à Saúde. Rev Demetra 2022; 17:e69119.. O Produto Interno Bruto (PIB), que era de 4,0% em 2013, torna-se negativo entre 2015-2016. Após as eleições de 2014, acirrou-se uma crise política que culminou no impeachment da presidenta Dilma Roussef em 2016 e na nomeação de Michel Temer para o cargo²⁰20 Paula LF, Pires M. Crise e perspectivas para a economia brasileira. Estud Av 2017; 31(89):125-144..

Esses acontecimentos transformaram significativamente o contexto político-econômico nacional, pois no governo Temer foram aprofundadas medidas de austeridade fiscal e reformas liberalizantes que atingiram políticas de seguridade social e o SUS²¹21 Souza MB, Hoff TS. Governo Temer e a volta do neoliberalismo no Brasil: possíveis consequências para a habitação popular. Rev Bras Gest Urbana 2019;11:e20180023.^,2222 Pires W, Pereira E. Austeridade e neoliberalismo no Brasil pós-golpe. Rev Sitio Novo 2020; 4(3):336-347.. A EC n^o 95/2016¹³13 Brasil. Presidência da República. Emenda Constitucional nº 95, de 15 de dezembro de 2016. Altera o Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, para instituir o Novo Regime Fiscal, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2016; 15 dez. congelou os gastos e investimentos públicos do Estado durante 20 anos, apesar de manter despesas relativas ao pagamento de juros e amortizações sobre a dívida pública (Quadro 1). Em um cenário de expansão demográfica, pauperização e demandas crescentes de proteção social decorrentes da crise econômica, o governo suspendeu a proposta de consolidação dos investimentos em saúde, educação e políticas sociais, consagrada na Constituição de 1988²³23 Souza LE, Barros RD, Barreto ML, Katikireddi SV, Hone TV, Sousa RP, Leyland A, Rasella D, Millett CJ, Pescarini J. The potential impact of austerity on attainment of the Sustainable Development Goals in Brazil. BMJ Global Health 2019; 4(5):e001661.. Soma-se a isso a remoção de importantes metas sociais da Lei de Diretrizes Orçamentárias e a proposta de EC nº 287/2016, que restringe ainda mais o benefício previdenciário e prevê a extinção de diversos direitos trabalhistas²¹21 Souza MB, Hoff TS. Governo Temer e a volta do neoliberalismo no Brasil: possíveis consequências para a habitação popular. Rev Bras Gest Urbana 2019;11:e20180023.^,2424 Mariano CM. Emenda constitucional 95/2016 e o teto dos gastos públicos: Brasil de volta ao estado de exceção econômico e ao capitalismo do desastre. Rev Investig Const 2017; 4(1):259-281..

Uma análise do orçamento federal entre 2014 e 2017 indicou variação negativa de 85,6% nos recursos para as ações de acesso alimentar e promoção da alimentação saudável (PAS), que se relacionam com a PCO24. A partir de 2019, com o governo Bolsonaro, acirra-se a retração nos investimentos públicos com a nova reforma da Previdência (EC n^o 103/2019²⁵25 Brasil. Constituição (1988). Emenda Constitucional nº 103, de 12 de novembro de 2019. Diário Oficial da União 2019; 13 nov.) e a proposta de reforma administrativa (PEC 32/2020), que elimina uma série de benefícios dos servidores públicos, afetando a oferta de serviços²⁶26 Oreiro JL, Helder LF. A PEC 32 da Reforma Administrativa: uma análise crítica. Braz J Political Economy 2021; 41(3):487-506..

As políticas de austeridade em momentos de crise econômica são apresentadas como a única opção de saída da crise e de recuperação econômica, e a melhoria de indicadores financeiros vem condicionada à contraditória necessidade de redução dos gastos com políticas públicas²⁷27 Menezes AP, Moretti B, Reis AA. O futuro do SUS: impactos das reformas neoliberais na saúde pública - austeridade versus universalidade. Saude Debate 2020; 43(esp. 5):58-70. que repercutem de diversas formas na APS.

