Resumos

Introdução

As equipes de saúde bucal (eSB) podem ser compostas por cirurgião-dentista (CD) e auxiliar em saúde bucal (ASB) ou técnico em saúde bucal (TSB), na modalidade I, ou por CD, ASB e TSB, na modalidade II, desde a sua inserção na Atenção Básica no ano 2000. As siglas ASB e TSB referem-se às trabalhadoras e aos trabalhadores técnicos de nível fundamental e médio da saúde bucal, grupo constituído no Brasil predominantemente por mulheres¹1 Warmling CM, Cipriani CR, Pires FS. Perfil de auxiliares e técnicos em saúde bucal que atuam no Sistema Único de Saúde. Rev APS. 2016; 19(4):592-601.. A trajetória desse grupo inicia-se no Brasil na década de 1950, quando o Ministério da Saúde (MS), por meio da Fundação Serviços de Saúde Pública (FSESP), incorporou ações inspiradas no modelo norte-americano, da odontologia sanitária e do sistema incremental, com ênfase em programas preventivos e educativos, posteriormente incorporado pela odontologia escolar²2 Narvai PC, Frazao P. Saúde bucal no Brasil: muito além do céu da boca. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008.. A difusão desses modelos ocorre em paralelo à emergência desses trabalhadores no país e permanece influenciando suas práticas²2 Narvai PC, Frazao P. Saúde bucal no Brasil: muito além do céu da boca. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008.^,33 Pezzato LM, Monteiro MI, Bagnato MHS. Processos de formação do técnico em higiene dental e do auxiliar de consultório dentário no Brasil: algumas memórias. Odontol Soc. 2007; 9(1):39-49..

As primeiras regulamentações dessas profissões foram em 1975, promovidas pelo Ministério e Conselho Federal de Educação, e em 1984, pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO)⁴4 Tomazevic JM. Componente educativo na formação e prática profissional do pessoal auxiliar odontológico [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo; 2005.

5 Oliveira JAA. O técnico de higiene bucal: trajetória e tendências de profissionalização com vista ao maior acesso aos serviços de saúde bucal [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz; 2007.^-66 Aguiar DML, Frazão P. A insuficiência da política pública para inclusão do técnico em saúde bucal na atenção primária no Brasil. In: Chaves SCL, organizador. Política de saúde bucal no Brasil: teoria e prática. Salvador: EDUFBA; 2016. p. 297-318.. O primeiro Projeto de Lei (PL) regulamentador foi criado em 1989, porém, vetado pelo presidente Itamar Franco⁴4 Tomazevic JM. Componente educativo na formação e prática profissional do pessoal auxiliar odontológico [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo; 2005.^,66 Aguiar DML, Frazão P. A insuficiência da política pública para inclusão do técnico em saúde bucal na atenção primária no Brasil. In: Chaves SCL, organizador. Política de saúde bucal no Brasil: teoria e prática. Salvador: EDUFBA; 2016. p. 297-318.^,77 Frazão P, Narvai PC. Lei n.º 11.889/2008: avanço ou retrocesso nas competências do técnico em saúde bucal? Trab Educ Saude. 2011; 9(1):109-123.. Em 2000, nova tentativa foi rejeitada, e em 2003 o PL 1.140, do deputado Rubens Otoni (PT/GO), resultou na Lei 11.889, sancionada em 2008⁵5 Oliveira JAA. O técnico de higiene bucal: trajetória e tendências de profissionalização com vista ao maior acesso aos serviços de saúde bucal [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz; 2007.^,66 Aguiar DML, Frazão P. A insuficiência da política pública para inclusão do técnico em saúde bucal na atenção primária no Brasil. In: Chaves SCL, organizador. Política de saúde bucal no Brasil: teoria e prática. Salvador: EDUFBA; 2016. p. 297-318.. A expansão desses profissionais a partir dos anos 1980, no contexto da Reforma Sanitária, e a história da formação e incorporação de novas práticas estão bem documentadas na literatura, assim como avanços e dificuldades, sobretudo relacionadas à incorporação de TSB na equipe de saúde bucal¹1 Warmling CM, Cipriani CR, Pires FS. Perfil de auxiliares e técnicos em saúde bucal que atuam no Sistema Único de Saúde. Rev APS. 2016; 19(4):592-601.

2 Narvai PC, Frazao P. Saúde bucal no Brasil: muito além do céu da boca. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008.

3 Pezzato LM, Monteiro MI, Bagnato MHS. Processos de formação do técnico em higiene dental e do auxiliar de consultório dentário no Brasil: algumas memórias. Odontol Soc. 2007; 9(1):39-49.

4 Tomazevic JM. Componente educativo na formação e prática profissional do pessoal auxiliar odontológico [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo; 2005.

5 Oliveira JAA. O técnico de higiene bucal: trajetória e tendências de profissionalização com vista ao maior acesso aos serviços de saúde bucal [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz; 2007.

6 Aguiar DML, Frazão P. A insuficiência da política pública para inclusão do técnico em saúde bucal na atenção primária no Brasil. In: Chaves SCL, organizador. Política de saúde bucal no Brasil: teoria e prática. Salvador: EDUFBA; 2016. p. 297-318.^-77 Frazão P, Narvai PC. Lei n.º 11.889/2008: avanço ou retrocesso nas competências do técnico em saúde bucal? Trab Educ Saude. 2011; 9(1):109-123..

A literatura mundial defende essa incorporação pela ampliação da cobertura, acesso e qualidade dos serviços; e redução dos custos e das desigualdades em saúde bucal⁶6 Aguiar DML, Frazão P. A insuficiência da política pública para inclusão do técnico em saúde bucal na atenção primária no Brasil. In: Chaves SCL, organizador. Política de saúde bucal no Brasil: teoria e prática. Salvador: EDUFBA; 2016. p. 297-318.^,88 Nash DA, Friedman JW, Mathu-Muju KR, Robinson PG, Satur J, Moffat S, et al. A review of the global literature on dental therapists. Community Dent Oral Epidemiol. 2014; 42(1):1-10.

