RESUMO

Objetivo:

Descrever a avaliação positiva da atenção primária à saúde (APS) no Brasil na ótica dos usuários e sua associação com as características sociodemográficas e comorbidades.

Métodos:

Análise da Pesquisa Nacional de Saúde 2019, com amostra de 9.562 adultos que responderam ao primary care assessment tool (PCATool). Foi testada a associação entre avaliação positiva da APS (escore geral ≥6,6) e características individuais, sendo utilizadas as razões de prevalência (RP) calculadas por meio de regressão de Poisson.

Resultados:

Menos de 40% dos brasileiros avaliaram a APS com escore alto. No que se refere à associação das variáveis sociodemográficas com a avaliação elevada da APS, ajustada por sexo e idade, encontrou-se que a melhor avaliação da APS ocorreu entre mulheres [RPaj 1,10 (intervalo de confiança de 95% — IC95% 1,00–1,21)]; idosos (60 anos ou mais) [RPaj 1,27 (IC95% 1,09–1,48)]; pessoas com renda per capita de um a três salários mínimos (SM) [RPaj 1,14 (IC95% 1,03–1,27)] e ≥5 SM [RPaj 1,75 (IC95% 1,39–2,21)] quando comparadas com renda até um SM; e moradores das regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste em relação à Região Norte. Considerando as variáveis de comorbidades, avaliaram bem a APS indivíduos com hipertensão [RPaj 1,29 (IC95% 1,17–1,43)]; diabetes [RPaj 1,21 (IC95% 1,08–1,36)]; doença cardíaca [RPaj 1,23 (IC95% 1,07–1,41)]; distúrbio osteomuscular [RPaj 1,36 (IC95% 1,10–1,69)]; doença do pulmão [RPaj 1,48 (IC95% 1,13–1,95)] e obesidade [RPaj 1,15 (IC95% 1,03–1,28)] em comparação com pessoas eutróficas.

Conclusão:

Usuários que avaliaram bem a APS são mulheres, idosos, com prevalências elevadas de doenças crônicas não transmissíveis. A avaliação positiva da APS, em geral, resulta da maior utilização dos serviços de saúde.

Palavras-chave:
Atenção primária à saúde; Avaliação de serviços de saúde; Inquéritos epidemiológicos; Doenças não transmissíveis

INTRODUÇÃO

A atenção primária à saúde (APS), composta de equipes multiprofissionais, é responsável por territórios específicos com populações definidas e atua como o primeiro contato com o sistema de saúde¹1. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria no 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Ministério da Saúde; 2017. [acessado em 14 out. 2021]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... ,²2. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde; 2002.. Essas equipes deveriam estar vocacionadas para resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população¹1. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria no 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Ministério da Saúde; 2017. [acessado em 14 out. 2021]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... ,²2. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde; 2002. e estabelecer um papel estratégico na rede de atenção à saúde (RAS), funcionando como base para o seu ordenamento e para a efetivação da integralidade¹1. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria no 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Ministério da Saúde; 2017. [acessado em 14 out. 2021]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... .

Apesar do consenso sobre o fato de a APS ser uma política pública prioritária e do extenso número de evidências que demonstram que sistemas nacionais baseados na APS são mais efetivos e equânimes, a pesquisa na área ainda se caracteriza pela baixa produção científica em comparação com áreas correlatas. Dos estudos existentes, percebe-se aumento no número de pesquisas em APS no Brasil a partir de 2005, o que pode estar associado à expansão da cobertura populacional nesse período em diante. Contudo, ao analisar os objetos da investigação da APS brasileira, identifica-se a forte presença de pesquisas com abrangência limitada a investigações locais, de baixo custo, ao lado do pequeno número de sujeitos³3. Medina MG, Aquino R, Vilasbôas ALQ, Nunes CA. A pesquisa em atenção primária à saúde no Brasil. In: Mendonça MHM, Matta GC, Gondim R, Giovanella L, orgs. Atenção primária à saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2018. https://doi.org/10.7476/9788575416297
https://doi.org/10.7476/9788575416297... .

No Brasil, a APS teve importante expansão na cobertura populacional entre os anos 2000 e 2020, passando de 42% em 2007 para 76% em 2020⁴4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Informação e gestão da atenção básica. [Internet]. 2021. [acessado em 14 out. 2021]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaAB.xhtml
https://egestorab.saude.gov.br/paginas/a... . A expansão da APS, entretanto, nem sempre foi acompanhada pela melhoria da sua qualidade. Qualidade é alcançar mais, com melhores resultados de saúde⁵5. Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Qualidade da atenção primária à saúde no Brasil: avanços, desafios e perspectivas. Saúde Debate 2018; 42(1): 208-23. https://doi.org/10.1590/0103-11042018S114
https://doi.org/10.1590/0103-11042018S11... . Há evidências de uma APS forte e efetiva quando associada à maior satisfação dos usuários com o sistema²2. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde; 2002.. Por conseguinte, torna-se imprescindível avaliar a qualidade e a amplitude dos serviços ofertados, a fim de subsidiar informações para a sociedade e gestores para a tomada de decisão na busca de melhoria da saúde da população com equidade⁶6. Prates ML, Machado JC, Silva LS, Avelar PS, Prates LL, Mendonça ET, et al. Desempenho da atenção primária à saúde segundo o instrumento PCATool: uma revisão sistemática. Ciên Saúde Colet 2017; 22(6): 1881-93. https://doi.org/10.1590/1413-81232017226.14282016
https://doi.org/10.1590/1413-81232017226... ,⁷7. Silva GS, Alves CRL. Avaliação do grau de implantação dos atributos da atenção primária à saúde como indicador da qualidade da assistência prestada às crianças. Cad Saúde Pública 2019; 35(2): e00095418. https://doi.org/10.1590/0102-311X00095418
https://doi.org/10.1590/0102-311X0009541... .