Inflexões político-econômicas, financiamento e a estrutura institucional e de gestão nacional da APS

A mudança mais significativa no financiamento da APS ocorreu com a Norma Operacional Básica (NOB) 96, que institui um mecanismo de transferência regular e automática aos municípios dissociada da produção de serviços. A partir de 2003, incorporam-se indicadores sociais para diferenciar os repasses aos municípios, cumprindo o princípio da equidade. O volume de recursos federais para a APS teve aumento superior a 100% entre 2002 e 2016. A estratégia de indução financeira se vinculava à adesão a programas específicos pelos municípios, além do valor fixo com base na sua população. O financiamento da APS deve ser tripartite, segundo a PNAB 2017. Porém, o ERJ é um dos poucos estados brasileiros que praticam o cofinanciamento da APS²⁸28 Castro AL, Cristiani V, Lima LD. Financiamento da atenção primária à saúde no Brasil. In: Mendonça MH, Matta GC, Gondim R, Giovanella L, organizadores. Atenção Primária à Saúde no Brasil - conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018..

Entre 2013 e 2017 ocorreram mudanças importantes na APS que impactaram positivamente a implementação de ações de PCO. Desde a sua criação em 2006, entre avanços e retrocessos, a PNAB impulsionou o fortalecimento da Estratégia de Saúde da Família (ESF) com a criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), que alcançou uma cobertura de 63,7% da população brasileira em 2016²⁸28 Castro AL, Cristiani V, Lima LD. Financiamento da atenção primária à saúde no Brasil. In: Mendonça MH, Matta GC, Gondim R, Giovanella L, organizadores. Atenção Primária à Saúde no Brasil - conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018.. Destacam-se também estratégias para aperfeiçoar e ampliar o acesso, como o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), que cria um incentivo financeiro específico por desempenho, o Programa Mais Médicos (PMM) e a criação do e-SUS, que institucionalizou a oferta de prontuários eletrônicos (Quadro 2). Entre 2003 e 2012, expandiu-se o número de novas Equipes de Saúde da Família (EqSF), como reflexo do contexto de ampliação tanto da ESF como da APS²⁹29 Campos GW, Pereira Junior NA. Atenção Primária e o Programa Mais Médicos do Sistema Único de Saúde: conquistas e limites. Cien Saude Colet 2016; 21(9):2655-2663..

Já a partir de 2014, a crise ocasionou diversas transformações em políticas que fragilizam a estruturação do SUS. Apesar da série histórica de subfinanciamento do SUS³⁰30 Mendes A, Carnut L. Capitalismo contemporâneo em crise e sua forma política: o subfinanciamento e o gerencialismo na saúde pública brasileira. Saude Soc 2018; 27(4):1105-1119., em 2015 o repasse federal foi metade do que seria devido. Após a promulgação da EC n^º 95/2016, o cenário de subfinanciamento se radicaliza, pois a projeção de perda de receita do SUS nos próximos 20 anos foi calculada em torno de R$ 415 bilhões. Paralelamente, aumentam os casos de obesidade e a demanda por recursos para APS em contexto de forte contração de recursos³¹31 Mendes A, Carnut L, Guerra LD. Reflexões acerca do financiamento federal da Atenção Básica no Sistema Único de Saúde. Saúde Debate 2018; 42(esp. 1):224-243..

Apesar dos avanços que vinham ocorrendo na APS, os problemas estruturais se agravaram a partir de 2017, com o início da vigência plena da regra do teto de despesas primárias da EC 95¹³13 Brasil. Presidência da República. Emenda Constitucional nº 95, de 15 de dezembro de 2016. Altera o Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, para instituir o Novo Regime Fiscal, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2016; 15 dez. e com a nova PNAB¹⁴14 Melo EA, Mendonça MHM, Oliveira JR, Carrilho GLA. Mudanças na Política Nacional de Atenção Básica: entre retrocessos e desafios. Saude Debate 2018; 42(esp. 1):38-51., que institui financiamento específico para quaisquer outros modelos na APS que não contemplam a composição de equipes multiprofissionais com a presença de agentes comunitários de saúde (ACS), rompendo com a centralidade da ESF na organização do SUS³²32 Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), Centro Brasileiro De Estudos De Saúde (Cebes), Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP). Contra a reformulação da PNAB. nota sobre a revisão da PNAB [Internet]. [acessado 2022 jan 4]. Disponível em: https://cebes.org.br/contra-a-reformulacao-da-pnab-nota-sobre-a-revisao-da-politicanacional-de-atencao-basica/19173
https://cebes.org.br/contra-a-reformulac... . O ano de 2017 foi crítico, pois o subfinanciamento do SUS passa a desfinanciamento¹⁴14 Melo EA, Mendonça MHM, Oliveira JR, Carrilho GLA. Mudanças na Política Nacional de Atenção Básica: entre retrocessos e desafios. Saude Debate 2018; 42(esp. 1):38-51.^,3131 Mendes A, Carnut L, Guerra LD. Reflexões acerca do financiamento federal da Atenção Básica no Sistema Único de Saúde. Saúde Debate 2018; 42(esp. 1):224-243. e a ESF é fragilizada. Consequentemente, os problemas da APS, como a alta rotatividade de profissionais e a escassez de recursos financeiros, não foram enfrentados. Houve também um desmonte das equipes profissionais, com a diminuição do número mínimo de ACS por EqSF e a diminuição da carga horária semanal mínima das equipes de APS no formato tradicional instituído na PNAB 2017, com reflexos na oferta de serviços e ações¹⁴14 Melo EA, Mendonça MHM, Oliveira JR, Carrilho GLA. Mudanças na Política Nacional de Atenção Básica: entre retrocessos e desafios. Saude Debate 2018; 42(esp. 1):38-51..

