Resumos

Introdução

A atenção à saúde do homem no Brasil permanece um desafio, apesar da instituição da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) em 2009 e dos esforços empreendidos em diferentes contextos locais. Aspectos como a baixa adesão dos homens aos serviços de saúde, especialmente na Atenção Primária à Saúde (APS), bem como às consultas de rotina e ações de prevenção, são frequentemente associados a fatores culturais e sociais ligados à masculinidade hegemônica, que reforçam estereótipos de autossuficiência e dificultam a busca por cuidados de saúde. Esses aspectos são recorrentes na literatura nacional¹1 Paula CR, Lima FHA, Pelazza BB, Matos MA, Sousa ALL, Barbosa MA. Desafios globais das políticas de saúde voltadas à população masculina: revisão integrativa. Acta Paul Enferm. 2022; 35:eAPE01587.^,22 Souza LPS, Oliveira PM, Ruas SJS, Fonseca ADG, Silva CSO. A saúde do homem e atenção primária à saúde: revisão integrativa. Rev APS. 2020; 23(3):686-705.. Por sua vez, Cesaro et al. sugerem que uma análise mais detalhada das masculinidades, considerando sua dimensão interseccional pode contribuir para melhorar o atual processo de revisão dessa política³3 Cesaro BC, Santos HB, Silva FNM. Masculinidades inerentes à política brasileira de saúde do homem. Rev Panam Salud Publica. 2019; 42:e119.. Ademais, questões de acesso e organização dos serviços de saúde, especialmente da APS, inadequados para atender às necessidades dos homens, são frequentemente reportadas. Dentre elas, destacam-se dificuldades em tornar os serviços acessíveis, a baixa adequação da assistência para engajar homens e os horários de funcionamento que não coincidem com a disponibilidade dos trabalhadores⁴4 Couto MT, Pinheiro TF, Valença O, Machin R, Silva GSN, Gomes R, et al. O homem na atenção primária à saúde: discutindo (in)visibilidade a partir da perspectiva de gênero. Interface (Botucatu). 2010; 14(33):257-70. doi: 10.1590/S1414-32832010000200003.
https://doi.org/10.1590/S1414-3283201000... ^,55 Soares DS, Resende GP, Silva KC, Silva AJ Jr, Mattos M, Santos DAS. Perfil de saúde dos homens atendidos em estratégias de saúde da família. J Health NPEPS. 2018; 3(2):552-65..

Nos últimos 15 anos, as estratégias de implementação da PNAISH⁶6 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem. Brasília: Ministério da Saúde; 2008. enfrentaram desafios na prática devido à falta de recursos, capacitação inadequada dos profissionais de saúde e falta de integração entre os níveis de atenção à saúde¹1 Paula CR, Lima FHA, Pelazza BB, Matos MA, Sousa ALL, Barbosa MA. Desafios globais das políticas de saúde voltadas à população masculina: revisão integrativa. Acta Paul Enferm. 2022; 35:eAPE01587.. Soma-se a isso as desigualdades regionais e as disparidades significativas na oferta e qualidade dos serviços e ações de saúde para homens em diferentes regiões do Brasil, com áreas rurais e periferias urbanas enfrentando mais dificuldades. O estudo de Gomes et al.⁷7 Gomes R, Leal AF, Knauth D, Silva GSD. Sentidos atribuídos à política voltada para a Saúde do Homem. Cienc Saude Colet. 2012; 17(10):2589-96. com gestores e profissionais envolvidos na implementação da PNAISH mostra que, por parte dos gestores, o financiamento insuficiente torna difícil capacitar as equipes para abordar as particularidades da saúde masculina e a falta de materiais educativos direcionados à saúde dos homens limita a atuação das equipes; e que, entre os profissionais da APS, reforça-se uma visão limitada e estereotipada das causas que influenciam o comportamento masculino em relação à saúde.

