Resumo

A Atenção Primária à Saúde (APS) demonstrou ser parte importante das medidas de prevenção, controle e tratamento do COVID-19, ao mesmo tempo em que foi desafiada a manter a oferta dos serviços regulares. O objetivo deste artigo é identificar os principais arranjos desenvolvidos para ofertar cuidados na APS na pandemia do COVID-19. A revisão integrativa foi realizada nas bases de dados PubMed, SciELO e LILACS por meio dos descritores “Atenção Primária à Saúde” e “COVID-19”. Os resultados foram analisados por meio de três questões: Tecnologias de Informação e Comunicação (TIC), Organizações dos Processos de Trabalho e Doenças Crônicas Não-COVID. Ganha grande destaque o uso das TIC no cuidado ofertado na APS, tanto para pacientes com sintomas respiratórios quanto para pacientes crônicos. Alterações na composição das equipes, fluxos de atendimento, espaços físicos e horários de atendimento também foram implantadas. Ainda que estratégias que visaram o monitoramento dos pacientes crônicos e o atendimento remoto podem ter contribuído para minimizar os agravos à saúde desses usuários, a diminuição dos atendimentos realizados neste período poderá resultar em uma grande demanda para a APS nos anos pós-pandemia.

Palavras-chave:
COVID-19; Atenção Primária à Saúde; Política de Saúde

Introdução

A pandemia de COVID-19 impôs aos gestores da saúde em todo o mundo e, no caso do Brasil, para as três esferas de governo responsáveis pela gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), novos desafios para garantir respostas imediatas à maior crise sanitária desse século. A rapidez e a alta taxa de transmissão do vírus SARS-CoV-2, assim como a ocorrência de casos graves e fatais, impactou de forma significativa as redes de saúde, apontando para o risco de colapso em função da evolução da doença para Síndrome Respiratória Aguda Grave. A resiliência dos sistemas e serviços de saúde foram colocadas à prova, exigindo plasticidade, capacidade organizativa e a produção de arranjos tecnológicos de cuidado capazes de reconfigurar, em um curto período de tempo, ofertas, fluxos e processos de trabalho nos diferentes pontos de atenção da rede¹1 Haldane V, De Foo C, Abdalla SM, Jung AS, Tan M, Wu S, Chua A, Verma M, Shrestha P, Singh S, Perez T, Tan SM, Bartos M, Mabuchi S, Bonk M, McNab C, Werner GK, Panjabi R, Nordström A, Legido-Quigley H. Health systems resilience in managing the COVID-19 pandemic: lessons from 28 countries. Nat Med 2021; 27:964-980..

A atenção primária à saúde (APS) demonstrou ser parte importante das medidas de prevenção, diagnóstico, tratamento e monitoramento de casos de COVID-19, ao mesmo tempo em que foi desafiada a manter a oferta dos serviços regulares de saúde para a população²2 Resende TC, Paschoalotto MAC, Peckham S, Passador CS, Passador JL. How did the UK government face the global COVID-19 pandemic? Rev Adm Publica 2021; 55(1):72-83.. Ainda que tenha havido um grande esforço no início da pandemia para ampliar leitos hospitalares e de suporte ventilatório, a maioria das pessoas com COVID-19 foi tratada de forma ambulatorial pela APS³3 Kearon J, Risdon C. The Role of Primary Care in a Pandemic: Reflections During the COVID-19 Pandemic in Canada. J Prim Care Community Health 2020; 11:2150132720962871.

4 Medina MG, Giovanella L, Bousquat A, Mendonça MHM, Aquino R. Atenção primária à saúde em tempos de COVID-19: o que fazer? Cad Saude Publica 2020; 36(8):e00149720.^-55 Seixas CT, Merhy EE, Feuerwerker LCM, Santo TBDE, Slomp Junior H, Cruz KT. A crise como potência: os cuidados de proximidade e a epidemia pela Covid-19. Interface (Botucatu) 2021; 25:e200379..

Embora a APS apresente diversas configurações de acordo com os países estudados, ela tem sido reconhecida como um dos componentes-chave para um sistema de saúde eficaz⁶6 Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Renovação da Atenção Primária em Saúde nas Américas: documento de posicionamento da Organização Pan-Americana da Saúde. Brasília: OPAS/OMS; 2008. e constitui um ponto na rede de atenção que, por sua base territorial, permite um contato mais próximo aos indivíduos, às famílias e à comunidade⁷7 World Health Organization (WHO). Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR [Internet]. [cited 2023 jun 25]. Disponível em: https://cdn.who.int/media/docs/default-source/documents/almaata-declaration-en.pdf?sfvrsn=7b3c2167_2.
https://cdn.who.int/media/docs/default-s... . Os sistemas nacionais de saúde (SNS) apostam na APS como um dispositivo potente de ordenamento e de coordenação de cuidado, dada a sua capilaridade e conhecimento dos usuários, sendo mais capazes de encontrar soluções adequados aos diversos desafios de saúde enfrentados pelas pessoas em seus processos de adoecimento e de cuidado⁷7 World Health Organization (WHO). Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR [Internet]. [cited 2023 jun 25]. Disponível em: https://cdn.who.int/media/docs/default-source/documents/almaata-declaration-en.pdf?sfvrsn=7b3c2167_2.
https://cdn.who.int/media/docs/default-s... .

A APS assume uma maior responsabilidade sanitária em relação aos outros pontos da rede de cuidado, pois suas ações de vigilância à saúde, promoção e prevenção de caráter coletivo transcendem a dimensão individual do cuidado⁵5 Seixas CT, Merhy EE, Feuerwerker LCM, Santo TBDE, Slomp Junior H, Cruz KT. A crise como potência: os cuidados de proximidade e a epidemia pela Covid-19. Interface (Botucatu) 2021; 25:e200379.. Diante deste contexto, há evidencias que os SNS com uma forte base na APS respondem de maneira mais eficaz às emergências sanitárias⁸8 Giovanella L, Martufi V, Ruiz DC, Mendonça MHM, Bousquat A, Aquino R, Medina MG. A contribuição da Atenção Primária à Saúde na rede SUS de enfrentamento à Covid-19. Saude Debate 2021; 45(130):748-762.^,99 Redwood-Campbell L, Abrahams J. Primary Health care and Disasters-The Current State of the Literature: What We Know, Gaps and Next Steps. Prehosp Disaster Med 2011; 26(3):184-191.. A pandemia da COVID-19 colocou à prova países que não tiveram capacidade de produzir ações territoriais coordenadas com o restante da rede de saúde⁵5 Seixas CT, Merhy EE, Feuerwerker LCM, Santo TBDE, Slomp Junior H, Cruz KT. A crise como potência: os cuidados de proximidade e a epidemia pela Covid-19. Interface (Botucatu) 2021; 25:e200379., exacerbado iniquidades e dificuldades de acesso já presentes anteriormente.

