Resumo

O objetivo do artigo é avaliar a prevalência de adesão ao tratamento anti-hipertensivo na população brasileira, com base nos estudos revisados por pares, que utilizaram instrumentos elaborados e/ou adaptados exclusivamente para este fim. Revisão sistemática com meta-análise, baseada nas recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). A busca foi realizada nas bases BDENF, SciELO, Cuiden, PsycINFOe, CINAHL, Embase, LILACS, MEDLINE, e nos buscadores acadêmicos AgeLine, Google Scholar e ScienceDirect. O protocolo foi registrado no PROSPERO (CRD42021292689). Modelos de efeitos aleatórios foram usados para meta-análise das prevalências obtidas dos estudos individuais. Incluíram-se 104 estudos na meta-análise sobre tratamento anti-hipertensivo na população brasileira, totalizando 38.299 pacientes. O instrumento mais utilizado foi o teste de Morisky-Green de quatro itens (49,5%). A prevalência de adesão estimada pela foi de 44,4% (IC95%: 39,12%-49,94%, I² = 91,17, p < 0,001), apresentando alta heterogeneidade. A prevalência de adesão ao tratamento anti-hipertensivo encontrada nos estudos nacionais foi insatisfatória, demonstrando que essa problemática continua sendo um grande desafio.

Palavras-chave:
Hipertensão; Adesão à medicação; Avaliação de programas e instrumentos de pesquisa; Prevalência; Meta-análise

Introdução

A ausência de adesão ao tratamento medicamentoso anti-hipertensivo é uma das principais causas de controle inadequado da pressão arterial. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) atinge cerca de 1,28 bilhão de adultos entre 30 e 79 anos no mundo¹1 NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 million participants. Lancet 2021; 398(10304):957-980. e cerca de 31,0% da população adulta no Brasil²2 Picon RV, Fuchs FD, Moreira LB, Riegel G, Fuchs SC. Trends in prevalence of hypertension in Brazil: a systematic review with meta-analysis. PLoS One 2012; 7(10):e48255. 5, sendo o principal fator de risco modificável para doenças cardiovasculares.

O tratamento farmacológico para HAS tem comprovada eficácia e efetividade, contudo, observa-se baixa prevalência do controle da pressão arterial (PA) em países de média e baixa renda³3 Geldsetzer P, Manne-Goehler J, Marcus ME, Ebert C, Zhumadilov Z, Wesseh CS, Tsabedze L, Supiyev A, Sturua L, Bahendeka SK, Sibai AM, Quesnel-Crooks S, Norov B, Mwangi KJ, Mwalim O, Wong-McClure R, Mayige MT, Martins JS, Lunet N, Labadarios D, Karki KB, Kagaruki GB, Jorgensen JMA, Hwalla NC, Houinato D, Houehanou C, Msaidié M, Guwatudde D, Gurung MS, Gathecha G, Dorobantu M, Damasceno A, Bovet P, Bicaba BW, Aryal KK, Andall-Brereton G, Agoudavi K, Stokes A, Davies JI, Bärnighausen T, Atun R, Vollmer S, Jaacks LM. The state of hypertension care in 44 low-income and middle-income countries: a cross-sectional study of nationally representative individual-level data from 1.1 million adults. Lancet 2019; 394(10199):652-662.. Em 2019, foi estimado que apenas 10,3% (IC95% 9,6-11,0%) dos hipertensos nesses países apresentavam controle da pressão arterial.

Entre os fatores de proteção associados ao controle da pressão arterial, encontra-se adesão ao tratamento farmacológico¹1 NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 million participants. Lancet 2021; 398(10304):957-980.