Diante do quadro apresentado, depreende-se que, apesar da existência de uma política nacional voltada para a saúde do homem, diversos fatores culturais, sociais, institucionais e de implementação dificultam a efetiva melhoria da saúde masculina no Brasil. Embora o perfil de morbimortalidade masculina tenha se mantido relativamente estável nas últimas duas décadas⁸8 Batista JV, Lemos MHS, Silva FM, Juatino MRV, Pires AS, Silva WG, et al. Perfil epidemiológico da mortalidade masculina no Brasil, 2014-2018. Res Soc Dev. 2021; 10(5):e51710515248.^,99 Cobo B, Cruz C, Dick PC. Desigualdades de gênero e raciais no acesso e uso dos serviços de atenção primária à saúde no Brasil. Cienc Saude Colet. 2021; 26(9):4021-32., é preocupante perceber que poucas iniciativas ao longo dos últimos 15 anos tiveram impacto significativo na ampliação do acesso dos homens à saúde e na efetivação do cuidado a essa parcela da população no contexto da APS.

A pergunta que mobiliza o presente estudo é: como a organização da assistência na APS influencia a efetivação do cuidado à saúde do homem e impacta a implementação da PNAISH no cotidiano dos serviços orientados pela Estratégia de Saúde da Família (ESF)?

Para avançar nessa discussão, partimos da experiência de Florianópolis, SC, qualificada como exitosa na organização da APS por vários pilares. Desde 2009, a prefeitura passou a exigir o Título de Especialista em Medicina de Família e Comunidade para a admissão de médico(a)s; reformou Unidades Básicas de Saúde (UBSs), proporcionando mais conforto; implementou uma rede informatizada em todos os centros de saúde, interligada à rede secundária; e ampliou a cobertura das equipes com o apoio do Núcleo de Apoio à Saúde da Família, conforme a política municipal de saúde¹⁰10 Portaria nº 22/2016 - Política Municipal de Atenção Primária à Saúde. Publicada no Diário Oficial Eletrônico do Município de Florianópolis. 9 Nov 2016; n. 1820.. Esse cenário culminou no fato de a cidade ter sido a primeira capital a atingir 100% de cobertura da ESF¹¹11 Giovanella L, Bousquat A, Schenkman S, Almeida PF, Sardinha LMV, Vieira MLF. Cobertura da Estratégia Saúde da Família no Brasil: o que nos mostram as Pesquisas Nacionais de Saúde 2013 e 2019. Cienc Saude Colet. 2021; 26 Supl 1:2543-56.. Contudo, esta marca veio a ser desconstruída nos anos seguintes, como denota avaliação de Pereira¹²12 Pereira EC. Processo de trabalho da atenção primária em saúde em Florianópolis/SC: um contexto de contrarreformas. In: Anais do 16º Encontro Nacional de Pesquisadores em Serviço Social; 2018; Vitória. Vitória: UFES; 2018. p. 1-20., que afirma que os 100% de cobertura não são reais, pois não há como haver 100% de cobertura, uma vez que também não há 100% de recursos humanos para efetivar essa cobertura.

Esse cenário favorável de organização da APS em Florianópolis/SC atraiu novos profissionais, aumentando a procura por vagas no corpo clínico e programas de residência entre 2010 e 2015, apesar das críticas à remuneração. Nesse período, devido ao sucesso alcançado por esse modelo de APS, houve migração da classe média, incapaz de manter planos de saúde privados, para a rede pública, ocupando agendas com suas demandas e requerendo mais tempo e habilidade dos profissionais para exames e consultas com especialistas focais.

Destaca-se ainda o cuidado centrado na pessoa, ferramenta central da Medicina de Família e Comunidade (MFC) e que é enfatizada tanto no treinamento dos residentes das diversas categorias profissionais (Medicina, Enfermagem, Odontologia, Fisioterapia, Psicologia, Nutrição, Farmácia, Serviço Social) quanto na rotina de trabalho, seja na clínica, seja nos grupos operativos. Há pelo menos duas décadas, a metodologia denominada Método Clínico Centrado na Pessoa¹³13 Stewart M, Brown JB, Weston WW, Freeman T, Ryan BL, McWilliam CL, et al. Patient-centered medicine: transforming the clinical method. Boca Raton: CRC Press; 2024. foi adotada pela MFC enquanto uma das competências centrais do programa de residência e pela graduação dos cursos da Saúde, sendo que alunos de alguns desses cursos fazem estágio curricular na rede de APS do município¹⁴14 Marques AC. Do saber ao ser: reflexões sobre a formação do médico de família e comunidade em serviço territorial de base comunitária. Rev Bras Med Fam Comun. 2019; 14(41):1897..

