Resumos

Introdução

A interação da equipe interprofissional e a comunicação efetiva são consideradas os pilares na promoção do cuidado e consequentemente da Segurança do Paciente dentro das instituições hospitalares. Para entender a importância da comunicação na prevenção e na discussão dos danos nas instituições de saúde, precisamos entender como vem se desenvolvendo historicamente a cultura de Segurança do Paciente (SP) mundialmente. Nas últimas décadas, inúmeros estudos discutiram esse tema, tendo destaque o relatório intitulado “To Err is Human: Building a Safer Healthcare System”¹1 Gomes ATL, Silva MF, Morais SHM, Chiavone FBT, Medeiros SM, Santos VEP. Erro humano e cultura de segurança à luz da teoria “Queijo Suíço”: análise reflexiva. Rev Enferm UFPE on line. 2016; 10 Suppl 4:3646-3652.. O relatório divulga que cerca de 44 mil americanos morrem em cada ano como resultado de erros médicos, e faz uma comparação: mais pessoas morrem de erro médico do que das principais causas de morte do país, que são: acidentes com veículos automotivos (43,458), câncer de mama (42.297) ou Aids (16.516). O documento apresenta uma lista de recomendações para promover a cultura de Segurança do Paciente²2 Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MC. To err is Human: building a safer health system. Washington: National Academy Press; 2000..

Em decorrência da mobilização mundial em prol da melhoria da qualidade do cuidado, o Ministério da Saúde (MS) criou, em abril de 2013, o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Instituiu também o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) nos estabelecimentos de saúde, com atribuição de elaborar o Plano de Segurança do Paciente (PSP) nos termos definidos pelo PNSP, com o objetivo de promover a cultura de Segurança do Paciente³3 Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília: Ministério da Saúde, Fiocruz, Agência Nacional de Vigilância Sanitária; 2014..

Portanto, conceituam-se, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), os eventos adversos (EA) como incidentes que resultam em danos não intencionais decorrentes da assistência e não relacionados à evolução natural da doença de base. Para identificar incidentes, é significativo conhecer os tipos e consequências para o paciente; esses incidentes são definidos como circunstância notificável (circunstância em que houve potencial significativo para o dano, mas o incidente não ocorreu), near miss (incidente que não atingiu o paciente), incidente sem danos (o evento atingiu o paciente, mas não causou dano discernível) e EA (incidente com dano)⁴4 Siman AG, Cunha SGS, Brito MJM. Ações de enfermagem para segurança do paciente em hospitais: revisão integrativa. Rev Enferm UFPE on line. 2017; 11 Suppl 2:1016-1024..

Acrescentando-se que a ocorrência dos EA é reconhecida como uma falha na Segurança do Paciente, podendo ocorrer entre 5% e 17%, dentre os quais 60% podem ser previsíveis⁵5 World Health Organization. Patient safety. The conceptual framework for the International Classification for Patient Safety. Final Technical Report. Geneva: WHO; 2010.. Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), aproximadamente 20% dos pacientes, segundo estudo do estado de São Paulo, sofrem um EA, dos quais cerca de 40-45% são considerados evitáveis⁶6 Novaretti MCZ, Santos EV, Quitèrio LM, Daud-Galliott RM. Sobrecarga de trabalho da enfermagem e incidentes e eventos adversos em pacientes internados em UTI. Rev Bras Enferm. 2014; 67(5):692-699.. Desse modo, nota-se a importância dessa temática em UTI.

Consequentemente, nos hospitais de ensino nos quais esse conhecimento tem de ser construído e difundido de maneira eficaz, a comunicação deve ser efetivada em todos os setores e principalmente na terapia intensiva. A UTI é o local onde os riscos e danos acabam sendo mais graves pelas suas características intrínsecas, pois os pacientes estão em estado mais crítico e utilizam os equipamentos com tecnologia mais específica de monitoramento e de diagnóstico. Procedimentos invasivos são realizados aliados a medicamentos específicos, simultaneamente é onde a equipe é mais diversificada nos seus saberes, experiências e competências criando dificuldades de comunicação entre os profissionais e, portanto, não convergindo as energias em prol do benefício do regime terapêutico⁷7 Ortega DB, D’innocenzo M, Silva LMG, Bohomol E. Análise de eventos adversos em pacientes internados em unidade de terapia intensiva. Acta Paul Enferm. 2017; 30(2):168-173..