O instrumento primary care assessment tool (PCATool), criado por Starfield et al.⁸8. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005; 83(3): 457-502. https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x
https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005... , foi baseado no modelo de avaliação da qualidade de serviços de saúde proposto por Donabedian⁹9. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Q 2005; 83(4): 691-729. https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005.00397.x
https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005... calcado na tríade estrutura, processos e resultados. Ele permite mensurar a qualidade da APS, na visão dos usuários, avaliando estrutura e processo dos serviços⁸8. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005; 83(3): 457-502. https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x
https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005... por meio dos atributos essenciais (acesso ao primeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde, longitudinalidade, integralidade e coordenação de atenção) e derivados (competência cultural, orientação familiar e comunitária) da APS⁸8. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005; 83(3): 457-502. https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x
https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005... ,¹⁰10. Harzheim E, Starfield B, Rajmil L, Álvarez-Dardet C, Steins AT. Consistência interna e confiabilidade da versão em português do instrumento de avaliação da atenção primária (PCATool-Brasil) para serviços de saúde infantil. Cad Saúde Pública 2006; 22(8): 1649-59. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2006000800013
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200600... ,¹¹11. Harzheim E, Oliveira MMC, Agostinho MR, Hauser L, Stein AT, Gonçalves MR, et al. Validação do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: PCATool-Brasil adultos. Rev Bras Med Fam Comunidade 2013; 8(29): 274-8. https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)829
https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)829... . Há o entendimento de que, quando o serviço de saúde está orientado para o alcance desses atributos, ele é capaz de prover atenção integral, do ponto de vista biopsicossocial, à sua comunidade adscrita¹²12. Harzheim E, Gonçalves MR, D’Avila P, Hauser L, Pinto, LF. Estudos de PCATool no Brasil. In: Mendonça MHM, Matta GC, Gondim R, Giovanella L, orgs. Atenção primária à saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2018. https://doi.org/10.7476/9788575416297
https://doi.org/10.7476/9788575416297... . O PCATool tem sido um dos instrumentos mais utilizados para avaliar a qualidade da APS¹³13. Fracolli LA, Gomes MFP, Nabão FRZ, Santos MS, Cappellini VK, Almeida ACC. Instrumentos de avaliação da atenção primária à saúde: revisão de literatura e metassíntese. Ciênc Saúde Coletiva 2014; 19(12): 4851-60. https://doi.org/10.1590/1413-812320141912.00572014
https://doi.org/10.1590/1413-81232014191... , entretanto nunca havia sido aplicado em escala nacional.

Em 2019, a Pesquisa Nacional de Saúde, maior inquérito nacional de saúde, inovou ao inserir o módulo PCATool, permitindo explorar em escala nacional, na perspectiva do usuário, a avaliação da APS, bem como características associadas a essa avaliação¹⁴14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2019: atenção primária à saúde e informações antropométricas: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020..

O estudo atual, pela primeira vez, busca descrever a avaliação positiva da APS no Brasil na ótica dos usuários e sua associação com as características sociodemográficas e comorbidades.

MÉTODOS

DELINEAMENTO

O presente estudo transversal analisou dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2019, inquérito de saúde de base domiciliar. A PNS 2019 foi realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) entre os meses de agosto de 2019 e março de 2020 e incluiu no módulo APS (módulo H)¹⁴14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2019: atenção primária à saúde e informações antropométricas: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020.,¹⁵15. Stopa SR, Szwarcwald CL, Oliveira MM, Gouvea ECDP, Vieira MLFP, Freitas MPS, et al. National Health Survey 2019: history, methods and perspectives. Epidemiol Serv Saúde 2020; 29(5): e2020315. http://doi.org/10.1590/S1679-49742020000500004
http://doi.org/10.1590/S1679-49742020000... a versão adaptada e reduzida do instrumento de avaliação da APS PCATool-Brasil¹⁴14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2019: atenção primária à saúde e informações antropométricas: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020.,¹⁶16. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Saúde da Família.Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: PCATool Brasil-2020. Brasília: Ministério da Saúde; 2020. [acessado em 03 out. 2021]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/12052020_Pcatool.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab... ,¹⁷17. Oliveira MMC, Harzheim E, Riboldi J, Duncan BB. PCATool-ADULTO-BRASIL: uma versão reduzida. Rev Bras Med Fam Comunidade 2013; 8(29): 256-63. https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)823
https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)823... .

AMOSTRA

O módulo PCATool foi aplicado em 9.562 indivíduos com 18 anos ou mais, e responderam apenas os indivíduos que nos últimos seis meses antes da data da entrevista domiciliar se consultaram pelo menos duas vezes com o mesmo médico ao utilizar os serviços da APS¹⁴14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2019: atenção primária à saúde e informações antropométricas: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020.. A PNS ao fazer esse filtro pressupõe que os indivíduos tinham familiaridade com o serviço de saúde prestado¹⁴14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2019: atenção primária à saúde e informações antropométricas: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020..

DESFECHO: DESCRIÇÃO E CÁLCULO DO PCATOOL

O questionário aplicado na entrevista foi composto de 26 perguntas, distribuídas em dez componentes, para avaliar os atributos da APS¹⁴14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2019: atenção primária à saúde e informações antropométricas: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020.. Foram alteradas as perguntas do instrumento PCATool original, substituindo os termos profissional ou médico/enfermeiro por médico.

O instrumento usou respostas tipo Likert, atribuindo escores no intervalo de 1-4 para cada atributo (1=com certeza, não; a 4=com certeza, sim). Com base na média das respostas dos itens que constituem o atributo, é possível obter-se o escore geral da APS¹⁰10. Harzheim E, Starfield B, Rajmil L, Álvarez-Dardet C, Steins AT. Consistência interna e confiabilidade da versão em português do instrumento de avaliação da atenção primária (PCATool-Brasil) para serviços de saúde infantil. Cad Saúde Pública 2006; 22(8): 1649-59. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2006000800013
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200600... ,¹¹11. Harzheim E, Oliveira MMC, Agostinho MR, Hauser L, Stein AT, Gonçalves MR, et al. Validação do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: PCATool-Brasil adultos. Rev Bras Med Fam Comunidade 2013; 8(29): 274-8. https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)829
https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)829... ,¹⁴14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2019: atenção primária à saúde e informações antropométricas: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020.,¹⁶16. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Saúde da Família.Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: PCATool Brasil-2020. Brasília: Ministério da Saúde; 2020. [acessado em 03 out. 2021]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/12052020_Pcatool.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab... .