Diante deste cenário, o objetivo deste artigo é discutir, em termos organizacionais da assistência de APS em Florianópolis, SC, como se efetiva na prática o cuidado à saúde dos homens e quais as implicações das experiências do uso dos serviços pelos homens usuários; e das relações estabelecidas entre estes e os profissionais médico(a)s.

Metodologia

Em termos metodológicos, exploramos analiticamente dados produzidos em investigação prévia¹⁵15 Dantas GC. Vamos discutir a relação? Abordagens de saúde do homem na prática do(a) médico(a) de família [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2020., na modalidade de pesquisa qualitativa aplicada à saúde¹⁶16 Bosi MLM, Gastaldo D, organizadoras. Tópicos avançados em pesquisa qualitativa em saúde: fundamentos teórico-metodológicos. Petrópolis: Vozes; 2021., com uso da triangulação de técnicas (entrevistas semiestruturadas com usuários e com médico(a)s e grupos focais com usuários) na produção dos dados empíricos primários. As entrevistas semiestruturadas foram utilizadas pela capacidade de captar relatos de experiências narradas, representadas e recontadas pelos participantes, permitindo que os eventos narrados articulem passado, presente e futuro¹⁷17 Jovchelovitch S, Bauer MW. Entrevista narrativa. In: Bauer MW, Gaskell G, organizadores. Pesquisa qualitativa com texto, imagem e som. Petrópolis: Vozes; 2015. p. 90-105.. Os grupos focais foram utilizados pela potencialidade de captar atitudes e percepções e permitirem a discussão de diferentes opiniões, minimizando a intimidação dos participantes ao tratar de situações de consulta com médicos¹⁸18 Bauer MW, Gaskell G, organizadores. Pesquisa qualitativa com texto, imagem e som. Petrópolis: Vozes; 2015..

O estudo foi relacional e em três etapas, abordando a comunicação entre médicos e homens usuários ou potenciais usuários. Dividido em três etapas, a primeira compreendeu as experiências de homens em consultas médicas nos 12 meses anteriores ao estudo nas unidades ESF de Florianópolis – Centro de Saúde (CS) Acosta e CS Bagé. Entrevistaram-se também homens que não se consultaram nos últimos dois anos. Na segunda etapa, a análise dos dados gerou vinhetas representativas das experiências dos usuários, usadas em entrevistas com médicos das unidades citadas para explorar abordagens comunicacionais. Na terceira etapa, os resultados das entrevistas com médicos foram compartilhados em grupos focais e entrevistas com os participantes da primeira etapa. Foram entrevistados 18 homens na primeira fase (11 do CS Acosta e sete do CS Bagé) e dois médicos em cada serviço na segunda fase; e houve cinco entrevistas e um grupo focal na terceira fase.

A pesquisa de campo ocorreu entre junho de 2017 e março de 2019, sendo a primeira fase entre junho de 2017 e março de 2018; a segunda fase, de outubro a dezembro de 2018; e terceira fase, em março de 2019. Oito entrevistas da fase 1 foram realizadas nos serviços saúde; seis, no domicílio; e quatro, em locais públicos. Duas entrevistas da fase 2, com o(a)s médico(a)s, foram realizadas no domicílio; uma, em local público; e uma, no serviço. Na fase 3, o grupo focal ocorreu no CS Acosta, e três entrevistas ocorreram no domicílio; uma, no serviço; e uma, em local público.

A análise do material empírico utilizou o método de interpretação de sentidos¹⁹19 Gomes R, Souza ER, Minayo MC, Malaquias JV, Silva CF. Organização, processamento, análise e interpretação de dados: o desafio da triangulação. In: Minayo MCS, Assis SG, Souza ER, organizadores. Avaliação por triangulação de métodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005. p. 185-221., envolvendo leitura compreensiva, identificação de categorias e problematização das ideias nos depoimentos. Buscou-se entender os sentidos socioculturais subjacentes e dialogar com outros estudos e o referencial teórico. A síntese interpretativa articulou o objetivo do estudo, a base teórica e os dados empíricos.