No Brasil há uma grande diversidade na maneira como ocorre o funcionamento da APS, decorrente das heterogeneidades e das particularidades das regiões e municípios brasileiros¹⁰10 Cecilio LCO, Reis AAC. Apontamentos sobre os desafios (ainda) atuais da atenção básica à saúde. Cad Saude Publica 2018; 34(8):e00056917.. A pandemia de COVID-19 teve início em um momento em que a APS no país era afetada por medidas governamentais que colocavam em risco os princípios doutrinários do SUS. Pode-se destacar os impactos da Emenda Constitucional nº 95, que limitava os gastos públicos; a alteração na Política Nacional de Atenção Básica, que flexibiliza a composição das equipes de Estratégia de Saúde da Família; a implantação do programa Previne Brasil, que alterou a lógica de financiamento da APS; além da descontinuidade do programa Mais Médicos pelo Brasil, que agravou ainda mais os vazios assistenciais¹¹11 Giovanella L, Franco CM, Almeida PF. Política Nacional de Atenção Básica: para onde vamos? Cien Saude Colet 2020; 25(4):1475-1482.

12 Massuda A. Mudanças no financiamento da Atenção Primária à Saúde no Sistema de Saúde Brasileiro: avanço ou retrocesso? Cien Saude Colet 2020; 25(4):1181-1188.

13 Daumas RP, Silva GA, Tasca R, Leite IC, Brasil P, Greco DB, Grabois V, Campos GWS. O papel da atenção primária na rede de atenção à saúde no Brasil: limites e possibilidades no enfrentamento da COVID-19. Cad Saude Publica 2020; 36(6):e00104120.

14 Lima HSC, Felipe JS, Silva JAA, Temporão JG, Padilha ARS, Reis AAC. SUS, saúde e democracia: desafios para o Brasil Manifesto de seis ex-ministros da saúde a propósito da 16a Conferência Nacional De Saúde. Cien Saude Colet 2019; 24(10):3713-3716.^-1515 Chioro A, Gomes Temporão J, Massuda A, Costa H, Castro MC, Lima NT. From Bolsonaro to Lula: The opportunity to rebuild universal healthcare in Brazil in the government transition. Int J Health Plann Manage 2023; 38(3):569-578..

Conhecer as respostas e as inovações produzidas para o enfrentamento da pandemia do COVID-19 é fundamental para compreender a capacidade de resposta e organização dos Sistemas de Saúde¹⁶16 Merhy EE, Bertussi DC, Santos MLM, Rosa NSF, Slomp Junior H, Seixas CT. Pandemia, Sistema Único de Saúde (SUS) e Saúde Coletiva: com-posições e aberturas para mundos outros. Interface (Botucatu) 2022; 26:e210491., pois há evidências de uma dada perspectiva de ambivalência das ações produzidas pela APS, ou seja, de presença-ausência, de plasticidade-rigidez, ou mesmo de experimentação-repetição, durante a pandemia de COVID-19. Nesse sentido, o objetivo deste artigo é identificar os principais arranjos desenvolvidos para ofertar cuidados na APS no contexto da pandemia do COVID-19.

Método

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura realizada como parte de uma pesquisa principal, financiada pela Fapesp/PPSUS, que tem como objetivo analisar as produções, invenções e desafios na gestão do cuidado implementadas pelas redes de atenção à saúde em duas Regiões de Saúde do Estado de São Paulo para o enfrentamento da pandemia da COVID-19, com ênfase na APS.

Esta revisão integrativa foi realizada por meio de 6 etapas adaptadas da metodologia proposta por Mendes et al.¹⁷17 Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto Enferm 2008; 17(4):758-764. e a apresentação dos resultados segue as recomendações presentes no Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA)¹⁸18 Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, Shamseer L, Tetzlaff JM, Akl EA, Brennan SE, Chou R, Glanville J, Grimshaw JM, Hróbjartsson A, Lalu MM, Li T, Loder EW, Mayi-Wilson E, McDonald S, McGuinness LA, Stewart LA, Thomas J, Tricco AC, Welch VA, Whiting P, Moher D. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ 2021; 372:n71..

Esta pesquisa responde à seguinte questão norteadora: “Quais foram as inovações produzidas nos arranjos do cuidado na Atenção Primária à Saúde durante a pandemia do COVID-19?”. Para tanto, realizou-se a busca de publicações científicas realizadas do início da pandemia até março de 2022, em três bases de dados: LILACS, SciELO e PubMed. Foram utilizados os descritores do MeSH e DeCS “Atenção Primária à Saúde” e “COVID-19” combinados com o operador boleano “AND”. Na sequência, foram eliminados os registros duplicados e os estudos foram avaliados por seus títulos e resumos utilizando a plataforma eletrônica Rayyan¹⁹19 Ouzzani M, Hammady H, Fedorowicz Z, Elmagarmid A. Rayyan-a web and mobile app for systematic reviews. Syst Rev 2016; 5(1):210-220. para verificar se atendiam aos critérios de inclusão e exclusão. Os artigos selecionados por meio dessa triagem inicial foram lidos na íntegra para verificar a sua elegibilidade.

Como critério de inclusão dos artigos foi estabelecido que seriam incluídas todas as publicações localizadas nas bases de dados que respondiam à pergunta da pesquisa, sem limitações em relação ao idioma ou local de realização do estudo. Não foram incluídos artigos sem resposta à pergunta orientadora. Foram excluídos editoriais, cartas ao editor, comentários, ensaios, artigos opinativos, revisões e artigos que pesquisaram o uso de medicamentos ou outras formas de tratamento. Todas as referências bibliográficas dos artigos selecionados para o estudo foram revisadas a fim de encontrar artigos adicionais que pudessem ser incluídos no estudo.

Os artigos incluídos na revisão foram analisados em relação ao ano de publicação, idioma, período da coleta dos dados, local da realização, metodologia e principais resultados que demonstrassem arranjos inovadores no cuidado na APS.

Resultados e discussão

A partir da busca realizada aplicando-se os critérios descritos acima, foram localizados 2.185 registros, dos quais 25 foram eliminados por serem duplicados. Após a leitura dos títulos e resumos, 127 publicações foram selecionadas para a leitura na íntegra. A leitura na íntegra resultou na seleção de 67 estudos que foram incluídos na revisão e cujos dados foram analisados (Figura 1). O Quadro 1 apresenta os principais achados dos estudos incluídos nesta revisão.

A maioria dos artigos incluídos em nossa revisão foi publicado em inglês, 58 estudos, seguido de 7 artigos publicados em português. O principal local em que ocorreu a realização das pesquisas foram os Estados Unidos, com 23 estudos, seguidos por Brasil e Inglaterra, com 8 estudos, e Canadá com 7 estudos.

Em 2020, foram publicados 17 artigos e, em 2021, outros 44. Em relação ao momento da coleta dos dados ou período estudado, 49 estudos utilizaram dados referentes ao primeiro semestre de 2020 e apenas 3 estudos trazem dados referentes ao ano de 2021.

Os resultados evidenciaram três questões principais, analisadas e discutidas a seguir: Tecnologias de Informação e Comunicação (TIC), Organizações dos Processos de Trabalho e Doenças Crônicas Não-COVID.

Tecnologias de Informação e Comunicação

O uso das TIC aparece de forma quase universal em todos os artigos incluídos na revisão, variando quanto à forma e à intensidade do seu uso. Justifica-se o uso das TIC como uma estratégia de garantir o distanciamento físico devido ao alto potencial de propagação do vírus da COVID-19 em espaços fechados como os serviços de saúde²⁰20 Sarti TD, Lazarini WS, Fontenelle LF, Almeida APSC. Qual o papel da Atenção Primária à Saúde diante da pandemia provocada pela COVID-19? Epidemiol Serv Saude 2020; 29(2):e2020166..