Também em 2017 foi aprovada uma modificação na forma de financiamento federal do SUS, sob a prerrogativa de garantir uma maior autonomia para os gestores municipais. Os critérios de transferências federais deixam de garantir recursos específicos para a APS e baseiam-se na produção de serviços guiados pela série histórica de gastos e incentivos financeiros conforme a implantação de ações e serviços de saúde³¹31 Mendes A, Carnut L, Guerra LD. Reflexões acerca do financiamento federal da Atenção Básica no Sistema Único de Saúde. Saúde Debate 2018; 42(esp. 1):224-243. (Quadro 1).

Em 2019 foram novamente alterados os critérios para financiamento da APS, com o programa “Previne Brasil”³³33 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.979, de 12 de novembro de 2019. Institui o Programa Previne Brasil, que estabelece novo modelo de financiamento de custeio da Atenção Primária à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2019; 13 nov., limitando-o ao número de pessoas cadastradas e extinguindo o incentivo financeiro para NASF/ESF (Quadro 2). Municípios em áreas carentes e em grandes regiões populacionais provavelmente apresentam maiores dificuldades para a realização do cadastramento e não há indício de que esse modelo de financiamento promova melhorias nos resultados em saúde³⁴34 Massuda A. Mudanças no financiamento da Atenção Primária à Saúde no Sistema de Saúde Brasileiro: avanço ou retrocesso? Cien Saude Colet 2020; 25(4):1181-1188..

Considerando que dois terços das despesas do MS correspondem às transferências para estados, municípios e Distrito Federal (DF), as limitações no financiamento do SUS repercutem nas secretarias estaduais e municipais de saúde³¹31 Mendes A, Carnut L, Guerra LD. Reflexões acerca do financiamento federal da Atenção Básica no Sistema Único de Saúde. Saúde Debate 2018; 42(esp. 1):224-243., podendo afetar as condições de implementação das ações de PCO. Ainda assim, destacam-se mecanismos federais de indução política e financeira que impulsionam tais ações.

Políticas e ações de alimentação e nutrição em âmbito nacional

Uma das principais políticas que contribuíram para a definição de diretrizes de organização das ações de PCO no SUS foi a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), de 1999 e de 2011³3 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 710, de 10 de junho de 1999. Aprova a Política Nacional de Alimentação e Nutrição, cuja íntegra consta do anexo desta Portaria e dela é parte integrante. Diário Oficial da União 1999; 11 jun.^,44 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.715, de 17 de novembro de 2011. Atualiza a Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Diário Oficial da União 2011; 18 nov., além da própria PNAB e da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS)³⁵35 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Promoção da Saúde. Brasília: MS; 2006.. Destaca-se também a LCSO (2013)¹¹11 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 424, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. Diário Oficial da União 2013; 20 mar., que norteia as regiões de saúde e municípios na elaboração de suas próprias linhas de cuidado e orienta o planejamento de ações¹⁰10 Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro (SES -RJ). Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNTs) no Estado do Rio de Janeiro, 2013-2022. Rio de Janeiro: SES-RJ; 2012.. Para além do SUS, outro marco importante foi a Estratégia Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade (EIPCO), de 2014, que induz estados e municípios ao desenvolvimento de ações intersetoriais⁷7 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional. Estratégia intersetorial de prevenção e controle da obesidade: recomendações para estados e municípios. Brasília: Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional; 2014. (Quadro 1)