9 Aguiar DML, Tomita NE, Machado MFAS, Martins CL, Frazão P. Técnicos em saúde bucal na atenção primária à saúde no Brasil: possibilidades e limitações. Cad Saude Publica. 2012; 30(7):1560-1570.

10 Potter WB. Expanding the dental workforce to improve access and reduce disparities in oral health. Am J Public Health. 2017; 107 Suppl 1:26-27.^-1111 Yang YT, Chen B, Wanchek T. Dental therapists: a solution to a shortage of dentists in underserved communities? Public Health Rep. 2017; 132(3):285-288.. A divisão do trabalho odontológico é marcada historicamente por disputas pela regulamentação em muitos países⁹9 Aguiar DML, Tomita NE, Machado MFAS, Martins CL, Frazão P. Técnicos em saúde bucal na atenção primária à saúde no Brasil: possibilidades e limitações. Cad Saude Publica. 2012; 30(7):1560-1570.

10 Potter WB. Expanding the dental workforce to improve access and reduce disparities in oral health. Am J Public Health. 2017; 107 Suppl 1:26-27.

11 Yang YT, Chen B, Wanchek T. Dental therapists: a solution to a shortage of dentists in underserved communities? Public Health Rep. 2017; 132(3):285-288.

12 Sanglard-Oliveira CA, Werneck MAF, Lucas SD, Abreu MHNG. Atribuições dos técnicos em saúde bucal na estratégia saúde da família em Minas Gerais, Brasil. Cienc Saude Colet. 2013; 18(8):2453-2460.^-1313 Zanetti CHG, Oliveira JAA, Mendonça MA. Divisão do trabalho odontológico em perspectiva: desafio de interpretar as competências dos técnicos. Trab Educ Saude. 2012; 10(2):195-222.. Terapeutas e higienistas, por exemplo, exercem funções que no Brasil são exclusivas do CD¹⁴14 Lenza MMO, Rodrigues LG, Lenza MG, Prado MM, Silva RF. Limites de atuação da equipe de saúde bucal em um panorama global. Rev Bras Odontol Leg. 2019; 6(3):59-72..

Mesmo em sistemas universais de saúde, como os presentes no Canadá e Reino Unido, a atenção odontológica é bastante influenciada pelo livre mercado, que desde a expansão do capitalismo no final do século XIX e começo da profissionalização da Odontologia produziu e mantém um ideário liberal-privativista²2 Narvai PC, Frazao P. Saúde bucal no Brasil: muito além do céu da boca. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008.^,1515 Cohen N, Horev T. Policy entrepreneurship and policy networks in healthcare systems – The case of Israel’s pediatric dentistry reform. Isr J Health Policy Res. 2017; 6:24.. A “Odontologia de mercado”, na qual a assistência ocorre mediante pagamento direto ou indireto pelo usuário, influencia globalmente a organização das práticas de saúde bucal nas esferas privada e pública²2 Narvai PC, Frazao P. Saúde bucal no Brasil: muito além do céu da boca. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008.. No Brasil, a partir de 1980, emergiu um espaço de defesa da saúde bucal como direito universal e de um modelo de atenção que visa ir além da Saúde Pública tradicional e da Odontologia sanitária e escolar, a Saúde Bucal Coletiva (SBC)¹⁶16 Soares CLM, Paim JS, Chaves SCL, Rossi TRA, Barros SG, Cruz DN. O movimento da Saúde Bucal Coletiva no Brasil. Cienc Saude Colet. 2017; 22(6):1805-1816.. Esse espaço compõe o “polo universal” de luta pela “saúde bucal igual para todos”, e alguns dos seus agentes ocuparam o campo burocrático gestor da Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB) a partir de 2003. A demarcação desses polos, universais e da Odontologia de mercado, foi baseada na definição de espaço social de Pierre Bourdieu¹⁷17 Bourdieu P. Razões práticas: sobre a teoria da ação. 11a ed. Campinas: Papirus; 2011.. Trata-se de um recurso sociológico para analisar a estrutura e dinâmica das relações mantidas pelos agentes envolvidos nas disputas em torno de um interesse comum, nesse caso, a saúde bucal¹⁷17 Bourdieu P. Razões práticas: sobre a teoria da ação. 11a ed. Campinas: Papirus; 2011.^,1818 Vieira-da-Silva LM. O campo da Saúde Coletiva: gênese, transformações e articulações com a reforma sanitária. Salvador, Rio de Janeiro: EDUFBA, FIOCRUZ; 2018.. Esses polos não são separados e observam-se disputas em torno desse interesse, cuja correlação de forças também depende da posição dos agentes nos campos ou espaços sociais específicos e no espaço social mais amplo.

Na análise da PNSB(^c(c)Essa pesquisa é parte da tese de doutorado intitulada “Política Nacional de Saúde Bucal: análise sócio-histórica de 2003 a 2018”, da Universidade Federal da Bahia, iniciada em 2018 e em fase de conclusão.), de 2003 a 2018, o incentivo à inserção de TSB na eSB do Sistema Único de Saúde (SUS) foi uma das apostas realizadas pela gestão nacional. Assim, analisaram-se as transformações em torno dessa inserção e as principais questões em disputa sobre o tema, considerando as tomadas de posição(^d(d)As tomadas de posição são analisadas por meio das estratégias dos agentes, de suas escolhas, de seus posicionamentos e de suas publicações19,20.) dos formuladores da política.