Houve uma variação muito grande entre o tipo de TIC utilizada por cada um dos locais em que foram realizadas as investigações. A maioria dos estudos fez uso de telefone, aplicativos de mensagens por texto ou vídeo²¹21 Silva WRS, Duarte PO, Felipe DA, Sousa FOS. A gestão do cuidado em uma unidade básica de saúde no contexto da pandemia de Covid-19. Trab Educ Saude 2021; 19:e00330161.

22 Fernandez M, Lotta G, Corrêa M. Desafios para a Atenção Primária à Saúde no Brasil: uma análise do trabalho das agentes comunitárias de saúde durante a pandemia de Covid-19. Trab Educ Saude 2021; 19:e210142.^-2323 Ghafri T Al, Al Ajmi F, Anwar H, Balushi LA, Balushi ZA, Fahdi FA, Lawati AA, Hashmi SA, Ghamari AA. Harthi MA, Kurup P, Lamki MA, Manji AA, Aharji AA, Harthi SA, Gibson E. The Experiences and Perceptions of Health-Care Workers During the COVID-19 Pandemic in Muscat, Oman: A Qualitative Study. J Prim Care Community Health 2020; 11:2150132720967514., mensagens de SMS²⁴24 Mohammed HT, Hyseni L, Bui V, Gerritsen B, Fuller K, Sung J, Alarakhia M. Exploring the use and challenges of implementing virtual visits during COVID-19 in primary care and lessons for sustained use. PLoS One 2021; 16(6):e0253665., plataformas eletrônicas para o uso médico e redes sociais²⁵25 Ashcroft R, Donnelly C, Dancey M, Gill S, Lam S, Kourgiantakis T, Adamson K, Verrilli D, Dolovich L, Kirvan A, Mehta K, Sur D, Brown JB. Primary care teams' experiences of delivering mental health care during the COVID-19 pandemic: a qualitative study. BMC Fam Pract 2021; 22(1):143-155..

Essas tecnologias foram utilizadas para o atendimento e monitoramento de pacientes sintomáticos respiratórios e casos confirmados de COVID-19. Aplicativos de trocas de mensagem de texto ou SMS foram empregados para agendamentos de consulta, triagem e monitoramento de pacientes com COVID-19 ou outras doenças crônicas. Há um estudo que evidencia o uso de mecanismos de automação de um aplicativo de mensagem, permitindo o monitoramento de pacientes com COVID-19 com repasse automático de orientações conforme as queixas dos usuários²⁶26 Lim HM, Abdullah A, Ng CJ, Teo CH, Valliyappan IG, HAdi HA, Ng WL, Azhar AMN, Chiew TK, Liew CS, Chan CS. Utility and usability of an automated COVID-19 symptom monitoring system (CoSMoS) in primary care during COVID-19 pandemic: A qualitative feasibility study. Int J Med Inform 2021; 155:104567..

As TIC também foram extensamente usadas no cuidado das pessoas com condições crônicas. Houve desde o atendimento de consultas com o uso de telemedicina até o monitoramento telefônico dos pacientes²³23 Ghafri T Al, Al Ajmi F, Anwar H, Balushi LA, Balushi ZA, Fahdi FA, Lawati AA, Hashmi SA, Ghamari AA. Harthi MA, Kurup P, Lamki MA, Manji AA, Aharji AA, Harthi SA, Gibson E. The Experiences and Perceptions of Health-Care Workers During the COVID-19 Pandemic in Muscat, Oman: A Qualitative Study. J Prim Care Community Health 2020; 11:2150132720967514.^,2727 Wanat M, Hoste M, Gobat N, Anastasaki M, Böhmer F, Chlabicz S, Colliers A, Farrell K, Karkana MN, Kinsman J, Lionis C, Marciniowicz L, Reinhardt K, Skoglund I, Sundvall P, Vellinga A, Verheij TJM, Goossens H, Butler CC, Velden A, Snthierens S, Tonkin-Crine S. Transformation of primary care during the COVID-19 pandemic: experiences of healthcare professionals in eight European countries. Br J Gen Pract 2021; 71(709):e634-e642.. Alguns centros desenvolveram sistemas que geravam relatórios diários das pessoas com condições crônicas com maior risco e que necessitavam de monitoração mais intensa pelos médicos²⁸28 Blazey-Martin D, Barnhart E, Gillis J, Vazquez GA. Primary Care Population Management for COVID-19 Patients. J Gen Intern Med 2020; 35(10):3077-3080.. O contato, a busca ativa e o monitoramento dessas pessoas por meio de ligações telefônicas também foram relatados²⁹29 Alboksmaty A, Kumar S, Parekh R, Aylin P. Management and patient safety of complex elderly patients in primary care during the COVID-19 pandemic in the UK - Qualitative assessment. PLoS One 2021; 16(3):e0248387.

30 Bhatti S, Commisso E, Rayner J. A Rapid Primary Healthcare Response to COVID-19: An Equity-Based and Systems- Thinking Approach to Care Ensuring that No One Is Left Behind. Healthc Q 2020; 23(3):29-33.

31 Danhieux K, Buffel V, Pairon A, Benkheil A, Remmen R, Wouters E, Olmen J. The impact of COVID-19 on chronic care according to providers: a qualitative study among primary care practices in Belgium. BMC Fam Pract 2020; 21(1):255-261.^-3232 Wilson G, Windner Z, Dowell A, Toop L, Savage R, Hudson B. Navigating the health system during COVID-19: primary care perspectives on delayed patient care. N Z Med J 2021; 134(1546):17-27..

O uso dessas tecnologias não ficou restrito apenas aos médicos. Vários componentes das equipes multiprofissionais adaptaram as TIC a sua atuação profissional. Como exemplos pode-se citar a prática de atividades físicas supervisionadas por educadores físicos²¹21 Silva WRS, Duarte PO, Felipe DA, Sousa FOS. A gestão do cuidado em uma unidade básica de saúde no contexto da pandemia de Covid-19. Trab Educ Saude 2021; 19:e00330161., consultas de terapeutas ocupacionais³³33 Sclarsky H, Kumar P. Community-Based Primary Care Management for an Older Adult With COVID-19: A Case Report. Am J Occup Ther 2021; 75:e75112110030., enfermeiros³⁴34 James S, Ashley C, Williams A, Desborough J, Mcinnes S, Calma K, Mursa R, Stephen C, Halcomb EJ. Experiences of Australian primary healthcare nurses in using telehealth during COVID-19: a qualitative study. BMJ Open 2021; 11(8):e049095. e farmacêuticos³⁵35 Koster ES, Philbert D, Bouvy ML. Impact of the COVID-19 epidemic on the provision of pharmaceutical care in community pharmacies. Res Soc Adm Pharm 2021; 17(1):2002-2004..