Em 2006, inicia-se um importante mecanismo de indução financeira, instituído pela Portaria nº 1.357/GM/MS, de 23 de junho de 2006, e redefinido pela Portaria nº 1.738/GM/MS, de 19 de agosto de 2013, que estabelece incentivo de custeio para estruturação e implementação de ações de alimentação e nutrição pelas secretarias estaduais e municipais com base na PNAN. O Fundo de Alimentação e Nutrição (FAN) destina-se aos municípios com população superior a 150 mil habitantes e ao DF, e é transferido diretamente ao respectivo Fundo Estadual ou Municipal de Saúde. Em 2019, tal incentivo foi ampliado para municípios com população superior a 30 mil habitantes. Entre as ações prioritárias, estão a PAS, a Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN) e a prevenção dos agravos alimentares, especialmente sobrepeso e obesidade, desnutrição, anemia por deficiência de ferro, hipovitaminose A e beribéri. Os responsáveis técnicos da ATAN, em diferentes estados e municípios brasileiros, consideram que o FAN potencializa as ações da área, mas reconhecem dificuldades para a utilização do recurso, como o número reduzido de nutricionistas, o excesso de entraves burocráticos além da já citada alta rotatividade de pessoal³⁶36 Brandão AL, Reis EC, Cardim CV, Seixas CM, Casemiro JP. Estrutura e adequação dos processos de trabalhos no cuidado à obesidade na Atenção Básica brasileira. Saude Debate 2020; 44(126):678-693.^,3737 Reis CS. Avaliação da utilização do repasse fundo a fundo para a estruturação e implementação das ações de alimentação e nutrição [dissertação]. Brasília: Universidade de Brasília; 2015..

O Plano Nacional de Saúde (PNS) também é um instrumento estratégico orientador do planejamento. No entanto, no último PNS (2020-2023), os indicadores de alimentação e nutrição não estão relacionados com objetivos do Plano Plurianual (PPA), mas sim aos indicadores gerais, para os quais não são traçadas metas, e sim índices de referência, o que pode afetar a liberação de recursos específicos para a alimentação e nutrição no período.

Determinados programas também contribuem para a indução de ações de PCO, como o Programa de Saúde na Escola (PSE), de 2007, e o Programa Academia da Saúde, de 2011. Apesar da inflexão crítica no financiamento então estabelecida, em 2017 o Programa Crescer Saudável aporta recursos para PCO infantil no âmbito do PSE. Em 2020 e 2021, o financiamento nacional das ações de PCO foi atrelado, temporária e excepcionalmente, ao enfrentamento da pandemia de COVID-19, considerando o agravamento dos sintomas em indivíduos com obesidade, diabetes e hipertensão³⁸38 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.994, de 29 de outubro de 2020. Institui, em caráter excepcional e temporário, incentivo financeiro federal para atenção às pessoas com obesidade, diabetes mellitus ou hipertensão arterial sistêmica no âmbito da Atenção Primária à Saúde, no Sistema Único de Saúde, no contexto da Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) decorrente da pandemia do novo coronavírus. Diário Oficial da União 2020; 3 nov.. Ainda em 2021 foi instituída a Estratégia Nacional para Prevenção e Atenção à Obesidade Infantil (Proteja), que também prevê um incentivo financeiro de apoio aos municípios (Quadro 3).

Entre o conjunto de ações impulsionadas por esses incentivos financeiros, destacam-se a VAN; ações de PAS e atividade física; regulação de propagandas e rótulos; necessidade de segurança pública para a realização de atividade física; autocuidado; promoção da amamentação e alimentação complementar adequada; educação alimentar e nutricional; atividades em grupo; atendimento individual e multiprofissional; e práticas culinárias¹²12 Dias PC, Henriques P, Anjos LA, Burlandy L. Obesidade e políticas públicas: concepções e estratégias adotadas pelo governo brasileiro. Cad Saude Publica 2017; 33(7):e00006016.^,1717 Ramos DB, Burlandy L, Camacho PD, Henriques P, Castro LMC, Teixeira MRM, Bocca CR, Araujo TS, Caldas FA, Souza TR, Souza SR, Cruz MCC. Propostas governamentais brasileiras de ações de prevenção e controle do sobrepeso e obesidade sob perspectiva municipal. Cad Saude Publica 2020; 36(6):e00116519.. Ainda que impulsionado por políticas nacionais, o processo de implementação é desafiador.