Tomando por base o exposto, o presente artigo almeja conhecer a comunicação interprofissional e a notificação de eventos adversos como estratégia de promoção do cuidado e da Segurança do Paciente na Unidade de Terapia Intensiva.

Método

Configura-se como estudo descritivo de abordagem qualitativa⁸8 Marconi MA, Lakatos EM. Fundamentos de metodologia cientifíca. 7a ed. São Paulo: Atlas; 2010. com referencial teórico da Segurança do Paciente, que pauta a cultura de segurança e redução do risco de danos lidando com atitudes, as competências técnico-profissionais e competências atitudinais, assegurando uma cultura justa para os usuários dos serviços e valendo-se da comunicação e da confiança interprofissional mútua³3 Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília: Ministério da Saúde, Fiocruz, Agência Nacional de Vigilância Sanitária; 2014.^,99 World Health Organization. Global patient safety action plan 2021–2030: towards eliminating avoidable harm in health care. Geneva: WHO; 2021.. Em especial, focalizou-se o conceito de dano ao paciente: “comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico”³3 Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília: Ministério da Saúde, Fiocruz, Agência Nacional de Vigilância Sanitária; 2014. (p. 7).

O local de captação de profissionais foi um hospital de referência de grande porte que atende por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), referência em pneumologia, infectologia, endocrinologia e diabetes, e referência nacional em Aids¹⁰10 Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares - EBSERH. Relatório de dimensionamento de serviços assistenciais. Brasília: EBSERH; 2014.. O cenário foi a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) adulto e a população foi de 55 profissionais, sendo 17 médicos, oito enfermeiros, três fisioterapeutas e 27 técnicos de enfermagem. A amostragem foi intencional¹¹11 Polit DF, Beck CT. Fundamentos de pesquisa em enfermagem: avaliação de evidências para a prática de enfermagem. 9a ed. Porto Alegre: Artmed; 2019. e constituiu-se de 31 profissionais que anuíram em participar.

Destarte, foram inclusos os atuantes na assistência direta aos pacientes críticos nessa UTI, que aceitaram participar e com pelo menos seis meses de prática. Foram excluídos os profissionais de férias ou licença no período da coleta ou aqueles com impossibilidade para a entrevista.

Após a seleção, ocorreram negociações e entrevista agendada com cada depoente. Para coleta, entre março e abril de 2020, foi realizada uma entrevista de caráter individual com roteiro semiestruturado de cinco perguntas, a saber: “Como você avalia o processo de comunicação entre os profissionais da equipe, na qualidade da Segurança do Paciente?”; “Como você avalia o processo de notificação de eventos adversos?”; “Como ele é realizado?”; “Quanto à Segurança do Paciente, quais estratégias você tem adotado para minimizar a ocorrência de possíveis eventos?”; “Como você avalia a qualidade da comunicação dentro da equipe e como você pensa que poderia melhorar?”.

As entrevistas foram audiogravadas e transcritas para arquivos individuais do Microsoft Word. O local para realização das entrevistas foi a sala de recepção da UTI adulto, localizada no hall de entrada, respeitando a confidencialidade e a privacidade.

Para o tratamento dos dados foi utilizado o método de Análise de Conteúdo de três etapas¹²12 Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 1977.: 1) sistematização das ideias após a união dos arquivos individuais em um único arquivo matriz Microsoft Word; 2) unidades de registro e de contexto; 3) inferência e interpretação. Ressalta-se que, se bem aplicado, o método constrói inferências abrangentes sobre registros de comunicação verbal¹³13 Câmara RH. Análise de conteúdo: da teoria à prática em pesquisas sociais aplicadas às organizações. Gerais (Univ. Fed. Juiz Fora). 2013; 6(2):179-191.