Em um curto período de tempo, os profissionais da saúde tiveram que adaptar sua prática e iniciar atendimento de forma remota, mesmo diante de dúvidas sobre regulamentação e o pagamento ou não pelos serviços desenvolvidos de forma remota³⁶36 DeVoe JE, Bazemore A. Primary Care in the COVID-19 Pandemic: Essential, and Inspiring. J Am Board Fam Med 2021; 34(Supl.):S1-S6.. Antes da pandemia de COVID-19, apenas 6,5% dos médicos ofereciam consultas por telemedicina em um estudo realizado no Canadá, observando-se o aumento dessa modalidade para 66,4% após o início da pandemia; grande parte desses profissionais pretende manter o uso da telemedicina após a pandemia²⁴24 Mohammed HT, Hyseni L, Bui V, Gerritsen B, Fuller K, Sung J, Alarakhia M. Exploring the use and challenges of implementing virtual visits during COVID-19 in primary care and lessons for sustained use. PLoS One 2021; 16(6):e0253665..

No Brasil, o uso da telemedicina sempre foi motivo de controvérsia entre as entidades médicas, tanto que o Conselho Federal de Medicina (CFM) revogou a portaria publicada em 2018 autorizando a telemedicina cerca de 2 meses após a sua publicação. O motivo alegado para a revogação foi o “clamor de inúmeras entidades médicas que pedem mais tempo para analisar o documento”³⁷37 Conselho Federal de Medicina (CFM). Resolução no 2.227/2018. Define e disciplina a telemedicina como forma de prestação de serviços médicos mediados por tecnologias. Diário Oficial da União 2019; 6 fev.^,3838 Conselho Federal de Medicina (CFM). Resolução no 2.228/2019. Revoga a Resolução CFM nº 2.227, publicada no D.O.U. de 6 de fevereiro de 2019 , Seção I, p. 58, a qual define e disciplina a telemedicina como forma de prestação de serviços médicos mediados por tecnologias, e restabelece expressamente a vigência da Resolução CFM nº 1.643/2002, publicada no D.O.U. de 26 de agosto de 2002, Seção I, p. 205. Diário Oficial da União 2019; 6 mar.. Apesar disso, no início da pandemia, o CFM emitiu um ofício ao Ministério da Saúde (MS) em que reconheceu a possibilidade do uso da telemedicina de forma excepcional na pandemia do COVID-19³⁹39 Conselho Federal de Medicina (CFM). Ofício no 1.756, de 19 de março de 2020 - COJUR [Internet]. [acessado 2023 fev 18]. Disponível em: https://portal.cfm.org.br/images/PDF/2020_oficio_telemedicina.pdf.
https://portal.cfm.org.br/images/PDF/202... . Com base nesse ofício do CFM, o MS emitiu a Portaria nº 467/2020 regulamentando o uso da telemedicina como uma das medidas de enfrentamento da pandemia⁴⁰40 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria no 467, de 20 de março de 2020. Dispõe, em caráter excepcional e temporário, sobre as ações de Telemedicina, com o objetivo de regulamentar e operacionalizar as medidas de enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional previstas no art. 3º da Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020, decorrente da epidemia de COVID-19. Diário Oficial da União 2020; 23 mar.. Posteriormente, a matéria foi regulamentada por meio da promulgação da Lei nº 13.989/2020⁴¹41 Brasil. Governo Federal. Lei no 13.989, de 15 de abril de 2020. Dispõe sobre o uso da telemedicina durante a crise causada pelo coronavírus (SARS-CoV-2). Diário Oficial da União; 2020..

O significativo aumento do uso da telemedicina durante a pandemia foi indicado como uma das justificativas para a publicação da resolução do CFM nº 2.314/2022, que regulamenta a matéria para além do período de duração da COVID-19⁴²42 Conselho Federal de Medicina (CFM). Resolução no 2.314/2022. Define e regulamenta a telemedicina, como forma de serviços médicos mediados por tecnologias de comunicação. Diário Oficial da União 2022; 5 maio.. A criação de normas regulamentadoras para a prática e o pagamento dos atendimentos por telemedicina associadas à qualidade comparável do cuidado e satisfação dos usuários são apontados justamente como fatores importantes para determinar a continuidade do seu uso após a pandemia⁴³43 Byrne MD. Telehealth and the COVID-19 Pandemic. J PeriAnesthesia Nurs 2020; 35(5):548-551..

Mesmo com a insegurança sobre a regulamentação do uso das TIC, percebe-se que o uso delas ocorreu muitas vezes de forma espontânea e autônoma, como uma estratégia criada em ato, por meio da iniciativa dos profissionais que buscavam meios para garantir a continuidade do cuidado sem expor as pessoas ao risco da contaminação pelo vírus da COVID-19. Na ausência de um apoio formal para o seu uso, com falta de equipamentos e softwares adequados, muitos desses profissionais recorreram ao uso de redes sociais e de seus próprios telefones celulares.

Apesar de haver vários relatos de uso bem-sucedido das TIC para substituir as consultas presenciais²⁰20 Sarti TD, Lazarini WS, Fontenelle LF, Almeida APSC. Qual o papel da Atenção Primária à Saúde diante da pandemia provocada pela COVID-19? Epidemiol Serv Saude 2020; 29(2):e2020166., há grupos populacionais que apresentam barreiras ao acesso à tecnologia³⁴34 James S, Ashley C, Williams A, Desborough J, Mcinnes S, Calma K, Mursa R, Stephen C, Halcomb EJ. Experiences of Australian primary healthcare nurses in using telehealth during COVID-19: a qualitative study. BMJ Open 2021; 11(8):e049095.^,4444 Breton M, Sullivan EE, Deville-Stoetzel N, McKinstry D, DePuccio M, Sriharan A, Deslauriers V, Dong A, McAlearney AS. Telehealth challenges during COVID-19 as reported by primary healthcare physicians in Quebec and Massachusetts. BMC Fam Pract 2021; 22(1):192-205.. Os usuários podem não ter equipamentos nem as habilidades necessárias para o seu uso ou ainda podem apresentar deficiências visuais, auditivas ou cognitivas que impeçam o correto uso dos equipamentos⁴⁴44 Breton M, Sullivan EE, Deville-Stoetzel N, McKinstry D, DePuccio M, Sriharan A, Deslauriers V, Dong A, McAlearney AS. Telehealth challenges during COVID-19 as reported by primary healthcare physicians in Quebec and Massachusetts. BMC Fam Pract 2021; 22(1):192-205.^,4545 Norman C, Wildman JM, Sowden S. COVID-19 at the Deep End: A Qualitative Interview Study of Primary Care Staff Working in the Most Deprived Areas of England during the COVID-19 Pandemic. Int J Environ Res Public Health 2021; 18(16):e8689.. Outra preocupação é sobre segurança e confidencialidade dos dados transmitidos e armazenados nos dispositivos dos profissionais de saúde⁴⁶46 Garattini L, Badinella Martini M, Mannucci PM. Improving primary care in Europe beyond COVID-19: from telemedicine to organizational reforms. Intern Emerg Med 2021; 16(2):255-258..

Assim, percebe-se a necessidade da criação de políticas públicas que não apenas incentivem o uso das TIC na área da saúde, mas que também garantam a superação das barreiras de acesso dos grupos populacionais as TIC, tais como a falta de acesso à internet, analfabetismo digital e deficiências física e intelectual.