Reflexos e contrapontos da dinâmica nacional no Estado do Rio de Janeiro

No ERJ, alguns setores da SES/RJ protagonizam as ações de PCO, como a ATAN, ligada à Superintendência de Atenção Primária à Saúde (SAPS), que tem como objetivo instituir e apoiar intervenções de alimentação e nutrição. Além disso, destacam-se a Divisão de Vigilância das Doenças e Agravos Não Transmissíveis (DIVDANT) e a estrutura descentralizada da APS de apoio aos municípios, que potencializa a interlocução com os gestores e profissionais locais por meio dos apoiadores regionais, do grupo de trabalho da APS e da Comissão Intergestores Regional (CIR).

A APS foi impulsionada com a ESF, sendo atualmente uma das estruturas fundamentais de enraizamento e de alcance do SUS com potencial impacto sobre o controle da obesidade. A estrutura institucional da APS no ERJ apresentou, entre janeiro de 2014 e fevereiro de 2017, aumento do número de EqSF de 2.182 para 2.913. Porém, posteriormente, observa-se tendência de redução do número até o final de 2020, chegando ao total de 2.448³⁹39 E-Gestor. Cobertura da Atenção Básica [Internet]. [acessado 2021 dez 20]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br
https://egestorab.saude.gov.br... .

Apesar das limitações no financiamento federal e das conjunturas estaduais complexas e difíceis, em termos políticos e econômicos, observa-se desde 2019 vários incentivos financeiros específicos do ERJ que impulsionaram a APS e o desenvolvimento de ações relacionadas ao enfrentamento de DCNT com potencial impacto na PCO⁴⁰40 Secretaria de Estado da Saúde do Estado do Rio de Janeiro (SES-RJ). Resolução SES nº 1.846, de 9 de maio de 2019. Aprova o Programa de Financiamento da APS no ERJ. Diário Oficial do Estado do Rio de Janeiro 2019; 13 maio.

41 Secretaria de Estado da Saúde do Estado do Rio de Janeiro (SES-RJ). Resolução nº 2.199, de 31 de outubro de 2019. Estabelece a transferência dos recursos para os Municípios. Diário Oficial do Estado do Rio de Janeiro 2020; 23 dez.

42 Secretaria de Estado da Saúde do Estado do Rio de Janeiro (SES-RJ). Resolução nº 2.194, de 8 de dezembro de 2020. Aprova o programa de financiamento dasações de vigilância em saúde do ERJ. Diário Oficial do Estado do Rio de Janeiro 2020; 20 dez.^-4343 Secretaria de Estado da Saúde do Estado do Rio de Janeiro (SES-RJ). Resolução nº 1.925, de 23 de dezembro de 2020. Normas do programa estadual de financiamento da Promoção da Saúde - COFI-PS, para o exercício de 2019. Diário Oficial do Estado do Rio de Janeiro 2019; 7 nov.. O PPA e os Planos Estaduais de Saúde (PES) constituem um importante instrumento de planejamento no ERJ e observa-se, no PES 2012-2015⁴⁴44 Secretaria de Estado da Saúde do Estado do Rio de Janeiro (SES-RJ). Plano Estadual de Saúde- 2012-2015. Rio de Janeiro: SES-RJ; 2012., um grande enfoque para as ações de PCO por afetarem o desenvolvimento de DCNT, além de estratégias, objetivos e metas relacionados com essas doenças. No PES 2016-2019⁴⁵45 Secretaria de Estado da Saúde do Estado do Rio de Janeiro (SES-RJ). Plano Estadual de Saúde- 2016-2019. Rio de Janeiro: SES-RJ; 2016., observa-se a mesma tendência, porém com a adição de metas específicas relacionadas à realização de procedimento de cirurgia bariátrica. No PPA⁴⁶46 Rio de Janeiro. Lei nº 8.730, de 24 de janeiro de 2020. Institui o Plano Plurianual - PPA 2020-2023. Diário Oficial do Rio de Janeiro 2020; 25 jan. atual e no último PES 2020-2023⁴⁷47 Secretaria de Estado da Saúde do Estado do Rio de Janeiro (SES-RJ). Plano Estadual de Saúde - 2020-2023. Rio de Janeiro: SES-RJ; 2020., pela primeira vez se estabelece como objetivo a elaboração de linhas de cuidado específicas para o enfrentamento não somente do sobrepeso e da obesidade, mas de outros fatores de risco relacionados a DCNT. Além disso, no mesmo PES, se estabelece como meta o apoio institucional nas nove regiões do ERJ para organização da atenção nutricional, articulando a APS com outros setores (Quadro 4).