2 Picon RV, Fuchs FD, Moreira LB, Riegel G, Fuchs SC. Trends in prevalence of hypertension in Brazil: a systematic review with meta-analysis. PLoS One 2012; 7(10):e48255. 5^-33 Geldsetzer P, Manne-Goehler J, Marcus ME, Ebert C, Zhumadilov Z, Wesseh CS, Tsabedze L, Supiyev A, Sturua L, Bahendeka SK, Sibai AM, Quesnel-Crooks S, Norov B, Mwangi KJ, Mwalim O, Wong-McClure R, Mayige MT, Martins JS, Lunet N, Labadarios D, Karki KB, Kagaruki GB, Jorgensen JMA, Hwalla NC, Houinato D, Houehanou C, Msaidié M, Guwatudde D, Gurung MS, Gathecha G, Dorobantu M, Damasceno A, Bovet P, Bicaba BW, Aryal KK, Andall-Brereton G, Agoudavi K, Stokes A, Davies JI, Bärnighausen T, Atun R, Vollmer S, Jaacks LM. The state of hypertension care in 44 low-income and middle-income countries: a cross-sectional study of nationally representative individual-level data from 1.1 million adults. Lancet 2019; 394(10199):652-662.. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), um paciente apresenta adesão ao tratamento farmacológico anti-hipertensivo quando faz uso de 80% ou mais dos medicamentos prescritos¹1 NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 million participants. Lancet 2021; 398(10304):957-980.^-22 Picon RV, Fuchs FD, Moreira LB, Riegel G, Fuchs SC. Trends in prevalence of hypertension in Brazil: a systematic review with meta-analysis. PLoS One 2012; 7(10):e48255. 5.

A adesão é um fenômeno complexo, influenciado por fatores associados à doença, ao tratamento, ao paciente e ao sistema de saúde, e pode ser medida de forma direta, por meio da análise de metabólitos do medicamento ou de marcadores biológicos na urina/sangue, ou indiretos, por intermédio de entrevistas, instrumentos de autorrelato, diários ou contagem de comprimidos⁴4 Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, MotaGomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, Machado CA, Poli-de-Figueiredo CE, Amodeo C, Mion Júnior D, Barbosa ECD, Nobre F, Guimarães ICB, VilelaMartin JF, Yugar-Toledo JC, Magalhães MEC, Neves MFT, Jardim PCBV, Miranda RD, Póvoa RMDS, Fuchs SC, Alessi A, Lucena AJG, Avezum A, Sousa ALL, Pio-Abreu A, Sposito AC, Pierin AMG, Paiva AMG, Spinelli ACS, Nogueira ADR, Dinamarco N, Eibel B, Forjaz CLM, Zanini CRO, Souza CB, Souza DDSM, Nilson EAF, Costa EFA, Freitas EV, Duarte EDR, Muxfeldt ES, Lima Júnior E, Campana EMG, Cesarino EJ, Marques F, Argenta F, Consolim-Colombo FM, Baptista FS, Almeida FA, Borelli FAO, Fuchs FD, Plavnik FL, Salles GF, Feitosa GS, Silva GVD, Guerra GM, Moreno Júnior H, Finimundi HC, Back IC, Oliveira Filho JB, Gemelli JR, Mill JG, Ribeiro JM, Lotaif LAD, Costa LSD, Magalhães LBNC, Drager LF, Martin LC, Scala LCN, Almeida MQ, Gowdak MMG, Klein MRST, Malachias MVB, Kuschnir MCC, Pinheiro ME, Borba MHE, Moreira Filho O, Passarelli Júnior O, Coelho OR, Vitorino PVO, Ribeiro Junior RM, Esporcatte R, Franco R, Pedrosa R, Mulinari RA, Paula RB, Okawa RTP, Rosa RF, Amaral SLD, Ferreira-Filho SR, Kaiser SE, Jardim TSV, Guimarães V, Koch VH, Oigman W, Nadruz W. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial - 2020. Arq Bras Cardiol 2021; 116(3):516-658.^,55 Durand H, Hayes P, Morrissey EC, Newell J, Casey M, Murphy AW, Molloy GJ. Medication adherence among patients with apparent treatment-resistant hypertension: systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2017; 35(12):2346-2357..