Organização dos Processos de Trabalho

Os espaços de trabalho foram reorganizados para atender à necessidade de distanciamento físico entre os membros da equipe ou para criar ambientes separados para o atendimento de pacientes sintomáticos²¹21 Silva WRS, Duarte PO, Felipe DA, Sousa FOS. A gestão do cuidado em uma unidade básica de saúde no contexto da pandemia de Covid-19. Trab Educ Saude 2021; 19:e00330161.^,2323 Ghafri T Al, Al Ajmi F, Anwar H, Balushi LA, Balushi ZA, Fahdi FA, Lawati AA, Hashmi SA, Ghamari AA. Harthi MA, Kurup P, Lamki MA, Manji AA, Aharji AA, Harthi SA, Gibson E. The Experiences and Perceptions of Health-Care Workers During the COVID-19 Pandemic in Muscat, Oman: A Qualitative Study. J Prim Care Community Health 2020; 11:2150132720967514.^,2727 Wanat M, Hoste M, Gobat N, Anastasaki M, Böhmer F, Chlabicz S, Colliers A, Farrell K, Karkana MN, Kinsman J, Lionis C, Marciniowicz L, Reinhardt K, Skoglund I, Sundvall P, Vellinga A, Verheij TJM, Goossens H, Butler CC, Velden A, Snthierens S, Tonkin-Crine S. Transformation of primary care during the COVID-19 pandemic: experiences of healthcare professionals in eight European countries. Br J Gen Pract 2021; 71(709):e634-e642.^,3030 Bhatti S, Commisso E, Rayner J. A Rapid Primary Healthcare Response to COVID-19: An Equity-Based and Systems- Thinking Approach to Care Ensuring that No One Is Left Behind. Healthc Q 2020; 23(3):29-33.^,3131 Danhieux K, Buffel V, Pairon A, Benkheil A, Remmen R, Wouters E, Olmen J. The impact of COVID-19 on chronic care according to providers: a qualitative study among primary care practices in Belgium. BMC Fam Pract 2020; 21(1):255-261.^,4747 Sigurdsson EL, Blondal AB, Jonsson JS, Tomasdottir MO, Hrafnkelsson H, Linnet K, Sigurdsson JA. How primary healthcare in Iceland swiftly changed its strategy in response to the COVID-19 pandemic. BMJ Open 2020; 10(12):e043151.^,4848 Oliveira LMS, Gomes NP, Oliveira ES, Santos AA, Pedreira LC. Estratégia de enfrentamento para covid-19 na atenção primária à saúde: relato de experiência em Salvador-BA. Rev Gaucha Enferm 2021; 42:e20200138.. Também se verificaram alterações nos agendamentos dos pacientes, com o estabelecimento de horários específicos para atendimento das pessoas com sintomas respiratórios ou ainda com equipes diferenciadas²⁷27 Wanat M, Hoste M, Gobat N, Anastasaki M, Böhmer F, Chlabicz S, Colliers A, Farrell K, Karkana MN, Kinsman J, Lionis C, Marciniowicz L, Reinhardt K, Skoglund I, Sundvall P, Vellinga A, Verheij TJM, Goossens H, Butler CC, Velden A, Snthierens S, Tonkin-Crine S. Transformation of primary care during the COVID-19 pandemic: experiences of healthcare professionals in eight European countries. Br J Gen Pract 2021; 71(709):e634-e642.^,4747 Sigurdsson EL, Blondal AB, Jonsson JS, Tomasdottir MO, Hrafnkelsson H, Linnet K, Sigurdsson JA. How primary healthcare in Iceland swiftly changed its strategy in response to the COVID-19 pandemic. BMJ Open 2020; 10(12):e043151.^,4949 Cirino FMSB, Aragão JB, Meyer G, Campos DS, Gryschek ALDFPL, Nichiata LYI. Desafios da atenção primária no contexto da COVID-19. Rev Bras Med Familia Comun 2021; 16(43):2665.

50 Fernemark H, Skagerström J, Seing I, Hårdstedt M, Schildmeijer K, Nilsen P. Working conditions in primary healthcare during the COVID-19 pandemic: an interview study with physicians in Sweden. BMJ Open 2022; 12(2):e055035.

51 Ritchie CS, Gallopyn N, Sheehan OC, Sharieff SA, Franzosa E, Gorbenko K, Ornstein KA, Federman AD, Brody AA, Leff B. COVID Challenges and Adaptations Among Home-Based Primary Care Practices: Lessons for an Ongoing Pandemic from a National Survey. J Am Med Dir Assoc 2021; 22(7):1338-1344.^-5252 Smyrnakis E, Symintiridou D, Andreou M, Dandoulakis M, Theodoropoulos E, Kokkali S, Manolaki C, Papageorgiou DI, Birtsou C, Paganas A, Stachteas P, Vlachopoulos N, Pagkozidis I, Zeimbekis A, Roka V, Giakoumis A, Kotsani M, Avakian I, Makridou E, Gavana M, Haidich A, Avgerinou C. Primary care professionals' experiences during the first wave of the COVID-19 pandemic in Greece: a qualitative study. BMC Fam Pract 2021; 22(1):174.. Além disso, foi proposta a realização de triagem na recepção dos locais de atendimento³⁰30 Bhatti S, Commisso E, Rayner J. A Rapid Primary Healthcare Response to COVID-19: An Equity-Based and Systems- Thinking Approach to Care Ensuring that No One Is Left Behind. Healthc Q 2020; 23(3):29-33. ou por telefone antes do comparecimento das pessoas aos locais de atendimento para determinar se eram sintomáticos respiratórios ou não e definir aqueles que necessitavam consultas presenciais²⁵25 Ashcroft R, Donnelly C, Dancey M, Gill S, Lam S, Kourgiantakis T, Adamson K, Verrilli D, Dolovich L, Kirvan A, Mehta K, Sur D, Brown JB. Primary care teams' experiences of delivering mental health care during the COVID-19 pandemic: a qualitative study. BMC Fam Pract 2021; 22(1):143-155.^,2727 Wanat M, Hoste M, Gobat N, Anastasaki M, Böhmer F, Chlabicz S, Colliers A, Farrell K, Karkana MN, Kinsman J, Lionis C, Marciniowicz L, Reinhardt K, Skoglund I, Sundvall P, Vellinga A, Verheij TJM, Goossens H, Butler CC, Velden A, Snthierens S, Tonkin-Crine S. Transformation of primary care during the COVID-19 pandemic: experiences of healthcare professionals in eight European countries. Br J Gen Pract 2021; 71(709):e634-e642.^,2929 Alboksmaty A, Kumar S, Parekh R, Aylin P. Management and patient safety of complex elderly patients in primary care during the COVID-19 pandemic in the UK - Qualitative assessment. PLoS One 2021; 16(3):e0248387.