Como desfecho, foi calculado inicialmente o escore geral obtido pela média entre os componentes dos atributos essenciais e derivados e o grau de afiliação do usuário com o serviço. Os valores dos escores foram padronizados para uma escala variando de 0 a 10, sendo os valores iguais ou superiores a 6,6 considerados como alto escore, com forte orientação para os atributos da APS, o que corresponde a respostas para as opções 3 ou 4 na escala original do instrumento¹⁰10. Harzheim E, Starfield B, Rajmil L, Álvarez-Dardet C, Steins AT. Consistência interna e confiabilidade da versão em português do instrumento de avaliação da atenção primária (PCATool-Brasil) para serviços de saúde infantil. Cad Saúde Pública 2006; 22(8): 1649-59. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2006000800013
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200600... ,¹¹11. Harzheim E, Oliveira MMC, Agostinho MR, Hauser L, Stein AT, Gonçalves MR, et al. Validação do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: PCATool-Brasil adultos. Rev Bras Med Fam Comunidade 2013; 8(29): 274-8. https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)829
https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)829... ,¹⁴14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2019: atenção primária à saúde e informações antropométricas: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020.,¹⁶16. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Saúde da Família.Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: PCATool Brasil-2020. Brasília: Ministério da Saúde; 2020. [acessado em 03 out. 2021]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/12052020_Pcatool.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab... . O escore geral médio do PCATool, o escore elevado ≥6,6 e os intervalos de confiança de 95% (IC95%) foram calculados para cada uma das 27 unidades da Federação (UF).

VARIÁVEIS EXPLICATIVAS

Este estudo seguiu o modelo teórico de Perillo et al.¹⁸18. Perillo RD, Poças KC, Bernal RTI, Duarte EC, Malta DC. Fatores associados à avaliação da atenção primária à saúde na perspectiva do usuário: resultados do inquérito telefônico Vigitel, 2015. Ciênc Saúde Coletiva 2021; 26(3): 961-74. https://doi.org/10.1590/1413-81232021263.45722020
https://doi.org/10.1590/1413-81232021263... , que considera que os usuários com escore geral ≥6,6 usam mais os serviços, por terem mais comorbidades e, consequentemente, avaliação positiva da qualidade da assistência prestada. Levando-se em conta a vocação da APS em assistir e acompanhar indivíduos com doenças crônicas, buscou-se verificar as associações entre a avaliação positiva da APS e as variáveis sociodemográficas e morbidades¹⁸18. Perillo RD, Poças KC, Bernal RTI, Duarte EC, Malta DC. Fatores associados à avaliação da atenção primária à saúde na perspectiva do usuário: resultados do inquérito telefônico Vigitel, 2015. Ciênc Saúde Coletiva 2021; 26(3): 961-74. https://doi.org/10.1590/1413-81232021263.45722020
https://doi.org/10.1590/1413-81232021263... .

Covariáveis estudadas

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Foram calculados modelos por meio de regressão de Poisson para estimar as razões de prevalência (RP) brutas e ajustadas por sexo e idade e os respectivos IC95%. Todas as análises foram realizadas utilizando-se o módulo Survey disponível no Data Analysis and Statistical Softwares (STATA), versão 14, mediante os pesos de ponderação da PNS.

ASPECTOS ÉTICOS

A PNS 2019 foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, do Conselho Nacional de Saúde, sob parecer número 3.529.376. A participação do adulto na pesquisa foi voluntária e a confidencialidade das informações garantida.

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra que o escore geral médio da APS no Brasil em adultos foi de 5,9 (IC95% 5,8–5,9), variando, em Roraima, de 5,2 (IC95% 4,5–5,8) a 6,6 (IC95% 6,2–6,9), no Mato Grosso. Estimou-se que 38,1% dos brasileiros que utilizaram a APS a avaliaram com escore alto, variando de 22,6% (IC95% 14,8–32,9), em Rondônia, a 53,3% (IC95% 43,5–62,8) no Mato Grosso.

Em relação às variáveis sociodemográficas (Tabela 2), verificou-se que 38,95% (IC95% 36,79–41,17) das mulheres classificaram a APS como orientada aos seus atributos, bem como 41,67% (IC95% 38,73–44,66) dos usuários idosos (60 anos ou mais). Observou-se que o aumento da faixa etária melhora a avaliação atribuída à APS.

Tratando-se do nível de escolaridade, pessoas com 0–8 anos de estudo melhor avaliaram os serviços [40,22% (IC95% 37,89–42,60)] do que as com os demais níveis educacionais (9–11 anos e 12 anos ou mais). Ao se estratificar a população por raça/cor, não se encontraram diferenças relevantes entre as populações preta, parda e branca. Viu-se que a população da Região Sul do país [45,35% (IC95% 41,47–49,28)] atribuiu melhor classificação para o serviço de APS local que as demais regiões brasileiras. Destaca-se o fato de apenas 30% (IC95% 26,16–34,26) dos entrevistados da Região Norte considerarem a APS orientada para os seus atributos. Quanto à renda dos entrevistados, 66,65% (IC95% 49,43–80,33) dos usuários com maior renda, cinco ou mais SM, classificaram bem a APS, seguidos de 42,2% (IC95% 38,58–45,90) dos usuários com renda de um a três SM.

A Tabela 3 apresenta a classificação por morbidade e por medidas antropométricas dos usuários que utilizaram os serviços de saúde e avaliaram bem a APS. Nesses resultados, encontrou-se que 42,04% (IC95% 38,72–45,43) dos usuários obesos (IMC ≥30 kg/m²), 44,75% (IC95% 41,97–47,56) dos hipertensos, 46,25% (IC95% 41,50–51,07) dos diabéticos e 47,79% (IC95%41,76–53,89) dos usuários com doenças cardíacas classificaram positivamente os serviços. Verificou-se que 52,14% (IC95% 41,10–62,98) das pessoas com DORT e 57,63% (IC95% 41,76–72,07) das com doenças no pulmão classificaram bem a APS. Esse resultado positivo para a orientação da APS aos seus atributos também foi atribuído pelos usuários com câncer [45,33% (IC95% 34,07–57,09)].