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e da Escola de Saúde Pública de Florianópolis (parecer n. 1.913.359). Entrevistas e grupos focais foram conduzidos após esclarecimento e consentimento dos participantes. Utilizamos nomes fictícios para nos referir aos participantes e aos serviços de saúde para garantir o anonimato destes.

Resultados e discussão

A originalidade do desenho metodológico, relacional e em três etapas, possibilitou alcançar resultados interessantes sobre a atenção à saúde dos homens no contexto de um município com alta qualidade de implantação da APS. Os achados e discussões a seguir fazem parte do corpus empírico e buscam responder à pergunta de partida – Como a organização da assistência na APS impacta a saúde do homem e a implementação da PNAISH na ESF? – a partir de dois eixos: 1. As experiências dos homens nos serviços de APS; e 2. O vínculo e a relação médico(a)-homem.

As tabelas a seguir apresentam as características dos médicos e homens usuários participantes do estudo. Os médicos têm uma média de idade de 36 anos e cinco anos de atuação na ESF. Três médicos completaram residência em MFC e um possui o título de especialista em MFC. Os usuários têm uma média de idade de 43 anos. Sete nasceram em Florianópolis; quatro; no interior de SC; cinco, em outros estados; e dois, fora do Brasil. Oito são solteiros, oito são casados, um é separado e um é viúvo; nove têm filhos. Onze trabalham, quatro estão aposentados, dois estudam e um está afastado por doença. Quatro não completaram o primeiro grau, oito completaram o segundo grau, um não completou o terceiro grau e cinco completaram o terceiro grau. Quanto à raça/cor, 15 são brancos, dois são pardos e um é negro; 14 são heterossexuais e quatro são homossexuais.

Obs. 1: Tempo em anos.

Obs. 2: Todos atuam como preceptores dos alunos do internato em MFC durante seu estágio de dois meses e residentes de MFC por dois anos.

Obs. 3: Dados relativos a 2018, quando ocorreram as entrevistas com os médicos de família e comunidade.

As experiências dos homens nos serviços de APS

As experiências nos serviços relatadas pelos participantes – independentemente da idade, de ter frequentado os serviços no último ano e de outros marcadores sociais como raça/cor e orientação sexual – ilustram desconfortos perante profissionais que não acolhem suas queixas ou preocupações, o que concorda com o estudo de Palmer et al.²⁰20 Palmer R, Smith BJ, Kite J, Phongsavan P. The socio-ecological determinants of help-seeking practices and healthcare access among young men: a systematic review. Health Promot Int. 2024; 39(2):daae024.. Alguns participantes abordaram a experiência de quando suas vozes foram silenciadas, especialmente quando são queixas menos importantes do ponto de vista biomédico, o que também é descrito pelos entrevistados de Separavich e Canesqui²¹21 Separavich MA, Canesqui AM. Saúde do homem e masculinidades na política nacional de atenção integral à saúde do homem: uma revisão bibliográfica. Saude Soc. 2013; 22(2):415-28.. Ao se sentirem devolvidos ao papel tradicional de homem, que busca o serviço em situações agudas e visando tratamento e não prevenção, suas vozes reclamam a desqualificação de suas necessidades de saúde pelo saber médico. Assim, nossos achados coadunam com estudos anteriores que sugerem que, na visão dos usuários, as suas presenças no serviço não são merecedoras do cuidado profissional⁴4 Couto MT, Pinheiro TF, Valença O, Machin R, Silva GSN, Gomes R, et al. O homem na atenção primária à saúde: discutindo (in)visibilidade a partir da perspectiva de gênero. Interface (Botucatu). 2010; 14(33):257-70. doi: 10.1590/S1414-32832010000200003.
https://doi.org/10.1590/S1414-3283201000... ^,2222 Coelho SFC, Melo RA. Assistência ao Homem na Estratégia Saúde da Família. Id On Line Rev Mult Psic. 2018; 12(41):485-508., o que é explicitado em uma passagem do grupo focal:

Além disso, interrupções frequentes no atendimento devido a outras demandas para os médicos causaram uma impressão negativa nos homens usuários, que as interpretaram como um sinal de que suas queixas eram menos relevantes. Esse aspecto recorrente diferencia, na visão dos participantes, os atendimentos nos serviços públicos e privados, gerando a percepção de menor atenção dos profissionais no setor público.