30 Bhatti S, Commisso E, Rayner J. A Rapid Primary Healthcare Response to COVID-19: An Equity-Based and Systems- Thinking Approach to Care Ensuring that No One Is Left Behind. Healthc Q 2020; 23(3):29-33.^-3131 Danhieux K, Buffel V, Pairon A, Benkheil A, Remmen R, Wouters E, Olmen J. The impact of COVID-19 on chronic care according to providers: a qualitative study among primary care practices in Belgium. BMC Fam Pract 2020; 21(1):255-261.^,4747 Sigurdsson EL, Blondal AB, Jonsson JS, Tomasdottir MO, Hrafnkelsson H, Linnet K, Sigurdsson JA. How primary healthcare in Iceland swiftly changed its strategy in response to the COVID-19 pandemic. BMJ Open 2020; 10(12):e043151.^,5252 Smyrnakis E, Symintiridou D, Andreou M, Dandoulakis M, Theodoropoulos E, Kokkali S, Manolaki C, Papageorgiou DI, Birtsou C, Paganas A, Stachteas P, Vlachopoulos N, Pagkozidis I, Zeimbekis A, Roka V, Giakoumis A, Kotsani M, Avakian I, Makridou E, Gavana M, Haidich A, Avgerinou C. Primary care professionals' experiences during the first wave of the COVID-19 pandemic in Greece: a qualitative study. BMC Fam Pract 2021; 22(1):174..

As reuniões de equipe passaram a acontecer de forma virtual⁵⁰50 Fernemark H, Skagerström J, Seing I, Hårdstedt M, Schildmeijer K, Nilsen P. Working conditions in primary healthcare during the COVID-19 pandemic: an interview study with physicians in Sweden. BMJ Open 2022; 12(2):e055035.^,5353 Fifolt M, White-Williams C, Shirey MR, Su W, Talley M. The Association of COVID-19 on Organizational Attitudes in Primary Care Among Interprofessional Practice Clinics. J Ambul Care Manage 2022; 45(2):95-104.

54 Franzosa E, Gorbenko K, Brody AA, Leff B, Ritchie CS, Kinosian B, Ornstein KA, Federman AD. "At Home, with Care": Lessons from New York City Home-based Primary Care Practices Managing. J Am Geriatr Soc 2021; 69(2):300-306.^-5555 Mitchell S, Harrison M, Oliver P, Gardiner C, Chapman H, Khan D, Boyd K, Dale J, Barclay S, Mayland CR. Service change and innovation in community end-of-life care during the COVID-19 pandemic: Qualitative analysis of a nationwide primary care survey. Palliat Med 2022; 36(1):161-170., bem como se desenvolveu a possibilidade de trocas de mensagens entre profissionais através do prontuário eletrônico ou e-mail⁵³53 Fifolt M, White-Williams C, Shirey MR, Su W, Talley M. The Association of COVID-19 on Organizational Attitudes in Primary Care Among Interprofessional Practice Clinics. J Ambul Care Manage 2022; 45(2):95-104.^,5555 Mitchell S, Harrison M, Oliver P, Gardiner C, Chapman H, Khan D, Boyd K, Dale J, Barclay S, Mayland CR. Service change and innovation in community end-of-life care during the COVID-19 pandemic: Qualitative analysis of a nationwide primary care survey. Palliat Med 2022; 36(1):161-170.. Foi implantado o “teletrabalho”, ou seja, a possibilidade de o profissional atender as pessoas por plataformas eletrônicas de sua casa, sem precisar comparecer à unidade⁴⁷47 Sigurdsson EL, Blondal AB, Jonsson JS, Tomasdottir MO, Hrafnkelsson H, Linnet K, Sigurdsson JA. How primary healthcare in Iceland swiftly changed its strategy in response to the COVID-19 pandemic. BMJ Open 2020; 10(12):e043151.^,5151 Ritchie CS, Gallopyn N, Sheehan OC, Sharieff SA, Franzosa E, Gorbenko K, Ornstein KA, Federman AD, Brody AA, Leff B. COVID Challenges and Adaptations Among Home-Based Primary Care Practices: Lessons for an Ongoing Pandemic from a National Survey. J Am Med Dir Assoc 2021; 22(7):1338-1344.^,5656 Johnson C, Dupuis JB, Goguen P, Grenier G. Changes to telehealth practices in primary care in New Brunswick (Canada): A comparative study pre and during the COVID-19 pandemic. PLoS One 2021; 16(11):e0258839.. Essa estratégia também foi utilizada quando profissionais que faziam parte de grupos de risco precisavam ser afastados dos locais de trabalho ou necessitavam de quarentena⁵¹51 Ritchie CS, Gallopyn N, Sheehan OC, Sharieff SA, Franzosa E, Gorbenko K, Ornstein KA, Federman AD, Brody AA, Leff B. COVID Challenges and Adaptations Among Home-Based Primary Care Practices: Lessons for an Ongoing Pandemic from a National Survey. J Am Med Dir Assoc 2021; 22(7):1338-1344..

A composição das diversas equipes foi afetada pela necessidade dos profissionais se revezarem nos locais de atendimento para garantir o distanciamento físico²¹21 Silva WRS, Duarte PO, Felipe DA, Sousa FOS. A gestão do cuidado em uma unidade básica de saúde no contexto da pandemia de Covid-19. Trab Educ Saude 2021; 19:e00330161. ou pelo remanejamento deles para outros locais em que havia maior demanda de profissionais²²22 Fernandez M, Lotta G, Corrêa M. Desafios para a Atenção Primária à Saúde no Brasil: uma análise do trabalho das agentes comunitárias de saúde durante a pandemia de Covid-19. Trab Educ Saude 2021; 19:e210142.^,5757 Donnelly C, Ashcroft R, Bobbette N, Mills C, Mofina A, Tran T, Vader K, Williams A, Gill S, Miller J. Interprofessional primary care during COVID-19: a survey of the provider perspective. BMC Fam Pract 2021; 22(1):31-43..

Enquanto alguns profissionais tiveram sua prática limitada pela pandemia, outras categorias profissionais, como a enfermagem, tiveram aumento do seu espectro de atuação, com maior autonomia, inclusive para prescrever determinados medicamentos⁵⁵55 Mitchell S, Harrison M, Oliver P, Gardiner C, Chapman H, Khan D, Boyd K, Dale J, Barclay S, Mayland CR. Service change and innovation in community end-of-life care during the COVID-19 pandemic: Qualitative analysis of a nationwide primary care survey. Palliat Med 2022; 36(1):161-170.^,5858 Xu Z, Ye Y, Wang Y, Qian Y, Pan J, Lu Y, Fang L. Primary Care Practitioners' Barriers to and Experience of COVID-19 Epidemic Control in China: a Qualitative Study. J Gen Intern Med 2020; 35(11):3278-3284..

A separação dos fluxos de atendimento dos pacientes sintomáticos respiratórios ou com diagnóstico confirmado de COVID-19 foi uma estratégia amplamente utilizada para diminuir a propagação da infecção pelo vírus da COVID-19⁴4 Medina MG, Giovanella L, Bousquat A, Mendonça MHM, Aquino R. Atenção primária à saúde em tempos de COVID-19: o que fazer? Cad Saude Publica 2020; 36(8):e00149720.. Pode-se perceber que a reorganização dos locais de atendimento ocorreu de diferentes maneiras de acordo com as realidades locais. Vários municípios no Brasil optaram por instalar tendas no espaço exterior das unidades, enquanto outros definiram unidades de saúde específicas para o atendimento de sintomáticos respiratórios⁸8 Giovanella L, Martufi V, Ruiz DC, Mendonça MHM, Bousquat A, Aquino R, Medina MG. A contribuição da Atenção Primária à Saúde na rede SUS de enfrentamento à Covid-19. Saude Debate 2021; 45(130):748-762..