No tocante à associação das variáveis exploratórias com a avaliação elevada da APS (desfecho), ajustada por sexo e idade, encontrou-se que o sexo feminino apresentou RP_aj=1,10 (IC95% 1,00–1,21), e os idosos RP_aj=1,27 (IC95% 1,09–1,48), comparando-os com os adultos de 18 a 29 anos. Considerando a região de residência, os moradores da Região Sul apresentaram RP_aj=1,46 (IC95% 1,24–1,72), os do Sudeste RP_aj=1,23 (IC95% 1,05–1,45) e os do Centro-Oeste RP_aj=1,24 (IC95% 1,02–1,51), todos em comparação com os moradores da Região Norte. Quando se avalia a renda per capita, nota-se que usuários que ganham cinco ou mais SM apresentaram RP_aj=1,75 (IC95% 1,39–2,21), e os usuários que ganham de um a três SM apresentaram RP_aj=1,14 (IC95% 1,03–1,27) em relação aos usuários com renda até um SM. Ressalta-se que todos esses resultados foram estatisticamente significantes, contudo não houve diferença na avaliação segundo raça/cor e escolaridade (Tabela 2).

Considerando a análise de associação estatisticamente significante das variáveis de morbidade, ajustada por sexo e idade, com a avaliação elevada da APS, percebeu-se que pessoas obesas apresentaram RP_aj=1,15 (IC95% 1,03–1,28) em relação aos usuários eutróficos. Tratando-se dos indivíduos que se autodeclararam com DCNT, verificaram-se RP_aj=1,29 (IC95% 1,17–1,43) para os hipertensos, RP_aj=1,21 (IC95% 1,08–1,36) para os diabéticos e RP_aj=1,21 (IC95% 1,07–1,41) para as pessoas com doenças cardíacas. Os usuários com doenças de pulmão apresentaram RP_aj=1,48 (IC95% 1,13–1,95) e os com DORT RP_aj=1,36 (IC95% 1,10–1,69). Não foi encontrada para os usuários com câncer associação estatisticamente significante (Tabela 3).

DISCUSSÃO

De acordo com os resultados deste estudo, a APS foi mais bem avaliada por mulheres, pelos usuários idosos (com 60 anos ou mais), de renda de um a três SM e >5 SM, moradores das regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste e usuários com hipertensão, diabetes, doença cardíaca, DORT, doença do pulmão e obesidade.

Em relação ao escore geral da APS, 38,1% dos brasileiros que utilizaram o serviço nos últimos seis meses avaliaram a APS com escore elevado e atribuíram escore geral médio de 5,9 (IC95% 5,8–5,9). Esse baixo resultado de avaliação da APS brasileira também foi observado em outras pesquisas que utilizaram o PCATool e obtiveram um escore ainda menor que a média nacional, como aparece no estudo realizado em Porto Alegre (RS) em 2007, que atribuiu escore geral médio de 5,5 para as unidades básicas de saúde (UBS) com saúde da família¹⁹19. Oliveira MMC. Presença e extensão dos atributos da atenção primária entre os serviços de atenção primária em Porto Alegre: uma análise agregada [dissertação de mestrado]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2007. Nesse mesmo município, em 2012, a população idosa atribuiu o escore de 5,7 a essas UBS²⁰20. Oliveira EB, Bozzetti MC, Hauser L, Duncan BB, Harzheim E. Avaliação da qualidade do cuidado a idosos nos serviços da rede pública de atenção primária à saúde de Porto Alegre, Brasil. Rev Bras Med Fam Comunidade 2013; 8(29): 264-73. https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)826
https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)826... . Em 2014, na cidade do Rio de Janeiro (RJ), a avaliação da APS atingiu o escore de 5,7²¹21. Harzheim E, Pinto LF, Hauser L, Soranz D. Avaliação dos usuários crianças e adultos quanto ao grau de orientação para atenção primária à saúde na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Ciênc Saúde Colet 2016; 21(5): 1399-408. https://doi.org/10.1590/1413-81232015215.26672015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015215... , e em 2015, em Teresina (PI), a população masculina atribuiu escore médio de 5,5 à APS local²²22. Silva AN, Silva SA, Silva ARV, Araújo TME, Rebouças CBA, Nogueira LT. A avaliação da atenção primária a saúde na perspectiva da população masculina. Rev Bras Enferm 2018; 71(2): 236-43. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0651
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0... . Esses resultados apontam que há necessidade de trabalhar a qualificação da APS no Brasil, pois, conforme Donabedian⁹9. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Q 2005; 83(4): 691-729. https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005.00397.x
https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005... , os melhores resultados em saúde são consequência do investimento em estrutura e melhoria no processo de trabalho em saúde.

Travassos e Martins²³23. Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saúde Pública 2004; 20(Suppl 2): S190-S198. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2004000800014
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200400... apontam que acesso e utilização dos serviços de saúde são mediados por aspectos socioeconômicos e demográficos, recursos disponíveis, oferta de serviços de saúde, presença de morbidades, entre outros. Por conseguinte, maior presença de doenças demanda maior procura de serviços, o que resulta em maior avaliação da APS. Estudo de Silva et al.²²22. Silva AN, Silva SA, Silva ARV, Araújo TME, Rebouças CBA, Nogueira LT. A avaliação da atenção primária a saúde na perspectiva da população masculina. Rev Bras Enferm 2018; 71(2): 236-43. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0651
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0... afirma que a frequência da procura por atendimento se mostrou associada com os escores da APS, pois, quanto maior a regularidade de busca pela UBS, maior o percentual de alto escore atribuído pelos entrevistados. Esse resultado também foi encontrado em outro estudo²⁴24. Gonçalves MR, Harzheim E, Zils AA, Duncan BB. A qualidade da atenção primária e o manejo do diabetes mellitus. Rev Bras Med Fam Comunidade 2013; 8(29): 235-43. http://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)814
http://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)814... que confirmou associação entre serviços com maiores escores da APS com maior tempo de doença (10,9 anos) e maior frequência de uso dos serviços de saúde (8,5 consultas/ano). Destaca-se que as DCNT aqui investigadas são de longa duração e requerem uso contínuo da APS. Ou seja, o atributo longitudinalidade aqui investigado é essencial no cuidado.