No ERJ, o instrumento de política que indica de forma mais específica ações prioritárias e orientações para a organização de ações locais de PCO é o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT (2013-2022), que sinaliza medidas relacionadas com: estímulo de prática de atividades físicas; promoção de hábitos saudáveis de forma intersetorial; e implantação de modelos de atenção integral na rede de saúde, principalmente APS¹⁰10 Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro (SES -RJ). Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNTs) no Estado do Rio de Janeiro, 2013-2022. Rio de Janeiro: SES-RJ; 2012..

O desenvolvimento de ações de enfrentamento do sobrepeso e obesidade no Estado do Rio de Janeiro e os fatores condicionantes

Destacam-se iniciativas de construção da LCSO no ERJ, especialmente na região Norte, além de processos municipais no RJ, em Niterói e São Gonçalo¹⁷17 Ramos DB, Burlandy L, Camacho PD, Henriques P, Castro LMC, Teixeira MRM, Bocca CR, Araujo TS, Caldas FA, Souza TR, Souza SR, Cruz MCC. Propostas governamentais brasileiras de ações de prevenção e controle do sobrepeso e obesidade sob perspectiva municipal. Cad Saude Publica 2020; 36(6):e00116519.. As principais ações de PCO indicadas por gestores municipais da APS e ATAN no âmbito dos dois projetos foram: consulta individual e trabalhos em grupo; o Programa Academia da Saúde; PSE; no PPSUS, acrescenta-se a promoção da alimentação saudável; cirurgia bariátrica e ações dos programas de combate à hipertensão e à diabetes. E no PEO-ERJ, apoio matricial, consultas compartilhadas, ações de educação permanente, oficinas culinárias, ambulatórios de especialidades e o Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE)¹⁹19 Belo CEC, Rosa LCG, Damião JJ, Lobato E, Burlandy L, Castro LMC. Organização do cuidado às pessoas com sobrepeso e obesidade no Estado do Rio de Janeiro: o olhar de profissionais da Atenção Primária à Saúde. Rev Demetra 2022; 17:e69119..

Foi reconhecido também pelos gestores e profissionais que a ATAN protagoniza as ações de PCO, mas o envolvimento de diversos setores da saúde e de outras políticas é fundamental.

Desafios e potencialidades para implementação das ações de PCO segundo gestores e profissionais da APS

Apesar do fortalecimento e da potencialização da APS até 2016, os gestores e profissionais entrevistados no âmbito do PPSUS indicam que o tema da obesidade era pouco pautado nos espaços institucionais da SES-ERJ (GT da AB e reuniões de polos regionais da ATAN e CIR), a não ser como fator de risco para DCNT. Os temas priorizados eram os estabelecidos no instrumento de cofinanciamento estadual, como as ações de prevenção e controle da diabetes e da hipertensão, o cuidado materno infantil, a mortalidade infantil e a sífilis congênita. Com a LCSO em 2013, as discussões específicas sobre PCO foram impulsionadas.

A estrutura de apoio descentralizada da AB e da ATAN favoreceram a coordenação de ações e o diálogo e apoio às regionais do ERJ. Além disso, segundo os apoiadores regionais da APS, a articulação de diversos setores da SES, desde profissionais locais até gestores e suporte e discussão aos trabalhos locais, fortaleceram essa estrutura descentralizada.

Diversas referências municipais de ATAN citaram a falta de recursos financeiros específicos para a implementação de ações de PCO. No entanto, apesar da existência do recurso do FAN, é recorrente que essas referências relatem falta de autonomia na utilização e gestão desse repasse. Além disso, entre 2006 e 2010 existiam mecanismos de repasse financeiro para fortalecimento das ações específicas da PNPS com ênfase na integração das ações de vigilância, promoção e prevenção das DCNT. Nesse período, o MS disponibilizou um recurso para implementação de projetos de promoção da saúde - segundo os eixos da PNPS - que inclui a promoção da alimentação saudável. No ERJ, dos 37 municípios participantes: 13 tinham projetos relacionados com a PAS e 19 relacionados com a promoção da atividade física. O restante se dividia em: controle do tabagismo; enfrentamento da violência; combate a drogas, álcool e acidentes. O recurso podia ser utilizado para contratar profissionais mas não permitia a construção nem a compra de material permanente. Em 2011 esse recurso foi deslocado para as Academias da Saúde. Projetos desse tipo podem favorecer que as ações de promoção ganhem mais concretude e indicar caminhos para a integração dos diferentes setores da saúde que lidam com as prioridades da PNPS, como a alimentação e a nutrição. O Plano Estadual de Enfrentamento de DCNT prevê a integração desses setores e ressalta a importância de políticas integradas para lidar com problemas complexos¹⁰10 Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro (SES -RJ). Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNTs) no Estado do Rio de Janeiro, 2013-2022. Rio de Janeiro: SES-RJ; 2012..