Método

Estudo de abordagem sócio-histórica, com análise documental e bibliográfica de dados secundários e entrevistas em profundidade com agentes envolvidos com a formulação da PNSB, de 2003 a 2010. Apoiou-se na sociologia de Bourdieu, nas noções de espaço social, campo, doxa, habitus, agentes e dominação simbólica. A PNSB foi compreendida enquanto uma resposta do Estado que interferiu no espaço odontológico mais amplo, no qual interagem agentes com diferentes inserções, como nos campos científico e burocrático e em espaços específicos, como o da Saúde Bucal Coletiva e das entidades odontológicas. O campo é um microcosmo social relativamente autônomo, com leis próprias, e um campo de jogo e de disputas¹⁷17 Bourdieu P. Razões práticas: sobre a teoria da ação. 11a ed. Campinas: Papirus; 2011.^,1919 Bourdieu P. Sobre o Estado. São Paulo: Companhia das Letras; 2014.^,2020 Bourdieu P. Sociologie Générale. Les concepts élémentaires de la Sociologie. Paris: Seuil; 2016..

Bourdieu¹⁷17 Bourdieu P. Razões práticas: sobre a teoria da ação. 11a ed. Campinas: Papirus; 2011.^,1919 Bourdieu P. Sobre o Estado. São Paulo: Companhia das Letras; 2014. aponta que há um espaço de pontos de vista sobre determinada questão resultante da estrutura das posições e trajetórias dos agentes, orientada pelo habitus, um sistema adquirido de preferências, classificações e percepções, ligados ao campo. Os agentes lutam para transformar ou conservar a estrutura do espaço e disputam o discurso legítimo, a doxa, com forças e capitais que dependem da sua posição no campo e no espaço social²⁰20 Bourdieu P. Sociologie Générale. Les concepts élémentaires de la Sociologie. Paris: Seuil; 2016.. Um indivíduo pode atuar em diversos campos ao mesmo tempo, e o seu senso prático perpassa por relações de dominação simbólica¹⁷17 Bourdieu P. Razões práticas: sobre a teoria da ação. 11a ed. Campinas: Papirus; 2011.^,1919 Bourdieu P. Sobre o Estado. São Paulo: Companhia das Letras; 2014..

As principais disputas e tomadas de posição no espaço odontológico podem ser relacionadas ao polo do mercado e ao polo universal. Este último é composto por agentes interessados, não dominantes, e atuantes no espaço de luta pela defesa da saúde como direito universal. No Brasil, eles estão no espaço da SBC ou são influenciados por este¹⁶16 Soares CLM, Paim JS, Chaves SCL, Rossi TRA, Barros SG, Cruz DN. O movimento da Saúde Bucal Coletiva no Brasil. Cienc Saude Colet. 2017; 22(6):1805-1816.. O polo do mercado está mais próximo ao campo econômico, defende a prática liberal e objetiva o lucro dela decorrente²2 Narvai PC, Frazao P. Saúde bucal no Brasil: muito além do céu da boca. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008.^,1616 Soares CLM, Paim JS, Chaves SCL, Rossi TRA, Barros SG, Cruz DN. O movimento da Saúde Bucal Coletiva no Brasil. Cienc Saude Colet. 2017; 22(6):1805-1816.. Há o subespaço da indústria de equipamentos e insumos, as distribuidoras, as operadoras de seguros saúde, as clínicas, os trabalhadores técnicos e cirurgiões-dentistas, bem como dentistas proprietários de consultórios ou clínicas. Além da própria PNSB e da regulamentação da formação, o Estado aparece em diversas outras instâncias, entre elas, o Conselho Federal de Odontologia (CFO) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Estão presentes também no espaço odontológico as associações de classe, como a Associação Brasileira de Odontologia (ABO); as sindicais, como a Federação Interestadual dos Odontologistas (FIO) e a Federação Nacional dos Odontologistas (FNO); a rede de Escolas Técnica do SUS (RET-SUS); as faculdades de Odontologia públicas e privadas; a Associação Brasileira de Ensino Odontológico (ABENO); a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO); e os diversos cursos de pós-graduação. A disposição desses agentes e instituições não é aleatória no espaço, e há dominantes e dominados¹⁷17 Bourdieu P. Razões práticas: sobre a teoria da ação. 11a ed. Campinas: Papirus; 2011..

Parte-se da premissa de que agentes do polo universal ocuparam posições de poder no interior do campo burocrático gestor da PNSB entre 2003-2015, com atuação mais coesa enquanto grupo até 2010. Isso possibilitou enfrentamentos às doxas dominantes no espaço odontológico brasileiro e a abertura dos possíveis. Contudo, Bourdieu reforça que inovações, progressos e adaptações são invenções sob pressão estrutural, e a cada momento o “universo dos possíveis” realmente possíveis é fechado, havendo sempre interesse de certos possíveis em detrimento de outros¹⁹19 Bourdieu P. Sobre o Estado. São Paulo: Companhia das Letras; 2014..

Assim, buscou-se identificar as principais ações da gestão nacional para implementação da eSB modalidade II, de 2003 a 2010, e a série histórica dessas equipes, de 2003 a 2018, por meio de publicações oficiais do Ministério da Saúde (MS) (quadro 1). Esses dados foram analisados com a construção do espaço de pontos de vista sobre a inserção de TSB, a partir de 16 agentes sociais, selecionados por estarem mais diretamente envolvidos com a gestão da PNSB no período. A coleta de dados e entrevistas ocorreram entre 2019 e 2021. As trajetórias foram analisadas a partir das entrevistas e currículos lattes. O Quadro 2 apresenta esse grupo de entrevistados (E) por região, gênero, raça/cor/ etnia, campos e espaços predominantes de atuação, experiência e posse de consultório odontológico privado, experiência no serviço público e participação referida em movimentos, associações e/ou entidades.

O recorte temporal corresponde aos períodos do governo de Luís Inácio Lula da Silva (Lula), por apresentar dois marcos relevantes: a publicação da PNSB (2004) e da Lei 11.889 (2008).