Nessa direção, revisão sistemática que reuniu estudos que utilizaram diferentes estratégias de avaliação da adesão ao tratamento anti-hipertensivo estimou a prevalência mundial de não adesão com ampla variação, de 3,3% a 86,1%. As diferenças no percentual de não adesão evidenciados neste estudo podem ser explicadas pelos diferentes métodos e instrumentos utilizados para aferir a adesão, as características sociodemográficas e as distintas condições clínicas e do sistema de saúde das populações em estudo⁵5 Durand H, Hayes P, Morrissey EC, Newell J, Casey M, Murphy AW, Molloy GJ. Medication adherence among patients with apparent treatment-resistant hypertension: systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2017; 35(12):2346-2357..

No Brasil, são escassos os estudos de base populacional que estimem a prevalência de adesão ao tratamento farmacológico em hipertensos, sendo informação necessária para otimizar o tratamento e atingir as metas de controle da pressão arterial. Assim, o presente estudo objetivou avaliar a prevalência de adesão ao tratamento anti-hipertensivo na população brasileira, com base nos estudos revisados por pares, que utilizaram instrumentos elaborados e/ou adaptados exclusivamente para este fim.

Métodos

Delineamento

Revisão sistemática com meta-análise baseada nas recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses (PRISMA)⁶6 Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, Shamseer L, Tetzlaff JM, Akl EA, Brennan SE, Chou R, Glanville J, Grimshaw JM, Hróbjartsson A, Lalu MM, Li T, Loder EW, Mayo-Wilson E, McDonald S, McGuinness LA, Stewart LA, Thomas J, Tricco AC, Welch VA, Whiting P, Moher D. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ 2021; 372:n71.. A pergunta norteadora foi: qual a prevalência de adesão ao tratamento farmacológico anti-hipertensivo na população brasileira, com base em estudos brasileiros revisados por pares que utilizaram instrumentos elaborados e/ou adaptados exclusivamente para este fim? O protocolo desta meta-análise foi registrado no PROSPERO, com identificação CRD42021292689.

Fontes e estratégias de buscas de literatura

A busca nas bases de dados incluiu artigos publicados até 22 de novembro de 2021. Para a seleção dos artigos, foram utilizadas as seguintes fontes de dados eletrônicas: Bases de Dados de Enfermagem (BDENF), Biblioteca Científica Eletrônica Online (SciELO), Cuiden, PsycINFO, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Excerpta Medica dataBASE (Embase), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System (MEDLINE), e buscadores acadêmicos (AgeLine, Google Scholar e ScienceDirect). Descritores foram identificados em

Medical Subject Headings (MeSH), Descritores em Ciências da Saúde (Decs) e Embase Subject Headings (Emtree). Como estratégia de busca, empregaram-se os descritores controlados específicos para cada base de dados.

Desfechos

Desfecho primário: estimativa nacional da prevalência de adesão ao tratamento medicamentoso anti-hipertensivo, avaliada por meio de instrumentos para este fim.

Desfechos secundários: estimativa nacional da prevalência de adesão ao tratamento medicamentoso anti-hipertensivo, segundo década de publicação, região geográfica do estudo e instrumentos utilizados.

Critérios de elegibilidade

Selecionaram-se os estudos quantitativos submetidos à revisão por pares, desenvolvidos no Brasil, em português, inglês e espanhol, realizados com adultos (idade ≥ 18 anos), sem restrição de ano de publicação ou tamanho amostral e que abordassem a prevalência de adesão ao tratamento medicamentoso anti-hipertensivo com uso de instrumentos elaborados e/ou adaptados para essa finalidade, validados para uso na população brasileira.

Excluíram-se estudos com gestantes, os que não avaliaram adesão farmacológica ou não consideraram a prevalência de adesão farmacológica exclusiva para hipertensão arterial e estudos que utilizaram o mesmo banco de dados. Além de artigos de revisão, teóricos, metodológicos e qualitativos, assim como publicações consideradas literatura cinzenta (teses, dissertações, anais de congresso, normas técnicas, literaturas comerciais, websites entre outras).

Seleção dos estudos e extração de dados

Na primeira etapa da seleção, identificaram-se e excluíram os artigos duplicados. Na segunda etapa, procederam-se às leituras dos títulos e resumos para avaliação dos critérios de elegibilidade e determinação do motivo da exclusão. Quando as informações contidas no título e no resumo não foram suficientes para a tomada de decisão, os artigos foram mantidos para leitura na íntegra. A última etapa consistiu na leitura na íntegra dos artigos que não continham informações excludentes em títulos e resumos.