A constante troca de médicos surge como um aspecto significativo na organização da APS, com impactos negativos amplamente reconhecidos na literatura²³23 Viana VGA, Ribeiro MFM. Fragilidades que afastam e desafios para fixação dos médicos da Estratégia de Saúde da Família. Rev Fam Ciclos Vida Saude Contexto Soc. 2021; 9:216-27., e deve ser analisada considerando um segmento da população (homens) que, historicamente, utiliza os serviços de APS aquém do preconizado. Além disso, é comum, tanto no Brasil quanto em outros países, que os homens procurem atendimento somente quando suas enfermidades já se encontram em estágio mais avançado⁶6 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem. Brasília: Ministério da Saúde; 2008.^,2424 Robertson S, Williamson R, Oliffe J. The case for retaining a focus on “masculinities” in men’s health research. Int J Mens Health. 2016; 15:52-67.. Nesse cenário, a troca de médicos se torna ainda mais deletéria pela inviabilidade de se criar um grau de confiança que venha a permitir o compartilhamento de situações delicadas e, antes de tudo, que o homem venha a se desvencilhar de seus estereótipos. Nesse sentido, o ciclo de invisibilidade do homem no sistema de saúde, formulado por Dantas²⁵25 Dantas GC, Modesto AAD. Saúde do Homem. In: Gusso G, Lopes JMC, organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: princípios, formação e prática. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 2019. p. 746-52. v. 1. e Couto et al.⁴4 Couto MT, Pinheiro TF, Valença O, Machin R, Silva GSN, Gomes R, et al. O homem na atenção primária à saúde: discutindo (in)visibilidade a partir da perspectiva de gênero. Interface (Botucatu). 2010; 14(33):257-70. doi: 10.1590/S1414-32832010000200003.
https://doi.org/10.1590/S1414-3283201000... , contribui para a discussão do nó crítico que reproduz a desassistência ao homem e dos elementos possíveis para a criação e manutenção de um vínculo consistente entre homem-médico(a).

O relato de Vanderlei exemplifica o esfacelamento de laços terapêuticos diante da constante mudança dos médico(a)s:

Diante de relatos como esse, o MFC Rildo comenta:

Porém, durante o grupo focal da fase 3, Vinícius reagiu com desconfiança a esse comentário do médico por não acreditar que se pode manter vínculo duradouro com o profissional médico:

Esses depoimentos destacam um ponto crítico para o aprimoramento da APS no Brasil. Apesar dos avanços significativos em seu modelo organizacional, ainda é necessário investir mais na formação de recursos humanos, especialmente de médico(a)s capacitado(a)s para atuar nessa especialidade. Tal despreparo contribui para a troca frequente de profissionais por se mostrarem despreparados para lidar com as exigências de seu papel, que vai muito além do saber clínico²⁶26 Dias IWH, Matijasevich A, Russo G, Scheffer MC. Effects of individual and organizational factors on job tenure of primary care physicians: a multilevel analysis from Brazil. Plos One. 2023; 18(4):e0271655.. Essa situação compromete a qualidade da atenção à saúde de toda a população, tornando-se ainda mais crítica diante de homens habituados a serviços de emergência, nos quais aspectos como vínculo e longitudinalidade não são priorizados. Assim, perde-se a oportunidade de colher os benefícios de uma relação efetivamente terapêutica, característica fundamental da MFC.

O vínculo e a relação médico(a)-homem

A APS tem como um dos seus atributos essenciais a atenção ao primeiro contato, a integralidade, a coordenação do cuidado e a longitudinalidade²⁷27 Schwarz D, Hirschhorn LR, Kim JH, Ratcliffe HL, Bitton A. Continuity in primary care: a critical but neglected component for achieving high-quality universal health coverage. BMJ Glob Health. 2019; 4(3):e001435.. De acordo com os postulados da Política Nacional de Atenção Básica:

A fala de Vinícius, que denota a insatisfação com a rotatividade, reflete como a organização da APS e o funcionamento das EFS trazem desafios ainda maiores quando se trata do cuidado à saúde do homem²⁹29 Dantas GC, Figueiredo WS, Couto MT. Desafios na comunicação entre homens e seus médicos de família. Interface (Botucatu). 2021; 25:e200663. doi: 10.1590/interface.200663.
https://doi.org/10.1590/interface.200663... . Ressaltamos, ainda que a continuidade das consultas é fundamental, pois fortalece o vínculo, que serve como base para a construção da relação e a consequente adesão ao plano de cuidado. É importante enfatizar que, considerando as particularidades das interações humanas, essa continuidade raramente ocorre de maneira linear e sem desafios; no entanto, esses obstáculos são parte natural do processo de estabelecimento da relação³⁰30 Ward P, Chandra S, Mohammadnezhad M. Trust and communication in a doctor-patient relationship: a literature review. J Healthc Commun. 2018; 3(3):36..

Com base nessa compreensão sobre a importância da confiança na relação, a frequente troca de médicos inviabiliza o seu estabelecimento. Além disso, diminui a chance de o homem se abrir, pois antecipa que a parceria não será sólida e não terá continuidade, como suspeitou Vinícius.

Esse processo não afeta apenas os homens, mas, historicamente, são eles que mais se afastam dos serviços de saúde, desconhecendo seus códigos subjacentes. Como ilustrado nas entrevistas e nos grupos focais, isso resulta em uma maior dificuldade para estabelecer um vínculo com o serviço e seus profissionais.

Quando o profissional médico se afasta da comunidade/serviço, o vínculo se desfaz, perpetuando o modelo biomédico, no qual a doença se torna central e os determinantes sociais são relegados aos demais membros da equipe. Para evitar essas perdas e alcançar os resultados propostos pela ESF, é essencial que profissionais e gestores orientem suas ações com comprometimento ao vínculo longitudinal como atributo essencial da APS²²22 Coelho SFC, Melo RA. Assistência ao Homem na Estratégia Saúde da Família. Id On Line Rev Mult Psic. 2018; 12(41):485-508.^,2828 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2012..

Finalmente, é importante ressaltar que os homens, em geral, frequentam os serviços de saúde em APS menos do que as mulheres⁹9 Cobo B, Cruz C, Dick PC. Desigualdades de gênero e raciais no acesso e uso dos serviços de atenção primária à saúde no Brasil. Cienc Saude Colet. 2021; 26(9):4021-32.. Isso é especialmente evidente nas falas daqueles entrevistados que não utilizaram os serviços no último ano (Ângelo, Vinicius e Vilson), os quais demonstram desconhecimento sobre o papel das unidades de saúde e a gama de serviços oferecidos pela equipe da ESF. Embora não seja um aspecto inédito, merece destaque no caso de Florianópolis devido à solidez que a APS alcançou, tornando-se, em 2015, a primeira capital a atingir 100% de cobertura territorial, sem que isso tenha se traduzido em maiores taxas de utilização pelos homens¹⁵15 Dantas GC. Vamos discutir a relação? Abordagens de saúde do homem na prática do(a) médico(a) de família [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2020..

Entre os profissionais médicos entrevistados, observou-se, de um lado, uma clara discrepância na percepção sobre o cuidado à saúde do homem e as experiências dos usuários nos serviços. Contudo, por outro lado, também se identificaram avanços na busca por um cuidado centrado na pessoa.

Assim, um primeiro aspecto de destaque foi o desconhecimento acerca da influência das masculinidades na relação homens-cuidado. Aliado à permanência de estereótipos de gênero atribuído aos homens, alguns profissionais anunciam em suas falas um certo desconforto com a presença e as demandas dos homens pouco familiarizados com a rotina dos serviços. Sobrepõe-se a isso o desconhecimento desses profissionais acerca das diretrizes da PNAISH, fato também observado por Cesaro et al.³3 Cesaro BC, Santos HB, Silva FNM. Masculinidades inerentes à política brasileira de saúde do homem. Rev Panam Salud Publica. 2019; 42:e119..