A literatura foi consultada nas bases SciELO, PubMed, Scopus, Lilacs e Medline, pelos descritores indexados “saúde bucal”, “técnico em saúde bucal”, “pessoal de saúde” e “auxiliares de odontologia”. Foram incluídos artigos em língua portuguesa e inglesa, teses, dissertações e capítulos sobre o tema, de 2003 a 2020.

Utilizou-se o software N-Vivo 11 para análise documental e das entrevistas, e do Excel, para dados secundários. O estudo possui aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (parecer n. 1.466.724). A apresentação e discussão dos resultados foi dividida em duas seções: a primeira com foco na implementação da eSB modalidade II, e a segunda, nas principais questões em disputa que emergiram do espaço dos pontos de vista dos formuladores, considerando sua natureza jurídica, financeira, administrativa, política e ideológica.

Resultados e discussão

A implementação da eSB modalidade II

No período analisado, identificam-se ações do MS para formação, regulamentação e inserção de ASB e TSB na eSB (Quadro 1). Houve reajustes no incentivo financeiro, doação de equipamentos e iniciativas na formação por meio da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES). Gradativamente essa força de trabalho vem sendo incorporada, porém, principalmente na rede privada, parte dela ainda é treinada pelo próprio dentista⁸8 Nash DA, Friedman JW, Mathu-Muju KR, Robinson PG, Satur J, Moffat S, et al. A review of the global literature on dental therapists. Community Dent Oral Epidemiol. 2014; 42(1):1-10.^,2121 Paranhos LR, Tomasso S, Ricc ID, Siqueira DF, Scanavini MA. Atribuições e implicações legais dos profissionais auxiliares da odontologia: visão do próprio auxiliar. RGO Rev Gauch Odontol. 2009; 57(1):77-85..

Cabe destacar que a formação institucionalizada desses profissionais ocorre no Brasil desde os anos 1980 por meio de centros formadores e escolas técnicas, que vão compor a RET-SUS³3 Pezzato LM, Monteiro MI, Bagnato MHS. Processos de formação do técnico em higiene dental e do auxiliar de consultório dentário no Brasil: algumas memórias. Odontol Soc. 2007; 9(1):39-49.. A partir de 2004, a SGTES também financiou projetos e expansão de vagas nessa rede, que em 1997 já contava com trinta escolas, passando para 36 em 2014, e para 41 em 2018³3 Pezzato LM, Monteiro MI, Bagnato MHS. Processos de formação do técnico em higiene dental e do auxiliar de consultório dentário no Brasil: algumas memórias. Odontol Soc. 2007; 9(1):39-49.^,2222 Brasil. Ministério da Saúde. Escolas Técnicas e Centros Formadores [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2014 [citado 30 Out 2021]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/ret_sus_rede_escolas_tecnicas.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/re... . Em 2008, foram 14 cursos em nove estados, com 2.928 vagas de TSB. Em 2009, foi lançado o Programa de Formação de Profissionais de Nível Médio para a Saúde (PROFAPS), formando 1.690 TSB em 2010.

Em 2003, o CFO tinha apenas 4.799 TSB registrados, e, utilizando o parâmetro de 1 TSB/750 habitantes, a melhor relação era no Distrito Federal (1/6.000 habitantes), com alarmante carência nos estados do Tocantins (1/1.230.000 habitantes) e Maranhão (1/325.000 habitantes), e com a média nacional de 1 TSB/36 CD²³23 Kovaleski DF, Boing AF, Freitas SFT. Recursos humanos auxiliares em saúde bucal: retomando a temática. Rev Odontol Unesp. 2005; 34(4):161-165.. Em 2010, eram 231.610 dentistas, 10.680 TSB e 79.603 ASB. Em 2014, somavam-se 18.847 TSB, contudo, a incorporação desse profissional no SUS foi de apenas 10%²⁴24 Reis PAM, Corrêa CP, Martins CB, Gheller MG. O técnico em saúde bucal: atuação deste profissional no serviço público de saúde. RGSS. 2017; 6(3):293-305..

A análise revela as insuficiências da implantação das equipes com TSB. A adesão à modalidade II foi baixa em todo o país. Em 2003 eram 5.631 eSB na modalidade I e 539 na modalidade II, passando para 18.731 e 1.693, respectivamente, em 2010. Em 2014, a modalidade II subiu para 2.257, e em 2018 eram 2.145, representando apenas 8,03% das equipes. Houve maior implantação da modalidade II no Sudeste e no Sul (tabela 1).

Em 2018, se pelo menos metade das eSB fosse modalidade II, o SUS teria absorvido 40% dessa força de trabalho (n = 13.356). Em julho de 2021, o CFO registrava 335.929 dentistas, 33.084 TSBs e 146.567 ASBs. A região Sudeste tem 33,4% do total de TSBs, e maioria dos centros formadores e eSBs modalidade II²⁴24 Reis PAM, Corrêa CP, Martins CB, Gheller MG. O técnico em saúde bucal: atuação deste profissional no serviço público de saúde. RGSS. 2017; 6(3):293-305.. Em 2010, Minas Gerais tinha o maior número de equipes modalidade II (n = 520) – seguido de Paraná (n = 386), Goiás (n = 115), São Paulo (n = 113) e Ceará (n = 123) – e continua com mais registros ativos de TSB (n = 4.814) e maior número de eSB modalidade II (n = 769). A melhor implantação no Sudeste e Sul, além dos melhores Índices de Desenvolvimento Humano (IDH) em ambas as regiões, refletem diferenças nos investimentos e reforçam a importância da indução federal na redução das disparidades regionais²⁵25 Amorim LP, Senna MIB, Paula JS, Rodrigues LG, Chiari APG, Ferreira RC. Processo de trabalho em saúde bucal: disparidade entre as equipes no Brasil, 2014. Epidemiol Serv Saude. 2021; 30(1):e2020353..