Para os gestores e profissionais entrevistados no PPSUS, a ESF se destaca como fundamental para a coordenação das ações de PCO e a organização dos níveis de atenção, pois demandam vários tipos de intervenções. Ressaltam o trabalho matricial das ESF e dos NASF como os principais canalizadores e operacionalizadores das ações de PCO nos territórios¹⁷17 Ramos DB, Burlandy L, Camacho PD, Henriques P, Castro LMC, Teixeira MRM, Bocca CR, Araujo TS, Caldas FA, Souza TR, Souza SR, Cruz MCC. Propostas governamentais brasileiras de ações de prevenção e controle do sobrepeso e obesidade sob perspectiva municipal. Cad Saude Publica 2020; 36(6):e00116519..

Apesar disso, os coordenadores de ATAN municipais apontaram também diversos desafios para a consolidação da RAS nos municípios do ERJ, principalmente relacionados com a trajetória histórica da estrutura institucional e da gestão, por exemplo: a descontinuidade da gestão; mudanças de coordenadores de programas concomitante à troca de gestores; desconhecimento dos temas pautados pelos coordenadores de programas; a falta de um plano de cargos e salários; dificuldade na gerência dos recursos do FAN e no monitoramento da implementação das ações relacionadas à LCSO; insuficiência e alta rotatividade de profissionais; e falta de equipamentos e espaços físicos.

Devido à crise política, financeira e institucional, diversas mudanças significativas ocorreram na estrutura da APS no ERJ a partir de 2016: a desestruturação dos espaços e processos de trabalho, seguida das dificuldades de recebimento de salários em 2016, além das mudanças nos mecanismos de financiamento do SUS, com a PNAB 2017 e com as medidas de austeridade que afetaram diretamente o grande potencial da APS, que vinha se expandindo.

No âmbito do PEO-ERJ, os profissionais indicaram como principais desafios para a implementação das ações de PCO: a escassez de recursos financeiros para planejamento e execução de ações; a falta de informação; a escassez de profissionais; a violência nos territórios; a inexistência de NASF; problemas relacionados a comprometimento profissional; e baixa integração das ações municipais¹⁹19 Belo CEC, Rosa LCG, Damião JJ, Lobato E, Burlandy L, Castro LMC. Organização do cuidado às pessoas com sobrepeso e obesidade no Estado do Rio de Janeiro: o olhar de profissionais da Atenção Primária à Saúde. Rev Demetra 2022; 17:e69119.. Dessa forma, percebe-se uma semelhança entre os desafios relatados nos dois períodos da pesquisa (2014-2019 e 2019-2021).

Por fim, destaca-se o próprio projeto PEO-ERJ, financiado com recursos federais e construído em parceria com a SES-ERJ, que pode contribuir para impulsionar a implementação de ações de PCO por meio dos cursos ofertados para gestores e profissionais dos municípios.

Discussão

Houve uma transformação abrupta da conjuntura político-econômica durante o período de estudo (2014-2021) e a série histórica de expansão econômica nacional foi interrompida após 2014. A partir de então, o redirecionamento das políticas econômicas e de financiamento do SUS impactaram negativamente as condições de implementação de ações na APS. Ainda que cenários de subfinanciamento do SUS sejam históricos, eles se agravam a partir de 2014 e se aprofundam ainda mais a partir de 2017. Essa mesma tendência foi registrada para o financiamento das ações de SAN e PAS²⁴24 Mariano CM. Emenda constitucional 95/2016 e o teto dos gastos públicos: Brasil de volta ao estado de exceção econômico e ao capitalismo do desastre. Rev Investig Const 2017; 4(1):259-281..

Entre 2014 e 2016, são perceptíveis os impactos positivos da institucionalização, na APS do ERJ, da estrutura descentralizada de apoio técnico aos municípios por meio dos apoiadores regionais. Além disso, os mecanismos de indução federais, por meio das políticas, programas e da LCSO, também impactaram positivamente o processo estadual. A partir de 2016, esses ganhos começam a sofrer uma reversão significativa, que se potencializa com a crise política e financeira do governo do ERJ.