14 Urquiza MA, Marques DB. Análise de conteúdo em termos de Bardin aplicada à comunicação corporativa sob o signo de uma abordagem teórico-empírica. Entretextos. 2016; 16(1):115-144.^-1515 Mendes RM, Miskulin RGS. A análise de conteúdo como uma metodologia. Cad Pesqui. 2017; 47(165):1044-1066..

Acrescentou-se, como critério para a análise, a meta internacional 2 da Segurança do Paciente para melhorar a comunicação entre profissionais³3 Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília: Ministério da Saúde, Fiocruz, Agência Nacional de Vigilância Sanitária; 2014.. Priorizou-se na primeira parte do relatório o que vem sendo alcançado – quais são os canais efetivos de comunicação e estratégias para atingi-los na instituição; e na segunda parte, os empecilhos para a meta – fragilidades atitudinais, organizacionais e gerenciais na notificação e durante as transições de cuidado.

O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do hospital, tendo aprovação número 3.950.322. Para confidencialidade, salienta-se que enfermeiros foram codificados como E (1, 2, 3, entre outros); médicos, como M (1, 2, 3, entre outros); fisioterapeutas, como F (1 e 2); e técnicos de enfermagem, como T (1, 2, 3, entre outros). Todos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e autorização para gravação de voz.

Resultados

Do aprofundamento da análise do arquivo matriz, com depoimentos dos oito enfermeiros, seis médicos, dois fisioterapeutas e 15 técnicos de enfermagem, surgiram duas macrocategorias, ramificadas em duas categorias cada uma.

Macrocategoria: Trabalho interprofissional e potencialidades para concretizar a comunicação

Categoria 1: Reconhecimento da melhoria da comunicação com o trabalho interprofissional

Foram corroboradas visões relacionadas à avaliação interprofissional do quadro clínico, bem como a continuidade da assistência e das ações coordenadas para evitar EA; um exemplo é a estratégia dos rounds que fortalecem a meta 2 da Segurança do Paciente.

Adotar uma comunicação eficaz e condutas como “falar a mesma língua”, “atitude de toda a equipe”, é dificultado quando a comunicação é apenas entre pares e não entre diferentes categorias, sinalizando um problema de hierarquia.

Categoria 2: Estratégias para alcance da comunicação interprofissional efetiva

Como buscam fortificar o alcance da meta “Melhorar a comunicação entre profissionais”, reportam como ferramenta de comunicação não oficial o uso de aplicativos de mensagens instantâneas, algo benéfico no tocante à velocidade de comunicação do evento; porém, tal instrumento se caracteriza como informal e não está registrado na instituição. Isso leva a se comunicarem exclusivamente por via não oficial, por vezes até dando resolubilidade ao problema, contudo o EA não cumpre um fluxo interno na instituição, o que permitiria a sua avaliação.

Há a proposta de uma comunicação intersetorial.

No sentido de organizar a assistência e proporcionar melhoria na comunicação do EA, a implantação de protocolos e checklist é citada como estratégia, perpassando pela identificação, pela comunicação em relação aos procedimentos seguros e no momento da passagem de plantão. Logo, haverá um maior respaldo profissional que norteará a segurança.

Treinamentos e palestras dentro do setor ou externamente são estratégias, contemplando instrumentos, feedbacks e conteúdos sobre como realizar notificação. É reforçada a deficiência no que tange a ativadores de Educação Permanente em serviço.

Rotinas como os rounds não ficam fixadas de forma permanente devido a dificuldades institucionais, porém tais estratégias são mencionadas como melhoria da comunicação. As anotações para uma continuidade do cuidado e da comunicação são relatadas como fundamentais conforme registradas na passagem de plantão, inclusive existem sugestões de discussões sobre EA tão logo ocorram.

Macrocategoria 2: Entraves, impedimentos e fragilidades

Categoria1: Entraves e fragilidades organizacionais e gerenciais que obstam a comunicação interprofissional

A ausência do formulário de passagem de plantão foi reportada e as categorias que têm o impresso não aderem a sua utilização de modo uniforme, reforçando as consequências de uma passagem de informação ou de uma comunicação ineficiente com e sem o formulário de passagem de plantão oficial. Citam, ainda, a falta de um modelo único interprofissional.