As etapas foram realizadas por dois revisores independentes (AK e RJ), em caso de divergência, a análise foi feita por um terceiro examinador (MC). A coleta dos dados sucedeu-se mediante emprego de planilha no Microsoft Excel, contemplando as seguintes variáveis: autores, título, ano de publicação, revista, local de realização do estudo, tipo de estudo, métodos de avaliação da adesão farmacológica (direto e/ou indireto e seus respectivos instrumentos de medida). Destaca-se que, no presente estudo, considerou-se a proporção de adesão mensurada por métodos indiretos. Em relação aos ensaios clínicos, ponderou-se apenas a prevalência de adesão inicial do estudo, e quanto às pesquisas que utilizaram o teste de Morisky-Green de quatro itens em conjunto com outro(s) método(s) indireto(s) ou instrumento(s) de autorrelato, considerou-se para a meta-análise somente a prevalência do teste de Morisky-Green, por ser o método mais utilizados em estudos de avaliação de adesão ao tratamento.

Avaliação da qualidade dos estudos

Os estudos foram avaliados individualmente quanto à qualidade metodológica, considerando a validade interna, externa, taxa de resposta e generalização dos resultados do estudo, por meio da escala de classificação de dez itens, desenvolvida por Hoy et al. (2012)⁷7 Hoy D, Brooks P, Woolf A, Blyth F, March L, Bain C, Baker P, Smith E, Buchbinder R. Assessing risk of bias in prevalence studies: modification of an existing tool and evidence of interrater agreement. J Clin Epidemiol 2012; 65(9):934-939. para estudos transversais, adaptada por Bigna et al. (2017)⁸8 Bigna JJ, Tankeu AT, Kaze AD, Noubiap JJ, Nansseu JR. Prevalence and incidence of hypertension in the global HIV-infected population: a systematic review and metaanalysis protocol. BMJ Open 2017; 7(10):e016531.. Para cada item, utilizou-se pontuação correspondente, sendo 1 (um) ponto para “Sim” e 0 (zero) para “Não”. Ao final, os pontos foram somados e avaliados dentro do escore de zero a dez, que foi categorizado da seguinte forma: 8-10 = baixo risco de viés, 5-7 = médio risco de viés, e 0-4 = alto risco de viés. Excluíram-se da meta-análise os artigos que obtiveram alto risco de viés, no entanto, todos os estudos foram incluídos na síntese qualitativa.

Análise dos dados

As características dos estudos foram descritas por frequências absolutas e relativas. A estimativa da taxa de adesão ao tratamento para hipertensão arterial foi expressa em prevalência. A prevalência de adesão agrupada foi calculada usando modelo linear generalizado de efeitos mistos, com estimador de máxima verossimilhança restrita, método que tem apresentado melhor ajuste quando o desfecho é a proporção. Os modelos são acompanhados da estatística de heterogeneidade residual, dividida pela variabilidade não modelada (I²), e da análise de subgrupos para década de publicação, região geográfica de realização do estudo e instrumento utilizado para avaliar a adesão ao tratamento medicamentoso anti-hipertensivo. O nível de confiança adotado foi de 95% e todas as análises foram executadas no software estatístico R 4.1.1, usando o pacote “meta” e “metafor”, versão 5.0-0.

Resultados

A busca nas bases de dados recuperou 2.735 artigos, 972 duplicatas foram removidas, resultando em 1.761 artigos para avaliação. Após a análise de títulos e resumos, excluíram-se 1.526 estudos, totalizando 235 para avaliação do texto completo. Avaliados os textos na íntegra, 129 foram descartados, pois não atendiam aos critérios de elegibilidade, conforme detalhado na Figura 1. Assim foram selecionados para a amostra final 106 estudos que fizeram parte da síntese qualitativa (Figura 1).