Em relação às variáveis demográficas, mulheres e idosos avaliaram mais positivamente a APS e são os que mais consomem os serviços de saúde²³23. Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saúde Pública 2004; 20(Suppl 2): S190-S198. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2004000800014
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200400... ,²⁵25. Perillo RD, Poças KC, Machado IE, Bernal RTI, Duarte EC, Malta DC. Fatores associados à utilização da atenção primária pela população adulta de Belo Horizonte, Minas Gerais, segundo inquérito telefônico. REME Rev Min Enferm 2020; 24: e-1300. http://www.doi.org/10.5935/1415-2762.20200030
http://www.doi.org/10.5935/1415-2762.202... –²⁷27. Melo LA, Lima KC. Fatores associados às multimorbidades mais frequentes em idosos brasileiros. Ciênc Saúde Coletiva 2020; 25(10): 3879-88. https://doi.org/10.1590/1413-812320202510.34492018
https://doi.org/10.1590/1413-81232020251... . As mulheres procuraram mais os serviços, pois, em geral, têm maior percepção de sinais e sintomas de doenças e às práticas de promoção/prevenção, além das demandas da menarca, pré-natal e menopausa²⁵25. Perillo RD, Poças KC, Machado IE, Bernal RTI, Duarte EC, Malta DC. Fatores associados à utilização da atenção primária pela população adulta de Belo Horizonte, Minas Gerais, segundo inquérito telefônico. REME Rev Min Enferm 2020; 24: e-1300. http://www.doi.org/10.5935/1415-2762.20200030
http://www.doi.org/10.5935/1415-2762.202... ,²⁶26. Malta DC, Gomes CS, Prates EJS, Santos FP, Almeida WS, Stopa SR, et al. Análise da demanda e acesso aos serviços nas duas semanas anteriores à Pesquisa Nacional de Saúde 2013 e 2019. Rev Bras Epidemiol 2021; 24 (suppl 2): E210002. https://doi.org/10.1590/1980-549720210002.supl.2
https://doi.org/10.1590/1980-54972021000... . Considerando a análise de que os idosos utilizam mais os serviços de saúde, esse fato deve estar associado à multimorbidade, à maior percepção da gravidade da doença e aos riscos à saúde²⁶26. Malta DC, Gomes CS, Prates EJS, Santos FP, Almeida WS, Stopa SR, et al. Análise da demanda e acesso aos serviços nas duas semanas anteriores à Pesquisa Nacional de Saúde 2013 e 2019. Rev Bras Epidemiol 2021; 24 (suppl 2): E210002. https://doi.org/10.1590/1980-549720210002.supl.2
https://doi.org/10.1590/1980-54972021000... ,²⁷27. Melo LA, Lima KC. Fatores associados às multimorbidades mais frequentes em idosos brasileiros. Ciênc Saúde Coletiva 2020; 25(10): 3879-88. https://doi.org/10.1590/1413-812320202510.34492018
https://doi.org/10.1590/1413-81232020251... . Em geral, o uso e o acesso desse segmento etário aos serviços de saúde são relativamente altos²⁶26. Malta DC, Gomes CS, Prates EJS, Santos FP, Almeida WS, Stopa SR, et al. Análise da demanda e acesso aos serviços nas duas semanas anteriores à Pesquisa Nacional de Saúde 2013 e 2019. Rev Bras Epidemiol 2021; 24 (suppl 2): E210002. https://doi.org/10.1590/1980-549720210002.supl.2
https://doi.org/10.1590/1980-54972021000... . O estudo realizado na capital mineira em 2015 encontrou que os idosos reportaram alto escore para a qualidade da APS quando comparados com os demais adultos¹⁸18. Perillo RD, Poças KC, Bernal RTI, Duarte EC, Malta DC. Fatores associados à avaliação da atenção primária à saúde na perspectiva do usuário: resultados do inquérito telefônico Vigitel, 2015. Ciênc Saúde Coletiva 2021; 26(3): 961-74. https://doi.org/10.1590/1413-81232021263.45722020
https://doi.org/10.1590/1413-81232021263... , da mesma forma que o estudo²⁰20. Oliveira EB, Bozzetti MC, Hauser L, Duncan BB, Harzheim E. Avaliação da qualidade do cuidado a idosos nos serviços da rede pública de atenção primária à saúde de Porto Alegre, Brasil. Rev Bras Med Fam Comunidade 2013; 8(29): 264-73. https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)826
https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)826... realizado em Porto Alegre em 2012 revelou que os idosos apontaram maiores escores para a APS que adultos maiores de 18 anos. Esse último estudo ainda demonstrou que os serviços com alto escore de APS estão relacionados com a maior presença de práticas preventivas baseadas em evidências recomendadas à população idosa²⁰20. Oliveira EB, Bozzetti MC, Hauser L, Duncan BB, Harzheim E. Avaliação da qualidade do cuidado a idosos nos serviços da rede pública de atenção primária à saúde de Porto Alegre, Brasil. Rev Bras Med Fam Comunidade 2013; 8(29): 264-73. https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)826
https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)826... .

Tratando-se do nível educacional, neste estudo, não foi encontrada associação, contudo para a renda per capita se constatou que as famílias com renda per capita entre um e três SM avaliaram melhor a APS, resultado discordante do estudo²¹21. Harzheim E, Pinto LF, Hauser L, Soranz D. Avaliação dos usuários crianças e adultos quanto ao grau de orientação para atenção primária à saúde na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Ciênc Saúde Colet 2016; 21(5): 1399-408. https://doi.org/10.1590/1413-81232015215.26672015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015215... realizado na cidade do Rio de Janeiro com 3.530 indivíduos, em 2014, em que não foi encontrada diferença na avaliação dos adultos entre as classes sociais para a avaliação da APS, contudo entende-se que populações de baixa renda possuem maior vulnerabilidade, acessam mais os serviços públicos de saúde e tendem a ter mais comorbidades e piores indicadores de saúde como, por exemplo, o acometimento de forma mais intensa das DCNT²⁸28. Malta DC, Bernal RTI, Gomes CS, Cardoso LSM, Lima MG, Barros MBA. Desigualdades na utilização de serviços de saúde por adultos e idosos com e sem doenças crônicas no Brasil, Pesquisa Nacional de Saúde 2019. Rev Bras Epidemiol 2021; 24(suppl 2): E210003. https://doi.org/10.1590/1980-549720210003.supl.2
https://doi.org/10.1590/1980-54972021000... –³⁰30. Malta DC, Andrade SSCA, Oliveira TP, Moura L, Prado RR, Souza MFM. Probabilidade de morte prematura por doenças crônicas não transmissíveis, Brasil e regiões, projeções para 2025. Rev Bras Epidemiol 2019; 22: E190030. https://doi.org/10.1590/1980-549720190030
https://doi.org/10.1590/1980-54972019003... . Paralelamente, o estudo aponta que a renda elevada, ≥5 SM, também esteve associada à boa avaliação da APS. Indivíduos com maior renda tendem a ter maior utilização de serviços²⁶26. Malta DC, Gomes CS, Prates EJS, Santos FP, Almeida WS, Stopa SR, et al. Análise da demanda e acesso aos serviços nas duas semanas anteriores à Pesquisa Nacional de Saúde 2013 e 2019. Rev Bras Epidemiol 2021; 24 (suppl 2): E210002. https://doi.org/10.1590/1980-549720210002.supl.2
https://doi.org/10.1590/1980-54972021000... e, portanto, podem apresentar boa avaliação deles.