Tendo em vista que as medidas apontadas pela própria PNAISH⁶6 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem. Brasília: Ministério da Saúde; 2008. e por diversos pesquisadores não foram efetivadas, não causa surpresa que a somatória desses aspectos favoreça a perpetuação da desassistência cotidiana dos homens nos serviços pesquisados. “Desassistência” aqui é definida como a assistência equivocada, disfuncional e até acusatória de um suposto descompromisso do homem quanto a sua responsabilidade pelo cuidado da sua saúde.

Cria-se, assim, um ambiente inóspito para transformar o padrão da atenção à saúde do homem, pois os homens mantêm o modelo da masculinidade hegemônica e seus riscos, enquanto os profissionais reforçam estereótipos. Conforme denunciado por Amadeu, a demora na busca de consulta não se limita a uma “questão cultural” (ou seja, às normas sociais do estereótipo de gênero que indicam que a masculinidade se define pelo trabalho e o baixo autocuidado), mas também à dificuldade de os homens expressarem suas demandas e necessidades de saúde nos serviços, especialmente diante do(a)s médico(a)s.

Nesse contexto, o(a)s médico(a)s testemunham os relatos quanto ao risco de demissão ou desemprego por tempo prolongado e deixam de questionar sobre o alegado motivo de que o trabalho se sobrepõe à consulta; o que, em algumas ocasiões, serve para não enfrentar o receio de “descobrir algo errado”, o que afetaria a pretensa invulnerabilidade masculina³¹31 Berbel CMN, Chirelli MQ. Reflexões do cuidado na saúde do homem na atenção básica. Rev Bras Promoc Saude. 2020; 33..

Relatos de usuários e médicos indicam a possibilidade de se estabelecer vínculo efetivo, compreensão mútua e cuidado. Alguns médicos reconheceram as dificuldades e inseguranças dos homens diante do risco de enfermidades e do aprisionamento no papel tradicional masculino, recomendando aos colegas atenção e compartilhamento de impressões de maneira adequada. Os homens usuários demonstram interesse em uma relação continuada, mas questionam sua durabilidade devido à rotatividade dos médicos nos serviços.

Entre os participantes – residentes em Florianópolis, SC, que utilizam serviços de uma APS que se destaca em relação à média nacional quanto às tecnologias aplicadas na ESF –, a qualidade da atenção dos profissionais, frequentemente dividida entre diversas atividades simultâneas – como outros atendimentos, supervisão de casos e até mesmo tarefas administrativas – foi mais enfatizada do que a crítica ao tempo reduzido das consultas.

Vagner, 55 anos, faz tratamento por um problema psiquiátrico e endócrino há pelo menos vinte anos e prefere se consultar com médico de família e comunidade e psicóloga da ESF, mas também utiliza o serviço privado.

Virgílio, 36 anos, por sua vez, reconhece a intenção da abordagem integral feita pela MFC enquanto aponta para a pressão da demanda assistencial durante sua consulta.

Ângelo, 58 anos, que raramente consulta um médico(a) de família e comunidade e geralmente utiliza serviços privados, descreve a postura médica que espera durante a consulta, com o apoio dos demais participantes do grupo focal. Em seu depoimento, ele destaca a importância de receber atenção plena e escuta ativa para o seu problema, especialmente considerando as dificuldades que superou para revelá-lo.

Diante dessas observações, Rildo, médico de família e comunidade que aprimorou seu olhar clínico ao acompanhar a comunidade por quatro anos e meio, ressalta a importância de o profissional estar ciente de que é constantemente observado durante a consulta. Ele destaca que não basta seguir a sequência de perguntas e a propedêutica aprendida no treinamento.

Ciente que realiza várias tarefas ao longo do encontro, ele recomenda que o(a)s colegas explicitem quando precisam desviar sua atenção, mesmo que brevemente, para não prejudicar o vínculo que busca estabelecer. Chama atenção, neste caso, achados de estudos internacionais que apontam que a relação interpessoal é codependente da comunicação, podendo ser desenvolvida por meio da linguagem verbal e não verbal, que atuam em conjunto e permeiam todo o processo de interação entre os indivíduos³¹31 Berbel CMN, Chirelli MQ. Reflexões do cuidado na saúde do homem na atenção básica. Rev Bras Promoc Saude. 2020; 33.^,3232 Gilligan C, Powell M, Lynagh MC, Ward BM, Lonsdale C, Harvey P, et al. Interventions for improving medical students' interpersonal communication in medical consultations. Cochrane Database Syst Rev. 2021; 2(2):CD012418..