Destaca-se que um alto percentual dessas pesquisas foi constatado entre 2011 e 2021 (89,6%), publicadas em periódicos nacionais (87,7%) e concentradas em revistas da área de enfermagem, saúde pública e cardiologia (70,0%) (Quadro 1). Quanto à região brasileira de realização do estudo, observou-se ausência de estudos conduzidos exclusivamente na região Norte, 38,5% ocorreram no Sudeste, 33,7% no Nordeste, 21,2% no Sul e 4,8% no Centro-Oeste (Quadro 1).

Após a análise do risco de viés, verificou-se que 1,9% (n = 2) dos estudos apresentavam alto risco de viés, 51,9% risco moderado (n = 55) e 46,2% baixo risco (n = 49) (Quadro 1). Dessa maneira, na meta-análise foram incluídos 104 estudos, por apresentarem risco de viés moderado ou baixo.

Entre as pesquisas selecionadas para a meta-análise, obteve-se total de 38.299 pacientes, cuja mediana do tamanho amostral dos estudos foi de 145 (intervalo interquartil = 100-299), com valor mínimo de 14 pacientes e máximo de 1.029. Entre os 104 estudos, 79,8% foram transversais, 5,8% de coorte e 12,5% ensaios clínicos (Quadro 1).

Após a meta-análise, dos 104 estudos incluídos, estimou-se prevalência de adesão ao tratamento farmacológico anti-hipertensivo de 44,4% (IC95%: 39,1-49,9). A heterogeneidade entre as taxas de prevalência estimadas foi alta e estatisticamente significativa (I² = 97,90%; p < 0,001) (Figura 2).

A análise de subgrupos não evidenciou diferença estatisticamente significativa na prevalência de adesão entre o período de realização dos estudos (2001-2010 vs. 2011-2021, p = 0,704), apresentando, respectivamente, as seguintes prevalências 42% (IC95%: 28,76-56,69) e 44,7% (IC95%: 39,01-50,60) (Tabela 1). ´

A avaliação da prevalência de adesão segundo região geográfica identificou menor prevalência de adesão nos estudos realizados no Centro-Oeste e nos estudos multicêntricos (em mais de uma localidade do Brasil). Não se observou diferença significativa da proporção de adesão ao tratamento entre as regiões Sul, Sudeste, Norte e Nordeste. Houve apenas diferença entre a prevalência evidenciada no estudo multicêntrico em comparação aos estudos nas regiões Sul, Sudeste e Nordeste. No entanto, esse achado deve ser analisado com cautela, pois apenas dois estudos foram multicêntricos (Tabela 1).

Os instrumentos utilizados nos estudos selecionados nesta meta-análise foram: teste de Morisky-Green de quatro itens, escala de adesão terapêutica de oito itens de Morisky (MMAS-8), a medida de adesão ao tratamento (MAT), Brief Medication Questionaire (BMQ), o Questionário de Adesão a Medicamentos - Qualiaids (QAM-Q), Questionário de Adesão ao Tratamento da HAS (QATHAS), Martín-Bayarre-Grade (MBG), teste de Haynes-Sackette e Primary Care Assessment Tool (PCAT), instrumento de avaliação da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial elaborado por Borges e teste de Medeiros.

Maior prevalência de adesão medicamentos foi observada no estudo que utilizou o instrumento Primary Care Assessment Tool (89,1%), seguido por aqueles que usaram o Questionário de Adesão ao Tratamento da HAS (88,3%) e o instrumento de medida de adesão ao tratamento (74,1%). Prevalências menores foram encontradas nos estudos que utilizaram o Martín-Bayarre-Grade (30,5%), teste de Morisky-Green de quatro itens (36,9%) e escala de adesão terapêutica de oito itens de Morisky (36,8%) (Figura 3).

Discussão

A prevalência de adesão ao tratamento medicamentoso anti-hipertensivo mensurada por métodos indiretos em estudos brasileiros foi de 44,4%. Não houve diferença na prevalência de adesão entre os períodos estudados e a região geográfica de realização do estudo. Merece atenção a ausência de pesquisa conduzida exclusivamente na região Norte, localidade de maior vulnerabilidade socioeconômica do país.