No que se refere às regiões brasileiras, os indivíduos que mais bem avaliaram a APS foram os residentes nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, as mais ricas do país e em UF situadas em estratos de índice de desenvolvimento humano (IDH) mais elevados³¹31. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Fundação João Pinheiro. Desenvolvimento humano nas macrorregiões brasileiras. Brasília: PNUD, IPEA, FJP; 2016.. Região geopolítica e IDH sintetizam as marcantes diferenças nas condições de infraestrutura urbana e social e na maior cobertura de serviços educacionais e de saúde, características contextuais que também estiveram associadas à maior satisfação de usuários³²32. Saez MO, Facchini LA, Tomasi E. Avaliação da satisfação de usuários da atenção básica portadores de hipertensão e diabetes. APS em Revista 2019; 1(3): 206-21. https://doi.org/10.14295/aps.v1i3.49
https://doi.org/10.14295/aps.v1i3.49... . Além disso, o padrão de referência em qualidade ainda é encontrado em número reduzido de UBS e está fortemente concentrado nas regiões Sul e Sudeste³³33. Giovanella L, Mendonça MHM, Medina MG, Lima JG, Fausto MCR, Seidl HM, et al. Contribuições dos estudos PMAQ-AB para a avaliação da APS no Brasil. In: Mendonça MHM, Matta GC, Gondim R, Giovanella L, orgs. Atenção primária à saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2018. https://doi.org/10.7476/9788575416297
https://doi.org/10.7476/9788575416297... e, por isso, elas são mais bem avaliadas. Esse fato, além de manter as desigualdades regionais e sociais, impõe a necessidade de novos investimentos para que se alcance equidade na assistência à saúde.

O estudo atual identificou que a avaliação elevada da APS mostrou associação com a obesidade e diversas DCNT. De acordo com Oliveira¹⁹19. Oliveira MMC. Presença e extensão dos atributos da atenção primária entre os serviços de atenção primária em Porto Alegre: uma análise agregada [dissertação de mestrado]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2007, a presença de comorbidade eleva em 46% a prevalência de forte orientação à APS, ou seja, as doenças crônicas são mais prevalentes na população atendida em serviços classificados com alto escore. Os resultados da associação entre usuários com DCNT e avaliação elevada da APS provavelmente ocorrem pelo fato de a população portadora de DCNT utilizar mais serviços de saúde e terem experiências mais positivas de cuidado com as equipes da APS²⁶26. Malta DC, Gomes CS, Prates EJS, Santos FP, Almeida WS, Stopa SR, et al. Análise da demanda e acesso aos serviços nas duas semanas anteriores à Pesquisa Nacional de Saúde 2013 e 2019. Rev Bras Epidemiol 2021; 24 (suppl 2): E210002. https://doi.org/10.1590/1980-549720210002.supl.2
https://doi.org/10.1590/1980-54972021000... ,³⁴34. Malta DC, Bernal RTI, Lima MG, Araújo SSC, Silva MMA, Freitas MIF, et al. Noncommunicable diseases and the use of health services: analysis of the National Health Survey in Brazil. Rev Saude Publica 2017; 51(Suppl 1): 4s. https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2017051000090
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.20170... . Há estudos que apontam que as características de qualidade do cuidado em indivíduos com comorbidades são significativamente maiores em serviços com alto escore geral da APS quando comparados a serviços de baixo escore geral da APS²⁴24. Gonçalves MR, Harzheim E, Zils AA, Duncan BB. A qualidade da atenção primária e o manejo do diabetes mellitus. Rev Bras Med Fam Comunidade 2013; 8(29): 235-43. http://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)814
http://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)814... ,³⁵35. Trindade TG. Associação entre a extensão dos atributos de atenção primária e qualidade do manejo da hipertensão arterial em adultos adscritos à rede de atenção primária à saúde de Porto Alegre [dissertação de mestrado]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2007.. Pessoas com DCNT usam duas vezes mais os serviços se comparadas com os adultos sem DCNT³⁴34. Malta DC, Bernal RTI, Lima MG, Araújo SSC, Silva MMA, Freitas MIF, et al. Noncommunicable diseases and the use of health services: analysis of the National Health Survey in Brazil. Rev Saude Publica 2017; 51(Suppl 1): 4s. https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2017051000090
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.20170... . Na PNS 2019 ainda se verificou que em todos os estratos socioeconômicos e demográficos a presença de DCNT aumenta a prevalência de consultas²⁶26. Malta DC, Gomes CS, Prates EJS, Santos FP, Almeida WS, Stopa SR, et al. Análise da demanda e acesso aos serviços nas duas semanas anteriores à Pesquisa Nacional de Saúde 2013 e 2019. Rev Bras Epidemiol 2021; 24 (suppl 2): E210002. https://doi.org/10.1590/1980-549720210002.supl.2
https://doi.org/10.1590/1980-54972021000... . Em síntese, os adultos que declararam ter alguma morbidade tendiam a atribuir um escore geral mais elevado quando comparados ao conjunto sem a respectiva morbidade. O estudo que avaliou a APS da capital mineira em 2015 também encontrou que os usuários hipertensos, diabéticos e obesos melhor avaliaram a APS¹⁸18. Perillo RD, Poças KC, Bernal RTI, Duarte EC, Malta DC. Fatores associados à avaliação da atenção primária à saúde na perspectiva do usuário: resultados do inquérito telefônico Vigitel, 2015. Ciênc Saúde Coletiva 2021; 26(3): 961-74. https://doi.org/10.1590/1413-81232021263.45722020
https://doi.org/10.1590/1413-81232021263... .