Em Belo Horizonte, em 2007, foi realizada qualificação das equipes e criação de protocolo, incluindo a prática da restauração atraumática²⁶26 Sá EMO, Melo MB, Cavalcanti CAT, Oliveira LA, Pereira NNR, Marques ORA, et al. As atribuições do técnico de saúde bucal: sistematização de práticas. Trab Educ Saude. 2011; 8(3):463-484.. Nesse ano, a cidade apresentava 189 eSBs, com 27,17% de cobertura populacional e 53 eSBs modalidade II (28%). Destaca-se o estudo de Sanglard-Oliveira et al.¹²12 Sanglard-Oliveira CA, Werneck MAF, Lucas SD, Abreu MHNG. Atribuições dos técnicos em saúde bucal na estratégia saúde da família em Minas Gerais, Brasil. Cienc Saude Colet. 2013; 18(8):2453-2460. pela abrangência da amostra de TSBs (n = 231) e por revelar que mais da metade realizavam ações diretas intrabucais. Estudos mais recentes sobre Minas Gerais reforçaram associação positiva entre a modalidade II e melhora nos indicadores e processo de trabalho²⁵25 Amorim LP, Senna MIB, Paula JS, Rodrigues LG, Chiari APG, Ferreira RC. Processo de trabalho em saúde bucal: disparidade entre as equipes no Brasil, 2014. Epidemiol Serv Saude. 2021; 30(1):e2020353.^,2727 Cruz ACPDS, Lucas SD, Zina LG, Pinto RDS, Senna MIB. Factors associated with the inclusion of oral health technicians into the public health service in Brazil. Hum Resour Health. 2019; 17(1):35.. Entretanto, considerando todo o país, houve pouca absorção de TSBs nos serviços, que, frequentemente, exercem funções de ASBs²¹21 Paranhos LR, Tomasso S, Ricc ID, Siqueira DF, Scanavini MA. Atribuições e implicações legais dos profissionais auxiliares da odontologia: visão do próprio auxiliar. RGO Rev Gauch Odontol. 2009; 57(1):77-85.^,2424 Reis PAM, Corrêa CP, Martins CB, Gheller MG. O técnico em saúde bucal: atuação deste profissional no serviço público de saúde. RGSS. 2017; 6(3):293-305.^,2828 Warmiling CM, Rosa EK, Pezzato LM, Toassi RFC. Competências de auxiliares e técnicos de saúde bucal e o vínculo com o Sistema Único de Saúde. Trab Educ Saude. 2016; 14(2):575-592.^,2929 Prado MMS. Formação e prática profissional do técnico em saúde bucal: um estudo sobre a percepção de egressos [tese]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2013.. No SUS, verifica-se maior participação em atividades de promoção e prevenção, aspecto revelador, em alguma medida, da persistência do modelo da FSESP³3 Pezzato LM, Monteiro MI, Bagnato MHS. Processos de formação do técnico em higiene dental e do auxiliar de consultório dentário no Brasil: algumas memórias. Odontol Soc. 2007; 9(1):39-49.^,2424 Reis PAM, Corrêa CP, Martins CB, Gheller MG. O técnico em saúde bucal: atuação deste profissional no serviço público de saúde. RGSS. 2017; 6(3):293-305.^,2828 Warmiling CM, Rosa EK, Pezzato LM, Toassi RFC. Competências de auxiliares e técnicos de saúde bucal e o vínculo com o Sistema Único de Saúde. Trab Educ Saude. 2016; 14(2):575-592.^,3030 Liñan MBG, Bruno LENB. Trabalho e formação profissional do atendente de consultório dentário e do técnico em higiene dental. Trab Educ Saude. 2007; 5(2):297-316.

31 Oliveira DGO. O técnico em saúde bucal na Estratégia de Saúde da Família [trabalho de conclusão de curso]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2011.^-3232 Esposti CDD, Oliveira AE, Santos-Neto ET, Zandonade E. O processo de trabalho do técnico em saúde bucal e suas relações com a equipe de saúde bucal na Região Metropolitana da Grande Vitória, Espírito Santo, Brasil. Saude Soc. 2012; 21(2):372-385..

Na regulamentação profissional, o principal destaque foi a criação da n. Lei 11.889, em 2008. Enquanto ato do Estado e marco regulatório, representou uma conquista, incluindo maior respaldo para disputas no campo jurídico e mercado de trabalho. Frazão e Narvai⁷7 Frazão P, Narvai PC. Lei n.º 11.889/2008: avanço ou retrocesso nas competências do técnico em saúde bucal? Trab Educ Saude. 2011; 9(1):109-123. compararam essa lei com normativas anteriores e concluíram que, apesar da redução quantitativa, tiveram ganhos no escopo das ações diretas e viabilidade de outras ações. Já Zanetti et al.¹³13 Zanetti CHG, Oliveira JAA, Mendonça MA. Divisão do trabalho odontológico em perspectiva: desafio de interpretar as competências dos técnicos. Trab Educ Saude. 2012; 10(2):195-222. consideram que houve revisões e atualizações de competências anteriores, com ambiguidades. Oliveira⁵5 Oliveira JAA. O técnico de higiene bucal: trajetória e tendências de profissionalização com vista ao maior acesso aos serviços de saúde bucal [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz; 2007. aponta perdas na redação durante a tramitação do PL, e os substitutivos mantiveram limites técnicos e corporativos. Nesse debate, as entidades se dividiram. Foi realizada audiência pública em 2005 na Câmara dos Deputados e novas mudanças a partir de acordo entre a FIO, o CFO, a ABO e a Associação Brasileira de Cirurgiões-Dentistas. Na percepção de lideranças de TSBs e ASBs, apesar de algumas perdas no texto, a lei foi uma conquista histórica⁵5 Oliveira JAA. O técnico de higiene bucal: trajetória e tendências de profissionalização com vista ao maior acesso aos serviços de saúde bucal [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz; 2007..