Notificar é descrito por alguns como fácil e outros desconhecem como fazer. Há questionamento quanto às melhorias em prol da Segurança do Paciente, visto que não observam o retorno por meio de feedback do setor responsável pela Segurança do Paciente.

A Segurança do Paciente é citada como frágil e essa fragilidade é associada a dificuldades da equipe em aceitar mudanças, não realização de treinamentos e falta de feedback que culminam em dificuldades. Há também uma associação dessas dificuldades de comunicação ao momento de pandemia.

Categoria 2: Falhas nas notificações, medos e desconhecimento que permeiam a comunicação interprofissional

Os relatos sobre as falhas na notificação, seja de quase erros seja de EA graves, são frequentes e perpassam primordialmente pela deficiência no estabelecimento da meta 2 de comunicação interprofissional eficaz.

Relatou-se que o medo de ser punido interfere na notificação dos EA, pois há deficiência de Educação Permanente reforçando a importância e o caráter mais educativo e preventivo dela. Ainda há associação desse medo ao vínculo trabalhista e a possíveis avaliações prejudiciais.

O desconhecimento do processo de notificação é citado como justificativa para a não realização.

Discussão

A interação dá-se entre cada categoria profissional envolvida no processo do cuidar, bem como na comunicação de possíveis EA, e espera-se que todos compartilhem os diversos saberes em relação ao cuidado do paciente crítico agindo com respeito profissional, evitando a fragmentação assistencial, o que resvala em riscos na assistência prestada. Adotar uma comunicação mais eficaz garante um trabalho integrado para a redução de danos e melhora na qualidade da assistência; e para que essa união se estabeleça é exigido um conjunto de técnicas que visem manter o grupo unido e focado em objetivos comuns, que devem ser discutidos e realizados¹⁶16 Araujo Neto JDA, Silva ISP, Zanin LE, Paulo Andrade A, Moraes KM. Profissionais de saúde da unidade de terapia intensiva: percepção dos fatores restritivos da atuação multiprofissional. Rev Bras Promoç Saude. 2016; 29(1):43-50..

Portanto, percebe-se que a hierarquia dentro de uma equipe estabelece grandes obstáculos para a comunicação como referenciado na primeira categoria, não sendo apenas entre pares que “falam a mesma língua”, pois a curto prazo produzirá, entre os profissionais, conflitos, disputas e interferência nas condutas deliberadas interprofissionalmente. A micropolítica hierárquica gera muitos conflitos entre os membros e acarreta prejuízo e dano ao atendimento dispensado e, a longo prazo, ao emocional desse grupo¹⁶16 Araujo Neto JDA, Silva ISP, Zanin LE, Paulo Andrade A, Moraes KM. Profissionais de saúde da unidade de terapia intensiva: percepção dos fatores restritivos da atuação multiprofissional. Rev Bras Promoç Saude. 2016; 29(1):43-50..

Outro achado importante é a clareza no sentido de as notificações não possuírem teor punitivo. A organização e a chefia imediata devem fornecer treinamentos e esclarecimentos, bem como influenciar positivamente o engajamento do grupo para utilizar as notificações e trazer melhorias ao cuidado, e não endossar o viés punitivo, reforçando os receios e inseguranças que interferem inclusive no desejo dos profissionais de notificarem. A cultura de segurança institucional precisa estar alinhada com o comprometimento atitudinal dos profissionais, principalmente de gestores e chefias, criar confiabilidade, propiciar aos depoentes a comunicação de forma clara e sem receios e relatar as falhas, garantindo uma cultura de segurança baseada na melhoria da assistência e das relações interprofissionais¹⁷17 Teodoro RFB, Silva ASD, Carreiro MDA, Bilio RDL, Paula DGD. Análise da notificação de eventos adversos através da pesquisa de cultura de segurança do paciente. Rev Pesqui (Univ. Fed. Estado Rio J.). 2020; 12:468-475..