A APS tem papel fundamental na vigilância das DCNT e no monitoramento dos fatores de risco, uma vez que desenvolve atividades de prevenção desses agravos, promoção da saúde, além da redução de danos a um custo relativamente baixo por detecção e tratamento a tempo²⁹29. Di Cesare M, Khang YH, Asaria P, Blakely T, Cowan MJ, Farzadfar F, et al. Inequalities in non-communicable diseases and effective responses. Lancet 2013; 381(9866): 585-97. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61851-0
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61... ,³⁶36. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. [acessado em 02 nov. 2021]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_35.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab... . É sabido que esses usuários necessitam de um monitoramento contínuo e fornecimento de insumos. Para isso, a APS precisa garantir os princípios da integralidade e coordenação do cuidado¹⁸18. Perillo RD, Poças KC, Bernal RTI, Duarte EC, Malta DC. Fatores associados à avaliação da atenção primária à saúde na perspectiva do usuário: resultados do inquérito telefônico Vigitel, 2015. Ciênc Saúde Coletiva 2021; 26(3): 961-74. https://doi.org/10.1590/1413-81232021263.45722020
https://doi.org/10.1590/1413-81232021263... ,³⁷37. Malta DC, Reis AAC, Jaime PC, Morais Neto OL, Silva MMA, Akerman M. O SUS e a política nacional de promoção da saúde: perspectiva resultados, avanços e desafios em tempos de crise. Ciênc Saúde Colet 2018; 23(6): 1799-809. https://doi.org/10.1590/1413-81232018236.04782018
https://doi.org/10.1590/1413-81232018236... ,³⁸38. Organização Pan-Americana da Saúde. Organização Mundial da Saúde. Relatório 30 anos de SUS. Que SUS para 2030? Brasília: OPAS/OMS; 2018. [acessado em 14 out. 2021]. Disponível em: https://apsredes.org/wp-content/uploads/2018/10/Serie-30-anos-001-SINTESE.pdf
https://apsredes.org/wp-content/uploads/... . Tendo em vista que os usuários com DCNT têm o seu cuidado preconizado pelo Ministério da Saúde como uma das ações programáticas da APS³⁶36. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. [acessado em 02 nov. 2021]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_35.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab... e a PNS 2019 realizou a entrevista com usuários que utilizaram os serviços nos últimos seis meses, seria plausível supor que a satisfação dessas pessoas fosse maior do que a de usuários de demanda espontânea.

Este estudo aponta que menos de 40% da população brasileira avalia bem a APS. Nesse contexto, há que se direcionar a formação e a educação permanente de profissionais de saúde e gestores para os atributos da APS e para as necessidades de saúde da população, por meio da expansão de abordagens e dispositivos de educação a distância, que beneficiarão a qualidade dos cuidados clínicos e das ações coletivas⁵5. Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Qualidade da atenção primária à saúde no Brasil: avanços, desafios e perspectivas. Saúde Debate 2018; 42(1): 208-23. https://doi.org/10.1590/0103-11042018S114
https://doi.org/10.1590/0103-11042018S11... . Outro aspecto a ser considerado é o desafio relacionado com a melhoria da estrutura dos serviços e a qualificação de processos de organização e gestão do cuidado por equipe multiprofissional, a fim de aumentar a efetividade da APS⁵5. Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Qualidade da atenção primária à saúde no Brasil: avanços, desafios e perspectivas. Saúde Debate 2018; 42(1): 208-23. https://doi.org/10.1590/0103-11042018S114
https://doi.org/10.1590/0103-11042018S11... .

Entre as limitações deste estudo, observa-se a modificação das perguntas do questionário do PCATool-Brasil adulto versão reduzida¹⁶16. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Saúde da Família.Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: PCATool Brasil-2020. Brasília: Ministério da Saúde; 2020. [acessado em 03 out. 2021]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/12052020_Pcatool.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab... substituindo-se o termo profissionais da APS para o termo médico. Dessa maneira, o escore geral apresentado está diretamente conectado à figura do médico na APS, diferentemente do que foi validado no país¹¹11. Harzheim E, Oliveira MMC, Agostinho MR, Hauser L, Stein AT, Gonçalves MR, et al. Validação do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: PCATool-Brasil adultos. Rev Bras Med Fam Comunidade 2013; 8(29): 274-8. https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)829
https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)829... ,¹³13. Fracolli LA, Gomes MFP, Nabão FRZ, Santos MS, Cappellini VK, Almeida ACC. Instrumentos de avaliação da atenção primária à saúde: revisão de literatura e metassíntese. Ciênc Saúde Coletiva 2014; 19(12): 4851-60. https://doi.org/10.1590/1413-812320141912.00572014
https://doi.org/10.1590/1413-81232014191... ,¹⁷17. Oliveira MMC, Harzheim E, Riboldi J, Duncan BB. PCATool-ADULTO-BRASIL: uma versão reduzida. Rev Bras Med Fam Comunidade 2013; 8(29): 256-63. https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)823
https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)823... . Essa perspectiva abordada pela PNS 2019 aparece arraigada às antigas práticas biologicistas e médico-centradas, fato que está na direção contrária aos pressupostos da APS, que orienta a formação de uma equipe multiprofissional que distribui tarefas segundo as características de cada categoria profissional com o intuito de construir um cuidado multidisciplinar, ampliado por diversos saberes¹1. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria no 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Ministério da Saúde; 2017. [acessado em 14 out. 2021]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... ,⁵5. Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Qualidade da atenção primária à saúde no Brasil: avanços, desafios e perspectivas. Saúde Debate 2018; 42(1): 208-23. https://doi.org/10.1590/0103-11042018S114
https://doi.org/10.1590/0103-11042018S11... ,³⁹39. Pinto LF, Quesada LA, D’Avila OP, Hauser L, Gonçalves MR, Harzheim E. Primary care asssement tool: diferenças regionais a partir da Pesquisa Nacional de Saúde do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Ciênc Saúde Coletiva 2021; 26(9): 3965-79. https://doi.org/10.1590/1413-81232021269.10112021
https://doi.org/10.1590/1413-81232021269... ,⁴⁰40. Organização Mundial da Saúde. Marco para ação em educação interprofissional e prática colaborativa. Genebra: OMS; 2010. [acessado em 02 nov. 2021]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saes/dahu/seguranca-do-paciente/marco-para-acao-em-educacao-interprofissional-e-pratica-colaborativa-oms.pdf/view
https://www.gov.br/saude/pt-br/composica... . Outro aspecto a considerar-se é que a avaliação proposta pelo instrumento contempla apenas aqueles que utilizaram um serviço de saúde e tiveram atendimento por consulta médica¹²12. Harzheim E, Gonçalves MR, D’Avila P, Hauser L, Pinto, LF. Estudos de PCATool no Brasil. In: Mendonça MHM, Matta GC, Gondim R, Giovanella L, orgs. Atenção primária à saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2018. https://doi.org/10.7476/9788575416297
https://doi.org/10.7476/9788575416297... não entrevistando indivíduos que não conseguiram acesso ao serviço. De acordo com o manual do PCATool-Brasil¹⁶16. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Saúde da Família.Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: PCATool Brasil-2020. Brasília: Ministério da Saúde; 2020. [acessado em 03 out. 2021]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/12052020_Pcatool.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab... , a versão reduzida desse instrumento permite apenas o cálculo do escore geral; não é possível obter os escores específicos de cada um dos atributos essenciais e derivados¹²12. Harzheim E, Gonçalves MR, D’Avila P, Hauser L, Pinto, LF. Estudos de PCATool no Brasil. In: Mendonça MHM, Matta GC, Gondim R, Giovanella L, orgs. Atenção primária à saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2018. https://doi.org/10.7476/9788575416297
https://doi.org/10.7476/9788575416297... ,¹⁵15. Stopa SR, Szwarcwald CL, Oliveira MM, Gouvea ECDP, Vieira MLFP, Freitas MPS, et al. National Health Survey 2019: history, methods and perspectives. Epidemiol Serv Saúde 2020; 29(5): e2020315. http://doi.org/10.1590/S1679-49742020000500004
http://doi.org/10.1590/S1679-49742020000... ,¹⁶16. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Saúde da Família.Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: PCATool Brasil-2020. Brasília: Ministério da Saúde; 2020. [acessado em 03 out. 2021]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/12052020_Pcatool.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab... ,³⁷37. Malta DC, Reis AAC, Jaime PC, Morais Neto OL, Silva MMA, Akerman M. O SUS e a política nacional de promoção da saúde: perspectiva resultados, avanços e desafios em tempos de crise. Ciênc Saúde Colet 2018; 23(6): 1799-809. https://doi.org/10.1590/1413-81232018236.04782018
https://doi.org/10.1590/1413-81232018236... .