Aurora, médica, ressalta como eventos paralelos à consulta comprometem sua atenção, levando o homem a sentir que suas queixas são desvalorizadas. Ela compartilha a preocupação de Ângelo sobre as dificuldades que os homens enfrentam para expressar suas preocupações e o impacto disso na adesão às orientações.

Acerca da aparente (des)importância do motivo de consulta, Vagner ratifica essa impressão da médica Aurora:

Vagner, 55 anos, também aponta o equívoco quando o profissional tenta conciliar as várias tarefas: “É, o fingir que está fazendo isso é que o principal: ‘Eu vou fingir’...” (Vagner).

Nesse sentido, Vagner destaca a perda de confiança no profissional quando a linguagem corporal indica que ele está dividido entre o paciente e o que ocorre fora do consultório. Isso é sensível para os homens, que já têm dificuldade em decidir se consultar e confiar no profissional. O médico, ciente do risco, tenta contornar as dificuldades logísticas do CS, muitas vezes sozinho ou responsável por aluno e/ou residente.

Esses achados destacam um aspecto crucial da relação médico-paciente: homens usuários reconhecem a importância da sutileza no diálogo para expressar suas preocupações, enquanto os profissionais enfrentam o desafio de conciliar suas funções de médicos e preceptores, atendendo a diversas demandas simultâneas.

Fica claro o prejuízo para a confiança do paciente, o risco de perda de seguimento e o impacto na adesão. Na saúde dos homens, os profissionais podem não ter uma segunda chance de corrigir tais problemas. Diferente das mulheres, que são geralmente mais tolerantes quanto ao ritmo do sistema de saúde, os homens podem ser menos indulgentes. Portanto, é estratégico atuar com educação permanente, para desenvolver habilidades de comunicação dos médicos da ESF e dos estudantes, o que já mostrou resultados, conforme Gilligan et al.³²32 Gilligan C, Powell M, Lynagh MC, Ward BM, Lonsdale C, Harvey P, et al. Interventions for improving medical students' interpersonal communication in medical consultations. Cochrane Database Syst Rev. 2021; 2(2):CD012418..

Considerações finais

Analisamos, no contexto da APS e da ESF em dois Centros de Saúde em Florianópolis – uma capital que tem se destacado pelo sucesso no monitoramento de suas ações, inovação em estratégias, qualidade técnica dos profissionais e gestão eficiente –, SC, como a estruturação da APS e a organização da assistência no cotidiano dos serviços influenciam a efetiva implementação das diretrizes e ações previstas na PNAISH.

A análise de uma APS bem-sucedida, na qual seus atributos essenciais são respeitados, indica a permanência de importantes desafios de implementar as propostas da PNAISH, especialmente no que diz respeito às normas culturais que influenciam a busca por serviço, as necessidades de saúde e os vínculos dos homens com a assistência. Destaca-se que a compreensão das masculinidades em um cenário de alta demanda exigiu dos profissionais um esforço adicional de qualificação para atender esse grupo. No entanto, a adaptação dos profissionais tem alcançado resultados limitados, ficando aquém das necessidades, especialmente no que tange à equidade no cuidado.

Nosso estudo revela que a relação e o vínculo entre homens usuários e médicos é um processo complexo, devido à diversidade, aos temores, às experiências prévias e à assimetria na relação médico(a)-homem. O estudo enfatiza que a manutenção de espaços de troca entre a equipe, a garantia de escuta, a participação dos pacientes e o respeito dos gestores à complexidade do cuidado na APS são essenciais para melhorar a comunicação médico(a)-homem e o cuidado à saúde dos homens.

Este estudo, conduzido em um contexto de sucesso da APS, oferece elementos importantes para refletir sobre a atenção à saúde do homem e explora a expectativa e a dinâmica do vínculo com os serviços; a relação com o(a)s médico(a)s; a abordagem preventiva e promotora de saúde; e o esforço em promover um cuidado integral aos homens. Assim, contribui para a compreensão da implementação da PNAISH na APS e destaca os desafios ainda presentes no cuidado à saúde masculina.

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