As inflexões na expansão da APS em nível federal, com a EC 95/2016 e a PNAB 2017, além do corte de recursos para as ações de PAS e SAN já a partir de 2014, contribuíram para o enfraquecimento de unidades, equipes e estratégias no ERJ, além de uma retração de recursos para as ações estaduais e municipais. Entre 2016 e 2018, a crise política e financeira do ERJ foi potencializada pelas crises nacionais e o subfinanciamento do SUS. Ainda assim permaneceram, nesse período, os recursos do FAN, os mecanismos de indução da LCSO e das Políticas Nacionais, recursos para PCO por meio de programas específicos e as ações da SES, por meio da ATAN, Promoção da Saúde e SAPS, e o cofinanciamento estadual. Há que se considerar também o próprio projeto PEO-ERJ, que promoveu cursos para gestores e profissionais de saúde dos municípios do ERJ, impulsionou a temática da PCO e acionou o apoio dos gestores locais.

Desde 2014, os principais mecanismos federais e estaduais de indução com impacto positivo nas condições de implementação de ações de PCO são: a LCSO; os recursos do FAN; a EIPCO; as induções financeiras para reestruturação da APS, incluindo a consolidação das estruturas descentralizadas de apoio; o Plano Estadual de Enfrentamento de DCNT e, de forma temporária, os recursos da PNPS, além de recursos de programas específicos, do cofinanciamento estadual e das ações da ATAN e SAPS. Esse conjunto de incentivos favorece a participação dos gestores municipais, que têm maior proximidade com a realidade populacional, e atuação estratégica na PCO no ERJ²⁸28 Castro AL, Cristiani V, Lima LD. Financiamento da atenção primária à saúde no Brasil. In: Mendonça MH, Matta GC, Gondim R, Giovanella L, organizadores. Atenção Primária à Saúde no Brasil - conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018..

Vários desafios para a implementação de ações de PCO destacados pelos gestores e profissionais têm relação direta ou indireta com o financiamento: recursos e equipes insuficientes; baixa autonomia na gestão financeira do FAN, além de questões salariais, como corroborado pela literatura. Destacam-se também fragilidades na estrutura institucional e de gestão, baixa cobertura da VAN e limitado apoio aos NASF, apesar da relevância de sua estrutura multidisciplinar, que permite ampliar o escopo das ações²⁹29 Campos GW, Pereira Junior NA. Atenção Primária e o Programa Mais Médicos do Sistema Único de Saúde: conquistas e limites. Cien Saude Colet 2016; 21(9):2655-2663.. Tais fatores podem comprometer o cuidado aos indivíduos com sobrepeso e obesidade, pois afetam a organização das ações no território.

Na conjuntura da pandemia de COVID-19, a iniciativa do MS de financiar ações de atenção a indivíduos com obesidade, diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica foi estreitamente relacionada à diminuição das complicações dos sintomas da doença nesses indivíduos. No contexto nacional crítico mais recente, as fontes de financiamento adicionais que podem favorecer a PCO são os recursos associados à pandemia de COVID-19, o Proteja e os diferentes cofinanciamentos do ERJ.

Conclusões

Foram identificadas inflexões importantes nas condições macro políticas e econômicas de implementação de ações de PCO: em 2014, com a crise político-econômica e os cortes de recursos para os programas de acesso alimentar e PAS, em 2016-2017, com as medidas de austeridade e as mudanças no financiamento da APS potencializadas pela crise do ERJ, e em 2019, com o “Previne Brasil”, seguido pela pandemia de COVID-19.

Em âmbito nacional, o redirecionamento das políticas econômicas e de financiamento do SUS impactaram negativamente as condições de implementação de ações na APS logo após a edição da LCSO em 2013. No entanto, os mecanismos federais indutores de ações e repasses financeiros foram fundamentais para garantir recursos e orientar os gestores do ERJ e dos municípios, além de desencadear processos de pactuação e gestão que impulsionaram ações de PCO.

No ERJ, as transformações ocorridas se relacionam com as inflexões que afetaram diretamente a estrutura institucional da APS, onde se situam ações estratégicas de PCO. Dessa forma, apesar do avanço por meio de incentivos financeiros federais e orientação de ações, metas e indicadores, devido às crises político-econômica, às medidas de austeridade e às dificuldades, especialmente das ATAN municipais, de utilização dos recursos, as condições de implementação de ações de PCO foram afetadas.

Apesar disso, destacam-se importantes contrapontos a esses constrangimentos por meio da atuação da ATAN, da APS, da DIVIDANT e dos recursos provenientes do cofinanciamento estadual, além do próprio projeto PEO ERJ.

Referências

Datas de Publicação

Histórico