A dominação jurídica e simbólica do CD em torno das competências de TSB se mantém no Brasil⁹9 Aguiar DML, Tomita NE, Machado MFAS, Martins CL, Frazão P. Técnicos em saúde bucal na atenção primária à saúde no Brasil: possibilidades e limitações. Cad Saude Publica. 2012; 30(7):1560-1570.. As ambiguidades e limitações da lei contribuem para manter o status quo dominado desse profissional⁵5 Oliveira JAA. O técnico de higiene bucal: trajetória e tendências de profissionalização com vista ao maior acesso aos serviços de saúde bucal [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz; 2007.

6 Aguiar DML, Frazão P. A insuficiência da política pública para inclusão do técnico em saúde bucal na atenção primária no Brasil. In: Chaves SCL, organizador. Política de saúde bucal no Brasil: teoria e prática. Salvador: EDUFBA; 2016. p. 297-318.^-77 Frazão P, Narvai PC. Lei n.º 11.889/2008: avanço ou retrocesso nas competências do técnico em saúde bucal? Trab Educ Saude. 2011; 9(1):109-123.^,1313 Zanetti CHG, Oliveira JAA, Mendonça MA. Divisão do trabalho odontológico em perspectiva: desafio de interpretar as competências dos técnicos. Trab Educ Saude. 2012; 10(2):195-222.^,2424 Reis PAM, Corrêa CP, Martins CB, Gheller MG. O técnico em saúde bucal: atuação deste profissional no serviço público de saúde. RGSS. 2017; 6(3):293-305.^,2828 Warmiling CM, Rosa EK, Pezzato LM, Toassi RFC. Competências de auxiliares e técnicos de saúde bucal e o vínculo com o Sistema Único de Saúde. Trab Educ Saude. 2016; 14(2):575-592.. Essa questão foi apontada em Uberlândia, MG, como um dos principais motivos para o não exercício da profissão, aliado aos baixos salários e à falta de valorização por parte do CD²⁹29 Prado MMS. Formação e prática profissional do técnico em saúde bucal: um estudo sobre a percepção de egressos [tese]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2013.. Em Vitória, ES, além desses aspectos, foi sublinhada a ausência de um segundo equipamento odontológico; de protocolos; e de tempo e condições de trabalho para construção de planejamento do trabalho compartilhado entre TSB e demais membros da equipe de saúde bucal, no caso o dentista (CD) e o auxiliar de saúde bucal (ASB)³³33 Galvêas EA, Esposti CDD, Santos-Neto ET, Oliveira AE. Relações entre cirurgiões-dentistas e técnicos em saúde bucal na política nacional de saúde bucal. In: Sodré F, Andrade MAC, Lima RCD, Garcia ACP, organizadoras. Gestão em saúde: reflexões no campo da saúde coletiva. Vitória: Emescam; 2016. p. 275-297.. Por fim, há também um mercado de trabalho competitivo, com CD e TSB recebendo salários semelhantes³³33 Galvêas EA, Esposti CDD, Santos-Neto ET, Oliveira AE. Relações entre cirurgiões-dentistas e técnicos em saúde bucal na política nacional de saúde bucal. In: Sodré F, Andrade MAC, Lima RCD, Garcia ACP, organizadoras. Gestão em saúde: reflexões no campo da saúde coletiva. Vitória: Emescam; 2016. p. 275-297..

O espaço dos pontos de vista de agentes formuladores: principais questões em disputa

O grupo de formuladores da PNSB apresentou predomínio de trajetória vinculada ao campo burocrático (n = 12), seguido do científico (n = 8) e do espaço das entidades odontológicas (n = 4). Houve diversidade regional, mas com menor representação da região Norte (n = 1). Maioria de homens (n = 14) e raça/cor/etnia autodeclarada branca (n = 13) (quadro 2). Verificou-se homologia da dominação branca e masculina nesse recorte, enquanto fração dominante no campo do poder da burocracia estatal³⁴34 Abreu MAA, Meirelles RL. Mulheres e homens em ocupação de cargos de direção e assessoramento superior na carreira de especialista em políticas públicas e gestão governamental. Brasília: IPEA; 2012..

Para esse grupo, a realização de ações intrabucais diretas pelo TSB é a principal questão em disputa.

Zanetti et al.¹³13 Zanetti CHG, Oliveira JAA, Mendonça MA. Divisão do trabalho odontológico em perspectiva: desafio de interpretar as competências dos técnicos. Trab Educ Saude. 2012; 10(2):195-222. discutem que, no Brasil, as disputas pelas fronteiras jurisdicionais de competências são marcadas por três principais correntes ideológicas: do profissionalismo, da administração científica e administrativa-política. Essa proposta converge com a classificação de Vieira-da-Silva¹⁸18 Vieira-da-Silva LM. O campo da Saúde Coletiva: gênese, transformações e articulações com a reforma sanitária. Salvador, Rio de Janeiro: EDUFBA, FIOCRUZ; 2018. dos polos de mercado e da saúde pública tradicional e universal. Bourdieu¹⁸18 Vieira-da-Silva LM. O campo da Saúde Coletiva: gênese, transformações e articulações com a reforma sanitária. Salvador, Rio de Janeiro: EDUFBA, FIOCRUZ; 2018.^,2020 Bourdieu P. Sociologie Générale. Les concepts élémentaires de la Sociologie. Paris: Seuil; 2016. afirma que, apesar de serem independentes, há uma homologia entre o espaço de posição dos agentes e o espaço de tomadas de posição. Verificamos essa homologia nos entrevistados. Mesmo com 75% (n = 12) tendo alguma experiência em consultório privado, a participação em movimentos e organizações defensoras da Reforma Sanitária e a experiência em serviço público foram diferenciais para entrada e ajustes ao polo universal.

No caso dos dirigentes de entidades odontológicas mais próximas ao polo do mercado, como o CFO, a rejeição tem sido justificada pela reserva de mercado, risco judicial para o CD e a percepção de menor qualidade no trabalho de TSB⁶6 Aguiar DML, Frazão P. A insuficiência da política pública para inclusão do técnico em saúde bucal na atenção primária no Brasil. In: Chaves SCL, organizador. Política de saúde bucal no Brasil: teoria e prática. Salvador: EDUFBA; 2016. p. 297-318.. Já no polo universal, o TSB foi progressivamente incorporado, ainda que mais na prevenção¹⁴14 Lenza MMO, Rodrigues LG, Lenza MG, Prado MM, Silva RF. Limites de atuação da equipe de saúde bucal em um panorama global. Rev Bras Odontol Leg. 2019; 6(3):59-72.. Agentes desse polo defendem a atuação em equipe; e a ampliação da capacidade de trabalho e do acesso a atenção a saúde bucal no SUS⁶6 Aguiar DML, Frazão P. A insuficiência da política pública para inclusão do técnico em saúde bucal na atenção primária no Brasil. In: Chaves SCL, organizador. Política de saúde bucal no Brasil: teoria e prática. Salvador: EDUFBA; 2016. p. 297-318.^,77 Frazão P, Narvai PC. Lei n.º 11.889/2008: avanço ou retrocesso nas competências do técnico em saúde bucal? Trab Educ Saude. 2011; 9(1):109-123..

O ENATESPO de 2010 defendeu que a modalidade I fosse transitória e que os gestores assumissem um prazo para implantação da modalidade II como padrão⁵5 Oliveira JAA. O técnico de higiene bucal: trajetória e tendências de profissionalização com vista ao maior acesso aos serviços de saúde bucal [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz; 2007.^,66 Aguiar DML, Frazão P. A insuficiência da política pública para inclusão do técnico em saúde bucal na atenção primária no Brasil. In: Chaves SCL, organizador. Política de saúde bucal no Brasil: teoria e prática. Salvador: EDUFBA; 2016. p. 297-318.. O TSB ter ficado como opcional foi uma questão¹³13 Zanetti CHG, Oliveira JAA, Mendonça MA. Divisão do trabalho odontológico em perspectiva: desafio de interpretar as competências dos técnicos. Trab Educ Saude. 2012; 10(2):195-222.. Essa análise se complexifica diante da necessidade de maior repasse federal e contrapartidas dos outros entes para garantir a composição mínima com TSB, das diferentes realidades epidemiológicas, sociais e econômicas dos municípios, além da autonomia dos níveis de gestão, elementos, frequentemente, desconsiderados ou pouco abordados nos estudos.

Os enfrentamentos no campo político são ressaltados:

Na dimensão financeira e administrativa, os agentes do campo burocrático sublinham limitações orçamentárias e a Lei de Responsabilidade Fiscal como restrições à ampliação da folha de pagamento. No último reajuste do governo Lula, em 2008, o MS repassava um valor mensal de 2,6 mil reais para eSB modalidade II, apenas 600 reais de diferença para a modalidade I. O salário-mínimo naquele ano custava R$ 415,00. A contrapartida municipal, portanto, manteve-se alta, sobretudo para municípios que não receberam o equipamento odontológico. As condições precárias dos serviços para inserção de outro equipamento, além da necessidade de ajustes no processo de trabalho, foram ressaltadas.

Nos aspectos políticos e ideológicos, evidenciou-se a força do pensamento corporativo, o lobbie contrário de dentistas e entidades, e falta de compreensão e/ou oposição de gestores, também influenciados por essas categorias de pensamento. Historicamente, a corporação odontológica demonstra distanciamento da vivência desses profissionais³³33 Galvêas EA, Esposti CDD, Santos-Neto ET, Oliveira AE. Relações entre cirurgiões-dentistas e técnicos em saúde bucal na política nacional de saúde bucal. In: Sodré F, Andrade MAC, Lima RCD, Garcia ACP, organizadoras. Gestão em saúde: reflexões no campo da saúde coletiva. Vitória: Emescam; 2016. p. 275-297.. Essas visões dominantes estão presentes em diversos países com distintas realidades sociais e de disponibilidade de CDs⁸8 Nash DA, Friedman JW, Mathu-Muju KR, Robinson PG, Satur J, Moffat S, et al. A review of the global literature on dental therapists. Community Dent Oral Epidemiol. 2014; 42(1):1-10.^,1111 Yang YT, Chen B, Wanchek T. Dental therapists: a solution to a shortage of dentists in underserved communities? Public Health Rep. 2017; 132(3):285-288..

Zanetti et al.³⁵35 Zanetti CHG, Guimarães P, Lima MAU. Pesquisa razões práticas: utilidade e justiça na alocação do Técnico de Higiene Dental (THD) para a oferta assistencial programada do PSF (aferindo a validade externa do instrumento de pesquisa). Brasília: UNB, CEAM, NESP, ObervaRH; 2006. compreendem o TSB como um corpo burocrático subjugado a dois outros e, portanto, vulnerável à interação de duas racionalidades, uma mais administrativa, dos gestores, e outra mais corporativa, dos dentistas clínicos. Na administrativa, os autores ressaltam as motivações racionais para a presença de TSB na equipe³⁵35 Zanetti CHG, Guimarães P, Lima MAU. Pesquisa razões práticas: utilidade e justiça na alocação do Técnico de Higiene Dental (THD) para a oferta assistencial programada do PSF (aferindo a validade externa do instrumento de pesquisa). Brasília: UNB, CEAM, NESP, ObervaRH; 2006.. Entretanto, essa racionalidade também sofre influência do habitus dominante no campo médico e no espaço odontológico, atrelados aos interesses do polo de mercado, e mantém a correlação de forças desfavoráveis para integração e mais autonomia de TSB¹⁶16 Soares CLM, Paim JS, Chaves SCL, Rossi TRA, Barros SG, Cruz DN. O movimento da Saúde Bucal Coletiva no Brasil. Cienc Saude Colet. 2017; 22(6):1805-1816.^,1717 Bourdieu P. Razões práticas: sobre a teoria da ação. 11a ed. Campinas: Papirus; 2011..