A prevalência de adesão identificada após a meta-análise foi superior à prevalência de outros estudos em países de baixa e média renda, cujos percentuais ficaram em torno de 35,0%⁹9 Macquart de Terline D, Kane A, Kramoh KE, Ali Toure I, Mipinda JB, Diop IB, Nhavoto C, Balde DM, Ferreira B, Dèdonougbo Houenassi M, Ikama MS, Kingue S, Kouam Kouam C, Takombe JL, Limbole E, Mfeukeu Kuate L, N'guetta R, Damorou JM, Sesso Z, Sidy Ali A, Perier MC, Azizi M, Empana JP, Jouven X, Antignac M. Factors associated with poor adherence to medication among hypertensive patients in twelve low and middle income Sub-Saharan countries. PLoS One 2019; 14(7):e0219266.^,1010 JØ Nielsen, AD Shrestha, D Neupane, P Kallestrup. Non-adherence to anti-hypertensive medication inlow- and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis of 92 443 subjects. J Hum Hypertens 2017; 31(1):14-21.. No entanto, essas pesquisas avaliaram a adesão com a escala de adesão terapêutica de oito itens de Morisky que, no presente estudo, também apresentou prevalência aproximada de 35%. Países desenvolvidos, como Estados Unidos¹¹11 Irvin MR, Shimbo D, Mann DM, Reynolds K, Krousel-Wood M, Limdi NA, Lackland DT, Calhoun DA, Oparil S, Muntner P. Prevalence and correlates of low medication adherence in apparent treatment-resistant hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 2018; 20(6):1080. e Canadá¹²12 Natarajan N, Putnam W, Van Aarsen K, Beverley Lawson K, Burge F. Adherence to antihypertensive medications among family practice patients with diabetes mellitus and hypertension. Can Fam Physician 2013; 59(2):e93-e100., mostram cenário melhor, porém ainda fora do desejável, cujas prevalências de adesão estão em torno de 68% e 67%, avaliadas pela escala Morisky de oito e quatro itens, respectivamente.

Maior percentual dos artigos incluídos foi publicado em periódicos da área da enfermagem, que, no contexto do paciente hipertenso, apresenta papel fundamental para melhora da adesão ao tratamento, tendo em vista que as principais propostas estudadas atualmente, como automedida da pressão arterial, adequação dos esquemas posológicos e uso de mobile health, necessitam de ação direta da enfermagem junto ao paciente, justificando o grande quantitativo de pesquisas publicadas em periódicos da área¹¹11 Irvin MR, Shimbo D, Mann DM, Reynolds K, Krousel-Wood M, Limdi NA, Lackland DT, Calhoun DA, Oparil S, Muntner P. Prevalence and correlates of low medication adherence in apparent treatment-resistant hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 2018; 20(6):1080.^,1212 Natarajan N, Putnam W, Van Aarsen K, Beverley Lawson K, Burge F. Adherence to antihypertensive medications among family practice patients with diabetes mellitus and hypertension. Can Fam Physician 2013; 59(2):e93-e100..

Apesar dos esforços observados nos últimos anos, os resultados do presente estudo não apontaram melhora significativa na prevalência de adesão quando se comparou o período de 2001 a 2010 com o recorte histórico de 2011 a 2021. A partir dos anos 2000, a prevenção de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) ganhou enfoque, principalmente em países em desenvolvimento. Com isso, diversos programas e políticas nacionais foram criados, como o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus (HIPERDIA)¹³13 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao diabetes mellitus: hipertensão arterial e diabetes mellitus. Brasília: MS; 2001., o Programa Farmácia Popular do Brasil (FPB)¹⁴14 Pinto CDBS, Miranda ES, Emmerick ICM, Costa NR, Castro CGSO. Preços e disponibilidade de medicamentos no Programa Farmácia Popular do Brasil. Rev Saude Publica. 2010; 44(4):611-619., o Caderno de Atenção Básica e as Diretrizes e Recomendações ao Cuidado Integral de DCNTs¹⁵15 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Diretrizes e recomendações para o cuidado integral de doenças crônicas não transmissíveis: promoção da saúde, vigilância, prevenção e assistência. Brasília: MS; 2008., direcionados à atenção primária em saúde, a fim de melhorar o tratamento e a prevenção dessas doenças. Essas iniciativas trouxeram importantes avanços no manejo das doenças crônicas, porém fragilidades são observadas, como aconteceu no Sul do país, a partir da avaliação do HIPERDIA, em que se observaram profissionais relatando número de atribuições muito inferior ao estabelecido em protocolo, carência de rastreamento dos pacientes e não prescrição de medidas não farmacológicas¹⁶16 Carvalho Filha FSSC, Nogueira LT, Medina MG. Avaliação do controle de hipertensão e diabetes na Atenção Básica: perspectiva de profissionais e usuários. Saude Debate 2014; 38(Esp.):265-278..

Com relação ao tratamento farmacológico, que apresenta relação direta na adesão do paciente, no Brasil, o sistema público de saúde se baseia na universalização do acesso gratuito à saúde para toda a população, com descentralização em todos os níveis, desde a prevenção até a alta complexidade, compartilhada pelos governos federal, estadual e municipal¹⁷17 Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, MacInko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet 2011; 377(9779):1778-1797.. Os medicamentos anti-hipertensivos estão disponíveis no Sistema Único de Saúde, com distribuição gratuita, e uma lista de medicamentos inclui diuréticos, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueador do receptor de angiotensina, por meio do Programa Farmácia Popular do Brasil, que se mostra fundamental para garantia do tratamento medicamentoso dos pacientes, e dados apontam a diminuição na obtenção de medicamentos pelos pacientes com hipertensão arterial nas Unidades Básicas de Saúde entre os anos de 2011 e 2017, devido ao aumento da obtenção pela Farmácia Popular¹⁸18 Leitão VBG, Lemos VC, Francisco PMSB, Costa KS. Prevalência de uso e fontes de obtenção de medicamentos anti-hipertensivos no Brasil: análise do inquérito telefônico VIGITEL. Rev Bras Epidemiol 2020; 2:e200028..

Como resultado do programa, observouse ainda redução no número de internações e óbitos relacionados a hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus¹⁹19 Almeida ATC, Sá EB, Vieira SF, Benevides RPS. Impacts of a Brazilian pharmaceutical program on the health of chronic patients. Rev Saude Publica 2019; 53:20., com disparidades na efetividade e eficácia dessas medidas, de acordo com o nível de desenvolvimento socioeconômico e acesso aos serviços de saúde das unidades federativas do Brasil. Por outro lado, destaca-se a polifarmácia nesse contexto, visto que o programa não engloba o uso de combinações medicamentosas fixas que consiste na associação de fármacos anti-hipertensivos, trazendo benefícios diretos na adesão ao tratamento²⁰20 Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension 2010; 55(2):399-407., e consequentemente maior proteção cardiovascular²¹21 ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288(23):2981-2997.. A baixa adesão ao tratamento medicamentoso é um resultado preocupante, pois a adesão de 80% ou mais dos medicamentos prescritos reduz o risco de lesão de órgão-alvo²²22 Morisky Medication Adherence Scale [Internet]. [cited 2022 jun 11]. Available from: https://www.moriskyscale.com/
https://www.moriskyscale.com... .

Como limitação deste estudo, destaca-se a alta heterogeneidade entre as pesquisas, o que refletiu na ampla variação da prevalência de adesão observada nos estudos incluídos na revisão, com valores entre 4,46% e 97,66%. Além disso, encontraram-se resultados semelhantes aos observados em outras revisões sobre o tema⁶6 Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, Shamseer L, Tetzlaff JM, Akl EA, Brennan SE, Chou R, Glanville J, Grimshaw JM, Hróbjartsson A, Lalu MM, Li T, Loder EW, Mayo-Wilson E, McDonald S, McGuinness LA, Stewart LA, Thomas J, Tricco AC, Welch VA, Whiting P, Moher D. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ 2021; 372:n71.^,2323 Pareja Martínez E, Esquivel Prados E, Martínez Martínez F, García Corpas JP. Questionnaires on adherence to antihypertensive treatment: a systematic review of published questionnaires and their psychometric properties. Int J Clin Pharm 2020; 42(2):355-365., que destacam que a alta heterogeneidade se relaciona à complexidade de se estabelecer um método ideal para mensuração, que é refletida por muitos instrumentos de autorrelato desenvolvidos para este fim. Nesse sentido, no presente estudo, utilizaram-se dez diferentes instrumentos, sendo o mais utilizado o teste de Morisky-Green de quatro itens, seguido da escala de adesão terapêutica de oito itens de Morisky. A consistência interna entre os instrumentos variou entre 0,61 (teste de Morisky-Green - quatro itens) e 0,89 (questionário Martín-Bayarre-Grade). Quanto à sensibilidade e à especificidade, o Brief Medication Questionaire obteve os melhores resultados em todos os domínios, variando de 80,00% a 100,00%.

Mundialmente, dados mais recentes apontam maior uso do MMAS-8²⁴24 Pirri S, Lorenzoni V, Turchetti G. Scoping review and bibliometric analysis of big data applications for medication adherence: an explorative methodological study to enhance consistency in literature. BMC Health Serv Res 2020; 20:688., no entanto, é necessário discutir a aplicabilidade de alguns instrumentos, visto que podem apresentar cobrança de licença para uso, como é o caso dos instrumentos de Morisky. Revisão sistemática avaliou publicações no mundo todo, identificando 17 instrumentos para medir a adesão ao tratamento anti-hipertensivo, dos quais cinco apresentavam validação em diferentes países, sendo eles: Hill-Bone compliance to high blood pressure therapy scale (HB); Morisky-Green-Levine test (MGL); 8-item self-reported medication adherence measure (MMAS-8); Medication Adherence Self-Efficacy Scale (MASES); and Treatment Adherence Questionnaire for Patients with Hypertension (TAQPH)²³23 Pareja Martínez E, Esquivel Prados E, Martínez Martínez F, García Corpas JP. Questionnaires on adherence to antihypertensive treatment: a systematic review of published questionnaires and their psychometric properties. Int J Clin Pharm 2020; 42(2):355-365..

Apesar das limitações apresentadas, este estudo é o primeiro no Brasil a sintetizar a prevalência de adesão ao tratamento medicamentoso da hipertensão arterial em estudos brasileiros revisados por pares, realizando ampla avaliação da literatura, com estudos que apresentaram médio ou baixo grau de viés. Os achados evidenciaram baixa adesão ao tratamento no Brasil, que está muito abaixo (44,4%) do valor preconizado pela OMS (≥ 80%), não havendo aumento desse percentual na década mais recente (2011 a 2021) e sem diferenças entre as regiões de menor vulnerabilidade socioeconômica e as com maior vulnerabilidade. Além disso, verificaram-se apenas dois estudos multicêntricos e nenhum estudo foi conduzido na região Norte. Esses resultados sinalizam a necessidade de um estudo nacional multicêntrico em todas as unidades federativas do Brasil, utilizando-se de instrumentos padronizados de mensuração validados para uso no país, para facilitar a comparação dos estudos, e que identifiquem os fatores associados à não adesão ao tratamento, para que as ações de saúde pública sejam planejadas e avaliadas, com vistas a ampliar a prevalência de adesão ao tratamento.

Conclusão

A prevalência de adesão encontrada apresentou grande variabilidade, apontando a dificuldade de se mensurar esse fenômeno. A escala de Morisky-Green de quatro itens foi o instrumento de autorrelato mais utilizado para avaliar a adesão ao tratamento anti-hipertensivo no Brasil. No resultado agregado, a prevalência global da adesão no Brasil foi insatisfatória (menos da metade dos pacientes apresentam suspeita de boa adesão ao tratamento), demonstrando que esse desafio continua sendo um problema que necessita de ações em nível de saúde pública que incluam estratégias para minimizar a polifarmácia e otimizar o acesso dos hipertensos ao tratamento.

Referências

Datas de Publicação

Histórico