Assim, fica evidente, a partir da revisão realizada, a plasticidade da APS, permitindo a reorganização permanente dos processos de trabalho de acordo com as necessidades impostas em cada uma das fases da pandemia. Essa plasticidade exige dos gestores grande capacidade de planejamento e flexibilidade para atender de forma rápida às novas necessidades bem como aceitar as diferentes possibilidades de reorganização dos processos de trabalho desenhadas pelos trabalhadores.

Doenças Crônicas Não-COVID

Para diminuir a procura pelos serviços de saúde por pessoas com doenças crônicas, aumentou-se o tempo de intervalo entre as consultas para pacientes com quadro clínico estável³²32 Wilson G, Windner Z, Dowell A, Toop L, Savage R, Hudson B. Navigating the health system during COVID-19: primary care perspectives on delayed patient care. N Z Med J 2021; 134(1546):17-27.. Da mesma forma, ampliou-se a validade das receitas médicas de modo que o usuário pudesse receber seus medicamentos sem comparecer em nova consulta⁴⁹49 Cirino FMSB, Aragão JB, Meyer G, Campos DS, Gryschek ALDFPL, Nichiata LYI. Desafios da atenção primária no contexto da COVID-19. Rev Bras Med Familia Comun 2021; 16(43):2665., assim como a quantidade de unidades de cada medicamento fornecidas⁵¹51 Ritchie CS, Gallopyn N, Sheehan OC, Sharieff SA, Franzosa E, Gorbenko K, Ornstein KA, Federman AD, Brody AA, Leff B. COVID Challenges and Adaptations Among Home-Based Primary Care Practices: Lessons for an Ongoing Pandemic from a National Survey. J Am Med Dir Assoc 2021; 22(7):1338-1344.^,5959 Crowley T, Kitshoff D, Lange-Cloete F, Baron J, Lange S, Young C, Esterhuizen T, Couper I. Reorganisation of primary care services during COVID-19 in the Western Cape, South Africa: Perspectives of primary care nurses. South African Fam Pract 2021; 63(1):a5358.

60 Kunwar A, Durgad K, Kaur P, Sharma M, Swasticharan L, Mallela M, Saxena A, Tayade S, Gill S, Gopal BK, Pathni AK, Tullu FT, Dhaliwal RS, Bhargava B. Interventions to Ensure the Continuum of Care for Hypertension During the COVID-19 Pandemic in Five Indian States-India Hypertension Control Initiative. Glob Heart 2021; 16(1):82.^-6161 Steiner RJ, Zapata LB, Curtis KM, Whiteman MK, Brittain AW, Tromble E, Keys KR, Fasula AM. COVID-19 and Sexual and Reproductive Health Care: Findings From Primary Care Providers Who Serve Adolescents. J Adolesc Health 2021; 69(3):375-382.. Em alguns locais, a entrega de receitas para pacientes crônicos e estáveis clinicamente passou a ser realizada também para outros membros da família⁴⁹49 Cirino FMSB, Aragão JB, Meyer G, Campos DS, Gryschek ALDFPL, Nichiata LYI. Desafios da atenção primária no contexto da COVID-19. Rev Bras Med Familia Comun 2021; 16(43):2665. ou diretamente nas farmácias, por meio de sistemas informatizados de prescrição³⁵35 Koster ES, Philbert D, Bouvy ML. Impact of the COVID-19 epidemic on the provision of pharmaceutical care in community pharmacies. Res Soc Adm Pharm 2021; 17(1):2002-2004.^,5252 Smyrnakis E, Symintiridou D, Andreou M, Dandoulakis M, Theodoropoulos E, Kokkali S, Manolaki C, Papageorgiou DI, Birtsou C, Paganas A, Stachteas P, Vlachopoulos N, Pagkozidis I, Zeimbekis A, Roka V, Giakoumis A, Kotsani M, Avakian I, Makridou E, Gavana M, Haidich A, Avgerinou C. Primary care professionals' experiences during the first wave of the COVID-19 pandemic in Greece: a qualitative study. BMC Fam Pract 2021; 22(1):174.^,6262 Kurotschka PK, Serafini A, Demontis M, Serafini A, Mereu A, Moro MF, Carta MG, Ghirotto L. General Practitioners' Experiences During the First Phase of the COVID-19 Pandemic in Italy: A Critical Incident Technique Study. Front Public Health 2021; 9:623904.. Há locais que implantaram o envio de mensagens telefônicas por SMS para lembrar o fim de um determinado medicamento ou agendar e organizar a entrega de medicamentos³⁵35 Koster ES, Philbert D, Bouvy ML. Impact of the COVID-19 epidemic on the provision of pharmaceutical care in community pharmacies. Res Soc Adm Pharm 2021; 17(1):2002-2004.^,6161 Steiner RJ, Zapata LB, Curtis KM, Whiteman MK, Brittain AW, Tromble E, Keys KR, Fasula AM. COVID-19 and Sexual and Reproductive Health Care: Findings From Primary Care Providers Who Serve Adolescents. J Adolesc Health 2021; 69(3):375-382.. Outros três estudos demonstram locais que optaram por realizar a entrega dos medicamentos no próprio domicílio do paciente, evitando o deslocamento e aglomerações na unidade³⁵35 Koster ES, Philbert D, Bouvy ML. Impact of the COVID-19 epidemic on the provision of pharmaceutical care in community pharmacies. Res Soc Adm Pharm 2021; 17(1):2002-2004.^,5959 Crowley T, Kitshoff D, Lange-Cloete F, Baron J, Lange S, Young C, Esterhuizen T, Couper I. Reorganisation of primary care services during COVID-19 in the Western Cape, South Africa: Perspectives of primary care nurses. South African Fam Pract 2021; 63(1):a5358.^,6363 Brey Z, Mash R, Goliath C, Roman D. Home delivery of medication during Coronavirus disease 2019, Cape Town, South Africa: Short report. African J Prim Heal Care Fam Med 2020; 12(1):a2449.. Dois estudos relatam a entrega de oxímetros, aparelhos de glicemia capilar, esfigmomanômetros e kits de mensuração de TAP/RNI para o monitoramento remoto dos usuários⁵⁴54 Franzosa E, Gorbenko K, Brody AA, Leff B, Ritchie CS, Kinosian B, Ornstein KA, Federman AD. "At Home, with Care": Lessons from New York City Home-based Primary Care Practices Managing. J Am Geriatr Soc 2021; 69(2):300-306.^,6464 Albert SL, Paul MM, Nguyen AM, Shelley DR, Berry CA. A qualitative study of high-performing primary care practices during the COVID-19 pandemic. BMC Fam Pract 2021; 22(1):237..

Apesar de alterações na organização do trabalho e estratégias para diminuir a busca pela unidade pelos doentes crônicos, 3 estudos demonstram iniciativas para manter o atendimento de grupos prioritários, como gestantes, e ações como a puericultura²¹21 Silva WRS, Duarte PO, Felipe DA, Sousa FOS. A gestão do cuidado em uma unidade básica de saúde no contexto da pandemia de Covid-19. Trab Educ Saude 2021; 19:e00330161.^,4747 Sigurdsson EL, Blondal AB, Jonsson JS, Tomasdottir MO, Hrafnkelsson H, Linnet K, Sigurdsson JA. How primary healthcare in Iceland swiftly changed its strategy in response to the COVID-19 pandemic. BMJ Open 2020; 10(12):e043151.^,4949 Cirino FMSB, Aragão JB, Meyer G, Campos DS, Gryschek ALDFPL, Nichiata LYI. Desafios da atenção primária no contexto da COVID-19. Rev Bras Med Familia Comun 2021; 16(43):2665..