A complexidade das atividades exigidas dentro de uma UTI adulto acarreta um aumento da carga de trabalho, seja ele realizado diretamente ao paciente, seja ele mais burocrático, e a isso se soma o uso de um conhecimento e equipamentos/ aparatos mais específicos dentro da unidade, o que aumenta a dinâmica e a especificidade desse cuidar, criando mais possibilidades de danos¹⁶16 Araujo Neto JDA, Silva ISP, Zanin LE, Paulo Andrade A, Moraes KM. Profissionais de saúde da unidade de terapia intensiva: percepção dos fatores restritivos da atuação multiprofissional. Rev Bras Promoç Saude. 2016; 29(1):43-50..

A comunicação quando não é efetiva pode propiciar vários EA durante o processo do cuidar. Essa comunicação é mais bem norteada empregando-se protocolos, checklists e rounds usados para engajar a equipe e agregar as ações, expandindo as notificações dos EA e colaborando para a segurança¹⁸18 Silva MVO, Caregnato RCA. Unidade de Terapia Intensiva: Segurança e monitoramento de eventos adversos. Rev Enferm UFPE on line. 2019; 13:e239368. Doi: https://doi.org/10.5205/1981-8963.2019.239368.
https://doi.org/10.5205/1981-8963.2019.2... , compreensão que foi devidamente expressa pelos depoentes.

O round – chamado de visita da equipe multiprofissional ou interprofissional –, é uma ferramenta utilizada pelos profissionais para discutir os casos clínicos de cada paciente à beira do leito, internados em uma UTI. Durante essas visitas, todos os profissionais das diversas categorias que compõem a equipe podem participar expondo suas expertises e tirando dúvidas sobre os casos, para conhecer integralmente o problema e discutir condutas. Nesse momento, são também elaboradas metas diárias que são dispostas em um checklist, que vai sendo revisto/eliminado a cada resolução ou propósito alcançado. Essa ferramenta une a equipe em um mesmo objetivo terapêutico para cada paciente, agrega os saberes e compartilha decisões, transformando toda parte do cuidado integral em busca da qualidade da assistência e manutenção da Segurança do Paciente dentro da UTI.

Durante a passagem de plantão, é essencial a comunicação eficaz mantendo o cuidado seguro, fornecendo informações importantes e compartilhando saberes. Na unidade estudada, isso ocorre com a utilização de um impresso individual dos médicos, dos enfermeiros e dos fisioterapeutas na passagem de plantão entre os turnos; os técnicos de enfermagem utilizam a comunicação verbal nessa atividade. Esse processo durante as trocas de plantões, quando não realizado de maneira adequada interprofissionalmente, é perigoso causando a ocorrência dos EA¹⁹19 Gonçalves MI, Rocha PK, Souza S, Tomazoni A, Dal Paz BP, Souza AIJ. Segurança do paciente e passagem de plantão em unidades de cuidados intensivos neonatais. Rev Baiana Enferm. 2017; 31(2):e17053..

O padrão de comunicação, baseado no repasse de informação por categorias profissionais e no modelo clínico biomédico, é restritivo ao cuidado, pois torna as rotinas e tarefas diferenciadas e fragmentadas, e essa separação de saberes e fazeres interfere no trabalho da UTI prejudicando a qualidade e a integralidade²⁰20 Noce LGDA, Oliveira TSD, Melo LC, Silva KFB, Parreira BDM, Goulart BF. Relações interprofissionais de uma equipe de assistência ao paciente em cuidados críticos. Rev Bras Enferm. 2020; 73(4):e20190420..

Corrobora-se a existência de severas dificuldades para a comunicação interprofissional, e uma das apuradas pelo estudo foi o desconhecimento. Logo, construir um panorama propício com ambientes éticos de diálogo promotor da conexão e da agregação para articular as ações, é fundamental, favorável à comunicação interprofissional e não dependente unicamente da gestão, mas também do desejo de a equipe dirimir os obstáculos permitindo o crescimento dessa estratégia na UTI²¹21 Silva Barros ER, Ellery AEL. Colaboração interprofissional em uma unidade de terapia intensiva: desafios e possibilidades. Rev Rene. 2016; 17(1):10-19..

Destarte, a comunicação assegura transições para o cuidado, caracterizando-se como um grupo de ações com a finalidade de organizar e promover o prosseguimento dos cuidados na transferência intra-hospitalar, temporária ou definitiva; na inter-hospitalar; e na passagem de plantão. Um dos achados foi o emprego de aplicativos de mensagens instantâneas para comunicação do EA, um fenômeno que ainda deve ser mais bem explorado pela literatura quanto ao ônus e ao bônus.

Como Tecnologia de Informação e Comunicação (TIC), o WhatsApp é citado como um canal (estratégia) apreciado pela equipe para se comunicar com repasses de informações gerais. Na instituição, grupos são criados entre categorias distintas de maneira informal e estabelecendo-se como canais; porém, pela pesquisadora principal ser do setor, informa-se que não há um grupo criado com a unificação da equipe. Essa tecnologia rápida e prática precisa estar definida dentro de um protocolo da instituição, bem como devem ser feitas a regulação e a limitação daquilo que pode ser repassado via aplicativo.

O Vigihosp é um aplicativo desenvolvido pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), sendo citado pelos depoentes. Ele informatiza e centraliza o acompanhamento das notificações de EA, de incidentes sem dano, quase erros, circunstâncias notificadas, queixas técnicas e doenças de notificação compulsória que ocorrem nos hospitais universitários sob sua gerência. A notificação é de responsabilidade de qualquer profissional.

Tal instrumento precisa ser divulgado de maneira mais efetiva dentro do setor, com Educação Permanente, orientações e devolutiva dos resultados, sempre desmistificando o processo e seu objetivo maior. Ele vem sendo usado em outras realidades assistenciais de forma bem-sucedida, como na notificação de flebite, permitindo averiguar sua incidência,²²22 Mota RS, Silva VA, Mendes AS, Souza Barros Â, Santos OMB, Gomes BP. Incidência e caracterização das flebites notificadas eletronicamente em um hospital de ensino. Rev Baiana Enferm. 2020; 34:e35971. e na notificação de informações equivocadas relativas a exames laboratoriais e administração de medicação²³23 Silva JA, Pinto FCM. Avaliando o impacto da estratégia de segurança do paciente implantada em uma unidade de clínica médica de um hospital universitário sob a perspectiva da dimensão da atenção à saúde. Rev Adm Saude. 2016; 17(66):1-15. Doi: http://dx.doi.org/10.23973/ras.66.10.
https://doi.org/10.23973/ras.66.10... .

Observa-se, portanto, que as causas mais frequentes para a ocorrência de EA estão relacionadas ao processo de comunicação ineficaz, falta de conhecimento quanto à notificação, problemas institucionais, hierarquização, falta de execução de protocolos de segurança e da almejada Educação Permanente em serviço. Como limitação do estudo, reporta-se que os depoimentos não sofreram nenhum tipo de correlação com tempo de UTI de cada participante, ponto que reforçaria a análise de conteúdo realizada.

Considerações finais

Evidenciou-se que, na percepção dos depoentes, a comunicação na equipe interprofissional é fundamental na desmistificação dos processos que envolvem a notificação dos EA dentro das particularidades da Terapia Intensiva adulto. A comunicação interprofissional parece selada entre pares, respeitando a categoria profissional e distanciando-se da interprofissionalidade.

Com base nos seus conhecimentos, a equipe consegue identificar as fragilidades do setor; assim, por meio do conceito de Dano e da meta internacional 2, “Melhorar a comunicação” desvelou-se a transição do cuidado deficiente, o desconhecimento de como notificar, o medo de punições, as falhas na comunicação e a descontinuidade das medidas de segurança criadas (checklist e rounds).

A pesquisa conheceu uma equipe com (des)conhecimentos de como comunicar EA e as melhorias que os processos bem estruturados promovem na Segurança do Paciente, sendo um fator positivo e facilitador na adesão da cultura de segurança. A gestão precisa criar estratégias de Educação Permanente e sondar seus possíveis ativadores em serviço dentro dessa equipe, valendo-se de treinamentos, manutenção e formalização dos processos instituídos para melhoria do cuidado, como a título de exemplo o WhatsApp, assim incentivando o envolvimento no processo para melhoria da assistência prestada.

Referências

Datas de Publicação

Histórico