A redução da capacidade de mobilização e enfretamento político das entidades representantes desses profissionais aparece como uma questão e merece aprofundamento.

Dentre as entidades que se posicionam na defesa dessas profissões destaca-se a FIO, entidade sindical, e sua relação com a Associação Nacional dos Auxiliares e Técnicos em Odontologia (ANATO)⁴4 Tomazevic JM. Componente educativo na formação e prática profissional do pessoal auxiliar odontológico [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo; 2005.^,77 Frazão P, Narvai PC. Lei n.º 11.889/2008: avanço ou retrocesso nas competências do técnico em saúde bucal? Trab Educ Saude. 2011; 9(1):109-123.. Dirigentes da FIO atuaram na Coordenação Nacional de Saúde Bucal e no Conselho Nacional de Saúde no período. Identificou-se relação entre agentes fundadores da FIO com a ANATO, entidade que teve suas primeiras iniciativas de organização nos anos 1980, após a formação da Comissão Nacional de Auxiliares e Técnicos Odontológicos (CONATO)³⁶36 Associação Nacional dos Técnicos Odontológicos. Vídeo Institucional [Internet]. Brasília: ANATO; 2021 [citado 20 Jun 2021]. Disponível em: http://www.anato.org.br/video-institucional-anato/
http://www.anato.org.br/video-institucio... . Um dos motivos para sua emergência foi o interesse da categoria em participar das Comissões do CFO, que exigia organização profissional. A CONATO realizou movimentos pela regulamentação desde o primeiro PL, em 1989, e foi precursora da ANATO, que seguiu atuando pela aprovação da lei em 2008⁴4 Tomazevic JM. Componente educativo na formação e prática profissional do pessoal auxiliar odontológico [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo; 2005.^,3636 Associação Nacional dos Técnicos Odontológicos. Vídeo Institucional [Internet]. Brasília: ANATO; 2021 [citado 20 Jun 2021]. Disponível em: http://www.anato.org.br/video-institucional-anato/
http://www.anato.org.br/video-institucio... .

Houve também o reconhecimento das insuficiências da política de formação de TSBs e da falta de regulamentação da abertura de novas faculdades de Odontologia, o que contribui para um número excedente de CDs. A literatura também aponta a expansão descontrolada de CDs como fator de acirramento das disputas jurídicas de competências¹³13 Zanetti CHG, Oliveira JAA, Mendonça MA. Divisão do trabalho odontológico em perspectiva: desafio de interpretar as competências dos técnicos. Trab Educ Saude. 2012; 10(2):195-222..

A análise desse espaço de pontos de vista de agentes que ocuparam o campo do poder no campo burocrático da PNSB evidenciou a continuidade de disputas em torno da divisão do trabalho odontológico no Brasil. As hipóteses sobre seus mecanismos de reprodução e diferentes realidades locais requerem aprofundamento. Esse grupo formulador continua disputando a PNSB nos espaços de poder nos campos burocrático, científico e político; e nas entidades odontológicas, e a presente análise pode contribuir para atualização das respostas e políticas federais indutoras em cenários futuros, sobretudo nos quais a correlação de forças no campo do poder estatal esteja novamente favorável ao polo universal.

Conclusão

A inserção na equipe de saúde bucal de TSBs conforme defendido pelo polo universal pode se tornar um “possível” morto, ou seja, não realizado historicamente, conforme análise apoiada no referencial de Pierre Bourdieu. A despeito dos esforços nos campos jurídico, burocrático, político e espaço das entidades, a modalidade II teve baixa implantação, com tendência de queda desde 2014. A Lei 11.889 foi uma conquista, porém, o texto final manteve o monopólio dos dentistas na prática profissional, sem ganho de autonomia para TSB. A participação desses trabalhadores de nível fundamental e médio no espaço de formulação da PNSB não foi evidenciada. O incentivo nacional de custeio mensal manteve-se pouco atrativo aos gestores. Nos lugares nos quais a inserção aconteceu, predominam relações tradicionais de divisão do trabalho odontológico e subutilização de TSBs. A dominação jurídica, prática e simbólica do polo do mercado prevalecem no SUS e no espaço odontológico mais amplo. A abertura dos possíveis proporcionada pela PNSB ainda não foi suficiente para provocar mudanças na doxa e no habitus dominantes em torno dessa questão. Transformações nos processos de trabalho seguem em disputa na micropolítica da gestão e dos serviços. Mantêm-se como agentes interessados TSBs, dentistas, entidades e pesquisadores do polo universal. Estudos que atualizem informações e analisem as ações e posicionamentos de TSBs enquanto protagonistas, bem como de agentes do polo de mercado, sobre o tema são necessários.

A perspectiva sociológica de análise política empreendida enfatiza o papel da dominação simbólica para legitimar o status quo e conferir aparência de “natural” às relações de dominação. É preciso conhecer e reconhecer as regras e leis imanentes do campo e objetos em disputa para continuar a “jogar o jogo” e transformá-lo. A análise do caso brasileiro revelou potencialidades e limitações das apostas que ainda não se consolidaram no espaço dos possíveis, ainda aberto, e subsidia ações futuras, considerando a persistência dessa dominação e possíveis formas de enfrentá-la.

Referências

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