A suspensão do atendimento, em especial no início da pandemia, com uma queda significativa no número de atendimentos realizados, afetou de forma especial as pessoas com condições crônicas que estão mais sujeitas a ter seus quadros de saúde agravados ou mesmo desenvolver formas graves de COVID-19⁸8 Giovanella L, Martufi V, Ruiz DC, Mendonça MHM, Bousquat A, Aquino R, Medina MG. A contribuição da Atenção Primária à Saúde na rede SUS de enfrentamento à Covid-19. Saude Debate 2021; 45(130):748-762.. Inclusive, sabe-se que há um aumento de mortes relacionadas a outras doenças durante uma epidemia porque elas deixam de ser corretamente manejadas⁸8 Giovanella L, Martufi V, Ruiz DC, Mendonça MHM, Bousquat A, Aquino R, Medina MG. A contribuição da Atenção Primária à Saúde na rede SUS de enfrentamento à Covid-19. Saude Debate 2021; 45(130):748-762..

Os arranjos desenvolvidos para o cuidado das condições crônicas de saúde foram em sua grande maioria baseados em uma estratégia que envolvia o monitoramento à distância desses pacientes e a diminuição da necessidade de comparecimento aos locais de atendimento. As consultas domiciliares, tanto por médicos quanto por enfermeiros, associadas ao acompanhamento dos agentes comunitários de saúde (ACS), possibilitam a monitorização de pacientes de maior risco, bem como daqueles que não têm acesso às TIC¹³13 Daumas RP, Silva GA, Tasca R, Leite IC, Brasil P, Greco DB, Grabois V, Campos GWS. O papel da atenção primária na rede de atenção à saúde no Brasil: limites e possibilidades no enfrentamento da COVID-19. Cad Saude Publica 2020; 36(6):e00104120.. O trabalho dos ACS ganha relevância para identificar também usuários em extrema pobreza, em situação de insegurança alimentar e grupos vulneráveis, além de auxiliar nas estratégias de isolamento⁶⁵65 Maciel FBM, Santos HLPC, Carneiro RAS, Souza EA, Prado NMBL, Teixeira CFS. Agente comunitário de saúde: reflexões sobre o processo de trabalho em saúde em tempos de pandemia de Covid-19. Cien Saude Colet 2020; 25:4185-4195..

Percebeu-se um baixo comparecimento das pessoas com condições crônicas às consultas, seja pela dificuldade de acesso, com menos consultas disponíveis, ou mesmo pelo medo de contaminação pelo vírus⁵²52 Smyrnakis E, Symintiridou D, Andreou M, Dandoulakis M, Theodoropoulos E, Kokkali S, Manolaki C, Papageorgiou DI, Birtsou C, Paganas A, Stachteas P, Vlachopoulos N, Pagkozidis I, Zeimbekis A, Roka V, Giakoumis A, Kotsani M, Avakian I, Makridou E, Gavana M, Haidich A, Avgerinou C. Primary care professionals' experiences during the first wave of the COVID-19 pandemic in Greece: a qualitative study. BMC Fam Pract 2021; 22(1):174.. Inclusive, o medo de contrair COVID-19 nos consultórios fez com que muitas pessoas evitassem até mesmo consultas virtuais com o receio de que fosse solicitado a sua presença nos consultórios ou nos hospitais²⁹29 Alboksmaty A, Kumar S, Parekh R, Aylin P. Management and patient safety of complex elderly patients in primary care during the COVID-19 pandemic in the UK - Qualitative assessment. PLoS One 2021; 16(3):e0248387.. O baixo comparecimento das pessoas as consultas, associado à suspensão de vários procedimentos médicos ambulatoriais ou hospitalares, poderá resultar em uma demanda excessiva aos serviços de saúde no período pós-pandemia e de uma participação mais efetiva da APS na coordenação do cuidado dessas pessoas⁶⁶66 Veremu M, Sohail A, McMaster D. COVID-19: exploring out-of-hospital solutions to increased service demand. Fam Pract 2021; 38(5):694-695..

Grande parte dos arranjos e inovações para o cuidado de pessoas com condições crônicas foi também produzida em ato, de forma pontual, e deste modo não houve a abrangência desses arranjos na totalidade da APS, sendo fundamental a disseminação das experiências exitosas que possam potencializar a resposta necessária no atendimento da demanda pós-COVID.

Considerações finais

Ainda que vários periódicos da área da saúde tenham adotado um fluxo rápido para a publicação de estudos sobre a COVID-19, percebe-se que o ciclo envolvido na pesquisa-publicação é longo, tanto que a maioria das investigações em nossa revisão, independentemente do momento em que foram publicados, traz dados referentes ao início da pandemia. Esse fato pode ter influenciado os resultados desta revisão, pois arranjos desenvolvidos no início da pandemia tinham como objetivo responder à necessidade de distanciamento social e atendimento de pessoas sintomáticas sem colocar demais pacientes em risco de infecção⁴⁶46 Garattini L, Badinella Martini M, Mannucci PM. Improving primary care in Europe beyond COVID-19: from telemedicine to organizational reforms. Intern Emerg Med 2021; 16(2):255-258., em um período em que a vacina ainda não estava disponível. Vários arranjos criados após esse período inicial podem ter sido extremamente importantes no cuidado aos usuários na APS, mas ainda não estão retratados na literatura científica, como, por exemplo, questões relacionadas à vacinação contra o vírus da COVID-19 ou a cuidados a pacientes com “COVID longa”.

A estratégia de busca de publicações adotada, sem limitar o local do estudo ou idioma da publicação, contribuiu para aumentar a sensibilidade da revisão e traçar um panorama amplo sobre os principais arranjos para o cuidado na APS. Porém, um número considerável de artigos utilizou dados de locais em que não há um sistema público universal de saúde com as mesmas características do sistema de saúde brasileiro. Assim, muitos resultados devem ser interpretados com cautela, uma vez que não necessariamente podem ser aplicados à realidade brasileira.

A APS esteve presente para controle da pandemia de COVID-19 e percebe-se que várias inovações nos arranjos e formas de cuidar foram implantadas, a despeito que muitos serviços suspenderam suas atividades, principalmente no início da pandemia. Ganha grande destaque o uso das diversas formas de TIC, tanto para pessoas com sintomas respiratórios quanto para pacientes crônicos ou com outras intercorrências clínicas. Ainda que estratégias que visaram o monitoramento pela equipe da APS das pessoas vivendo com condições crônicas de saúde e o atendimento remoto possam ter contribuído para minimizar os agravos à saúde desses usuários, a diminuição dos atendimentos realizados nesse período poderá resultar em uma grande demanda para a APS nos anos pós-pandemia.

O desafio que se evidencia agora é a manutenção, institucionalização e formalização das inovações e arranjos produzidos em ato durante o período pandêmico, como práticas cotidianas para qualificação das práticas de cuidado em saúde.

Referências

Datas de Publicação

Histórico