Outra limitação deste estudo refere-se ao tamanho amostral, que permitiu análises apenas para as UF¹⁴14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2019: atenção primária à saúde e informações antropométricas: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020.,¹⁵15. Stopa SR, Szwarcwald CL, Oliveira MM, Gouvea ECDP, Vieira MLFP, Freitas MPS, et al. National Health Survey 2019: history, methods and perspectives. Epidemiol Serv Saúde 2020; 29(5): e2020315. http://doi.org/10.1590/S1679-49742020000500004
http://doi.org/10.1590/S1679-49742020000... ,³⁹39. Pinto LF, Quesada LA, D’Avila OP, Hauser L, Gonçalves MR, Harzheim E. Primary care asssement tool: diferenças regionais a partir da Pesquisa Nacional de Saúde do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Ciênc Saúde Coletiva 2021; 26(9): 3965-79. https://doi.org/10.1590/1413-81232021269.10112021
https://doi.org/10.1590/1413-81232021269... , podendo, no máximo, ser expandidas para as suas capitais¹⁴14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2019: atenção primária à saúde e informações antropométricas: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020. por causa do filtro utilizado para os respondentes. Dessa maneira, surge uma lacuna de um sistema nacional de avaliação da APS por município com a extinção do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), ao se implantar o programa de financiamento Previne Brasil⁴¹41. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria no 2.979, de 12 de novembro de 2019. Institui o Programa Previne Brasil, que estabelece novo modelo de financiamento de custeio da Atenção Primária à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, por meio da alteração da Portaria de Consolidação no 6/GM/MS, de 28 de setembro de 2017. Diário Oficial da União 13 de novembro de 2019. [acessado em 01 nov. 2021]. Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-n-2.979-de-12-de-novembro-de-2019-227652180.
https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/porta... . Essa extinção provocou um grande empobrecimento de informações em âmbito municipal, a respeito da qualidade da APS, para a tomada de decisão. Aponta-se que a PNS 2019 teria caráter complementar ao PMAQ-AB, e não substitutivo.

Desde 2017, em função de políticas de austeridade implantadas⁴²42. Paes-Sousa R, Rasella D, Carepa-Sousa J. Economic policy and public health: fiscal balance and population wellbeing. Saúde Debate 2018; 42(n. esp. 3): 172-82. https://doi.org/10.1590/0103-11042018S313
https://doi.org/10.1590/0103-11042018S31... , como a Emenda Constitucional n^o 95, tem-se observado o aumento da desigualdade e da vulnerabilidade da população, tornando-se essencial monitorar a qualidade da assistência à saúde em inquéritos populacionais⁴³43. Brasil. Presidência da República. Câmara dos Deputados. Legislação informatizada. Emenda Constitucional no 95, de 15 de dezembro de 2016. Altera o Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, para instituir o Novo Regime Fiscal, e dá outras providências. Diário Oficial da União 15 de dezembro de 2016. [acessado em 01 nov. 2021]. Disponível em: https://www2.camara.leg.br/legin/fed/emecon/2016/emendaconstitucional-95-15-dezembro-2016-784029-publicacaooriginal-151558-pl.html
https://www2.camara.leg.br/legin/fed/eme... .

Em conclusão, o estudo ressalta a importância de inserir na PNS um módulo que permite avaliar a qualidade da APS. O estudo identificou que os usuários que melhor avaliam a APS são os que mais utilizam os serviços, como as mulheres e os idosos, as pessoas de baixa renda e que têm mais morbidades, como DCNT, hipertensão, diabetes, doença cardíaca, doença de pulmão, DORT, obesidade.

AGRADECIMENTOS

A Filipe Malta dos Santos e Crizian Saar Gomes, o apoio e as discussões sobre o plano de análise.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico